Ortoser i samband med botulinumtoxinbehandling i nedre extremiteter

Transkript

1 Ortoser i samband med botulinumtoxinbehandling i nedre extremiteter Erfarenheter från Botulinum-mottagningen i Göteborg. Cilla Stenson, leg sjukgymnast. Handikappförvaltningen VGR Meta Nyström Eek, specialistsjukgymnast, med dr. Regionhabiliteringen, Drottning Silvias barn- och ungdomssjukhus.

2 Inledning Vid botulinummottagningen i Göteborg har vi sett många olika ortoser och diskuterat mycket om användning och utformning av dessa. Vi har nu försökt att formulera något av det i skrift. Vi riktar oss främst till sjukgymnaster, läkare och ortopedingenjörer och hoppas att andra skall kunna ha nytta av våra erfarenheter. Cilla Stenson och Meta Nyström Eek Göteborg Innehåll 1 Botulinumtoxin Ortosbehandling 2 Fotortoser 3 Ankelfotortoser underbensortoser 5 Knäortoser 7 Litteratur 8 Patientexempel

3 Botulinumtoxin Behandling med botulinumtoxininjektion har bedrivits sedan början av 1990-talet i Göteborg. Fler än 500 barn och ungdomar mellan 2 och 18 års ålder har behandlats vid mer än 1600 tillfällen. Behandling har gjorts i spända muskler med syfte att förbättra funktion, förhindra utveckling av felställningar, minska smärta, ge förutsättning för ett ändrat rörelsemönster eller underlätta omvårdnad. Behandling har också gjorts preoperativt för att simulera en tänkt operation. Botulinumtoxinet verkar under en begränsad period på cirka 3 månader. Den tiden kan utnyttjas till kompletterande behandling i form av extra träning, att använda någon form av ortos eller några veckors fixering med gips för att få bästa möjliga resultat. Man kan då hinna träna in en ny funktion, ökat rörelseomfång eller ett annat sätt att röra sig vilket förlänger verkan av botulinum-behandlingen. Även när indikationen är att minska smärta kan en ortos hjälpa till att förlänga effekten. Ortosbehandling Ortosbehandlingen kan ha olika syfte, och det påverkar vilken typ av ortos som skall användas. töjning träning funktion smärtlindring Töjning För att öka eller bibehålla rörelseomfång rekommenderas vanligen en ortos som skall användas i vila. Det finns också ortoser med möjlighet att böja/ sträcka i önskad riktning. Träning I träningssituation kan en ortos hjälpa till att stabilisera en led för att kunna träna i andra leder. Träningen kan vara inriktad på att belasta i ett bättre och mer symmetriskt läge, stabilisera en led, öka rörlighet i en led eller förbättra rörelsemönster. Funktion För att förbättra funktion i aktivitet (underlätta/förbättra ex gång, stående, sittande) kan en ortos hjälpa till på flera sätt; som ett träningsredskap för att stabilisera leder, förhindra oönskat rörelseuttag eller förenkla kontroll över rörelser. Smärtlindring En ortos kan användas för att bibehålla rörelseomfång och på så sätt förlänga den smärtlindrande verkan som injektionen kan ge. All ortosbehandling görs efter en individuell bedömning av varje barn och i en diskussion med föräldrar. Vid val av ortos måste man beakta barnets ålder och omgivning och ha kännedom om förutsättningar på kroppsfunktionsnivå: tonus, ledrörlighet och muskelstyrka och var problemen sitter. Praktiska aspekter: var är barnet på dagarna och i vilka aktiviteter skall ortosen fungera?, skall barnet kunna ta av och på sig ortosen själv? Känslomässiga aspekter kan bli väldigt viktiga hos tonåringar som är känsliga för allt som utmärker dem som annorlunda. Om föräldrarna uttrycker att det inte kommer att fungera med gips eller ortoser får man försöka hitta någon alternativ lösning. En del barn accepterar inte ortoser men det fungerar med gips som ju inte går att ta av och andra barn accepterar inte gips med det kan fungera med en ortos. En gipsbehandling kan också följas upp med en ortos. OBS Tänk också på andra orsaker än neurologiska och ortopediska till onormalt gångmönster. Vi har sett flera patienter där en fotvårta eller nageltrång har påverkat fotställning, belastning och gångmönster avsevärt. Mönstret kan lätt bli kvarstående om man inte snabbt åtgärdar orsaken och hjälper tillbaka till ett bättre gångmönster. På följande sidor finns en uppställning av olika ortoser och hur de lämpligen används i samband med botulinum-behandling, samt exempel på hur ortoser kan utformas. 1

4 Fotortoser (FO) Skoanpassning inlägg / förhöjning Om man har olika långa ben rekommenderar vi ofta att antingen ha ett inlägg eller göra en skoanpassning på det korta benet så att man inte frestas att gå på tå trots förbättrad rörlighet efter injektion. Att gå med hälisättning när man har olika långa ben innebär att bålen rör sig onormalt mycket i höjdled, vilket ger en högre energikostnad vid gång. För att minska energikostnaden kan man då gå med böjt knä på det långa benet och/eller gå på tå på det korta. Båda strategierna har nackdelar, särskilt för en person med neurologiskt påverkat gångmönster. Med böjt knä är det svårt att få en normal hälisättning om man inte har mycket bra rörelseomfång i fotleden. Det ger också större belastning i knäleden. Att gå på tå ger sämre stabilitet i fotleden och sämre balans. Det medverkar också till en successiv förkortning av hälsenan. Vi har ofta också sett att barnen vrider foten och belastar i supination för att kompensera (se s 5). Om förhöjningen fungerar för det enskilda barnet kan vara svårt att se med bara ögat och det kan behöva kontrolleras med bilder, videofilm eller gånganalys. Står normalt vilket innebär att det långa vänster benet hålls med böjt knä Sträcker på det långa vänsterbenet kompenserar då genom att lateralflektera ryggen Skoförhöjning på höger sida står nu med raka knän och bäcken i balans DAFO är en supramalleolär fotortos för att hålla upp fotvalv och motverka varus- eller valgusställning i fotleden. Den påverkar inte fotleden vad gäller plantar- och dorsalflexion. 2

5 Ankelfotortoser (AFO) - underbensortoser Användning: vid svaghet i dorsalflexorer när barnet inte orkar hålla upp foten under svängfasen vid svaghet i plantarflexorer förhindra ökad dorsalflexion och knäflexion föra att hålla emot spasticitet (förhindra tågång beroende på hög tonus) ge stöd för hålfoten (som inlägg) stabilisera fotled AFO har visats kunna förhindra tågång, förbättra hälisättning och ge möjlighet att hålla foten i ett funktionellt läge i svängfasen (sk foot clearance) 2. Dagskenor finns i flera olika utföranden. Oledad dorsalskena: Ortosens fotled bör vara i 90 för att ge möjlighet att kunna gå med den. Beroende på materialets egenskaper och tjocklek så medger några ortoser ändå en viss rörlighet i fotleden. Det finns färdiga oledade skenor men de kan också göras efter avgjutning. De är oftast lätta att sätta på och brukar fungera bra för de barn som inte klarar att hålla upp foten under svängfasen. En nyare variant av oledade AFO är ortoser i kolfiber, antingen med hela ortosen i kolfiber eller med enbart en skena/fjäder i kolfiber baktill. Ett par studier har visat att kolfiberfjädern, som har inbyggd svikt, kan ge hjälp med frånskjutet 3,4. Ledad AFO Det finns flera olika typer av leder och lösningar för att få en ledad AFO och de kan också kombineras med olika varianter av stopp för rörelseomfånget. Stopp för plantarflexion om man går på tå eller släpar foten alternativt stopp för dorsalflexion t.ex om en ökad dorsalflexion och svaghet i plantarflexorer ger ett knäande gångmönster. 3

6 Dictus-band, är ett hjälpmedel för att hålla upp foten under svängfasen. Den består av ett gummiband som fästs i en manschett runt vristen och på skon alternativt en manschett runt framfoten. Det kan fungera bra för de barn som har dålig kraft i dorsalflexorer och inte är för strama i plantarflexorerna. nattskenor Ortos för långvarig töjning. Används för att förebygga /förhindra försämring och för att upprätthålla ett ökat rörelseomfång som t.ex uppnåtts efter Botulinum-behandling. Ortosen görs vanligen i plast och gärna med fotleden i lätt dorsalflexion. Man kan också dorsalflektera tårna hos de barn som kniper mycket. gips Stövelgips används för: barn som har en dynamisk kontraktur, dvs god passiv rörlighet men hög tonus i aktivitet så att de t.ex går på tå om foten dessutom supineras / framfoten adduceras behövs nästan alltid gips eftersom det är svårt att korrigera detta med annan träning barn som har en kontraktur som bedöms behöva långvarig töjning barn som kan behöva träna in ett nytt gångmönster, ex unilateral CP. För att träna ett symmetriskt gångmönster görs gipsning nästan alltid på båda benen även om det bara är en sida som har behandlats med Botulinum-injektion. 4

7 Knäortoser KO En Creutz-skena är användbar för att hålla knät i sträckt läge (fungerar både liggande och sittande) och som hjälpmedel vid långvarig töjning av hamstrings (långsittande). Tänk då på att det behövs bra stöd för bäckenet. Sitt gärna med abducerade och utåtroterade höfter. Creutz-skena kan också kombineras med AFO. För mindre barn kan man även använda spatelmanschetter. creutz-skena för stå o gå träning Hos barn som kommit i osymmetriska positioner kan Creutz-skenan också vara ett hjälpmedel att träna in ett annat läge. stå för att belasta hela benet i rakt läge och rakt över foten för att träna att sträcka benet när man går i träningssituation Här kan barnet prova hur det känns att belasta på rakt ben. förhindra översträckning av knä. Det finns armbågsortoser och knäortoser för vuxna med skenor på sidor och kardborreband i kryss som kan spännas för att hindra översträckning. Diskutera med ort ing för individuell anpassning. abduktionsortoser För att hålla abduktion i höfterna efter behandling i adduktorer finns flera olika ortoser att välja på. abduktionsortos Maple leaf hundben Creutz-skena med stag Swash SWASH-ortosen kan användas både i liggande och sittande. Man kan också gipsa knän för att hålla dem raka eller som hjälp att hålla höfter abducerade. 5

8 Litteratur 1. Ortoser för barn och ungdomar. Student litteratur Åsa Bartonek o Marie Eriksson. 2. Interventioner för att förbättra gångförmågan hos barn och ungdomar med cerebral pares. Rapport med evidensgranskning Desloovere K, et al. How can push-off be preserved during use of an ankle foot orthosis in children with hemiplegia? A prospective controlled study. Gait & Posture 24 (2006) Bartonek Å, Eriksson M, Gutierrez Farevik E. A new carbon fibre spring orthosis for children with plantarflexor weakness. Gait & Posture 25 (2007) Walsh M, Connolly P, Jenkinson A, O'Brien T. Leg length discrepancy - an experimental study of compensatory changes in three dimensions using gait analysis. Gait & posture Oct;12(2): Saraph V, Zwick EB, Steinwender G, Auner C, Schneider F, Linhart W. Leg lengthening as part of gait improvement surgery in cerebral palsy: an evaluation using gait analysis. Gait & posture Jan;23(1):

9 Patientexempel Anna - uppdragen häl på höger sida. Bilateral spastisk CP med högersidig övervikt. Fullgången graviditet med syrebrist i samband med förlossning. Vid 2 års ålder går Anna med stöd, men ramlar bakåt om man släpper handen. Höger häl är uppdragen och fotlederna står i valgusställning. Åtgärd: Får nattskena Resultat: Åtgärd: Resultat: ingen effekt på gångmönstret Får sedan Botulinumtoxin (1) i gastrocnemius bilateralt (ingen gipsbehandling efter) efter 2 dagar börjar N gå utan stöd Vid 4 års ålder Åtgärd: ny Botulinumtoxin-injektion (2) pga att hälen fortfarande är uppdragen Resultat: Behandlingen ger god effekt, fotställningen normaliseras Vid 6 års ålder går Anna upp på tå och supinerar foten på höger sida Åtgärd: Får Botulinumtoxin (3) i höger gastrocnemius och tibialis posterior samt gipsstövlar på båda benen. Efter detta extra träning och en dorsalskena som används dagtid till höger fot Resultat: gångmönstret förbättras något Vid 6,5 års ålder står höger fot åter i supination och problemen diskuteras med ortoped som föreslår operation. Åtgärd: vid 7 års ålder op hälseneförlängning samt split tibialis anterior och posterior höger fot. Gipsbehandling post op (stövelgips bilateralt). Resultat: Förbättrat gångmönster, Anna trampar nu ned fullt på höger fot Vid 12 års ålder står båda fötter i lätt valgus. Anna har en benlängdsskillnad med höger ben ca 1 cm kortare. Åtgärd: Använder inlägg och sulförhöjning Observera! fotställningen varierade över tid mellan valgus och varus Fritid: Simmar, rider, åker slalom, spelar innebandy, springer Sjukgymnastens reflektioner: Det är svårt att komma åt en uppdragen häl med en nattskena. Det finns risk för gungfot vid uppdragen häl som inte korrigeras. Kan Botox minska draget från gastrocnemius så att inte hälen dras upp? 7

10 8

11 patientexempel Emil - går på tå Höger-sidig unilateral spastisk CP. Vid 1,5 års ålder går Emil utan stöd men på tå Åtgärd: Får nattskena Resultat: går inte lika högt på tå Vid 2,5 års ålder går Emil fortfarande på tå ibland Åtgärd: Botox (1) i höger gastrocnemius samt efterföljande gips på båda fötter för att bryta oönskat gångmönster Resultat: dramatisk förbättring där Emil trampar ned på hela fötterna Vid 2,9 års ålder började åter gå upp på tå, svag dorsalflexion höger fot Åtgärd: Botox (2) i höger gastrocnemius samt efterföljande gips bilateralt Resultat: ingen större effekt på gångmönstret Emil fick sedan Botulinumtoxin 1 gång/år ytterligare 4 gånger i höger gastrocnemius. Under en period vreds höger fot mer inåt och Emil började översträcka knäet, ett mönster som sedan hållit i sig. Vid 8 års ålder översträckning i höger knä och fotisättning med tå först Åtgärd: Botox (7) I väntan på ort bedömning gjordes en gånganalys som visar på hyperextension av knä samt tecken på spasticitet i foten. Styrkemätning visar svaghet i både dorsal- och plantarflexorer samt knäflexorer. Träning inriktas på styrketräning och gångmönster. Emil provar också dorsalskena och Dictusband. Resultat: Träningen ger god effekt och Emil blir generellt starkare. Dorsalskena och Dictusband ger bättre gångmönster, men Emil vill inte använda dessa hjälpmedel för att inte avvika från kamrater. Vid 9 års ålder Åtgärd: Hemträning av dorsalflexorer med NMES Resultat: Träningen resulterade i ökad styrka i dorsalflexorer. Vid 12 års ålder är gångmönster, styrka och rörlighet oförändrade sedan 8 års ålder. Han är nöjd med sin funktion. Han har spelat fotboll fram till 11 års ålder och sedan slutat pga att han inte tyckte att det var roligt. Det finns en liten benlängdsskillnad som ibland kompenserats med förhöjning på sko, f.n. har han bara ett inlägg i skon. Tendensen att sätta i tårna först förstärks om man dessutom har en benlängdsskillnad. Han går fortfarande med översträckning i knä och fotisättning med tå först. Under hela perioden med Botulinum-behandling har passiv rörlighet, cirka 20º dorsalflexion, behållits, men aktiv förmåga att dorsalflektera har 9 varit dålig. Emil kommer nu till 15º dorsalflexion passivt men endast till 0-läget aktivt. Sjukgymnastens reflektioner: Det var svårt att träna aktivt under de första åren, men från 5 års ålder har Emil medverkat bra vid träning både med hemprogram och med sjukgymnast. Emil har visats för ortopedkonsult vid flera tillfällen, men har aldrig bedömts behöva något kirurgiskt ingrepp eftersom rörligheten i fotleden har varit acceptabelt god. En kirurgisk förlängning av hälsenan bedöms inte komma åt problemet med de svaga dorsalflexorerna.

12 10