Laparoskopisk Gastric Bypass för ungdomar (13-18 år) med svår fetma

Laparoskopisk Gastric Bypass för ungdomar (13-18 år) med svår fetma AMOS- En svensk multicenter studie Eva Gronowitz

European prevalence of overweight and obesity in children & adolescents: heterogeneous problem! Moreno, Pigeot, Ahrens (eds.): Epidemiology of overweight and obesity in children and adolescents. Springer, New York 2010

Hälsorisker vid sjuklig fetma Karies Livskvalite

Kortare liv: Svår fetma i 20-25 års ålder ger 13 år förkortad livslängd = 22% av beräknad kvarvarande levnadstid (Fontaine, KR, JAMA 2003)

Varför operera ungdomar? Dåliga resultat av beteendeterapi hos ungdomar med fetma 7,5 7,0 6,5 Effect of age on long-term behavioural obesity treatment 6-9 yr n= 73 10-13 yr n= 118 14-16 yr n= 37 BMI SDS 6,0 5,5 5,0 4,5 4,0 3,5 First Visit One year follow up Two year follow up Three year follow up (Danielsson P Obes Facts 2012;5:34-44)

Vi har ingen acceptabel behandling med god effekt att erbjuda kraftigt överviktiga ungdomar idag

Är det farligt att opereras? Komplikationer: Upp till 5 %, hälften allvarliga» Blödning» Läckage» Ileus» Lungemboli Mortalitet? 0,5/1000

Vad händer med hälsan? Huvuddelen remission av typ 2 diabetes Kraftigt sänkt risk att få typ 2 diabetes Sömnapné förbättras Minskad leverförfettning/inflammation Blodfetter, blodtryck mm bättre Mindre värk, minskad aktivitet i reumatisk sjd Lättare att bli gravid Minskad risk att få cancer Lägre sjukvårdskostnader

Verkningsmekanism gastric bypass Mindre hunger Snabbare mättnad Ändrad födoämnes preferens Ämnesomsättning

Verkningsmekanism gastric bypass Allmänt intryck Sundare mat och mer regelbundna mattider Mindre portioner mer grönsaker, fisk, kött och frukt Bättre livskvalite I skolan och sociala livet Ökning av fysiska aktiviteten Komplikationer: Dumping lär patienterna äta rätt

Sena besvär Frusenhet, trötthet Håravfall VITAMINBRIST! Överskottshud Blodsockerfall Buksmärtor

Biverkningar av viktnedgång Minskad bentäthet- belastning av skelettet Ökad risk för gallsten öka fettmängden lite då försvinner denna

Effekt av operationen sund mat smakar bättre och mer tillfälligt illamående, men hanterbart lockas inte längre av godis eller choklad mycket snabb mättnad relativt mkt dumping Positivt - ett sätt att lära sig äta rätt i början svårare äta helt kött fisk, köttfärs och korv fungerar fint

Sammanfattning Kirurgi är ofta enda utvägen Man måste känna sig mogen Kirurgi är en effektiv behandling Det finns risk för komplikationer Viktnedgång löser inte alla problem i livet..

Previous series in adolescents Gastric bypass: Sugerman HJ et al. (2003) J Gastrointestinal Surgery Bariatric Surgery for Severely Obese Adolescents Inge, TH et al. (2004) J Pediatric Surgery Bariatric Surgery for Severely Obese Adolescents: Concerns and Recommendations Stanford, A et al. (2003) J Pediatr Surg. Laparoscopic Roux-en en-y Y gastric bypass in morbidly obese adolescents Lap Band: Fielding GA et al. (2005) Surg Obes Relat Dis Laparoscopic adjustable gastric banding in severely obese adolescents Silberhumer GR et al. (2006) Obesity Surgery Laparoscopic adjustable gastric banding in adolescents: The Austrian experience Angrisani L et al. (2005) Surgery Obese teenagers treated by Lap-Band System: the Italian experience

Weight loss O Brien JAMA 2010

Adverse events O Brien JAMA 2010

AMOS studie : ( Adolescent Morbidity Obesity Surgery study) startade 2006 i Sverige Prospektiv kontrollerad icke randomiserad studie Multicenter studie, Stockholm, Göteborg, Malmö Follow up: Multidisiplinärt team läkare, ssk, dietist, psykolog

SOS- Swedish Obese Subjects study Sjöström et al JAMA -12

Övergripande frågeställningar Ger den kirurgiska behandlingen samma positiva hälsoeffekter hos ungdomar som hos vuxna Finns det åldersspecifika problem? Finns det några fördelar med en tidig operation Leder operation till förbättrad livskvalitet?

Vad vill vi åstadkomma? Lägre kroppsvikt Inte i sig Bättre livskvalitet Ja Reducerad sjuklighet Ja! Kostnadseffektiv behandling Ja! Förhindra för tidig död JA!!

Inklusionskriterier AMOS BMI > 40 eller 35 med comorbiditiet Ålder: 13-18 år Misslyckats med konventionell behandling Pubertet stadie >3 (Tanner) Ej psykotisk sjukdom Ej missbrukare

Exklusions kriterier Svårare ätstörning Bristande compliance Tidigare större/komplicerad bukoperation Cirkulatorisk eller pulmonell rubbning Fetma beroende på CNS-skada eller genetisk rubbning Allvarlig fysisk eller psykotisk sjukdom Mentalt handikapp Ej passerat psykologbedömning

Jämförelse grupper Ungdomar med konservativ behandling Mat Fysisk aktivitet Beteende förändring Vuxna 35 45 år-op med Gastric Bypass

Gastric bypass studie för ungdomar i Sverige Varför inte gastric band? Tidigare studie (ej publicerad): 8 personer, 15-17 år Ett års uppföljning: 5 svårare komplikationer 2 hade >10kg vikt förlust Studien avslutades

Laparoskopisk kirurgi

Primära effektmått Viktminskning Vikt stabilitet Sekundära effektmått Livskvalitet Metabol kontroll Hjärt kärl sjukdomar Inflammation Antropometri Matvanor

Ålder vid operation n=81 medelålder 16.9 SD 1.20 spridning 13.8 19.0 år 25 20 antal 15 10 5 0 13 14 15 16 17 18 19 år

Undersökningar vid studiebesöken Antropometri, vikt, längd, BMI, midja, stuss, arm och halsomfång Blodprover Enkäter ang. livsstil, ätmönster inkl kostanamnes, fysisk aktivitet, BECK depressions enkäter Fysisk aktivitetsmätning med Sense wear DXA OGTT Blodtryck

Enrollment Allocation GBP op adolescent Assessed for eligibility (n=94) Inclusion: Allocated to intervention (n=82) Excluded (n =15) Decline to participate Adolescent controls with obesity obese adolescents identified from the BORIS registry (n=81) GBP op adults GBP operated adults identified from the SOS registry (n=81) Intervention Surgical intervention, laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass (n=81) Excluded (n =1) Declines surgery Follow-Up 2 yr 1 yr 10 yr 5 yr Visit 1 yr (n=81) Visit 2 yr (n=81) status 130422, ongoing Visit 5 yr (n=63 ) Visit 10 yr (n=) (n=81) (n=59) (n=60 (14?? surgery)) (n=81) (n=81)

Psykosocial bakgrund i AMOS studien vid inklusion prevalens Pågåeende eller tidigare kontakt med BUP ca 41% Psykiatrisk eller neuropsykiatrisk sjukdom (ADHD, depression, ångest etc.) ca 40% Skolsvårigheter (skolk,ej godkända betyg,avbruten skolgång) ca 60% Inga registrerade psykosociala problem ca 32%

OP statistik KNIVTID i minuter Mean 65 min sd=14, Median 65 min range 38-106 minuter Vårddagar= mean SD 4,3 (1,2), Median range 4 (2-11 dagar)

Mental health four months postop Järvholm et al Obesity 2012

Could we predict the outcome? Järvholm et al Obesity 2012

Two year results of Swedish GB study in 81 obese adolescents the AMOS study 10 Relative weight change 50 Body mass index 5 45 0 40 Relative weight change, % -5-10 -15-20 -25-30 -35-40 Patients, n: Control, adolescents GBP, adolescents GBP, adults Control, adolescents Gastric bypass, adolescents Gastric bypass, adults 0 1 2 Follow-up time, years 81 81 81 81 81 81 59 81 81 Body mass index (kg/m2) 35 30 25 20 15 10 5 0 Control, adolescents Gastric bypass, adolescents Gastric bypass, adults 0 1 2 Follow -up time, years 81 81 81 81 81 81 59 81 81

Weight change after two years Adolescents controls conservative treatment 20 Adolescents gastric bypass Adults gastric bypass 0-20 -40-60 -80-100 -120

Weight change between first and second year after gastric bypass and conventional treatment 40 Adolescents gastric bypass 40 Adolescent controls 30 20 20 10 0-10 1 0-20 -20-30 -40-40 Adult gastric bypass 30 20 10 0 1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 33-10 -20-30 -40

AMOS: Cardiometabolic risk factors; glucose, insuline and inflammatory markers, two years results A) C) Insulin Glucose HbA1c 40 5.5 4.5 9 Lpk 9 CRP 35 5.0 4.0 8 8 30 4.5 4.0 3.5 7 7 Insulin (mu/l) 25 20 15 Glucose (mmol/l) 3.5 3.0 2.5 2.0 HbA1c (%) 3.0 2.5 2.0 1.5 Lkp (x10*9/l) 6 5 4 3 hs-crp (mg/l) 6 5 4 3 10 1.5 1.0 1.0 2 2 5 0.5 0.5 1 1 0 0.0 0.0 0 0 0 1 2 Follow-up time, years 0 1 2 Follow-up time, years 0 1 2 Follow-up time, years 0 1 2 Follow-up time, years 0 1 2 Follow-up time, years Claude Marcus

AMOS: Cardiometabolic risk factors; blood lipids and blood pressure, two years results B) D) Triglycerides LDL HDL 1.6 3.0 1.6 130 Systolic BP 80 Diastolic BP 1.4 2.5 1.4 120 110 70 1.2 1.2 100 60 Triglycerides (mmol/l) 1.0 0.8 0.6 LDL chol. (mmol/l) 2.0 1.5 1.0 HDL chol. (mmol/l) 1.0 0.8 0.6 Systolic BP (mmhg) 90 80 70 60 50 40 Diastolic BP (mmhg) 50 40 30 0.4 0.4 30 20 0.2 0.5 0.2 20 10 10 0.0 0.0 0.0 0 0 0 1 2 Follow-up time, years 0 1 2 Follow-up time, years 0 1 2 Follow-up time, years 0 1 2 Follow-up time, years 0 1 2 Follow-up time, years Claude Marcus

Observed baseline and estimated postsurgery SF-36 dimensional score in 81 sdolescents after gastric bypass. Estimated postsurgery values are expected means from the linear mixed-effects models; a score of 0 represents worst possible health and 100 represents best possible health. SF-36 = Short Form-36 Health Survey 100 PF 100 RP 100 BP 100 GH 100 VT 100 SF 100 RE 100 MH 80 80 80 80 80 80 80 80 Mean SF-36 Score 60 40 Mean SF-36 Score 60 40 Mean SF-36 Score 60 40 Mean SF-36 Score 60 40 Mean SF -36 Score 60 40 Mean SF -36 Score 60 40 Mean SF -36 Score 60 40 Mean SF -36 Score 60 40 20 20 20 20 20 20 20 20 0 0 1 2 Follow-up time, years 0 0 1 2 Follow-up time, years 0 0 1 2 Follow-up time, years 0 0 1 2 Follow-up time, years 0 0 1 2 Follow-up time, years 0 0 1 2 Follow-up time, years 0 0 1 2 Follow-up time, years 0 0 1 2 Follow-up time, years PF = physical functioning; RP = role limitations due to physical health problems; BP = bodily pain; GH = general health perceptions; VT = vitality; SF = social functioning; RE = role limitations due to emotional problems; MH = general menthal health

Oral gulcose tolerance test 6,7 0 minutes 120 minutes 6,2 5,7 5,2 4,7 4,2 3,7 3,2 Baseline 1 yr 2 yrs Claude Marcus 2011

DXA Sjuttiotvå (22 pojkar/ 50 flickor), ungdomar med sjuklig fetma, Supplementering, tillskott : Multivitamin and mineraltabletter innehållande minst 400 µg folsyra vitamin B12 (> 350 µg) Kalcium (1-2g) and vitamin D (400-800IU) Järn (menstruerade kvinnor, 50-100mg)

Results Body composition and bone density after 1 and 2 yrs kg 70 65 60 55 50 45 40 Mean and 95% Confidence Interval FAT & LEAN *** *** kg 3,5 3,4 3,3 3,2 3,1 3,0 *** ** BMC 35 2,9 30 1,32 1,3 1,28 1,26 1,24 1,22 1,2 *** BMD gr/cm 2 *** 2,5 2,25 2 1,75 1,5 1,25 1,75,5,25 *** BMD z-score *** 1,18 0 1,16 baseline 1 yr 2 yr -,25 baseline 1 yr 2yr Gronowitz, Unpublished

boys girls The change, one and two year post surgery in weight, fat & lean body mass mean 95% Confidence Interval 0 weight 0 Fat mass Lean tissue mass -5-10 -10-20 -15 ** kg kg -20-30 -25-40 -50 * -30-35 -40 ** delta weight 1 yr delta weight 2-1 yr delta FM 1 yr delta FM 2-1 yrdelta LTM 1 yr delta LTM 2-1 yr

% fat, lean, BMC of body weight at inclusion, 1 and 2 yr 100% all 100% malefemale male female male female 90% 90% 80% 80% 70% 70% 60% 60% 50% 50% 40% 40% 30% 30% 20% 20% 10% 10% 0% inclusion 1 yr 2 yr 0% inclusion 1 yr 2 yr lean% BMC% fat%

Adverse events (n=81) Periop 3 (3.7%) Blood transfusions 2 Deep infection 1 n During first 2 years Surgery 11 (13.5%) laparoscopy 6 internal hernia 5 Adhesions 1 cholecystectomi 5 Occasional abdominal pain 5 Drug abuse 5 (6%) Psychiatric 6 (7%) psychiatric care 3 Suicide attempt 2 Unwanted pregnancies 1 Low vitamine levels despite substitution ca 55 Excessive skin after weight loss?

Konklusion Laparoskopisk Roux-en-Y gastric bypass är lika effektiv hos ungdomar som hos vuxna och verkar genomförbart hos ungdomar Interventionen tolererades i allmänhet väl Stor viktminskning, men också metabol och livskvalitet förbättring Långsiktigt uppföljning och analys av undergrupper behövs innan generella rekommendationer

TACK Gothenburg Torsten Olbers Jovanna Dahlgren Staffan Mårild Malin Werling Gunnar Göthberg Anna Laurenius Hans Lönroth Peter Friberg My Engström Lars Sjöström Markku Peltonen Jan Karlsson Stockholm Claude Marcus Kerstin Ekbom Malmö C-E Flodmark Kajsa Järvholm Hannah Helgegren