När och hur sätter vi ut läkemedel?

Transkript

1 När och hur sätter vi ut läkemedel? FASS 2014 Del A-L: sid Anders Rane Avd för klinisk farmakologi Karolinska institutet och Karolinska universitetssjukhuset Dagens Medicin: Rätta läkemedel till äldre risker, vinster, åtgärder. 20 nov 2014 Utsättning av läkemedel svårare än insättning

2 Fallbeskrivning 1 Kvinna med inkontinensproblematik där insättning av solifenacin (Vesicare ) övervägs Övriga läkemedel levothyroxin allopurinol ziprasidon # klozapin # ^ esomeprazol litium # propiomazin ^ paroxetin * loratadin loperamid Fallbeskrivning 2 Pat har haft AMI, Waran behandlas, kardiomyopati depression, spinal stenos med mycket värk. Waran Övrig behandling: Lasix Retard # Simvastatin* Imdur Metoprolol # Digoxin Oxascand # Nitromex Sertralin * Ramipril Mirtazapin* Alvedon forte ^ Imovane # Propavan # Oxycontin # Omeprazol * (Fråga 12075) se även och 11897

3 80-plussare. c:a personer över 80 år har idag fler än tio läkemedel Data per 31 dec 2007 för personer med åldern 80+ Stockholm Riket Alla Antal läkemedel 5,6 5,7 Andel 5, % 56,5 57,6 Andel 10, % 13,5 14,2 Andel 15, % 1,7 1,8 Recept Antal läkemedel 5,2 5,1 Andel 5, % 51,8 50,3 Andel 10, % 10,7 9,9 Andel 15, % 1,3 1,2 Apodos Antal läkemedel 7,5 7,7 Andel 5, % 80,1 81,5 Andel 10, % 27,1 28,2 Andel 15, % 3,7 3,9 Utsättning av läkemedel Vem sätter ut? läkaren patienten non-compliance intellectual non-compliance iatrogenic non-compliance

4 Behandlingsformer Akut Kurativ Kronisk Profylaktisk Orsaker till utsättning av läkemedel Vi förutsätter att läkemedlet satts in på korrekt indikation, att läkemedlet doseras efter symtombilden, i förekommande fall med hjälp av koncentrationsbestämningar När en tidsbegränsad behandling är planenligt genomförd. Vid byte av läkemedel när effekten upphört eller blivit otillräcklig (otillräcklig utprövning? tolerans?) eller vid oacceptabla biverkningar Vid förändrad medicinsk situation. Sjukdomsprogress, tillkommande annan sjukdom och/eller behandling (t ex risk för läkemedelsinteraktioner), kontraindikation etc. Omprövning av långtidsbehandling vid kroniska sjukdomar Utsättning/nedtrappning av dos inför anestesi vid operativa ingrepp Utsättning eller byte av läkemedel med risk för fosterskada inför planerad graviditet

5 One-year versus Three-year Treatment of Children with Uncomplicated Epilepsy A Prospective Study Gunnar Braathen, Karolinska Institutet, 1997 Group I one year Group II three years SPS* CPS Simple partial seizures Complex partial seizures BECT* Benign partial epilepsia centrotemporal spikes GTCS AE Generalised tonic clonic seizures Absence epilepsia *No sign difference between treatment duration Statins poor adherence Statins: several surveys abroad have indicated a low adherence to treatment with lipid-lowering drugs. In Italy it was found that half of the patients remained on treatment after 1 year and that the persistent patients did not take the medication regularly. Patients treated for secondary prevention were most adherent, although only 41 % of these had a good compliance (14,15). A Canadian study reported that only % (depending on the Indication for statin treatment), of patients above 66 years of age, continued to fill their statin prescriptions two years after treatment was initiated (16). In a study from the US, including also younger patients, 72 % stated that they were still taking the statin when interviewed one year after start of treatment (17). According to another American study, 20 % of the patients discontinued treatment within the first six months.

6 Utsättning av läkemedel Risker Rebound-effekt (t ex -blockad, -receptoragonist) Fysiologisk abstinens Betingad abstinens Takyfylaxi Återinsjuknande relaps Utsättningssymtom är oberoende av beroendeframkallande effekter Utsättning kan ske Tvärt a) Antibiotika, lätta analgetika, antiflogistika, vissa hypertonimedel m fl b) Stegvis b) -adrenoceptorblockare, antidepressiva, neuroleptika, hypnotika

7 När kommer utsättningssymtomen? Faktorer som påverkar Läkemedlets kinetik (t ex halveringstiden) Läkemedlets koncentrations effektkurva (lutningen) Läkemedlets verkningsmekanismer Reversibel effekt Irreversibel effekt, dvs återhämtningen är beroende av nysyntes av receptor, enzym eller andra målmolekyler Effektens försvinnande och läkemedlets försvinnande Exempel 1 Reversibel effekt (percent suppression of PGF2α release in thrombine-stimulated platelets after 500 mg naproxene) Tomson et al Clin Pharmacol Ther 1981;29: Effekten Naproxen x

8 Effektens försvinnande och läkemedlets försvinnande Exempel 2 Irreversibel effekt Effekten Salicylate Ekstrand et al Scand J Rheumatol 10:69-75,1981 Läkemedelsbyte A sätts ut B sätts in

9 Läkemedelsbyte A sätts ut B sätts in Utsättning av läkemedel med effekt på hjärt- kärlsystemet β- adrenoceptorblockerare, -adrenoceptorblockad

10 Vasoregulation Normal status α β 2 A Rane Vasoregulation Normal status -adrenoceptorblockad α β 2 α β 2 A Rane

11 Vasoregulation Normal status -adrenoceptorblockad Utsättning av -adrenoceptorblockad α β 2 α β 2 α β 2 A Rane Normal status α β 2 Vasoregulation -adrenoceptorblockad Utsättning av -adrenoceptorblockad Insättn av oselektiv β-adrenoceptorblockerare α β 2 α β 2 A Rane

12 Utsättning av läkemedel med effekt på hjärt- kärlsystenmet β- adrenoceptorblockerare warfarin (accentuerad trombosrisk / D-dimer ) statiner (vid avbrott ökad trc-aktivering / NO tillgång ) isosorbiddinitrat (rebound av tyst myokardischemi) ASA eventuellt ökad protrombotisk effekt efter tvär utsättning (?) Utsättning av läkemedel mot hyperaciditet - utsättningsdyspepsi Långvarig PPI-behandling Högt ph lång tid > gastrinökning Utsättning: Gastrinökning ger ökad histaminfrisättning vilket ökar saltsyrasekretionen >>> dyspepsi Abrupt stopp av PPI leder till rebound-sekretion av HCl

13 Utsättning av läkemedel mot hyperaciditet - utsättningsdyspepsi H2-receptor antagonister # PPI* Besvärsdebut dag veckor Varaktighet 1-3 dagar veckor *Gradvis utsättning! Symtom kommer sent (inga gastrinantagonister finns). Minska dos var 3-4 dag/förläng dosintervallet under några veckors tid # Viktigt informera patienten Se FASS 2014 Del A-L: sid Utsättningssymtom efter behandling med TCA eller SSRI-läkemedel Symtom/grupp/ Allmänna Gastrointestinala Symtom Huvudvärk, letargi, tremor, svettningar, anorexi Illamående, kräkningar, diarré etc Neurologiska Yrsel, ostadighetskänsla #, ataxi #, parestesier # Psykiska Irritabilitet, oro, agitation, dysfori, insomnia, mardrömmar # typiska för SSRI Se FASS 2014 Del A-L: sid

14 Utsättningssymtom efter behandling med TCA eller SSRI-läkemedel T½ visavi symtomdebut (fluoxetin T½ > paroxetin T½ ) Klomipramin>paroxetin>fluoxetin (förekomst av utsättningssymtom; engelska studier) Behandlingsduration > 5 veckor (> 2 mån) Behandling av symtomen; fördröjd utsättning, ev partiell återinsättning, helst minst 4 veckor Cave förväxling med låg compliance TCA kan ge kolinerga utsättningssymtom: antimuskarinpreparat, t ex atropin/benstropin Läkemedel som ska sättas ut Halveringstid Citalopram tim (medel 36) ca 3 dagar Nytt läkemedel kan sättas in efter Fluoxetin* 4-6 dagar 1-2 veckor (insättning av selegilin bör inte ske inom 5 veckor efter utsättning av fluoxetin) Fluvoxamin** tim 2 dagar Moklobemid MAO-I reversibel effekt Byte av antidepressiv medicin 1-3 tim en dag till några dagar Paroxetin* ca 24 tim 3 dagar eller längre*** Selegilin MAO-I (mot Parkinsons sjukdom) irreversibel effekt - 2 veckor Sertralin tim (medel 26) 3-4 dagar FASS 2014 Del A-L: Rane A, sid Venlafaxin (aktiv metabolit O-desmetylvenlafaxin) ca 5 tim respektive ca 11 tim 1 vecka (gäller MAO-I) *Potent hämmare av CYP2D6 och nedbrytningen av läkemedel som metaboliseras av CYP2D6. Gäller särskilt paroxetin. ** Potent hämmare av CYP1A2. Kan hämma nedbrytningen av läkemedel som metaboliseras av CYP1A2. *** Längre tid rekommenderas om det nya antidepressiva läkemedlet metaboliseras av CYP2D

15 Utsättningssymtom efter behandling med neuroleptika Uppträder efter 2 4 dagar och upphör efter 1 2 veckor Illamående Kräkningar (kan kvarstå 3-4 veckor) Yrsel Uppträder efter 1 2 veckor och upphör efter 2 4 månader Dyskinetiska rörelser (kan kvarstå i åratal) Extrapyramidala biverkningar Choreoatetos Huvudvärk Takykardi Sömnstörningar Darrningar Se FASS 2014 Del A-L: sid Behandling av utsättningssymtom av neuroleptika Långsam utsättning, ca 2-3 månader Viktigt, speciellt för neuroleptika med antikolinerga egenskaper, t ex perfenazin, flufenazin

16 Preoperativ utsättning av läkemedel inom hjärta-kärlområdet β-adrenoceptorblockerare och kalciumantagonister behöver inte sättas ut ACE-hämmare resp ARB sätts ut på operationsdagen Rekommendationer för preoperativ utsättning av läkemedel som påverkar hemostas och koagulation Läkemedel t 1/2 (h) Tid för utsättning före operation Lågmolekylärt heparin >10 h Lågdos ASA 0,33-0,5 72 h (Operationsdagen om stor risk) Högdos ASA 0,25-0,5 7 dagar NSAID diklofenak ibuprofen indometacin naproxen piroxicam celecoxib clodipogrel dypyridamol ½ ,3-0,5 24 h 24 h 24 h 5 dagar 14 dagar utsättes ej 5 dagar 10 dagar Se FASS 2014 Del A-L: sid thcarefacts?docid=43748& usertype=0

17 Andel i åldersgruppen 80+ (%) Läkemedelsbehandling Tänk på risken för utsättningssymtom Tänk på risken för återfall i sjukdomen Naturlig åtgärd att bedöma/överväga utsättning/sätta ut, särskilt hos äldre med multibehandling med läkemedel Läkemedelsgenomgångar?? Hur?? Sveriges läkemedelsregister antal läkemedel till patienter 80 år och äldre i Stockholms län Sveriges läkemedelsregister antal läkemedel till patienter 80+ i Stockholms län >5 läkemedel >10 läkemedel >15 läkemedel Antal förskrivna läkemedel (blått=alla, varav gult=apodos)

18 Randomiserade kontrollerade studier (RCTs) - en systematisk översikt Är läkemedelsgenomgångar ett bra arbetssätt? En studie av Wallerstedt et al. (Br J Clin Pharmacol 2014;78:488) Systematisk översikt av 7 RCT*s och 5 non-rcts Patienter: Patienter på vårdhem med läkemedel Intervention: Särskilt organiserade läkemedelsgenomgångar Comparison: Standardvård eller annan form av läkemedelsgenomgång Outcome: Död, sjukhusinläggning *randomiserad kontrollerad studie Läkemedelsgenomgångar minskar inte mortalitet RR (95% CI): 1.03 ( ) Wallerstedt et al. Br J Clin Pharmacol 2014;78:488

19 Läkemedelsgenomgångar minskar inte mortalitet När studier av låg kvalitet exkluderades: Risk ratio för mortalitet var 1.22 RR (95% CI): 1.22 ( ) Wallerstedt et al. Br J Clin Pharmacol 2014;78:488 Läkemedelsgenomgångar minskar inte sjukhusinläggningar När studier av låg kvalitet exkluderades: Risk ratio för sjukhusinläggning var 1.07 RR (95% CI): 1.07 ( ) Wallerstedt et al. Br J Clin Pharmacol 2014;78:488

20 FAKTA Läkemedelsgenomgångar är i sig inget nytt. Det är framför allt kraven på dokumentation som har tydliggjorts i läkemedelsarbetet (SOSFS 2012:9). En enkel läkemedelsgenomgång innebär kartläggning av patientens faktiska medicinering rimlighetsbedömning i förhållande till patientens situation dokumentation och information inklusive överlämnande av aktuell läkemedelslista till patient och nästa vårdgivare. En fördjupad läkemedelsgenomgång innebär att läkaren omprövar behandlingen på ett mer genomgripande sätt och gör en risk nyttabedömning av läkemedlen var för sig och sammantaget. Exempel 1: Läkemedelsgenomgångar Ny part säljer in lösning på LRP Exempeloffert: 100 läkemedelsgenomgångar: kr förutsatt att undersköterska och omsorgspersonal tar fram och lägger in följande i konsultsystemet : Aktuell läkemedelslista Symtomskattning inkl BT Diagnoser Labprover Prislapp motsvarar en specialistläkare på heltid en månad Endast läkare har förskrivningsrätt

21 Antal läkemedel Exempel 2: ApoDos För den som inte klarar sin läkemedelshantering användare Regelbunden och stabil medicinering Nästan var femte person 75 i VGR 10 Exempel 2: ApoDos Fler och olämpliga läkemedel -Två extra läkemedel efter övergång till ApoDos - Upp till fem gånger vanligare med olämplig läkemedelsbehandling enl kvalitetsindikatorer (justerat för ålder, kön, antal diagnoser, boende) Recept n= (alla i VG som påbörjade ApoDos ) ApoDos 3 år före ApoDos 3 år med ApoDos Wallerstedt et al., PLoS One 2013; 8 (6): e67088

22 Exempel 2: ApoDos Läkemedlen omvärderas mer sällan Nästan dubbelt så vanligt att ett läkemedel är oförändrat efter 6 mån Recept (n=567) ApoDos (n=1413) Sjöberg et al., EJCP 2012; 68 (7): Sakkunskap: hälsoekonomi + medicin Kostnaden per QALY var hög Wallerstedt et al. BMJ Open 2012; 2: e000329

23 För hög kostnad i förhållande till nyttan Vid en betalningsvilja på 500 ksek/qaly: <20% sannolikhet att interventionen är kostnadseffektiv Wallerstedt et al. BMJ Open 2012; 2: e Regeringsuppdrag: Utvärdering av dostjänsten. Rapport från Läkemedelsverket Sammanfattning av resultaten från utredningen Erfarenheten är att följsamheten till givna ordinationer förbättras med dospåsar. Resultatet vad gäller patientsäkerheten är mer komplext. Patienterna anser att dostjänsten är en trygghet och ett bra hjälpmedel det finns vissa brister angående information och hantering. Professionerna anser att dostjänsten bidrar till minskad dubbelmedicinering och förväxling, dostjänsten underlättar intag av läkemedel vid rätt tidpunkt det finns brister framför allt gällande ordinationssystemet Pascal. Registerstudien indikerar att det finns risk för kvalitetssänkning i läkemedelsbehandlingen i form av att det totala antalet läkemedel per patient ökar vid övergång till dostjänsten att färre ändringar görs i läkemedelsordinationerna. det finns en ökad patientsäkerhetsrisk mätt i relation till Socialstyrelsens kvalitetsindikatorer. Socialstyrelsen Socialstyrelsens Lex Maria-ärenden tar i huvudsak upp att det nya ordinationssystemet kan vara en patientsäkerhetsrisk

24 Tack