Doknr. i Barium Dokumentserie Giltigt fr o m Version su/med

Transkript

1 Doknr. i Barium Dokumentserie Giltigt fr o m Version su/med Innehållsansvarig: Ragnar Jerre, Sektionschef, Läkare ortopedi (ragje) Godkänd av: Magnus Karlsson, Verksamhetschef, Verksamhetsgemensamt (magka2) Denna rutin gäller för: Verksamhet Ortopedi Denna rutin gäller för Läkare som tjänstgör vid barnteamet ortopeden SU. Revideringar i denna version Inga ändringar i denna version. Syfte Syftet är att alla barn oavsett läkare inom teamet ska erhålla samma undersökning, uppföljning och säkra behandling. Ansvar Sektionschefen för barnortopedi är ansvarig för utförandet av rutinens aktiviteter samt att rutinen är känd och följs. Verksamhetschefen ansvarar för att de rutiner och riktlinjer som verksamheten kräver finns tillgängliga och att verksamheten arbetar enligt SOSFS 2011:9. Bakgrund Incidensen av barn som föds med myelomeningocele (MMC) har minskat de senaste åren och uppgår i dag till 2 per födda, d.v.s. det föds ca 20 barn med MMC i Sverige per år. Beroende på celets nivå drabbas barnet av slappa pareser och/eller kontrakturer av nedre extremiternas leder, som inte behöver vara symmetriska, samt felställningar i ryggen. Felställningar i ryggen kan också uppkomma till följd av kotmissbildningar. De flesta barn som har MMC upptäcks redan under graviditeten och i Västra Götalandsregionen sker förlossningen på ÖS. Inom ett dygn efter partus sluts celet operativt av en neurokirurg och barnet vårdas sedan på avd 325. Alla patienter med MMC ska behandlas som om de vore latexallergiska. Patienter med MMC saknar eller har reducerad känsel i nedre extremiteterna, varför man måste vara extra noga med att polstra i samband med gipsbehandlingar. Vanligtvis har patienter med MMC osteoporos. Risken för frakturer är därför större och kan uppstå utan adekvat trauma. Symptomen hos patienter med MMC skiljer sig från patienter med normal sensibilitet. De har vanligtvis ingen smärta, däremot svullnad, värmeökning och rodnad, som kan föra tankarna till infektion. Röntgenundersökning ska utföras. Behandlingen av frakturer skiljer sig inte jämfört med vanlig frakturbehandling. Under vårdtiden skrivs remiss till ortopeden och vanligtvis ses patienten av en ortoped först vid rutinkonsultation vid 2 veckors ålder. Huvudansvaret för patienter med MMC har habiliteringen, där samtliga ortopediska rutinkontroller sker efter 10 månaders kontroll. Ortopedisk behandling av patienter med MMC ska alltid ske i samverkan med ansvarig habiliteringsläkare. Det finns en speciell MMC-mottagning som kan utnyttjas vid behov, speciellt inför operativ åtgärd, som remiss skrivs då till ortopeden SU dagar ålder Vid uttalad deformitet av ryggen (gibbus), begär röntgen av ryggen och kontakta ryggteamet. Föreligger Pes eguinovarus adduktus (PEVA) påbörjas behandling efter primärslutningen med redression enligt Ponseti och gipsning med softcast. Föreligger rigid kalkaneovalgus påbörjas behandling omedelbart med redression och gipsning med Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia 1 (av 6)

2 softcast. Barnet tillåts inte att ligga på rygg, varför redression och gipsning sker med barnet i sidoläge. 2 veckors ålder (Rutinkonsultation på ÖS) Röntgenundersökning ska vara utförd, via barnläkare på avd 325. Inspektion av operationsärret. Kontrollera så att ryggen är rak. Vid uttalad deformitet (gibbus) kontakta ryggteamet. Röntgenundersökning ska vara utförd, via barnläkare på avd 325. Undersök rörlighet och stabilitet. Stabila och glidning - ingen behandling Luxerbara och spontant luxerade von Rosen-skena efter reposition under 3 månaders tid med badning på ortopedmottagningen en gång i veckan enligt Rutin för barn med instabila höfter. Efter 1 månads behandling ska sjukgymnast ta av skenan för träning av höftledsrörlighet. Uppstår abduktionskontrakturer måste behandlingen avslutas. Fixerade luxationer ingen åtgärd utan planera för operation med öppen reposition och panntaksplastik när barnet är ca 10 månader. Hyperextensions- eller flexionskontraktur manuell redression och gips som bytes en gång i veckan, under 1 månads tid. Om behandlingen lyckas - övergång till skenbehandling nattetid. Om knäleden inte går att redressera - operativ behandling vid ca 1-2 års ålder. Fram till operation skall skena med knät i bästa läge användas ca 18 timmar om dygnet för att förhindra försämring. Hyperextensionskontraktur V till Y plastik av quadricepssenan. Flexionskontraktur transferering av bicepssenan och semimembranosus till distala femur. PEVA - manuell redression (vid behov perkutan akillotomi) och gips/softcast, som upprepas tills foten är redresserad, dock maximalt tills barnet är 3 månader. Om behandlingen lyckas - övergång till kort skena dygnet runt i 6 veckor, 18 timmar om dygnet i 6 veckor och därefter endast nattetid. Om foten inte går att redressera - avbryts behandlingen och operativ åtgärd inplaneras vid ½-1 års ålder, vanligtvis posteromedial lösning med målsättning plantigrad fot. Fram till operation ska en kort skena med foten i bästa läge användas ca 18 timmar om dygnet för att förhindra försämring. Kalkaneovalgusfot - manuell redression och gips/softcast, som upprepas tills foten är redresserad, dock maximalt tills barnet är 3 månader. Om behandlingen lyckas - övergång till kort skena dygnet runt i 6 veckor, 18 timmar om dygnet i 6 veckor och därefter endast nattetid. Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 2 (av 6)

3 Om foten inte går att redressera - avbryts behandlingen och operativ åtgärd inplaneras vid ½-1 års ålder med målsättning plantigrad fot, vanligtvis transferering av peroneussenorna och tibialis posterior till hälsenan. Fram till operation ska en kort skena med foten i bästa läge användas ca 18 timmar om dygnet för att förhindra försämring. Vertikal talus manuell redression och gips tills foten är redresserad, dock maximalt tills barnet är 3 månader. Om behandlingen lyckas - övergång till kort skena dygnet runt i 6 veckor, 18 timmar om dygnet i 6 veckor och därefter endast nattetid. Om foten inte går att redressera - avbryts behandlingen och operativ åtgärd inplaneras vid ½-1 års ålder, vanligtvis öppen reposition och stiftning genom talus naviculare. Foten lämnas utan behandling fram till operation. 4 månaders ålder (Rutinundersökning på ÖS) Kontrollera att barnet är har kontakt med habiliteringen. Önskvärt att sjukgymnast från habiliteringen medverkar. Journalkopior ska skickas till habiliteringen. Röntgenundersökning skall vara utförd, beställes av avd 334. Undersök rörlighet, stabilitet och muskelaktivitet. Luxerade ingen åtgärd utan planera för operation med öppen reposition och panntaksplastik när barnet är ca 10 månader, även unilaterala. Slapp muskulatur ingen åtgärd Muskulär imbalans ordinera stretching Normal muskulatur ingen åtgärd 10 månaders ålder (Rutinundersökning på ÖS) Önskvärt att sjukgymnast från habiliteringen medverkar. Röntgenundersökning skall vara utförd, beställs av avd 334. Undersök rörlighet, stabilitet och muskelaktivitet. Luxerade planera för operation med öppen reposition och panntaksplastik, även unilaterala. Slapp muskulatur ingen åtgärd Muskulär imbalans planera tenotomi vanligtvis adduktor- och iliopsoastenotomi Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 3 (av 6)

4 Normal muskulatur ingen åtgärd Följ upp tidigare behandling. Följ upp tidigare behandling Om tendens att gå i supination - split transferering av tibialis ant och post. Om tendens att gå i pronation transferering av peroneussenorna Ordinera hjälpmedel (fothylsor, anpassad ortos eller ståskal) så att ståträning kan påbörjas när barnet är ca 1 år. Kvarvarande muskulär funktion avgör hur högt ortosen måste gå, vid tveksamhet börja med hög ortos, som därefter kan kortas. Vid uttalad bålinstabilitet ordinera stödjande korsett. 18 månaders ålder (rutinkonsult vid habiliteringen) Röntgenundersökning av höfter och rygg. Klinisk kontroll av rygg och nedre extremiteter. Utvärdering av ev operationer och ortosbehandling inkl ståskal. 2 års ålder (rutinkonsult vid habiliteringen) Röntgenundersökning av höfter och rygg. Klinisk kontroll av rygg och nedre extremiteter. Har det skett någon försämring överväg fjättrad ryggmärg. Habiliteringsläkaren skriver då remiss till barnneurologen, DS BUS (Ingrid Olsson) och MR. Vid skolios överstigande 25, uttalad ländlordos eller gibbus remiss ryggteamet. Vid acetabulär dysplasi eller subluxation överväg variserande femurosteotomi och/eller panntaksplastik. Slapp muskulatur ingen åtgärd Muskulär imbalans planera tenotomi vanligtvis adduktor- och iliopsoastenotomi. Normal muskulatur ingen åtgärd Vid kontraktur överväg tenotomier Följ upp tidigare behandling. Vid fotfelställningar överväg sentransfereringar alt tenotomier. 3 års ålder och senare (konsult vid behov vid habiliteringen) Klinisk kontroll av rygg och nedre extremiteter samt röntgenkontroll av höfter och rygg. Skall följas årligen kliniskt och röntgenologiskt då man tidigare sett förändringar eller om sjukgymnast sett nytillkommen förändring Skall följas årligen kliniskt och röntgenologiskt om patienten är opererad, då man tidigare sett förändringar eller om sjukgymnast sett nytillkommen förändring Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 4 (av 6)

5 Skall följas årligen kliniskt och röntgenologiskt då man tidigare sett förändringar eller om sjukgymnast sett nytillkommen förändring Skall kontrolleras om sjukgymnast sett nytillkommen förändring eller om ortosanvändning inte fungerar. Vid progredierande felställningar skall patienten genomgå speciell undersökning med hänsyn tagen till fjättrad ryggmärg syndromet. Operationer Höft Vid muskulär imbalans: Tenotomi av adduktor longus och iliopsoas ev även ytterligare adduktorer via incision i ljumsken. Kan göras tidigast vid ½ år ålder. Ingen postoperativ immobilisering, uppmanas dock att ligga mycket på magen och med benen brett isär. Vid subluxation/luxation: Öppen reposition via antromedial incision, med delning av adduktor longus och iliopsoas om det inte gjorts tidigare. Ta bort ligamentum teres och pulvinar så att caput kan sjunka in i acetabelum. Via ny incision över crista utförs panntaksplastik varvid en benbit från crista slås in i mejselspår vid acetabulums kraniella begränsning. CT-undersökning skall göras postoperativt. Postoperativt höftgips 6 veckor och därefter rörlig abduktionsortos i ytterligare 6 veckor. Sjukgymnast eller vårdnadshavare skall ta ur barnet ur ortosen och ta ut passiv rörlighet (2 ggr dagligen). Abduktionsortos nattetid bör användas under 6 månader. Knä Vid extensionskontraktur: Förlängning av quadricepssenan med V Y plastik. Postoperativt helbensgips lätt semiflekterat under 6 veckor. Vid flexionskontraktur: Förlängning av hamstrings distalt. Postoperativt helbensgips, semiflekterat under 6 veckor. Är barnet över 7 år kan man göra en långsam extention med Ilizarow instumentarium. Fot Vid spetsfot: Öppen, Z-plastik, förlängning av akillessenan. Postoperativt underbensgips under 6 veckor med byte efter 3 veckor då avgjutning för nattskenor och ev ortoser skall göras. Nattskenorna skall användas under minst 6 månader. Vid inversion: Split transfering av tibialis post och ant. Postoperativt underbensgips under 6 veckor med byte efter 3 veckor då avgjutning för natt skenor och ev ortoser skall göras. Nattskenorna skall användas under minst 6 månader. Vid eversion: Förlängning av peroneussenorna genom att sy senorna till varandra och därefter Z-förlängning. Postoperativt underbensgips under 6 veckor med byte efter 3 veckor då avgjutning för nattskenor och ev ortoser skall göras. Nattskenorna skall användas under minst 6 månader. Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 5 (av 6)

6 Vid kalkaneovalgus: Transferering av peroneussenorna och tibialis posterior till akillessenan. Postoperativt underbensgips under 6 veckor med byte efter 3 veckor då avgjutning för nattskenor och ev ortoser skall göras. Nattskenorna skall användas under minst 6 månader. Vid PEVA: Posteriomedial lösning. Postoperativt underbensgips under 6 veckor med byte efter 3 veckor då avgjutning för nattskenor och ev ortoser skall göras. Nattskenorna skall användas under minst 6 månader. Vid vertikal talus: Öppen reposition av talus via dorsomedial incision. Lös hela leden mellan talus och naviculare. När talus kan reponeras borras ett slätt stift genom centrum av caput tali ut dorsalt för att sedan borras in i naviculare i reponerat läge. Stiftet böjes utanför huden dorsalt. Dras på pol efter 8 veckor. Total gipstid 8 veckor med byte efter 4 veckor då avgjutning för natt skenor och ev ortoser skall göras. Nattskenorna skall användas under minst 6 månader. Vid recidiverande felställning: Korrigerande subtalusartrodes eller mellanfotsosteotomi. Fixeras med släta eller gängade k-trådar alternativt skruvar. Postoperativt underbensgips under 8 veckor med byte efter 3 veckor då avgjutning för nattskenor och ev ortoser skall göras. Nattskenorna skall användas under minst 6 månader. Uppföljning och utvärdering Sektionschefen för barnteamet ansvarar för uppföljning av innehållet i rutinen. Medvetet avsteg från medicinsk vårdrutin dokumenteras i Melior. Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 6 (av 6)