Tentamen VT09 Fråga C Kodnr..

Transkript

1 Tentamen VT09 Fråga C Kodnr.. Du vikarierar en vinter på vårdcentralen (VC) i Funäsdalen. Det är en välutrustad vårdcentral där du har tillgång till röntgen. Närmaste sjukhus är Östersund, 18 mil med ambulans. En förmiddag ringer en av de många erfarna pistörerna från skidsystemet i Tänndalen och förvarnar om en patient som är på väg till din vårdcentral i ambulans. En telemarksåkare har tappat balansen i det högsta av de preparerade hoppen i Hamrabacken och i landningen bland annat tagit emot sig med bägge händerna från en höjd av två till tre meter. Patienten är man, 20 år, hemmahörande i Stockholm och anger smärta i bägge händer från handlederna ut till knogarna och dessutom uttalad smärta i höger fotled samt diffust i ryggen. Under tiden du väntar på ambulansen har du lite tid på dig att fundera vilka diagnoser som kan vara mest sannolika. 1:1 Ett av de symptom patienten anger ökar Din misstanke om eventuell allvarlig skada. Vilket är detta och vilken skada kan vara orsaken? (0,5 p) 1:2 Nämn en allvarlig komplikation som är associerad med denna skada! (0,5 p) 1:3. Ange fyra vanliga skador i handled/hand vid denna typ av trauma (2 p) 1

2 Tentamen VT09 Fråga C Kodnr. En ung man som skadat sig i skidbacken och är på väg i ambulans till närmaste sjukvårdsinrättning som är VC i Funäsdalen, där du vikarierar. Han anger symptom från bägge händer, höger fotled samt diffust i ryggen. Ryggsmärtan skulle kunna bero på en instabil kotfraktur, som i värsta fall kan leda till paraplegi. Viktiga skador att utesluta i handled/hand är distal radiusfraktur, metacarpalfraktur, scaphoideumfraktur och ulnar collateralligamentskada (UCL-skada). Ytterligare en möjlig handskada är den s.k. Bennetfrakturen som är en intraartikulär, instabil fraktur basalt på metacarpale 1 och som oftast kräver kirurgisk åtgärd. När patienten anlänt inleder du din undersökning av patienten. Han är vaken och klar. Du gör en snabb genomgång av ABCDE och finner att det inte föreligger några problem med ABC utan du kan gå vidare med DE. Du fokuserar på patientens symtom från rygg, höger fot och händerna. 2:1. Ange vilket område av kotpelaren (ej cervikalt) som oftast drabbas av frakturer och ange skälet varför! (1 p) 2:2 Vad är viktigt att undersöka avseende smärtan i höger fotled. Motivera! (2 p) 2:3. Beskriv hur du undersöker en suspekt scaphoideumfraktur respektive UCL-skada (2 p) 2

3 Tentamen VT09 Fråga C Kodnr:.. En ung man har skadat sig i skidbacken och har symptom från bägge händer, höger fotled samt diffust i ryggen. Du är vikarie på VC i Funäsdalen och har inlett din undersökning. Frakturer i kotpelaren är vanligast den thoracolumbala övergången, där kyfos övergår i lordos och rörligheten i kotpelaren är som störst. I fotledsstatus ingår inspektion för att notera svullnader, eventuella felställningar samt undersökning av rörlighet och ömhet. Om foten pekar snett kan det vara tecken på en luxationsfraktur, som omedelbart ska grovreponeras och fixeras. Du palperar malleolerna, hela fibula, ligamentapparaten medialt och lateralt samt syndesmosen. Vid ömhet över proximala fibula ska utredning med röntgen av fotleden kompletteras med röntgen av hela underbenet. En proximal fibulafraktur kan vara kombinerad med en syndesmosruptur, vilket utgör en operationsindikation. Du undersöker även mellanfoten, calcaneus och hälsena. Palpation av proximala metatarsale 5 ingår. Fraktur med avlösning av fästet för peroneus brevissenan är relativt vanligt vid distorsionsvåld. Scaphoideum undersöker du genom palpation av fossa tabatière, samt genom axiell kompression av MC1 mot scaphoideum. Du provocerar UCL genom radial vackling i MCP 1 i extenderat och semiflekterat läge. Jämförelse med frisk tumme är obligat. Om resultatet vid stabilitetstestet är svårtolkat, kan man göra om det efter lokalbedövning. Distalstatus är obligatoriskt vid alla extremitetsskador! Du undersöker ryggen, där du noterar lokal ömhet motsvarande övergång bröst- och ländrygg. Neurologstatus är normalt. Du undersöker förstås också övrigt handleds- och handstatus bilateralt. Dina undersökningsfynd föranleder dig att gå vidare med röntgen. 3:1. Beskriv kortfattat röntgenfynden i de fyra undersökningarna! (Hämta bilderna hos skrivningsvakten). (2p) Bild 1 (a+b): Bild 2: Bild 3 (a+b): Bild 4: 3

4 Tentamen VT09 Fråga C Kodnr: En ung man har skadat sig i skidbacken. Han anger symptom från händer, höger fotled samt diffust i ryggen. Du har bland annat utfört status avseende händer, fotled och rygg. Patienten har inga neurologiska symptom/statusfynd. Du har beställt en rad röntgenunderökningar. Röntgenundersökningarna visar: 1) Distal radiusfraktur dx 2) Normal scaphoideum sin. 3) Kotkompression L1. 4) Lateral malleolfraktur dx Röntgenundersökningarna konfirmerade vad du misstänkte så när som på avsaknad av fraktur i scaphoideum trots ett distinkt status med palpatorisk ömhet. Patienten mår relativt sett bra och vill gärna slippa åka till Östersunds lasarett som ligger 18 mil bort. Du kontaktar ortopedjouren i Östersund och beskriver dina statusfynd och vad röntgenundersökningarna visar. Du länkar över röntgenbilderna. Jouren föreslår efter granskning av bilderna att du åtgärdar skadorna primärt på vårdcentralen och att du remitterar honom för kontroll på hemortens ortopedmottagning en vecka senare. Det blir inte lätt att klara sig på egen hand med dessa skador men patienten är bestämd. Han får hjälp av sina anhöriga som väntar utanför och vill inte ligga på sjukhus om inte skadorna kräver det. 4:1. Hur behandlar du skadorna vid detta vårdtillfälle? Motivera!(4p) 4

5 Tentamen V09 Fråga C Kodnr:. Du behandlar en mörbultad ung man på VC i Funäsdalen. Han har skadat sig i skidbacken och ådragit sig en distal radiusfraktur dx, en kotkompression och en fotledsfraktur dx. Han ömmar dessutom över os scaphoideum sin. Det distala fragmentet i radiusfrakturen är dorsalbockat (Colles typ). Felställningen är måttlig, ingen påtaglig förkortning föreligger och frakturen kan därför behandlas konservativt. Du reponerar med hjälp av lokalanestesi i frakturhematomet (alternativt intravenös regional anestesi om möjligt) och fixerar med en radiusskena. Den påtagliga ömheten i fossa Tabatiére vid vänster handled kan innebära att patienten har en scaphoideumfraktur som inte syns primärt. Du anlägger därför en scaphoideumgips med planerad ny röntgen utan gips efter någon vecka. En obehandlad fraktur kan ge upphov till senare artrosutveckling. Fotledsfrakturen har en ringa dislokation och kongruent fotledsgaffel och kan därför behandlas med gipsstövel som patienten får belasta till smärtgränsen. Sannolikheten att frakturen ska dislocera är liten. Kompressionen av L1 är ringa, patienten har inga neurologiska symtom och neurologstatus är normalt. Skadan kan därför behandlas konservativt (ingen operation, fri mobilisering, analgetika). Kontrollröntgen efter gipsning visar gott läge av frakturen i höger handled och vänster fotled. Patienten återvänder nu till sin fjällstuga med armarna över axlarna på sina anhöriga. Han får hoppa på ett ben tills underbensgipsen är belastningsbar. De planerar att återvända till hemorten under morgondagen. Du skickar med analgetika, kopior på röntgenbilderna och en remiss till hemortssjukhusets ortopedmottagning. Du informerar patienten om skadorna och den fortsatta behandlingen. Du berättar att patientens distala radiusfraktur skall gipsbehandlas i 4 veckor, fotledsfrakturen i 6 veckor och att en scaphoideumfraktur vanligtvis kräver 8 12 veckors fixering. 5:1. Patienten undrar varför fixationstiden skiljer sig åt mellan olika ben i kroppen. Förklara! (1 p) 5:2. Patienten undrar också hur det kan komma sig att den eventuella frakturen i scaphoideum kan synas bättre på röntgen när det gått någon vecka. Förklara! (1p) 5

6 Tentamen V09 Fråga C Kodnr:. En mörbultad ung man som skadat sig i skidbacken har initialt behandlats på VC i Funäsdalen. Han har en reponerad och gipsad radiusfraktur, en gipsbehandlad fotledsfraktur och en möjlig scaphoidumfraktur, som gipsats i avvaktan på ny röntgen utan gips efter ca 1 vecka. Han har också en liten kotkompression på L1 som är stabil och behandlas konservativt. Du berättar för patienten att fixationstiden är framför allt beroende på läkningstiden och av risken för dislokation under läkningstiden. Läkningstiden är bland annat beroende på grad av vaskularisering i frakturområdet och storlek av benet. Osteocyterna är mycket O 2 -beroende. Frakturer i metafysärt ben läker därför generellt snabbare än i diafysärt ben, som har sämre genomblödning. I detta fall är den distala radiusfrakturen fixerad kortare tid då den utsätts för mindre belastning och har bättre vaskularisering än den laterala malleolfrakturen. Scaphoideum har kärlförsörjning endast distalt från gren av a. radialis. Den sparsamma kärlförsörjningen gör att läkningstiden blir lång. Initialt efter en fraktur dör benet närmast frakturspalten på grund av den lokala kärlskadan. Därför syns en frakturlinje ibland bättre när det gått en tid efter skadan. En vecka efter olyckan kommer patienten tillbaka till ortopedmottagningen på hemorten. Här möter du patienten igen då du återvänt till din ordinarie tjänst som AT-läkare. 6:1. Berätta hur du följer upp skadorna i handlederna och den vänstra fotleden vid detta besök. Motivera! (2 p) 6

7 Tentamen VT09 Fråga C Kodnr: En man som skadat sig i skidbacken har initialt behandlats på VC i Funäsdalen. Nu har han kommit till din ortopedmottagning på hemorten. Han har en högersidig, reponerad distal radiusfraktur, en väsentligen odislocerad fraktur genom laterala malleolen vänster fotled och möjlig scaphoideumfraktur på höger sida. Dessutom har han en lätt kotkompression i L1. Scaphoideum röntgas på nytt utan gips och handleden undersöks med palpation av fossa Tabatière. Vid kvarstående lokal ömhet måste man gå vidare med MR eller CT. Den distala radius- och fotledsfrakturen röntgas i gips för att kontrollera att det inte tillkommit en ökad felställning. Gipsarna undersöks för att se att de sitter bra och inte skaver eller sitter för löst. Vid gipsproblem ska gipsar klippas upp! Tryckskador kan leda till allvarliga infektioner. Rörlighet i omgivande, icke fixerade leder undersöks liksom distalstatus. Ibland uppstår särskilt efter handledsskador - s.k. regionalt smärtsyndrom. Det kännetecknas bland annat av smärta, svullnade fingrar och dålig rörlighet, vilket kräver smärtlindring och mobilisering hos sjukgymnast för att undvika bestående rörelseinskränkning. DVT förekommer som komplikation till immobilisering vid fotledsfraktur. Man bör därför fråga efter eventuell värk och om gipsen känns trång, som ett indirekt tecken på svullnad. Röntgen av höger handled och vänster fotled visade gott läge i frakturerna. Gipsarna satt som de skulle och patienten tyckte inte att han hade nämnvärt ont, frånsett när han belastade foten fullt. Fingrar och tår såg fina ut och rörligheten var god i höger armbåge/axel, liksom vänster knä. Röntgen av vänster scaphoideum visade ingen fraktur och patienten är nu helt oöm vid palpation. Patienten berättar en kamrat nyligen blivit opererad i ena fotleden efter att ha fått ett brott på den yttre fotknölen. Han frågar dig vad det är som bestämmer om en fotledsskada ska opereras eller inte. 7:1. Redogör översiktligt för vilka fotledsfrakturer som vanligen behandlas kirurgiskt och motivera varför. (2 p) 7

8 Tentamen V09 Fråga C En man som skadat sig i skidbacken har initialt behandlats på VC i Funäsdalen. Nu har han kommit till din ortopedmottagning på hemorten. Han har en högersidig, reponerad distal radiusfraktur, en väsentligen odislocerad fraktur genom laterala malleolen vänster fotled samt en lätt kotkompression i L1. Indikation för öppen reposition och osteosyntes föreligger vid tecken på syndesmosskada, vid bi- och trimalleolära frakturer, liksom vid fraktur av fibula ovan syndesmoshöjd eftersom den i princip alltid är förenad med syndesmosskada. En syndessmosskada läker inte lika lätt som en skada på de övriga ligamenten och en instabilitet kan inte kompenseras av god styrka i vadmuskulaturen. Då fler malleoler är skadade ökar instabiliteten i frakturen och risken för dislokation är stor vid enbart gipsbehandling. Patientens skador läkte utan komplikationer. Han behövde ingen ytterligare fixation av vänster handled, vilket gjorde livet enklare under den resterande gipstiden. Följande skidsäsong var han oförväget åter ute i pisterna i Hamrabacken! 8