De försäkringsmedicinska utredningarnas validitet

HTML
DOWNLOAD

Storlek: px

Starta visningen från sidan:

Download "De försäkringsmedicinska utredningarnas validitet"

Sten Sandström
för 6 år sedan
Visningar:

2 De försäkringsmedicinska utredningarnas validitet - Christian Oldenburg (leg psykolog)

3 Frågeställningar Hur ska vi hantera aggravering och bristfällig motivation? Hur kan vi bedöma att testprestationerna speglar den försäkrades verkliga förmåga?

4 Validitet Klassisk definition: Testet mäter det det är avsett att mäta Modern definition: Det stöd som finns (från studier och teori) för de tolkningar som kan göras utifrån olika testpoäng Olika former av validitet Innehållsvaliditet Kriterievaliditet Begreppsvaliditet Ekologisk validitet Ytvaliditet (face validity)

5 Hot mot validiteten i en utredning Metoderna Ej validerade metoder används Fel fokus på de tester som används Adekvat normgrupp saknas Testledaren Administrering följer ej instruktion Poängsättning, och tolkning följer ej från manual Patienten Ej adekvat utrustad (ex glasögon, hörapparat, lämplig klädsel) Medverkar ej Medverkar ytligt, följer ej de övergripande (ibland outtalade) instruktionerna

6 Problemet kan sammanfattas Trots att vi är kompetenta utredare och använder väl validerade metoder så blir det problematiskt när en patient inte följer övergripande, ofta outtalade instruktioner, att göra så gott de kan i funktionstester, och att svara så ärligt som möjligt på frågor och när de fyller i formulär

7 Malingering (simulering) DSM-5 (kod V65-2)...personen medvetet ljuger om eller avsevärt överdriver fysiska eller psykiska symtom. Personen motiveras av yttre omständigheter, t ex simulerar i syfte att slippa militärtjänstgöring, slippa arbeta, få finansiell kompensation, slippa legala följder av kriminellt beteende eller skaffa sig droger. ICD-10 (kod Z76.5) Saknas definition

8 Differentialdiagnostik Medvetet Yttre motiv Simulering Ja Ja Konversionssyndrom (Somatisering) Nej Nej Patomimi (Münchhausens syndrom) Ja Nej

9 Från tro..

10 Vanligt förekommande åsikter Det är svårt, närmast omöjligt, att lura en duktig kliniker Det är väldigt ovanligt att patienter medvetet försöker lura oss Att misstänka att någon simulerar är ett uttryck för en människosyn, och är inte ett rimligt förhållningssätt när man arbetar med människor Vi ska bara rapportera det vi har sett. Det är inte vårt uppdrag att utreda bedrägligt beteende. Det är oetiskt att påtala simulering. Det riskerar att ställa till än mera skada för patienten.

11 Till vetenskap

12 Rosenhan-experimenten (1973) Kan psykiatriker skilja mellan spelad och äkta sjukdom? Etnografisk rapport från ett mentalsjukhus Åtta pseudopatienter Empty, Hollow, Thud I övrigt genuin anamnes, förutom identitet. Om de lyckades, så skulle de genast agera normalt igen 12

13 Resultat Alla blev intagna Medelvårdtid 19 dagar Sju fick diagnos Paranoid schizofreni, en diagnos bipolär sjukdom Ingen ansågs frisk när de skrevs ut Påvisade en inhuman mentalvård 13

14 Går det att lura klinikern? Rosenhan-experimenten (1973) Studie 2: Rosenhan förvarnade. 191 patienter bedömdes. 41 säkra fall, och ytterligare 42 misstänkta fall. Ingen pseudopatient hade skickats. Faust et al (1988) Studie 1: Tre tonåringar fick fake-bad i neuropsykologisk undersökning, 78 procent av neuropsykologerna bedömde resultaten som abnormala, pga kortikal dysfunktion. Ingen misstänkte simulering. Studie 2: förvarning och bedömning av både fake-bad, och äkta protokoll. Neuropsykologerna kunde inte skilja mellan dessa.

15 Hur vanligt är det? Mittenberg et al (2002): Amerikansk enkätstudie till neuropsykologer, baserad på patientfall (n=33000) Medicin/psykiatri: 8%, Criminal 16%, Personal injury: 29%, Disability 30%. Frekvensen skiljde sig också åt avseende diagnoser. S.k. symtomdiagnoser låg högst (ex. whiplash, post-commotio, fibromyalgi, kronisk trötthetssyndrom).

16 Mera studier Kronisk smärta (Greve et al 2009): Retrospektiv studie (n=508) av patienter med identifiable financial incentive,ffa workers compensation. Malingered Pain-Related Disability = 33 procent Malingered Neurocognitive Dysfunction = 25 procent Förekomst av sämre än slumpen resultat: 9 procent Social Security disability examinations (Chafetz 2008): Konsekutiva bedömningar (n=232), fastställda kriterier Malingered Neurocognitive dysfunction: 59 procent Förekomst av sämre än slumpen resultat: 14 procent

17 Effekten är ofta dramatisk Iverson (2005)

18 Nya validitetstermer Symptom validity (symtomvaliditet): the accuracy of symptomatic complaint Performance validity (prestationsvaliditet): the validity of actual ability task performance; often referred to as effort Psykometrisk metodutveckling Symtomvaliditetstest Prestationsvaliditetstest

19 Bedömning av validitet i utredning Dokumentation Subjektiva symtom Biomedicinska test Beteendeobservationer Response-bias Allmänna Prestationstest Klinisk intervju Testformulär Ansträngning Symtomvaliditets test Prestations Validitetstest

20 Symtomvaliditetstest Fristående Structured Inventory of Malingered Symptomatology (SIMS) Structured Interview of Reported Symptoms (SIRS) Inbäddade Minnesota Multiphasic Personality Inventory (MMPI) Lie-Scale Behavior Rating Inventory of Executive Function (BRIEF-A) Konsistenta svar Negativa svar Ovanliga svar

21 Prestationsvaliditetstest Mäter inte förmåga, utan ansträngning Validerade metoder, fokus på hög specificitet (>90%) Fristående Rey 15 Item Memory Test Test of Memory Malingering (TOMM) Inbäddade mått i ordinarie test Reliable Digit Span (WAIS-IV) Fördröjd auditiv igenkänning (WMS-III) Kopiering, formel (Rey Complex Figure Test) Sifferrepetition + Ordigenkänning (RBANS)

22 Test of Memory Malingering Gold standard, Presenteras som ett visuellt minnestest 50 bilder av vardagsföremål Två inlärningsomgångar Forced-choice Administreringstid minuter

23 Utvärdering TOMM Personer som helt saknar förmåga (ex blind person) bör få cirka hälften (25) rätt Färre än 20 rätta svar = signifikant sämre än slumpen Färre än 45 rätta svar efter andra testomgången, hög specificitet Kognitiv funktionsnedsättning Alzheimer Kronisk smärta (fibromyalgi) Depression Lättare utvecklingsstörning Även barn från fem års ålder klarar cut-off

24 Och när det inte finns tester.? Nyckelordet är diskrepans I undersökningssituationen Mellan olika bedömningar Patientens livsföring i stort Varningstecken Extremt låga resultat Extremt långsamt tempo Besynnerliga nära missar Stora koncentrationsproblem i tester, men ej i samtal

25 Rekommendationer Till patienten: Påtala allmänt vikten av ansträngning och uppriktighet för att kunna göra en rättvis bedömning. Ha en öppen diskussion i teamet. Vid tydligt utfall går det inte att bedöma aktivitetsförmåga. DFA kedja kan då inte verifieras, prognos kan ej göras Feedback till patienten bör ha som mål om att enas om att resultaten inte står i paritet med aktuell diagnos, och patientens liv i övrigt

26 Tack för att ni lyssnade! 26

Relevanta dokument

Simulering Malingering (eng)

Simulering Malingering (eng) Christian Oldenburg, Leg psykolog Rehabiliteringsmedicinska universitetskliniken Stockholm christian.oldenburg@ki.se 2012-10-26 Redan de gamla grekerna... Odysseus avslöjas