Mäns alkoholproblem. Vad kan vi lära från studier av. kvinnor och alkohol? ÖVERSIKT

Transkript

1 Fredrik Spak ÖVERSIKT Mäns alkoholproblem Vad kan vi lära från studier av kvinnor och alkohol? Under många år gjordes de flesta studier om alkoholism på det manliga könet både studier av människor och av djur. Många skäl har bidragit till detta: 1. Fler män har haft alkoholproblem. 2. Det har funnits en brist på fokusering på kvinnors liv och hälsa. 3. Det har varit svårare att studera både kvinnors och andra hondjurs biologi. Sedan 70-talet har kraven på fler studier om kvinnor ökat, både som en följd av kvinnors ökade alkoholkonsumtion och som ett svar på krav från enskilda kvinnor och sociala organisationer att utöka behandlingsutbudet för kvinnor samt öka kunskapen om kvinnors alkoholproblem. Alltsedan dess har vi sett en kraftigt ökad ansträngning att studera och problematisera kvinnofrågor på alkoholfältet. Detta har lett till en bättre förståelse av orsaker till kvinnors alkoholproblem, hälsoproblem, behandlingsbehov, men sannolikt även av mäns problem. Feministisk teoribildning har bidragit till denna utveckling. Avsikten med denna artikel är att visa hur fruktbar genderorienterad forskning har varit, samt att förespråka en ökad ansträngning när det gäller att forska om män ur ett könsperspektiv. Flera av exemplen kommer att tas från Sverige. Förhoppningsvis kan dessa observationer och förslag också intressera forskare från andra länder; och med tanke på hur litet som har skrivits om mäns hälsa ur ett könsperspektiv jämfört med motsvarande litteratur om kvinnors hälsa, känner jag mig övertygad om att det är viktigt att fokusera på mäns frågor också i andra kulturer. Den 41:a utgåvan av Oxford General Practice Series, publicerad 1998, handlade om mäns hälsa. Ett kapitel ägnades åt alkohol. Det handlade mycket litet om speciella mansfrågor (Rollnick & Smail Artikeln är en bearbetning av ett anförande som hölls vid konferensen Alcohol and Gender in Europe, i Berlin mars

2 1998). Man kan ställa sig frågan om denna relativa brist på könsperspektiv inte enbart återspeglar författarnas intressen, utan också återspeglar nuvarande situation inom alkoholforskningen. Tendensen att fokusera på kvinnors alkoholfrågor har varit berättigad, men jag tror samtidigt att vi nu har nått en punkt där mansfrågor behöver uppmärksammas bättre. Jag vill belysa detta med ett exempel: i ett utkast till ett alkohol- och drogpreventivt program för min hemstad Göteborg, skrivet 1999, ställdes ett tämligen oreflekterat förslag (Utkast ). Man föreslog att ett uttalat mål för alkoholpolitiken skulle vara en utjämning av de två könens dryckesmönster. Förutom att detta är ett underligt mål, kan det inte heller uppnås med de medel man föreslår. Planen fokuserar nämligen på åtgärder som riktas mot kvinnors drickande. Men för att målet att utjämna skillnader i alkoholkonsumtion mellan könen skulle uppnås, borde man i stället inrikta åtgärderna mot att reducera mäns, särskilt de ungas, konsumtion. Nedan skall jag kommentera några frågor som jag anser viktiga att lyfta fram och där fynd avseende kvinnor har stimulerat utvecklingen på forskningsfältet. Samsjuklighet Flera studier, men inte alla, har visat att samtidig förekomst av psykiska sjukdomar och alkoholberoende/missbruk är vanligare bland kvinnor än bland män (Hesselbrook & Hesselbrook 1997). Depressioner, som är en av de vanligaste diagnoserna, är dubbelt så vanliga hos kvinnor (Horwath & Weissman 1995). En bidragande förklaring till skillnaden kan vara att symtomatologin studerats utan att tillräcklig hänsyn tagits till kön. När det gäller hjärtinfarkt, en diagnos som är vanligare hos män än kvinnor, finns data som tyder på att kvinnor ej får adekvat behandling för denna åkomma. Även om detta delvis kan förklaras av åldersskillnader (kvinnor är äldre vid insjuknandet) (Werkö 1995) har fynden bidragit till en insikt om att ett könsperspektiv behöver läggas på diagnostiska frågor. Några svenska författare (Rutz et al. 1999) har undersökt om depressionsdiagnostiken borde vara olika för de två könen. De hävdar att manlig depression kan karakteriseras genom några särskilda drag, som i tabell 1 jämförs med de vanligen använda DSM-IV-kriterierna (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders 1994). Om dessa fynd kan replikeras i kommande studier är det meningsfullt att fundera över om inte depression hos män är ett underskattat och därmed underbehandlat tillstånd. I så fall kan också sambandet mellan depression och alkoholism behöva revideras för män. Den huvudsakliga lärdomen från studier av kvinnor är då att diagnoser borde studeras ur ett könsperspektiv, åtminstone när det föreligger stora skillnader i prevalens mellan könen. Många fall av alkoholmissbruk har ett samband med ångest. I Göteborg har en studie om kvinnor och alkohol visat att ångest tycks vara en av de viktiga inkörsportarna till behandling av alkoholproblem (Spak 1996). Skälet till detta skulle kunna vara att ångest helt enkelt är svår att uthärda och att man därför söker hjälp. Kanske bör även ångesttillstånd uppmärksammas bättre hos män. Ytterligare fokusering behövs på personlighetsstörningar, troligen för båda könen. Aggressiva unga män, sannolikt ofta typ 2-alkoholister enligt Cloningers definition (Cloninger et al. 1996), har antagligen ofta Attention Deficit and Hyperactivity Disorder (ADHD) (Modigh et al. 1998). I denna grupp finns en mycket hög förekomst av både alkohol- och drogmissbruk. ADHD är ungefär tre gånger så vanligt hos pojkar som hos flickor. På senare tid har man fått ökade möjligheter att hjälpa dessa personer, både genom bättre kunskap om deras behov och genom förbättrad undervisning och medici- 172

3 Tabell 1. Kriterier för egentlig depression enligt DSM-IV och depressivt stämningssyndrom hos män enligt Rutz et al DSM-IV Nedstämdhet, minskad glädje Minskat intresse Viktminskning/viktökning Sömnstörning Psykomotorisk agitation/ hämning Energibrist Känsla av värdelöshet/ skuldkänslor Nedsatt koncentrationsförmåga Självmordstankar Depressivt stämningssyndrom hos män Sänkt stresstolerans Utagerande, aggressivt beteende, reducerad impulskontroll Antisocialt beteende Missbruksbenägenhet Depressivt tankeinnehåll Ärftliga anlag för depressiv sjukdom, suicid och missbruk nering. Lärdomen man kan dra i detta fall är att vi behöver söka efter psykiatriska problem inom ett vidare spektrum, samt ta hänsyn till vilken relativ betydelse de har för respektive kön. Det bör även tilläggas att det nu finns stöd för att ADHD kliniskt underskattas hos flickor, och att det hyperaktiverade beteendet inte verkar vara lika framträdande hos dem (Kopp 1999). Det är hittills oklart om detta innebär att den ovan angivna könskvoten kan komma att ändras. Sexuella övergrepp Stjerna (1997) har undersökt alla manliga patienter i ett behandlingscentrum för patienter med alkohol/narkotikamissbruk i södra Sverige med avseende på förekomst av sexuella övergrepp. 68 av 72 patienter deltog. 75 % av dessa hade varit utsatta för sexuella övergrepp. I 75 % av fallen var förövaren en man. I en reviewartikel av samband mellan sexuella övergrepp och utveckling av alkoholproblem påtalas att sambandet verkar styrkt i åtminstone undersökningar av kvinnor, men att slutsatser är svåra att dra för män, bl.a. för att det gjorts färre studier (Moncrieff & Farmer 1998). Med hänsyn till detta kan man fråga: Hur ofta är män med alkoholproblem, eller män inom psykiatrisk vård generellt, tillfrågade om förekomst av sexuella övergrepp? I Sverige finns endast ett specifikt behandlingscentrum som är inriktat på behandling av män med alkoholproblem. Det är Adam-kliniken i Stockholm. Inte ens på denna specialiserade behandlingsenhet tillfrågas klienterna regelbundet om sexuella övergrepp. När jag hade kontakt med dem var dessutom två av de tre anställda kvinnor. Detta ger upphov till två frågor: Är det inte dags att systematiskt undersöka förekomst av sexuella övergrepp som en orsak till alkoholproblem hos män? Är det också dags att undersöka huruvida könssammansättningen i behandlargruppen påverkar mäns beredskap att söka behandling? Att söka vård Den sistnämnda frågan utgör bara ett exempel på frågor som man borde studera för att finna 173

4 ett sätt att öka beredskapen bland missbrukare att söka behandling. Slutsatser från experiment med allmänna hälsoundersökningar i Storbritannien har visat att det varit fruktbärande att parkera hälsobussar utanför en fabrik och låta folk komma dit för hälsoundersökning, trots att arbetsplatsen redan erbjudit sådan service (Wilson 1998). En del personer vill inte ta upp sina hälsoproblem med företagshälsovården. En del studier, till exempel från Island, Sverige och Kalifornien, visar att det sannolikt är män, inte kvinnor, som är minst benägna att söka hjälp för alkoholrelaterade problem (Helgason 1984; Österling et al. 1993; Weisner 1993). Om detta gäller generellt skulle det följa det gängse mönstret för hur de två könen söker behandling. Åtgärden borde i detta fallet vara att öka fokus på att studera könsrelaterade hinder för att söka vård också hos män, och därvid även beakta övriga familjemedlemmars agerande och behov. Efter vad jag vet är det inte känt vilken betydelse könssammansättningen i behandlargruppen har när det gäller behandling av män. I mina egna studier av vårdhinder hos kvinnor, fann jag att några frågor, som tidigare ofta har föreslagits vara speciellt betydelsefulla för kvinnor, såsom brist på barnpassning, eller pengar för att betala behandlingen med, inte var så viktiga som misstro till behandlingens effektivitet, eller föreställningen att endast jag själv kan hjälpa mig själv (Spak 1996). Detta står i samklang med det förslag som presenterats i en översiktsartikel av Schober och Annis (1996 ) om att man bör öka ansträngningarna att forska om den kognitiva/ motiverande processen i behandlingssökandet. Eftersom män ofta sägs ha en högre benägenhet att vara oberoende än kvinnor, skulle man kunna tänka sig att bristen på förmågan eller beredskapen att lita på andra, som är välbehövlig också i behandling, kan fungera som ett hinder när det gäller att söka behandling. Detta är en hypotes som jag har. Mitt förslag är att vi generellt borde utöka studiet av behandlingshinder, inte minst vad gäller män. Naturligtvis finns det flera andra viktiga frågor att fokusera på i studier av mäns alkoholism, för att vi skall finna förklaringar till varför män fortfarande utvecklar alkoholism oftare än kvinnor, varför män har minskat sin alkoholkonsumtion i många länder, hur förändrade könsroller bidrar både till uppkomst och minskad utveckling av alkoholproblem både hos kvinnor och män. Ett område jag tycker förtjänar speciell uppmärksamhet är hur mäns gradvis större jämlikhet i hemmet påverkar deras alkoholkonsumtion. Det finns risk för att det kan uppstå en slags tävlan om resurser mellan studier av de två könen på detta område. Anne Hammarström (1998) har kritiserat mig för att föra fram åsikten att det för närvarande ägnas för litet forskning åt mansfrågor på alkoholområdet. Hammarström är rädd för att detta skulle leda tillbaka till osynliggörandet av kvinnor. En sådan utveckling önskar jag inte alls. Det jag hoppas, och dessutom tror, kommer till stånd är en ökad fokusering på att förstå även män ur ett könsperspektiv. Men även om alla som arbetar inom detta område skulle föredra en total ökning av forskningsresurserna för all slags alkoholrelaterad forskning för båda könen, är vi medvetna om att detta inte är något sannolikt scenario i den närmaste framtiden. Om man antar att de totala resurserna som finns tillgängliga för alkoholforskning förblir oförändrade, förespråkar jag en ökad satsning på studiet av mäns alkoholproblem ur ett könsperspektiv. En sådan satsning skulle kunna bli fruktbar för preventivt arbete, till exempel inom området trafik-alkohol, där över 90 % av de trafikonyktra är män, men det skulle också kunna leda till nya, spännande fynd och hypoteser på alkoholområdet. Om man betraktar utvecklingen inom alkoholforskningen på ett hegelianskt sätt, skulle man kunna säga att tesen var något oreflekterade tankar omkring mäns alkoholproblem, antitesen mera djuplodande hypoteser och 174

5 fynd angående kvinnors dryckesproblem, medan jag tror att syntesen kommer att bli en mera fruktbar och könsmedveten forskning om både kvinnor och män. REFERENSER Cloninger, C.R. & Bohman, M. & Sigvardsson, S. (1981): Inheritance of alcohol abuse: cross-fostering analyses of adopted men. Archive of General Psychiatry 38: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (1994). Forth edition. American Psychiatric Association. Washington, D.C Hammarström, A. (1998): Feministisk forskning inom medicinen - var står vi idag. Socialmedicinsk tidskrift 75 (1-2): 8-12 Helgason, T. (1984): Alkoholmisbrugets epidemiologi. Nordisk Medicin 99: Hesselbrook, M.N. & Hesselbrook, V. M. (1997): Gender, alcoholism and psychiatric comorbidity. In: Wilsnack, R.W. & Wilsnack, S.C. (Ed.): Gender and Alcohol - Individual and Social Perspectives. Gender and Alcohol Publications Division, Rutgers Center of Alcohol Studies, New Brunswick, New Jersey USA Horwath, E. & Weissman, M. (1995): Epidemiology of depression and anxiety disorders. In: Tsuang, M & Tohen, M. & Zahner, G.: Textbook in psychiatric epidemiology. New York: Wiley Kopp, S. (1999), personligt meddelande Modigh, K. & Berggren, U. & Sehlin, S. (1998): Stor risk för DAMP/ADHD-barn att bli missbrukare senare i livet. Läkartidningen 47: Moncrieff, J. & Farmer, R. (1998): Sexual abuse and the subsequent development of alcohol problems. Alcohol and Alcoholism 33: Rollnick, S. & Smail, S. (1998): Men and alcohol. In: O Dowd, Tom & Jewell, David (Eds.): Men s Health. Oxford General Practice Series No 41. Oxford: Oxford University Press Rutz, W. et al. (1999): Manlig depression - stressreaktion kombinerad med serotoninsvaghet? Läkartidningen 96: Scober, R. & Annis, H.L. (1996): Barriers to help-seeking for change in drinking: a gender-focused review of the literature. Addictive behaviors 21: Spak, F. (1996): Unknown (hidden) alcoholism in a female population survey. In: Spak, F.: Women and alcohol in Göteborg. Dissertation, Göteborg University Stjerna, B. (1997): Sexuella problem - sexuella övergrepp - drogmissbruk?! Stencil Utkast till Alkohol- och drogpolitisk strategi för Göteborgs stad (1999) Weisner, C. (1993): Towards an alcohol treatment entry model: a comparison of problem drinkers in the general population and in treatment. Alcohol. Clinical and Experimental Research 14: Werkö, L. (1995): Behandlas kvinnor sämre än män? Läkartidningen 45 (5): Wilson, A. (1998): Getting help. In: O Dowd, Tom & Jewell, David (Eds.): Men s Health. Oxford General Practice Series No 41. Oxford: Oxford University Press Österling, A. & Berglund, M. & Nilsson, L.- H. & Kristenson, H. (1993): Sex differences in response style to two self-report screening tests on alcoholism. Scandinavian Journal of Social Medicine (2):