Läkemedel för tobaksavvänjning

Transkript

1 Läkemedel för tobaksavvänjning Hans Gilljam Om detta tänker jag tala Helt kort om varför vi ska arbeta med rökningen Råd och stöd Nikotin, nikotinreceptorn och nikotinomsättningen Läkemedel vid tobaksavvänjning Exempel på vinster med att sluta Hans Gilljam 21 maj

2 Rökning Lungor Rökning & risker Skador som helt eller delvis kan förebyggas med rökstopp Cancer Rökavvänjning Övriga Hjärta Hjärna Kärl KOL Luftvägar Magtarm Urinvägar Infektion Fibros Stödjev./ Hud Sinnes/ Reprod Endokr Mag-tarm/ Samhälle LUNG Matstrupe Njure Hjärtinfarkt Stroke Aortaaneurysm Lung- Inflam. Osteoporos Maculadegen. katarakt Thyreotox thyreoidit Crohn Strupe Magsäck Blåsa Hjärt svikt Aneurysm PERIFER artärsjd ÖLI Rheum. artrit Hörselnedsättn Diabetes Ulcus Mun Bukspottkörtel Infarkt före 50 Demens Psoriasis Kvinnlig reprod Virilisering Bostadsbrand Grovtarm Rynkor Manlig reprod 30% riskökning >90% 21 maj 2014 Hans Gilljam 3 Ju mörkare rött desto större roll spelar rökningen / Hans Gilljam Hör du till dom som. ingriper då diastoliska vilotrycket mäter 110 mmhg? och ordinerar och kontrollerar och följer upp? och verkligen ser till att trycket sjunker? Hans Gilljam 21 maj

3 Då hör du också till dom som. hajar till när patienten röker 10 cig/dag? och verkligen tar tag i detta livshotande tillstånd och gör allt för att motivera och hjälpa till rökstopp Hans Gilljam 21 maj Enkla råd Korta, standardiserade råd och rekommendationer < 5 minuter och utan särskild uppföljning. Kan kompletteras med skriftlig information och läkemedel. Rådgivande samtal Individanpassad dialog minuter, ibland < 30 minuter. Kompletteras med verktyg, läkemedel och uppföljning. Kvalificerat rådgivande samtal Tidsmässigt mer omfattande. Teoribaserade eller strukturerade samtal & åtgärder Kompletteras med olika verktyg, läkemedel och uppföljning. Särskilt utbildad personal SoS Riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder Hans Gilljam 21 maj

4 Rapid engagement Patienten tar upp frågan om att sluta Identifiera rökaren Doktorn tar upp frågan om att sluta Patienten ej beredd V+S=B Snabb bedömning av motivationen 1. Hur viktigt är det för dig att sluta röka? 2. Hur säker är du på att du ska lyckas? 3. Hur beredd är du att sluta just nu? Patienten osäker Patienten beredd Avvakta till nästa besök Ny Motivationstest och uppföljning Rökavvänjning Hans Gilljam 21 maj Vad gör du om teamet inte finns? Remitterar till annan rökavvänjning Remitterar till Sluta-Röka-Linjen Hans Gilljam 21 maj

5 Nikotin Giftig basisk alkaloid Beroendeskapande Toleransökning Lasse Carlsson med en Carlscorona Hans Gilljam 21 maj Dopamin Nikotin ACh Hans Gilljam 23 juni

6 Nikotinomsättningen Tillförseln snabbast med cigaretten Hans Gilljam 21 maj α 4 ß 2 - Ach-receptorn Extracellulärt 4 2 Intracellulärt Hans Gilljam 21 maj

7 Heteromera och homomera receptorer α4 α4 β2 α7 α7 α7 [homomer] β2 α4 α7 α7 β4 α3 β4 α3 α5 α3 α4 α5 α4 β4 α3 β4 β4 β2 β2 Hans Gilljam 21 maj Komplext system Nikotinomsättningen - nedbrytningsprodukter Mångfald receptorer Andra signalsubstanser Modulerande impulser Externa faktorer Finreglering en utopi Hans Gilljam 21 maj

8 Nikotinläkemedel (1:a handsmedel, receptfria) Tuggummi - 2 & 4 mg Plåster - 16h &24h - 3 styrkor (uppjusterat) Nässpray R x Inhalator Resoriblett Sugtablett Munspray Pulver Hans Gilljam 21 maj NRT enligt Cochrane Rökfria 12 månader (Risk Ratio) Tuggummi jmf placebo (53 studier) (95% CI, ) Plåster jmf placebo (41 studier) (95% CI, ) Inhalator jmf placebo (4 studier) (95% CI, ) Tablett/lozenge jmf placebo (6 studier) (95% CI, ) Nässpray jmf placebo (4 studier) (95% CI, ) Hans Gilljam 21 maj Silagy et al. Cochrane Database Syst Rev. 2008;jan 23(0):CD

9 Effektivitet enligt US clinical guidelines 2008 OR (95%CI) Rökfria % PLACEBO a MONOTERAPI Vareniklin 3.1 ( ) 33.2 Högdos nikotinplåster 2.3 ( ) 26.5 Tuggummi (>14 veckor) 2.2 ( ) 26.1 BupropionSR 2.0 ( ) 24.2 KOMBINATIONER 2 Plåster + NRT v.b. 3.6 ( ) 36.5 Plåster + BupropionSR 2.5 ( ) 28.9 Plåster + inhalator 2.2 ( ) 25.8 Fiore MC, Bailey WC, Cohen SJ, et al. Clinical Practice Guideline.Treating Tobacco use and Dependence.: 2008 Update. Rockville, MD: U.S. Department of Health and Human Services. Public Health Service. May Hans Gilljam 21 maj Bupropion (Zyban ) (2:a hand, recept + råd, läkm-förmån) Zyban hämmar nervcellernas återupptag av dopamin och noradrenalin i hjärnan. Sannolikt hjälper Zyban till att normalisera den kemiska obalans som uppstått i hjärnan under nikotinberoendet. Ref: Benowitz N.L. Wilson Peng M. Non-Nicotine Pharmacotherapy for Smoking Cessation. CNS Drugs 2000 Apr;13(4): Hans Gilljam 21 maj

10 Dosering Vuxna > 18 år: Dag mg x 1 Därefter 150 mg x 2 > 8 timmar mellan doseringarna Bestäm ett rökstoppsdatum Röker Behandling med Zyban Ref: FASS-text Zyban Hans Gilljam 21 maj Vanligaste biverkningarna Sömnsvårigheter Huvudvärk Muntorrhet Illamående Yrsel Ovanliga Krampanfall (1/2000 beh) Svårare överkänslighetsreaktioner Hans Gilljam 21 maj

11 Varenicline (Champix ) (2:a hand, recept + råd, läkm-förmån) En nikotinagonist-antagonist Uppladdning sedan rökstopp Biverkningar (så långt) Illamående Depression (?) Få kontraindikationer Allvarlig njursvikt Hans Gilljam 21 maj Princip för agonist-antagonist-verkan Starkt förenklad modell av effekten av A) nikotin från cig. B) nikotinabstinens C) Varenicline Hans Gilljam 21 maj

12 Läkemedel: Utfall enligt Cochrane Total rökfrihet över 12 månader (Risk Ratio) NRT (nikotinläkemedel) jmf. Placebo (111 studier) (95 % CI, ) Alla sorters NRT (30%) Bupropion SR jmf. placebo (31 studier) (95% CI, ) (35%) Varenicline jmf. placebo (9 studier) (95% CI, ) (45%) 1. Silagy et al. Cochrane Database Syst Rev. 2008;jan 23(0):CD Hughes et al. Cochrane Database Syst Rev. 2008;(3) CD Hans Cahill Gilljamet al. Cochrane Database Syst Rev Jan 24;(1):CD maj Piper et al. Arch Gen Psychiatry. 2009;66(11): svarade 3150 screenade 1500 randomiserade 8 besök (2 före 6 fr.o.m. terapistart) + uppföljande besök vecka12& v26 4 rådgivningstillfällen Medicinering: Placebo Placebo 22,2 % Zyban Zyban 31,8 % Sugtabl NRT Sugtabl 33,5 % Plåster NRT Plåster 34,4 % Zyban + sugtabl NRT Plåster + sugtabl Zyban/sug 33,2 % Plåst/sugt 40,1 % Hans Gilljam 21 maj

13 Nygammalt Läkemedel som inte används pga biverkningar Nortryptilin Läkemedel som inte är godkänt och som inte säljs i Sverige cytisin Varenicline and bupropion sustained release combination therapy for smoking cessation Ebbert JO, Croghan IT, Sood A, Schroeder DR, Hays JT, Hurt RD. Nicotine Tob Res Mar;11(3): % rökfria efter 6 månader (ingen kontrollgrupp) [visar att kombinationen kan användas] 13

14 Combination treatment with varenicline and nicotine replacement therapy. Ebbert JO, Burke MV, Hays JT, Hurt RD.Nicotine Tob Res May;11(5): Feasability trial (för att se ev. avigsidor) [visar att kombinationen kan användas] Comparison of the effectiveness of varenicline and combination nicotine replacement therapy for smoking cessation in clinical practice. Brose LS, West R, Stapleton JA. Mayo Clin Proc Mar;88(3): Data from 167,487 treatment episodes in patients from 42 National Health Service Stop Smoking Services CONCLUSION: The relative effect of medication varies substantially according to clinical practice and population treated. Averaged across current English clinical practice and populations, varenicline is marginally more effective than combination NRT. Demographic and intervention characteristics associated with success predict varenicline use. 14

15 Combined pharmacotherapy and behavioural interventions for smoking cessation.stead LF, Lancaster T. Cochrane Database Syst Rev Oct 17 AUTHORS' CONCLUSIONS: Interventions that combine pharmacotherapy and behavioural support increase smoking cessation success compared to a minimal intervention or usual care. Further trials would be unlikely to change this conclusion. We did not find strong evidence from indirect comparisons that offering more intensive behavioural support was associated with larger treatment effects but this could be because intensive interventions are less likely to be delivered in full. Sammanfattning Råd och stöd viktigt men det finns en övre gräns bortom ingen extra effekt ses Det kan finnas motiv för att kombinera olika läkemedel där singelbehandling inte fungerar Nikotinläkemedel, bupropion och vareniklin kan utan risk kombineras två och två (kombinationer av alla 3 är ej beskrivna) Vareniklin är det mest potenta läkemedlet 15

16 Andra kombinationsbehandlingar Bupropion (Zyban) Vareniklin (Champix) Hans Gilljam 21 maj Lung Health Study 10 lungkliniker rekryterade åren rökare med måttlig-medelsvår KOL FEV 1 /FVC < 0,70, FEV 1 = 55-90% av förväntat (medel 75) 48 år, 63% män, 31 cig/d, >40 paketår Besök 3ggr/år, spirometri 1g/år Intervention: 12 besök i grupp à 90 min över 3 mån, nikotintuggummi rökare Sedvanlig behandling Uppmanades att sluta Intervention Rökavvänjning i grupp (RG) RG + Atrovent RG + Placebo Hans Gilljam 21 maj

17 Andel kontinuerligt rökfria (%) Murray RP, Connett JE, Rand CS. Persistence of the Effect of the Lung Health Study (LHS) Smoking Intervention over Eleven Years. Preventive Medicine 2002;35: ÅR Hans Gilljam 21 maj Lungfunktion Slutare 840 Rökare FEV1 % av förväntat Scanlon PD et al. Smoking cessation and lung function in mild-to-moderate chronic obstructive pulmonary disease. The Lung Health Study. Am J Respir Crit Care Med Feb;161(2 Pt 1): Hans Gilljam 21 maj

18 Dödlighet 14½ år efter rökavvänjning - dödsorsaker efter rökvanor ( /1000 pers.år) Anthonisen NR, Skeans MA, Wise RA, Manfreda J, Kanner RE, Connett JE; Lung Health Study Research Group. The effects of a smoking cessation intervention on 14.5-year mortality:a randomized clinical trial. Ann Intern Med Feb 15;142(4): Hans Gilljam 21 maj Snusavvänjning med läkemedel Rådgivning (Nikotinläkemedel) (Bupropion) Vareniklin Hans Gilljam 21 maj

19 Rökfritt Sverige 2025 är ett realistiskt mål Slut på handlingsförlamningen det går att lösa tobakskatastrofen prevention är lösningen 2014 startar det breda opinionsarbetet Hans Gilljam 23 juni Tack för uppmärksamheten! Hans Gilljam 19