Simulering Malingering (eng)

Transkript

1 Simulering Malingering (eng) Christian Oldenburg, Leg psykolog Rehabiliteringsmedicinska universitetskliniken Stockholm

2 Redan de gamla grekerna... Odysseus avslöjas simulera galenskap när han stannar sin häst och tjur för att inte skada sitt barn.

3 Första medicinska referensen On feigned and factitious diseases : chiefly of soldiers and seamen, on the means used to simulate or produce them, and on the best modes of discovering impostors Av Hector Gavin, 1843

4 Workers Accident Insurance (1884) Otto von Bismarck

5 Och idag?

6 Den biomedicinska modellen Disease Illness

7 Symtomdiagnoser exempelvis... fibromyalgia, chronic fatigue syndrome, irritable bowel syndrome multiple chemical sensitivity

8 Artiklar med sökord malingering i pubmed

9 Andra viktiga begrepp Symptom Validity (symtomvaliditet) är ett övergripande begrepp för att beteckna om en patients subjektiva klagomål och testprestationer är valida, och därmed korrekt återspeglar dennes tillstånd. Response bias (svarsstil) betecknar tendensen till förvrängning vid rapportering av subjektiva symtom. Svarsstilen kan vara både positiv och negativ. Effort (ansträngning) betecknar patientens nivå av ansträngning under testning. Termen poor effort används för att beteckna icke-valida testprestationer.

10 The assessment of effort and genuine reporting of symptoms is important in all evaluations.

11 Förekomst inom olika områden Mittenberg et al (2002) Medicine / Psych Criminal Disability Personal Injury

12 Förekomst inom olika diagnoser Mittenberg et al (2002) Vaskulär demens Måttlig/svår hjärnskada Ångestsjkd Depressionsjkd Kronisk smärta Kronisk trötthetssyndrom Lätt hjärnskada

13 Kognitiv funktionsnedsättning vid olika tillstånd

14 Patientfall Trafikolycka på parkeringsplats Hjärnskakning konstaterad akut, ej inlagd Sex veckor senare sökt neurolog för minnesproblem, remitterad för NPU Nästintill komplett autobiografisk minnesförlust, kände inte igen vänner familj, barn Neuropsykologiskt mycket långsam och flera nedsatta resultat Inkonsistens gentemot skadans svårighetsgrad och hans egna rapporter om aktivitetsförmåga

15

16 Pressklipp

17 Men simulering förekommer även i andra sammanhang Peyton Manning NFL, Quarterback Spanien, Paralympics Sydney 2000

18 DSM-IV kod V65.2 Medicinsk-juridisk situation föreligger Påtaglig diskrepans mellan personens påstådda lidande eller funktionsnedsättning och de objektiva undersökningsfynden Bristande samarbetsvilja under utredning och behandling Förekomst av anti-social personlighetsstörning

19 Simulering...personen medvetet ljuger om eller avsevärt överdriver fysiska eller psykiska symtom. Personen motiveras av yttre omständigheter, t ex simulerar i syfte att slippa militärtjänstgöring, slippa arbeta, få finansiell kompensation, slippa legala följder av kriminellt beteende eller skaffa sig droger. DSM-IV

20 Differentialdiagnostik Medvetet framställt symtom Medvetet motiv Konversionssyndrom Nej Nej Patomimi Ja Nej Simulering Ja Ja

21 Malingered Neurocognitive Dysfunction Slick et al (1999) A: Närvaro av ett tydligt externt motiv B: Belägg från test C: Belägg från symtomrapportering D: Beteenden som matchar kriterier under B och C kan inte till fullo förklaras av psykiatriska, neurologiska eller utvecklingsrelaterade faktorer Slick, D. J., Sherman, E. M. S., & Iverson, G. L. (1999). Diagnostic criteria for malingered neurocognitive dysfunction: Proposed standards for clinical practice and research. The Clinical Neuropsychologist, 13,

22 Belägg från test Sämre än slumpmässigt gissande på s.k. forced-choice test av kognitiv funktion Övriga validerade test/metoder ger utslag för simulering Inkonsistens mellan testdata och kända mönster av hjärnans funktionssätt observerat beteende. rapporter från trovärdiga närstående dokumenterad anamnes

23 Inkonsistenta fynd Inkonsistens mellan testdata och kända mönster av hjärnans funktionssätt: Extremt låga resultat i test av auditiv uppmärksamhet men genomsnittliga resultat i verbalt minne; Lyckad fri framplockning av ord i minnestest som inte känns igen senare vid test av rekognition; Successivt försämrade resultat vid upprepade mätningar när misstanke om demensutveckling avfärdats Inkonsistens mellan testdata och observerat beteende: En välutbildad patient som inte har några svårigheter i vardagligt konverserande och inte heller har några perceptuella störningar men presterar gravt nedsatt i test av verbal framplockning och verbalt flöde. Stora finmotoriska svårigheter i Grooved Pegboard men som en stund senare, när nästa utredningstid skulle bokas, med lätthet kunde plocka upp och notera tiden med den lilla pennan till sin fickdator.

24 Inkonsistenta fynd, forts Inkonsistens mellan testdata och rapporter från trovärdiga närstående Bilkörning, Hanterar sin egen ekonomi, Lever självständigt (kommer ensam och i tid till utredningar), Inkonsistens med rapporter från andra bedömningar Inkonsistens mellan testdata och dokumenterad anamnes Exempelvis extremt låga resultat i minnestest av en patient som drabbats av en komplikationsfri hjärnskakning utan vare sig medvetslöshet eller amnesi.

25 Kvalitativa tecken Nära missar Exempelvis 4x4=17, Hur många ben har en hund? 3. Även känt som Ganser Syndrome, nonsense syndrome, syndrome of approximate answers, pseudodementia, hysterical pseudodementia eller prison psychosis. Många vet-ej svar, vill ogärna gissa även när det är rimligt att göra det. Långsamt tempo Uttröttningseffekter uteblir i vissa test.

26 Malingered Neurocognitive Dysfunction Slick et al (1999) A: Närvaro av ett tydligt externt motiv B: Belägg från test C: Belägg från symtomrapportering D: Beteenden som matchar kriterier under B och C kan inte till fullo förklaras av psykiatriska, neurologiska eller utvecklingsrelaterade faktorer Slick, D. J., Sherman, E. M. S., & Iverson, G. L. (1999). Diagnostic criteria for malingered neurocognitive dysfunction: Proposed standards for clinical practice and research. The Clinical Neuropsychologist, 13,

27 Belägg från symtomrapportering Inkonsistens mellan självrapporterad anamnes och dokumenterad anamnes: Exempelvis förnekande av tidigare förvärvad hjärnskada eller psykiatriska problem, överdrivna påståenden om tidigare utbildningsnivå eller prestationer i arbetslivet. Inkonsistens mellan självrapporterade symtom och kända mönster av hjärnans funktionssätt: Exempelvis uppenbart absurda symtom såsom att endast kunna se i svartvitt eller att bokstäver endast kan läsas upp-och-ner. Andra saker som skulle kunna matcha detta kriterium är omfattande autobiografisk minnesförlust efter lindrigt skalltrauma

28

29

30

31 Belägg från symtomrapportering Inkonsistens mellan självrapporterade symtom och beteendeobservationer: Exempelvis en patient som klagar över svåra episodiska minnesproblem men inte har några svårigheter att komma ihåg namn, händelser eller möten, eller en patient som klagar över svåra kognitiva nedsättningar men klarar av att köra bil och komma i tid till möten. Inkonsistens mellan självrapporterade symtom och information från närstående: till exempel en patient som rapporterar omfattande minnessvårigheter men dennes partner rapporterar endast minimala eller till och med inga svårigheter hemma. Belägg för överdriven eller fabricerad psykologisk dysfunktion: Väl validerade skalor från självskattningsinstrument (exempelvis MMPI-2) indikerar starkt överdrift eller fabricerad dysfunktion.

32 Malingered Neurocognitive Dysfunction Slick et al (1999) A: Närvaro av ett tydligt externt motiv B: Belägg från test C: Belägg från symtomrapportering D: Beteenden som matchar kriterier under B och C kan inte till fullo förklaras av psykiatriska, neurologiska eller utvecklingsrelaterade faktorer Slick, D. J., Sherman, E. M. S., & Iverson, G. L. (1999). Diagnostic criteria for malingered neurocognitive dysfunction: Proposed standards for clinical practice and research. The Clinical Neuropsychologist, 13,

33 Diagnostisk säkerhet Säkerställd simulering (A, B1, D). Sannolik simulering (A, en eller flera B-kriterier (exklusive B1), en eller flera C-kriterier samt kriterium D. Möjlig simulering (A, ett eller flera C-kriterier men inte kriterium D, eller uppfyller samtliga kriterier för definitiv eller sannolik simulering förutom D-kriteriet).

34 Praktiskt tillvägagångssätt Planera in flera olika tester - sprid ut dessa över sessionerna Prata med patienten innan om vikten av ansträngning. Förtydliga att ansträngning är något som kommer att både observeras och kommenteras i utlåtande. Om patienten faller ut i testen - överväg att stoppa Var tydlig med att resultaten inte är valida. Diskutera igenom tänkbara orsaker med patienten. Att hitta ett sätt att skriva som man känner sig bekväm med tar tid.

35 Forskningsdesign Different Prevalence Design: Jämförelser mellan grupper med olika incentiv (ex. patienter med eller utan pågående försäkringsärende). Intern validitet låg. Extern validitet måttlig då deltagare ofta är involverade i verkliga situationer. Går ej att använda för klassificering av simulering i det individuella fallet. Simulation Research: Försökspersoner randomiseras till olika experimentella betingelser och ombeds simulera. Jämförelser kan göras mot kliniska grupper. Hög intern validitet men låg extern validitet låg då deltagarna inte riskerar något. Simuleringsparadoxen individuals are asked to comply to instructions to fake to study those who fake when asked to comply. Known-Groups Comparisons: Kliniska patienter klassificeras med hjälp av experter eller olika diagnostiska kriterier. Låg intern validitet men stark extern validitet. Klassificering av patienter kan testas mot andra instrument.

36 Boktips