Rådgivning & tobaksavvänjning i psykiatri, beroendevård och socialtjänst

Transkript

1 Rådgivning & tobaksavvänjning i psykiatri, beroendevård och socialtjänst Barbro Holm Ivarsson Leg psykolog Ordförande i Psykologer mot Tobak Barbro.holm-ivarsson@telia.com

2 Nationella mål och Tobakskonventionen WHO:s ramkonvention om tobakskontroll har som mål att -ingen ska behöva utsättas för miljötobaksrök -alla ska få information om rökningens hälsorisker -alla ska få lättillgänglig hjälp att sluta röka. Riksdagen har bestämt följande delmål -en halvering till 2014 av andelen rökare bland de grupper som röker mest. Socialstyrelsens riktlinjer - rekommenderar kvalificerat rådgivande samtal = tobaksavvänjning

3 Hur många röker idag? 12 % män och 13 % kvinnor rökte dagligen 2010 Psykiskt sjuka röker 2-4 gånger så mycket (56 % av öppenvårdspat i Gävleborg )

4 Varför ska man hjälpa folk att sluta röka? Rökning innehåller kemiska ämnen Rökare förkortar livet med 10 år - och 25 år för psykiskt sjuka Rökare har 8 sjukdagar mer per år Arbetsgivarens kostnad är minst kr/rökare och år Rökningen beräknas kosta samhället minst 30 miljarder kr per år En rökare kostar det allmänna 1,3 miljoner kr under ett liv Upp till 85% vill sluta Var tredje vill ha hjälp att sluta Många av de som nu röker tillhör en hård kärna

5 Hälsorisker med rökning Hjärt-kärlsjukdomar Hjärtinfarkt, stroke, åderförkalkning Lungsjukdomar Lungcancer, kroniskt obstruktiv lungsjukdom KOL Cancer Lungor, munhålan, luftstrupen, matstrupen, urinblåsan, njurarna, magsäcken, bukspottskörteln och livmoderhalsen Psykisk påverkan Stress, depression, ångest, alkohol- och drogberoende Andra risker Dålig kondition, blodcirkulation, typ 2-diabetes, operationskomplikationer, ryggbesvär, syn- och hörselnedsättningar, benskörhet, tandlossning, impotens, minskad fertilitet, risker för barnet vid graviditet

6 Hälsorisker med passiv rökning Ger högre koncentration av farliga partiklar då sidoröken förbränns vid en lägre temperatur Hälsorisker Akuta besvär i näsa, ögon, hals och luftvägar 30% högre risk för hjärtinfarkt 30 % högre risk för lungcancer 40-80% högre risk för KOL

7 Psykiskt sjuka och rökning Röker mycket Blir mycket sjuka Får stora ekonomiska problem (psykiskt sjuka har 30% lägre disponibel inkomst) Många vill sluta röka (två av tre ville sluta i Gävleborg) Kan sluta om de får adekvat hjälp Svårt att få adekvat hjälp Ångest och depressivitet minskar efter rökstopp Symtom förbättas hos schizofrena efter rökstopp

8 Patienter i behandling för annat beroende Alkohol, kokain och opiater Kan lyckas i ungefär samma utsträckning som andra Bör erbjudas sluta röka samtidigt motivationen är större då Ökar chansen att bli fri från det andra beroendet Ta hänsyn till motivationen

9 Hur många snusar? 20 % män och 4 % kvinnor snusade dagligen 2010 Nästan hälften av de vuxna snusarna vill sluta Var tredje vill ha hjälp att sluta Snus är inget evidensbaserat rökavvänjningsmedel Metoder för rökavvänjning kan tillämpas på snus

10 Vad vet vi om snus? Snus innehåller kemiska ämnen Höjer puls och blodtryck Ökad risk för cancer (bukspottkörteln, ev också matstrupe, magcancer) Ökad risk att dö i hjärt-kärlsjukdom och stroke Ökad risk för diabetes typ II Ökad risk för metabola syndromet Mer idrottsskador Munskador; slemhinneförändringar, frilagda tandhalsar Risk för fosterdöd under graviditeten, för tidig förlossning och låg födelsevikt

11 Stress, negativa känslor och rökning Lugnande effekt = abstinenslindring Rökare är mer stressade Rökstopp ger minskad stress och mindre negativa känslor

12 Nikotinberoendet Bästa välbefinnandenivå (koncentrerad, stimulerad, lugn) Ca 1 tim Ca 1 tim Ca 1 tim Nikotinreceptorerna eller nikotinkopparna

13 Nikotinberoendet abstinensperioden Bästa välbefinnandenivå (koncentrerad, stimulerad, lugn) Ca 1 tim Ca 1 mån Nikotinreceptorerna eller nikotinkopparna

14 Varför är en del ibland så svåra? De svåra är inte alltid svåra När man är motiverad går det!

15 Viktigaste hindrande föreställning Röka hjälper mig att leva ett gott liv. om jag slutar får jag leva ett tråkigt liv

16 Vad motiverar människor att sluta röka? Att förstå beroendet Att förstå sambandet med hälsan Att förstå att det finns bra metoder Att någon frågar och bryr sig Att få stöd privat och professionellt Att se andra lyckas ( kan han så kan jag ) Att möjligheterna att röka begränsas Förändringens dörr kan bara öppnas inifrån

17 Sluta röka - vad betyder det för människor? Friskare, lungproblem förbättras tex snabbt Bättre sömn Bättre kondition Mer energi Bättre självförtroende Mera pengar Mindre stress Fokus på det friska Lär sig hantera känslor och situationer på ett friskare sätt Tränar förmågan att ta kontroll över livet Mindre neuroleptica (psykiskt sjuka)

18 Hemligheten med att lyckas Hemligheten med att lyckas med det man företar sig är att vilja att det skall lyckas, och vara så positivt inställd till det att det rimligtvis inte kan annat än lyckas

19 Förväntanseffekten Oavsett om du tror att det skall gå eller att det inte skall gå kommer du att få rätt

20 Fler hindrande föreställningar Rökning är guldkanten på livet det blir ett tomt och trist liv i saknad om jag slutar Rökare är trevligare och har roligare Att sluta röka är plågsamt, man klättrar på väggarna Jag kommer att bli fet Jag är rädd att misslyckas Alla tjatar på mig Jag vill feströka Det är farligt att sluta röka, man kan dö!

21 Vad händer i kroppen -nikotinabstinens Cirka 80% av de som slutar röka upplever abstinensbesvär. Vanliga symtom: sug efter nikotin nedstämdhet irritabilitet, frustration, ilska koncentrationssvårigheter ängslan, rastlöshet sömnsvårigheter ökad aptit, viktökning

22 Vikt och motvikt Den genomsnittliga viktökningen är ca 3 5 kg, ca 10% kan öka mer. Blodsockernivån sjunker Vana att ha något i munnen Vana att föra handen till munnen Minskad förbränning - förbrukar inte det man äter Sysselsättning äter istället för att röka Uppmuntra till en plan ökad motion, planera måltiderna, tänka på vad man äter Nikotinläkemedel (särskilt nikotintuggummi och Zyban) minskar tidig viktuppgång

23 Rekommenderad metod för att sluta röka och snusa 1. Sätt ett stoppdatum en bit fram i tiden (gärna inom 2 4 veckor) 2. Som förberedelse ändra gärna vanor 3. Om hög konsumtion minska till normal (<20) men inte trappa ner till noll! 4. Vid tobaksstoppet: Använd gärna läkemedel Ät ordentligt och regelbundet Drick mer vatten än vanligt Fysisk aktivitet är bra

24 Läkemedel för att sluta röka och snusa På marknaden idag finns: 1. Nikotinläkemedel (receptfria) 2. Zyban (receptbelagd) 3. Champix (receptbelagd) Det effektivaste hittills är kombinationsbehandling med nikotinläkemedel - Lindrar abstinens och röksug - Används max 6-12 månader - Ta rekommenderad dos - Snusare kan ta nikotinläkemedel - Kostar ca 29 kr/dag i genomsnitt

25 Nikotinläkemedel Nikotintuggummi Nikotinplåster (dag, dygnet-runt) Microtab Sugtablett Munhålespray Munhålepulver Inhalator Nässpray (receptbelagd) Kombinationsbehandling (plåster+annat nikotinläkemedel) Rekommenderas för psykiskt sjuka Används från rökstoppsdagen (prova gärna lite innan) Fördubblar chansen att lyckas Använd rekommenderad dos Kan användas för att minska rökningen Viss risk för beroende Även för snusare Billigare på recept

26 Nikotinläkemedel Tuggummi Flera olika smaker Rekommenderad dos: 1,5-2 mg, 8 12 per dag vid lågt beroende. 3-4 mg, 8 12 per dag vid högt beroende. Plåster Styrkor: 16-timmarsplåster 25, 15 mg, 10 mg, 5 mg 24-timmarsplåster 21 mg,14 mg, 7 mg Microtab (sublingual-tablett) Styrka: 2 mg/tablett Rekommenderad dos: 1 tabletter, 8 12 per dag vid lågt beroende, 2 tabletter, 8 12 per dag vid högt beroende Munhålepulver Styrka: 4 mg Rekommenderad dos: 1 påse varannan timme läggs under överläppen i ca 30 minuter, 8-12 påsar/dag Inhalator Styrka 10 mg/cylinder Rekommenderad dos: 4 12 pluggar per dag. 6 pluggar per dag rekommenderat genomsnitt. Nässpray (receptbelagt) Styrka: 0,5 mg/dos Rekommenderad dos: 1 2, högst 3 doser/ timme i vardera näsborren. Sugtablett Styrka: 1 mg resp 2 mg/tablett Rekommenderad dos: 1-2 mg tablett, 8 12 per dag vid lågt beroende, 2-4 mg tablett, 8-12 per dag vid högt beroende Munhålespray Styrka: 1 mg Rekommenderad dos: 1-2 sprayningar varje - varannan timme, 8-12 per dag

27 Zyban (bupropion) Ett antidepressivt läkemedel för rökavvänjning utan nikotin Receptbelagt. Ingår i läkemedelsförmånerna Påbörja behandlingen medan man röker. Rökstopp inom 2 veckor Behandlingstid 7 veckor En tablett per dag i 6 dagar, därefter en tablett morgon och eftermiddag 8 tim mellan doserna! Ta andra tabletten i god tid innan sänggåendet. Lindrar abstinens och röksug Biverkningar: muntorrhet, sömnsvårigheter, hudutslag, huvudvärk, yrsel Risk för interaktioner Försiktighet när det gäller psykiskt sköra personer pga biverkningsspektrumet (depression, maniska och psykotiska symtom i spektrumet)

28 Champix (vareniklin) Ett läkemedel för rökavvänjning utan nikotin även för snusare Receptbelagt. Ingår i läkemedelsförmånerna Påbörja behandlingen medan man röker. Rökstopp inom 2 veckor Behandlingstid 12 veckor Efter en upptrappningsvecka tas en tablett 2 ggr per dag Äta när man tar tabletten. Andra tabletten i god tid innan sänggåendet Lindrar abstinens och röksug, minskar belöningseffekten av att röka Biverkningar: milt-måttligt illamående, huvudvärk, sömnsvårigheter, onormala drömmar Försiktighet när det gäller psykiskt sköra personer pga biverkningsspektrumet. Kan ge depression hos depressivt lagda.

29 Motiverande samtal (MI) när motivationen inte räcker för att sluta Lyssna på patienten Hur tänker du om rökningen? Stimulera prat om nackdelar med rökning och fördelar med rökstopp - förstärk skälen för att sluta Erbjud information Betona patientens självbestämmande

30 Kort MI-övning 1 Berättaren berättar om något hon/han tänkt på att ändra i sitt liv, men är ambivalent till (osäker på) (1 minut). Rådgivaren lyssnar.,

31 Kort MI-övning 2 Rådgivaren sammanfattar med egna ord,

32 Kort MI-övning 3 Rådgivaren frågar om motivationen - På en skala från 0 till 10, hur intresserad är du av att göra den här förändringen? Innan du frågar gissa tyst vad du tror svaret kommer att bli, sedan kan ni jämföra och se om du gissade nära.,

33 Kort MI-övning 4 Rådgivaren ställer följande öppna frågor en och en, lyssnar och berättar tillbaka med egna ord (reflektioner, sammanfattningar) 1. Vad är nackdelarna med läget nu? 2. Vad skulle du vinna på att göra förändringen? 3. Hur skulle du kunna göra om du verkligen ville lyckas göra förändringen?,

34 Kort MI-övning 5 Information, råd, förslag Be om lov! -Jag vet en del saker som har hjälpt andra vill du att jag berättar? Berätta kort och neutralt och fråga sedan -Vad tänker du om det här?,

35 Kort MI-övning 6 Rådgivaren avslutar med att fråga - Vad tänker du nu? Hur kommer du att göra? Sammanfatta,

36 Vad är motiverande samtal MI? 1. MI-förhållningssätt =patienten är expertenpå sitt eget liv 2. MI-samtalsteknik = reflektivt lyssnande 3. Framkalla prat om förändring genom att ställa öppna frågor om olika aspekter av rökningen och lyssna reflektivt

37 Framkalla förändringsprat i MI Öppna frågor om olika aspekter av rökningen - förstärk med reflektivt lyssnande Vilja Hur skulle du vilja ha det? Behov Vad skulle du behöva ändra? Skäl Vad är nackdelen med rökningen? Förmåga Hur kan du göra? Åtagande Hur tänker du göra? Förändring Barbro Holm Ivarsson, 0804

38 Ställ öppna frågor Vilja Hur skulle du vilja ha det? Vad är viktigt för dig när det gäller detta? Vad skulle du önska hände? Vad tror du vore bäst för dig? Hur vill du att ditt liv ser ut om (tex 2 år)? Hur var det tidigare? Behov Finns det någonting som bekymrar dig med att? Vad skulle du behöva ändra? Skäl Finns det saker som är bra med att? Vad blir mindre bra med att? Vad kan du göra med hindret XXXX? Vad säger omgivningen? Vad är det bästa som kan hända? Vad är det värsta som kan hända? Förmåga Hur kan du göra? Vad finns det för olika alternativ för dig? Vem kan stödja dig? Åtagande Hur tänker du göra? Vad blir nästa steg?,

39 Erbjud din kunskap i dialog - UEU Utforska: Vad känner du till om sambandet mellan och.? (lyssna och bekräfta) Erbjud information: Är det OK om jag säger några saker som jag vet? (berätta) Utforska: Vad tänker du om det här som jag har berättat?

40 Rulla med motstånd - Gör en reflektion så du vill inte ändra något just nu, det är för jobbigt - Betona självbestämmande det är ju bara du som vet vad du tänker göra, det är ditt liv det handlar om - Byt till neutralt ämne vad vill du hellre tala om?

41 Avslutningen på samtalet Försök framkalla ett konkret åtagande. Visa att du tror på patienten, men att ansvaret ligger på patienten själv. - Vad tänker du nu? - Hur kommer du att göra tror du? - Vad blir nästa steg för dig? - Hur ska det gå till? - Något du behöver för att det ska gå bra? - När tänker du börja?,

42 Ett kort MI-samtal om rökning 1. Inledning - Hur ser du på att du röker? Berätta. 2. Framkalla prat om att minska eller sluta Bedöm och stimulera motivationen - Hur viktigt är det för dig att sluta röka på en skala 0-10? - Hur säker är du på att klara det om du bestämmer dig 0-10? Öppna frågor med inriktning på förändring - Vad är det du gillar med att röka? - Finns det någonting som är mindre bra med att röka? - Vad skulle du kunna vinna på att sluta? - Finns det några nackdelar, hinder? (... lösningar?) - Hur skulle du kunna göra om du verkligen ville sluta röka? Erbjud information vid behov - Vad vet du om? Får jag berätta? Vad tänker du om det? 3. Avslutning - försök locka fram ett åtagande - Vad tänker du nu? Hur tänker du göra?

43 Tobaksavvänjning Kognitivt beteendeinriktade metoder (KBT) för att ändra tankar och vanor Individuell- och gruppavvänjning likvärdigt Snusavvänjning=Rökavvänjning Diskutera och förstärk skälen för att sluta röka Identifiera hinder och hitta lösningar Diskutera stoppdatum (gärna rökreduktion innan) Diskutera strategier för att hantera nikotinsug Diskutera strategier för att hantera nikotinabstinens Diskutera strategier för att hantera svåra situationer Diskutera strategier för att hantera negativa känslor Socialt stöd viktigt Läkemedelsbehandling bör ingå

44 Behandlingsplan tobaksavvänjning?? Ointresserad Intresserad Förberedelse Handling Underhållsfas v1 v2 v3 v4 v5 v6 v7 v8 Motivationsperiod 1-2 träffar 2 tr 1 tr 1 tr 1 tr 1 tr 1 tr Prochaska JO, DiClimente CC et al. J Consult Clin Psych 1983 & 1991

45 Modell för tobaksavvänjning Individuell avvänjning Gruppavvänjning Manual för tobaksavvänjaren Screeening 1-2 träffen kartlägga/planera 3 träffen sluta-dagen 4 träffen inom en vecka från sluta-dagen 5-8 träffen inom 8 veckor Idébok för tobaksavvänjaren Självhjälpsmaterial =kursmaterial för Rökare och snusare

46 Träff1-2 kartlägga och planera Tobakshistoria- tobaksvanor Tidigare erfarenheter av att försöka sluta Negativa konsekvenser av rökning-vinster med rökstopp Vad känns svårt - hinder och lösningar Hur ska personen gå tillväga? Sluta-datum Läkemedel? Instruktion när man ska börja. Som förberedelse gärna ändra vanor, tex rökfria zoner Gärna registrera och trappa ner lite Ev mäta beroendet (Antal cigaretter/dag, tid till första cigaretten på morgonen)

47 Träff3 sluta-dagen Hur mår du? Hantera röksug Hantera abstinens Hantera läkemedel Hantera svåra situationer Inga cigaretter kvar Träning/motion?

48 Träff4-8 - uppföljning Hur mår du? Vad märker du som är positivt? Vad har varit svårt? Vad har gått bra? Hantera röksug Hantera abstinens Hantera läkemedel sluta med läkemedel Hantera svåra situationer Belöningar? Hantera ev återfall/bakslag

49 Vid återfall och bakslag Du åker i diket några gånger men till slut kan du cykla Vad har fungerat? Hur fixade du det? Oj, vad bra, hur gjorde du? Var inte det svårt? Kartlägg återfallsituationer -Berätta vad hände? -Hur kunde du ha gjort istället? -Hur tänker du göra nästa gång? Definiera återfall/bakslag som lärosituationer: Vad lärde du dig?

50 Nikotinsug vad kan man göra Hur känns ett röksug? Hur hemskt kan det bli? Vad hjälper? Surfa på suget

51 Beroende av nikotintuggummi Nedtrappning: Det kan vara en fördel att använda nikotinplåster 5 mg, under tiden som man trappar ned nikotintuggummit. Plåster ger inget beroende. Börja i så fall med att sätta på ett plåster, därefter börja nedtrappningen. Om du använder 4 mg tuggummi, byt till 2 mg i stället och tugga det i någon vecka. När du är nere på 2 mg tuggummin kan du börja minska antalet genom att ta bort ett tuggummi i veckan. Ta god tid på dig och gå inte för fort fram. Du kan även nu börja vänja dig vid att inte alltid ha ett tuggummi i munnen. Ta ett äpple eller någon annan frukt i stället. När du kommit ned till enstaka tuggummin per dag kan du börja dela på dem. Om det känns som om de blir för små kan du tugga in ett vanligt tuggummi. När du inte längre använder tuggummi kan du efter ytterligare någon vecka ta bort plåstret, om du använt det.

52 Sluta-röka-processen för psykiskt sjuka - att tänka på Större risk för abstinens och återfall Välj en lugn fas av sjukdomen Att minska på konsumtionen är en bra början särskilt för de som röker stora mängder (>20) och kan ibland vara det enda som kan uppnås Längre och noggrannare förberedelser Inte sätta stoppdatum förrän man är mogen för det Behov av att få prova och experimentera Intensivare stöd under längre tid av personal som de känner och litar på

53 Läkemedel för psykiskt sjuka Nikotinläkemedel rekommenderas i första hand. Gärna kombinationsbehandling (plåster+annat preparat). Kan behöva användas längre tid än vad som normalt rekommenderas. Zyban försiktighetsprincip pga biverkningsspektrumet Champix försiktighetsprincip pga biverkningsspektrumet Kontrollera nivåerna i blodet av neuroleptika höjs generellt vid rökstopp med 50% på 14 dagar. Mät plasmanivåerna före rökstoppet, minska med omkring 10 procent per dag under fyra dagar efter stoppet och kontrollera därefter plasmanivån igen. Även opiater, barbiturater, bensodiazepiner och tricykliska antidepressiva läkemedel kan minskas (de två senare med ca 25%) Patienter på atypiska neuroleptica röker mindre och har betydligt lättare att sluta (Leponex, Clozapin, Risperdal, Zyprexa)

54 Självhjälpsmaterial Fimpa dig fri är ett vetenskapligt utvärderat självhjälpsmaterial Man fick boken av en professionell Rökstoppet diskuterades i 30 min 16% rökfria efter ett år jämfört med 23% i rökavvänjningsgrupp (8 träffar under 4 månader) Barbro Holm Ivarsson

55 Sluta-röka-linjen Sluta-röka-linjen behandlar rökare och snusare per telefon 25% är rökfria efter ett år De som rekommenderats ringa av vårdpersonal lyckas bättre Kostnadsfri handledning för professionella Barbro Holm Ivarsson

56 Hemsidor (Statens folkhälsoinstituts hemsida) (hur man kan arbeta med ungdomar) (Apotekets hemsida om läkemedel) (utbildningsprogram i motiverande samtal om tobak)