18-05-14 ADHD och au*sm i e/ livsloppsperspek*v Taina Lehtonen Fil.dr. Leg psykolog, Specialist i Neuropsykologi Wind from the Sea by Andrew Wyeth ADHD(AKenLon Deficit HyperacLvity Disorder) & ASD (AuLsm Spectrum Disorder) i ek livsloppsperspeklv Samsjukliget ADHD & ASD : ADHD hos ASD=28.2% (Simonoff et al., 2008), ADHD hos ASD= 41%, ASD hos ADHD=22% (Ronald et al., 2008) ADHD och ASD symptom INTE stabila över livet Uppmärksamhetsproblem, sociala svårigheter och rigiditet mer stabila än hyperaklvitet och repellva mönster ADHD diagnos hos vuxna mer kontroversiell än ASD hos vuxna (tex. late onset ADHD diskuteras. MoffiK et al., 2016) Taina 2018-05-18 ExekuLv dysfunklon ADHD vs ASD Arbetsminne, impulsivitet, vigilans (ADHD) Planeringsförmåga, flexibilitet (ASD) (Goldberg et al. (2005); Happé et al.(2006); Bramham et al. (2009); CorbeK et al.(2009); Geurts et al.(2004); Sinzig et al. (2008) etc.) Taina 2018-05-18 1
Styrkor vid ADHD och ASD ADHD KreaLvitet Energi Rolig ak vara Lllsammans med Flexibilitet MulLtasking Risktagande ASD Uppmärksamhet på detaljer Ärlighet Specialist inom smala områden MatemaLsk begåvning KreaLvitet Konstnärliga förmågor (t.ex. musik, bildkonst) Det var en gång hur blev livet för dessa barn? Alexander Crichton On attention, and its diseases (1798). Tysk läkare Heinrich Hoffman som 1865 beskrev rastlöse Philip som en som inte sitter still, skruvar på sig, fnissar, gungar fram och tillbaks med sin stol...och blir mer och mer oförskämd och vild. George Still Some abnormal psychical conditions in children (1902 in Lancet +JAD 2006). Tredgold (1908) Barn som beskrevs av Still och Tredgold skulle idag fått diagnosen ADHD med åtföljande ODD (oppositional defiant disorder) eller CD (conduct disorder). 2
ADHD Första prevalensstudien där äldre är med I en studie från Holland fann man inga signifikanta åldersskillnader i prevalens av ADHD från 18-75 år (Kooij et.al Psychol Med. 2005 35(6):817-27) Livsloppsprevalens Barn: USA 4-8% % kvarstående ADHD 50-60% Vuxna: USA 4-5% 10 länder (genomsnitt) 3.4% Äldre: Sverige 3.3% Holland 2.8-4.2% Faraone 2003; Kessler 2006; Murphy & Barkley, 1996; Kooij 2005; Fayyad 2007; Guldberg 2013; Michielsen 2012 Sverige (SCB) I Sverige finns närmare 1,9 miljoner personer som är 65 år eller äldre. Gruppen utgör 19 20 procent av befolkningen att jämföras med 12 13 procent på 1960-talet och knappt 5 procent på 1850- talet 1 872207 individer 65 år Hypotetisk prevalens: 1%: 18 722 1,5%: 28 083 5%:93 610 3%: 56 166 2060 25% av Sveriges befolkning beräknas vara 65 år eller äldre!!! hur många med ADHD? 3
Bland de med WURS poäng 36 eller mer, 16 (53.3%) individer skattade 70poäng eller mer (klinisk cut-off i Sverige). Ingen av individerna med WURS poäng under 36 hade 70 poäng eller mer på WRASS. Guldberg-Kjär, T., Sehlin, S., and Johansson, B. (2013). ADHD Symptoms across the Lifespan in a Population-Based Swedish Sample Aged 65 to 80. International Psychogeriatrics. 2013 Vol 25 (5), 667-675. Adhd vuxna och äldre En kombinalon av problem med uppmärksamhet, hyperaklvitet och impulsivitet Huvudsakligen uppmärksamhetsproblem Huvudsakligen problem med hyperaklvitet och impulsivitet Adhd kognilv bild Uppmärksamhet (läkdistraherad, kaolsk, glömsk, uppräkhålla koncentralon över Ld, seleklv uppmärksamhet, delad uppmärksamhet och förmåga ak skipa uppmärksamheten molvalon spelar roll. Svagheter i det inre belöningssystemet (vad som är viklgt för oss på kort och på lång sikt - dopaminet) Impulskontroll (impulsivitet/överaklvitet) (förutom fysiska handlingar ak prata för mycket, opa utan ak kunna hålla en röd tråd, avbryta andra, tendens ak säga det som dyker upp i huvudet utan ak tänka på om det är lämpligt, blir läk otåliga fyller i när andra pratar eller tar över uppgiper) Exeku*va svårigheter (arbetsminne, självreglering av affekt-molvalon - arousal, internalisering av tal, rekonsltulon (beteendeanalys och syntes) 4
Vanlig samsjuklighet Depression (60% SAD) 20-55% Bipolar Syndrom (88% BP II) 10% Ångessllstånd 20-30% Missbruk 25-45% Rökning 40% Cluster B pers.störningar 6-25% Sömnproblem 78% Muskel, led, nacke- och ryggsmärta?? Biederman 1991,1993, 2002; Weiss 1985; Wilens 1994; Kooij 2001, 2004; van Veen 2010; Amons 2006; Gillberg 2004 Problem många hac som vuxna (bagaget *ll ålderdomen) Anställningar Ekonomin Fler olyckor Fostra barn Sköta ek hem Mer högrisk livssll (rökning, alkohol, spel etc.) Opa historia med skolproblem Nega%va erfarenheter, utanförskap och dålig självkänsla e;er år av misslyckanden kan misstänkas prägla o;a även ålderdomen Exempel på vanliga emolonella svårigheter Låg frustra*onstolerans eller känsloimpulsivitet kort stubin småsaker kan få dramalska konsekvenser ifall man tappar kontrollen över sina reakloner (likväl i skolan/ jobbet, hemma) Stämningslabilitet personer med ADHD opa snabba skipningar i sinnesstämningen från ak vara nere, ukråkad och olllfredsställd Lll en nästan euforisk känsla av ak klara av allt (jfr bipolaritet). Dessa pendlingar opa påfrestande, även för omgivningen Lågt självförtroende och återkommande känsla av osäkerhet - opa varaklg inverkan på självförtroende och ambiloner, Lll exempel studier känsla av misslyckanden och en rädsla ak avslöjas följer opa även Lll synes framgångsrika personer Söker ständigt ecer s*muli tål inte ha tråkigt. Söker nya utmaningar och upplevelser Gränslöshet - en del av rastlöshet och bristande förmåga Lll impulskontroll (när dags ak avsluta samtal, äter och dricker för mycket, surfar på nätet för mycket det är som de spärrar som fungerar för andra är försvagade för många personer med ADHD. 5
Koppling Lll åldrande Kontrollera för naturligt åldrande avseende avtagande exeku*va funk*oner (t.ex. i förhållande Lll ouppmärksamhet och dåligt arbetsminne) Aktuell forskning: Older adults show deficits in emo*onal/cogni*ve integra*on as well as in execu*ve func*on (E. Baena et.al/ Neuropsychologia 48 (2010) 319-333) - dorsolateral prefrontal cortex (DLPFC) - ventromedial prefrontal cortex (VMPFC) DESR (Deficient Emo*onal Self-Regula*on) ykerligare försämrad emolonell dysreglering hos äldre? (frontal-striatal, frontal-cerebellar, frontal-limbic) Hormonell påverkan t.ex. minskande testosteron hos män och menopaus hos kvinnor Vuxna och äldre med ADHD Intryck från den kliniska vardagen - kvarvarande problem: Reglering av känslor, energinivå, motorik och beteende - Sortera och organisera. - Komma igång med och avsluta uppgifter. - Prioritera och hushålla med tiden, göra en sak i taget. - Fokusera och avgränsa sig, begränsa sig. Ökad stresskänslighet och att man lever utan marginaler Minnet (relaterat till uppmärksamhets- och arbetsminnesproblem?) - Komma ihåg vad man ska göra, när och var. Perceptuell överkänslighet (ljud, ljus etc.) ADL-förmågor - Man har svårt att utföra det man vet att man borde göra. - Organisera och genomföra: matlagning, disk, städning, tvätt, strykning m.m. - Hålla ordning: veta var sakerna finns - Att inte störa grannar. - Komma ihåg att stänga av plattor, strykjärn m.m. - Ta hand om sig själv när det gäller kost, motion, sömn, egenvård m.m. Försämrad koncentrationsförmåga Rastlöshet - Framför allt en stark inre oro. - Känsla av ständig stress. Impulsivitet - Till exempel impulsköp. - Byter läkare ofta. - Impulsiva kommentarer. Tidsuppfattning - Passa tider och beräkna tidsåtgång. Social isolering - Självcentrering. - Hamnar lätt i konflikter. - Orken minskar ytterligare. - Misstänksamhet. Sömnsvårigheter Depression Ångest Ekonomi - Sortera räkningar och betala dem i tid. - Veta hur mycket pengar man har att spendera. - Impulsköp. Huvudfyndet var att äldre som skattat mer barndoms- ADHD symtom också rapporterar mer: - problem i dagligt fungerande inom de flesta områden under hela livsloppet - mer psykiatriska problem där depression, ångest och självmordstankar rapporterades oftast - hjärtproblem och diabetes som vuxna och aktuellt - upplevd sämre fysisk hälsa generellt I släkten: Mer ADHD (symptom) Mer bipolär sjukdom 6
18-05-14 Fysisk hälsa Kogni*vt fungerande - Rökning, alkohol- och drogmissbruk - Uppmärksamhet - Oregelbundna matvanor - Impulskontroll - Övervikt - ExekuLva funkloner - Sömnsvårigheter - Minnet - Astma - Migrän - Mer sjukvård och högre sjukvårdskostnader Semeijn EJ, et al.(2013). Journal of the American Geriatrics Society. Taina 2018-05-18 Äldre med ADHD rapporterade: mer depressiva symtom mer ångest över flera års Ld OCH lägre självförtroende lägre grad av känsla av ak klara sit liv mer socialt opassande beteende Jämfört med andra äldre Känslan ak inte klara sik liv och självförtroende hänger delvis samman med relalonen mellan svårighetsgraden av ADHD och depressiva symtom. Taina 2018-05-18 Michielsen et al. (2012),Journal of Affective Disorders. Tre avhandlingar om ADHD hos äldre: * Taina Guldberg-Kjär, 2013 (ADHD in Old Sge -Self-rated Symptoms and Clinical InformaLon from a PopulaLon-Based Swedish Sample Aged 65 and older) * Marieke Michielsen, 2015 (ADHD in older adults - Prevalence & Psychosocial funcloning) * Evert Semeijn, 2016 (ADHD in older Adults - Diagnosis, physical health and mental funcloning) Taina 2018-05-18 7
Utredningen som bas för Att få en förklaring till svårigheterna Mål för stödinsatser Adekvat bemötande Organisera vardagen Anpassa miljön Stresshantering Social färdighetsträning Rådgivning, coaching Stödgrupper, självhjälpsgrupper Neurokognitiv träning KBT Remiss på Karin, 68 år Pat. söker hos oss epersom hon misstänker ak hon har ADHD och ak deka påverkar henne så mycket ak hon behöver hjälp. Har känt en stark inre oro under hela sik liv, allld hap svårt ak koncentrera sig, ak hålla Lder. ByK jobb flera gånger, allld jobbat mycket och utbränt sig några gånger, varit sjukskriven under en längre period. Inga nära sociala kontakter. I ung vuxen ålder missbrukat lugnande tableker. Pat. anger ak hon upplever ek väldigt starkt lidande av den här inre oron och hon är rädd för ak den nu kommer ak Lllta ykerligare när hon blir äldre. Remiss från primärvården AuLsm hos vuxna och äldre 8
Gemensamt för alla former av aulsm Begränsningar i ömsesidigt socialt samspel och kommunikalon Begränsade, repellva och stereotypa beteenden, intressen och aklviteter - Dock ek spektrumlllstånd som innebär ak de individuella skillnaderna är mycket stora. ASD kognition Theory of Mind (ToM) Central koherens Exekutiva funktioner De kognilva bristerna påverkar varandra, och påverkas av den generella kogni*va nivån 9
Theory of Mind=ToM=Mentalisering= förmågan a/ ta andras perspek*v, a/ kunna läsa tankar Utvecklas Ldigt, finns hos 4-5 åringar Kan i viss mån tränas, men är i vanliga fall intuilv, självklar och snabb Brister i mentalisering försvagar kommunikalon och samspel EMPATI Kogni*v empa*=mentalisering, dvs. förmågan ak förstå ak och vad andra tänker/känner Affek*v empa*=medkänsla, vilket vanligtvis kommer Lll ukryck i hänsynsfullt beteende AffekLv empal förutsäker kognilv empal Svag central koherens Stark fokusering på detaljer kan vara viklg i vissa specifika uppgiper, men fungerar inte i vardagslivet eller i sociala sammanhang Svag central koherens är kanske den viklgaste kognilva funklonsnedsäkningen vid ASD kontextblindhet för ykre och inre kontext 10
Central koherens vid ASD SekvenLell, systemalsk, detaljorienterad, logisk strategi för informalonsbearbetning Bristande förmåga ak skapa mening ulfrån sammanhang Tenderar ak fixera sig vid detaljer på bekostnad av helheten Kan vara en Lllgång i vissa situaloner men är en nackdel särskilt i sociala sammanhang EmoLoner ASD Personer med ASD har känslor Opa har de svårigheter ak ukrycka, uppfaka, reflektera över känslor, alltså kommunikalonsinteraklonsproblemalk Opa starka känslomässiga reakloner Ibland reakloner på annorlunda slmuli Vanligt med samsjuklighet Intellektuell funklonsnedsäkning ADHD Epilepsi Eller något annat 11
Symtom i vuxen ålder (Seltzer, Krauss et.al. 2003) 154 vuxna med ASD (22-53 år) Störst förbäkring avseende kommunika*on (72.7% uppfyllde kriterier, Ldigare 100%) Minst förbäkring avseende ömsesidig social interak*on (91.6% uppfyllde kriterier, Ldigare 100%) ASD hos äldre James IA et.al. Diagnosing Aspergers syndrome in the elderly: a series of case presenta6ons. Int J Geriatr Psychiatry 2006; 21: 951-960 Fem fall, alla män mellan 67-84 år, 3 av 5 gipa och barn, alla hade arbetat. ASD diagnos hos en vuxen och äldre person självförståelse ASD-drag i släkten För att undvika feldiagnostik och felbehandling DSM-5 betonar aktuella symtom Dimensionalitet kan underlätta differentialdiagnostiken mellan ASD och personlighetsstörningar 12
ASD differentialdiagnostik hos äldre ASD vs. frontotemporallobsdemens. Exekutiva funktioner, Theory of Mind, central koherens gemensamt. ASD vs. Sendebuterande schizofreni Koolschijn PC, Geurts HM. Gray Matter Characteristics in Mid and Old Aged Adults with ASD. J Autism Dev Disord 2016;46(8):2666-78. 51 ASD-patienter, 49 kontroller, ålder 30-75år, IQ>80 I båda grupperna åldersadekvat volymminskning, ingen skillnad mellan grupperna. Koolschijn PC 1,2, Caan MW 3, Age-related differences in autism: The case of white matter microstructure. Hum Brain Mapp. 2016 Aug Epub ahead of print. DTI-avbildning ändå skillnad mellan grupperna? ASD, kognition och åldrande double-jeopardy (man inte kan fällas för samma brok två gånger) parallel aging safeguard hypothesis (plasticitet) 13
ASD, kognition och åldrande Geurts ja Vissers 2012: -23 ASD-individer (IQ normal), -23 kontroller, Ålder 51-83år. Små profilskillnader. Lever AG, Geurts HM. Age-related differences in cognition across the adult lifespan in autism spectrum disorder. Autism Res 2016 Jun;9(6): 666-76. 118 ASD-individer, 118 kontroller, 20-79år varav 50-79år: 57 ASD och 56 kontroller ålder, utbildning, IQ(>80) och MMSE matchade ADOS modul 4 AQ MINI Cognitive Failures Questionnaire Lever AG, Geurts HM. Age-related differences in cognition across the adult lifespan in autism spectrum disorder. Autism Res 2016 Jun;9(6): 666-76. Visual memory. Visual reproduction WMS-III Verbal memory. Rey Auditory Verbal Learning Test Generativity and semantic memory. COWAT, Word Naming subtest of the Groninger Intelligence Test ToM. Faux Pas Test. 14
Lever AG, Geurts HM. Age-related differences in cognition across the adult lifespan in autism spectrum disorder. Autism Res 2016 Jun;9(6): 666-76. Visual memory bättre hos ASD-individer, ålder påverkade mindre jämfört med kontroller Fonemiskt och semantiskt flöde hos ASD-individer sämre jämfört med kontroller ToM svagare hos ASD-individer Lever AG, Geurts HM. Age-related differences in cognition across the adult lifespan in autism spectrum disorder. Autism Res 2016 Jun;9(6): 666-76. 50-79 åringars fynd lika i hela gruppen, men ToM skilde sig inte längre från kontrollerna. Visual memory fortfarande bättre jämfört med kontrollerna. Fynden gav inte stöd till double jeopardy-hypotesen Huvudsakligen parallel-aging, kanske också safeguard-effekt CFQ stor mängd upplevda problem, ej korrelation till neuropsykologiska fynd Vanligt förekommande emotionella problem hos vuxna med ASD närhet vs. distans utmaning för en parrelation ökad sårbarhet för psykisk ohälsa 15
Från Adam Helles avhandling Asperger syndrome in males over two decades (2016) Resultaten visade ak eper 19 år uppfyllde 39 av 50 deltagare (78%) forzarande en diagnos inom aulsmspektrum (men inte nödvändigtvis AS då flera hade byk diagnos inom aulsmspektrumområdet). DeKa kan jämföras med den första uppföljningen då 90% forzarande uppfyllde kriterier för en aulsmspektrumdiagnos. Nästan samtliga (47 av 50) deltagare i studien hade uppfyllt kriterier för minst en annan psykiatrisk eller neuropsykiatrisk diagnos under sin livsld (de vanligaste diagnoserna var depression, motorisk koordinalonsstörning och ToureKe syndrom). En majoritet (53 %) uppfyllde kriterier för minst en annan psykiatrisk diagnos (de vanligaste diagnoserna var ADHD och depression) vid uppföljning två. Sammantaget så visar avhandlingen på vikten av regelbundna uppföljningar av personer med AS, för ak eventuellt kunna stödja posilv utveckling och vända negalv utveckling. Det visar också på vikten av ak göra regelbundna psykiatriska bedömningar av personer med AS då deltagarna i denna studie dels har hap hög grad av komorbiditet och dels hap relalvt låg grad av psykiatrisk/psykologisk behandling för dessa svårigheter. 16
Behandling Behandling av sjukdomar ej av ASD dock viklgt med: AuLsmspecifik kompetens Bemötande Advekvat stöd avseende boende och sysselsäkning AuLsmspecifik kompetens- kunskap och erfarenhet av: - aulsm, kognilva funkloner och olika säk ak hantera sinnesintryck - praklska tydliggörande arbetssäk - hjälpmedel och kommunikalonsstrategier - Individuella stöd- och funklonsprofiler med anpassade genomförandeplaner (från boken Äldre med au6sm, 2015) 17
Ökad sårbarhet för psykisk ohälsa Depression Ångest Tvång Psykos Autism s First Child Donvan och Zucker The Atlantic Magazine October 2010 Donald Triplett Donald Var ek udda barn (avskärmad, gungande, svårkontrollerade vredesutbrok) ek tag på insltulon, men föräldrarna tog hem honom. Hur blev livet för honom? Idag 83 år med ek gok liv ak se Lllbaka på I det lilla samhället han växte upp i och än lever i blev han accepterad för den han var av en posilvt inställd omgivning som stökade honom hela vägen. Arbetade på en lokal bank 23 år gammal började spela golf 27 år gammal tog körkort 35 år när han började resa (28 delstater i USA och 36 andra länder) 18
Donald förknippar ek nummer med alla han känner. Hans bror Oliver, Lll exempel, är nummer 400. FörfaKarna Zucker och Donvan är 549 och 550. och hans vän och arbetskamrat på banken, Denise Barnes, har nummer 1,464. Tips på böcker 2013 2015 TACK! Bild: Inge Löök 19