Rapport VESTA Hjärtsvikt på vårdcentralen Söderdoktorn i vilken utsträckning används ACEhämmare och betablockerare? Emma Wahlqvist Lotker, ST-läkare, Söderdoktorn Oktober 2012 Vetenskaplig handledare: Pär Ström, MD, PhD, Spec i allmänmedicin, Axelsbergs vårdcentral, Klinisk handledare: Charlotta Brohult, MD, Spec i allmänmedicin, Söderdoktorn, 1
Sammanfattning Bakgrund: Prevalensen hjärtsvikt har beräknats till 2-3% [1,2,3]. Med medicinska insatser framför allt från primärvården kan livskvaliteten/livslängden för patienter med hjärtsvikt förbättras [3,4]. ACE-hämmare (Angiotensin Converting Enzyme Inhibitors), ARB (Angiotensin Receptor Blockerare) och betablockerare är alla väl dokumenterade som hjärtsviktsbehandling [8-14]. Könsskillnader avseende behandling har tidigare konstaterats [17]. Syfte/frågeställningar: Syftet med denna studie var att kartlägga diagnostik, prevalens och behandling av hjärtsvikt på vårdcentralen Söderdoktorn samt att bedöma om könsskillnader förelåg. Metod: Studien var en retrospektiv kvantitativ studie, som utgick från de patienter som under 2010-01-01 2011-12-31 hade diagnosen I50- Hjärtsvikt registrerad. Data avseende dessa togs fram via RAVE3 samt via journalgenomgång. Statistisk bearbetning skedde i Excel och PAST. Resultat: Studiepopulationen blev efter exklusion 70 patienter, vilket motsvarar en prevalens på 0,6% av vårdcentralens patienter. 80% av dessa behandlades med ACE/ARB (72% av kvinnorna och 85% av männen). 74% behandlades med betablockerare (62% av kvinnorna och 83% av männen). Genomförd ekokardiografi fanns registrerat för 83% (76% av kvinnorna och 88% av männen). Inga signifikanta könskillnader noterades. Slutsats: Antalet patienter med diagnosticerad hjärtsvikt i studien var relativt få, men dessa patienter hade i stor utsträckning genomgått ekokardiografi och fått behandling med ACE/ARB samt betablockerare MeSH-termer Heart Failure, Angiotensin-Converting Enzyme Inhibitors, Angiotensin Receptor Antagonists, Adrenergic beta-antagonists, Quality Control, Medical Records 2
Innehållsförteckning Titelsida 1 Sammanfattning 2 MeSH-termer 2 Bakgrund 4 Syfte 6 Frågeställningar 6 Material och metod 7 Statistik 7 Etiska överväganden 8 Resultat 9 Diskussion 13 Referenser 16 3
Bakgrund Prevalensen av symtomgivande hjärtsvikt i Sverige beräknas till 2-3 % och minst lika många beräknas ha systolisk vänsterkammardysfunktion utan symtom [1,2,3]. Prevalensen symtomgivande hjärtsvikt ökar med stigande ålder och beräknas vara ca 1% vid 50-60 års ålder och 10% vid >80 års ålder [4]. Patienter med hjärtsvikt är en viktig patientgrupp i primärvården där livskvalitet och livslängd klart kan förbättras med den medicinska och medicintekniska behandling som finns idag [3]. Hjärtsvikt ska enligt VISS, vårt lokala vårdprogram i Stockholms läns landsting, så långt det är möjligt handläggas i primärvården [4]. Riktlinjerna för omhändertagandet av dessa patienter är till största delen jämförbara i resten av Sverige och västvärlden [5,6]. Kriterier för diagnosen hjärtsvikt enligt European Society of Cardiology (ESC) inkluderar typiska symtom, kliniska tecken och objektiva fynd [7]. Tillägg görs ofta för att man vid oklarhet skall kunna behandla, och ställa diagnosen om tydlig förbättring av symtomen ses på given hjärtsviktsbehandling [2]. För att hitta objektiva fynd talande för hjärtsvikt används sviktmarkörer som natriuretiska peptider exempelvis NTproBNP och ultraljud som kan bedöma graden av vänsterkammardysfunktion alternativt förekomst av relaxationsstörning. Ultraljudsundersökningen är minst lika viktig för att bedöma bakgrunden och orsaken till hjärtsvikten exempelvis förekomst av klaffel, dilatation och hypokinesi. Graden av hjärtsviktssymtom kan klassificeras i olika funktionsklasser enligt New York Heart Association (NYHA): NYHA I: Nedsatt hjärtfunktion, men inga symtom. NYHA II: Lätt hjärtsvikt. Symtom vid uttalad fysisk aktivitet. NYHA III: Måttlig hjärtsvikt. Andfåddhet och trötthet vid lätt till måttlig fysisk ansträngning. NYHA IV: Svår hjärtsvikt. Andfåddhet och trötthet redan i vila. 4
Den farmakologiska behandlingen av hjärtsvikt är idag väl etablerad med ACE-hämmare och betablockerare som grundbehandling från symtomgivande NYHA II [8,9,10,11,12]. Angiotensin receptor blockerare (ARB) är även de väl dokumenterade som alternativ till ACE- hämmare vid intolerans [13,14]. Klassificeringen enligt NYHA används som grund för behandlingstrappans tillägg av spironolakton vid NYHA III-IV [2,15]. Den stora pågående utvecklingen vad gäller behandling av hjärtsvikt står för närvarande att finna på interventionssidan med till exempel utveckling och användning av resynkoniseringsbehandling [16]. Det finns könsskillnader vad gäller hjärtsvikt som visar att prevalensen för kvinnor är lägre till 70-75-års ålder, men därefter ökar och blir högre än männens [2]. Detta kan kopplas samman med att orsakerna till hjärtsvikt varierar. Klaffsjukdom och hypertoni är vanligaste orsakerna till hjärtsvikt hos kvinnor under 70-75, medan ischemisk hjärtsjukdom är den vanligaste orsaken hos män och äldre kvinnor [2]. Det har tidigare påvisats könsskillnader i såväl diagnostik som behandling [17]. Den farmakologiska behandlingen av äldre >80 år är inte lika väl studerad som för den yngre åldersgruppen och därför inte lika självklar [2]. På vår vårdcentral är den allmänna uppfattningen bland läkarna att vi inte behandlar särskilt många hjärtsviktspatienter, men utifrån prevalensen i befolkningen och vårdcentralens >12000 listade patienter borde vi träffa ett betydande antal patienter med hjärtsviktsdiagnos. Tidigare studier har talat för en sannolik underbehandling av patienter med hjärtsvikt [17,18]. Svensk förening för allmänmedicin (SFAM) har i sina kvalitetsindikatorer bedömt att ett kvalitetsmål bör vara att >80% av patienterna med hjärtsviktsdiagnos i åldern 65-79 år bör ha ACE-hämmare/ARB, jämfört med >50% vad gäller betablockerare [1]. 5
Syfte Syftet med denna studie var att kartlägga diagnostik, prevalens och behandling av hjärtsvikt på vårdcentralen Söderdoktorn. Frågeställningar 1. Hur stor andel av vårdcentralens listade patienter hade diagnosen I50- Hjärtsvikt registrerad under perioden 2010-01-01 2011-12-31? 2. Hur stor andel av patienterna med hjärtsviktdiagnos var >80 år? 3. Hur stor andel av patienterna med hjärtsviktsdiagnos hade genomgått ekokardiografi som grund för diagnosen? 4. Hur stor andel av patienterna med hjärtsviktsdiagnos hade fått en NYHA nivå registrerad? 5. Hur stor andel av patienterna med registrerad hjärtsviktsdiagnos 2010-01-01 2011-12- 31 var ordinerade ACE-hämmare/ARB respektive betablockare? Föreligger det några skillnader med avseende på kön? 6
Material och Metod Studien var en retrospektiv kvantitativ studie. Den utfördes på vårdcentralen Söderdoktorn, som är en privat vårdcentral på Södermalm i centrala Stockholm. Under studieperioden 2010-01-01 till 2011-12-31 fanns det i genomsnitt 11778 listade patienter varav 58% kvinnor. Söderdoktorn använder det datoriserade journalprogrammet ProfDoc Journal III. För att extrahera data för de aktuella patienterna användes RAVE3 [19]. RAVE användes även för att ta fram de aktuella journalerna som därefter gicks igenom av studieledaren. Studien inkluderade alla patientjournaler där diagnosen I50 Hjärtsvikt satts som diagnos vid besök på vårdcentralen under perioden 2010-2011. Exklusionskriterier var under studietiden avlistade patienter, avlidna patienter och patienter där journalgenomgång visade att diagnosen senare reviderats. Via RAVE extraherades data avseende eventuell ordination av ACE-hämmare/ARB respektive betablockerare. Ingen hänsyn togs till ordinerad dos. Från RAVE togs även uppgifter om kön och ålder. Journalgenomgång gjordes av de journaler där diagnosen I50- Hjärtsvikt ställts med fokus på om diagnosen senare bedömts som felaktig och reviderats, samt förekomst av ekokardiografi som bekräftat diagnosen och registrering av NYHA- nivå inom den aktuella tidsperioden 2010-01-01 till 2011-12-31. Personuppgifter kodades genomgående via kodnyckel. Statistik Data från RAVE och det som togs fram via journalgenomgång överfördes till och bearbetades i Microsoft Office Excel (Excel). Prevalensen av hjärtsvikt och könsskillnader avseende prevalens samt hjärtsviktsdiagnos för dem >80 år och andelen som har genomgått ekokardiografi samt fått en NYHA nivå satt analyserades med deskriptiv statistik med hjälp av Excel. Andelen som ordinerades ACE-hämmare/ARB respektive betablockare analyserades med deskriptiv statistik med hjälp av Excel, men eventuella könskillnader avseende denna behandling analyserades med Fischers exakta test med hjälp av statistikprogrammet PAST [20]. 7
Etiska överväganden Det fanns risk för att studiedeltagarna utsattes för integritetsintrång då personuppgifter och journaler genomläses av studieledaren, som inte är den behandlande läkaren. Det fanns också risk för integritetsintrång gentemot de läkarkollegor som har behandlat patienterna. På vårdcentralen fanns anslag i väntrummet om att journalgranskning görs i kvalitetssyfte. Läkarkollegor och övrig personal informerades muntligt om studien på arbetsplatsmöte. Verksamhetschefen gav sitt tillstånd till studien. Journaler genomlästes endast i syfte att besvara frågeställningarna i studien. Alla data kodades för att garantera anonymitet, och ingen enskild individ kommer att kunna identifieras. Alla studiedata handhas av studieledaren och dessa kommer att förvaras inlåst på vårdcentralen. Analys och presentation av materialet sker på gruppnivå och studiedeltagarna kommer därmed ej kunna identifieras. Vår bedömning är att studien kan bidra till att förbättra hjärtsviktsvården på Söderdoktorn och att denna nytta därför överväger risken för integritetsintrång. 8
Resultat Under studietiden 2010-01-01 till 2011-12-31 fanns det i genomsnitt 11778 listade patienter på vårdcentralen Söderdoktorn. I genomsnitt 58% av dessa var kvinnor. 70 patienter hade fått diagnosen I50 Hjärtsvikt satt under denna tidsperiod, varav 41 män och 29 kvinnor vilket för kvinnorna motsvarar en prevalens på 0,4 % och för männen 0,8 %. De som under studietiden hade avlidit, listat av sig från vårdcentralen eller där diagnosen hjärtsvikt senare hade reviderats har exkluderats från studien. Antal patienter med diagnos I50- Hjärtsvikt under perioden 2010-01-01 2011-12-31 96 Exkluderade 26 Varav: Avlidna 11 Reviderad diagnos 14 Bytt vårdcental 1 Studiepopulation 70 Figur 1. Flödesschema för urval av studiepopulation. 9
Tabell 1. Antal patienter med hjärtsviktsdiagnos samt andel av alla listade patienter (totalt samt könsfördelat. Totalt Kvinnor Män Antal patienter 70 29 41 Andel av de listade 0,6% 0,4% 0,8% patienterna Tabell 2. Resultat uppdelat på antal patienter samt andel i procent av respektive grupp (totalt, män, kvinnor). Beräknat för ålder >80 år, genomförd ekokardiografi, behandling med ACEhämmare/ARB och betablockerare samt registerard NYHA-nivå. Totalt Kvinnor Män Antal Andel Antal Andel Antal Andel >80 år Ekokardiografi ACE/ARB 43 61% 23 79% 19 46% 58 83% 22 76% 36 88% 56 80% 21 72% 35 85% Betablockerare 52 74% 18 62% 34 83% NYHA (refererad)* 2 3% 0 0% 2 5% *Ingen patient hade fått NYHA-nivå vid besöket registrerad, men 2/70 hade en refererad NYHA-nivå. 10
Antal Hjärtsvikt på vårdcentralen Söderdoktorn i vilken utsträckning används ACE-hämmare och betablockerare? 35 30 25 20 15 Män Kvinnor 10 5 0 Inget Ett Båda Figur 2. Antal patienter uppdelat på kön som behandlats med inget av ACE/ARB/betablockerare respektive antingen ACE/ARB eller betablockerare samt behandling med både ACE/ARB och betablockerare. ACE/ARB vs betablockerare Totalt Män Kvinnor Betablockad ACE/ARB 0 20 40 60 80 100 Procent Figur 3. Andel studiedeltagare uttryckt i procent som behandlades med ACE/ARB respektive betablockad. Skillnad avseende på kön beräknat med Fishers exakta test gav p=0,23 för ACE/ARB och p=0,058 för betablockad. 11
Diskussion Studien har visat att antalet patienter med känd hjärtsvikt på vårdcentralen Söderdoktorn är relativt få men även andelen patienter utifrån antalet listade i jämförelse med tidigare beräkningar avseende förekomst av hjärtsvikt i befolkningen [1,2,3]. Möjliga förklaringar till detta är under-/feldiagnostik, ett upptagningsområde med förhållandevis ung befolkning och möjligheten att en större andel av patienter med hjärtsjukdomar i Stockholmsområdet sköts på kardiologmottagningar. En grundläggande svaghet med studien är urvalet där förhoppningen har varit att få med så stor del som möjligt av de hjärtsviktspatienter som finns på vårdcentralen Söderdoktorn. Valet av tidsperiod på 2 år grundar sig i detta, men det finns med hög sannolikhet patienter med hjärtsviktsdiagnos som inte fått denna inskriven som diagnoskod under dessa två år. Sannolikt gäller det patienter med multipla andra diagnoser och patienter som också helt eller delvis sköts på annan mottagning exempelvis kardiologmottagning. Detta kan också innebära att det finns patienter i studiepopulationen som har genomgått ekokardiografi alternativt har behandling, men där uppgifter inte finns tillgängliga i vårdcentralen Söderdoktorns journalsystem. Det kan möjligen också vara så att andra diagnoskoder motsvarande de som används på sjukhus använts och dessa har i så fall inte inkluderats i studiepopulationen. Det konstateras att en stor andel av satta diagnoser senare reviderats. Detta tolkas som att den kliniska diagnostiken är svår, samt att diagnoser satts på klinisk misstanke innan säkerställt diagnosunderlag. Flertalet diagnoser hade ocksä ett tillägg av typen Hjärtsvikt, misstänkt eller Hjärtsvikt?. Det kan mot bakgrund av detta ifrågasättas om alla patienter som fått en hjärtsviktsdiagnos satt i journalen verkligen har det då vissa inte har genomgått någon ekokardiografi. Förekomst av exempelvis NT probnp som hjälp i denna diagnostik har inte undersökts i denna studie. En relativt stor andel av hjärtsviktspatienterna var >80 år och mot bakgrund av detta får frekvensen av ACE/ARB och betablockerare bedömas som hög. Baserat på klinisk erfarenhet finns det i denna grupp en större andel med kontraindikationer mot medicineringen. 12
Att NYHA-nivå inte finns registerad för någon patient kunde konstateras. I två fall finns NYHAnivå refererad till i journalanteckning och i båda fallen i sammanfattning från kardiologbedömning. Vid hög kontinuitet och välkända patienter minskar sannolikt behovet av gradering enligt NYHA, samt gradering kan ske på andra sätt exempelvis genom klassifikation som lätt eller svår hjärtsvikt samt uppgifter om anslutning till ASIH för hjälp vid akut försämrad hjärtsvikt. En jämförelse med exempelvis Svensk Förening för Allmänmedicins (SFAM) kvalitetsindikatorer är inte helt relevant då åldersgrupperna ej är matchade [1]. Försök till jämförelse talar dock ändå för hög förekomst av ekokardiografi och hög förekomst av behandling med ACE/ARB respektive betablockerare på vårdcentralen Söderdoktorn. I studien har endast behandling eller ej behandling med ACE/ARB respektive betablockerare registrerats, men ingen hänsyn har tagits till dosering. Det är känt från tidigare studier att doseringarna ofta är suboptimala [18]. Det fanns inga statistiskt säkerställda könsskillnader i studiegruppen, där ett typ II fel dock inte kan uteslutas på grund av till exempel för låg power. Könskillnad har konstaterats i tidigare studier [2,17]. Tänkbara kliniska orsaker till könsskillnad i behandlingsfrekvens är skillnad i ålder vid hjärtsviktsdebut, könsskillnad avseende orsak till hjärtsvikten och möjligen skillnad i NYHA-nivå. Med ovanstående reservationer talar resultaten i studien ändå för att det finns en skillnad i frekvens av behandling med ACE/ARB respektive betablockerare mellan könen, där männen har en högre behandlingsfrekvens. Studien kan användas som ett underlag för fortsatt diskussion inom läkargruppen på vårdcentralen Söderdoktorn, möjligen med tydligare riktlinjer och observans på eventuell skillnad i utredning och behandling mellan könen. Eventuella framtida studier skulle kunna undersöka handläggningen vid kliniska symtom och förhöjt NT probnp, som komplement till diagnossättning för att förbättra urvalet. För att få bättre power skulle också ett större urval behövas genom exempelvis sammanvägning av uppgifter från flera vårdcentraler. 13
Sammantaget kan sägas att antalet patienter med diagnosticerad hjärtsvikt på vårdcentralen Söderdoktorn är relativt litet, men att dessa patienter i stor utsträckning genomgått ekokardiografi och fått behandling med ACE/ARB samt betablockerare. Ett observandum är att det skulle kunna finnas skillnader mellan män och kvinnor avseende läkemedelsbehandlingen vid hjärtsvikt, som denna studie inte lyckats påvisa. 14
Referenser 1. SFAM Svensk förening för allmänmedicin. Kvalitetsindikatorer SFAM-Q. Hjärtsvikt. Fastställt 2004-03-03. 2. Schenk-Gustafsson K, Kanter T, Mårtensson J. (2011). Hjärtsvikt. I: Ramström, H (red): Läkemedelsboken 2011-2012 (sid 302-313). Uppsala: Läkemedelsverket. 3. Laribi S, Aouba A, Nikolaou M. et al. (2012) Trends in death attributed to heart failure over the past two decades in Europe. Eur J Heart Fail 14 (3): 234-239. 4. Ullman B. Viss medicinskt och administrativt stöd för primärvården. Hjärtsvikt. Hämtad 2012-02-27, från http//viss.nu/handläggning/vardprogram/hjartkarlsystemet/hjartsvikt 5. Socialstyrelsen. Hjärtsvikt vetenskapligt underlag för Nationella riktlinjer för hjärtsjukvård 2008. Artikelnr 2008-102-1. 6. NICE clinical guideline 108 Chronic heart failure: management of chronic heart failure in adults in primary and secondary care. (2010) www.nice.org.uk/guidance/cg108 7. Dickstein K, Cohen-Solal A, Filippatos G et al. ESC guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2008. Eur J Heart Fail. 2008 Oct 10 (10) 933-89. 8. Kjekshus J, Swedberg K, Snapinn S. Effects of enalapril on long-term mortality in severe congestive heart failure. CONSENSUS Trial Group. Am J Cardiol. 1992 Jan 1; 69 (1): 103-7. 9. Jong P, Yusuf S, Rousseau MF, Ahn SA, Bangdiwala SI. Effect of enalapril on 12- year survival and life expectancy in patients with left ventricular systolic dysfunction: a follow-up study. Lancet. 2003 May 31; 361 (9372): 1843-8. 10. Flather MD, Yusuf S, Kober L et al. Long-tern ACE-inhibitor therapy in patients with heart failure or left-ventricular dysfunction: a systematic overview of data from individual patients. Lancet. 2000 May 6; 355 (9215): 1575-81. 15
11. Packer M, Coats AJ, Fowler MB et al. Effect of carvedilol on survival in servere chronic heart failure. N Engl J Med. 2001 May 31; 344 (22): 1651-8. 12. Packer M, Bristow MR, Cohn JN et al The effect of carvedilol on morbidity and mortality in patients with chronic heart failure. US Carvedilol Heart Failure Study Group. N Engl J Med. 1996 May 23; 334 (21): 1349-55. 13. Granger CB, McMurrey JJ, Yusuf S et al. Effects of candesartan in patients with chronic heart failure and reduced left-ventricular systolic function intolerant to angiotensin-converting-enzyme inhibitors: the CHARM-Alternative trial. Lancet. 2003 Sep 6; 362 (9386): 772-6. 14. Pitt B, Poole-Wilson PA, Segal R et al. Effect of losartan compared with captopril on mortality in patients with symptomatic heart failure: randomized trial the Losartan Heart Failure Survival Study ELITE II. Lancet. 2000 May 6; 355 (9215): 1582-7. 15. Pitt B, Zannad F, Remme WJ et al. The effect of spironolactone on morbidity and mortality in patients with severe heart failure. Randomized Aldactone Evaluation Study Investigators. N Engl J Med. 1999 Sep 2;341 (10): 709-17. 16. McAlister FA, Ezekowitz J, Hooton N et al. Cardiac resynchronization theraphy for patients with left ventricular systolic dysfunction: a systemic review. JAMA. 2007 Jun 13; 297(22):2502-14. 17. Agvall B, Dahlstöm U. Patients in primary health care diagnosed and treated as heart failure, with special reference to gender differences. Scand J Prim Health Care. 2001 Mar; 19 (1): 14-19. 18. Dahlström U, Håkansson J, Swedberg K, Waldenstöm A. Adequacy of diagnosis and treatment of chronic heart failure in primary health care in Sweden. Eur J Heart Fail. 2009 Jan 1; 11 (1): 92-8. 19. Medrave Software AB. www.medrave.se. Updated 2011-06-21. Cited 2012-04-28. 20. PAST - PAlaeontological Statistics. http://folk.uio.no/ohammer/past/ Hammer O, Harper D, 2001. Cited 2012-05-03. 16