Hjärtsvikt hos patienter på Mörby Akademiska Vårdcentral

Transkript

1 Hjärtsvikt hos patienter på Mörby Akademiska Vårdcentral -Uppfylls behandlingsmål för läkemedel och Svensk Förening för Allmänmedicins kvalitetsmått? Georg Akin, ST-läkare, Mörby Akademiska Vårdcentral (AVC) Vårprogrammet 2016 Klinisk handledare: Alexander Hedman, spec. i allmänmedicin, Mörby Akademiska Vårdcentral, Vetenskaplig handledare: Christina Olsson, med.dr., samordnare Mörby Akademiska Vårdcentral, 1

2 Sammanfattning Bakgrund Hjärtsvikt är en sjukdom med hög mortalitet och morbiditet även vid rätt behandling. Studier visar att behandlingen i primärvård är klart bristfällig när det gäller måldosuppfyllnad av läkemedelsbehandling, något som visats vara viktigt för att minska mortaliteten. Syfte Syftet var att undersöka hur stor andel av patienterna som uppnådde minst 50 % av måldosen för behandling med RAAS- respektive betablockad och om det förelåg någon köns- eller åldersskillnad (>80år) beträffande detta. Uppfylldes SFAMs kvalitetsindikatorer för hjärtsvikt? Material och Metod Detta är en retrospektiv journalstudie utförd på Mörby Akademiska Vårdcentral Ur 58 patienters journaler med diagnosen hjärtsvikt hämtades data beträffande läkemedelsbehandling, kön och ålder. SFAMS kvalitetsindikatorer för hjärtsvikt noterades. Resultat Av 58 funna patienter med hjärtsvikt exkluderades 36 (62 %) och 22 återstod för analys, 9 kvinnor (41 %) och 13 män (59 %). Deltagarna behandlades till 86 % (19/22) med RAASrespektive betablockad (p=0,45 respektive p=0,0007 jämfört SFAMs mål). Behandling med >50 % av måldosen uppfylldes till 68 % (15/22) för RAAS- blockad och till 50 % (11/22) för betablockad. Ingen signifikant skillnad hittades avseende kön eller ålder. Prevalensen för hjärtsvikt i ålderskategorin år var 0,7 %. New York Health Association (NYHA)- klassificering fanns för 4,5 % av patienterna. Slutsats Denna tvååriga journalstudie på Mörby AVC visar att en majoritet av patienterna med hjärtsvikt hade behandling med RAAS- och betablockad och uppnådde en dos på >50 % av måldosen, utan signifikant skillnad för ålder och kön. Prevalensen för hjärtsvikt var låg och få hade NYHA-klass journalförd. MESH-termer Hjärtsvikt, Primärvård, Kvalitetskontroll, Patientjournaler, Farmaceutiska preparat 2

3 Innehållsförteckning Sammanfattning... 2 Bakgrund... 4 Syfte... 6 Frågeställningar... 6 Material och metod... 7 Statistik... 8 Etiska överväganden... 8 Resultat... 9 Diskussion Styrkor och svagheter Slutsats Referenser Bilaga

4 Bakgrund Hjärtsvikt definieras som en minskad förmåga hos hjärtat att upprätthålla adekvat blodcirkulation och leder därigenom gradvis till stort lidande för den drabbade patienten (1). Graden av symptom som en patient med hjärtsvikt har kan illustreras med New York Health Association (NYHA)-klassificering (2), se tabell 1. Tabell 1: Klassificering av funktionsgrad vid hjärtsvikt enligt NYHA Funktionsgrad NYHA I NYHA II NYHA III NYHA IV Klinisk bild Nedsatt vänsterkammarfunktion utan symptom Symptom vid mer än måttlig ansträngning Symptom vid lätt till måttlig ansträngning Symptom i vila. Prevalensen för hjärtsvikt i Sverige beräknas vara 2 % och i takt med stigande ålder ökar den från 1 % vid 50 år till över 10 % vid 80 år (3). Hjärtsvikt kan i sin prognos likställas med medelmaligna cancersjukdomar och mortaliteten är 50 % över 5 år (1,4). Även vid en mild grad är årsmortaliteten 5-10 % (1). Det finns god evidens för att mortalitet och morbiditet i hjärtsvikt historiskt minskat i takt med att effektiv behandling med Renin-angiotensin II-aldosteron-systemet (RAAS)-blockad och betablockerare införts (5). Samtidigt med detta har man även noterat tydliga effekter i form av minskad sjukhusvård och lägre NYHA-klass (5). Idag vet man även att det finns ett tydligt samband mellan dosering av ovan nämnda mediciner och slutlig effekt på mortalitet samt morbiditet (6,7). Dock bör behandlingsintensiteten hos de mest sjuka äldre vara styrd även av symptom och inte bara utifrån måldoser, se tabell 2. De mediciner som 2016 i första hand rekommenderas av Stockholms läns läkemedelskommitté är RAAS-blockad med Enalapril samt Kandesartan och betablockad med Bisoprolol (8). I en svensk observationsstudie inom primärvården som undersökt hjärtsviktpatienter med en medelålder på 79 år noterades pågående RAAS-blockad hos 74 % av studiepopulationen men endast 34 % av patienterna uppnådde en dos på >50 % av måldosen (9). 4

5 Tabell 2: Evidensbaserade måldoser för sjukdomsmodifierande läkemedel vid kronisk hjärtsvikt eller efter hjärtinfarkt (10). Läkemedel Måldos RAAS-hämmare Kaptopril a 50 mg x 2-3 Enalapril mg x 2 Lisinopril b mg x 1 Ramipril a 5 mg x 2 Kandesartan 32 mg x 1 Valsartan 160 mg x 2 Losartan bc 150 mg x 1 Betablockerare Bisoprolol 10 mg x 1 Karvedilol mg x 2 Metoprololsuccinat 200 mg x 1 Nebivolol c 10 mg x 1 a. RAAS-hämmare där måldosen är erhållen från studier vid hjärtsvikt efter hjärtinfarkt. b. Läkemedel där högre måldos har visats minska morbiditet-mortalitet jämfört med en lägre dos. Det saknas dock bra placebokontrollerade studier som visar detta varför den optimala dosen inte är given. c. Behandling som inte visats minska kardiovaskulär eller total mortalitet hos patienter med hjärtsvikt respektive hjärt-svikt efter akut hjärtinfarkt (alternativt visat non-inferior till en behandling med påvisad effekt). Hjärtsvikt var under 2016 också tänkt att uppmärksammas inom ramen för ett landstingsövergripande projekt som pågår i Stockholm läns landsting (11). Sedan länge har kvalitetsindikatorer för hjärtsvikt varit uppmärksammade via Svensk Förening för Allmänmedicin(SFAM) (12): Andel med diagnos av alla år på >4 % Andel med diagnosen baserad på UKG på >80 %. Andel med funktionsgrupp (NYHA) registrerad på >80 %. Andel med RAAS-blockad >80 %. Andel med betablockad >50 %. 5

6 Skälet till att just detta ämne valts som VESTA-projekt är att saknas kännedom avseende hur patienter med hjärtsvikt behandlas på Mörby Akademiska Vårdcentral (AVC). Genom att undersöka detta kan förhoppningsvis behov av insatser för att förebygga en sjukdomsprogress och minska kliniska symptom för patienter med hjärtsvikt identifieras och genomföras. Om det finns utrymme för förbättringar så kan resultatet förhoppningsvis utmynna i ett senare kvalitetsarbete. Syfte Huvudsyftet med denna studie var att på Mörby AVC under perioden undersöka till vilken grad patienter med hjärtsvikt uppnådde måldoser för RAAS-blockad respektive betablockad. Jag ville även undersöka om det fanns skillnader i behandlingen avseende kön och ålder. Dessutom jämfördes vårdcentralens parametrar för hjärtsvikt med SFAMs kvalitetsindikatorer. Frågeställningar 1. Hur stor andel av patienter med hjärtsvikt på Mörby AVC uppnådde en dos på >50 % av måldosen avseende medicinering med RAAS-blockad respektive betablockad? 2. Fanns det någon signifikant skillnad mellan patienter, <80 år respektive 80 år avseende fråga 1? 3. Fanns det någon signifikant skillnad mellan könen avseende fråga 1? 4. Uppfyllde Mörby AVC fyra av dem fem behandlingsmålen som SFAM uppmärksammar för hjärtsvikt? Det vill säga följande parametrar: Andel med diagnos hjärtsvikt av alla patienter mellan 65 och 79 år Andel hjärtsviktspatienter med NYHA-klass registrerad Andel hjärtsviktspatienter med RAAS-blockad Andel hjärtsviktspatienter med betablockad 6

7 Material och metod Studiedesign Journalstudien var kvantitativ och retrospektiv. Material Studiepopulationen bestod av patienter listade på Mörby Akademiska Vårdcentral. En Akademisk vårdcentral innebär i korta drag ett extra uppdrag med att sammanföra utbildning, utveckling och forskning med primärvårdens vardag, där man ska fungera som ett nav för ett större kluster av primärvårdsenheter. Vårdcentralen bemannas av 8 specialister i allmänmedicin fördelade på ca 5 heltidstjänster och har ca 8000 listade patienter med relativt hög medelålder, detta i ett område med relativt högt socioekonomiskt index (13,14) Metod Patientdata inhämtades via statistikprogrammet Medrave4 från tidsperioden och inklusionskriterier var ålder 18 år samt ICD-10 diagnoser för hjärtsvikt (I50.0 hjärtsvikt (akut) (kronisk), I50.1 vänsterhjärtsvikt samt I50.9 högerhjärtsvikt) (15). Patienter som var avlidna, avlistade eller där diagnosen senare eventuellt hade ändrats exkluderades. Patienter som primärt behandlades för sin hjärtsvikt via annan klinik, som exempelvis kardiologmottagning eller särskilt boende exkluderades också. Detsamma gällde patienter där man i journalen noterat ett försök till dosökning mot måldoser, alternativt haft medicinering som utsatts, och förklarat explicit att det inte kunnat fortsättas på grund av biverkningar eller kontraindikation. Ett annat exklusionskriterium var om diagnosen nyligen satts och det inte funnits rimlig tid till att dostitrera. Rimlig tid ansågs vara 8 veckor. I FASS, som ges ut av branchorganisationen för forskande lämedelsbolag i Sverige, nämns att en dostitrering till måldos för en av de mest använda medicinerna för hjärtsvikt; Enalapril bör göras inom 4 veckor (16). I nästföljande steg infördes patientdata i Excel där avidentifiering skedde genom att ersätta namn och personnummer med en kod. En kodnyckel skapades och förvarades inlåst på Mörby AVC. En manuell granskning av journalerna utfördes för att undersöka läkemedelsbehandlingen samt om målet med behandling med minst 50 % av måldosen 7

8 uppfylldes eller ej. Måldoser justerades för patienter med njursvikt där 75 % av måldosen accepterades för stadium 3 och 50 % för stadium 4. Vid journalgranskningen noterades även om NYHA-klassificering hade utförts. Statistik Deskriptiva data togs fram och statistiska beräkningar utfördes med hjälp av datorprogrammet PAST3, version 3.11 (Oyvind Hammar, Natural History Museum, University of Oslo) och (IBM SPSS Statistics for Windows, Version Armonk, NY: IBM Corp). Åldersgrupp, kön och uppgift om uppnådd måldos av läkemedel är variabler av nominaltyp. Statistisk analys för kön respektive åldersgruppjämförelse utfördes med Chi2 eller Fischer s exakta test. Ett p-värde på <0.05 betraktades som statistiskt signifikant. Single proportion användes för analys om SFAMs kvalitetsindikatorer (fyra av fem) för hjärtsvikt uppfylldes på Mörby AVC. Etiska överväganden Det förelåg en risk för att studiedeltagarna utsattes för integritetsintrång vid journalgenomgång. Innan start av datainsamling har tillstånd att genomföra studien ansökts hos verksamhetschefen och beviljats. Information om att studien ska genomföras i kvalitetsutvecklande syfte har anslagits i vårdcentralens väntrum (Se bilaga 1). Kollegor har muntligen informerats om studien vid läkarmöte. Riskerna vid datainsamling och bearbetning har minimerats genom avidentifiering av personnummer och namn samt användande av kodnyckel som förvaras inlåst på säker plats tillgänglig endast för studieledare. Efter avslutad studie kommer kodnyckeln att förstöras. Alla analyser sker på gruppnivå och inga enskilda individer kan identifieras utifrån resultatet. Riskerna för integritetsintrång bedöms efter noggrant övervägande vara mindre än det potentiellt positiva kvalitetsutvecklande resultatet. Detta eftersom resultatet och den potentiella nyttan med studien förväntas leda till kvalitetsförbättring som kan komma patienterna till gagn. 8

9 Resultat Den slutliga studiepopulationen bestod av samtliga patienter med hjärtsviktsdiagnos (ICD I50) som besökt Mörby AVC under perioden Totalt 58 patienter med hjärtsvikt hittades vid journalsökning med hjälp av Medrave4 och därav exkluderades 36 patienter. Av de exkluderade var 15 avlidna, 2 avlistade, 1 med skyddat personnummer, 7 där diagnosen var arbetsdiagnos eller senare hade ändrats, 10 som sköttes via annan mottagning (8 via hjärtläkare och 2 på särskilda boenden) samt en utländsk patient med reservnummer vars journal ej gick att följa. Således återstod 22 patienter för analys. Av de 22 inkluderade patienterna var 41 % (9/22) kvinnor och 59 % (13/22) män. Totalt 36 % (8/22) av patienterna var under 80 år och 76 % (14/22), 80 år eller äldre. Totalt 68 % (15/22) av patienterna med RAAS-blockad uppnådde en dos på mer än 50 % av måldosen. Det fanns ingen signifikant skillnad för uppnådd måldos avseende kön (p=0,38) eller ålder (p=0,199). Totalt 50 % (11/22) av patienterna med betablockad nådde en dos på mer än 50 % av måldosen. Det fanns ingen signifikant skillnad för uppnådd måldos avseende kön (p=0,39) eller ålder (p=0,66). Se figur % Måldosuppfyllnad 70 RAAS-blockad Måldos >50% betablockad Måldos >50% Ålder <80 Ålder 80 Kvinnor Män Figur 1: RAAS-blockad/betablockad, måldosuppfyllnad avseende kön och ålder. 9

10 Avseende kvalitetsindikatorerna från SFAM gavs behandling med RAAS- respektive betablockad till 86 % (19/22) av studiepopulationen. Av de 22 patienterna var 8 patienter i åldersspannet års ålder. Under samma tidsperiod besöktes vårdcentralen av 1068 patienter i åldersgruppen år vilket ger en hjärtsviktsprevalens på 0,7 % (8/1068). NYHA klass var registrerad för 1 av 22 patienter vilket motsvarar 4,5 %. Tabell 3: SFAMs kvalitetsindikatorer med önskvärda målnivåer vid hjärtsviktsbehandling jämförda med resultat från Mörby AVC. P-värden erhållna med single proportion test. SFAMs kvalitetsindikatorer SFAMs målnivåer Resultat Mörby AVC P-värden Andel med diagnos av alla år 4 % 0,70 % 0,34 Andel med NYHA-klass registrerad 80 % 4,50 % < 0,0001 Andel med RAAS - blockad 80 % 86 % 0,45 Andel med betablockad 50 % 86 % 0,

11 Diskussion Denna tvååriga journalstudie på Mörby AVC visar att en majoritet av patienterna med hjärtsvikt hade behandling med RAAS- och betablockad och uppnådde en dos på >50 % av måldosen utan signifikant skillnad beträffandeför ålder och kön. Prevalensen för hjärtsvikt var låg och få hade NYHA-klass journalförd. Studieresultatet avseende kvaliteten av hjärtsviktsbehandling som rör måldosuppfyllnad till minst 50 % uppfylldes hos 68 % av patienterna med RAAS-blockad samt hos 50 % av patienterna med betablockad. I en Svensk studie från 2009 observerades retrospektivt 2093 patienter på 158 slumpmässigt utvalda vårdcentraler. Man fann att behandlingen avseende måldosuppfyllnad 50 %, var ytterst underutnyttjad med 37 % måldosuppfyllnad för RAAS-blockad samt 31 % för betablockad (9). I en annan svensk studie från 2010 följdes 250 patienter på 45 vårdcentraler. Studien visade initiala data på måldosuppfyllnad 50 % för RAAS-blockad med 37,7 % och för betablockad med 65,2 %. Efter en upptitreringsperiod på nio månader förbättrades måldosuppfyllnaden till 62,7 % respektive 90,7 % (17). I den förstnämnda studien ses klart sämre resultat än för Mörby AVC vilket kan bero på att primärvården fått en ökad medvetenhet kring hjärtsvikt sedan En förklaring till skillnaden i resultat kan också vara att när patienter som inte behandlas för hjärtsvikt (dvs. att det är en arbetsdiagnos som senare ändrats) exkluderas som i denna studie ses klart bättre resultat. De diagnosförda hjärtsviktspatienterna på kardiologmottagningar uppfyller rimligen till en klart större grad en verklig hjärtsviktsdiagnos. I den andra studien var ett inklusionskriterium UKG verifierad hjärtsvikt med EF < 50 % och med den studien ses mer likvärdiga resultat. Att RAAS-blockadsbehandlingen var tydligt bättre på Mörby AVC kan troligen förklaras med att måldoserna minskades i relation till grad av njursvikt. I en portugisisk studie från 2016, vid en specialiserad öppenvårdsmottagning på universitetssjukhus, följdes under 3 års tid 138 patienter >70 år avseende sin hjärtsviktsbehandling. Man såg att måldosuppfyllnad >50 % för RAAS-blockad, hos åringar minskade mortaliteten, men att för patienter som var 80 år eller äldre endast spelade roll om medicinering fanns eller inte. (18) På Mörby AVC sågs en mindre grad av måldosuppfyllnad (en skillnad på ca 30 %) för patienter >80 år, dock så var inte skillnaden statistisk signifikant. Då en klar majoritet (76 %) 11

12 av patienterna var över 80 år kan det vara av värde, att uppmärksamma att patienter med hjärtsvikt i den ålderskategorin inte har samma association till minskad mortalitet med ökad medicineringsgrad. En större uppmärksamhet kan minska den potentiella överbehandling såsom förbättra resursallokeringen. RAAS-blockad likväl som betablockad fanns förskrivet till 86 % av patienterna. Det är signifikant högre förskrivningsgrad än SFAMs riktlinje för betablockad på mer än 50 % och även högre men inte signifikant än riktlinjen för RAAS-blockad, där målet är mer än 80 %. Studieresultatet visar en låg prevalens av patienter med hjärtsvikt, 0,7 %, på Mörby AVC jämfört med SFAMs riktlinje på 4 %. Att prevalensen av hjärtsviktspatienter på Mörby AVC var låg jämfört med rikssnittet kan troligen till viss del tillskrivas att tillgången på privata kardiologer är mycket hög i Stockholm men även att de socioekonomiska förutsättningarna gör det lättare att söka privat vård. Då det är antaget att så mycket som 10 % av patienterna över 80 år har hjärtsvikt så bör det även rimligtvis finnas ett mörkertal med patienter som inte är identifierade överhuvudtaget. En del av mörkertalet kan bero på att vissa patienter troligen inte har hjärtsviktsdiagnosen journalförd men behandlas för den under en annan diagnos som exempelvis hypertoni eller förmaksflimmer. Andelen med NYHA-klassificering är låg, då endast 4,5 % av hjärtsviktspatienterna har registrerats avseende sin funktionsgrad, vilket är klart lägre än SFAMs riktlinje på 80 %. Det bör dock nämnas att SFAM i sina egna riktlinjer bedömer den som orealistisk då registrering endast undantagsvis sker inom primärvårdsjournaler men att det på sikt bör komma in som en viktig kvalitetsindikator (12). Den låga andelen registrering av NYHA-klass är något som försvårar ställningstagande till rätt medicinering och med det en förbättrad behandling. En registrering gör det rimligen även lättare att bestämma hur och när en patient ska följas upp, framförallt om den journalförande läkaren inte ska träffa patienten själv vid nästa vårdtillfälle. Då en av riskerna med en kraftfull medicinering av äldre patienter är överbehandling och biverkningar hade det varit intressant att titta närmare på de variablerna men även på hur livskvaliteten påverkas av behandlingen. Styrkor och svagheter En av studiens styrkor är att de patienter som verkligen behandlas för hjärtsvikt via Mörby AVC har identifierats i och med att patienter som behandlas annorstädes har exkluderats och 12

13 journaler granskats avseende om diagnosen för hjärtsvikt verkligen var uppfylld istället för att det eventuellt förmodats att den var det vid en särskild tidpunkt, alternativt använts som arbetsdiagnos. Antalet patienter har dock varit få och undersökningen är endast utförd på en vårdcentral varför det inte går att generalisera till primärvården i stort. Slutsats Studien på Mörby AVC visar att en majoritet av patienterna med hjärtsvikt hade behandling med RAAS- och betablockad och uppnådde en dos på >50 % av måldosen, utan signifikant skillnad för ålder och kön. Prevalensen för hjärtsvikt var låg och få hade NYHA-klass journalförd. Förhoppningsvis så kan denna studie få upp ögonen för hjärtsvikt lokalt på vårdcentralen och därmed leda till en bättre diagnostik, klassificering och behandling, med förbättrad livskvalité för hjärtsviktspatienterna på Mörby AVC som följd. För att bättre klargöra om hur aggressivt, biverkningar kontra förbättrade symptom, man bör behandla hjärtsvikt utifrån måldosuppfyllnad vore det dock önskvärt med mer studier som visar en tydlig koppling mellan måldosstyrd behandling och morbiditet samt mortalitet, detta framförallt för patienter över 80 år. Referenser 1. Allmänmedicin [Internet]. [cited 2016 Apr 5]. Available from: 2. Läkemedelsverkets behandlingsrekommendationer vid hjärtsvikt 2006.pdf. 3. Eriksson HP Björn. Hjärtsvikt Läkemedelsboken [Internet]. [cited 2016 Apr 5]. Available from: 4. Mozaffarian D, Benjamin EJ, Go AS, Arnett DK, Blaha MJ, Cushman M, et al. Heart Disease and Stroke Statistics-2016 Update: A Report From the American Heart Association. Circulation Jan 26;133(4):e

14 5. Schaufelberger M, Swedberg K, Köster M, Rosén M, Rosengren A. Decreasing one-year mortality and hospitalization rates for heart failure in Sweden; Data from the Swedish Hospital Discharge Registry 1988 to Eur Heart J Feb;25(4): Poelzl G, Altenberger J, Pacher R, Ebner CH, Wieser M, Winter A, et al. Dose matters! Optimisation of guideline adherence is associated with lower mortality in stable patients with chronic heart failure. Int J Cardiol Jul 15;175(1): Follath F. Challenging the dogma of high target doses in the treatment of heart failure: Is more always better? Arch Cardiovasc Dis Nov;102(11): Hjärtsvikt - Janusinfo [Internet]. [cited 2016 Apr 14]. Available from: 9. Dahlstrom U, Hakansson J, Swedberg K, Waldenstrom A. Adequacy of diagnosis and treatment of chronic heart failure in primary health care in Sweden. Eur J Heart Fail Jan;11(1): Members AF, McMurray JJV, Adamopoulos S, Anker SD, Auricchio A, Böhm M, et al. ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure Eur Heart J Jul 1;33(14): vården H rätt i, resa P din, sjukresor F och, cookies O, webbplatsen O, oss K, et al. 4D Hjärtsvikt [Internet]. [cited 2016 Oct 13]. Available from: 4D/4D-Hjartsvikt/ 12. Kvalitetsindikatorer i primärvård framtagna av SFAM 2014.pdf. 13. Landets Skolkommuner [Internet]. [cited 2016 Oct 11]. Available from: livsvillkor-levnadsvanor-hälsa 2014 [Internet]. [cited 2016 Oct 11]. Available from: Diagnoskoder (ICD-10) [Internet]. [cited 2016 Apr 14]. Available from: Enalapril Actavis - FASS Vårdpersonal [Internet]. [cited 2016 Oct 4]. Available from: Persson H, Erntell H, Eriksson B, Johansson G, Swedberg K, Dahlström U. Improved pharmacological therapy of chronic heart failure in primary care: a randomized Study of NT-proBNP Guided Management of Heart Failure SIGNAL-HF (Swedish Intervention study Guidelines and NT-proBNP AnaLysis in Heart Failure). Eur J Heart Fail Dec 1;12(12): Sargento L, Simões AV, Longo S, Lousada N, Dos Reis RP. Treatment with Optimal Dose Angiotensin-Converting Enzyme Inhibitors/Angiotensin Receptor Blockers Has a 14

15 Positive Effect on Long-Term Survival in Older Individuals (Aged >70 Years) and Octogenarians with Systolic Heart Failure. Drugs Aging Sep;33(9):

16 Bilaga 1: Pågående Kvalitetsarbete På Mörby Akademiska Vårdcentral pågår en studie med syfte att förbättra och utveckla vården. Det innefattar granskningar av journaluppgifter i enlighet med personuppgiftslagen (PUL). Om du har frågor eller synpunkter är du välkommen att kontakta verksamhetschefen Britt-Marie Pla. 16