Infektioner inom öron-näsa-halsområdet Anna Granath. Mastoidit

Transkript

1 Infektioner inom öron-näsa-halsområdet Anna Granath Detta avsnitt behandlar antibiotikabehandling vid ÖNH-relaterade infektioner som behöver omhändertas inom slutenvården. Gällande öppenvårdsdiagnoser (akut mediaotit, okomplicerad rinosinuit samt tonsillit) hänvisas till Stramas dokument för behandling i öppenvård och till Läkemedelsverkets behandlingsrekommendationer. Rekommendationerna för empirisk antibiotikabehandling gäller fall med allvarliga infektioner där effektiv behandling behöver inledas innan man vet etiologin. Infektioner med ursprung inom de övre luftvägarna orsakas till stor del av Streptococcus pneumoniae, Streptococcus pyogenes och olika bakterier med ursprung i munhålan. Haemophilus influenzae bör också täckas in med empirisk behandling i de flesta fall. En fördel vid diagnostik av allvarliga infektioner i de övre luftvägarna är att man oftast har en tydlig klinisk bild, till exempel som vid epiglottit och etmoidit. Mastoidit Mastoidit är en ovanlig (ca 70 fall/år i Sverige) men allvarlig komplikation till akut mediaotit som skall behandlas med intravenös antibiotika. Infektionen är vanligast hos barn före skolåldern och orsakas oftast av S pneumoniae. Definition Akut mediaotit, vanlig öroninflammation, drabbar mellanörat. Samtidigt uppstår inflammation även i slemhinnan i mastoidutskottet. Mastoidit uppstår då infektionen sprider sig till skallbenet i mastoiden, vilket kan leda till en subperiostal abscess bakom örat. Risk för spridning till CNS finns. Mastoidit kan uppstå trots pågående behandling mot otit. Förloppet kan vara mycket snabbt, särskilt hos småbarn. Viktigaste agens att täcka in med antibiotika är S. pneumoniae S. pyogenes (grupp A-streptokocker) hudbakterier med olika stafylokocker H. influenzae Symtom Öronsmärta, feber, eventuell flytning ur hörselgång och andra symptom på akut mediaotit. Allmänpåverkan av olika grad. Utstående öra.

2 Diagnostik Diagnosen är i första hand klinisk: Den kliniska bilden är typisk: trumhinna som uppvisar tecken till inflammation i kombination med utstående ytteröra med retroaurikulär rodnad, svullnad och andra tecken till inflammation i mastoidutskottet. infektionsparametrar är oftast förhöjda men normala värden utesluter inte mastoidit paracentes av trumhinnan möjliggör odling på öronsekretet och rekommenderas inom de första timmarna odla på öronflytningen om spontanperforation redan uppstått NPH-odling bör utföras. Blododling rekommenderas vid uttalad allmänpåverkan Datortomografi av temporalbenet kan vara av värde men bör endast utföras i samråd med ÖNH-specialist. Differentialdiagnoser extern otit kan ge kollateralödem runt hörselgången med svullnad bakom örat hudinflammationer, till exempel insektsbett och infektioner runt örat. Behandling Dessa patienter bör vårdas i slutenvård, helst vid ÖNH-klinik. Empirisk antibiotikabehandling kan behöva inledas i väntan på ÖNH-konsult. Antibiotika skall sättas in så snart som den kliniska diagnosen ställts. Byt till antibiotika med smalare spektrum då bakteriologisk etiologi fastställts. Operation (mastoidektomi) kan bli nödvändigt men majoriteten förbättras av enbart antibiotika intravenöst. Empirisk behandling mastoidit Cefotaxim Vuxna och barn från 12 år 1g x 3 iv Barn från 1 månads ålder Behandling vid känd etiologi efter odlingssvar S. pneumoniae är vanligaste etiologiska agens och är oftast känsliga för bensylpenicillin. Bensylpenicillin Vuxna och barn från 12 år 3 g x 3 iv Barn 1-12 år

3 Byte till peroral behandling kan göras då klinisk förbättring säkerställts (lokala infektiontecken och infektionsparametrar i regress samt minskad allmänpåverkan, feber och smärta). Odlingssvar från öronsekret (från hörselgången vid perforerad otit samt provtagning vid paracentes av trumhinnan) ger i regel god vägledning. Amoxicillin Oftast tillräckligt som uppföljande peroral behandling. Vuxna och barn från cirka 30kg mg x 3 per os i 10 dygn Barn upp till 30 kg 20 mg/kg x 3 per os i 10 dygn (eventuellt längre om svårare infektion förelegat) Amoxicillin med klavulansyra kan ges vid fastställd infektion med betalaktamasproducerande H. influenzae och/eller om man behöver täckning mot stafylokocker. Labyrintit och otitassocierad meningit Dessa infektioner är sällsynta komplikationer till akut mediaotit och drabbar oftare vuxna än barn. Meningit och labyrintit kan uppstå trots pågående peroral antibiotikabehandling. Akut bakteriell labyrintit leder ofta till bestående hörsel- och balansskada på det sjuka örat. Definition Labyrintit uppstår vid akut mediaotit då infektionen sprids till innerörat. Otogen meningit kan uppstå vid akut mediaotit om infektionen sprider sig från mellanörat till CNS. Termen otitassocierad meningit är möjligen mer korrekt, eftersom spridningsvägen från mellanöra till CNS inte alltid är helt säkerställd. S. pneumoniae och S. pyogenes orsakar merparten av episoderna med labyrintit och otitassocierad meningit. Symtom Labyrintit Akut yrsel tillsammans med öronsmärta, hörselnedsättning, feber, öronflytning och andra symptom på akut mediaotit. Otitassocierad meningit Svår huvudvärk, hög feber, konfusion, nackstelhet, nedsatt vakenhetsgrad samtidigt med symptom och tecken på akut mediaotit bör föranleda misstanke om otogen (eller otitassocierad) meningit.

4 Diagnostik Labyrintit Tecken till akut mediaotit vid inspektion av trumhinnan och samtidiga statusfynd talande för akut vestibulärt bortfall (nystagmus riktad åt friska örat, positivt impulstest på sjuka sidan). Odla från eventuellt öronsekret och från nasofarynx samt blododling. Meningit Otit vid inspektion av mellanöra samt klinisk bild av meningit. Se avsnitt bakteriell meningit. Skyndsam kontakt med infektionsklinik för att diskutera handläggning. Behandling Labyrintit Dessa patienter skall vårdas på ÖNH-klinik. Empirisk antibiotikabehandling kan behöva inledas före ÖNH-konsultation. Byt till antibiotika med smalare spektrum då bakteriologisk etiologi fastställts. Empirisk behandling vid labyrintit Cefotaxim Vuxna och barn från 12 år 1g x 3 iv Barn från 1 månads ålder Behandling vid känd etiologi efter odlingssvar Vid fynd av S. pyogenes och S. pneumoniae (med normalt resistensmönster) Bensylpenicillin Vuxna och barn från 12 år 3 g x 3 iv Barn 1-12 år Byte till peroral behandling kan göras då klinisk förbättring säkerställts. Behandlingstiden för intravenös antibiotikaterapi varierar och man bedöma detta individuellt. I regel ges åtminstone 10 dagars total behandlingstid, ofta längre.

5 Förstahandsval peroral behandling Är tillräckligt vid infektion orsakad av S. pneumoniae eller S. pyogenes Amoxicillin Vuxna och barn från ca 30kg mg x 3 i 10 dygn Barn upp till 30 kg 20 mg/kg x 3 Patient med misstänkt akut bakteriell meningit Ska handläggas och behandlas i samråd med infektionsklinik. Epiglottit Epiglottit är en livshotande svalginfektion som kan ge andningsstopp. Tidigare orsakades epiglottit oftast av kapslad H. influenzae typ B (Hib) och infektionen drabbade främst småbarn. Efter införande av vaccin mot Hib 1993 har epidemiologin vid epiglottit ändrats. Numera är det oftast vuxna som drabbas och S. pneumoniae är vanligaste agens. Epiglottit kan ändå förekomma hos barn även om det är sällsynt. Vid misstanke om epiglottit skall alltid ÖNH-klinik kontaktas och empirisk antibiotikabehandling inledas omgående. Definition Epiglottit är en infektion som drabbar struplocket och den nedre delen av svalget. Infektionen kan vara lokaliserad eller septisk. Det finns risk för andningsstopp och förloppet kan vara mycket snabbt. S. pneumoniae S. pyogenes S. aureus Hib förekommer men är sällsynt. Symtom svåra svalgsmärtor med uttalade sväljningssproblem, svårigheter att svälja saliv, dregling feber och allmänpåverkan, särskilt vid septiskt förlopp. Andningssvårigheter med stridor är tecken på en direkt livshotande infektion. Epiglottit måste alltid uteslutas om patienten har påtagliga svalgsmärtor där uppenbar förklaring saknas i vanligt svalgstatus, till exempel tonsillit.

6 Diagnostik klinisk undersökning med spegling av larynx eller fiberlaryngoskopi nasofarynx- (NPH), svalg- samt blododlingar bör tas. I svenska material är ca % av blododlingar positiva. Korrelation till species i NPH-odlingen finns men är inte alltid samstämmiga. Ibland får man ändå nöja sig med svaret på NPH-odling. Differentialdiagnoser annan svalginfektion (till exempel faryngotonsillit, halsböld och mononucleos) falsk krupp (framför allt hos barn) tumörer i nedre delen av svalget och/eller struphuvudet Empirisk behandling vid epiglottit Cefotaxim Vuxna och barn från 12 år 1g x 3 iv Barn från 1 månads ålder Behandling vid känd etiologi efter odlingssvar Vid fynd av S. pneumoniae (med normalt resistensmönster) och S. pyogenes rekommenderas byte till: Bensylpenicillin Vuxna och barn från 12 år 3 g x 3 iv Barn 1-12 år Patient med bekräftad eller misstänkt epiglottit skall övervakas på intensivvårdsavdelning tills förbättring av tillståndet är säkerställd. Intubation är ofta nödvändigt. Transport av patienter med högt luftvägshinder är riskabel även efter eventuell intubation. Transportbeslut bör endast fattas efter kontakt med bakjour vid ÖNH-klinik. Under transport rekommenderas alltid att läkare medföljer patienten. OBS! Antibiotikabehandling får inte fördröjas i väntan på kompletterande undersökningar. Förloppet vid epiglottit varierar mycket och det är svårt att ge generella riktlinjer angående behandlingstid. Beslut om behandlingstidens längd gällande intravenöst antibiotika respektive konsoliderande peroral behandling får fattas på individnivå.

7 Rinosinuit hos vuxna Rinosinuit är oftast självläkande men allvarliga komplikationer, som till exempel intrakraniell abscess vid frontalsinuit, förekommer. Etmoidit är en allvarlig typ av bihåleinfektion som är ovanlig hos vuxna (se vidare under rubriken Etmoidit hos barn ). Frågeställningar kring misstänkta bihåleinfektioner uppstår ofta till följd av accidentella röntgenfynd vid CT och MRT av skalle och hjärna. Diagnostiken vid rinosinuit är komplicerad, särskilt hos multisjuka patienter. Akut bakteriell rinosinuit utan föregående symptom på övre luftvägsinfektion är ovanlig, men kan förekomma vid dåligt dränage av en bihåla För definition, etiologi, symptom, behandling av okomplicerad rinosinuit se Strama i SLL, Luftvägsinfektioner i öppenvård. Differentialdiagnoser Sinuit med dental genes Tandinfektion i överkäken med genombrott till käkhåla. Ger överkäkssmärtor och illaluktande sekretion i näsan. Utöka anamnesen för tidigare rotspetsinfektioner och andra tandproblem. Tänk särskilt på dental genes hos patienter med dålig tandstatus. Tumör Ska framför allt misstänkas vid ensidig terapiresistent purulent sekretion i näsan hos vuxna. (Samma symptom hos barn leder i första hand till misstanke om främmande kropp.). Behandling I okomplicerade fall Se Stramas vårdprogram för behandling av luftvägsinfektioner i öppenvård. I svårare fall Långdragna och svårbehandlade rinosinuitliknande symptom är specialistfall. Vid intravenös behandling av svårare akuta sinuiter önskas bra täckning för pneumokocker och icke-betalaktamasbildande Haemophilus influenzae samt olika streptokocker med ursprung i munhålan. Sjukhusvårdade patienter med nedsatt immunförsvar bör bedömas individuellt. Förstahandsval är vanligen: bensylpenicillin 3g x 3 iv till vuxna Vid misstanke om dental genes ges tillägg med : metronidazol 500 mg x 3 iv (vuxna) Vid terapisvikt och andra komplicerande omständigheter måste diagnostiken skärpas och punktion och/eller endoskopisk undersökning av bihålorna med odling på aspirat genomföras.

8 Enstaka särskilt svåra fall av bihåleinfektioner måste behandlas kirurgiskt, till exempel vid svampgenes. Rinosinuit Det tar i allmänhet 10 dagar från insjuknandet, innan en vanlig viral övre luftvägsinfektion givit upphov till en bakteriell sinuit. Rinosinuit Röntgenförändringar i form av förtätning/svullnad i bihålesystemet är mycket vanliga även hos friska individer. Vanlig förkylning kan ge förändringar i bihålor synliga på röntgen flera veckor efter tillfrisknandet. Positiva röntgenfynd stärker dock diagnosen. Avsaknad av röntgenförändringar utesluter rinosinuit. Konsultera ÖNH-specialist vid accidentella röntgenfynd innan behandling sätts in. Etmoidit hos barn Vanlig rinosinuit hos barn är sannolikt vanligt förekommande vid övre luftvägsinfektioner. Kliniskt har tillståndet inte samma betydelse som hos vuxna, bland annat på grund av att bihålorna inte är fullt utvecklade hos små barn. Rinosinuit hos barn kan i princip betraktas som självläkande. Etmoidit är dock en allvarlig och relativt vanlig typ av bihåleinfektion som främst drabbar barn i förskoleåldern. Även äldre barn och tonåringar kan drabbas av etmoidit. Enstaka fall hos vuxna förekommer också. Etmoidit bör behandlas med intravenöst antibiotika. Definition Etmoidalsinus är små bihålor som finns på ömse sidor om näsroten. Etmoidit är en purulent infektion i etmoidalsinus. Etmodialcellerna skiljs från ögonhålan, orbita, med en papperstunn benvägg. Det finns risk för lokal spridning av infektionen med en orbitaabscess som följd. En annan svår komplikation till etmoidit är hjärnabscess. Infektionen utlöses oftast av viral övre luftvägsinfektion och en därpå följande bakteriell infektion. Vanliga agens är: Streptococcus pneumoniae Streptococcus pyogenes Haemophilus influenzae Streptokocker och anaeroba bakterier ur munfloran Staphylococcus aureus och andra stafylokocker

9 Symtom Akut påkommen rodnad och svullnad av hud och mjukdelar kring mediala ögonvrån. Infektionen brukar vara ensidig. Graden av smärta, feber och allmänpåverkan varierar. Om ögat är igenmurat med en kraftig rodnad och ett ödem runt orbita bör orbita-abscess misstänkas. Diagnostik I första hand klinisk diagnos enligt ovan. Slätröntgen av bihålorna tillför inte någonting till diagnostiken. Datortomografi behöver ofta utföras. Då en sådan röntgenundersökning medför strålbelastning rekommenderas dock ÖNH-konsultation först. Adekvata odlingar kan vara svåra att få, men odling från mellersta näsgången anses ge bättre specificitet än nasopharynxodling. Differentialdiagnoser En renodlad mjukdelsinfektion nära ögat kan ge upphov till samma kliniska bild som vid etmoidit. I litteraturen betecknas tillståndet ibland som orbitit eller periorbital cellulit. Kliniskt är det svårt att skilja på etmoidit med ursprung i luftvägsinfektioner och mjukdelsinfektion med spridning i orbita. I praktiken är utredning och behandling i princip desamma. Empirisk behandling vid etmoidit Cefotaxim Barn från 1 månads ålder Vuxna och barn från 12 år 1g x 3 iv Om de lokala symptomen är lindriga, och ingen eller ringa allmänpåverkan föreligger, kan man överväga att pröva bensylpenicillin initialt: till barn < 1 år 30 mg/kg x 3 iv Om intravenös behandling anses lämplig att bedriva polikliniskt (patienten på permission) kan följande behandling övervägas: ceftriaxon 2g som doseras en gång/dygn, barn 5 månader -15 år 50 mg/kg x 1 iv, dock högst 2 g Oftast är intravenöst antibiotika tillräcklig behandling. Dränerande bihålekirurgi kan vara nödvändigt i komplicerade fall med spridning till orbita..

10 Malign extern otit Hörselgångsinflammation, extern otit, uppstår till följd av traumatisering av hörselgångshuden med vatten i samband med bad eller petning med tops vid klåda. Sekundärinfektion med bakterier tillkommer sedan. Vanlig extern otit skall i första hand lokalbehandlas med örondroppar, se Kloka Listan. Malign extern otit är en svår komplikation till vanlig extern otit vilken drabbar patienter med diabetes mellitus. Malign extern otit förekommer även hos patienter med nedsatt immunförsvar. Definition Malign extern otit är en osteomyelit i temporalbenet och kallas ibland för skallbasosteit. Infektionen kan erodera skallbasen med livshotande intrakraniella komplikationer som följd. Pseudomonas aeruginosa är den vanligaste etiologin. Staphylococcus aureus och andra stafylokocker som Staphylococcus epidermidis förekommer men är mer sällsynta. Symtom ter sig initialt som svårbehandlad vanlig extern otit ofta svåra öron- och ansiktssmärtor eventuellt öronflytning kranialnervspareser förekommer i svårare fall, till exempel facialispares Diagnostik Kliniska fynd som vid vanlig extern otit med svullnad i hörselgången, ofta med granulationspolyper. I typiska fall växt av P. aeruginosa vid odling från hörselgången. CRP och LPK kan vara normala eller förhöjda och ger ringa vägledning. Förhöjd SR ökar dock misstanke på malign extern otit med osteitengagemang. Anamnes på terapiresistent långdraget förlopp vid vanlig lokalbehandling väcker också misstanken. CT av temporalbenet visar förtätningar och destruktioner. Differentialdiagnoser vanlig extern otit hörselgångscancer eller metastas i hörselgången vaskulit (Wegeners granulomatos) främmande kropp i hörselgången Behandling Patient med symptom på malign extern otit skall bedömas av ÖNH-specialist.

11 Behandling utgörs i första hand av långtidsbehandling (1-2 månader) med intravenöst antibiotika i kombination med intensiv lokalbehandling. Därefter får konsolidering med ett peroralt antbiotikum ges, ofta även det i minst en månad. Kirurgisk behandling kan bli nödvändig i vissa fall. Kronisk otit med öronflytning Kronisk otit är ett samlingsnamn för olika kroniska sjukdomstillstånd i mellanörat. Vid kronisk otit är örats lokala barriärförsvar skadat och sekundärinfektioner som ger öronflytning är vanliga. I första hand rekommenderas lokalbehandling. Det är viktigt att patienten skyddar örat mot vatten och undviker petning. Definition Oftast bakteriell infektion i mellanöra med kronisk patologi, till exempel hål i trumhinnan, kolesteatom, resttillstånd efter så kallad radikaloperation eller trumhinna med ventilationsrör. Det finns en liten risk för utveckling av labyrintit, komplikationer från kranialnerver, mastoidit och spridning till CNS med meningit och hjärnabscess. Infektion uppstår i mellanörat slemhinna då örat förorenas med bakterier via petning med fingrar eller tops, alternativt via förorenat badvatten. Vid kronisk otit är det lokala barriärförsvaret nedsatt. Pseudomonas aeruginosa och S. aureus är de vanligaste patogenerna. Olika tarm- och urinvägspatogener är också vanliga, exempelvis E. coli. Det förekommer även svampinfektioner. Symtom flytning från örat värk av varierande grad ofta nedsatt hörsel på sjuka sidan i regel ingen allmänpåverkan anamnes på gamla öronbesvär till exempel operation i barndomen Diagnostik Öronundersökning påvisar sekretion av varierande grad samt en avvikande anatomi. Odling på sekret från hörselgången rekommenderas. Differentialdiagnoser vanlig eller malign extern otit hörselgångscancer och metastas i hörselgång/mellanöra är sällsynt men förekommer vaskulit (framförallt Wegeners granulomatos) TBC-infektion i mellanörat främmande kropp

12 Behandling Patienter med kronisk öronflytning bör bedömas av ÖNH-specialist. Detta är särskilt viktigt om patienten har svåra smärtor samt vid facialispares och/eller yrsel. De flesta episoder behandlas framgångsrikt med lokalbehandling. Terracortril örondroppar med polymyxin B, 5 droppar x 3 kan sättas in i väntan på konsultation, även om perforerad trumhinna alternativt ventilationsrör finns. ÖNH-specialist kan rengöra örat och avlägsna granulationer samt utföra olika lokalbehandlingar. Systemiska antibiotika bör undvikas vid avsaknad av allmänsymtom. Det är mycket viktigt att patienten informeras om att undvika vatten i örat och att inte peta i örat eller rengöra i hörselgången med tops. Akut bakteriell parotit, spottkörtelinflammation Allvarliga bakteriella infektioner i spottkörtlarna uppstår framför allt hos patienter med nedsatt allmäntillstånd och tillståndet är typiskt förekommande hos sjukhus- eller institutionsvårdade individer. Lindriga varianter förekommer hos i övrigt friska barn och vuxna. Infektionen kan förebyggas genom att undvika dehydrering och med god munhygien. Definition Akut purulent infektion i öronspottkörteln, glandula parotis. Liknande infektioner kan även drabba glandula submandibularis. Nedsatt nutritionsstatus, dehydrering, dålig munhygien och uttorkande farmaka kan leda till nedsatt salivflöde. Detta predisponerar för bakteriell invasion av körteln via munnen. De vanligaste patogenerna är olika streptokocker ur munfloran samt Staphylococcus aureus. Symtom uppdriven och ensidigt starkt ömmande parotiskörtel/submandibilariskörtel, ofta med varig sekretion ur utförsgången. Huden kan vara rodnad och värmeökad. svårigheter att inta föda och dryck per os på grund av måltidskorrelerade smärtor påverkat allmäntillstånd med feber, förhöjt CRP och andra infektionsparametrar

13 Diagnostik klinisk bild ger diagnos odling på körtelsekret om möjligt Behandling Vid allmänpåverkan och nutritionsproblem behövs intravenöst antibiotika med täckning för stafylokocker, streptokocker och anaerob munflora. Vuxna bensylpenicillin 3 g x 3 i kombination med kloxacillin 2 g x 3 iv alternativt klindamycin 600 mg x 3 iv (ger bättre täckning mot anaerob infektion men något sämre mot S. aureus ) Barn Kloxacillin är kärlretande och därför ibland problematiskt att ge till mindre barn. I stället kan behandling ges med Cefotaxim Barn från 1 månads ålder Alternativ behandling Klindamycin mg/kg/dygn iv uppdelat på 3 doser Dessutom rekommenderas rehydrering, munvård och körtelmassage för tömning av var till både barn och vuxna. Behandling kan inledas utanför ÖNH-klinik. Vid utebliven förbättring inom ett till två dygn bör patienten bedömas av ÖNH-specialist, liksom vid progress under pågående behandling. Sepsis förekommer. Otillräckligt behandlad infektionen kan bli livshotande med risk för sänkningsabscesser i halsens mjukdelar och mediastinit. Infektioner i luftvägar hos patienter med trakeostomi Se även avsnitt gällande ventilatorassocierad pneumoni i Stramas vårdprogram för pneumoni Trakeostomi utförs på patienter med luftvägsproblem, huvudhalstumörer och neurologiska sjukdomar för att underlätta andningsarbetet samt i vissa fall möjliggöra ventilatorbehandling. Oftast används en trakealkanyl i stomat men efter en laryngektomi kan man ha ett stoma som håller sig öppet utan kanyl. Trakeostomi medför att de nedre luftvägarnas slemhinnor har ett sämre barriärförsvar än normalt. Nässlemhinnan fångar i

14 vanliga fall upp skadliga agens och partiklar och anfuktar inandningsluften, vilket förhindrar uttorkning av trakeal- samt bronkialslemhinna. Med denna skyddsmekanism urkopplad blir slemhinnorna mer sårbara. Trakeostomat med eller utan kanyl är nästan alltid koloniserat med bakterier. Vanligast är S. aureus olika gramnegativa species, till exempel P. aeruginosa Vid olika tidpunkter skiftar bakteriespecies och stammar hos samma patient Symtom lokala tecken på infektion kan förekomma, till exempel granulombildning och abscessbildning vid stomat ökad slemproduktion är vanligt men är inte alltid tecken på kliniskt relevant infektion purulenta och/eller illaluktande upphostningar allmänpåverkan, till exempel feber Diagnostik Kliniska fynd och odling från sputum/bronkaspirat. Bronkoskopi och mikrobiologisk provtagning med så kallad skyddad borste anses vara mer optimalt men går inte alltid att genomföra. Odla från stomat endast om det finns tecken till lokal infektion. Behandling Vid lindriga lokala infektionstecken utan allmänpåverkan rekommenderas lokal stomivård och eventuellt ökad anfuktning av inandningsluft. Det finns specialiserad trakeostomisjuksköterska tillgänglig vid ÖNH-kliniken, Karolinska Universitetssjukhuset i Solna, som kan kontaktas vid behov för rådgivning. Vid allmänpåverkan, med till exempel feber och påtagligt ökad slembildning, kan antibiotikabehandling behöva ges i avvaktan på odlingssvar men bör sedan justeras efter bakteriefynd och resistensbestämning. Förstahandsval kan då vara: amoxicillin-klavulansyra 500 mg x 3 per os alternativt trimetoprim-sulfametoxazol (400mg/80mg) 2 x 2 per os eller 10 ml x 2 iv (16mg/ml+80mg/ml) Vid misstanke om svårare infektion, se avsnitt för nosokomial pneumoni.

15 Trakeostomi Det är ytterst viktigt att inandningsluften anfuktas, och patient med trakeostomi bör alltid ha en så kallad "näsa" som sätts på trakealkanylen. Om syrgasbehandling är nödvändig så måste den alltid kombineras med anfuktning. Annars finns risk för sårbildning och krustor i slemhinnan, vilka kan bli ingångsport för infektion och även täppa till luftvägen. Tandinfektioner Infektioner i munhåla utgångna från tänder kan ibland sprida sig till halsens mjukdelar och få allvarliga konsekvenser. I värsta fall hotas luftvägen och en otillräckligt behandlad tandinfektion kan även leda till nekrotiserande fasciit. Definition Infektion i över- eller underkäke utgången från en skadad/karierad tand. Patogenerna återfinns i munfloran och utgörs av anaeroba bakterier och olika streptokockspecies. Ca 10 % av munhålebakterierna anses vara penicillinresistenta. Symtom tandvärk regional lymfadenit svullnad i tandköttet eventuell svullnad av ansiktets och halsens mjukdelar Diagnostik I enklare fall har patienten endast tandvärk. Vid svårare infektioner syns svullnad och andra inflammationstecken runt en eller flera tänder. En säker diagnos kan ställas av tandläkare eller käkkirurg med hjälp av klinisk undersökning och odontologisk röntgen. Ibland kan munbotten vara hård och uppdriven, vilket är tecken till munbottenflegmone som är en allvarlig komplikation. Behandling I övrigt friska patient med tandvärk utan synliga tecken till infektion kan behandlas med analgetika i väntan på tandläkarbedömning. Antibiotikabehandling rekommenderas vid svullnad och andra synliga infektionstecken i munnen eller ansiktets mjukdelar. Om patienten har nedsatt immunförsvar eller annan allvarlig allmänsjukdom skall dock alltid antibiotikabehandling ges vid misstanke om tandinfektion. I väntan på utredning ges i första hand: fenoximetylpenicillin 1 g x 3 per os fram till tandläkarbedömning.

16 Om infektionen svarar dåligt på enbart fenoximetylpenicillin eventuellt tillägg med: metronidazol 400 mg x 3 per os alternativt Alternativ behandling är klindamycin 150 mg x 3 per os Patienter med påtaglig svullnad och/eller allmänpåverkan till följd av suspekt tandinfektion bör vårdas på ÖNH-klinik och behandlas med intravenöst antibiotika. Om behandling behöver inledas på annan klinik rekommenderas kontakt med ÖNH-klinik och käkkirurg angående antibiotikaval. Faryngotonsillit och peritonsillit Dessa vanliga svalginfektioner behandlas oftast i öppenvård, se Stramas vårdprogram för behandling av tonsillit. Ibland kan inläggning på sjukhus vara aktuell då patienten kan ha svårt att nutrieras sig per os eller då incision av halsböld behöver göras i narkos (framför allt hos barn). Definition Infektion i svalgslemhinnor och tonsiller. Vid peritonsillit finns varbildning med abscess i anslutning till ena eller båda tonsillerna. Vid vanlig faryngotonsillit främst S. pyogenes, vid peritonsillit även anaeroba bakterier från munhålan. OBS att faryngotonsillit ofta även orsakas av virusinfektioner (till exempel adenovirus och EBV) Symtom Smärtor i svalget med svårigheter att svälja. Vid peritonsillit oftast trismus med svårigheter att gapa. Diagnostik Se öppenvårdsdokument för diagnostik av faryngotonsillit. Vid peritonsillit ses en peritonsillär buktning som är ensidig eller bilateral (ovanligt). Förhöjda infektionsparametrar. Monospot och diff kan särskilja mononucleos från bakteriell svalginfektion. Svalgodling bör framförallt tas i särskilt komplicerade fall. Behandling om behov av slutenvård Vid faryngotonsillit antibiotika och vid behov intravenös vätsketerapi

17 Vid peritonsillit är behandlingen i första hand kirurgisk med incision och debridering av abscessen men antibiotika brukar ges som adjuvans och för att förhindra vidare spridning. Bensylpenicillin är förstahandsval Vuxna och barn från 12 år 3 g x 3 iv Barn 1-12 år Vid peritonsillit kan i svårare fall tillägg övervägas med metronidazol 500 mg x 3 iv (vuxna) Alternativ behandling Vuxna klindamycin 600 mg x 3 iv Barn klindamycin mg/kg/dygn iv uppdelat på 3 doser Det förekommer komplikationer vid faryngotonsillit till följd av ovanliga bakterieinfektioner. Ett sådant exempel är Lemierre syndrom som orsakas av Fusobacterium necrophorum. Vid avvikande kliniskt förlopp och/eller svår allmänpåverkan i samband med faryngotonsillit bör kontakt med ÖNH-klinik och infektionsklinik tas Hud-och mjukdelsinfektioner inom ÖNH-regionen Vanligast förekommande är erysipelas i ansiktsregionen, abscederande hudinfektioner (till exempel näsfurunkel) och perikondrit i ytterörat. Erysipelas orsakas av S. pyogenes och övriga framförallt av S. aureus och andra hudbakterier. Mjukdelsinfektioner i ansiktet anses angelägna att behandla effektivt och ger ofta besvärliga symptom. Vid perikondrit föreligger risk för destruktion av underliggande öronbrosk (kan ge blomkålsöra). Den allvarligaste formen av mjukdelsinfektion är nekrotiserande fasciit vilken aggressivt angriper hud med underliggande vävnad inklusive fascielager och muskulatur. Nekrotiserande fasciit i huvud- och halsregionen orsakas av S. pyogenes samt olika anaeroba bakterier ur munfloran. Ingångsporten är i dessa fall oftast en svalginfektion eller en tandinfektion. Diagnostik På grund av den tilltagande resistensproblematiken har det blivit allt viktigare att alltid odla från sår och abscesser innan antibiotika sätts in. Vid erysipelas ses en typisk klinisk bild med välavgränsat kraftigt rodnat hudinfiltrat och lätt till måttlig allmänpåverkan.

18 Vid nekrotiserande fasciit får patienten en snabbt (enstaka timmar) progredierande allmänpåverkan tillsammans med en likaledes snabb progress av lokalstatus (svår smärta, rodnad som snabbt sprider sig och snabbt ökande lokal svullnad). Tecken till organsvikt kan uppstå, till exempel stigande kreatinin. Vid misstanke om nekrotiserande fasciit i huvud- och halsregionen skall ÖNH-kliniken Karolinska Universitetssjukhuset samt Infektionskliniken vid Karolinska kontaktas omgående. Behandling Vid erysipelas är bensylpenicillin förstahandsbehandling Vuxna och barn från 12 år 3 g x 3 iv Vid annan hudrelaterad mjukdelsinfektion ges kloxacillin 2 g x 3 iv Vid misstanke om dental genes se avsnitt om tandinfektioner Vid misstanke om nekrotiserande fasciit i huvudhalsregionen ges en kombination av bredspektrumantibiotika. Kontakta ÖNH-jour och infektionsjour. Utöver intravenösa antibiotika brukar nekrotiserande fasciit behandlas med kirurgi samt hyperbar syrgasbehandling Som antibiotikaterapi (till vuxna och ungdomar) rekommenderas imipenem/cilastatin 1g x 3-4 iv i kombination med klindamycin 600 mg x 3-4 iv Ovanstående rekommendationer för hud- och mjukdelsinfektioner gäller vuxna, vid hud och mjukdelsinfektioner hos barn rekommenderas diskussion med barnläkare då man i vissa fall ser andra typer av infektioner och även av praktiska skäl kan behöva välja andra antibiotika. Referenser Hugosson S, Isakson M. Akut epiglottit nu vuxensjukdom främst orsakad av pneumokocker. Läkartidningen nr volym 2004 Harlid R, Andersson G, Frostell CG, Jörbeck HJ, Ortqvist AB. Respiratory tract colonization and infection in patients with chronic tracheostomy. A one-year study in patients living at home. Am J Respir Crit Care Med Jul;154(1): PubMed Westergren V, Lundblad L, Hellquist HB, Forsum U. Ventilator-associated sinusitis: a review. Clin Infect Dis Oct;27(4): PubMed