Virusinfektioner hos immunsupprimerade Infektionsläkareföreningens Vårmöte Maj 2012 Maria Rotzén Östlund Malin Ackefors
Disposition Luftvägsvirus: fall och diagnostik Reaktivering herpesgruppen: fall och diagnostik Ackefors & Rotzén Östlund 2012 2
Patientfall 1 10 årig pojke från Somalia KML som transformerats till ALL, remission med cytostatika Inkommer 30/11 för HSCT med HLA identiskt syskon. Lite snuvig men afebril. Ackefors & Rotzén Östlund 2012 3
Patientfall 1 Konditioneras som planerat 10/12 neutropen; erhåller profylax med ciprofloxacin, aciklovir och fluconazol Ackefors & Rotzén Östlund 2012 4
Patientfall 1 12/12 snuva och hosta. CRP 70, LPK < 0.1 Lung rtg ua. Sputumodling bara saliv. NPHaspirat pos PCR för RSV Isoleras Virazole (Ribaverin) 250 mg x 3 Ackefors & Rotzén Östlund 2012 5
Vilka virus är aktuella? Influensa A och B RS virus Parainfluensa 1 3 Viktigt att veta epidemiläget! Ackefors & Rotzén Östlund 2012 6
RSV SARS 2003 Influensa Boca 2005 OC43, 229E Parainfluensa HMPV 2001 Adeno NL63 2004 HKU1 2005 Rhino Ackefors & Rotzén Östlund 2012 7
Diagnostiska möjligheter virus Påvisa virus, virusantigen eller arvsmassa Nukleinsyrapåvisning (t ex PCR) Antigentester (t ex IF, snabbtester ) Virusodling Serologi (parade prover) Ackefors & Rotzén Östlund 2012 8
Diagnostiska möjligheter luftvägsvirus Påvisa virus, virusantigen eller arvsmassa Nukleinsyrapåvisning (t ex PCR) Antigentester (t ex IF, snabbtester ) Virusodling Serologi (parade prover) 9 Ackefors & Rotzén Östlund 2012 9
Diagnostiska möjligheter luftvägsvirus Nukleinsyrapåvisning (t ex PCR) 10 Ackefors & Rotzén Östlund 2012 10
Provmaterial för luftvägsvirus? Nph aspirat har något högre känslighet än pinne BAL Små jämförande studier visar att BAL kan vara något bättre hos immunsupprimerade, kan gälla vissa virus Ackefors & Rotzén Östlund 2012 11
Riskgrupper luftvägsvirus HSCT patienter Influensa A ca 20% mortalitet RS ca 30% mortalitet Patienter med hematologiska maligniteter och organtransplanterade blir sjuka men låg mortalitet Hög ålder riskfaktor framförallt vid influensa Ackefors & Rotzén Östlund 2012 12
RS virus Sen höst, vinter och tidig vår Börjar som övre luftvägsinfektion som kan progrediera och ge pneumoni Störst risk för pneumoni första månaden efter HSCT Hög dödlighet om behandling dröjer tills pneumoni med syresättningssvårigheter etablerats Ackefors & Rotzén Östlund 2012 13
Behandling RSV Saknas säker evidens för behandlingsstrategi Ribaverin po 30 mg/kg uppdelat på 3 dos IV 20 mg/kg uppdelat på 3 dos (inhalationer) Immunglobulin? Ackefors & Rotzén Östlund 2012 14
Patientfall 1 18/12 feber 38.7 med fortsatt snuva och tilltagande hosta Insätts på Tazocin; fortsätter med ribaverin iv 19/12 CT thorax: i bägge underlober spridda infiltrat med perihilär distribution 20/12 NPH aspirat fortsatt positivt för RSV Ackefors & Rotzén Östlund 2012 15
När luftvägsvirus finns kvar länge? Ackefors & Rotzén Östlund 2012 16
Utsöndring av virus i luftvägsprov friska Virusodling/ antigendetektion Nukleinsyrapåvisning Adenovirus 5-10 dagar Inte känt Bocavirus Inte känt Coronavirus HCoV-229E: 5 dagar HCoV-NL63 and HCoV- OC43: Upp till tre veckor MPV Influensa A och B Ackefors & Rotzén Östlund 2012 Inte känt 5-7 dagar Inte känt Parainfluensa 7-10 dagar Inte känt Rhinovirus Upp till tre veckor En till sex veckor RSV Småbarn: i medel 6,7 dagar (1-21) Inte känt 17
Asymtomatiskt bärarskap Adenovirus? Bocavirus Coronavirus MPV Influensa A och B Parainfluensa Rhinovirus RSV Inte känt Ej känt, i mindre grad? Troligen inte Troligen inte Troligen inte Ja, finns studerat Troligen inte Ackefors & Rotzén Östlund 2012 18
Mer kunskap kommer (Milano et al 2010, Blood) 215 patienter följdes ett år efter stamcellstransplantation Analys för rhino och coronavirus Vanligt fynd (30%) Lång utsöndring & asymtomatiskt bärarskap förekom Nedre luftvägsinfektion ovanligt Ackefors & Rotzén Östlund 2012 19
Mer kunskap kommer.. (Campbell et al, JID, 2010) Retrospektiv studie, 82 patienter Kvantifiering av luftvägsvirus i BAL efter stamcellstransplantation RSV, PIV m fl Nivå i BAL var inte korrelerad till överlevnad, möjligen till respiratorbehov Ackefors & Rotzén Östlund 2012 20
När luftvägsvirus finns kvar länge? Smittsamhet? Kan virusodling hjälpa oss att bedöma om det är en aktiv infektion? Lång tid För vissa virus mindre känsligt ( t ex RSV) Alltmer ovanlig teknik Ackefors & Rotzén Östlund 2012 21
Kvantifiering av luftvägsvirus Aspirat/pinne inte särskilt standardiserade metoder Semikvantitativ metod Ring så diskuterar vi! Ackefors & Rotzén Östlund 2012 22
Luftvägsvirus avspeglar det som cirkulerar i samhället
Förebygg smittspridning! Frisk personal Noggrann handhygien Isolera smittade patienter Vaccinera mot influensa Patienter Familj Personal Ackefors & Rotzén Östlund 2012 24
Patientfall 2 40 årig kvinna, tidigare frisk Juli 2010: Pancytopeni. Diagnosticeras med AML, snabb kurstart Sedvanlig profylax: Ciprofloxacin, Aciklovir och Diflucan 14/7 neutropen feber, mucosit. Odlas och insättes på Tazocin 4 g x 3 2012 06 08 Ackefors Malin & Rotzén Ackefors Östlund 2012 25
Patientfall 2 Långdragen neutropen feber: KNS sepsis och disseminerad candida med nedslag lunga, lever; insättes på Caspofungin Kur 2+3 under pågående behandling för disseminerad candida Konditioneras inför HSCT Ackefors & Rotzén Östlund 2012 26
Patientfall 2 Jan 10 HSCT med HLAmatchad obesläktad givare. Profylax. Anslag efter 19 dagar Feb 10 Asymtomatisk CMV reaktivering med CMV PCR+ 4 600 kopior/ml Valganciklovir po Ackefors & Rotzén Östlund 2012 27
Cytomegalovirus (CMV) 60 70 % av HSCT reaktiverar Ca 50 % av organtransplanterade reaktiverar om de inte får profylax primärinfektion högst mortalitet men även reaktivering kan leda till död Ackefors & Rotzén Östlund 2012 28
CMV signifikant skillnad? Vad är signifikant skillnad mellan två provtagningstillfällen?? Vi (Karolinska) säger ofta en logs skillnad (vilket i realtids PCR motsvarar ca tre Ct steg vid god PCReffektivitet). Ackefors & Rotzén Östlund 2012 29
Kan vi jämföra resultaten vid kvantitativ PCR mellan olika lab? Nej och ja Kvalitetssäkring Ett högt värde i Stockholm är med största sannolikhet ett högt värde även i Göteborg Men vi rekommenderar samma metod (ett lab) för att följa behandling Ackefors & Rotzén Östlund 2012 30
CMV i blod Helblod serum/plasma Därom tvistar de lärde. Studie från Göteborg; liten skillnad mellan helblod och serum avseende Kvantitet Positivitet Möjlighet till tidig diagnos (Kullberg Lindh et al, Transplant Infectious Disease, 2008) Ackefors & Rotzén Östlund 2012 31
CMV resistens Fenotypiska test utförs endast på SMI, Specialfall efter kontakt (kräver uppodlat material) Genotypiska test Resistensmutationer i genen för UL97 (kinas) samt (UL54) polymerasgenen Ackefors & Rotzén Östlund 2012 32
Ackefors & Rotzén Östlund 2012 33
CMV andra provmaterial Urin Utsöndring förekommer hos friska utan symtom. Ackefors & Rotzén Östlund 2012 34
CMV andra provmaterial BAL Kvantifiering Stora studier saknas avseende betydelsen av kvantifiering Bra negativt prediktivt värde Låga nivåer svårtolkat. Mindre klinisk betydelse? Ackefors & Rotzén Östlund 2012 35
CMV andra provmaterial Biopsier Latens Positivt prediktivt värde? Kontamination från blod? CMV kolit Komplettering med PAD för klinisk diagnos? Ackefors & Rotzén Östlund 2012 36
CMV handläggning Ny sammanställning i Information från Läkemedelsverket nr 2, april 2010 Efter HSCT Följa kvantitativ CMV PCR Pre emtive behandling, ej profylax Ganciklovir alt Valganciklovir Foscarnet Ackefors & Rotzén Östlund 2012 37
Take home Message Epidemiläget Isolering!! Följ CMV PCR Svårvärderat vid låga nivåer och från organ Ackefors & Rotzén Östlund 2012 38