historia och betydelse

Transkript

1 IgE:s historia och betydelse sammanfattning Upptäckten/isoleringen av IgE har lagt grunden för snart sagt all klinisk och laboratoriemässig forskning, diagnostik och till viss del också terapi inom allergiområdet och en stor del av forskningen kring parasitsjukdomar. Denna översikt försöker belysa utvalda delar av främst skandinaviska forskares insatser inom allergiforskningen under mer än fyra decennier och resultatens praktiska tillämpning, in vitro-ige-bestämning, definition av enskilda allergen och allergena komponenter. All denna forskning och de hjälpmedel som vi numera dagligen använder inom vardagsallergologin vilar på upptäckten av IgE. Även kunskapen inom områden som allergisk inflammation hade inte varit tillgängliga utan IgE och IgEbaserade metoder. Men ur vardaglig klinisk synpunkt är bestämningen av IgE-antikroppar, och studiet och karakteriseringen av allergen, de viktigaste. det senaste decenniet har rutinmetoder för bestämning av allergenspecifikt ige mot allergena komponenter, utvecklingen av cd-sens, tillgången till humaniserade musantikroppar för bindning av ige in vivo haft stor praktisk betydelse. slutligen är atopisk sensibilisering och igeallergeninteraktion den enda väl definierade mekanismen för allergisk sjukdom. Sten Dreborg, med dr. är professor i barn- och ungdomsallergologi vid Uppsala Universitet. kontaktadress: Sten Dreborg Institutionen för kvinnors och barns hälsa Akademiska barnsjukhuset, ing. 95 nbv SE Uppsala sten.dreborg@kbh.uu.se Sten Dreborg, Uppsala Universitet Vägen till kunskap om den allergiska reaktionen har varit lång och så här i backspegeln förefaller det som om varje steg framåt har tagit lång tid. Från början gjordes endast kliniska iakttagelser, senare kliniska experiment och laboratoriearbete. Sedan upptäckten av immunoglobulin E, IgE, i slutet av 1960-talet, har utvecklingen accelererat från decennium till decennium. Gunnar Johansson och andra har beskrivit utvecklingen ingående i ett flertal artiklar (1 6). Tidiga beskrivningar av hösnuva och allergi Redan 1819 beskrev John Bostock sin egen hösnuva (7). Charles Blackely (8) hade också hösnuva beskrev han hur han skrapade av huden på sitt eget underben och applicerade en pollengröt. Detta var den första hudtesten som gav en enorm kombinerad direkt- och senreaktion. Han utförde också de första konjunktivaloch nasalprovokationerna och den första scratchtesten på sig själv. Men han anade inte varför han hade hösnuva, (över-) känslighet i hud, ögon och näsa, vid kontakt med pollen beskrev Clemens von Pirquet serumsjuka (9) och året därpå föreslog han termen allergi för detta begrepp (10) förändrad reaktivitet. Han satte samman de grekiska orden «allos» (annorlunda eller förändrad) och «ergos» (arbete eller verkan). Som alla vet publicerade Noon och Friedman sina artiklar om immunterapi av hösnuva De trodde att de utförde neutralisation av ett toxin. Först 1919 påvisade Ramirez att något som orsakade astma överfördes vid en blodtransfusion (11). Märkligt nog upprepades inte detta försök förrän 2005 (12). Men redan två år efter Ramirez observation utförde Prausnitz och Küstner den första Praussnitz-Küstner-testen, P-Ktesten. Küstner var fiskallergisk. Han injicerade sitt serum i huden på Prausnitz, som vid hudtest visade en typisk allergisk kvaddel med omgivande rodnad (13). Därmed befäste man kunskapen att det fanns en serumfaktor, som av Fernández och Coca benämndes reagin. Reaginaktiviteten kunde överföras mellan människor föreslog Cooke och Coca termen atopi för de kliniska former av allergi som manifesterades som hösnuva och astma, i vilka «individerna som grupp hade en speciell kapacitet att bli känsliga för vissa proteiner för vilka deras omgivning och levnadsva nor ofta exponerade dem» (14). En nedärvd predisposition att bli sensibiliserad är en karakteristisk egenskap vid atopi. Personliga erfarenheter För att ge litet perspektiv på vad upptäckten av IgE innebar för mig vill jag ge er några personliga upplevelser. Min första kontakt med det allergiska eländet var när jag som sjuåring, våren 1940, fick svår ögonklåda. Jag fick lov att försaka lek och fotboll med kamraterna för att istället åka från Södertälje till en ögondoktor på Strandvägen i Stockholm. Han gav mig en droppe i vartdera ögat för min s.k. «tuberkulösa skrofulos» och en 6 allergi i prakxsis 1/2013

2 Deltagarna i mötet i Lausanne (25). Från vänster: W.D. Terry, D.S. Rowe, D.R. Stanworth, K. Ishizaka och H.H. Bennich. Fotografen, Gunnar Johansson syns inte. IgE-forskningsgruppen i början av 1970-talet på blodcentralen, Akademiska sjukhuset, Uppsala. Från vänster på fotot: Tony Foucard, Gunnar Johansson, Torsten Berg, Hans Bennich och Claes Högman, chef på blodcentralen. FOTO: Okänd karamell som tröst. Det tog min mor en vår att konstatera att jag istället hade hösnuva med dominerande konjunktivit. Det var inte detta utan en senare tragisk händelse som fick mig att ägna mig åt allergologin och senare IgE i olika former. Sommaren 1961 hade jag mitt första förordnande som barnläkare vid Falu lasarett. Vi fick in en tonåring som skulle ha «hyposensibilisering» med bomullsfrökaka 1. Vi visste inte vad detta var och undrade om det var nödvändigt att «hyposensibilisera». Därför bronkialprovocerade vi. Försiktigtvis startade vi med 1/ v/w (Vitrum). Efter ett andetag (PARI-Boy) blev pojken blå, och fick inte ut någon luft och vi hörde inga hjärtljud. Hjärtstilleståndet hävdes med adrenalin intrakardiellt, syrgasandning med «Rubens blåsa», kortison- och antihistamininjektioner. Efter ett år krävde föräldrarna att få återgå till remitterande sjukhus med utförliga behandlingsinstruktioner. Ett år senare dog pojken i anafylaxi efter en injektion av bomullsfrökakeextrakt utan föreskriven behandling. Han hade fått en ny sats, med oförändrad «dos» av extraktet efter 3 månaders uppehåll. Jag kunde få ut min första jourkompensation och läste då alla 1 Allergenet finns i bl.a. oren bomull som ofta användes som fyllnad i kuddar och liknande så sent som på talet. artiklar i de dominerande tidskrifterna Acta Allergologica (Allergy) och J Allergy (JACI) från 1930 och framåt, men kände mig inte klokare. Den bästa kliniska utbildningen fick jag och många andra av Bengt Arners lilla skrift om hösnuva (Tika). Jag skrev till min lärare i anestesiologi, Martin Holmdahl, vilken som sakkunnig åt medicinalstyrelsen skrev de första svenska föreskrifterna om behandling av anafylaxi. Föreskrifterna följde de principer han lärt oss några år tidigare och som vi tillämpat läste jag Kimishige Ishizakas (Denver, USA) arbete i J Allergy (15). Han påstod sig ha funnit reaginaktivitet i en IgA-fraktion. Men han fick stark kritik och fortsatte sitt sökande efter reaginet. Ishizaka använde proteinfraktioneringsmetoder, histaminfrisättningstester, P-K-test på apor och framställde antikroppar mot de fraktioner han isolerade. Detta var kunskapsläget när jag 1966 tog över allergiverksamheten vid barnkliniken vid Akademiska sjukhuset. Slutligen, 1967, efter flera års arbete med fraktionering och testning av serumfraktioner, fann Kimishige Ishizaka (Denver,Co) ett antiserum som kunde precipitera en serumfraktion, vilken kunde minska reaginaktivitet i P-K-tester, som han kallade ge (16 18). Myelomprotein Under tiden fann Gunnar Johansson på Uppsala blodcentral ett myelomprotein (19) som inte kunde klassificeras som IgA, IgG, IgM eller IgD, de då kända immunoglobulinklasserna. Tillsammans med Hans Bennich framställde han ett antiserum mot Fc-fragmentet 2 på det nya immunoglobulinet, då kallat IgX. Med detta som grund utvecklade man en test för IgX och visade att patientserum kunde inhibera testen i ett dosresponsförhållande. Man visade också tillsammans med Dennis Stanworth i Birmingham att IgX och Fc-fragment av IgX kunde hämma P-K-tester dosberoende. Vidare fann Gunnar Johansson ökade mängder av det nya immunglobulinet i serum hos astmatiker, speciellt allergiska astmatiker (20), och hos parasitinfekterade etiopiska barn (21), vilket förde in på allergi respektive parasitspåren. Nu hade man visat dels att det nya immunoglobulinet fanns i icke-allergiska människors serum, och ökad mängd hos allergiska astmatiker, dels att det hade reaginegenskaper. I tillägg fanns tecken på att IgE spelade en roll vid parasitinfektioner. Tills vidare kallade man det nya immunoglobulinet IgND, ND var den myelomsjuke mannens initialer. Detta 2 Det «skaft», de två långa kedjorna, som fäster vid receptorer på mastceller och basofiler. allergi i prakxsis 1/2013 7

3 IgE myelomprotein har sedan hållits i produktion i Uppsala, i professor Kenneth Nilssons laboratorium (22). I samarbete med Leif Wide, som arbetat länge med hormontester, utvecklade man den första «RAST -testen» (radioallergosorbent test) (23). Allergenet fästes på suspenderade sepharospartiklar. Efter tillsats av patientserum kunde mängden allergenspecifikt IgE i serum bestämmas med hjälp av radioaktivt anti-ige. Allt gick mycket fort. Samma år utbytte också grupperna i Uppsala och Denver material. Man visade att ge och IgND kunde blockera reaginaktiviteten i biologiska system (23, 24). Man hade alltså visat att IgND var ett immunoglobulin med reagin aktivitet. Nästa steg var att 1968 officiellt deklarera IgND som det nya immunoglobulinet IgE, vid WHO:s Immunoglobulin Reference Center i Lausanne (25). (Se foto sidan 6) 1968 hade vi utbildning för cheferna vid «Norrlandsregionens» barnkliniker. Som kursamanuens fick jag guida herrarna. När Gunnar Johansson berättade om upptäckten av IgND stötte mig en äldre överläkare i sidan och sa: «Sten tror du på den där valpen»? Det gjorde jag. Men för deltagarna var det science fiction rapporterade Leif Wide och jag vid det Nordiska föreningsmötet i Köpenhamn om RAST 3 på ett hundratal barn med gräsallergi, och kontroller som inte uppfyllde de diagnostiska kriterierna för gräsallergi, dvs. negativ sjukhistoria och med bronkialprovokation som gold standard. RAST mot timotej var 100 % diagnostiskt. Jag fick mycket mothugg, då man menade att det inte var möjligt med så god överensstämmelse för ett in vitro-test. Några år senare rapporterade emellertid Kjell Aas på samma sätt om fiskallergi, 100 % korrekt diagnos. Utvecklingen har visat att förekomst av IgE-antikroppar inte är liktydigt med sjukdom. Ceska beskrev den fullständiga RAST-inhibitionstesten med pappersdiskar, med dosrespons och utvärdering av skillnader i styrka mellan extrakt av samma allergenkälla vid 50 % inhibition (26). Under början av 1970-talet gjordes med hjälp av IgE-bestämningsmetoder ett flertal betydelsefulla iakttagelser. I Uppsala visade Torsten Berg och Gunnar Johansson en god överensstämmelse mellan RAST och provokationsdokumenterad allergi mot inhalationsallergen (27) (osäker, odefinierad allergenstyrka). Gunnar Johansson och Tony Foucard visade med RAST-inhibition att den totala allergenstyrkan hos de allergenextrakt som då levererades kunde skilja sig gånger mellan två tillverkningssatser av samma allergen (28). (Se foto sidan 8). Att man måste vara försiktig vid byte till ny tillverkningssats det visste vi, men att det kunde vara så stor skillnad i styrka som gånger, det anade i varje fall inte jag. Detta fick avgörande betydelse för mig. IgE fäster vid FeRI-receptorer på mastceller och basofila leukocyter (och FeRII-receptorer). Det finns ca receptorer per basofil granulocyt (29). Allergen med två allergenspecifika epitoper (bindningsställen) för IgE kan binda till två närliggande IgE-molekyler. Bindningen resulterar i frisättning av preformerade (histamin bl.a.) och nybildade (leukotriener m.fl.) mediatorer. Se vidare CD-sens. Mycket har hänt sedan 1960-talets banbrytande upptäckt av IgE. I stort sett all utveckling inom allergologin de senaste decennierna har varit beroende av IgE. Nedan redovisas några väsentliga framsteg, främst sådana där nordiska forskare bidragit. 3 RAST, radioallergosorbent test, var den ursprungliga benämningen. Det används fortfarande av många synonymt med alla de olika tester som nu finns på marknaden. Det korrekta är istället att benämna dessa in vitro- IgE-tester med deras ev. kommersiella namn inom parentes, eftersom de tekniskt, vad gäller antikroppar, känslighet och allergen kopplat till den fasta fasen skiljer sig åt. Resultat med ett test kan aldrig överföras till ett annat test. Mirza O et al., J Immunol 165: , Framsteg Man kan naturligtvis beskriva effekten av upptäckten av IgE genom att konsekutivt år för år beskriva de framsteg som gjorts inom allergologin där IgE haft stor betydelse, men jag har valt att istället gå in på olika områden av ämnet och visa på vad som åstadkommits och vad som trots allt återstår. Jag gör inte anspråk på att vara heltäckande. Vidare går jag inte in i detalj på de områden som täcks av andra i detta nummer av i Praxis. In vitro bestämning av totalt och allergenspecifikt IgE Den första och kanske största vinsten med upptäckten av IgE var när en metod för bestämning av totala mängden IgE och sedan RAST-testen för bestämning av allergenspecifikt IgE introducerades kommersiellt. Under årens lopp har metoderna förfinats och förenklats. Sepharos som fast fas för allergenkoppling var ganska komplicerat att hantera och har därför bytts mot pappersdiskar, sedan mot «svamp» i CAP-systemet och tester med allergen i lösning, mm. Principen för in vitro-bestämning av allergenspecifikt IgE är att serum från patienten får komma i kontakt med och binda till allergen, mestadels fäst kemiskt på en fast fas. Därefter tillsätts patientserum som misstänks innehålla allergenspecifikt IgE, märkta antikroppar mot IgE och sist avläses signalen från det märkta IgE (fluorescens, radioaktivitet etc.). Mellan stegen sker givetvis sköljningar. Den avlästa aktiviteten avläses mot en standardkurva. Från början användes animala antikroppar mot IgE, men med tiden har rekombinanta varianter fått allt större betydelse. Det har också gett möjlighet att genom antikroppskombinationer förbättra/förlänga standardkurvan. Pharmacia Diagnostics som var först på banan med IgE-tester använde till en början en björkstandardkurva och angav svaret dels i PRU 4 /ml, dels i klasser, 1 4, senare 4 PRU = Pharmacia Rast Units 8 allergi i prakxsis 1/2013

4 5 klasser 5. Man införde också benämningar på alla saluförda tester med en bokstav för varje grupp av allergen, t.ex. g för gräs, t för träd och e för epitel. Till bokstaven fogades siffror som betecknade olika gräs, djurepitel etc. Detta system används numera av alla som sysslar med allergologi och allergener. I och med övergången till ImmunoCAP-systemet 6 övergick Pharmacia från björkstandardkurva till en standardkurva baserad på mängden påvisat IgE, angivet i ku A allergenspecifikt IgE per liter (ku A IgE/L), nu också använt av övriga fabrikanter. 1 U IgE motsvaras av 2,42 ng protein, 1 ku alltså 2,42 µg protein (30). Hur definiera allergi För att avgöra ett tests tillförlitlighet måste man definiera vad som är sant positivt, ha en gold standard. Vid diagnostik av födoämnesöverkänslighet har dubbel blind placebokontrollerad provokation, DBPCFC, allmänt accepterats som «det sanna». För inhalationsallergi är det lika naturligt att använda provokation i chockorganet: öga, näsa eller bronker. Efter Torsten Bergs uppsats 1973 (27) slutade många kliniker att utföra provokationer med inhalationsallergen eftersom anamnes och «RASTtest» (i fortsättningen in vitro-igetest) eller pricktester, ansågs tillräckligt för diagnos. Pollenallergi kan ofta diagnosticeras på basen av en bra anamnes och säkerställas med en IgE-test in vivo med pricktest (SPT) eller slemhinneprovokation, ex vivo (CD-sens) eller in vitro-ige-test. Men hur definierar man en positiv kvalsteranamnes? För det går inte, enligt min mening. Hur skall man då utan provokation kunna avgöra vem som är kliniskt känslig? Inte heller är hund- och kattallergi lätt att diagnosticera. Speciellt svårt att diagnostisera är lätt husdjursallergi utan uppenbara besvär vid direktkontakt med djuret. 5 Klass 1 0,35 0,7, klass 2 0,7 3,5, klass 3 3,5 17, klass , PRU/ml, numera 0,1 0,7, 0,7 3,5, 3,5 17, och klass 5 > 100 kua/ml. 6 Allergens/ Har man en gold standard, så går det att definiera in vivo- och in vitro-testers tillförlitlighet. Gunnar Johanssons grupp har t.ex. visat att CD-sens och SPT-sens (ungefär end point för testen) korrelerar väl till DBPCFC och har bättre reproducerbarhet (31, 32). Detsamma gäller för CD-sens i relation till peak nasal inspiratory flow, PNIF (33). Hugh Sampson har undersökt in vitro-igetesten (CAP) i förhållande till DBPC- FC, som är omständligt. Använder man den tekniskt möjliga känsligheten hos in vitro-ige-testen får man inget samband, men man fångar alla med klinisk känslighet, sensitiviteten är 100 %. Men bara en liten del, de med en relativt hög IgE-koncentration i serum, kan undvika DBPCFC. Positivt in vitro-ige-test: Alla värden över bakgrunden mäter IgE, numera 0,1 ku A /L. Negativt in vitro-ige-test: Alla värden lägre än positivt. Bakgrund: Fabrikanten (forskaren) skall utföra testet med negativt serum, tillsatt med en hög dos ospecifikt IgE. Vanligen används ca ku A /L eller mer. Gränsen för positiv test (f.n. 0,1 ku A /L), «cut off», sätts vid 3 gånger standarddeviationen för upprepade test. Teknisk känslighet, sensitivitet: Testets förmåga att upptäcka låga s-ige-nivåer, ej att förväxla med klinisk sensitivitet. Det är viktigt att förstå innebörden av termer som testers kliniska sensitivitet/specificitet, positivt och negativt prediktivt värde. Detta är inte IgE-historia och redovisas därför via «Falskt positiva» allergitest Att det finns många patienter utan påvisbar klinisk allergi, men med specifikt s-ige (SPT etc.) har visat sig alltmer med ökande känslighet hos in vitro-ige-testen (högre styrka på allergenextrakten in vivo). När lägre nivåer s-ige kan upptäckas finner man fler patienter vara sensibiliserade pga. tekniskt ökad sensitivitet. Samtidigt minskar den kliniska specificiteten. Det är många med låga s-ige-värden som inte har klinisk känslighet, inte är allergiska, men som trots det är atopiska (se nedan). Hur mycket detta IgE betyder för sjukdomsbilden beror troligen på hur mycket ospecifikt IgE och IgE riktat mot andra allergen som fäst på ytan av mastceller, vävnadens eventuella inflammation och hur stark allergenpåverkan (dos) som individen utsätts för. Det finns också en additiv effekt av exponering för flera allergen, vilket Gunnar Johanssons grupp på Karolinska Institutet har visat med CD-sens (34). «Falskt negativa» allergitest Falskt negativa är de som har en klinisk allergi men där testet är negativt. Från andra medicinska områden är man van vid att ett negativt test innebär att testet verkligen är negativt. Men både Lätt husdjursallergi är speciellt svårt att diagnostisera utan uppenbara besvär vid direktkontakt med djuret. llustrasjonsfoto: colourbox.com allergi i prakxsis 1/2013 9

5 Birch Björk Birch Birch Bet v 1 Bet v 1 Bet v 1 Equ c 3 Equ c 3 Equ c 3 Horse Horse Häst Horse Bet v 2 Bet v 2 Bet v 2 Equ c 2 in vivo- och in vitro-allergitester är mycket mer komplexa än kemiska rutintester. Därför förekommer det att tester blir negativa trots att anamnesen är klart positiv. Det finns flera anledningar: Extraktet (allergenen) är inte optimala. Vissa komponenter saknas eller finns i små mängder. Kopplingen av allergen i allergentestet är inte optimal. I in vivo- och ex vivo-tester har man inte använt tillräckligt höga koncentrationer osv. Men var går gränsen för att ökad koncentration verkligen avspeglar ökad klinisk känslighet, dvs. allergi? Utvärdering av tester Vid utvärdering av tester gäller att det måste finnas en gold standard. Många fuskar både i kliniskt arbete, i epidemiologiska studier och i kliniska prövningar och använder inte provokation med inhalationsallergen som kriterium på sjukdom. Sjukdom kan också definieras av sjukhistorien, Equ c 2 Equ c 2 Equ c 1 Equ c 1 Equ c 1 Phl p 5 Phl p 51 Phl p 5 Phl 1 Phl p 1 Katt Grass Gräs Grass Grass Phl p 6 Phl p 6 Phl p 6 Cat Cat Cat Fel d 3 Fel d 3 Fel d 3 Fel d 1 Fel d 1 Fel d 1 Fel d 2 Fel d 2 Fel d 2 Figur 1. CIE av extrakt av björk och gräspollen samt häst- och kattepitel. Huvudallergen är utmärkta. (Publicerat med tillstånd av Jørgen Nedergaard Larsen) men det är inte optimalt eftersom alla inte visar symtom vid direktkontakt och många har konstanta symtom och är beroende av medicinering som kan maskera lätta symtom. Hur definierar man högsta kliniskt relevanta dos vid provokation (SPT, CD-sens etc.)? För att fånga även lågallergiska individer har man fortsatt födoämnesprovokationer över flera dagar. När det gäller inhalationsallergen är det svårare att bedöma högsta relevanta dos för provokation (akut, direkt exposition) för att definiera kliniskt relevant sjukdom. En provokation mäter dels den snabballergiska reaktionen, dels också eventuell senreaktion. Men det är fortfarande bara en följd av den snabballergiska reaktionen. Jag har visat att tröskelvärdet för positiv bronkialprovokation ligger vid 1-3 µg huvudallergen ( BE), med en spridning på ca 4 tiopotenser (10 ng 100 µg) bland patienter på en allergologmottagning (35, 36). För konjunktivalprovokation (37) och pricktest (38) ligger koncentrationen på ungefär samma nivå (koncentration) och med samma spridning. När det gäller daglig exponering för allergen i doser som är normalt förekommande i miljön finns det relativt få studier. Olle Zetterström, Elisabeth Ihre, Barbro Dahlén och Annika Roquet har utfört en serie studier med lågdos-allergeninhalation varje morgon. Man använde först 1 Nordisk Biologisk Enhet (BE, 1 BE ungefär 1 ng huvudallergen för vanliga allergen) inhalerad varje morgon 7 konsekutiva vardagar. Denna låga dos ökade den bronkiala hyperreaktiviteten signifikant (39). Men man kan inte använda dagliga provokationer i en vecka för rutindiagnostik. Alltså får man använda snabbreaktionen i diagnostiken, trots att det inte är kronisk astma eller rinokonjunktivit, utan akut högdoskontakt man imiterar. Men hur kan man bedöma hur högt man kan gå i allergenkoncentration vid provokation och fortfarande tala om kliniskt relevant känslighet? Detsamma gäller naturligtvis CD-sens ex vivo och SPT och slemhinneprovokation in vivo. Allergenextrakt och allergen för in vivo- och in vitrobruk Allergenkälla: De flesta använder ordet allergen för att beteckna allergenkällor, t.ex. björkpollen. Intill 1970-talet hade man liten aning om allergenkällornas komponenter. Allergen i strikt bemärkelse är benämningen på de, oftast glykoproteiner, som orsakar sensibilisering och allergisk sjukdom 7. Många isolerade allergena komponenter och rekombinanta allergen används inom rutinmässig in vitro-diagnostik. Allergenextrakt av allergenkällor används vid in vivo-allergitester och kopplas också till fasta fasen i in vitro-ige-tester. Allergenråvaran, pollen, djurepitel, kvalsterkroppar eller kvalsterhelkultur och mögelsporer, och/eller mycel inte minst, 7 Allergomes webbsida: beskriver 2264 allergenkällor, 2593 allergena molekyler exklusive isoformer och 1330 isoformer, mm allergi i prakxsis 1/2013

6 allergi i prakxsis 1/ har en komplex sammansättning: lågmolekylära icke allergena substanser, lågmolekylära irritanter, kolhydrater, ofta fett (t.ex. djurepitel) och ett antal proteiner. Huvudallergen: Vissa allergen förekommer i större mängder än andra och framkallar oftare sensibilisering, dvs. produktion av allergenspecifika IgE-antikroppar, hos de flesta individer som är allergiska mot allergenkällan i fråga. Allergenextrakt som är saluförda i dag, för rutinbruk, är en blandning av allergena komponenter i naturligt förekommande förhållanden. Sammansättningen skiljer sig mellan fabrikanter. De enheter fabrikanter anger säger inget om innehåll, allergenstyrka etc. Jag har kallat dem «Fantasy Units» (40). Utvecklingen går mot användande av ett relativt fåtal rekombinanta huvudallergen för diagnostik och behandling. Ett stort problem vid kvantifieringen av allergen i extrakt och i ren form är att varje fabrikant har sina antikroppar och allergenstandarder. Därför är ev. uppgifter om mängd huvudallergen i allergenextrakt osäkra och icke jämförbara mellan fabrikanter. EU har stött CREATE-projektet (41) som syftar till att ta fram rekombinanta antikroppar och allergen för att bestämma mängden av ett antal vanliga huvudallergen (renade allergen av kvalster, katt, hund, björk, osv.), men arbetet har gått trögt. När de första IgE-testerna utvecklades visste man mycket litet om allergenextraktens innehåll. I USA hade TP King isolerat (42), och Phil Norman och Larry Lichtenstein använt för immunterapi (43), huvud-allergenet (Antigen E, nu Amb e 1) från det nordamerikanska ogräset ragweed, malörtsambrosia. Under slutet av 1960-talet arbetade Lars Belin i Göteborg med fraktionering av björkpollenallergen (44) och Said Elsayed isolerade huvudallergenet, Allergen M, från torsk vid Hans Bennichs laboratorium i Uppsala 1975 (45). Han studerade också IgE-epitopen hos Allergen M (Gad c 1) (46). Sedan följde isoleringen av husdammskvalstrets huvudallergen, Der p 1 av Tom Platts Mills och Martin Chapman (47, 48). Nu finns ett stort antal allergen renframställda, med känd aminosyresekvens och enzym- aktivitet, och rekombinanta allergen och monoklonala antikroppar finns tillgängliga 7. International Union of Immunological Societies, IUIS, och Världshälsoorganisationen, WHO, har tillsammans satt upp kriterier för benämningen av allergen, dvs. allergena komponenter med det latinska artnamnet som bas, t.ex. björk (Betula verucosa), pollenets huvudallergen, Bet v 1, som dessutom har en mängd isoallergener, vilka anges med decimaler (49). Den totala allergenaktiviteten bestämdes från 1970-talet och framåt genom in vitro-ige inhibitions (RAST- inhibition) (26). I 1978 föreslog Aas, Backman, Belin och Weeke att man skulle ange allergenkoncentrationen i HEP, histamine equivalent in (skin) prick testing) (50). De angav ingen exakt metod, men under 1980-talet publicerades reproducerbar dokumentation (38) och den metoden accepterades av Nordic Council on Medicins, Guidelines for registration and standardization of allergenic extracts (51), som angav den angivna metoden för in vivo biologisk allergenstandardisering (38). Under 1970-talet applicerade Henning Löwenstein vid proteinlaboratoriet i Köpenhamn korsad immun- elektrofores, CIE (52), och korsad radioimmunelektrofores, CRIE, för studium och dokumentation av allergenextrakts sammansättning (52, 53). Efter en första elektrofores adderas elektrofores «vinkelrätt» in i en gel med precipiterade antikroppar mot allergenblandningen. Komponenterna bildar bågformade precipitat där förhållandet protein antikropp är optimalt, CIE (figur 1). Genom att «framkalla» med patientserum och addera radioaktivt märkt anti-ige (CRIE) kan allergena komponenter visualiseras (52, 53). CIE/CRIE var dock beroende av kaninantisera och poolerna var inte desamma i alla laboratorier. Under 1980-talet ersattes CRIE successivt av Western blot, «immunoblotting» (54). Extraktens protein- komponenter skiljs efter molekylvikt genom elektrofores. Efter överföring till nitrocellulosa (blotting) kan de Bet v Z G V F N Y E T E T T S V I P A A R L F K A F I L D G D N L F P K V A P Q A I S 2 Bet v P15494, X15877, Z G V F N Y E T E T T S V I P A A R L F K A F I L D G D N L F P K V A P Q A I S 3 Bet v Z G V F N Y E T E T T S V I P A A R L F K A F I L D G D N L F P K V A P Q A I S 4 Bet v 1 AJ G V F N Y E T E T T S V I P A A R L F K A F I L D G D N L F P K V A P Q A I S 5 Bet v Z G V F N Y E T E A T S V I P A A R L F K A F I L D G D N L F P K V A P Q A I S 6 Bet v 1 AJ G V F N Y E T E T T S V I P A A R L F K A F I L D G D N L V P K V A P Q A I S 7 Bet v Z G V F N Y E T E T T S V I P A A R L F K A F I L D G D N L V P K V A P Q A I S 8 Bet v Z G V F N Y E T E T T S V I P A A R L F K A F I L D G D N L F P K V A P Q A I S 9 Bet v Z G V F N Y E T E T T S V I P A A R L F K A F I L D G D N L F P K V A P Q A I S 10 Bet v 1 AJ G V F N Y E T E A T S V I P A A R L F K A F I L D G D N L F P K V A P Q A I S 11 Bet v Z G V F N Y E T E T T S V I P A A R L F K A F I L D G D N L F P K V A P Q A I S 12 Bet v 1 AJ G V F N Y E T E T T S V I P A A R L F K A F I L D G D N L V P K V A P Q A I S 13 Bet v Z G V F N Y E T E T T S V I P A A R L F K A F F L D G D N L F P K V A P Q A I S 14 Bet v P43183, X G V F N Y E T E A T S V I P A A R L F K A F I L D G D N L F P K V A P Q A I S 15 Bet v Z G V F N Y E T E A T S V I P A A R L F K A F I L D G D N L F P K V A P Q A I S 16 Bet v 1 AJ G V F N Y E T E T T S V I P A A R L F K A F I L D G D N L V P K V A P Q A I S 17 Bet v P43178, X G V F N Y E T E A T S V I P A A R L F K A F I L D G D N L F P K V A P Q A I S 18 Bet v P43179, X G V F N Y E I E A T S V I P A A R L F K A F I L D G D N L F P K V A P Q A I S 19 Bet v P43177, X G V F N Y E I E T T S V I P A A R L F K A F I L D G D N L V P K V A P Q A I S 20 Bet v Z G V F N Y E T E T T S V I P A A R L F K A F I L D G D N L F P K V A P Q A I S 21 Bet v P43180, X G V F N Y E S E T T S V I P A A R L F K A F I L E G D N L I P K V A P Q A I S 22 Bet v 1 AJ G V F N Y E I E T T S V I P A A R L F K A F I L D G D N L V P K V A P Q A I S 23 Bet v P43185, X G V F N Y E T E A T S V I P A A R M F K A F I L D G D K L V P K V A P Q A I S 24 Bet v 1 AJ G V F N Y E I G A T S V I P A A R L F K A F I L V G D N L F P K V A P Q A I S 25 Bet v Z G V F N Y E T E T T S V I P A A R L F K A F I L D G D N L I P K V A P Q A I S 26 Bet v 1 AJ G V F N Y E S E T T S V I P A A R L F K A F I L D G D N L I P K V A P Q A I S 27 Bet v Z72433, P G V F N Y E T E T T S V I P A A R L F K A F I L D G D N L I P K V A P Q A I S 28 Bet v 1 AJ G V F N Y E S E T T S V I P A A R L F K A F I L D G D N L I P K V A P Q A I S 29 Bet v X G V F N Y E S E T T S V I P A A R L F K A F I L D G D N L I P K V A P Q A I S 30 Bet v Z G V F N Y E T E T T S V I P A A R L F K A F I L D G D N L I P K V A P Q A I S 31 Bet v P45431, X G V F N Y E T E T T S V I P A A R L F K A F I L E G D T L I P K V A P Q A I S 32 Bet v P43184, X G V F N Y E S E T T S V I P A A R L F K A F I L E G D T L I P K V A P Q A I S 33 Bet v P43176, X G V F N Y E S E T T S V I P A A R L F K A F I L E G D T L I P K V A P Q A I S 34 Bet v 1 S G V F D Y E G E T T S V I P A A R L F K A F I L D G D N L I P K V A P Q T V S 35 Bet v 1 S G V F D Y E G E T T S V I P A A R L F K A F I L D G D N L I P K V A P Q A V S 36 Bet v Z G V F N Y E T E A T S V I P A A R L F K A S I L D G D N L F P K V A P Q A I S 37 Bet v 1 Z G V F N Y E T E S T S V I P A A R L F K A F I L D G N N L I P K V A P Q A V S 38 Bet v Z G V F N Y E T E T P S V I P A A R L F K A F I L D G D K L L P K V A P E A V S 53 Bet v 1 S G V F N Y E D E A T S V I A P A R L F K S F V L D A D N L I P K V A P E N V S 39 Aln g 1 P38948, S G V F N Y E A E T P S V I P A A R L F K A F I L D G D K L L P K V A P E A V S 40 Car b Z G V F N Y E A E T T S V I P A A R L F K A F I L D G N N L I P K V A P Q A V S 41 Car b Z G V F N Y E A E T T S V I P A A R L F K A F I L D G N K L I P K V S P Q A V S 42 Car b P38950, X G V F N Y E A E T T S V I P A A R L F K A F I L D G N K L I P K V S P Q A V S 43 Car b Z G V F N Y E A E T P S V I P A A R L F K S Y V L D G D K L I P K V A P Q A I S 44 Car b Z G V F N Y E A E T P S V I P A A R L F K S Y V L D G D K L I P K V A P Q A I S 45 Car b Z G V F N Y E A E T P S V I P A A R L F K S Y V L D F D K L I P K V A P Q A I S 49 Car b Z G V F N Y E A E T P S V I P A A R L F K S Y V L D F D K L I P K V A P Q A I S 50 Car b X G V F N Y E A E T P S V I P A A R L F K S Y V L D G D K L I P K V A P Q A I S 51 Car b P38949, X G V F N Y E A E T P S V I P A A R L F K S Y V L D G D K L I P K V A P Q V I S 54 Car b Z G V F N Y E A E T P S V I P A A R L F K S Y V L D F D K L I P K V A P Q A I S 56 Car b Z G V F N Y E A E T P S V M P A A R L F K S Y V L D F D K L I P K V A P Q A I S 46 Cor a 1 X G V F N Y E A E T T S V I P A A R L F K S Y V L D G D K L I P K V A P Q A I T 47 Cor a 1 S G V F N Y E A E T T S V I P A A R L F K S Y V L D G D K L I P K V A P Q A I T 48 Cor a 1 S G V F N Y E V E T P S V I P A A R L F K S Y V L D G D K L I P K V A P Q A I T 52 Cor a 1 Q08407, X G V F N Y E V E T P S V I P A A R L F K S Y V L D G D K L I P K V A P Q A I T 55 Cor a 1 S G V F N Y E V E T P S V I S A A R L F K S Y V L D G D K L I P K V A P Q A I T 57 Cor a 1 Z G V F N Y E T E T T S V I P P A R L F K R F V L D S D N L I P K V A P K A I K S V E N I E G N G G P G T I K K I S F P E G L P F K Y V K D R V D E V D H T N F K S V E N I E G N G G P G T I K K I S F P G G L P F K Y V K D R V D E V D H T N F K S V E N I E G N G G P G T I K K I S F P E G I P F K Y V K D R V D E V D H A N F K S V E N I E G N G G P G T I K K I S F P E G F P F R Y V K D R V D E V D H T N F K S V E N I E G N G G P G T I K K I S F P E G I P F K Y V K D R V D E V D H A N F K S V E N I E G N G G P G T I K K I S F P E G I P F K Y V K G R V D E V D H T N F K S V E N I E G N G G P G T I K K I S F P E G F P F K Y V K D R V D E V A H K N F K C V E N I E G N G G P G T I K K I T F P E G S P F K Y V K E R V D E V D H V N F K C V E N I E G N G G P G T I K K I T F P E G S P F K Y V K E R V D E V D R V N F K S V E N I E G N G G P G T I K K I S F P E G S P F K Y V K E R V D E V D R V N F K S V E N V E G N G G P G T I K K I T F S E G S P F K Y V K E R V E E V D H T N F K S V E N I E G N G G P G T I K K I T F P E G S P F K Y V K E R V D E V D R V N F K S A E N I E G N G G P G T I K K I T F P E G S H F K Y M K H R V D E I D H A N F K S V E N I E G N G G P G T I K K I T F P E G S P F K Y V K E R V D E V D R V N F K S V E N V E G N G G P G T I K K I T F S E G S P V K Y V K E R V E E V D H T N F K S V E N V E G N G G P G T I K K I T F S E G S P V K Y V K E R V E E V D H T N F K S V E N V E G N G G P G T I K K I T F S E G S P V K Y V K E R V E E I D H T N F K S V E N V G G N G G P G T I K N I T F A E G I P F K F V K E R V D E V D N A N F K S V E N V E G N G G P G T I K N I T F G E G S R Y K Y V K E R V D E V D N T N F T S V E N V E G N G G P G T I K N I T F G E G S R Y K Y V K E R V D E V D N T N F T S V E N V E G N G G P G T I K N I T F G E G S R Y K Y V K E R V D E V D N T N F K S V E N V E G N G G P G T I K N I T F G E G S R Y K Y V K E R V D E V D N T N F T S V E N V G G N G G P G T I K N I T F G E G S R Y K Y V K E R V D E V D N T N F K S I E I I E G N G G P G T I K K I C F D E G S P F N Y I K Q K V E E I D Q A N F S Y H T K G D H E V K E E Q I K A S K E M G E T L L R A V E S Y L L A H S D A Y N - Y H T K G D H E V K A E Q I K A S K E M G E T L L R A V E R Y L L A H S D A Y N - Y H T K G D H E M K A E H M K A I K E K G E T L L R A V E S Y L L A H S D A Y N - Y H T K G D H E M K A E H M K A I K E K G E T L L K A V E S Y L L A H S D A Y N - Y H T K G D H E M K A E H M K A I K E K A E A L L R A V E S Y L L A H S D A Y N - Y H T K G D Q E M K A E H M K A I K E K G E A L L R A V E S Y L L A H S D A Y N - Y H T K G N H E M K A E Q I K A S K E K A E A L F R A V E S Y L L A H S D A Y N - Y H T K G N H E M K A E Q I K A S K E K A E A L F R A V E S Y L L A H S D A Y N - F H T K G D H E I N A E Q I K I E K E K A V G L L K A V E S Y L L A H S D A Y N - Y H T K G D H E V D A E H I K G G K E K V E G L F R A V E A Y L L A H S D A Y N - F H T K G D H E I N A E Q I K I E K E K A E G L L K A V E S Y H L A H S D A Y N - Y H T K G D I S L N E E E I K A G K E K G A G L F K A V E N Y L V A H P N A Y N - F H T K G D H E I N A E Q I K I E K E K A V G L L K A V E S Y L L A H S D A Y N - Y H T K G D H E V P A E H I K G G K E R V E G L L K P V E A Y L L A H T A E Y N N Y H T K G D H E V P A E H I K G G K E R V E G L L K P V E A Y L L A H T A E Y N N F H A K G Y H E V N A E E M K G A K E M A E K L L R A V E S Y L L A H T A E Y N - F H A K G D H E V N A E E M K G A K E M A E K L L R A V E S Y L L A H T D E Y N - F H A K G D H E V N A E K M K G A K E M A E K L L R A V E S Y L L A H T D E Y N - F H A K G D H E V N A E K M K G A K E M A E K L L R A V E S Y L L A H T D E Y N - F H A K G D H E V N A E E M K G A K E M A E K L L R A V E S Y L L A H T A E Y N - F H A K G Y H E V N A E E M K G A K E M A E K L L R A V E S Y L L A H T A E Y N - F H A K G Y H E V N A E K M K G A K E M A E K L L R A V E S Y L L A H T A E Y N - F H A K G D H E V N A E E M K G A K E M A E K L L R A V E S Y L L A H T A E Y N - F H A K G D H E V N A E E M K G A K E M A E K L L R A V E S Y L L A H T A E Y N - F H A K G D H E I N A E E I K G A K E M A E K L L R A V E T Y L L A H S A E Y N - F H A K G D H E I N A E E M K G A K E M A E K L L R A V E T Y L L A H S A E Y N - F H A K G D H E I N A E E M K G A K E M A E K L L R A V E T Y L L A H S A E Y N - F H A K G D H E I N A E E M K G A K E M A E K L L R A V E T Y L L A H S A E Y N - F H A K G D H E I N A E E M K G A K E M A E K L L R A V E T Y L L A H S A E Y N - Y H T I G D H E L K D E Q I K A G K E K A S G L F K A V E G Y L L A H S D A Y N Y N Y S V I E G G P I G D T L E K I S N E I K I V A T P D G G S I L K I S N K Y N Y S V I E G G P I G D T L E K I S N E I K I V A T P D G G S I L K I S N K Y N Y S V I E G G P V G D T L E K I S N E I K I V A T P D G G S I L K I S N K Y N Y S V I E G G P M G D T L E K I S N E I K I V A T P D G G S I L K I S N K Y N Y S V I E G G P I G D T L E K I S N E I K I V A T P D G G S I L K I S N K Y N Y S V I E G G P I G D T L E K I S N E I K I V A T P D G G S I L K I S N K Y N Y S V I E G G P M G D T L E K I S N E I K I V A T P D G G S I L K I S N K Y N Y S V I E G G P I G D T L E K I S N E I K I V A T P D G G C V L K I S N K Y S Y S L I E G G P V G D T L E K I S N E I K I V A T P D G G S I L K I S N K Y N Y S V I E G G P I G D I L E K I S N E I K I V A T P D G G C V L K I S N K Y S Y S V I E G G P V G D T L E K I S N E I K I V A T P D G G S I L K I S N K Y S Y S V I E G G P V G D T L E K I S N E I K I V A T P N G G S I L K I N N K Y S Y S V I E G G P V G D T L E K I S N E I K I V A T P D G G S I L K I S N K Y S Y S V I E G G P V G D T L E K I S N E I K I V A T P N G G S I L K I N N K Y S Y S V I E G G P V G D T L E K I S N E I K I V A T P N G G S I L K I N N K Y S Y S V I E G G P I G D T L E K I S N E I K I V A T P D G R S I L K I S N K Y N Y S V I E G G P V G D T L E K I S N E I K I V A T P D G G C V L K I S H K Y S Y S V I E G G P V G D T L E K I S N E I K I V A T P N G G S I L K I N N K Y S Y S M I E G G A L G D T L E K I C N E I K L V A T P D G G S I L K I S N K Y A Y S M I E G G A L G D T L E K I C N E I K I V A T P D G G S I L K I S N K Y S Y S M I E G G A L G D T L E K I C N E I K L V A T P D G G S I L K I S N K Y S Y S M I E G G A L G D T L E K I C N E I K L V A T P D G G S I L K I S N K Y S Y S V I E G G A V G D T L E K I C N E I K I V P A P G G G S I L K I S N K Y S Y S V I E G G A V G D T L E K I C N E I K I V P A P G G G S I L K I S N K Y S F S V I E G G A V G D A L E K V C N E I K I V A A P D G G S I L K I S N K Y S Y T V I E G G P V G D K V E K I C N E I K I V A A P D G G S I L K I S N K Y S F S V I E G G A V G D A L E K V C N E I K I V A A P D G G S I L K I S N K Y C Y S I I E G G P L G D T L E K I S Y E I K I V A A P G G G S I L K I T S K Y S F S V I E G G A V G D A L E K V C N E I K I V A A P D G G S I L K I S N K Y S Y T V I E G G P V G D K V E K I C N E I K I V A A P D G G S I L K I T S K Y S Y T V I E G G F V G D K V E K I C N E I K I V A A P D G G S I L K I T S K Y N Y T V I E G D V L G D N L E K V S H E L K I V A A P G G G S I V K I S S K F S Y T V I E G D V L G D K L E K V S L E L K I V A A P G G G S I L K I S G K F S Y T V I E G D V L G D K L E K V S L E L T I V A A P G G G S I L K I S G K Y S Y T V I E G D V L G D K L E K V C H E L K I V A A P G G G S I L K I S S K Y S Y T V I E G D V L G D K L E K V C H E L K I V A A P G G G S I L K I S S K Y S Y T V I E G D V L G D K L E K V C S E L K I V A A P G G G S I L K I S S K Y S Y T V I E G D V L G D K L E K V C H E L K I V A A P G G G S I L K I S S K Y S Y T V I E G D V L G D K L E K V C S E L K I V A A P G G G S T L K I S S K Y R Y S V I E G D A L S D K L E K I N Y E I K I V A S P H G G S I L K S I S K Figur olika huvudallergen från träd inom ordningen Fagales (bl.a. björk, hassel, al, bok, kastanj, valnöt). Identiska sekvenser markerade med rött. (Publicerat med tillstånd av Jørgen Nedergaard Larsen)

7 C-terminus N-terminus Figur 4. Bet v 1 med bindningsställe för monoklonal anti-bet v 1-antikropp (BV16). Figur 3. Den molekylära strukturen av Bet v Gajhede 1, huvudallergen M et al., Nat i björkpollen Struct Biology (55). 3: , Antikroppen hindrar bindning av IgE (56). visualiseras med proteinfärgning. Efter addering av patientserum identifieras de allergena komponenterna med märkt anti-ige. Med isoelektrisk fokusering kan ett allergens något olika proteiner, isoallergen, med något olika laddning, skiljas åt. Efter initial elektrofores i ett första plan, utförs isoelektrisk fokusering «vinkelrätt» mot det första, varvid isoallergenen framträder som punkter. Isoallergenen kan sedan extraheras och studeras. Numera analyseras isolerade komponenter vad gäller aminosyresekvens och varianter i aminosyresekvens (isoallergen) vilket illustreras i figur 2, de kan lokaliseras i vävnad med PCR-teknik och framställas som rekombinanta allergen. Man har också kunnat studera många isolerade allergens struktur och IgE-bindande områden (Figur 3 och 4) (55, 56). Allt beroende mer eller mindre på kunskapen om IgE. Immunterapi Intill 1980 fanns bara icke-standardiserade extrakt av allergenkällor. Under 1980-talet utvecklades standardiserade extrakt med konstant total allergenaktivitet och väsentligen samma innehåll av väsentliga allergen från sats till sats (inom samma produkt), till isolering av allergen med hjälp av monoklonala antikroppar (57) och användning av rekombinanta huvudallergen (58), i varje fall forskningsmässigt. Staphylococcus aureus Protein A och superantigener Gunnar Johansson och Mats Inganäs iakttog kring 1980 att Staf. aureus protein A kunde binda till såväl Fab som Fc-delen av immunglobuliner (59, 60), också till IgE, och därmed bidra till den allergiska inflammationen. Stafylokocksuperantigener/ anti-stafylokock-ige vidmakthåller kroniskt eksem (61), allergisk rinosinusit (62) och svår astma (31) genom direkt mediatorfrisättning och stimulering av IgE-produktion. Möjligen kan detta vara en av mekanismerna bakom icke-atopisk astma, eksem och kronisk rinit? Humana anti-ige-antikroppar Mats Inganäs beskrev också humana IgG anti-ige-antikroppar hos allergiska astmatiker (63). Anti-IgE kan ha olika specificitet. Antikroppar riktade mot större delen av IgE-molekylen bidrar till komplexbindning med IgE, medan sådana med specificitet för Fab:s allergenbindande del kan tänkas verka som allergen och underhålla ett immunologiskt svar mot antigenet/allergenet (64) och också bidra till in utero-sensibilisering? I själva verket anger Vassella och medarbetare att höga anti-igetitrar hos nyfödda skydder mot allergi (65). Men man anger inte specificiteten på IgG anti-ige-antikropparna. IgE:s «normalfunktion» Redan tidigt fann man att förutom vid allergi fanns höga specifika IgE-antikroppstitrar vid parasitinfektioner (21). Men kunde detta vara anledningen till att «naturen» utrustat oss med IgE? Människan har visat sig kunna reagera med IgE-antikroppsbildning mot andra infektiösa agens än parasiter. Lennart Nilsson i Linköping har visat kvarstående pertussisspecifika IgE-antikroppar 7, 12 och 24 månader (19, 24 resp. 9 %) efter pertussisvaccination, mest hos atopiska barn (66). Nyligen har Smith-Norowitz et al. (67) visat kvarstående anti-influensa-h1n1- IgE-antikroppar efter H1N1-influensa. Detta var kvarstående IgE-svar. Redan 1986 visade Hattevig att även icke-atopiska småbarn ofta, men inte alltid, hade en kortvarig och låggradig ökning av födoämnesspecifikt IgE (68). En möjlighet är att liknande kortvariga IgE-toppar uppträder vid vanliga virus- och bakterieinfektioner. Hos vissa, atopiker, kvarstår ett IgE-antikroppssvar under längre tid (66, 67). IgE har ju förmågan att öka den lokala genomblödningen, medverka till att inflammatoriska celler kallas etc. Så vitt jag har funnit har ingen gjort de kritiska experimenten, dvs. tagit prov dagligen under den akuta fasen av vanliga infektioner. Man vet sällan i förväg när en infektion startar och de som får förstagångsinfektioner är ju barn, vilket inte möjliggör täta blodprover talets framsteg på basen av IgE Fortfarande görs nya iakttagelser. I detta nummer av i Praxis beskrivs allergena komponenter, humaniserat musanti-ige (Xolair) och CD-sens. Den allergiska inflammationen. Allt det vi nu vet om den allergiska inflammationen, dess celler, mediatorer, interleukiner, sensibiliseringsmekanismer och toleransutveckling bygger på IgE. Det skulle dock föra för långt att gå in på dessa mer indirekta följder av IgE-upptäckten. 12 allergi i prakxsis 1/2013

8 nomenklatur Cooke och Coca avsåg med termen Mirza O atopi et al., J de Immunol kliniska 165: formerna , hösnuva och astma där «individerna som grupp hade en speciell kapacitet att bli känsliga för vissa proteiner för vilka deras omgivning och levnadsvanor ofta exponerade dem» (14) pläderade Jack Pepys för att atopi skulle beteckna bara den senare delen, dvs. IgE-produktion vid kontakt med framför allt mycket små mängder av luftburna proteiner, allergen, dvs. sensibilisering (69). - och atopibegreppen har sedan blandats av många författare och ofta på ett förvirrande sätt. Den mest förvirrande beteckningen har varit «icke-atopisk, atopisk dermatit». Detta fick Gunnar Johansson att kring år 2000 samla europeiska specialister på olika områden inom allergologin för att försöka enas om en enhetlig, icke förvirrande nomenklatur. Man lyckades 2001 (70) enas till stor del, men inte när det gällde beteckningen på olika former av «atopisk dermatit» hade en grupp inom World Allergy Organisation (WAO) kommit fram till ett bättre förslag (71). Det centrala är att den överkänslighet som är, eller troligen är, immunologiskt medierad benämns, och att Atopi förbehålls IgE-medierad allergi, såvida den orsakas av små mängder av i omgivningen normalt förekommande och ofarliga substanser (Figur 5). En annan väsentlig förändring är att «atopisk dermatit» ersätts med eksem, atopiskt eksem om patienten är sensibiliserad (Figur 6). De allergiska sjukdomarna bör ha beteckningen atopisk bara i fall med sensibilisering: Atopiskt eksem, atopisk rinokonjunktivit, atopisk astma. IgE, miljö och epigenitik På senare år har insikten om att inte bara arvet utan också miljön spelar roll för IgE-sensibilisering och utveckling av allergisk sjukdom, epigenitik. Den s.k. hygienhypotesen innebär att genom minskad mikrobiell påverkan i det urbana samhället ökar tendensen till sensibilisering och allergisk sjukdom. Exposition för vissa infektiösa agens kan troligen skydda mot utveckling av allergi, medan andra verkar gynna sensibilisering. Timingen, infektiös agens och genetisk predisposition spelar stor roll för resultatet (72). Nyligen har WAO publicerat ett «position paper» (73) i ämnet, där man konstaterar att stora förändringar sker i den biologiska mångfalden, såväl i makromångfalden som resulterar i förändringar också i micromångfalden, t.ex. i microbiota i människor, djur och i vår omgivning, vilket sannolikt påverkar immunsystemet och utgör en risk för IgE-sensibilisering och allergisk sjukdom. Man föreslår ett åtgärdsprogram för att åstadkomma tolerans och en «Global Allergy Plan» för att förebygga den globala belastningen av allergiska sjukdomar på individer och samhälle. Konklusion «Upptäckten» av IgE har inneburit en revolution för allergiforskningen, för allergipreventionen, för den dagliga diagnostiken och för den allergenspecifika terapin av allergiska sjukdomar. Referenser 1. Johansson SG, Bennich HH. The clinical impact of the discovery of IgE. Ann Allergy 1982; 48(6): Johansson SG. The story of IgND. J Allergy Clin Immunol 2005;115(3): Johansson SG. The discovery of immunoglobulin E. Allergy Asthma Proc 2006; 27(2 Suppl 1): S3-S6. 4. Johansson SG. The History of IgE: From discovery to Curr Allergy Asthma Rep 2011; 11(2): Kirkpatrick CH. The Ishizakas and the search for reaginic antibodies. J Allergy Clin Immunol 2005;115(3): Hamilton RG. Science behind the discovery of IgE. J Allergy Clin Immunol 2005; 115(3): Bostock J. Case of a periodical affection of the eyes and chest. Med Chir Trans 1819; 10: Blackley CH. Experimental Researches on the Causes and Nature of Catarrhus Aestivus (Hay-Fever or Hay-Asthma). London: von Pirquet C, Schick B. Die Serumkrankheit. Vienna: Franz Deuticke; von Pirquet C. e. Munchen Med Wchnschr 1906; 53: Ramirez MA. Horse asthma following blood transfusion: Report on a case. JAMA 1919; 73: 984. Figur 5. Överkänslighet, allergi, atopi (70, 71). Figur 6. Dermatit och eksem (71). Överkänslighet Dermatit sk överkänslighet Icke-allergisk överkänslighet Eksem Kontaktdermatit Andra dermatiter Immunologiskt medierad Icke-immunologiskt medierad, men reproducerbar Atopisk eksem (IgE) sk kontaktdermatit IgE-medierad Icke-IgE-medierad Icke-atoposkt eksem Icke-allergisk kontaktdermatit Atopisk Icke-atopisk Högdosexponering Parasiter Bi- och getinggift IgG-medierad dextran-allergi mm.. allergi i prakxsis 1/