Säker vård alla gånger. 5 mars 2012 Inger Hansen/ Berit Axelsson

Transkript

1 Säker vård alla gånger

2 Patientsäkerhetsberättelse Övergripande mål och strategier SFS 2010:659,3 kap. 1 och SOSFS 2011:9, 3 kap. 1 Beskriv övergripande mål och strategier för patientsäkerhetsarbetet. Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet SFS 2010:659,3 kap. 9 och SOSFS 2011:9, 7 kap. 2, p 1 Beskriv kortfattat roller och ansvarsfördelning för planering, ledning och egenkontroll av patientsäkerhetsarbetet på olika nivåer, utifrån ledningssystemet. Struktur för uppföljning/utvärdering SOSFS 2011:9 3 kap. 2 Beskriv hur vårdskador mäts och hur beslutade åtgärder för ökad patientsäkerhet följs upp. Beskriv struktur för uppföljning/utvärdering kopplat till mål och strategier. Hur patientsäkerhetsarbete har bedrivits samt vilka åtgärder som genomförts för ökad patientsäkerhet SFS 2010:659, 3 kap. 10 p 1-2 Beskrivs hur patientsäkerhetsarbetet har bedrivits under föregående kalenderår och vilka åtgärder som har vidtagits för att öka patientsäkerheten kopplat till mål och strategier. T ex nya arbetssätt som haft betydelse för patientsäkerheten.

3 Patientsäkerhetsmatrisen Ny matris 16 områden slutenvård 6-7 områden Bra Liv och Privata vårdgivare Patientsäkerhetsberättelse skriven Patientsäkerhetsdialog genomförd Ny skattning klar till 15 juni 2012.

4

5

6 Ledningskraft för god och säker vård Lag System Kompetens Verktyg Förväntan Microsystem Organisation - Linjestruktur Multisjuk patient? En diagnos Diab Hjärtsvikt RA Stroke Mb Chron Primärvård Akutmott Radiologiska klin Operation IVA Kirurgklin Ger Rehab Primärvård Kommun Patient Processtruktur Patientsäkerhetslag Socialstyrelsen Socialdepart. SKL TLV Säker Vård alla gånger Kvaltetsregister/ Risk- och säkerhetshjulet Allmänna bestämmelser Anmälningsskyldighet Informationsskyldighet Vårdskada Dokumentations skyldighet Bemyndigande 2011 Patientsäkerhets berättelse PS kultur Mätning Grundläggande krav 2012 AB förskrivning NPÖ Trycksår Infektions verktyget Prestationsersättning BHK GTT Nationella Lokala RH checklistor alt motsv 5 Vårdskada 6 Annan allvarlig skada 7 Personal 2012 PS kultur Upprättat -AB förskrivning -Infektion handlingsplahandlingsrekom- följsamhet bemendationer Trycksår Handlings plan alt Planer med mål BHK Mätning antal Överbeläggning Nationell Patient enkät PVO LM frågor Stödfunktioner Resultatmått Processmått Kunskapskontroll A3 an Vem är uppdragsgivare när en förändring påverkar flera vårdgivare/verksamheter? Tillgänglighet Återinläggning Proaktivt arbetssätt tt Common Cause Analysis MOA Senior Alert Kunskapsverktyg 1177 NTHA Quality Mätning PS Händelse Patientens LÖF Patient GTT SOS Patient Riskanalys Kultur Synergi analys 5 mars 2012 nämnden Lex Maria Inger Hansen/ mätning direktkanal klagomål Berit Axelsson PPM VRI PPM BHK STRAMA PPM Trycksår Säker vård mätningar RH check motsv Nationella kvalitets register Lokala kvalitets register

7 Socialdepartementet SKL Socialstyrelsen TLV Grundläggande krav 2012 Patientsäkerhets berättelse NPÖ Infektions verktyget GTT Prestationsersättning 2011 PS kulturmätning AB förskrivning Trycksår BHK 2012 Nationell Patientenkät PVO LM frågor PS kultur upprättat handlingsplan -AB förskrivning -Infektion följsamhet behandlings rekommendationer öppen vård Trycksår handlingsplan alt planer med mål BHK Mätning antal överbeläggning

8 Procent 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% dec- 10 jan feb mar apr maj jun jul aug sep okt nov dec Tidsperiod Basala hygienrutiner Rätt klädd Målvärde Grundläggande krav 2012 Indikatorer för prestationsersättning 2012 A. Patientsäkerhetsberättelse B. NPÖ 1. Handlingsplan - patientsäkerhetskulturmätning 2. Basala hygienrutiner och klädregler 3. Handlingsplan/ förbättringsarbeten - Trycksår C. Infektionsverktyget 4.Antibiotikaföreskrivning Följsamhet Basala Hygienrutiner och Rätt klädd Landstingets hälso- och sjukvård 2011 Mål: Mäts av minst 80 procent avdelningar sjukhus samt minst 64% i följsamhet PPM-Trycksår, v 12 och 40, Landstinget i Jönköpings län. Mål: Minska 10% antibiotikaförskrivning inom öppenvården 0,2 0,18 0,16 0,14 0,12 0,1 0,08 0,06 0,04 0,02 0 Höglandets sjukvårdsområde (Eksjö/Nässjö) Jönköpings Värnamos sjukvårdsområde sjukvårdsområde (Ryhov) Sjukhus Landstinget i Jönköpings län PPM-Trycksår v 12 PPM- Trycksår v 40 Patientskador per tusen vårddagar Patientskador per tusen vårddagar 2008 Tertial 1 Tertial 2 Tertial Tertial 1 Tertial 2 Tertial Tertial 1 Tertial 2 Tertial 3 D. GTT > 20 journaler/mån/ sjukhus 5. Överbeläggningar mäts senast 30/9 Höglandets Sjukvårdsområde Jönköpings Sjukvårdsområde Värnamo Sjukvårdsområde Landstinget 6.Nationella patientenkäten primärvården 2011 >70 genomsnitt (C20,C21,C22) Patientupplevelse Nationell patientenkät, Primärvården 2010, (läk+ssk) C20 C21 C22 Genomsnitt

9 Fyra begrepp som är omdefinierade Vårdplats Vårdplats: ligg- eller sittplats på vårdenhet som kan användas för vård och behandling. Disponibel vårdplats: vårdplats i sluten vård med fysisk utformning, utrustning och bemanning som säkerställer patientsäkerhet och arbetsmiljö Fastställd vårdplats: vårdplats i sluten vård beslutad av huvudman Teknisk vårdplats: disponibel vårdplats på vårdenhet med särskilda resurser Två nya begrepp Utlokaliserad patient: inskriven patient som vårdas på annan vårdenhet än den som har specifik kompetens och medicinskt ansvar för patienten Överbeläggning: händelse när en inskriven patient vårdas på vårdplats som inte uppfyller kraven på disponibel vårdplats Två begrepp som tidigare funnits i termbanken stryks, "ej disponibel vårdplats" och "extra vårdplats". Källa: Socialstyrelsens Termbank

10 PPM MRB MRB riskbedömning Antal patienter % deltagande enheter 0 0 Månad Antal inlagda patienter kl 8.00 (deltagande enheter) Antal patienter som registrerats med MRB 0 eller MRB 1 på kurvbladet Andel patienter som riskbedömts i % % deltagande enheter

11 Ni kan hitta landstingets mätningar: Intranätet: Landstinget / Administrativt stöd, IT och teknik / Vårdadministration Landstinget / Ledning / Ekonomi- och verksamhetsstyrning / Kvalitetsersättning /

12 Påverkansanalys Säker vård alla gånger Januari 2012 (uppdaterad ) Följsamhet till riktlinjer basala hygienrutiner Punktprevalensmätning Vårdrelaterade infektioner (PPM VRI) Följsamhet Område 3 Förebygg läkemedelsfel vid vårdens övergångar Procent Oktober 2008 April 2009 Oktober 2009 April 2010 Oktober 2010 April 2011 Jönköpings Sjukvårdsområde Höglandets Sjukvårdsområde Värnamo Sjukvårdsområde Mål 5 Sekundär påverkan Procent dec-11 nov-11 okt-11 sep-11 aug-11 jul-11 jun-11 maj-11 apr-11 mar-11 feb-11 jan-11 dec-10 nov-10 okt-10 sep-10 aug-10 jul-10 jun-10 maj-10 apr-10 mar-10 feb-10 jan-10 dec-09 nov-09 okt-09 sep-09 aug-09 jul-09 jun-09 maj-09 apr-09 mar-09 feb-09 jan-09 dec-08 nov-08 okt-08 sep-08 November 2008 April 2009 November 2009 April 2010 November 2010 April 2011 November 2011 Jönköpings sjukvårdsområde Höglandets sjukvårdsområde Värnamo sjukvårdsområde Folktandvård Medicinsk diagnostik Primärvård Mål Höglandets Sjukvårdsområde Jönköpings Sjukvårdsområde Värnamo Sjukvårdsområde Primär påverkan Följsamhet riktlinjer KAD bara när det behövs Följsamhet Basala Hygienrutiner och Rätt Klädd Patientskador per 1000 vårddagar (AE) Följsamhet område 4, 5, 6, 8, 10 och 13 Undvik Vårdrelaterade infektioner Följsamhet omr Tillförlitlig Hjärtsjukvård Följsamhet område 2 och Procentuell andel 20 Mål: Säker Vård alla gånger Följsamhet område 3 och 7 Följsamhet område 9 och 14 Undvik Läkemedelsrel patientskador Undvik Fall och trycksår Övergripande resultatmått: Antal patientskador per 1000 patientdygn 10 5 september augusti juli juni maj april mars februari januari december oktober november september augusti juli juni maj april mars februari januari Följsamhet omr 12 Stödjande ledarskap Vårdprevention Riskbedömning av fall, nutrition och trycksår Förebyggande bedömningar före operation Patientsäkerhetskultur 110% 100% % % % 10 60% Samarbete inom vårdenheten Lärandeorganisation 50% Samarbete mellan vårdenheterna Arbetsbelastning och personaltäthet En icke straff- och skuldbeläggande kultur Öppenhet i kommunikationen Återföring och kommunikation kring avvikelser Självskattad patiensäkerhetsnivå Sammantagen säkerhetsmedvetenhet Benägenhet att rapportera händelser dec-11 nov-11 okt-11 sep-11 aug-11 jul-11 jun-11 maj-11 apr-11 mar-11 feb-11 jan-11 dec-10 nov-10 okt-10 sep-10 aug-10 jul-10 jun-10 maj-10 apr-10 mar-10 feb-10 jan-10 dec-09 nov-09 okt-09 sep-09 aug-09 jul-09 jun-09 maj-09 apr-09 mar-09 feb-09 jan-09 Information och stöd till personal vid negativ händelse Information och stöd till patient vid negativ händelse Högsta ledningens stöd till patientsäkerhetsarbete Min närmaste chefs agerande kring patientsäkerhet Jönköpings sjukvårdsområde Höglandets sjukvårdsområde Värnamo sjukvårdsområde Överlämningar och överföringar av patienter och information Totalt i länet Mål Resultatmått Processmått Resultat december november oktober september augusti juni juli maj april mars februari januari 0 n=6 n=4 n=8 n=7 n=10 n=8 n=6 n=8 n=14 n=13 n=11 n=16 n=19 n=18 n=20 n=26 n=26 n=21 n=18 n=20 n=26 n=29 n=31 n=30 n=34 n=30 n=35 n=36 n=33 n=30 n=26 n=29 n=25 Månad (n=antal mätande enheter i Landstinget) 2012 Tertial 1 Tertial 2 Tertial Tertial 1 Tertial 2 Tertial Tertial 1 Tertial 2 Tertial Tertial Tertial 1 Höglandets Sjukvårdsområde Jönköpings Sjukvårdsområde Värnamo Sjukvårdsområde Höglandets Sjukvårdsområde Jönköpings Sjukvårdsområde Värnamo Sjukvårdsområde Landstinget 100% 90% 80% 70% 60% 50% % 40% 30% 20% 10% 0% dec-11 nov-11 okt-11 sep-11 aug-11 Patientskador per tusen vårddagar jul-11 jun-11 maj-11 apr-11 mar-11 feb-11 jan-11 dec-10 nov-10 okt-10 sep-10 aug-10 jul-10 jun-10 maj-10 apr-10 mar-10 feb-10 jan-10 Höglandets sjukvårdsområde på op enhet Jönköpings sjukvårdsområde på op enhet Värnamo sjukvårdsområde på op enhet Mål

13 I dag har patientsäkerhet en hög prioritet inom vår verksamhet Citat från patientsäkerhetskulturenkäten 2011

14 Landstinget i Jönköping, Patientsäkerhetskulturmätning Jämförelse med Riket Benägenhet att rapportera händelser Sammantagen säkerhetsmedvetenhet Självskattad patiensäkerhetsnivå Min närmaste chefs agerande kring patientsäkerhet Lärandeorganisation Samarbete inom vårdenheten Öppenhet i kommunikationen Återföring och kommunikation kring avvikelser En icke straff- och skuldbeläggande kultur Arbetsbelastning och personaltäthet Högsta ledningens stöd till patientsäkerhetsarbete Samarbete mellan vårdenheterna Överlämningar och överföringar av patienter och information Information och stöd till patient vid negativ händelse Information och stöd till personal vid negativ händelse

15 Landstingets fyra styrkor (Värdet - Enskilda påståendet) 89 - På vår enhet stöttar personalen varandra 84 - Inom den här vårdenheten behandlar personalen varandra med respekt 83 - På den här enheten diskuterar vi hur vi ska undvika att fel inträffar igen 83 - Personalen säger,utan att tveka ifrån, om de ser något som kan påverka vården av patienterna negativt

16 Landstingets fyra svagheter (Värdet - Enskilda påståendet) 30 - Saker och ting faller mellan stolarna då patienter överförs från en vårdenhet till en annan 34 - När ett misstag inträffar som inte kan skada patienten, hur ofta rapporteras det? 35 - Vi arbetar under mycket hård press och försöker utföra alltför mycket, alltför snabbt 38 - Sjukhusledningen eller motsvarande verkar endast intressera sig för patientsäkerheten när en negativ händelse har inträffat

17 Procent 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% dec- 10 jan feb mar apr maj jun jul aug sep okt nov dec Tidsperiod Basala hygienrutiner Rätt klädd Målvärde Grundläggande krav 2012 Indikatorer för prestationsersättning 2012 A. Patientsäkerhetsberättelse B. NPÖ 1. Handlingsplan - patientsäkerhetskulturmätning 2. Basala hygienrutiner och klädregler 3. Handlingsplan/ förbättringsarbeten - Trycksår C. Infektionsverktyget 4.Antibiotikaföreskrivning Följsamhet Basala Hygienrutiner och Rätt klädd Landstingets hälso- och sjukvård 2011 Mål: Mäts av minst 80 procent avdelningar sjukhus samt minst 64% i följsamhet PPM-Trycksår, v 12 och 40, Landstinget i Jönköpings län. Mål: Minska 10% antibiotikaförskrivning inom öppenvården 0,2 0,18 0,16 0,14 0,12 0,1 0,08 0,06 0,04 0,02 0 Höglandets sjukvårdsområde (Eksjö/Nässjö) Jönköpings Värnamos sjukvårdsområde sjukvårdsområde (Ryhov) Sjukhus Landstinget i Jönköpings län PPM-Trycksår v 12 PPM- Trycksår v 40 Patientskador per tusen vårddagar Patientskador per tusen vårddagar 2008 Tertial 1 Tertial 2 Tertial Tertial 1 Tertial 2 Tertial Tertial 1 Tertial 2 Tertial 3 D. GTT > 20 journaler/mån/ sjukhus 5. Överbeläggningar mäts senast 30/9 Höglandets Sjukvårdsområde Jönköpings Sjukvårdsområde Värnamo Sjukvårdsområde Landstinget 6.Nationella patientenkäten primärvården 2011 >70 genomsnitt (C20,C21,C22) Patientupplevelse Nationell patientenkät, Primärvården 2010, (läk+ssk) C20 C21 C22 Genomsnitt

18 Lycka till med att sammanställa alla enkäter! Citat från patientsäkerhetskulturenkäten 2011

19 Analys av data och val av förbättringsområden Hjälp i analysarbetet Lanserades på Nationella konferensen om patientsäkerhet sept 2011

20 Landstinget / Utveckling och lärande / Projekt / Projekt / patientsäkerhetskultur, enkät

21 Handlingsplan Landstinget Workshop för start av analys Ledningskraft för god och säker vård Kraftsamlingen - Vårdprevention, VRI och Läkemedel Mikrosystemstudiecirklar Nytt pussel, fortsatt arbete Risk- och händelseanalysutbildning SBAR (Situation, bakgrund, aktuellt tillstånd, rekommendation) Uppföljning verksamhetsnivå/ landsting Klart Pågår - avslut 23/2 Uppstart under 2012 Omgång 13 startar 30/3 Lanseras på Ledningskraft Start 28/3 och 11/4 Mätning jan/feb Ny mätning / patientsäkerhetsdialoger

22 Klinikens/ vårdcentralens/ enhetens handlingsplan Att mäta patientsäkerhetskultur Tipsguide från mätning till åtgärder Landstinget / Utveckling och lärande / Projekt / Projekt / patientsäkerhetskultur, enkät / 0684&nodeId=67163&nodeType

23 Jag tycker vi har kommit en bra bit på väg i patientsäkerhetsarbetet. Men vi behöver fortsätta att ha fokus på patientsäkerheten, ge bättre feedback på vidtagna förbättringar och öka patientinvolveringen. Citat från patientsäkerhetskulturenkäten 2011

24 Forma en säker kultur Metoder och strukturer Uppfattningar och värderingar Använda och göra Tänka och tro Jon Ahlberg

25 Nytt Pussel 5 mars 2012 Inger Hansen/ Berit Axelsson

26 Hela landstinget: antal riskbedömningar resp risk för fall, trycksår, undernäring

27 Hela landstinget: registrerade fall, trycksår, viktminskning > 5 % i Senior alert

28 PPM-Trycksår, v 12 och 40, Landstinget i Jönköpings län. 20% 18% 16% 14% 12% 10% 8% 6% PPM-Trycksår v 12 PPM- Trycksår v 40 4% 2% 0% Höglandets sjukvårdsområde (Eksjö/Nässjö) Jönköpings sjukvårdsområde (Ryhov) Värnamos sjukvårdsområde Landstinget i Jönköpings län Sjukhus

29 Inom vårdprevention Vi riskbedömer allt fler men sätter inte alltid in åtgärder eller sätter in fel åtgärd Använd mätningen till att se gapet Förbättra Handlingsplan länsgemensam grupp Handlingsplan i egen verksamhet Ny PPM-Trycksår 7 mars, 2012

30 Nytt Pussel 5 mars 2012 Inger Hansen/ Berit Axelsson

31 Kommunikation SBAR Personal Patient Mätning 2 ggr/år

32 5 mars 2012 Inger Hansen/ Berit Axelsson