Ortopediska synpunkter på polyneuropatier. Bertil Romanus Ortopeden, Sahlgrenska Universitetssjukhuset Göteborg

Transkript

1 Ortopediska synpunkter på polyneuropatier Bertil Romanus Ortopeden, Sahlgrenska Universitetssjukhuset Göteborg

2 Cavusfoten

3 Definition: Högt Fotvalv Plantarflexion av Fram-Fot i förhållande till Bak-Fot

4 Ofta i konbination med hälvarus Och klotår

5 Vanligt fotproblem hos barn över 8 års ålder Skorna passar inte Klumpighet vid gång och löpning Smärtsamma förhårdnader Smärtor i mellanfoten Vrickar fötterna lätt Dålig balans Dålig dorsalextension i fotled Kan inte gå på hälarna Vid försök går tårna i dorsalextension

6 Inlägg och skomodifieringar ger bara temporär och symptomatisk lindring

7 Operation ofta nödvändigt Många olika åtgärder är presenterade i litteraturen Delning av plantar fascian Sentransfereringar i tårna Interfalangealeds artrodes Mellanfot-och bakfotsosteotomier och artrodeser Olika kombinationer Få långtidsresultat är publicerade och recidiv är vanliga

8 What is the natural history of Cavus Feet? Increasing growth and weight with increasing age will put more strain on the stiffening arch and the reduced plantar contact area. The foot is usually supple in the child and will gradually stiffen Usually the deformity is secondary to an underlying problem To set an optimal goal for the actual child we need to Understand the development of the deformity and Analyse the function of the different structures in the foot

9 De vanligaste orsakerna till cavusfötter beror på Neuromuksulära sjukdommar-skador Charcot-Marie-Tooth, Progressiv Polyneuropati, Familjär Polio, Icke progressiv Friedrich Ataxia MMC, Spinal dysrafism CP Idiopatisk familär cavus deformitet finns

10 Diagnostik - Är diagnosen rätt?? Fastställ bakomliggande åkomma Noggrann anamnes av patient och anhöriga Inspektion av ryggen (spina bifida) Noggrann undersökning av neuromuskulär funktion av benen Testa passiv och aktiv rörlighet i bak-, mellan- och framfots lederna såväl som muskler och senor EMG and nerv ledningshastigehet underlättar ofta diagnosen och bedömning av vilka muskler som kan transfereras

11 Standardiserade röntgenbilder Stående belastade sidobilder hela foten

12 Självklara bilder på fötter som alla röntgenavdelningar borde ta Standard på alla fötter, belastad Minnst 5-10 cm av distala tibia med Standard på alla fötter, bilat stående. Centrera caput tali SOF 2008 Bertil Romanus

13 Stående frontal bilateralt

14 Were is vertex of deformity

15 Fotens Biomekanik

16 David Stainsby 2005 SOF 2008 Bertil Romanus

17 30 ben, varav ca 20 viktiga

18

19 SOF 2008 Bertil Romanus

20

21 Imbalans mellan motverkande muskelgrupper ger problem: försvårar rörelser Finmotorik - klumpiga rörelser - dåligt koordinerad Spastisk Ger Ökande felställning Paretisk

22 Baksidans muskler starkare än framsidans Protractor Försvagas Retractor Dominerar stadium 1: dynamisk förkortning stadium 2: fixerad förkortning stadium 3: Mycket sent fixerad förkortning med leddeformitet.

23 Medial Lateral Anterior Tibialis - Peroneus Longus Posterior Tibialis Peroneus Brevis Cavus Varus - Adductus

24 Vad är Målet? Höja Funktionsnivån Minska beroendet av hjälp Av Andra Av hjälpmedel Ökar självständigheten Ger ökad livskvalitet Bra för individen Bara för samhället

25 Individuellt Mål Vad vill patienten? Vad är möjligt att åstadkomma? Rimliga krav Tro inte att det går att skapa normala fötter SOF 2008 Bertil Romanus

26 Vanligaste problemen är: Hälen i varus Kan ej lyfta framfoten Lyfter med långa tåextensorerna Ger klotår Speciellt stortån

27 Girl, 8 years, Left footpain, tripping, normal EMG and Lumbosacral MRI

28

29 Idiopatisk Cavo-Varus Fot Notera utåtrotation av vänster kn För att kompensera cavo-varus Kan förbättras med mellanfotsosteotomi

30 Vad är gång? Vad krävs för att kunna gå? Central Styrning Ben Energi Raka ben med fötterna rätt placerade Muskelkontroll av lederna höft knä fot Balanskontroll Växelmönster Höger - Vänster

31 Krav på fötterna Fotsulan vinkelrät mot underbenet Hälen rak och mitt mellan malleolerna Foten rak ca 10 grader utåtroterad jmf knät Häl och Metatarsahuvud 1 och 5 i samma plan Inga klotår Belastningsbar Hud Aktiva raka lyftare under svingfas Hälisättning med Styrka och frånskjut under stödfas Fotledsrörlighet 5-10 grader Styrka och stabilitet viktigare än rörlighet Offra Subtalus och Chopards lederna före fotled SOF 2008 Bertil Romanus

32 Ortopedkirurgisk behandling Korrektion av muskulär obalans Tenotomi Senförlängning t ex akillessenan Sentransferering tex tibialis anteriortransfering Skelettingrepp -Korrigerande Osteotomier -Stabiliserande Artrodeser

33 Ju tidigare operation desto mindre ingrepp Spec fötter och Höfter Ofta kommer Ortopeden in för sent Operationer ses som ett Misslyckande Fel Bör ses som komplement till andra åtgärder

34 Behandlingsmål Korrigera rigida deformities Skapa muskulär balans Öka Lyftkraften under sving-fasen Eliminera spetsfot, dvs skapa häl-isättning Fot-knäledsaxel vinkel 5 15 grader utåt Börja med Bakfoten sedan Mellanfoten, sist Framfot-Tår Yngre Barn Mjukdels Operationer Äldre Barn och Tonåringar Osteotomier är ofta nödvändiga Vuxna - Korrigernade Artrodeser är ofta nödvändiga

35 Bli av med Spetsfoten Hälen ner i golvet Skapa lyftare under svingfasen Hur mycket volontär kontroll har patienten över Sina muskler??

36 Alltså Princip: Hälseneförlängning Lateralförskjutningsosteotomi av calcaneus Tiblialis Anterior till strax lateralt om mitten Om egen lyft kraft nog i Tibialis Anterior

37 Saknas Kraft i Tibialis Anterior Transponering av Tibialis Posterior till framsidan

38 Stor rektangulär lucka i membrana interossea för att hindra att sena-muskel fastnar Försänks i U-lucka i Cuneiforme laterale Fixeras med knapp i fotsulan, Resorberbar sutur

39 Postoperativ Regim Fullt belastningsbar Gånggips i 6 v, eller ortos efter 3 v Snabbtorkning med hårtork Nattskena i 90 grader under 6 månader för att undvika sekundär spetsfot eller töjning av transfererade senor. Fotlyftortos eller Dictus band några månader postoperativt för att underlätta för transfererade senor.

40 Dorsal closing wedge Osteotomy of Metatars I

41 Ibland hos äldre Korrektions Artrodes

42 Flicka10 år gammal Snubblar och stukar fötterna ofta

43 Cavo-varus felställning, mjuka klotår

44 Charcot-Marie-Tooth EMG pos, pappa och syster samma

45 filmsnutt

46 Bilateral Lateral förskjutning av calcaneus Post tib transfer till Lateral Cuneiform

47

48 Om dålig Stabilitet räcker ofta inte sen-muskeloperation Stabiliserande artrodeser Pantalärartrodes Subtalusartrodes trippelartrodes Muskulär Balans fordras i alla fall

49 Rita av fotskelettet på Två Overhead filmer Rita in vinklar på den ena och Klipp Mycket Svårt att Göra Pussla ihop och Justera Och Att Lära Ut Rita över på den andra filmen Överför resektionerna till Kilresektioner under Operation

50 Talus vinkelrät mot tibia Calcaneus Parallell med trampdynan Vinkelrät mot längsaxel Framfot vinkelrät mot Metatarsale III

51 Ta Bort allt Ben Stäng Talus-Calcaneus Fixera Såga Bakfoten ca 10gr Ut i rel till Knäts Axel Justera Framfot vinkelrät mot Metatarsale III Hur stora var nu de olika Kilarna??

52

53 KP, male, 26y Charcot- Marie- Tooth Polyneuropati

54

55 I Min värld Har följande lagts till De mänskliga rättigheterna Alla har rätt att ha eller få: Fotsulan Plantigrad mot golvet Rakt nedanför tibia Raka fötter Tårna pekande framåt

56 Tack SOF 2008 Bertil Romanus

57