Resultat Kirurgkliniken

Transkript

1 Resultat :50

2 KUNSKAPSBASERAD OCH ÄNDAMÅLSENLIG VÅRD Cholecystektomier Beskrivning: Utdrag ur kvalitetsregistret GallRiks. Tidsperiod:. Datakälla: Svenska kvalitetsregistret för gallstenskirurgi, GallRiks. Täckningsgrad CStG: 100 % 2010, 2011, Ansvarig läkare: Cecilia Billkvist Modin Ansvarig sköterska: Åsa Karlsson CSTG CSTG 2011 CSTG 2010 GallRiks Antal galloperationer Andel dagkirurgi 28,3% 27,2 % 27,6 % 25,8% Andel elektiva op 56 % (201) 53,8 % 61,4% 66,8% Andel akuta op (inom samma VTF) Andel akuta cholecystiter 29,2 % (105/360) Operationsindikation: Gallstens-komplikation Andel konverterade till öppen kirurgi 44 % (159) 46,2% 38,6% 27,6% 61,4% (221) 29,7 % 23,9 % 15,7% % 0,8 % 1,2 % 1,4 % 5,6 % Andel primärt öppen kirurgi 0,8 % 1,5 % 0,85 % 5,3 % Operationstid min (median) 100 min 108 min 93 min 90 min Andel peroperativa cholangiografier Andel försök till peroperativ cholangiografi Andel choledochuskonkrement 92,8% 93,9 % 91,5 % 78,2% 2,8 % 1,2 % 2,3 % 4,1 % 11 % (40) 10,1 % 8,8 % 9,8 Transcystisk teknik 45 % (18) 33 % - 11 % Andel choledochusskador 0,3 % 0,6 % 0,3 % 0,3 % Komplikationer postop, totalantal 30d Komplikationer elektiv operation, inom 30d Komplikationer akut op, inom 30d Antibiotika-profylax/ p + terapi elektiv op Antibiotika-profylax/ p + terapi akut op 5,8 % (21) 4,6 % 5,4 % 8 % 4 % (8) 5,7 % 3,7 % 7,1 % 8,2 % (13) 3,3 % 9,0 % 10,9% 19,4%/ 21,4% 70 %/ 85 % 19,9 % 6,2 % 13 %/ 64,9 % 44 % 15 % Mortalitet, inom 30 d 0 0 0,03 % 0,03 % Analys: Under utfördes sammanlagt 360 cholecystektomier (könsfördelning; 62 % kvinnor och 38 % män) på kirurgkliniken vid Capio S:t Görans Sjukhus (CStG), vilket är nästan 10 % mer än under Detta innebär att CStG utförde drygt 3 % av alla galloperationer i Sverige under. För närvarande finns endast preliminära data tillgängliga från GallRiks för hela Sverige. Jämfört med riket har CStG en fortsatt väldigt låg konverteringsfrekvens (0,8 % mot 5,6 % ), låg frekvens komplikationer (5,8 % mot 8 %) och ingen mortalitet (0 % mot 0,03 %). Vi har en hög andel akuta patienter på kirurgkliniken vilket avspeglar sig i en hög andel akuta operationer (44 % jmf med 28 % i riket). Målsättningen på kliniken är att operera akuta cholecystiter vid det första vårdtillfället. Gallstenskomplikationer som indikation till kirurgi står därmed för hela 61 % jmf med enbart 36 % i riket. Medianoperationstiden är tio min längre än i riket för hela materialet men det är ingen större skillnad om man jämför subgrupper såsom akut cholecystit, elektiv operation av tidigare genomgången cholecystit och dessutom utförs peroperativa cholangiografi (PC) i mycket större utsträckning på CStG än i riket i övrigt. (96 % jmf med 82 %). Ytterligare analys av operationstiderna kommer att göras under I 40 fall (11 %) upptäcktes det choledochuskonkrement vid PC och i 45 % av dessa fall utfördes en transcystisk choledocoskopi/ stenextraktion (TS), att jämföra med 11 % i riket. CStG har mångårig erfarenhet av TS. Denna metod är lämplig för t.ex. patienter med choledochussten som tidigare genomgått gastric bypass. CStG har fått ett antal sådana patienter på remiss från andra sjukhus i Stockholm och i framtiden kommer sannolikt denna typ av patienter att öka. I övriga Sverige löses choledochussten på olika sätt vilket ofta beror på lokala traditioner, på många kliniker används ledarteknik följd av postoperativ ERCP och detta utfördes i tio fall (25 %) på CStG jämfört med riket 19 %. Under året förekom en peroperativ choledochusskada (0,3 %) i form av en skada på högergången (<1/3 av circumferensen). Skadan åtgärdades öppet och ett stent lades via en peroperativ ERCP. Utöver detta inträffade två tarmskador; en serosarift på duodenum där skadan upptäcktes vid primäroperationen och en tunntarmsperforation, av oklart skäl, som upptäcktes postoperativt och patienten reopererades. Denna patient vårdades på IVA under en period men mår nu bra. Av de akut opererade finns fyra patienter med kvarsten i choledochus efter operationen och i tre fall hade man spolat ut sten och i ett fall använt TC. Peroperativt hade man fått ett stenfritt cholangiogram och patienterna genomgick en postoperativ ERCP. Fyra patienter har haft galläckage och alla var läckage från ductus cysticus. Under året har det förekommit ett fåtal sårinfektioner. Vad gäller antibiotikaanvändningen vid både akuta och elektiva cholecystektomier ligger CStG något över riksgenomsnittet framför allt vid akuta operationer. Detta kan sannolikt förklaras av typen av indikation för operation (se ovan). Under 2013 skall det göras en genomgång av den preoperativa antibiotikaprofylaxen inför gallkirurgi KUNSKAPSBASERAD OCH ÄNDAMÅLSENLIG VÅRD Cholecystektomier

3 KUNSKAPSBASERAD OCH ÄNDAMÅLSENLIG VÅRD ERCP Beskrivning: Utdrag ur kvalitetsregistret GallRiks. Tidsperiod:. Datakälla: Svenska kvalitetsregistret för gallstenskirurgi, GallRiks. Täckningsgrad: 100 % 2010, 2011 respektive. Ansvarig läkare: Rikard Henricsson och ansvarig koordinator sekr Tina Jansson CStG CStg 2011 CStg 2010 Gallriks Antal ERCP Kanyleringsfrekvens 93,3 % 96,8 % 97,3 % 91,5 % Komplikationer efter ERCP inom 30 dagar där vi fortsatt gjort akuta fall utanför planerade ERCP-pass under veckan. En ökad flexibilitet och tillgänglighet för bl.a. ERCP och därigenom ett minskat antal vårddagar skulle man kunna få med en annorlunda organisation där ett team skapades för akuta endoskopier såsom ERCP:er, stentinläggningar och akuta gastroskopier under hela arbetsdagen. En teknisk lösning för bildöverföring från C-bågen på endoskopicentrum till röntgenavdelningen har genomförts och skall kunna starta helt ut under första kvartalet av Appendicit Beskrivning: Antal opererade med misstänkt appendicit. Tidsperiod: Datakälla: Journalsystemet Cambio Cosmic. Pankreatit 2,8% 3,3 % 4,2 % 4,6 % 9 Cholangit 0,6% 3,3 % 4,1 % 2,4 % Blödning 2,2% 1,0 % 0,0 % 1,5 % Perforation 0,0 % 0,0 % 0,9 % 0,6 % Mortalitet inom 30 dagar 2,2 % 2,9 % 2,1 % 4,9 % Analys: Under utfördes 180 ERCP (könsfördelning; 64 % kvinnor och 36 % män en frekvens som nära motsvarar den tidigare) på kirurgkliniken vid Capio S:t Görans sjukhus (CStg). Data tagna från GallRiks för hela Sverige, under, är preliminära. Undersökningarna har under varit av hög kvalité med en högre kanyleringsfrekvens på CStg jämfört med riket (93,3 % resp. 91,5 %) och en med riket klart jämförbar komplikationsfrekvens. Vi har fortsatt utbildningen av en kirurgspecialist i ERCP under året vilket delvis kan förklara en något minskad kanyleringsfrekvens. Den lägre totalmängd ERCP:er som gjorts under gör dessutom att enstaka svårkanylerade patienter får ett matematiskt större utfall.. Samtidigt kan vi se att t.ex Danderyds Sjukhus i Stockholm kraftigt ökat antalet gjorda ERCP: er under jämfört året innan. Det är oklart vad som ligger bakom denna skillnad mellan våra sjukhus i år. Under året sjönk frekvensen av pancreatit och cholangit efter ERCP vilka är klart lägre än föregående två år. Under var 30-dagarsmortaliteten lägre än riksgenomsnittet trots vårt oselekterade material med akuta patienter. Ett välkänt faktum är att en hög mortalitet föreligger efter ERCP då patienterna ofta har bl.a. en hög ålder, cancersjukdom eller svår sepsis med gallstas och leversvikt. Undersökningarna har under året genomförts allt mindre på röntgenavdelningen och i ökande antal på endoskopicentrum Antal opererade Medelålder 36 år 37 år 37 Antal män/kvinnor 269/ / /210 Andel preoperativ datortomografi (DT) 42 % 46 % 46 % Andel preoperativ ultraljud (UL) 68 % 60 % 55 % UL+ DT 10 % 12 % 14 % DT+ UL 2 % 1 % 2 % Preoperativ gynekologisk undersökning bland kvinnor < 50 år. Andel op. påbörjade laparoskopiskt 99 % 8 % 13 % 7 % (M 99 % K 99 %) 94 % (M 88 % K 93 %) 87 % (M 81 % K 93 %) Andel konverteringar 1,6 % 3 % 4 % Friska appendoktomier 4,7 % (M 2,6 % K 7,2 %) Andel perforerade apendiciter 19 % 19 % <60 år 26 % >60 år 6,20 % (M 4,0 % K 8,4 %) 23 % 20 % <60 år 64 % >60 år 5,30 % (M 2,4 % K 9,0 %) 23 % 22 % <60 år 38 % >60 år Urinretention 2,8 % 0,80 % 3 % Sårinfektion ytl/djup 0,4 % / 1,0 % 0,7 % / 2,0 % 1,2 % / 1,2 % Analys: Jämfört med året innan har andelen preoperativa DT minskat medan UL har ökat vilket är i linje med våra rekommendationer. Den laparoskopiska tekniken har nu helt tagit över som standardmetod, endast ett fåtal är primärt öppet opererade och då av särskilda skäl t. ex. samtidigt bukväggsbråck. Konverteringsfrekvensen har sjunkit till nästan hälften. KUNSKAPSBASERAD OCH ÄNDAMÅLSENLIG VÅRD ERCP, Appendicit 91

4 KUNSKAPSBASERAD OCH ÄNDAMÅLSENLIG VÅRD Vidare kan vi rapportera en minskad andel friska appendektomier och en minskad andel perforerade appendiciter. Frekvensen postoperativ urinretention har ökat medan såväl ytliga som djupa infektioner har minskat. Sammantaget en förbättring vad gäller flera viktiga kvalitetsparametrar enligt ovan, dock med undantag av ökad postoperativ urinretention. Obesitas Beskrivning: Utdrag ur kvalitetsregistret SOReg. Tidsperiod:. Datakälla: Scandinavian Obesity surgery Registry, SOReg, täckningsgrad 100 %. Ansvarig läkare: Carl-Eric Leijonmarck och ansvarig sköterska Ulla Solén. CStG CStg 2011 CStg 2010 SOReg * Antal gastric bypassoperationer Varav utomlänspatienter 27 % ** Medianålder Andel kvinnor 81 % 78 % 81 % 75 % Preoperativt BMI kg/m2(median) Andel öppen op 0 % 0 % 0 % 2,9 % Andel konverterade 0 % 0,3 % 0 % 1,2 % Operationstid min (median) Andel reoperationer 0,7 % 0,6 % 0,3 % 2,8 % Anastomosläckage 0 % 0,3 % 0 % 1,5 % Andel patienter med komplikation 6,9 % 6,7 % 6,8 % 9,8 % Postoperativ vårdtid dygn medel 1,5 1,7 2 2,1 median ** Postoperativ vårdtid dygn, enbart Sthlms län medel 1,4 1,6 2 ** median ** Utskrivna dag 1 postoperativt, enbart Sthlms län 66 % 59,3 % 13,8 % ** Mortalitet inom 30 dagar 0 % 0 % 0 % 0,05 % Andel uppföljda vid 6 veckorskontrollen 99 % 99 % 99 % 85 % * Jämförelsesiffror från SOReg:s senaste rapport från september (inkluderar alla patienter i registret opererade fram till och med april ) ** Data saknas Analys: Vid kirurgkliniken Capio S:t Görans Sjukhus utförs laparoskopisk gastric bypass som primär operationsmetod vid obesitas och hittills har drygt patienter opererats. Vårdkedjan för dessa patienter är nu definitivt etablerad och är multidisciplinär med kirurger, obesitasmedicinare, dietister, kuratorer, sjukgymnaster, mottagningspersonal mm. Utredningen av obesitaspatienter inleds med ett patientinformationsmöte och under har vi haft tio stycken möten. Under våren har sjukhusledningen i samråd med kirurgkliniken beslutat att flytta obesitasoperationerna från centraloperation till dagoperation. Detta för att inte interferera med de akuta operationerna och också försöka optimera obesitasflödet ytterligare. Detta har medfört en kunskapsöverföring där det ingått utbildning av ny personal och teambildning på dagoperation; något som krävt tid och resurser. Under utfördes sammanlagt 272 operationer och det är en minskning med 15 % jämfört med Anledningen till detta är tre; remissflödet var lägre under våren, utbildning av nya obesitaskirurger och att obesitasoperationerna flyttade till dagoperation (se ovan). Utomlänspatienter utgjorde 27 % av totala antalet patienter. De 272 patienterna hade ett preoperativt BMI på 41 (jämförbart med landet i övrigt 42). Andelen kvinnor var 81 % och detta skiljer sig inte från SOReg men i normalpopulationen är fördelningen av obesitas mellan män och kvinnor ungefär lika. Fler kvinnor söker sig till kirurgi. Under påbörjades operationen laparoskopiskt i 100 % av fallen och ingen behövde konverteras jämfört med 1,2 % i landet i övrigt. Vårdtiden är kort och fler och fler Stockholmspatienter går hem dagen efter operationen. Ileus är en av de potentiellt allvarliga komplikationer som kan uppstå efter en operation. Mekanismen vid ileus efter obesitaskirurgi är annorlunda än vid vanliga operationer då det naturligt vid omkopplingen av tarm uppstår slitsar som tarmen kan klämmas in i, SK intern herniering (inre bråck). För att försöka motverka det har vi infört en ny teknik från 1 januari 2011 som innebär att vi primärt syr över dessa slitsar vilket i sin tur betyder längre operationstid. Detta görs inom ramen för en studie där vi jämför de patienter som tidigare opererats utan att slitsarna sytts med de som opererats där slitsarna sytts. Högst preliminära data talar för att det är mindre risk för inre bråck om slitsarna sys men studien pågår så några säkra slutsatser kan inte dras. Andelen postoperativa komplikationer är lägre för CStg jämfört med landet i övrigt, komplikationsfrekvensen skiljer sig inte mellan könen. Under året förekom ingen mortalitet på CStg och i SOReg registrerades under endast enstaka dödsfall. Medelvärdet för viktnedgång efter 1 år var 38 kg och efter 2 år 38 kg och efter 5 år 35 kg. Under 2013 skall en ingående analys utföras på alla patienter som passerat 5-årskontrollen för att få en uppfattning om långtidsprognosen KUNSKAPSBASERAD OCH ÄNDAMÅLSENLIG VÅRD Obesitas

5 KUNSKAPSBASERAD OCH ÄNDAMÅLSENLIG VÅRD 9 Bukplastiker Beskrivning: Utdrag ur lokalt kvalitetsregister. Tidsperiod:. Datakälla: Journalgranskning i Cosmic. Täckningsgrad: 100 %. Ansvarig läkare: Marcus Holmberg 2011 Antal bukplastiker Ålder, median Andel kvinnor 95 % 93 % Andel som genomgått viktreducerande kirurgi, totalt 86 % 91 % Primäroperation på S:t Görans Sjukhus 13 % 17 % Överhäng i cm, median 4 4 BMI kg/m2, median Viktstabilitet mån, median Resektionsvikt kg, median 1,6 1,7 Vikt kg vid operation, median Operationstid min, median Vårdtid dygn, median 1,0 1 Vårdtid dygn, medel 1,3 1,7 Andel infektion antibiotika per os 21 % - iv antibiotika 2 % 0 % kirurgisk dränering i narkos 0 % 3 % Andel som utvecklat blödning som krävt kirurgisk dränering i narkos 0 % 0 % Andel som erhållit blodtransfusion 5 % 17 % Andel som utvecklat lambånekros, navelnekros, djup ventrombos, lungemboli eller pneumoni 1 % 0 % Mortalitet 0 % 0 % Clavien-Dindo komplikationsgrad > 2 4 % 7 % Analys: I maj 2011 gjordes den första bukplastiken på kirurgkliniken vid Capio S:t Görans Sjukhus (CStG). Sedan dess har 163 bukplastiker utförts. Patienterna följs upp efter tre månader (med fokus på ev komplikationer) och efter ett år (med fokus på besvär, funktion och kosmetik). På 3 mån-kontrollen utförs en komplikationsregistrering utifrån Clavien-Dindo s klassificering. På ett års-kontrollen besvarar patienten samma enkät om besvär, funktion och utseende vid nybesöket. Under utfördes 94 bukplastiker. Medianåldern var 40 år. Könsfördelningen var 95 % kvinnor och 5 % män. Den höga andelen kvinnor kan till del förklaras av att de flesta (87 %) har tidigare genomgått viktreducerande kirurgi. Av de opererade har drygt var åttonde (13 %) genomgått laparoskopisk gastric bypass på CStG. Bukplastik efter viktreduktion är ett stort ingrepp med en komplikationsfrekvens på upp mot 50 % enligt litteraturen, inklusive en aktuell svensk studie. Större komplikationer (blödning som kräver kirurgisk dränering, lambånekros, djup ventrombos, lungemboli, pneumoni samt infektion som kräver kirurgisk dränering och/eller intravenös antibiotikabehandling) svarar för nästan 20 %. På CStG fick endast fyra patienter (4 %) någon större komplikation (tre fick infektion som krävde iv antibiotika, en fick pneumoni). Åttiotvå patienter (87 %) kunde skrivas hem dagen efter operation. Median- och medelvårdtiden var 1 respektive 1,3 dygn. Under 2011 uppmärksammades att drygt var sjätte patient (17 %) drabbades av tranfusionskrävande blödning postoperativt. Genom en högre medvetenhet och ett strukturerat arbetssätt kan nu patienter med riskfaktorer för blödning identifieras och ges särskild blödningsförebyggande behandling. Under har endast 5 % av patienterna fått blodtransfusion. Två tredjedelar (66 %) av patienterna* hade normalt postoperativt förlopp eller en komplikationsgrad Clavien-Dindo grad 1 (lindrig farmakologisk åtgärd, ex antiemetika). Däremot fick nästan en tredjedel (30 %) av patienterna någon form av farmakologisk intervention (grad 2), oftast antibiotika. Endast tre patienter (4 %) hade en komplikationsgrad > 2 (radiologisk el kirurgisk intervention; IVA vård; Död). En patient fick ett ultraljudslett dränage drän; en dränerades kirurgiskt (utan narkos); en observerades på IVA. Denna siffra har halverats sedan Tjugotvå patienter (23 %) fick postoperativ sårinfektion, varav två (2 %) krävde iv antibiotika. Ingen reoperation utfördes. Infektionsfrekvensen är något högre än vad litteraturen anger och kan förklaras av att vi idag inte ger någon preoperativ antibiotikaprofylax. Vi ämnar påbörja detta under De flesta som opererades under 2011 har nu passerat 1 års-kontrollen. Samtliga har blivit av med sina besvär och förbättrat sin funktionsförmåga, och de flesta är nöjda med det kosmetiska resultatet. Unika standardjournaler för bukplastik (nybesök, operation samt 3-månaders och 1 årskontroll) har införts och underlättat det löpande dokumentationsarbete. De ger en tydligare och mer informationsrik överblick och möjliggör en automatisk dataöverföring till vårt lokala kvalitetsregister för bukplastiker. Denna automatiserade överföringsfunktion hoppas vi kunna verkställa tidigt under *för de som opererats efter oktober, och därmed inte hunnit komma på 3 mån-kontroll, har en preliminär 30 dagarsregistrering utifrån journaler utförts KUNSKAPSBASERAD OCH ÄNDAMÅLSENLIG VÅRD Bukplastiker 93

6 KUNSKAPSBASERAD OCH ÄNDAMÅLSENLIG VÅRD Rektalcancer Beskrivning: Under handlades 54 nya rektalcancerpatienter på kirurgkliniken. 10 patienter hade lokalt avancerad tumörväxt och remitterades enligt vårdprogrammet till Karolinska sjukhuset, Solna, 10 patienter hade spridd sjukdom och remitterades till Radiumhemmet för ställningstagande till onkologisk behandling.1 patient erhöll endast avlastande stomi, 1 patient genomgick lokal resektion av tumören(beroende på komorbiditet och liten tumörbörda), och 32 patienter opererades med radikalresektion av tumören. Det är resultatet för dessa 32 patienter som redovisas nedan. Datakälla: Svenskt register för cancer recti. Tidsperiod: CStG CStG 2011 Antal utförda rektumamputationer 4 5 Antal utförda Hartmanns operation 2 2 Antal utförda främre resektioner varav laparoskopiassisterat 6 2 Antal utförda avlastande loopileostomi 16 5 Antal opererade män Antal opererade kvinnor Medelålder män Medelålder kvinnor Medianålder män Medianålder kvinnor Vårdtid dgr Medianvårdtid 8 8 dgr Andel MDT-konferens preoperativt 100 % 75 % Andel MDT-konferens postoperativt 100 % 86 % Andel preparat med >=12 lymfkörtlar 84 % 78,5 % Andel peroperativ sköljning: 100 % 91 % Mortalitet 30 dgr: 0 % 0 % Antal reoperationer: 1 1 Antal anastomosläckage: 1 1 Antal återinläggningar inom 30 dgr 4 4 Antal registrerade sårinfektioner 0 2 Analys: Under året har vi som första Stockholmssjukhus börjat operera vissa rektalcancerpatienter robotassisterat. Förhoppningen är att detta ska ge ett förbättrat postoperativt förlopp med bevarat onkologiskt resultat. Hittills har 7 patienter opererats på detta sätt, så långtgående slutsatser kan ännu inte dras. Vi har dock kunnat konstatera att operationspreparaten håller bra kvalitet med bevarad mängd av lymfkörtlar. Medelvårdtiden har varit 7,4 dagar, median 7 dagar. Nackdelen är förlängd operationstid och högre kostnad. Vad gäller kvalitetsparametrarna gläder vi oss åt att vi nu har 100 % patienter på pre-och postoperativ MDT-konferens, 100 % peroperativ sköljning samt ökat antal lymfkörtlar i preparaten, samtliga parametrar där vi i tidigare nationella kvalitetsrapporter fått minuspoäng. För 8:e året i rad kan vi rapportera 0 30-dagars postoperativ mortalitet(på totalt 193 opererade patienter vilket torde vara unikt i Sverige). Även siffrorna för reoperationer och anastomosläckage är bättre än riksgenomsnittet. Under året har publicerats nationella kvalitetssiffror för rektalcancerkirurgi 2011 för hela landet. Ser man på enbart Stockholmssjukhusen och parametrarna mortalitet, reoperationer och recidivfrekvens har St Göran -2, SöS -3, Ersta -4, Karolinska Solna -6 och Danderyd -11 poäng. (0 poäng, vilket Västerås har, betyder optimal kvalitet). Bröstcancer Beskrivning: Kvalitetsdata bröstcancerregistret Tidsperiod: Datakälla: INCA och internt Capio S:t Görans Sjukhus. Täckningsgrad: Alla primära bröstcancer registreras (n=496) Indikator CStG CStG 2011 Väntetid i dagar från nybesök till vårdplan (1) Andel patienter med diagnos innan operation Andel patienter med bröstcancer som opererades inom tre veckor Andel patienter som genomgick bröstbevarande ingrepp Andel reoperationer i bröstet pga tumördata Andel som fick primär bröstrekonstruktion vid mastektomi Träffsäkerhet vid sentinelnode-biopsy (SNB) Andel patienter opererade med SNB som genomgått en andra operation i armhålan pga falskt negativt fryssnittssvar medel 16 d median 10 d medel 14 d median 13 d Riket 2010 /2011 (2) median 12 d Mål ej definierat 94 % 95 % 92 % >90 % 59 % medel 21 d median 20 d 65 % medel 20 d median 20 d median 18 d > 90 % 64 % 65 % 55% ej definierat 13,5 % 7,5 % 9,7 % <10 % 28 % 16,6 % 6,5 % att erbjuda om ej olämpligt 99,7 % 99 % Info saknas > 97 % 5,7 % 3,6 % - <15 % KUNSKAPSBASERAD OCH ÄNDAMÅLSENLIG VÅRD Rektalcancer, Bröstcancer

7 KUNSKAPSBASERAD OCH ÄNDAMÅLSENLIG VÅRD 9 Andel pat. som fått besked på PAD och behandlingsförslag vid återbesök veckan efter operation Läkarkontinuitet vid canceroperationer (vårdplanerande läkare och operatör) 73 % 74 % median 20 d >90 % Info saknas 52 % Info saknas >80 % (1) Angående väntetid från nybesök till vårdplan gäller att för en stor majoritet av kvinnorna är bröstcancerdiagnosen redan klar då de kommer till någon av våra mottagningar första gången. I dessa fall är dag för nybesök och dag för vårdplan densamma. Presenterade siffror baseras på 67 kvinnor som genomgick primär utredning hos oss efter nybesöket. (2) Resultat för hela riket tagna från årsrapporten Nationella Bröstcancerregistret 2010 och Analys: Fokus i vårt förbättringsarbete behöver även i fortsättningen läggas på andel patienter med bröstcancer som opereras i rimlig tid. Väntetid till behandling vid bröstcancer är från en specifik kvalitetsindikator som ska rapporteras till uppdragsgivaren Stockholms Läns Landsting. Vi når inte vårt eget mål för och resultatet ligger de senaste tre åren kring 60 %. (54 % 2010). En förklaring är att operationskapacitet på traditionellt vis planerats ur perspektivet att vara resurseffektivt. Inflödet till sektionen är stort och i viss mån fluktuerande och det leder till att väntetiderna ibland blir för långa. Det är önskvärt för våra patienter att Capio S:t Görans Sjukhus enligt verksamhetsplanen ställer om arbetet i processerna till flödesstyrning. Vi bör alltså i planeringen som behöver bli mer flexibel utgå från patienternas behov. Det skulle innebära bättre kvalitet för de många kvinnor med bröstcancer som vänder sig till oss. Andra möjligheter är att enligt LEON flytta ut lämpliga operationer från akutsjukhuset t.ex. bröstreduktionsplastiker. Kontinuitet är också viktigt för våra patienter men kan hamna i konflikt med ambitionen om kortare ledtider. Vi avser att mäta hur stor andel patienter som prioriterar kontinuitet före kortare väntetid. Andel reoperationer i bröstet p.g.a. tumördata är högre jämfört Att minska antalet reoperationer är en av ambitionerna i verksamhetsplanen och här behövs i första hand en analys av orsak till resultatet. Flera indikatorer speglar att kvaliteten på det diagnostiska arbetet i samarbete med Unilabs mammografi- och patologavdelningar är mycket god. fick 47 patienter primär rekonstruktion vid mastektomi, en tydlig ökning återspeglande kompetensförstärkning. Ljumskbråck Beskrivning: Kvalitetsdata över ljumskbråck. Datakälla: Svenskt bråckregister. Tidsperiod: jan-dec årligen. CStG CStG 2011 CStG 2010 Antal operationer Antal bilaterala op Medianålder Andel män 85 % 86,3 % 89,5 % Andel kvinnor 15 % 13,7 % 10,5 % Andel utförda op med laparaskopisk teknik 30 % 35 % 32 % Andel akuta op 11,5 10 % 7 % Andel opererade i öppenvård 55 % 47 % 70 % Andel op utförda i narkos 91 % 91 % 95 % Andel op utförda i epidural/ spinalanestesi Andel op utförda i lokalbedövning 5 % 6 % 4 % 4 % 3 % 1 % Andel omoperationer 13,9 % 18,5 % 13,6 % Analys: Antalet ljumskbråckoperationer på kliniken fortsätter att minska. Förklaringen till detta är att en stor del av patienterna som remitteras till kliniken har erbjudits operation på annan klinik. De patienter som inte anses lämpliga att operera på annan klinik är äldre/sköra patienter. Dessutom har patienter där ett laparoskopiskt ingrepp (ex. vis recidivoperationer) är att föredra till större delen opererats på vår klinik. Detta får som följd att andelen patienter som opereras för recidivbråck är betydligt större än tidigare. Medianåldern har ökat kraftigt. Andelen patienter som opereras i öppenvård är lägre än tidigare även om man kan notera en viss ökning under. I Socialstyrelsens Öppna jämförelser har man skattat sannolikheten att inte drabbas av omoperation inom fem år efter den utförda ljumskbråckoperationen. Under de 5-årsperioder som studerats under 2000-talet har risken för omoperation i riket succesivt sjunkit. Capio S:t Görans sjukhus har under denna tidsperiod haft marginellt men ändock lägre risk för omoperation än i riket. Förklaringen till detta kan vara att vi på ett tidigt stadium introducerade nätplastiker som standard vid alla operationer, något som man i riket också gjort om än inte så snabbt som på vår klinik. I den senaste upplagan av Öppna jämförelser har dock andelen ljumskbråck som inte skattats att behöva omopereras i riket beräknats till 97,7 %. För Capio S:t Görans del uppgår den siffran till 96,4 % (motsvarande siffra för är 97,5 %). Således kan man notera en något ökad risk för omoperation. Sedan ett antal år tillbaka finns ett utbildningsprogram som alla ST-läkare genomgår innan de självständigt får utföra ljumskbråckoperationer. Det finns ingen anled- KUNSKAPSBASERAD OCH ÄNDAMÅLSENLIG VÅRD Ljumskbråck 95

8 KUNSKAPSBASERAD OCH ÄNDAMÅLSENLIG VÅRD ning att misstänka att kvaliteteten på kirurgin har försämrats. En tänkbar orsak till den något större risken för recidiv kan bero på den selektering av operationer som skett. Att operera ett recidivbråck är behäftat med ungefär dubbelt så stor risk för recidiv som att operera ett primärbråck. Urologisk onkologi Beskrivning: Kvalitetsdata Tidsperiod: Datakälla: Kvalitetsregister Täckningsgrad: Njurcancer: 100% (8 pat) Prostatacancer: 96,5% (55 av 57 pat; kvar att registrera: 2 pat), Urinblåsecancer: 100% (43 pat) Kvalitetsdata prostatacancer 2011 Antal opererade för nyupptäckt prostatacancer Andel opererade med robotassisterad laparoskopisk teknik 100 % 100 % Andel konverterade 0 % 0 % Andel reoperationer inom 30 dgr 0 % 0 % Mortalitet 30-dagar 0 % 0 % Kvalitetsdata njur-/ urotelcancer Antal opererade för nyupptäckt njur-/ urotelcancer Andel opererade med konventionell laparoskopisk teknik Andel opererade med robotassisterad laparoskopisk teknik 0 % 0 % 93 %, 13 st 94 %, 17 st Andel opererade med nefronsparande teknik 28 %,2 st 17 %, 3 st Andel konverterade 7 % 1 st 0 % Andel reoperationer inom 30 dgr 0 % 0 % Mortalitet 30-dagar 0 % 0 % Analys: Kommentar till begreppet täckningsgrad: under året har formuläret för anmälan till kvalitetsregistret ändrats, och dels gäller att det är provtagningsdatum, inte svarsdatum från patolog, som gäller som diagnosdatum, och dels kan inte diagnosblankett fyllas i och godkännas förrän patienten fått diagnosbesked. I de två aktuella fallen har prov tagits i december, men utlåtanden har dröjt till sista januari pga arbetsbelastning på patologavdelningen, varför återbesök för PAD-besked ej kunnat bokas. Dessa två patienter är inbokade för återbesök närmaste dagarna. 96 KUNSKAPSBASERAD OCH ÄNDAMÅLSENLIG VÅRD Urologisk onkologi

9 9

10 Översikt patientsäkerhetsarbete 500 Antal anmälda avvikelser Antal granskade journaler enligt GTT Antal anmälda avvikelser Varje avvikelse visar på en brist i verksamheten och samtidigt på en möjlighet till förbättring. 0 År 2010 År 2011 År Händelse och riskanalyser År 2010 År 2011 År Genomförda riskanalyser Genomförda händelseanalyser Patienten ges även utrymme att reflektera och bearbeta det som hänt, vilket haft stor betydelse för patientens upplevelse av händelsen. Anmälningsärenden 30 Ersättningsbara anmälningar till LÖF 25 Anmälningar enligt Lex Maria År ,5 År ,5 9 4,5 År Enskildas klagomål SoS På kliniken finns en tanke om att allvarliga händelser måste redas ut ordentligt och kunskap och framtagna förbättringsförslag från det inträffade återföras. 98 Översikt patientsäkerhetsarbete

11 Avvikelserapportering Beskrivning: Vid sjukhuset finns sedan början av 2008 ett elektroniskt avvikelsesystem som är gemensamt för samtliga verksamheter. Tidsperiod: Datakällor: Registrerade avvikelser i det elektroniska avvikelsesystemet Alpha Quest. Analys: För tredje året i rad har det skett en ökning av antalet anmälda avvikelserapporter på kirurgkliniken under. Detta stämmer väl överens med klinikens ambition att avdramatisera avvikelserapportering, uppmuntra till rapportering och locka medarbetarna att komma med förbättringsförslag. Varje avvikelse visar på en brist i verksamheten och samtidigt på en möjlighet till förbättring. Vi fortsätter nu vårt arbete på den inslagna vägen och har som målsättning att ytterligare öka antalet avvikelser, se till att de blir bedömda, åtgärdade och att återkoppling sker till verksamheten. Flest avvikelser skrivs av sjuksköterskor. Vår ambition är att fler yrkeskategorier skriver avvikelser. Vi redovisar kontinuerligt för medarbetarna i kirurgklinikens månatliga nyhetsbrev, kvalitets- och patientsäkerhetsnyheter, ett axplock av de avvikelser som inkommit på kirurgkliniken under den aktuella månaden. Under året har vi infört rutinen att alla avvikelser där avsteg gjorts från befintliga rutiner eller där rutiner helt saknas kontinuerligt tas upp och diskuteras på vårdavdelningarnas LEAN- möten, en gång per vecka. Den största gruppen avvikelser finns inom kategorierna dokumentation och informationsöverföring, och vi kommunicerar kontinuerligt ut detta till medarbetarna med syfte att skapa medvetenhet om avvikelserna och i och med detta förhoppningsvis erhålla förbättring. På alla avvikelser av allvarlig karaktär görs en händelseanalys för att kartlägga vad som inträffat, de bakomliggande orsakerna och förbättringsåtgärder framtas med syfte att öka patientsäkerheten och förbättra vårdkvaliteten. Genomförda händelseanalyser/ riskanalyser Tidsperiod: Datakälla: Sammanställning i styrkort Analys: Händelseanalyser har för kirurgkliniken blivit ett viktigt verktyg som hjälper oss att utreda och förstå allvarliga och komplexa händelser. Regelmässigt görs händelseanalyser för att klarlägga fakta inför ställningstagande till eventuell anmälan enligt Lex Maria och bifogas alltid i de fall anmälningar görs. På kirurgkliniken består analysteamet för i stort sett alla händelseanalyser av kirurgklinikens två kvalitetscontrollers. Anledningen till detta är att vi anser att det krävs stor vana och kunskap att utföra de intervjuer som fordras vid en händelseanalys. Förutom att delge analysteamet sin version av det inträffade, skall intervjustunden vara ett tillfälle där den som intervjuas får tala om och bearbeta det som inträffat. Efter att ha utfört ett stort antal händelseanalyser kände vi oss redo att ta med patienten i en analys, för att få med patientperspektivet och därmed ge analyserna ytterligare djup och tyngd. Detta har resulterat i att vi har ökat patientens delaktighet och per automatik fått patienterna informerade om den utredning som görs angående det inträffade. Patienten ges även utrymme att reflektera och bearbeta det som hänt, vilket haft stor betydelse för patientens upplevelse av händelsen. Förutom att vi i och med detta efterlever den nya patientsäkerhetslagen anser vi att vi framförallt gett våra patienter en starkare röst och dessutom fått ett förbättrat innehåll och en ökad kvalitet på våra händelseanalyser. Under har kirurgkliniken fokuserat på att i grupp under ledning av verksamhetschefen delge alla som varit inblandade i det inträffade (oavsett kliniktillhörighet), resultatet av händelseanalyserna. Fördjupad diskussion och reflektion om vilka lärdommar vi kunnat dra, samt vilka förbättringsförslag som blir aktuella i verksamheten har varit mycket positiva och fruktbara. Vi kommer under året att vidareutveckla vårt sätt att arbeta med händelseanalyser på denna inslagna väg. Journalgranskning enligt GTT Beskrivning: Antal granskade journaler enligt GTT(Global Trigger Tool). Sökning efter triggers/kriterier i journalen som kan ge misstanke om vårdskada. Journaler med triggers granskas vidare avseende eventuella vårdskador och bedömning av undvikbarhet. Analys: Vi har under året journalgranskat 75 journaler enligt GTT, gällande colectomier. Genomgången visade att det som anses som den lättare operationen det vill säga högersidig colectomi hade ovanligt många vårdskador. NGI- sektionen går igenom materialet för att identifiera riskfaktorer och komma med förbättringsförslag gällande denna patientgrupp. Avvikelserapportering, Händelseanalyser, Journalgranskning enligt GTT 99

12 Anmälningar till Socialstyrelsen Enskildas klagomål Beskrivning: Den som råkat ut för en vårdskada eller upplevt brister i patientsäkerheten i samband med vård eller behandling inom hälso- och sjukvården eller tandvården, kan göra en anmälan till Socialstyrelsen. Tidsperiod: Datakälla: Registrerade anmälningsärenden från Socialstyrelsen, Enheten Enskildas Klagomål. Kirurgen SoS Kirurgen 2011 SoS Kirurgen 2010 SoS + HSAN Antal anmälningar absoluta tal 15, Analys: Antalet ärenden till Socialstyrelsen har ökat något jämfört med föregående år. Flera ärenden handlar om kommunikationsbrister snarare än medicinska misstag. Vi undersöker de inkomna ärendena, analyserar skadorna för att upptäcka och förebygga brister i verksamheten, och vidtar åtgärder för att förhindra upprepning. Anmälningar enligt Lex Maria Beskrivning: Enligt 3 kap. 5 patientsäkerhetslagen (2010:659) ska anmälan till Socialstyrelsen göras vid händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada. Tidsperiod: Datakälla: Registrerade ärenden hos Socialstyrelsen. Anmälningar till Patientförsäkringen LÖF Beskrivning: LÖF (Landstingens Ömsesidiga försäkringsbolag) kan ge rätt till ersättning om patienten drabbats av en skada i vården och om skadan hade kunnat undvikas. Tidsperiod: Datakällor: Rapporterade ärenden från LÖF. Nyanmälda ärenden kopplade till egna kliniken Antal beslut från LÖF Varav ersättningsbar skada Analys: Antalet ersättningsbara anmälningar på kirurgkliniken är i stort sett oförändrat i jämförelse med föregående år. Vi undersöker de inkomna ärendena, analyserar skadorna för att upptäcka och förebygga brister i verksamheten, och vidtar åtgärder för att förhindra upprepning. Analys: Antalet anmälningar enligt Lex Maria har ökat från 0,5 år 2011 till 4,5 för år, vilket stämmer överens med kirurgklinikens ambition. Eftersom vi kontinuerligt arbetar med att öka patientsäkerheten väljer vi att vid allvarliga händelser göra en händelseanalys och utifrån resultatet av händelseanalysen bedöma huruvida vi ska göra en Lex Mariaanmälan. Utifrån de händelseanalyser som gjorts på kliniken under året, har det i samråd med sjukhusets chefläkare, beslutats om 4,5 anmälningar enligt Lex Maria. På kliniken finns en tanke om att allvarliga händelser måste redas ut ordentligt och kunskap och framtagna förbättringsförslag från det inträffade återföras till verksamheten för att öka patientsäkerheten och kvaliteten på kirurgkliniken. 100 Anmälningar till SOS, Lex Maria, LÖF

13 Patientsäkerhetskulturenkät Beskrivning: Den nationellt framtagna enkäten gällande patientsäkerhetskultur har sammantaget besvarats av 141 medarbetare på. Svarsfrekvens 57,4 %. Tidsperiod: Datakälla: Indikator. timmars inspirerande föreläsning av flygkaptenen och läkaren Mikael Sjö. Utvärderingen visade att medarbetarna var mycket nöjda med innehållet av dagen. I efterskott kan vi konstatera att antalet avvikelser ökat och uppdragen att utföra händelseanalyser likaså. Vår subjektiva uppfattning är att förståelsen av vilken betydelse hög patientsäkerhet har för att bedriva optimal vård förbättrades kraftigt på kirurgkliniken. Analys: Mätningar av patientsäkerhetskulturen klargör vilka styrkor och svagheter som finns och fördjupar personalens kunskaper om säkerheten för patienterna. På kirurgkliniken beslutade vi oss för att mäta patientsäkerhetskulturen i början av år. Syftet med detta var att vi utifrån resultatet skulle vägledas vid planeringen av innehållet för de två konferensdagar som hölls i slutet av mars. s samtliga medarbetare fördelades i två grupper som under var sin dag konfererade under temat patientsäkerhet. Konferensen innehöll bland annat redovisning av resultatet av patientsäkerhetskulturmätningen, föreläsning om den nya patientsäkerhetslagen som kräver patientmedverkan och informationsskyldighet samt ett grupparbete med uppgiften att gemensamt diskutera sig fram till konkreta och implementerbara förslag som vi på kirurgkliniken kan använda för att öka patientsäkerheten och höja patientsäkerhetskulturen. Dagen avslutades med en två Benägenhet att rapportera händelser Information och stöd till personal vid negativ 90 Sammantagen säkerhetsmedvetenhet händelse 80 Information och stöd till patient vid negativ händelse Överlämningar och överföringar av patienter och information Samarbete mellan vårdenheterna Självskattad patiensäkerhetsnivå Min närmaste chefs agerande kring patientsäkerhet Lärandeorganisation CStG Medel kirurgklin. SLL Medel kirurgklin. riket Högsta ledningens stöd till patientsäkerhetsarbete Samarbete inom vårdenheten Arbetsbelastning och personaltäthet En icke straff- och skuldbeläggande kultur Öppenhet i kommunikationen Återföring och kommunikation kring avvikelser Patientsäkerhetskulturenkät 101

14 Översikt punktprevalenser MRSA-odling av patienter med riskfaktorer 100 % % 80 % % 60 % 50 % 40 % 30 % 20 % 10 % 0 % År 2010 År 2011 Källa: Journalsystem Cambio Cosmic. Vårdrelaterade infektioner 84 År Vi har tydliggjort i organisationen vilka patienter som ska odlas, vem som ska göra det, var det skall odlas och varför vi ska göra det. 8 % 7 % 6 % 5 % 4 % 3 % 2 % 1 % 0 % 5,7 4,6 3,4 År 2010 År 2011 År Källa: Sjukhusgemensam punktprevalens 2 ggr/år. Följsamhet till hygienrutiner Andel VRI Trenden att antalet patienter med vårdrelaterade infektioner (VRI) har under de senaste tre åren stadigt sjunkit. Detta visar för oss på kirurgkliniken att våra insatser har varit riktiga och givit resultat % 90 % % % 60 % 50 % % 30 % 20 % 10 % 0 % År 2010 År 2011 År Källa: Sjukhusgemensam punktprevalens 2 ggr/år. Handdesinfektion vid patientsäng Klädregler Basala hygienrutiner Även i år är det samma sak som måste förtydligas för att vi skall få ett bättre resultat vid denna punktprevalens, nämligen att man måste sprita händerna före handskpåtagning. 102 Översikt punktprevalenser

15 Riskbedömingar 100 % 90 % 80 % 70 % 60 % 50 % 40 % 30 % 20 % 10 % 0 % År 2010 År 2011 Källa: Patientjournal Cambio Cosmic. Förvärvade trycksår År Fallriskbedömda Trycksårsbedömda Vi har under året uppmanat medarbetarna till att avvikelserapportera fallincidenter, för att kunna föra statistik på antalet patienter som faller och för att kunna sätta in riktiga åtgärder. 10 % 9 % 8 % 7 % 6 % 5 % 4 % 3,0 3,0 3 % 2 % 1 % 0 % År 2010 År 2011 Källa: Patientjournal Cambio Cosmic. 5,4 0 År Andel förvärvade under sjukhusvistelsen Andel patienter med trycksår grad 2-4 Glädjande nog kan vi konstatera att ingen av våra patienter har fått trycksår på kirurg kliniken vid punktprevalenstillfället. Förebyggande åtgärder 100 % 90 % % % 60 % % 40 % 30 % 20 % 10 % 0 0 % År 2010 År 2011 Källa: Patientjournal Cambio Cosmic År Andel trycksårsförebyggande åtg. för riskpat. Andel patienter med fallförebyggande åtgärder De förebyggande åtgärderna för patienter med trycksårsrisk får bedömas som mycket goda, då hela 100 % av dessa patienter har erhållit trycksårsförebyggande åtgärder. Översikt punktprevalenser 103

16 MRSA Beskrivning: Genom en nationell punktprevalensmätning granskas samtliga inneliggande patienters journaler som vid inskrivning har riskfaktorer för MRSA, definierat enligt Smittskydd Stockholm - SLL`s, handlingsprogram Tidsperiod: Mättillfälle 1 gång per kvartal årligen. Datakälla: Journalgranskning av samtliga, vid punktprevalensmätningen, inneliggande patienters journal Täckningsgrad: 100 % Analys: s genomsnittliga resultat för de fyra punktprevalenserna under var 83,8 % fullständigt odlade patienter med riskfaktorer för MRSA vid inskrivning på vårdavdelning jämfört med 2011 då resultatet var 89 %. Vi har tydliggjort i organisationen vilka patienter som ska odlas, vem som ska göra det, var det skall odlas och varför vi ska göra det. Fortsatt fokus och information på detta område samt en tydlighet att det ingår som en självklar del för alla medarbetare att följa de bedömningar som ska göras enligt det sjukhusgemensamma bedömningskortet vid inskrivning och att det dokumenteras på ett riktigt sätt. Vi har under året specifikt arbetat med att förtydliga uppdragen för specialistgruppsrepresentanterna inom hygien, uppmanat till samarbete mellan vårdavdelningarna på kirurgkliniken samt försökt att inspirera till ett visionärt arbete inom hygienområdet. Vårdrelaterade infektioner Beskrivning: Genom en nationell punktprevalensmätning granskas samtliga inneliggande patienters journaler om de vid mättillfället har en vårdrelaterad (VRI) enligt Sveriges kommuner och landsting (SKL) riktlinjer och definitioner. Tidsperiod: Mättillfälle 2 gånger per år. Datakälla: Journalgranskning av samtliga, vid punktprevalensmätningen inneliggande, patienters journal Täckningsgrad: 100 % Analys: Den ackumulerade siffran för landade på 3,4 % (3,7 % på VT och 3,1 % på HT) för årets två punktprevalensmätningar, i jämförelse med medeltalet för 2011 års två mätningar som var 4,6 %. Trenden att antalet patienter med vårdrelaterade infektioner (VRI) har under de senaste tre åren stadigt sjunkit. Detta visar för oss på kirurgkliniken att våra insatser har varit riktiga och givit resultat. Under har vi ytterligare förtydligat rutiner kring livsmedelshanteringen under dygnets alla timmar samt utbildat samtliga undersköterskor i livsmedelshygien. Vi har även förtydligat städ- och hygienrutiner och tydliggjort vem som ansvarar för vad, för att förhindra att vissa uppgifter faller mellan stolarna. Vi planerar under året att med urologsektionens hjälp se över, och ytterligare förtydliga vilka regler och rutiner som ska gälla vid kateteranvändning och urintappningar i syfte att öka vårdkvaliteten och minska antalet vårdrelaterade infektioner på kirurgkliniken. Följsamhet till hygienrutiner Beskrivning: Genom en nationell punktprevalensmätning observeras vårdpersonal inom slutenvården under en tvåveckorsperiod 2 gånger om året. Varje avdelning observerar 10 medarbetare. Tidsperiod: Mättillfälle 2 gånger per år, under vecka samt vecka Datakälla: Mätning utförd av klinikernas hygienombud enligt nationell modell. Täckningsgrad: 100 %, totalt 17/17 avdelningar Analys: 1. Det är tredje året vi kontrollerar följsamheten av de basala hygienrutinerna med hjälp av observatörer. Resultatet i år blev att 45 % av medarbetarna korrekt följde de rutiner som gäller, dvs exakt samma resultat som Även i år är det samma sak som måste förtydligas för att vi skall få ett bättre resultat vid denna punktprevalens, nämligen att man måste sprita händerna före handskpåtagning. Under året kommer specialistgruppen i hygien att sjukhusövergripande se över de rutiner som råder gällande användandet av handskar samt vilken sorts handskar som bör användas. 2. Resultatet av följsamheten av våra klädregler är något bättre än föregående år, 96,7 % följde klädreglerna år i jämförelse med 90 % år Under har det ej gjorts någon punktprevalens vad det gäller följsamhet av rutinen att varje patientsäng skall var utrustad med handdesinfektion. Trycksårsförekomst bland slutenvårdspatienter Beskrivning: Genom en nationell punktprevalensmätning granskas samtliga inneliggande patienters journaler enligt Sveriges kommuner och landsting (SKL) riktlinjer och definitioner gällande riskbedömning och dokumentering av trycksår. Tidsperiod: Mättillfälle 2 gånger per år Datakälla: Journalgranskning av samtliga, vid punktprevalensmätningen inneliggande, patienters journal. Täckningsgrad: 100 % Analys: Andelen patienter som har riskbedömts inom 24 timmar efter inskrivning har ökat från 40% 2011 till 68,9 %. Eftersom vi lyckats identifiera riskpatienter och Nortonbedömt dessa i så mycket högre utsträckning än föregående år, vid detta punktprevalenstillfälle. De förebyggande åtgärderna för patienter med trycksårsrisk får bedömas som mycket goda, då hela 104 MRSA, VRI, Hygien, Trycksår

17 100 % av dessa patienter har erhållit trycksårsförebyggande åtgärder. Andelen patienter som vi ankomst till kliniken redan hade trycksår har ökat något från föregående år då 3 % hade trycksår till 5,4 % år. Glädjande nog kan vi konstatera att ingen av våra patienter har fått trycksår på kirurgkliniken vid punktprevalenstillfället. En av våra kunnigaste medarbetare vad det gäller trycksårsprevention och behandling av trycksår har under året föreläst för medarbetarna på vårt sjukhusgemensamma kliniska kompetenscentrum (KKC). Vi har under året specifikt arbetat med att förtydliga uppdragen för specialistgruppsrepresentanterna inom sår och sårvård, uppmanat till samarbete mellan vårdavdelningarna på kirurgkliniken samt försökt att inspirera till ett visionärt arbete inom trycksårsprofylax och sårvård. Fallrisk Beskrivning: Genom en lokal punktprevalensmätning granskas journaler tillhörande samtliga inneliggande patienter som legat inne mer än 24 timmar gällande följsamhet till riskbedömning och fallförebyggande åtgärder av riskpatienter. Tidsperiod: Mättillfälle 1 gång per år Datakälla: Journalgranskning av samtliga, vid punktprevalensmätningen inneliggande, patienters journal Täckningsgrad: 100 % Analys: Vi införde under 2011 fallombud på våra avdelningar med uppdrag att intensifiera arbetet med att förebygga fall och därmed förhoppningsvis minska antalet patienter som faller under vårdtiden. På fallombudens initiativ har bland annat larmmattor inköpts. Vi har under året uppmanat medarbetarna till att avvikelserapportera fallincidenter, för att kunna föra statistik på antalet patienter som faller och för att kunna sätta in riktiga åtgärder. Vid punktprevalensen var 55 % av riskpatienterna fallriskbedömda inom 24 timmar, vilket är en försämring jämfört med 2011 då 100 % var bedömda vid punktprevalenstillfället. Av de 55 % som var fallriskbedömda, var det 28,6 % av patienterna med fallrisk som hade fallförebyggande åtgärder insatta. Vi kommer att fortsätta arbetet under kommande år med att bland annat delge fallombuden de avvikelser som inkommer gällande fall och fallincidenter. Vi har även under året specifikt arbetat med att förtydliga uppdragen för specialistgruppsrepresentanterna inom fall, uppmanat till samarbete mellan vårdavdelningarna på kirurgkliniken samt försökt att inspirera till ett visionärt arbete inom området för att förhindra att patienter faller. Fallrisk 105

18 PATIENTFOKUSERAD VÅRD Översikt patientfokuserad vård Patientärenden Ärenden till Patientnämnden Ärenden till patientvägledare Att antalet ärenden till Patientnämnden de senaste tre åren stadigt minskat får betraktas som en god trend. 0 År 2010 År 2011 År PUK 100 Riket Patientenkät Indikator Öppenvården Tillgänglighet Förtroende Helhetsintryck Delaktighet Patientenkät Indikator Slutenvården Bemötande Information Upplevd nytta Rekommendera SLL Kirklin PUK 100 Riket SLL Kirklin Tillgänglighet Förtroende Helhetsintryck Delaktighet Bemötande Information Upplevd Rekommendera nytta 106 PATIENTFOKUSERAD VÅRD Översikt patientfokuserad vård

19 PATIENTFOKUSERAD VÅRD Andel nutritionsbedömda 100 % 90 % 80 % 70 % 60 % 50 % 40 % 30 % 20 % 10 % 0 % 79 År År År Fullständigt bedömda Utifrån ett antal händelseanalyser på kirurgkliniken under året har det framkommit att det finns förbättringspotential gällande vilken kontroll vi har på våra patienters vätskebalans och vad som är ett gott näringsintag. Resultat Smärta 100 % 90 % Uppnådd andel dok. smärtskattningar 80 % 70 % 60 % Upplever ej smärta som ett problem VAS 0-3 i vila 50 % 40 % 30 % 20 % 10 % 0 % År År År NRS 0-3 i vila Det finns på kirurgkliniken en stark strävan att alla medarbetare ska lyssna till patientens smärtupplevelse och dessutom i alla lägen veta vad man som medarbetare ska göra för att lindra smärtan. Jämförelsevis kan man konstatera att vi har ett bättre resultat än både SLL och riket inom de åtta parametrarna. Påtagligt bättre resultat finns inom parametrarna tillgänglighet, delaktighet och information. Vi har genom olika aktiviteter under året lagt extra möda på att förbättras inom dessa parametrar och kan nu konstatera att detta givit resultat. PATIENTFOKUSERAD VÅRD Översikt patientfokuserad vård 107

20 PATIENTFOKUSERAD VÅRD Ärenden till Patientvägledare Beskrivning: Sjukhusets patientvägledare tar emot telefonsamtal och mail med frågor eller synpunkter från patienter och anhöriga. Tidsperiod: Datakälla: Registrerade ärenden till Patientvägledaren Analys: På har antalet ärenden till patientvägledaren även i år minskat från 101 stycken år 2011, till 63 stycken år. De flesta ärendena finns inom områdena behandling (57 %), ekonomi (9 %) och bemötande (7 %). En kommunikation finns mellan sjukhusets patientvägledare och berörda på kliniken, vilket gör att vi i detalj kan få klarhet i vad patienterna tycker och tänker och utifrån detta förbättra oss och öka patientsäkerheten och vårdkvaliteten. Att antalet ärenden till patientvägledaren de senaste tre åren stadigt minskat, får betraktas som en god trend. Ärenden till Patientnämnden Beskrivning: Patientnämnden är en fristående och opartisk instans dit man kostnadsfritt kan vända sig med frågor som rör all offentligt finansierad hälso- och sjukvård. Patientnämnden har inga disciplinära befogenheter utan arbetar förebyggande och systematiskt med att utreda problem och söka lösningar. Tidsperiod: Datakälla: Registrerade ärenden från Patientnämnden Analys: Antalet anmälningar till Patientnämnden har minskat från 24 stycken år 2011 jämfört med 17,5 stycken år. Flertalet ärenden finns inom områdena behandling (44 %), bemötande (18 %) och tillgänglighet (6 %). Vi får månatligen en sammanställning från Patientnämnden, vilken analyseras i verksamheten för lärande och utveckling. Att antalet ärenden till Patientnämnden de senaste tre åren stadigt minskat, får betraktas som en god trend. Patientenkät Beskrivning: Den patientupplevda vårdkvaliteten har sedan ett antal år tillbaka mätts genom postala enkäter från Institutet för Kvalitetsindikatorer (Indikator) som skickats ut till ett antal slumpmässigt utvalda patienter varje månad. Enkäten innehåller 65 frågor och resultatet har redovisats fördelat på 6 dimensioner: bemötande, patientmedverkan, läkemedel, information, fortsatt vård och helhetsintryck. Resultatet redovisas som patientupplevd kvalitet (PUK). Från och med föreslår Indikator att resultatet redovisas utifrån parametrarna: tillgänglighet, förtroende, helhetsintryck, delaktighet, bemötande, information, upplevd nytta och rekommendera. Detta betyder att vi inte kan jämföra resultatet bakåt i tiden. Vi väljer därför i år att jämföra vad 387 patienter på kirurgkliniken på Capio S:t Görans sjukhus tycker, med vad akutsjukvårdspatienter i Stockholms läns landsting (SLL) och akutsjukvårdspatienter i riket tycker i den nationella Indikatorundersökning som gjordes våren. Tidsperiod: Resultatet är baserat på de enkätsvar som 387 patienter i öppen och slutenvård svarat på vid den nationella enkätundersökningen som gjordes under marsapril. Datakälla: Indikator. Analys: på Capio S:t Görans sjukhus har vid den nationella Indikatorundersökningen ett mycket gott resultat. Jämförelsevis kan man konstatera att vi har ett bättre resultat än både SLL och riket inom de åtta parametrarna. Påtagligt bättre resultat finns inom parametrarna tillgänglighet, delaktighet och information. Vi har genom olika aktiviteter under året lagt extra möda på att förbättras inom dessa parametrar och kan nu konstatera att detta givit resultat. Här kommer några exempel på aktiviteter: Varje månad har resultatet av patientenkäten kommunicerats ut via mail rutinmässigt till samtliga medarbetare. Detta har lett till att medvetenheten om patientens behov av delaktighet i vården har hamnat i fokus för medarbetarna. I samband med omvårdnadscoaching i mindre grupper har vi framförallt fokuserat på patientdelaktighet och patientinformation p.g.a. att dessa parametrar haft den största förbättringspotentialen. Delaktighet handlar för oss på kirurgkliniken fram för allt om att LYSSNA på patienten. Genomtänkta sammanfattande informationsbroschyrer sänds hem till alla elektiva patienter inför operation. Avdelningarna har utarbetat tydliga informativa pärmar utifrån patienternas önskemål gällande hur en dag på avdelningen ser ut, hur teamarbetet är upplagt, vad vi tänker om delaktighet etc. som finns att tillgå på varje patientrum och i dagrum på samtliga kirurgiska vårdavdelningar. 108 PATIENTFOKUSERAD VÅRD Ärenden till Patientvägledare, Patientnämnden, Patientenkät