Ortopedi- Barnortopedi. Eva Pontén Verksamheten för Barnortopedi Astrid Lindgrens Barnsjukhus

Transkript

1 Ortopedi- Barnortopedi Eva Pontén Verksamheten för Barnortopedi Astrid Lindgrens Barnsjukhus

2 Barn är inte små vuxna Tillväxtzoner i skelettet= fys Formbart skelett Snabb läkning Svårt att tolerera smärta Vill röra på sig Eva Pontén, Astrid Lindgrens Barnsjukhus, Karolinska 3

3 Typiskt för benbrott (frakturer) hos barn Tjock och seg benhinna (periost) => benbitarna håller ihop och underlättar att lägga benbitarna tillrätta (reposition). Fixeras med stiftning. Läker på 4 veckor Remodellering= ett ben som läker snett rätar ofta ut sig under uppväxten hos små barn men inte vid stort hak i leden, vinkelfelställning som går tvärt emot rörelseaxeln Periostet tar stor del i remodelleringen Benet är som mjukast i tillväxtzonerna=fyserna det går lättast av där glider av. Läker här fort. Hos vuxna går istället ledband av. Ben läker snabbare hos barn än hos vuxna Själva benet är segare barnen kan få böjfrakturer = green stick = mjuk böj över t ex hela underarmen. Eva Pontén, Astrid Lindgrens Barnsjukhus, Karolinska 4

4 TEN-spikad femurfraktur (Titanium Elastic Nail). Kan ofta belastas fullt. Barnet går med kryckor eller gåbord. Kan också behandlas i sträck, barnet måste då ligga i minst 4 veckor. Eva Pontén, Astrid Lindgrens Barnsjukhus, Karolinska 5

5 Remodellering av en distal radiusfraktur= handledsbrott=här en fyselolys= glidning i själva tillväxtzonen Eva Pontén, Astrid Lindgrens Barnsjukhus, Karolinska 6

6 Diafysär (i skaftet) radius och ulnafraktur Sitter ihop i periostiet, benhinnan Kan böjas rätt och gipsas Eller fixeras med TENspikar inne i märghålan Eva Pontén, Astrid Lindgrens Barnsjukhus, Karolinska 7

7 Patientfall a) En dag gammal flicka med kraftig instabilitet i vänster höftled.

8 Undersökningsfynd Böjvecksassymmetri Benlängdskillnad Inskränkt abduktion

9 Stabilitetstest av höfterna kan bekräftas med ultraljudsundersökning Ortolanis test= luxerad Barlows test= luxerbar

10 Höftledsdysplasi (Kongenital (medfödd) höftledsluxation) 1-2/1000 födslar flickor/pojkar: 9/1 50% bilateral sätesbjudning Hereditet, ärftlighet geografisk oregelbundenhet, mkt på Balkan, sällan i Afrika

11 Höftledsdysplasi Behandling - Nyfödda Laxitet Subluxation, ej riktigt ur led Frejka byxa 6 veckor Röntgen vid 6 månader Frejka-byxa

12 Höftledsdysplasi Behandling - Nyfödda Luxerbar - positiv Barlow eller Luxerad - positiv Ortolani von Rosen-skena i 6 veckor följt av Frejka-byxa i 6 veckor Röntgen vid 6 månader Röntgen efter gångdebut >90 % får normala höfter om behandlingen inleds under de första levnadsveckorna von Rosen-skena

13 Patientfall b) Två månader gammal flicka med inskränkt abduktionsrörlighet i vänster höftled.

14 Abduktionsinskränkning

15 Höftledsdysplasi

16 Sent upptäckt höftledsluxation Behandling före 2 års ålder Sträck 2-4 veckor, ev Adduktortenotomi= delning av en adducerande muskel Sluten/Öppen reposition= caput (ledhuvudet) läggs på plats Gips 3-6 månader Abduktionsortos

17 Patientfall 3 c) Fyra år gammal flicka, adopterad. Remitteras till sjukgymnast pga ankgång.

18

19 Höftledsdysplasi upptäckt efter 2 års ålder Femurosteotomi=En kil sågas ur och caput vinklas in Bäckenosteotomi=Salter, ledpannans tak viks ner över caput Artrosrisk

20 Patientfall 2. b) Elva år gammal pojke som sedan ett halv år av och till haltat på vänster ben. Initialt sökt distriktsläkare, som inte fann något anmärkningsvärt, men för säkerhets skull tog en röntgen av vänster knäled, som var helt normal. Söker nu på akutmottagningen då han sedan två dygn fått ökande värk i vänster lår och knäled samt svår hälta.

21 Differentialdiagnoser Höftfyseolys (Idiopatisk fyseolys av caput femoris)= glidning i tillväxtzonen i caput Mb Perthes= tillfälligt störd kärlförsörjning till caput femoris

22 Idiopatisk fyseolys av caput femoris

23 Idiopatisk fyseolys av caput femoris

24 Idiopatisk fyseolys av caput femoris Nästan alla 10 år, mest pojkar med typisk habitus- långa, mulliga Ansträngningsrelaterat ont i knäet eller låret samt hälta Utåtrotationskontraktur Alltid en radiologisk diagnos Omedelbar fixation Vakta den friska höften eller spika den också Risk för acute slip on chronic

25 Idiopatisk fyseolys av caput femoris Acute slip on chronic

26 Idiopatisk fyseolys av caput femoris Skruvar förhindrar fortsatt glidning under tillväxten. Därefter kan skruvarna tas bort

27 Mb Perthes

28 Mb Perthes

29 Mb Perthes Barn 10 år. Mest pojkar Övergående defekt blodförsörjning till caput=> nekros som sedan läker Ansträngningsrelaterat ont på låret eller vid höften Rörelseinskränkning Övervaka till utläkning oavsett behandling

30 Mb Perthes

31 Mb Perthes

32 Mb Perthes, grav, operationsindikation

33 Mb Perthes

34 Mb Perthes. Variserande femurosteotomi som gör att det mjuka caput kan formas i acetabulum under läkningen

35 Mb Perthes

36 Patientfall 4. Två år gammal flicka född i Sverige. Föräldrarna invandrare från Irak. Söker för att flickan är hjulbent och snubblar över fötterna när hon går. Flickan började gå vid 13 månaders ålder.

37 Normal hjulbenthet och kobenthet i olika åldrar 6-12 månader 1 1/2-2 år Efter Salenius 1975 Eva Pontén, Astrid Lindgrens Barnsjukhus, Karolinska 38 4 år 6 år sekundär intåing

38 Hjulbenthet Fysiologisk Eva Pontén, Astrid Lindgrens Barnsjukhus, Karolinska 39

39 Hjulbenthet Röntga om fortfarande hjulbent efter 2 års ålder Om fyserna ser normala ut kan man avvakta tills ca 4 års ålder Diff diagnos Mb Blount Generell skelettdysplasi Fokal fibrocartilaginär dysplasi Metabolisk bensjukdom Tidigare genomgången osteomyelit Eva Pontén, Astrid Lindgrens Barnsjukhus, Karolinska 40

40 Mb Blount - kan behandlas med temporär hemi-epifyseodes lateralt eller osteotomier, långsam upprätning med externfixationsram Eva Pontén, Astrid Lindgrens Barnsjukhus, Karolinska 41

41 3 sätt att göra hemiepifyseodes Märla Skruv 8-platta 1. Märla 2. Skruv 3. 8-platta=2-hålsplatta Schmidt metaphyseal dysplasia Progressiv femurdysplasi Stevens J Pediatr Orthop 2007 Eva Pontén, Astrid Lindgrens Barnsjukhus, Karolinska 42

42 Kobenthet Normalt under 2- ca 8 års ålder Idiopatisk - behandla om det ger besvär Patellainstabilitet Svårt att gå eller springa Kosmetik Röntga om Kortväxt Tidigare trauma eller osteomyelit Metabolisk bensjukdom Rakit, kostbetingad eller hypofosfatemisk Multipla exostoser Epifyseal dysplasi Skelettdysplasi Multidisciplinära team Eva Pontén, Astrid Lindgrens Barnsjukhus, Karolinska 43

43 Kobent 13 årig pojke före operation Fyserna öppna Bertil Romanus Eva Pontén, Astrid Lindgrens Barnsjukhus, Karolinska 44

44 Temporär fyseodes medialt med märlor. Utsidan på distala femur växer fortare => benet rätas ut 1 år 4 mån postop Bertil Romanus Eva Pontén, Astrid Lindgrens Barnsjukhus, Karolinska 45

45 16 år 2 1/2 år efter operation Uträtad, i stort sett slutna fyser Eva Pontén, Astrid Lindgrens Barnsjukhus, Karolinska 46

46 Eva Pontén, Astrid Lindgrens Barnsjukhus, Karolinska 47 Kobenthet pga hypofosfatemisk rakit Behandlad först med märlor som backade ut, därefter med 8-plattor. Stevens and Klatt J Pediatr Orthop 2008

47 Patientfall 3. Två dagar gammal pojke med kraftigt inåtvridna fötter. Remitteras från BB.

48 Infött kombinerat med spetsfot och häl i varus = Pes ekvinovarus adductus congenita= PEVA= klumpfot= vridfot 2/1000 födslar. Flickor/pojkar: 1/2. Okänd orsak Redressioner och seriegipsning ad modum Ponseti under ca 3 månader Perkutan hälseneavskärning när inföttheten är hävd, ny gips Positionen bibehålls med nattortoser till 4 års ålder Vid återfall Nya redressioner och gipsningar + ev transferering av tibialis anteriorsenans fäste till os cuneiforme 2 Foten blir 1-2 skonummer mindre Underbenet ngt kortare och smalare Invandrade barn med obehandlad klumpfot kan behandlas med modifierad Ponseti-teknik Eva Pontén, Astrid Lindgrens Barnsjukhus, Karolinska 49

49 Metatarsus adductus Om den inte normaliseras vid aktivering lateralt på foten Redression och seriegipsning - bäst effekt vid < 6 månaders ålder Korta gipsar som ej går över knäna tillräckligt. Katz et al 1999 Lättare att hitta skor Om fortsatta problem > osteotomier på proximala ossa metatarsalia Eva Pontén, Astrid Lindgrens Barnsjukhus, Karolinska 50

50 Eva Pontén, Astrid Lindgrens Barnsjukhus, Karolinska årig flicka som snubblar o4a och stukar sig

51 Cavusfot Svag vid försök att stå på häl- Charcot-Marie-Tooth polyneuropati Far och syster har samma diagnos Remiss neurolog, neurofysiologi Diff diagnos: Andra perifera neuropatier CP sjukdomar i ryggmärgen inkl fjättring ischiadicuskada Cochrane review2007 Interventions for treatment and prevention of pes cavus Vuxna Evidens finns för effekt på smärta vid användning av ortoser som är gjorda efter avgjutning I övrigt inga studier med tillräckligt bra evidens Eva Pontén, Astrid Lindgrens Barnsjukhus, Karolinska 52

52 Lateral förskjutning av calcaneus eller Dwyer kil Eva Pontén, Astrid Lindgrens Barnsjukhus, Karolinska 53

53 Opererad med bilateral förskjutningsosteotomi av calcaneus lateralt + transferering av tibialis posterior senans fäste till os cuneiforme laterale. Men - Charcot-Marie-Tooth är en progressiv sjukdom - fler operationer kan behövas. Före Efter Bertil Romanus Eva Pontén, Astrid Lindgrens Barnsjukhus, Karolinska 54

54 Redressioner under nyföddhetsperioden PreOp 2 års ålder lateralt Plattfothet, rigid Vertikal talus, språngbenet i fotleden pekar ner i fotvalvet Plattfot även när barnet står på tå Strax efter födelsen, omvänd klumpfotsredression. Undersök barnets alla leder - inskränkt rörelseomfång i övriga leder? Artrogryfos = stela leder. Ett tillstånd, inte eg en diagnos Flera hundra olika orsaker finns Vård underlättas av speciella team PreOp 2 års ålder hålfot PostOp efter multipla kapsulotomier, talus-upprätning, sentransfereringar =>hålfot Eva Pontén, Astrid Lindgrens Barnsjukhus, Karolinska 55

55 Patientfall 5. Föräldrar söker med sin treåriga son som är plattfotad men subjektivt besvärsfri. Modern har också varit plattfotad och under hela uppväxttiden behandlats med skoinlägg.

56 Plattfothet, flexibel, ej smärtande Ortoser Hjälper ej Hålfotsinlägg Hjälper ej Skruv i sinus tarsi Rätar upp hålfoten, men ger ofta smärtor - ej att rekommendera Valgus i fotleden? 8-plattor? Eva Pontén, Astrid Lindgrens Barnsjukhus, Karolinska 57

57 Plattfothet pga muskulär obalans - t ex cerebral pares Vid besvär och påverkan på gången Calcaneusförlängning, förläning av hälbenet Förskjutning i hälbenet Subtalar artrodes, stelläggning av leder under fotleden Mellanfotsartrodes Eva Pontén, Astrid Lindgrens Barnsjukhus, Karolinska 58

58 Coalitio= sammanväxning av mellanfotsben Smärta under och framför fotleden, ofta vid års ålder Stelhet, i mellanfoten Röntgen med specialprojektion Ev CT, datortomografi Eva Pontén, Astrid Lindgrens Barnsjukhus, Karolinska 59

59 Vid omfattande talocalcaneal coalitio utvecklas en ball in socket -fotled. Inåt och utåtvickning tillåts då i själva fotleden. Eva Pontén, Astrid Lindgrens Barnsjukhus, Karolinska 60

60 Behandling av tarsal coalition Ingen alls. Smärtorna kan gå över av sig självt när förbeningen blir fulltständig under tonåren Vila NSAID Inlägg Om det inte hjälper - fortsatt utredning med t ex CT, MR (magnet-us.) Ställningstagande till bortmejsling av coalitien Eva Pontén, Astrid Lindgrens Barnsjukhus, Karolinska 61

61 Eva Pontén, Astrid Lindgrens Barnsjukhus, Karolinska 62 Bor$agande av coali/en trapeziod bit Ej kil.

62 Mb Köhler Aseptisk bennekros, som Perthes cirkulationsstörning Köhler I= naviculare Jmf normal sida Läker av sig självt Ev inlägg Köhler II= caput os metatarsale II Jmf normal sida Eva Pontén, Astrid Lindgrens Barnsjukhus, Karolinska 63

63 Os tibiale externum Extrabenkärna på os naviculare Kan smärta och orsaka tryck av skorna Os tibiale externum Eva Pontén, Astrid Lindgrens Barnsjukhus, Karolinska 64

64 Os tibiale externa Om endast skoproblem Åtgärda skorna Problemen går ofta över när tillväxten är avslutad Ev avmejsling av benkärnan och reinsertion av tibialis posteriorsenan Eva Pontén, Astrid Lindgrens Barnsjukhus, Karolinska 65

65 Hammartår Curly toe = hammartå som roterat under granntå OP om besvär Delning av flexorsenor (böjsenor) i ett tvärgående snitt under tån Eva Pontén, Astrid Lindgrens Barnsjukhus, Karolinska 66

66 Överridande lilltå OP om besvär Eva Pontén, Astrid Lindgrens Barnsjukhus, Karolinska 67

67 Hallux valgus, OP med osteotomi basalt os metatarsale I Eva Pontén, Astrid Lindgrens Barnsjukhus, Karolinska 68

68 Halgus valgus vänstersidig CP hemiplegi Eva Pontén, Astrid Lindgrens Barnsjukhus, Karolinska 69

69 Barn med ovanligt genetiskt syndrom, utvecklingsförsening. Hallux valgus + kraftig böjställning i grundleden som resulterat i trycksår på fotryggen. Opererades med uträtning och stelläggning. Eva Pontén, Astrid Lindgrens Barnsjukhus, Karolinska 70

70 Hallux valgus, distal förskjutningsosteotomi (Chevron), komplikation, recidiv (återfall). Recidiv är mycket vanligt %! t ex Scranton -84 Vänta gärna med kirurgi Cochrane Hallux valgus behandling vuxna 2004 Ortoser och annan konservativ behandling har ingen effekt Chevronosteotomi har bättre effekt än konservativ behandling Chevronosteotomi är inte visat vara bättre än någon annan metod Eva Pontén, Astrid Lindgrens Barnsjukhus, Karolinska 71

71 Ny minimalinvasiv kirurgisk metod för behandling av metatarsus primus varus Hemiepifyseodes os metatarsale I genom kanylerad borrning över stift. Davids et al J Pediatr Orthop 2007 Eva Pontén, Astrid Lindgrens Barnsjukhus, Karolinska 72

72 Patientfall 6. Tretton år gammal flicka remitteras av skolläkaren pga thorax-assymetri, ena bröstkorgshalvan högre än den andra, och suspekt ryggradskrök.

73 Skolios 8-10 % i befolkningen Oftast flickor Pubertet

74 Skolios Stående: inspektion Rörlighet Framåtböjning skoliometer Benlängdskillnad Neurologisk undersökning

75 Skolios Skoliometer > 6º remittera Rtg: Cobb s vinkel 0º-10º normalt 10º - 25º kontrolleras 25º - 45º korsett > 45º operation

76 Korsett Operation