Kent W. Nilsson RFMA

Transkript

1 Centrum för klinisk forskning Uppsala universitet, Västmanlands sjukhus Västerås Biologiska och miljömässiga faktorer bakom psykisk ohälsa och missbruk Kent W. Nilsson RFMA

2 Bakgrund?

3 Våra ungdomar

4 De bråkar och ställer till det för sig..

5 De stjäl och vandaliserar

6 Ungdomar partajar, ofta med alkohol och ibland droger

7 Ibland blir det för mycket

8 Alkoholen får oönskade konsekvenser

9 Många ungdomar mår dåligt och blir deprimerade

10 Samsjuklighet drogmissbruk och psykiatriska tillstånd bland ungdomar Depressioner 15-25% Ångestsyndrom & PTSD 15-25% Uppförandestörningar 60-80% AD/HD 30-50% Bipolära sjukdomar 10-15% Svårt att hitta drogberoende ungdomar utan psykiatrisk samsjuklighet (NIH online)

11 Svenska data från en 30-årig långtidsregisterstudie Missbruk + kriminalitet Missbruk + kriminalitet + fysisk sjuklighet Kvinnor Män Populationen Kliniken Populationen Kliniken 2,2% 28,8% 9,4% 40,5% 0,9% 24,7% 5,3% 27,2% Missbruk + psykisk sjuklighet Missbruk + psykisk sjuklighet + kriminalitet 0,9% 13,5% 1,8% 13,6% 0,6% 10,9% 1,5% 13,0% Larm, Hodgins, Tengström & Larsson 2012 Hodgins, Larm, Molero-Samuleson, Tengström, Larsson 2009

12 Svenska data från missbrukande ungdomar - Ökad risk för negativa utfall fram till 50 års ålder - Även om man bara tagits för en fylla - Högre risk för kvinnor än män - Speciellt för; tidig död, drogmissbruk och kriminalitet - Fortsatt missbruk i vuxen ålder förklarade inte riskökningen för; - Död - Fysisk sjuklighet - Psykisk sjuklighet - Kriminalitet - Fattigdom

13 Svenska data från missbrukande ungdomar - Ju allvarligare missbruk eller avvikande beteende på Maria ungdom, desto sämre utfall - Ju allvarligare missbruk eller avvikande beteende på Maria ungdom, desto intensivare och längre behandling - Riskökningen kan inte förklaras med faktorer som uppstått efter 21 år ålder. - Livslinjen styrs förmodligen av faktorer som påverkar tidigt i livet..

14 Nya 5-års uppföljningar av missbrukande ungdomar I samarbete med Prof. Sheilagh Hodgins Hodgins et al 2013

15 Studien Ung och beroende - 81 pojkar och 99 flickor - 90% av flickorna & 81% av pojkarna hade minst en psykiatrisk diagnos utöver missbruket - I medeltal tre ytterligare diagnoser - De flesta diagnoser före missbruket - Skiljer sig från sina närmaste syskon - Ej kända av socialtjänsten eller BUP Hodgins et al 2010 Hodgins et al 2007

16 5-årsuppföljningen 44% Alcohol missbruk/beroende 35% Drog missbruk/beroende 39% rapporterar ickevåldsbrott 43% rapporterar aggressivt beteende 15% bär vapen

17 Antal negativa resultat Negative outcomes: diagnosis alcohol abuse/dependence; diagnosis drug abuse/dependence; number of other diagnoses; aggressive behaviour; nonviolent crimes

18 Föräldrarna? - 80% mödrar & 67% fäder hade minst en psykiatrisk diagnos - 30% mödrar & 78% fäder hade missbruk och - eller personlighetsstörning - 19% mödrar & 46% fäder var dömda - 2,5% mödrar & 13% fäder var dömda för våldsbrott Hodgins et al 2010 Hodgins et al 2007

19 Barnens uppväxtvillkor - 23% flickor & 9% pojkar hade blivit extremt fysiskt misshandlade - 28% flickor & 28% pojkar hade blivit svårt fysiskt misshandlade - Mer än en tredjedel hade upplevt sexuella övergrepp - Ca 40% hade blivit fysiskt misshandlade av jämnåriga det senaste året Hodgins et al 2010 Hodgins et al 2007

20 Barnens uppväxtvillkor Ung och beroende populationen - I relation till sina föräldrar: - Mindre värme - Mindre förståelse - Mindre tillit - Mer oro - Mindre förtrolighet - Mindre anknytning Hodgins et al 2010 Hodgins et al 2007

21 Nästa generation - 25 av 86 (29%) flickor hade fött minst ett barn (ca 8 år tidigare än andra) - Överrepresentation av; - Fäder med alkohol eller drogberoende - Mödrar med alkohol eller drogberoende - Föräldrar med psykisk sjukdom - Fysisk misshandel - Sexuella övergrepp

22 Nästa generation - 80 % av de unga mödrarna hade uppförandestörning och eller trotssyndrom

23 Behandling sedan 18 årsdagen Behandling för: Alkohol/drog problem 42.5% Aggressivt/antisocialt beteende 12.3% Andra psykiatriska tillstånd 51.4% Individuell terapi 47.9% Mycket behandling = sämre utfall!! Men; bättre än de flesta behandlingsinsatser (+35%) symtomfria.

24 Sammanfattning Ung och beroende - Skiljer sig från sina närmaste syskon - Psykiatrisk samsjuklighet är mycket stor - Börjar oftast före missbruket - Hög förekomst av fysisk, psykisk och sexuell misshandel - En stor andel föräldrar med; - Psykiatrisk sjuklighet - Missbruk - Kriminalitet - En stor andel av flickorna uppvisar samma problem som sina föräldrar och har själva blivit föräldrar

25 Men! Hur ser det ut i den normala ungdomspopulationen? Vad finner vi på samhällsnivå?

26 Social Capital & Social Trust Social capital in relation to alcohol consumption, smoking, and illicit drug use among adolescents: a cross-sectional study in Sweden Cecilia Åslund, Kent W Nilsson, 2013

27 Social Capital, Social Trust & Alcohol O.R. *** *** ***

28 Social Capital, Social Trust & Drugs O.R. *** *** *** *

29 Livet är långt ifrån rättvist!

30 Tillbaka till klassikerna. 1. Cloninger CR, Sigvardsson S, Reich T, Bohman M. Inheritance of risk to develop alcoholism. NIDA Res Monogr 1986;66: Cloninger CR, Sigvardsson S, Gilligan SB, von Knorring AL, Reich T, Bohman M. Genetic heterogeneity and the classification of alcoholism. Adv Alcohol Subst Abuse 1988;7(3-4): Cloninger CR, Sigvardsson S, Bohman M. Childhood personality predicts alcohol abuse in young adults. Alcohol Clin Exp Res 1988;12(4): Cloninger CR, Bohman M, Sigvardsson S. Inheritance of alcohol abuse. Cross-fostering analysis of adopted men. Arch Gen Psychiatry 1981;38(8): Cloninger CR. Recent advances in family studies of alcoholism. Prog Clin Biol Res 1987;241: Sigvardsson S, Bohman M, Cloninger CR. Replication of the Stockholm Adoption Study of alcoholism. Confirmatory crossfostering analysis. Arch Gen Psychiatry 1996;53(8):681-7.

31 Söner följer sina drickande fäder i större utsträckning än döttrar sina drickande mödrar Cloninger CR, Bohman M, Sigvardsson S. Inheritance of alcohol abuse. Crossfostering analysis of adopted men. Arch Gen Psychiatry 1981;38(8):861-8.

32 På samma sätt som söner till alkoholiserade fäder Cloninger CR. et al Arch Gen Psychiatry Cloninger CR. et al Recent Dev Alcohol Cloninger CR. NIDA Res Monogr 1986.

33 Men, döttrar följer sina drickande biologiska mödrar i större utsträckning än döttrar sina drickande psykologiska mödrar Cloninger CR, Sigvardsson S, Reich T, Bohman M. Inheritance of risk to develop alcoholism. NIDA Res Monogr 1986;66: Cloninger CR. Recent advances in family studies of alcoholism. Prog Clin Biol Res 1987;241:47-60.

34 Hur stor är ärftligheten?

35 Den evolutionära synen Människans psykologi, beteende m.m. är format av evolutionen (G*E). Kvinnor och män skiljer sig på vissa områden, där det varit evolutionärt framgångsrikt. The Blank Slate (2002). (Ett oskrivet blad och andra myter om människans natur) S Pinker

36 Det stora genombrottet T.E. Moffit, A Caspi. Caspi, A., McClay, J., Moffitt, T.E., Mill, J., Martin, J., Craig, I.W., Taylor, A. and Poulton, R. (2002) Role of genotype in the cycle of violence in maltreated children. Science, 297, Caspi, A., Sugden, K., Moffitt, T.E., Taylor, A., Craig, I.W., Harrington, H., McClay, J., Mill, J., Martin, J., Braithwaite, A. et al. (2003) Influence of life stress on depression: moderation by a polymorphism in the 5-HTT gene. Science, 301,

37 Caspi et al, 2002

38 Eller; finns det en koppling mellan impulsivitet och alkoholism som länkas mellan biologi och psykosocial uppväxtmiljö?

39 Hög alkoholkonsumtion bland ungdomar Nilsson, K.W., Sjoberg, R.L., Damberg, M., Alm, P.O., Ohrvik, J., Leppert, J., Lindstrom, L. and Oreland, L. Role of the serotonin transporter gene and family function in adolescent alcohol consumption. Alcohol Clin Exp Res, 2005

40 Alcohol Sum (gr) alcohol/year Hög alkoholkonsumtion bland ungdomar 20000, ,00 F=16.4, p<0.001 eller 1. 5HTTLPR, p= Fam. Rel., p= *2, p= , ,00 0,00 Good- SS Good- LS Good- LL Neutral- SS Neutral- LS 5HTT vs family relation Neutral- Bad-SS Bad-LS Bad-LL LL

41 Impulsivitet & MAO-A; finns det en koppling till alkohol?

42 Alkohol, Arv & Miljö Alkoholrelaterat problembeteende hos pojkar Nilsson KW, Sjöberg RL, Wargelius H-L, Leppert J, Lindström L, Oreland L. The MAO-A gene, family function and maltreatment as predictors of destructive behavior during male adolescent alcohol consumption. Addiction 2007 Alkoholrelaterat problembeteende hos flickor Nilsson, K.W., Wargelius H.L., Sjöberg R.L., Leppert, J. and Oreland, L. The MAO-A gene, platelet MAO-B activity & Psychosocial environment in female adolescent alcohol related problem behaviour. Drug and Alcohol Dependence, 2008

43 Alkoholrelaterat problembeteende hos pojkar

44 Alkoholrelaterat problembeteende hos flickor

45 En eller ett par studier är ingen vetenskaplig sanning! Resultat måste upprepas

46 Alkoholrelaterat problembeteende hos pojkar och flickor Nilsson KW, Comasco E, Åslund C, Nordquist N, Leppert J, Oreland L. MAOA genotype, family relations and sexual abuse as predictors of adolescent alcohol consumption. Addiction Biology 2010

47 MAO-A Gen*miljö; Riskökning för flickor Unadjusted O.R. 6,8 Adjusted O.R. 10,3 SS-ref. LS LL

48 En större risk i samband med alkoholkonsumtion för flickor? Kön, biologiskt känsligare Gender, sociokulturellt mer utsatta

49 Men!

50 Genetisk plasticitet Känslighet? Dålig miljö Bra miljö

51 Kombinationen av flera gener i olika miljöer, hur blir det? Genes do not confer risk for delinquency but rather alter the susceptibility to positive and negative environmental factors; Gene-environment interaction of BDNF, 5HTTLPR and MAO-A. Nilsson et al, 2014

52 BDNF, 5HTTLPR, MAO-A, and poor environment

53 BDNF, 5HTTLPR, MAO-A, parental support and delinquency

54 Stress vissa tål det bättre... HPA

55 Stress - Fight or Flight Samhället har förändrats, men människor idag skiljer sig inte biologiskt från människor för år sedan. - Blodet förflyttar energi ut i musklerna - Insulinutsöndringen hämmas och blodsockret stiger - Puls och blodtryck ökar - Tarmfunktion och matsmältning hämmas - Tillväxt och läkning hämmas - Immunförsvaret hämmas - Lätt att börja använda alkohol.

56 Stress, genetisk plasticitet, adrenalin-receptor 2a & noradrenalintransportören (Comasco et al., manuskript) 3,53 Odds Ratio 3 2,5 *** 2, ,5 1,5 * * 1 1 0,5 0,5 * * * * *** 0 ADRA2A (A) rs Physical Parent - child abuse rel. G*E ADRA2A (A) rs Physical Parent - child abuse rel. G*E SLC6A2 (G) rs36020 Physical Parent - child abuse rel. G*E SLC6A2 (T) rs36029 Physical Parent - child abuse rel. G*E

57 Tolkning Individen kan gynnas, respektive missgynnas av en god, respektive dålig uppväxtmiljö Bärare av en känslighetsgen som är uppvuxen i en positiv miljö har en större nytta, och kommer i att klara sig bättre än genomsnittet Men, en bärare av samma gen uppvuxen i en negativ miljö visar på sämre utfall än genomsnittet

58 Gener i sin miljö

59 GxE Goodness of fit - Barn- och ungdomstiden; en balansering mellan individens behov/personlighet och omgivningens krav - Ett barn med en för föräldrarna/miljön passande personlighet kommer att anpassa sig bättre än ett barn med en miss-match - Exempelvis; föräldraskapet kan balansera en genetisk risk för uppförandeproblem genom två pathways; - Strukturerat föräldraskap är bra för barn med hög risk, medan det ökar risken för barn med låg genetisk risk Leve LD, et al. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry, 2009.

60 GxE Goodness of fit - Ett annan viktig observation är att; - I alkoholbehandling är direktiva metoder (KBT) relaterat till sämre utfall bland patienter med mycket aggressioner men bra resultat bland låg-aggressiva patienter, medan det var tvärt om för (MI)* - Individen ärver inte en genetisk risk för missbruk eller psykiatriska problem; Han eller hon ärver ett behov för en viss nivå av struktur i den sociala miljön# *Karno MP, et al. J Stud Alcohol, #Reiss D, et al. Am J Public Health, 2013.

61 Sammanfattning G*E - Idag kanske det genetiska riskbegreppet är förlegat - Genetisk plastisitet eller biologisk känslighet för miljön är kanske en bättre term - Viktigt att justera framtida biologiska modeller för en positiv likväl som en negativ miljö - Viktigt att skilja på kön och gender i förklaringsmodeller

62 Hur ser framtiden ut?

63 Metodutveckling Förr: Jag jobbar på det sätt som känns bra för mig och för patienten Senaste decenniet: Jag arbetar efter metoder som vetenskapligt visat har effekt Nu: Jag arbetar efter metoder som vetenskapligt visat har effekt och där jag kan hjälpa så många som möjligt

64 Sammanfattning G*E - Viktigt att ta hänsyn till individuella skillnader när man utreder och diagnosticerar - Viktigt att ta hänsyn till individuella skillnader när man planerar behandlingen - Vissa behandlingar har mycket låg chans att lyckas för vissa individer, men även tvärt om - Viktigt att ständigt utvärdera sina insatser

65 Med Total criminality index Maskrosbarn & Orkidébarn 12,00 Boys MAO-A gene 3 repeats 4 repeats 10,00 8,00 6,00 4,00 2,00 Boyce & Ellis, 2005 No risk social risk (home & maltreated) Risk

66 Centre for Clinical Research Uppsala University, Västmanlands hospital, Västerås Kent W. Nilsson Tack för er uppmärksamhet!