Resultat Kirurgkliniken

Transkript

1 KVALITETSREDOVISNING 211 Resultat :49

2 KUNSKAPSBASERAD OCH ÄNDAMÅLSENLIG VÅRD 211 Cholecystektomier Beskrivning: Utdrag ur kvalitetsregistret GallRiks. Tidsperiod: 211. Datakälla: Svenska kvalitetsregistret för gallstenskirurgi GallRiks. Täckningsgrad CStG: 1 21 & 211 Ansvarig läkare: Cecilia Modin Billkvist (Ansvarig sköterska Åsa Karlsson) CSTG 211 CSTG 21 GallRiks 211 prel data Antal galloperationer Andel dagkirurgi 27,2 27,6 25 Andel elektiva op 53,8 61,4 69 Andel akuta op 38,6 35,9 * (inom samma VTF) 46,2 38,6 31 Andel konverterade till öppen kirurgi 1,2 1,4 6,3 Andel primärt 91, öppen kirurgi 1,5,85 9,5 Operationstid min (median) Andel peroperativa cholangiografier Andel försök till peroperativ cholangiografi 93,9 91,5 85,4 1,2 2,3 4,2 Andel choledocuskonkrement 1,1 8,8 9,5 Andel choledochus-skador,6,3,3 Andel akut cholecystit 29,7 23,9 17 Komplikationer postop, totalantal 3d Komplikationer elektiv op, inom 3d Komplikationer akut op, inom 3d 4,6 5,4 8 5,7 3,7 6,6 3,3 9, 11 Antibiotikaprofylax elektiv op 19,9 6,2 17 Antibiotikaprofylax akut op 64, Mortalitet, inom 3 d,3,1 Analys: Under 211 utfördes sammanlagt 327 cholecystektomier (könsfördelning; 6,6 kvinnor och 39,4 män) på kirurgkliniken vid Capio S:t Görans Sjukhus (CStg). Detta innebär att CStG var en av de största producenterna i Sverige under 211. För närvarande finns endast preliminära data tillgängliga från GallRiks för hela Sverige 211. Jämfört med riket har CStG en fortsatt väldigt låg konverteringsfrekvens (1,2 mot 6,3 ) låg frekvens komplikationer (4,6 mot 8 ) och ingen mortalitet ( mot,1 ). Den elektiva gallkirurgin har minskat jämfört med tidigare år då ytterligare utskiftning (SLL:s omstyrning av högvolymingrepp till andra vårdgivare) har skett under året. Den elektiva gallkirurgin minskar ytterligare och utgör nu endast drygt hälften av fallen. Detta medför att andelen tekniskt mer krävande galloperationer ökar och därmed även operationstiderna. Medianoperationstiden har ökat 15 min under 211, detta kräver dock en ökad analys då det inte enbart kan anses bero på de mer krävande operationerna. Andelen peroperativa cholangiografier har däremot ökat vilket är positivt då vi har en målsättning att alltid utföra detta. I 33 (1,1) fall upptäcktes choledochuskonkrement. I 11 fall (33 ) utfördes trancystisk stenextraktion, i 15 fall (45 ) förbereddes för postoperativ ERCP och i 12 av dessa 15 fall lades en jag-wire. I övrigt utfördes en peroperativ ERCP, en öppen choledochotomi, tre stenar spolades/manipulerades ut i tarmen och i två fall lämnades sten för spontan stenavgång. Under året förekom två peroperativa choledochusskador (,6 ). Den ena bestod av ett minimalt hål i choledochus. Hålet syddes över utan T-drän och patienten mår bra 1 månader senare. Den andra skadan bestod av ett accidentellt inklipp i choledochus för att utföra peroperativ cholangiografi. Pat fick ett T-drän laparoskopiskt och därefter utfördes en ERCP pga. att dränet glidit ut. Därefter har hittills det postoperativa förloppet varit glatt. Andelen postoperativa komplikationer var låg, totalt 4,6 jämfört med riket (8 ). Av de elektiva patienterna drabbades en av postoperativ blödning och fick reopereras. Två patienter fick pankreatit, en av dessa dessutom galläckage. Ytterligare en patient fick galläckage. Utöver detta fick sex patienter sårinfektion. Av de akut opererade återfinns ett galläckage med efterföljande abscess, men detta var en komplicerad akut cholecystit med spontant rupturerad gallblåsa. Utöver detta opererades en patient för ileus drygt två veckor postoperativt där tunntarmen satt misstänkt fastsydd i fascian vid naveln. I övrigt återfinns två pneumonier samt en patient med intraabdominell abscess i denna grupp. Vad gäller antibiotikaanvändningen vid både akuta och elektiva cholecystektomier ligger CStG helt i paritet med riksgenomsnittet. Under 21 minskade antibiotikaanvändningen vid elektiva operationer jämfört med tidigare år men i år är den åter på samma nivå som tidigare. Någon säker förklaring till förra årets nedgång finns inte då någon förändring i klinikens policy inte skett. Om man däremot jämför antalet sårinfektioner mellan elektiva och akuta patienter (6 resp. ) med antibiotikabehandling elektiva och akuta patienter (2 resp. 65 ) föranleder det ytterligare analys av resultaten KVALITETSREDOVISNING 211 KUNSKAPSBASERAD OCH ÄNDAMÅLSENLIG VÅRD Cholecystektomier

3 211 KUNSKAPSBASERAD OCH ÄNDAMÅLSENLIG VÅRD 9 Obesitas Beskrivning: Utdrag ur kvalitetsregistret SOReg. Tidsperiod: 211. Datakälla: Scandinavian Obesity surgery Registry, SOReg, täckningsgrad 1. Ansvarig läkare: Ted Leinsköld och ansvarig sköterska Ulla Solén. CStg 211 CStg 21 SOReg* Antal gastric bypassoperationer Varav utomlänspatienter * Medianålder Andel kvinnor Preoperativt BMI kg/m2(median) Andel öppen op 2,9 Andel konverterade,3,8 Operationstid min (median) Andel reoperationer,6,3 2,8 Anastomosläckage,3 1,2 Andel patienter med komplikation 6,7 6,8 8, Postoperativ vårdtid dygn medel 1,7 2 2,5 median 2 2 * Postoperativ vårdtid dygn, enbart sthlms län medel 1,6 2 ** median 1 2 ** Utskrivna dag 1 postoperativt 37,8 12,7 ** Utskrivna dag 1 postoperativt, enbart sthlms län 59,3 13,8 ** Mortalitet inom 3 dagar,5 Andel uppföljda vid 6 veckorskontrollen * Jämförelsesiffror från SOReg:s senaste rapport från september 211 (inkluderar alla patienter i registret opererade fram till och med juni 211) ** Data saknas Analys: Vid kirurgkliniken Capio S:t Görans Sjukhus utförs laparoskopisk gastric bypass som primär operationsmetod vid obesitas och hittills har drygt 1 patienter opererats. Vårdkedjan för dessa patienter är nu definitivt etablerad och är multidisciplinär med kirurger, obesitasmedicinare, dietister, kuratorer, sjukgymnaster, mottagningspersonal mm. Utredningen av obesitaspatienter inleds med ett patientinformationsmöte och under 211 har vi haft tio stycken möten. Under 211 utfördes sammanlagt 342 operationer och det är en ökning med 5 jämfört med 21. En hel del av patienterna har varit vårdgarantifall och utomlänspatienter (122). De 342 patienterna hade ett preoperativt BMI på 42 (jämförbart med landet i övrigt, 43). Andelen kvinnor är 78 och detta skiljer sig inte från SOReg men i normalpopulationen är fördelningen av obesitas mellan män och kvinnor ungefär lika. Fler kvinnor söker sig till kirurgi. Under 211 påbörjades operationen laparoskopiskt i 1 av fallen och endast en patient behövde primärt konverteras jämfört med,8 i landet i övrigt. Antalet operationer har ökat och operationstiden har minskat successivt sedan 26 fram till 21. Ileus är en av de potentiellt allvarliga komplikationer som kan uppstå efter en operation. Mekanismen vid ileus efter obesitaskirurgi är annorlunda än vid vanliga operationer då det naturligt vid omkopplingen av tarm uppstår fickbildningar som tarmen kan klämmas in i, s k intern herniering. För att försöka motverka det har vi infört en ny teknik från 1 januari 211 som innebär att vi primärt syr över dessa fickbildningar vilket i sin tur betyder längre operationstid. Därför har mediantiden för en operation ökat något (från 6 till 65 minuter). Från år 28 har vi varit fyra självständiga operatörer. Vi har nu flera operatörer under upplärning vilket också har gjort att operationstiden ökar. Under året opererades 16 patienter med intern herniering och inga tarmresektioner har behövt utföras. Med hjälp av obesitasoperatörer har samtliga operationer kunnat avslutas med laparoskopisk teknik. Operationerna har skett dygnet runt. Andelen postoperativa komplikationer är lägre för CStg jämfört med landet i övrigt, komplikationsfrekvensen skiljer sig inte mellan könen. Under året förekom ingen mortalitet på CStg och i SOReg registrerades under 211 endast enstaka dödsfall. Medelvärdet för viktnedgång efter 1 år var 38 kg (beräknat på 687 patienter) och efter 2 år 39 kg (beräknat på 343 patienter). Under år 211 har femårskontroller gjorts men ännu så länge är det ett litet antal och därför för tidigt att uttala sig om viktutvecklingen på lång sikt. KUNSKAPSBASERAD OCH ÄNDAMÅLSENLIG VÅRD Obesitas KVALITETSREDOVISNING

4 KUNSKAPSBASERAD OCH ÄNDAMÅLSENLIG VÅRD 211 Bukplastiker Beskrivning: Utdrag ur lokalt kvalitetsregister. Tidsperiod: 211. Datakälla: Journalgranskning i Cosmic. Täckningsgrad: Ansvarig läkare: Marcus Holmberg CStG 211 Antal bukplastiker 69 Ålder, median 43 Andel kvinnor 93 Andel som genomgått viktreducerande kirurgi, totalt 91 Primäroperation på S:t Görans Sjukhus 17 Överhäng i cm, median 4 BMI kg/m2, median 26 Viktstabilitet mån, median 12 Resektionsvikt kg, median 1,7 Vikt kg vid operation, median 71 Operationstid min, median 115 Vårdtid dygn, median 1 Vårdtid dygn, medel 1,7 Andel som utvecklat infektion som krävt kirurgisk dränering eller intravenös antibiotika Andel som utvecklat blödning som krävt kirurgisk dränering Andel som erhållit blodtransfusion 17 Andel som utvecklat lambånekros, navelnekros, DVT, lungemboli, pneumoni Mortalitet Analys: Under våren 211 inleddes ett samarbete med Plastikkirurgiska kliniken Karolinska Universitetssjukhuset, Solna (KS) för att starta med bukplastiker. På kirurgkliniken vid Capio S:t Görans Sjukhus (CStg) utfördes den första bukplastiken i maj 211 i samarbete med en plastikkirurg. Under 211 utfördes det sammanlagt 69 bukplastiker. Medianåldern var 43 år. Könsfördelningen var 93 kvinnor och 7 män. Den höga andelen kvinnor kan till del förklaras av att de flesta (91 ) tidigare genomgått viktreducerande kirurgi. Av de opererade har nästan en femtedel (17 ) genomgått laparoskopisk gastric bypass på CStg. Bukplastik är ett relativt stort ingrepp med en komplikationsfrekvens på upp mot 4, varav större komplikationer (infektion som kräver kirurgisk dränering och eller intravenös antibiotikabehandling, blödning som kräver kirurgisk dränering, lambånekros, djup ventrombos, lungemboli, pneumoni) svarar för nästan 2. På Capio S:t Görans Sjukhus fick endast två patienter (3 ) någon större komplikation (infektion som krävde 3 kirurgisk dränering). Tolv patienter (17 ) behandlades med blodtransfusion pga. postoperativ blödning. Fyrtiotre patienter (62 ) kunde skrivas hem dagen efter operation. Median- och medelvårdtiden var 1 respektive 1,7 dygn. Patienterna följs upp efter tre månader och efter ett år och hittills är patienterna väldigt nöjda med resultatet. Under året har en standardjournal för bukplastik utarbetats. Ett strukturerat arbetssätt har införts för att identifiera patienter med riskfaktorer för blödning och tidigt identifiera patienter med postoperativ blödning. Ett kvalitetsregister för bukplastiker är under uppbyggnad. Vi avser att utvidga vårt samarbete med Plastikkirurgiska kliniken, KS, bl. a genom ömsesidig vidareutbildning. ERCP Beskrivning: Utdrag ur kvalitetsregistret GallRiks. Tidsperiod: 211. Datakälla: Svenska kvalitetsregistret för gallstenskirurgi, GallRiks. Täckningsgrad: 1 21 respektive 211. Ansvarig läkare: Rikard Henricsson och ansvarig sköterska Orania Sennevall CStg 211 CStg 21 Gallriks 211 Prel data Antal ERCP Kanyleringsfrekvens 96,8 97,3 9,7 Komplikationer efter ERCP inom 3 dagar Pankreatit 3,3 4,2 3,3 Cholangit 3,3 4,1 3,3 Blödning 1, 1, Perforation,,9,3 Mortalitet inom 3 dagar 2,9 2,1 6, Analys: Under 211 utfördes 29 ERCP (könsfördelning; 6 kvinnor och 4 män - samma frekvens som 21) på kirurgkliniken vid Capio S:t Görans sjukhus (CStg). För närvarande finns endast preliminära data tillgängliga från GallRiks för hela Sverige 211. Verksamheten har under 211 varit kvalitativt välfungerande med en fortsatt mycket hög kanyleringsfrekvens på CStg jämfört med riket (96,8 resp. 9,7 ) och en med riket klart jämförbar komplikationsfrekvens. Under året fick 3,3 av patienterna pankreatit efter ERCP vilket är något lägre än föregående år. Komplikationen cholangit har minskat och var under 211 i paritet med riket KVALITETSREDOVISNING 211 KUNSKAPSBASERAD OCH ÄNDAMÅLSENLIG VÅRD Bukplastiker

5 211 KUNSKAPSBASERAD OCH ÄNDAMÅLSENLIG VÅRD Antibiotikaprofylax ges inför ERCP rutinmässigt till patienter med stasikterus eller som tidigare haft återkommande cholangiter. Under 211 var 3-dagarsmortaliteten lägre än riksgenomsnittet trots vårt oselekterade material med akuta patienter. Den relativt höga mortaliteten efter ERCP är ett känt faktum vid oselekterade ERCP-fall vilket till huvuddelen beror på de patienter som, ofta i hög ålder, har en avancerad cancersjukdom eller svår sepsis med gallstas och leversvikt. Undersökningarna har under året ffa. skett på röntgenavdelningen men delvis också på endoskopicentrum (ffa. akuta fall). Vi planerar att öka antalet på endoskopicentrum betydligt under 212 men först efter att frågan kring bildöverföring till röntgenavdelningen har lösts där det nu under 212 anslagits medel för detta. Vi har påbörjat ett samarbete med beslutsfattare på röntgen rörande bildbedömning och lagring av ERCP-bilderna på röntgen. En färdig kirurgspecialist har under 211 påbörjat sin utbildning för att kunna självständigt utföra ERCP. Den akuta verksamheten som bedrivs på CStg gör att tillgängligheten för ERCP bör vara spridd över hela veckan och detta är medicinskt indicerat och leder också till kortare vårdtider. Ljumskbråck Beskrivning: Kvalitetsdata över ljumskbråck. Datakälla: Svenskt bråckregister. Tidsperiod: jan-dec årligen. CStG 211 CStG 21 CStG 29 Antal operationer Antal bilaterala op Medianålder Andel män 86,3 89,5 9 Andel kvinnor 13,7 1,5 1 Andel utförda op med laparaskopisk teknik Andel akuta op Andel opererade i öppenvård Andel op utförda i narkos ,4 Andel op utförda i epidural/ spinalanestesi Andel op utförda i lokalbedövning 6 4 3, Andel omoperationer 18,5 13,6 9 9 Analys: Antalet ljumskbråckoperationer på kliniken fortsätter att minska. Förklaringen till detta är att en stor del av patienterna som remitteras till kliniken har erbjudits operation på annan klinik. De patienter som inte anses lämpliga att operera på annan klinik är äldre/sköra patienter samt patienter där ett laparoskopiskt ingrepp ur medicinsk synvinkel är att föredra (kvinnor, vissa recidivbråck samt bilaterala bråck). Denna urvalsprocess leder till en selektering av patienter vilken tydligt framgår. Medianåldern har ökat kraftigt, andelen patienter som opereras i öppenvård minskat och andelen omoperationer fördubblats senaste två åren. Hur detta på längre sikt kommer påverka kirurgklinikens resultat (mätt i omoperationsincidens ) är oklart. Å ena sidan är recidivrisken högre vid recidivbråcksoperationer, å andra sidan så kommer möjligen ett recidiv hos en äldre patient inte resultera i en omoperation p.g.a. medicinska skäl eller att patienten inte ställer samma krav p.g.a. ett mindre aktivt liv. Risken för patienter opererade på kliniken att genomgå en omoperation p.g.a. ett recidiv inom en 5-årsperiod räknat från primäroperationen uppgår till 3,5. Motsvarande siffra för landet är 3,2. KUNSKAPSBASERAD OCH ÄNDAMÅLSENLIG VÅRD ERCP, Ljumskbråck KVALITETSREDOVISNING

6 KUNSKAPSBASERAD OCH ÄNDAMÅLSENLIG VÅRD 211 Rektalcancer Beskrivning: Under 211 handlades 36 nya rektalcancerpatienter på kirurgkliniken. Fem patienter erhöll endast avlastande stomi, antingen som enda åtgärd eller i väntan på preoperativ behandling på Radiumhemmet, 3 patienter genomgick lokal resektion(beroende på komorbiditet och liten tumörbörda) av tumören, och 28 patienter opererades med radikalresektion av tumören. Det är resultatet för dessa 28 patienter som redovisas nedan. Datakälla: Svenskt register för cancer recti. Tidsperiod: 211 och där St Göran fick -23, spännvidden i Sverige var -4 till -44. Ett sådant scoringsystem kan naturligtvis diskuteras, t.ex. medförde att vi missade att tarmskölja en patient 21 2 minuspoäng vilket ger samma effekt som om vi skulle fördubbla vår mortalitet, reoperationsfrekvens eller anastomosläckagefrekvens, ett kan man tycka diskutabelt utfall i totalt kvalitetshänseende. Dock visar registret givetvis på svagheter som vi kan förbättra, framför allt att diskutera patienterna i MDT-konferenser och försöka få patologerna att hitta ännu fler lymfkörtlar även om siffrorna där förbättrats från år till år. Om man bara tittade på parametrarna mortalitet, reoperation och recidiv skulle för rapporten 21 Ersta ha -3, Karolinska Solna och St Göran -4, SÖS -6 och Danderyd -8 poäng. CStG 211 Antal utförda rektumamputationer 5 Antal utförda Hartmanns operation 2 Antal utförda främre resektioner 21 varav laparoskopiassisterat 2 Antal utförda avlastande loopileostomi 5 Antal opererade män 13 Antal opererade kvinnor 15 Medelålder män 71 Medelålder kvinnor 73 Medianålder män 71 Medianålder kvinnor 72 Vårdtid 5-9 dgr 2 Medianvårdtid 8 dgr Andel MDT-konferens preoperativt 75 Andel MDT-konferens postoperativt 86 Andel preparat med >=12 lymfkörtlar 78,5 Andel peroperativ sköljning: 91 Mortalitet 3 dgr: Antal reoperationer: 1 Antal anastomosläckage: 1 Antal återinläggningar inom 3 dgr 4 Antal registrerade sårinfektioner 2 Analys: Liksom i våra kvalitetsredovisningar de senaste åren kan vi glädja oss åt fortsatt mycket bra resultat vad gäller mortalitet, reoperationsfrekvens, anastomosläckage och övriga komplikationer där vi legat bland de bästa i Stockholm. Varje år offentliggörs kvalitetssiffror grundade på inrapportering till kvalitetsregistret för kolorektal cancer som samlas in via 6 regionala onkologiska centra och sedan sammanställs i Umeå i ett nationellt register. Styrgruppen för detta register har för den senaste rapporten som utkom i november 211 och som avser år 21 infört ett helt nytt scoringsystem som innehåller 17 variabler där man erhåller poäng från till 4 minuspoäng 186 KVALITETSREDOVISNING 211 KUNSKAPSBASERAD OCH ÄNDAMÅLSENLIG VÅRD Rektalcancer

7 211 KUNSKAPSBASERAD OCH ÄNDAMÅLSENLIG VÅRD Bröstcancer Beskrivning: Kvalitetsdata bröstcancerregistret Tidsperiod: 211 Datakälla: INCA och internt Capio S:t Görans Sjukhus. Täckningsgrad: 1 Indikator CStG 211 Riket 21 (2) Andel patienter som fått besökstid inom en vecka, resp två veckor Mål info saknas info saknas >8 flexibel utgå från patienternas behov. Det kommer att innebära bättre kvalitet för de många kvinnor med bröstcancer som vänder sig till oss men utgör också en stor utmaning för medarbetarna. Kontinuitet är också viktigt för våra patienter men kan hamna i konflikt med kortare ledtider. Flera indikatorer speglar att kvaliteten på det diagnostiska arbetet i samarbete med Unilabs mammografi- och patologavdelningar är mycket god. Samordning av flödet mellan bröstmottagning och mammografiavdelning kan utvecklas ytterligare för att förbättra ledtiderna. Väntetid i dagar från nybesök till vårdplan (1) medel 14 d median 13 d median 12 d ej definierat Andel patienter med diagnos innan operation >9 Andel patienter med bröstcancer som opererades inom tre veckor 65 medel 2 d median 2 d median 18 d > 9 9 Andel patienter som genomgick bröstbevarande ingrepp Andel reoperationer i bröstet pga tumördata Andel som fick primär bröstrekonstruktion vid mastektomi Träffsäkerhet vid sentinel-nodebiopsy (SNB) Andel patienter opererade med SNB som genomgått en andra operation i armhålan pga falskt negativt fryssnittssvar Andel pat. som fått besked på PAD och behandlingsförslag vid återbesök veckan efter operation Läkarkontinuitet vid canceroperationer (vårdplanerande läkare och operatör) ej definierat 7,5 9,7 <1 16,6 5,5 att erbjuda om ej olämpligt 99 info saknas > 97 3,6 - <15 74 Median 2 d >9 52 info saknas >8 (1) Ang väntetid från nybesök till vårdplan gäller att för en stor majoritet av kvinnorna är bröstcancerdiagnosen redan klar då de kommer till någon av våra mottagningar första gången. I dessa fall är dag för nybesök och dag för vårdplan densamma. Presenterade siffror gäller för 48 kvinnor som genomgick primär utredning hos oss efter nybesöket. (2) Resultat för hela riket tagna från årsrapporten Nationella Bröstcancerregistret 21. Analys: Fokus i vårt förbättringsarbete kommer att läggas på indikatorn Andel patienter med bröstcancer opererade inom tre veckor. Väntetid till behandling vid bröstcancer blir från 212 ett specifikt kvalitetsmått som ska rapporteras till uppdragsgivaren Stockholms Läns Landsting. Vi når inte målet 211 även om resultatet är bättre än för 21 (54 ). Det förklaras av att arbetssättet på traditionellt vis planerats ur perspektivet att vara resurseffektivt. Inflödet till sektionen är stort och i viss mån fluktuerande och det leder till att väntetiderna ibland blir för långa. Det är bra för våra patienter att Capio S:t Görans Sjukhus enligt verksamhetsplanen för 212 ska ställa om arbetet i processerna till flödesstyrning. Vi ska alltså i planeringen som måste bli mer KUNSKAPSBASERAD OCH ÄNDAMÅLSENLIG VÅRD Bröstcancer KVALITETSREDOVISNING

8 KUNSKAPSBASERAD OCH ÄNDAMÅLSENLIG VÅRD 211 Ventrikelcancer Beskrivning: Utdrag ur kvalitetsregistret NREV. Tidsperiod: 211. Datakälla: Nationellt kvalitetsregister för esofagus- och ventrikelcancer; NREV. Täckningsgrad: Ansvarig läkare: Magnus Konradsson och ansvarig sköterska Anette Stein. CStG 211 Antal patienter med ventrikelcancer 16 Ålder, medel 78 Antal kvinnor 8 Antal som genomgått diagnostisk laparoskopi 5 Kurativt syftande kirurgi 31 Opererade CStg 1 Opererade ÖAK HS 2 Palliativ onkologisk behandling 7 Enbart palliation 6 varav GI-stent och PEG 2 Mortalitet inom 3 dagar Analys: Under år 211 har 16 patienter genomgått utredning på Capio S:t Görans sjukhus (CStg) och fått diagnosen ventrikelcancer. Tio av de 16 patienterna diskuterades på multidiciplinär behandlingskonferens, övriga bedömdes antingen inte i skick för någon tumörinriktad behandling, eller remitterades direkt till onkologklinik för palliativ onkologisk behandling. Fem patienter genomgick diagnostisk laparoskopi inför ställningstagande till tumörkirurgi. Tre patienter opererades i kurativt syfte, en patient på CStg och två på Huddinge sjukhus i samarbete med kirurg från CStg. Patienten som opererades på CStg hade ett normalt postoperativt förlopp. Sedan år 2 har ingen patient haft anastomosläckage som opererats på CStg. De senaste 5 åren har runt 8 nya fall av ventrikelcancer i Sverige registrerats årligen i NREV. Incidensen är fortsatt låg, och antalet fall på CStg är i överensstämmelse med ovanstående. En högkvalitativ utredning av patienten är viktig för att ett adekvat underlag ska finnas inför behandlingsbeslut. Under år 212 planeras en genomgång av utredningsprocessen av dessa patienter, med fokus på utredningstider, för att identifiera förbättringspotential. Appendicit Beskrivning: Antal opererade med förmodad appendicit. Tidsperiod: Datakälla: Journalsystemet Cambio Cosmic Antal opererade Medelålder 37 år år 36 år Antal män/kvinnor 227/224 29/21 234/ / 174 Andel preoperativ datortomografi (DT) Andel preoperativ ultraljud (UL) UL+ DT DT+ UL 1 2 Preoperativ gynekologisk undersökning bland kvinnor < 5 år. Andel op. påbörjade laparoskopiskt (M 88 K 93 ) 87 (M 81 K 93 ) 73 (M 59 K 9 ) 39 ( M 19 K 67 ) Andel konverteringar Friska appendoktomier 6,2 Andel perforerade apendiciter (M 4, K 8,4 ) 23 2 < 6 år 64 > 6 år 5,3 (M 2,4 K 9, ) < 6 år 38 > 6 år 5 (M 2,1 K 8,8 ) Urinretention,8 3 7 Sårinfektion ytl/djup,7 / 2, 1,2 / 1,2 1, / 1,2 4,9 (M 1,7 K 8,6 ) Analys: I 8 genomfördes operationen utan preoperativ bilddiagnostik. Jämfört med år 21 har preoperativt UL ökat något medan DT är oförändrat. Andelen laparoskopiskt opererade har ökat bland män och kvinnor < 5 år och konverteringsfrekvensen har sjunkit något. Vidare kan vi rapportera en väsentligen oförändrad andel friska appendektomier och en ökad andel perforerade appendiciter i åldern > 6 år. Frekvensen postoperativ urinretention har minskat påtagligt medan djupa infektioner har ökat något KVALITETSREDOVISNING 211 KUNSKAPSBASERAD OCH ÄNDAMÅLSENLIG VÅRD Ventrikelcancer, Appendicit

9 211 KUNSKAPSBASERAD OCH ÄNDAMÅLSENLIG VÅRD Kirurgisk behandling av prostatacancer Beskrivning: Kirurgiska kvalitetsmått för de patienter som genomgått operativ kurativt syftande behandling av lokaliserad prostatacancer. Tidsperiod: 211 Datakälla: Data hämtade ur journalsystemet Cosmic. Täckningsgrad: 1 av de operationsplanerade patienterna. Kvalitetsdata prostatacancer Antal opererade för nyupptäckt prostatacancer Medelålder/medianålder 65,1/ 66 år 63/ 63,5 år Medelvårdtid/medianvårdtid 1,9/ 2 dygn 1,8/ 2 dygn Kirurgisk behandling av njur/urotelcancer Beskrivning: Kirurgiska kvalitetsmått för de patienter som genomgått operativ behandling av njurcancer eller urotelcancer inom övre urinvägarna. Tidsperiod: 211. Datakälla: Data hämtade ur journalsystemet Cosmic. Täckningsgrad: 1 av de operationsplanerade patienterna. Kvalitetsdata njur-/ urotelcancer Antal opererade för nyupptäckt njur-/ urotelcancer Medelålder/medianålder 63,3/67 år 66,5/ 65 år Medelvårdtid/medianvårdtid 4,4/4 dygn 4,9/ 5 dygn Andel opererade med robotassisterad laparoskopisk teknik 1 1 Andel opererade med konventionell laparoskopisk teknik 46 (6 st) 9 Andel konverterade Andel reoperationer inom 3 dgr Mortalitet 3-dagar Andel opererade med robotassisterad laparoskopisk teknik 94 (17) st 23 (3 st) Andel opererade med nefronsparande teknik 17 (3) st 8 (1 st) Andel konverterade 8 (1 st) Andel reoperationer inom 3 dgr Mortalitet 3-dagar En registrering av komplikationer är i färd att sammanställas utifrån klassifikation enligt Clavien-Dindo för urologsektionens samtliga operationer utförda 211. KUNSKAPSBASERAD OCH ÄNDAMÅLSENLIG VÅRD Kirurgisk behandling av prostatacancer KVALITETSREDOVISNING

10 SÄKER VÅRD 211 Avvikelserapportering Beskrivning: Antal anmälda vårdavvikelser. Tidsperiod: 211 Datakälla: Det elektroniska avvikelsesystemet Alpha Quest Antal absoluta tal Analys: Det har skett en markant ökning av antalet anmälda avvikelserapporter på kirurgkliniken under 211, d.v.s. en ökning med 52. Detta stämmer väl överens med klinikens ambition att avdramatisera avvikelserapportering, uppmuntra till rapportering och locka medarbetarna att komma med förbättringsförslag. Varje avvikelse visar på en brist i verksamheten och samtidigt på en möjlighet till förbättring. Vi fortsätter nu vårt arbete på den inslagna vägen och har som målsättning att ytterligare öka antalet avvikelser, se till att de blir bedömda, åtgärdade och att återkoppling sker till verksamheten. Flest avvikelser skrivs av sjuksköterskor. Vår ambition är att fler yrkeskategorier skriver avvikelser, och vi redovisar kontinuerligt för medarbetarna hur fördelningen av antalet skrivna avvikelserapporter ser ut mellan yrkeskategorierna. Den största gruppen avvikelser finns inom kategorierna dokumentation och informationsöverföring, och vi kommunicerar kontinuerligt ut detta till medarbetarna med syfte att skapa medvetenhet om avvikelserna och i och med detta förhoppningsvis erhålla förbättring. På alla avvikelser av allvarlig karaktär görs en händelseanalys för att kartlägga vad som inträffat, de bakomliggande orsakerna och förbättringsåtgärder framtas med syfte att öka patientsäkerheten och förbättra vårdkvaliteten. Genomförda händelseanalyser/ riskanalyser Beskrivning: Antal genomförda händelse- och riskanalyser Tidsperiod: 211 Datakälla: Slutförda händelse- och riskanalyser registreras av klinikens kvalitetssamordnare. Täckningsgrad 1 Analys: Händelseanalyser har för kirurgkliniken blivit ett viktigt verktyg som hjälper oss att utreda och förstå allvarliga och komplexa händelser. Regelmässigt görs händelseanalyser för att klarlägga fakta inför ställningstagande till eventuell anmälan enligt Lex Maria och bifogas alltid i de fall anmälningar görs. På kirurgkliniken består analysteamet för i stort sett alla händelseanalyser av kirurgklinikens två kvalitetscontrollers. Anledningen till detta är att vi anser att det krävs stor vana och kunskap att utföra de intervjuer som fordras vid en händelseanalys. Förutom att delge analysteamet sin version av det inträffade, skall intervjustunden vara ett tillfälle där den som intervjuas får tala om och bearbeta det som inträffat. Efter att ha utfört ett stort antal händelseanalyser kände vi oss redo att ta med patienten i en analys, för att få med patientperspektivet och därmed ge analyserna ytterligare djup och tyngd. Detta har resulterat i att vi har ökat patientens delaktighet och per automatik fått patienterna informerade om den utredning som görs angående det inträffade. Patienten ges även utrymme att reflektera och bearbeta det som hänt, vilket haft stor betydelse för patientens upplevelse av händelsen. Förutom att vi i och med detta efterlever den nya patientsäkerhetslagen anser vi att vi framförallt gett våra patienter en starkare röst och dessutom fått ett förbättrat innehåll och en ökad kvalitet på våra händelseanalyser. Vi har under hösten 211 skickat en enkät till de patienter som deltagit i händelseanalyser för att få en uppfattning om deras upplevelse. Under 211 har kirurgkliniken fokuserat på att delge alla medarbetare resultatet av händelseanalyserna och se till att förbättringsförslagen blir verkställda och efterlevda. Förutom att vi visat händelseanalyserna på arbetsplatsträffar, har vi även haft dragningar för hela kirurgkliniken. Vi har utifrån två händelseanalyser på kirurgkliniken, förtydligat vad som gäller gällande läkemedelshantering, vad som får delegeras och till vem. Iordningsställande, uppmärkning och administrering av läkemedel skall alltid utföras av sjuksköterska. Framkommit har också att vi behöver förtydliga rutiner gällande ordination av kontrastläkemedel från röntgenavdelningen. En av kirurgklinikens vårdavdelningar delas med ortopedkliniken sedan några år tillbaka. Utifrån de bekymmer som uppkommit beträffande lokaler, arbetsmiljö och arbetsledning då två kliniker delar vårdenhet, beslutade vi att tillsammans med ortopedkliniken göra en riskanalys. Syftet med analysen var att synliggöra och förtydliga de befintliga riskerna och komma med förbättringsförslag. Resultatet har kommunicerats ut till berörda på klinikerna. En checklista har skapats som framförallt är avsedd att användas inför att två kliniker ska dela enhet i framtiden Antal slutförda händelseanalyser 4 7 Antal slutförda riskanalyser KVALITETSREDOVISNING 211 SÄKER VÅRD Avvikelserapportering, Genomförda händelseanalyser/ riskanalyser

11 211 SÄKER VÅRD Journalgranskning enligt GTT Beskrivning: Antal granskade journaler enligt GTT(Global Trigger Tool). Sökning efter triggers/kriterier i journalen som kan ge misstanke om vårdskada. Journaler med triggers granskas vidare avseende eventuella vårdskador och bedömning av undvikbarhet. Tidsperiod: 211 Datakälla: De manuellt granskade journalerna registreras av klinikens kvalitetscontrollers. Täckningsgrad: Antal GTT- granskade journaler 15 4 Analys: Vi har under året journalgranskat 15 journaler enligt GTT, gällande ytterfallspatienter, operationer med prio 1 samt galloperationer utan komplikationer. Framförallt har vi kommit fram till att vi tycker att patienterna är välskötta. Förbättringsförslagen utifrån de få vårdskador som vi hittade genom granskningen kan fram för allt härledas till omvårdnad i form av t.ex. tromboflebiter, dropp som gått subcutant, fall samt tryckskador. Bifynd såsom bristande dokumentation, gamla intagningsjournaler samt att vi inte följer upp utomlänspatienter anser vi även vara av stort värde med förbättringspotential för kliniken. Anmälningar till Socialstyrelsen Enskildas klagomål Från och med den 1 januari 211 är det Socialstyrelsen som utreder patienters klagomål. Tidigare kunde även anmälan hälso- och sjukvårdspersonal till Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd, HSAN göras. Tidsperiod: 211 Datakälla: Registrerade anmälningsärenden från Socialstyrelsen, Enheten Enskildas Klagomål. Antal anmälningar absoluta tal Antal per 1 vårdkontakter Kirurgen 211 SoS CStG 211 SoS 1 36 (23 kv, 13 män) Kirurgen 21 SoS + HSAN CStG 21 SoS + HSAN 7 27 (18 kv 9 män),19,14 Anmälningar enligt Lex Maria Enligt 3 kap. 5 patientsäkerhetslagen (21:659) ska anmälan till Socialstyrelsen göras vid händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada Tidsperiod: 211 Datakälla: Registrerade ärenden hos Socialstyrelsen Analys: Antalet anmälningar enligt Lex Maria har minskat från föregående år. Eftersom vi kontinuerligt arbetar med att öka patientsäkerheten väljer vi att vid allvarliga händelser göra en händelseanalys och utifrån resultatet av händelseanalysen bedöma huruvida vi ska göra en Lex Mariaanmälan. Utifrån de händelseanalyser som gjorts på kliniken under året, har det i samråd med sjukhusets chefläkare, endast beslutats om en anmälan enligt Lex Maria som delas med medicinkliniken. På kliniken finns en tanke om att allvarliga händelser måste redas ut ordentligt och kunskap och framtagna förbättringsförslag från det inträffade återföras till verksamheten för att öka patientsäkerheten och kvaliteten på kirurgkliniken Antal absoluta tal 1/2 5 Anmälningar till Patientförsäkringen LÖF Beskrivning: LÖF (Landstingens Ömsesidiga försäkringsbolag) kan ge rätt till ersättning om patienten drabbats av en skada i vården och om skadan hade kunnat undvikas. Tidsperiod: 211 Datakälla: Rapporterade beslut från LÖF Antal ersättningsbara anmälningar 7 8 Analys: Antalet ersättningsbara anmälningar på kirurgkliniken är stort sett oförändrat i jämförelse med föregående år. Vi undersöker de inkomna ärendena, analyserar skadorna för att upptäcka och förebygga brister i verksamheten, och vidtar åtgärder för att förhindra upprepning. Analys: Antalet ärenden till Socialstyrelsen 211 har ökat jämfört med motsvarande antal anmälningar till HSAN och Enskild anmälan till Socialstyrelsen året innan. En orsak kan vara dubbel dokumentation då ärenden som inte avslutats när HSAN upphörde vid årsskiftet 21/211 och överfördes till Socialstyrelsen. SÄKER VÅRD KVALITETSREDOVISNING 211 Journalgranskning enligt GTT, Anmälningsärenden 191

12 SÄKER VÅRD 211 MRSA Beskrivning: Punktprevalens på alla inneliggande patienter med riskfaktorer för MRSA vid inskrivning. Tidsperiod: Punktprevalens 1 gång per kvartal under år 211. Datakälla: Uppgifterna hämtas från patientjournalen Cambio Cosmic. Alla inneliggande patienter på sjukhuset under en viss dag granskas, täckningsgrad: 1 Andel patienter med riskfaktorer för MRSA som fullständigt odlats vid punktprevalens 1 Ej fullständigt 9 MRSA-odlade 8 Fullständigt 7 MRSA-odlade Kirurgen 211 CStG 211 Kirurgen 21 CStG 21 Analys: s genomsnittliga resultat för de fyra punktprevalenserna under 211 var 89 fullständigt odlade jämfört med 21 då resultatet var 69. Troligtvis hänger det förbättrade resultatet samman med den utbildningsinsats som gjorts på kliniken under hösten. Vi har också tydliggjort i organisationen vilka patienter som ska odlas, vem som ska göra det och varför vi ska göra det. Fortsatt fokus och information på detta område samt en tydlighet att det ingår som en självklar del för alla medarbetare att följa de bedömningar som ska göras enligt det sjukhusgemensamma bedömningskortet vid inskrivning och att det dokumenteras på ett riktigt sätt. Vi har under året specifikt arbetat med att förtydliga uppdragen för specialistgruppsrepresentanterna inom hygien, uppmanat till samarbete mellan vårdavdelningarna på kirurgkliniken samt försökt att inspirera till ett visionärt arbete inom hygienområdet. Vårdrelaterade infektioner Beskrivning: Punktprevalensmätning av vårdrelaterade infektioner (VRI). Alla inneliggande patienter på sjukhuset under en viss dag granskas avseende VRI. Tidsperiod: , Datakälla: Journalgranskning av samtliga, vid punktprevalensmätningen inneliggande, patienters journal i Cambio Cosmic Andel patienter med VRI vid punktprevalensstudie 12 Internt Kirurgen 211 CStG 211 Kirurgen 21 CStG 21 förvärvad VRI VRI totalt Analys: Den ackumulerade siffran för 211 landade på 4,6 (2,9 på VT och 7, på HT) för årets två punktprevalensmätningar, i jämförelse med medeltalet för 21 års två mätningar som var 5,75. Under 211 har vi ytterligare förtydligat rutiner kring livsmedelshanteringen under dygnets alla timmar samt utbildat samtliga undersköterskor i livsmedelshygien. Vi har även förtydligat städ- och hygienrutiner och tydliggjort vem som ansvarar för vad, för att förhindra att vissa uppgifter faller mellan stolarna. Vi anser att vi har en bit kvar att vandra och kommer under året att fortsätta att fokusera på hygien för att förhindra smittspridning till våra patienter. KVALITETSREDOVISNING MRSA, Vårdrelaterade infektioner SÄKER VÅRD

13 211 SÄKER VÅRD Hygien Beskrivning: 1. Följsamhet till basala hygienrutiner innebär att observatörer kontrollerar följsamheten av basala hygienrutiner och klädregler i patientnära vårdarbete. 2. Hygien klädsel/handhygien innebär att vi gör stickprovskontoller för att kontrollera följsamheten av våra klädregler. 3. Vi kontrollerar också hur stor del av våra patientsängar som har handdesinfektion på sänggaveln. Tidsperiod: Vid två tillfällen under året Datakälla: Resultatet är hämtat från de sjukhusgemensamma punktprevalenser som har gjorts två gånger under året. Följsamhet till basala hygienrutiner Kirurgen 211 Kirurgen 21 Följsamhet till klädregler CStG 211 Följer ej rutin Följer rutin Föjsamhet till handdesinfektion vid patientsäng 1 Ej följsamhet 9 8 handdesinfektion Följsamhet handdesinfektion Kirurgen 211 Kirurgen 21 CStG Det är andra året vi kontrollerar följsamheten av de basala hygienrutinerna med hjälp av observatörer. Resultatet i år blev att 45 av medarbetarna korrekt följde de rutiner som gäller, i jämförelse med 48 21, alltså en liten försämring i jämförelse med föregående år. Kunskap om vad som behöver förtydligas för medarbetarna vad der gäller hygienrutinerna kan man tydligt få fram från observationsstudierna, exempelvis att man måste sprita händerna före handskpåtagning. 2. Resultatet av följsamheten av våra klädregler är något bättre än föregående år, 9 följde klädreglerna år 211 i jämförelse med 89 år Vad det gäller handdesinfektionsmedel på sängarna har vi förtydligat på vems ansvar det ligger att varje sänggavel är utrustad med handdesinfektion och dessutom informerat om hur och när man ska använda handdesinfektion Kirurgen 211 Kirurgen 21 CStG 211 Följer ej klädregler Följer klädregler SÄKER VÅRD KVALITETSREDOVISNING 211 Hygien 193

14 SÄKER VÅRD 211 Trycksår Beskrivning: Punktprevalensstudie under 1 dygn på inneliggande patienter. Andel patienter av totala antalet som är riskbedömda enligt modifierad Nortonskala redovisas i den övre bilden. Andel patienter som har trycksår enligt definition i regionalt vårdprogram redovisas i den nedre bilden. Tidsperiod: , Datakälla: Patientjournalen Cambio Cosmic. Täckningsgrad: 1 Andel patienter som är riskbedömda enligt modifierad Nortonskala 1 Ej fullständigt 9 bedömda 8 Fullständigt 7 bedömda Kirurgen 211 Kirurgen 21 CStG 211 Andel patienter som har trycksår enligt definition i regionalt vårdprogram (allvarlighetsgrad 2-4) 1 9 Trycksår 8 Ej trycksår Kirurgen 211 Kirurgen 21 CStG 211 Andel patienter med förvärvade trycksår under sjukhusvistelsen 1 9 Trycksår 8 Ej trycksår Kirurgen 211 Kirurgen 21 CStG 211 Analys: Andelen patienter som har Nortonbedömts inom 24 timmar efter inskrivning har ökat från till Eftersom vi lyckats identifiera riskpatienter och Nortonbedömt dessa i så mycket högre utsträckning än föregående år, får vi bedöma att vi är på rätt väg. De förebyggande åtgärderna för patienter med trycksårsrisk får bedömas som goda, då 74 av dessa patienter har erhållit tryckavlastande madrasser. De insatser som planeras under 211 för att ytterligare förbättra oss vad det gäller trycksårsprevention, är att en av våra kunnigaste medarbetare vad det gäller trycksårsprevention och behandling av trycksår kommer att föreläsa för medarbetarna på vårt sjukhusgemensamma kliniska kompetenscentrum (KKC). Vi har under året specifikt arbetat med att förtydliga uppdragen för specialistgruppsrepresentanterna inom sår och sårvård, uppmanat till samarbete mellan vårdavdelningarna på kirurgkliniken samt försökt att inspirera till ett visionärt arbete inom trycksårsprofylax och sårvård. har under året köpt in nya madrasser till samtliga sängar. 194 KVALITETSREDOVISNING 211 Trycksår SÄKER VÅRD

15 211 SÄKER VÅRD Fallriskbedömning Beskrivning: Punktprevalensmätning vid ett tillfälle för samtliga inneliggande patienter. Antal/andel riskpatienter för fall som inom 24 timmar efter inskrivning på avdelning blivit fallriskbedömda med instrumentet Downton samt antal/ andel av dessa med identifierad hög risk (dvs Downton 3 ) som hade fallförebyggande åtgärder insatta. Tidsperiod: Datakälla: Journalsystemet Cosmic. Täckningsgrad 1. Andel fallriskbedömda patienter av riskpatienter Kirurgen 211 Kirurgen 21 CStG 211 Ej fallriskbedömda Fallriskbedömda Analys: Vi har under året infört fallombud på våra avdelningar med uppdrag att intensifiera arbetet med att förebygga fall och därmed förhoppningsvis minska antalet patienter som faller under vårdtiden. På fallombudens initiativ har bland annat larmmattor inköpts. Antalet avvikelser på patienter som faller har under 211 fortsatt att öka, vilket vi upplever är en konsekvens av vår uppmaning att avvikelserapportera fall. Antalet fallavvikelser har gett oss en uppfattning om hur stort problem vi har med att patienter faller, detta har tidigare varit delvis dolt. Vid punktprevalensen var 1 av riskpatienterna fallriskbedömda inom 24 timmar, vilket är en klar förbättring jämfört med 21 då endast 32,2 var bedömda. Trots att 1 var fallriskbedömda, var det bara 5 av patienterna med fallrisk som hade fallförebyggande åtgärder insatta. Vi kommer att fortsätta arbetet under kommande år med att bland annat delge fallombuden de avvikelser som inkommer gällande fall och fallincidenter. Vi har även under året specifikt arbetat med att förtydliga uppdragen för specialistgruppsrepresentanterna inom fall, uppmanat till samarbete mellan vårdavdelningarna på kirurgkliniken samt försökt att inspirera till ett visionärt arbete inom området för att förhindra att patienter faller. Andel med fallförebyggande åtgärder 1 Ej fallförebyggande åtgärder Fallförebyggande åtgärder Kirurgen 211 Kirurgen 21 SÄKER VÅRD KVALITETSREDOVISNING 211 Fallriskbedömning 195

16 PATIENTFOKUSERAD VÅRD 211 Nutrition Beskrivning: Andelen av totala antalet vuxna patienter som varit inskrivna 48 timmar eller längre och som inom 48 timmar från inskrivning till första vårdavdelning blivit nutritionsbedömda enligt vårdprogram. Parametrar som ingår i nutritionsbedömningen är BMI, viktförändring och ätsvårigheter. Tidsperiod: Datakälla: Journalgranskning av samtliga, vid punktprevalensmätningen inneliggande, patienters journal i Cambio Cosmic. Täckningsgrad: 1 Andel patienter som nutritionsbedömts enligt vårdprogram inom 48 timmar från inskrivning 1 Ej fullständigt 9 bedömda 8 Fullständigt 7 bedömda Kirurgen 211 Kirurgen 21 CStG 211 Analys: Antalet nutritionsbedömda inom 48 timmar är 84 för 211 i jämförelse med 79 för 21, det vill säga ett något förbättrat resultat. Vi strävar efter att nå det sjukhusgemensamma målet att >95 av samtliga patienter ska vara nutritionsbedömda. Under året har vi varje vecka följt hur vi ligger till vad det gäller nutritionsbedömningarna och kommunicerat detta till medarbetarna, vilket vi tror har haft stor påverkan. Vi fortsätter nu på kirurgkliniken med att ytterligare förtydliga vilka patienter som enligt det sjukhusgemensamma bedömningskortet vid inskrivning ska bedömas och hur detta ska dokumenteras. Vi har under året specifikt arbetat med att förtydliga uppdragen för specialistgruppsrepresentanterna inom nutrition, uppmanat till samarbete mellan vårdavdelningarna på kirurgkliniken samt försökt att inspirera till ett visionärt arbete inom nutritionsområdet. Ärenden till Patientvägledare Beskrivning: Sjukhusets patientvägledare tar emot telefonsamtal och mail med frågor eller synpunkter från patienter och anhöriga. Tidsperiod: 211 Datakälla: Registrerade ärenden till Patientvägledaren Antal ärenden Analys: På har antalet ärenden till patientvägledaren minskat från till Flertalet av ärendena finns inom områdena behandling (25 ), administration (16 ) och bemötande (12 ). En kommunikation finns mellan sjukhusets patientvägledare och berörda på kliniken, vilket gör att vi i detalj kan få klarhet i vad patienterna tycker och tänker och utifrån detta förbättra oss och öka patientsäkerheten och vårdkvaliteten. Ärenden till Patientnämnden Beskrivning: Patientnämnden är en fristående och opartisk instans dit man kostnadsfritt kan vända sig med frågor som rör all offentligt finansierad hälso- och sjukvård. Patientnämnden har inga disciplinära befogenheter utan arbetar förebyggande och systematiskt med att utreda problem och söka lösningar. Tidsperiod: 211 Datakälla: Registrerade ärenden från Patientnämnden Antal anmälningar 24 (11) 33 (3) ( ) = antalet kontakter med begäran om skriftligt yttrande Analys: Antalet anmälningar till Patientnämnden har minskat jämfört med föregående år. Flertalet ärenden finns inom områdena behandling (49 ), tillgänglighet (17 ) och bemötande (9 ). Vi får månatligen en sammanställning från PaN, vilka analyseras i verksamheten för lärande och utveckling. 196 KVALITETSREDOVISNING 211 PATIENTFOKUSERAD VÅRD Nutrition, Ärenden till Patientvägledare, Ärenden till Patientnämnden

17 211 PATIENTFOKUSERAD VÅRD Patientenkät Indikator Beskrivning: Den patientupplevda vårdkvaliteten mäts genom postala enkäter från Institutet för Kvalitetsindikatorer (Indikator) till ett antal slumpmässigt utvalda patienter varje månad. Enkäten innehåller 65 frågor fördelade på 6 dimensioner: bemötande, patientmedverkan, läkemedel, information, fortsatt vård och helhetsintryck. Resultatet redovisas som patientupplevd kvalitet (PUK) Tidsperiod: Resultatet är baserat på de enkätsvar som ca 36 patienter/månad svarat på. Totalt har 36 patienter svarat under tidsperioden På grund av fördröjningen av resultat, väljer vi i år att endast redovisa årets första tio månader. Datakälla: Indikator. Analys: Den patientupplevda vårdkvaliteten på kirurgkliniken har förbättrats ganska markant inom samtliga dimensioner utom inom dimensionen information där den är lika med föregående år. Vi bedömer att patientens röst har blivit betydligt starkare, mera efterfrågad och fått större plats på kirurgkliniken. Under ca: tre månader under hösten har vi på två fyrbäddssalar försökt att förbättra patientens delaktighet i vården på avdelning 6 genom att dela ut en sk patientdagbok(patientkort). Detta är ett kort formulär som patienten fyller i fortlöpande under vårdtiden. Målet är att mer direkt och kontinuerligt följa upp och kommunicera patientens upplevelser och förbättringsidéer för att öka patientkvalitet och patientsäkerhet. Informationen diskuteras fortlöpande på våra regelbundna förbättringsmöten och i förbättringsgruppen på avdelningen. Vi har fått 41 svar och de flesta uttrycker nöjdhet med vården vilket fått oss att ifrågasätta om patienten verkligen vågar ge negativ kritik på olats. Vi har därför försett de senaste patientdagböckerna med kuvert för att göra de mer anonyma. Vi ser att detta instrument kompletterar de månatliga pappersenkäter från Indikator som vi fortlöpande analyserar. Vidare tror vi att detta redskap för patienten förebygger (ohanterat) missnöje och ger en tydlig möjlighet för patienten att komma med förbättringsförslag. Genom rutinen att månatligen delge samtliga medarbetare resultatet av kirurgklinikens patientenkät samt de förbättringsförslag och övriga kommentarer och tankar gällande vården som patienterna lämnar, har vi fått ett bättre resultat i patientenkäten. Förhoppningsvis har vi genom att ta till vara på patienternas tankar och förslag, skapat en bättre vård på kirurgkliniken. Medvetenheten om betydelsen av patientens delaktighet i vården har hamnat i fokus för medarbetarna. Eftersom medarbetarna kontinuerligt blir uppdaterade med resultat och förbättringsförslag och kan se den förbättring som sker över tid, har detta även haft en positiv effekt på arbetsglädjen och lusten av att förbättra mötet med patienten. Resultat i Patientenkät 211, PUK Bemötande Patientmedverkan Läkemedel Information Fortsatt vård Helhetsintryck PATIENTFOKUSERAD VÅRD KVALITETSREDOVISNING 211 Patientenkät Indikator 197

18 PATIENTFOKUSERAD VÅRD Smärta - Punktprevalens Beskrivning: Mätning avseende förekomst av smärta inom hela populationen inneliggande patienter vid ett och samma tillfälle på hela sjukhuset. Tidsperiod: Mätning punktprevalens vid ett tillfälle under Datakälla: Smärtombudsgruppen har via enkät som utformats av APS vid Smärtkliniken, tillfrågat alla inneliggande patienter, täckningsgrad 1. Undersökningar med enkät där patient muntligen blir tillfrågad och en annan person fyller i svaret kan innebära en risk att objektiviteten för svaret påverkas. Andel patienter som skattar VAS -3 i vila 1 VAS över 3 9 VAS -3 i vila Kirurgen 211 har erhållit kompetenskort i smärtbehandling. Vi har under året specifikt arbetat med att förtydliga uppdragen för specialistgruppsrepresentanterna inom smärta, uppmanat till samarbete mellan vårdavdelningarna på kirurgkliniken samt försökt att inspirera till ett visionärt arbete inom smärtområdet. Dokumentation av postoperativ smärta Beskrivning: Undersökning av hur patienters postoperativa smärta dokumenteras. Tidsperiod: Data inhämtad 6 december 211. Journaler på patienter, inneliggande den dagen och som under vårdtiden genomgått en operation, granskades. Datakälla: Journalsystem Cambio Cosmic, rapport- och uppvakningsbladet (del av anestesijournalen), övervakningskurvan på IVA och journalen för avancerad postoperativ smärtlindring, täckningsgrad 1. Smärtombud på berörda enheter och sjuksköterska från APS vid Smärt kliniken, granskade dokumentationen av smärta utifrån klinikspecifika riktlinjer och dokument tre vårdpass postoperativt. För att få ett rättvisande resultat räknades kvoten av antalet faktiska skattningar i förhållande till mål i klinikspecifika riktlinjer och dokument. Uppnådd andel dokumenterade smärtskattningar av klinikspecifika mål Kirurgen 21 Andel patienter med smärta som problem Upplever smärta som ett problem 9 Upplever ej smärta som ett problem 7 År Kirurgen 211 År Kirurgen 21 Analys: På kirurgkliniken upplever 42 av patienterna att smärta är ett problem i jämförelse med föregående år då hela 6 upplevde smärta som ett problem. Endast 28 av kirurgklinikens patienter uppger sig ha VAS -3 i vila, i jämförelse med föregående år då hela 72 hade VAS -3 i vila. Det finns på kirurgkliniken en stark strävan att alla medarbetare ska lyssna till patientens smärtupplevelse och dessutom i alla lägen veta vad man som medarbetare ska göra för att lindra smärtan. Vi har under året fortsatt att fokusera på smärta och kan konstatera att 71 av sjuksköterskorna på kirurgkliniken KVALITETSREDOVISNING 211 Analys: Vi har under året fått ett försämrat resultat av antalet VAS-skattade patienter. Endast 35 hade en dokumenterad VAS- skattning 211 i jämförelse med 21 då 44 hade en dokumenterad VAS- skattning. Våra patienter får väl betraktas vara relativt nöjda med smärtlindringen, men vi måste bli bättre på VAS-skattning och framförallt dokumentation av detta. Klinikens specialistgruppsrepresentanter inom området smärta kommer under våren att vid två tillfällen utbilda alla medarbetare i smärta, smärtlindring och VAS-skattning. PATIENTFOKUSERAD VÅRD 198 Smärta - Punktprevalens, Dokumentation av postoperativ smärta