Stroke during cardiac surgery; Risk factors, mechanisms, and survival effects Per Bergman
Stroke vid hjärtkirurgi Cerebrovaskulär skada Embolier Hypoperfusion Partiklar Luft Tillgång Efterfrågan Makro Mikro
Mikro- kontra Macroembolier - Mikroembolier - Stoppar flödet i - Makroemboli - Små artärer med en diameter under <0.2mm - Arterioler - Kapillärer - Det krävs många för att man skall se kliniska effekter - Finns ofta när man ser tecken på en diffus hjärnskada - Stoppar flödet i artärer >0.2 mm i diameter - En enstaka makroembolier kan ge en lokaliserad hjärnskada en stroke
Embolier - Biologiska aggregat - Fett, vävnadsbitar, trombocytaggregat, tromber etc - Luft - Inorganiskt material - Plast, silikon, sututmaterial etc
Detektion och kvantifiering av embolier - Histopatologi - Obduktioner visar ateroembolism i 16% av hjärnor efter hjärtkirurgi - Hjärnskademarkörer - TCD - sensitiv - Svårt att diskriminera luft/små/stora partiklar - Neurologiska symptom - Neuropsykologiska tester - Bildtekniker - CT, MRI
Ateroskleros av aorta asc. är en viktig riskfaktor för stroke vid hjärtkirurgi Blauth CI, et al. J Thorac Cardiovasc Surg 1992;103:1104-12. Davila-Roman VG et al. Stroke 1994;25:2010-6. Roach GW et al. N Engl J Med 1996;335:1857-63. Hogue CW Jr et al. Circulation 1999;100:642-7.
STS 1999: John R et al. Multicenter study N.Y., n= 19224 Multivariate analysis of riskfactors
Kända riskfaktorer för stroke vid hjärtkirurgi - Ateroskleros i aorta asc. - Tidigare CVL - Perfusionstid (ECC) - Ålder - Hypertoni - Perifer kärlsjukdom - Behov av intraoperativ IABP - Diabetes mellitus - Carotis stenos
Ålder korrelerar med förekomsten av plaque/aterom i aorta ascendens Incidens av plaque/arterom i aorta asc. enligt epiaortalt ultraljud 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 <40 40-49 50-59 60-69 70-79 80+ Ålder %
Hur diagnostiserar vi vanligtvis ateroskleros i aorta ascendens? RTG PULM TEE PALPATION underskattar Ej möjligt att evaluera hela aorta ascendens pga trachea 1995;81:225-8. Konstadt SN et al. Anesth Analg detekterar bara 1/3 av aterosklerotiska plaque och bara de förkalkade. Davila-Roman VG et al. J Am Coll Cardi 1996;28:942-7. Sylivris et al. J Cardiothorac Vasc Anesth 1997;11:704-7.
Proben placerad på a.ascendens
Plack i den anteriora väggen av 3 mm aorta ascendens 12
Registrerade plack > 0.5 mm i aorta ascendens - 12 segment svart distala-anteriora segmentet
58% av cerebrala embolier under hjärtkirurgi uppträder vid manipulation av aorta ascendens Barbut et al. Ann Thor Surg 63;1262-7;1997
Intra-aortalt Filter Filter In Före avlägsnandet av aortatången Filter i aorta När aortatången avlägsnas och partiella tången används Filter Ut Efter maskinavgång
Intra-aortalt Filter Extraherade partiklar
Off-pump CABG
Ateroskleros i aorta ascendens Den viktigaste risk faktorn för postoperativ stroke 1-5 Ökar risken för stroke efter hjärtkirurgi med en faktor 5 5 Epiaortalt ultraljud av aorta asc. Minska strokefrekensen genom att guida alt. minska manipulationen av aorta asc. Undvika partiell clamping 6 kanylering av aorta asc. Istället kanylering av art. subclavia/femoralis Förändra position av: Aorta kanyl/tång/partiell tång/prox. anastom. /Kardioplegi-kanyl Använda en modifierad aortakanyl Konvertera till OPCAB för no-touch technique 7 Hybrid operation CABG/PCI 1. Blauth CI, et al. JTCVS 1992;103:1104-12. 2. Davila-Roman VG et al. Stroke 1994;25:2010-6. 3. Roach GW et al. NEJM 1996;335:1857-63. 4. Hogue CW Jr et al. Circulation 1999;100:642-7. 5. van der Linden J et al JACC 2001;38:131 35 6. Gold JP et al. Ann Thorac Surg 2004;78:1579 85 7. Bergman P et al. Interact Cardiovasc Thorac Surg. 2004 ;3(1):28-32.
Bevisligen cerebralt skyddande faktorer vid CPB 1 Klass I (>1 högkvalitativ RCCT med robusta och genomgående positiva resultat) Inga faktorer Klass IIa (Flera studier med bra till mycket bra kvalitet och positiva resultat) Inga faktorer Klass IIb (Bevisgrad låg till intermediär. Endast enstaka med dålig eller hyffsad kvalitet förespråkar dess användning) - Epiaortic ultraljud guidar ändringar av det kirurgiska tillvägagångsättet - Högt MAP under CPB hos patienter med hög risk för neurologisk skada
Man kan också konkludera med att citera Selnes et al (Review från John Hopkins): there is a growing evidence that patient-related risk factors such as the extent of preexisting cerebrovascular and systemic vascular disease, have a greater effect on both short and long-term neurologic sequelae than on-pump versus off-pump surgery Selnes OA et al. N Engl J Med 2012;366:250-7. Hague C et al Circulation 1999;100;642-647
Stroke vid hjärtkirurgi - Frågor Bättre identifiering av riskfaktorer? Tidsförlopp? Tidig eller sen stroke under vårtiden Sidoskillnad? Hö- och vä-sidig stroke Mortalitet? Hur viktiga är olika manipulationer av aorta asc för partikelembolism?
Kan incidensen av stroke minskas vid hjärtkirurgi? Ja! 1. Epiaortal scanning 2. Förändra position av: Aorta kanyl/tång/partiell tång/prox.anastom./ Kardioplegi-kanyl 3. Kanylering av art. subclavia/femoralis 4. Avstå aortatång och/eller sidoavklämningstång 5. Intra-aortalt Filter 6. OPCAB (Off-pump coronary artery bypass)
Kan incidensen av stroke kan minskas vid hjärtkirurgi? Ja! (forts.) 7. No-tuch-Aorta OPCAB Dubbel mammaria arteriellt jumpgraft A.radialis graft y-graft prox venanast. i art. subclavia 8. Automatiserad proximal anastomosring utan tång 9. (Undergrafta = Hybrid operation OPCAB/PTCA)
Hague C et al Circulation 1999;100;642-647