Sjukdomar - orsaker. Ett kontinuum. Multifaktorialitet. Omgivning. Psykosocial orsak. Organisk-biologisk orsak. Individ

Transkript

1 Psykosomatik Som det inte lämpar sig att bota något utan huvud, ej heller huvudet utan kropp, så är det inte heller lämpligt att bota kroppen utan själ. Platon

2 Sjukdomar - orsaker Ett kontinuum Organisk-biologisk orsak Individ Multifaktorialitet Psykosocial orsak Omgivning

3 Biopsychosocial neuroscience Genetik Brain circuits Hormones Autonomic system Immunology Neurogenesis

4 Ett annat sätt att definiera psykosomatik : Co-morbiditet - samtidig fysisk och psykisk sjd Somatoforma och dissociativa tillstånd - kroppsliga spt utan kroppslig patologi

5 Co-morbiditet På en medicinsk eller kirurgisk avdelning har 20% depression eller ångestsyndrom 10% har alkoholmissbruk 25% av äldre en deliriumepisod. Till detta får läggas rent somatoforma tillstånd.

6 Viktigt att identifiera och behandla Sjukdomsgrad och prognos påverkas - exempel Diabetes -dubbelt så hög risk utveckla diabetes för patienter med depression -ju mer depressiva symtom, ju sämre compliance Depression och ångest ger ökad risk att utveckla cardiovaskulär sjukdom och ökar mortaliteten i dessa sjukdomar Astma vanligare m ångest - ger sämre compliance

7 Använd HAD! Hospital Anxiety Depression Scale

8 Pat beskriver många symtom hur tänker jag?

9 WHO studie primärvård 14 länder Stark korrelation mellan somatiska symtom och depression/ångesttillstånd Linjärt s.b. mellan antal somatiska symtom och sannolikhet för depression/ångesttillstånd.

10 Somatiska symtom utan somatisk sjukdom Medically unexplained symptoms (MUS) are physical symptoms of which presence, severity or consequences cannot be conclusively explained by any detectable physical disorder (Lipowski, 1988). MUS are common in the general population with reported prevalence rates in primary care varying between 25 and 50% (Burton, 2003, Escobar et al., 2010 and olde Hartman et al., 2009)

11 Högkonsumenter av sjukvård Finsk primärvårdsstudie 562 pat i arbetsför ålder (Karlsson 1997) undergrupp som sökte >10 ggr/12 månader I denna grupp sökte 7/10 för medicinskt oförklarade kroppsliga symtom ingen av dessa sökte för psykiska problem

12 Skotsk studie 300 pat som remitterats från primärvård till neurologklinik (Carsson 2000) 30% hade symtom som man inte kunde finna medicinsk förklaring för De hade fler symtom och mådde sämre i alla undersökta hälsovariabler (smärta, välbefinnande, samt fysisk, social och emotionell funktion) än dem som fick neurologisk diagnos 2/3 hade en psykiatrisk diagnos

13 Somatoforma och dissociativa tillstånd F45 Somatoforma syndrom Somatiseringssyndrom Odiff somatiseringssyndrom Hypokondri Somatoform autonom dysfunktion Kroniskt somatoformt smärtsyndrom Andra spec somatoforma syndrom F44 Dissociativa tillstånd Dissociativ stupor Dissociativ motorisk störning Dissociativa kramper Dissociativ anestesi

14 Somatiseringssyndrom Karaktäriseras av multipla, återkommande och föränderliga kroppsliga spt med en duration på minst 2 år. Många sjukvårdskontakter Många neg us-fynd Alla delar av kroppen Förlopp kroniskt och fluktuerande Ofta förenat med försämrade relationer

15 Forskningskriterier somatiseringssyndrom Under > 2 år multipla, växlande somatiska symtom som inte kan förklaras av fysisk sjukdom (eller befintlig sjukdom kan inte helt förklara svårighetsgraden, omfattningen, kombinationen eller durationen av symtom eller funktionsnedsättning) Sjuklig upptagenhet av symtomen som leder till upprepade (>3) läkarbesök eller undersökningar Kan inte (eller bara förbigående) acceptera försäkringar om att symtomen inte har fysisk orsak. Minst 6 symtom från 2 organsystem

16 Checklista: Gastrointestinala symtom Magsmärtor Illamående Uppkastningar, kväljningar Uppblåsthet Frekventa eller lösa avföringar, blod eller slem från ändtarmen Beläggningar på tungan/dålig smak i munnen Kardiovaskulära symtom Andnöd Bröstsmärtor Urogenitala symtom Dysuri eller andra störningar av vattenkastning Genitala smärtor eller obehag Rikliga eller avvikande flytningar Hud- eller smärtsymtom Hudprickar eller utslag Huvudvärk, smärtor i rygg, extremiteter eller leder Neurologiska symtom Yrsel, svimningar eller kramper Balanssvårigheter Förlamningar, kraftnedsättning, afoni Dubbelsyn, blindhet, dövhet Nedsatt känsla för beröring eller smärta, domningar, stickningar Autonoma symtom Hjärtklappning Svettningar Muntorrhet Rodnad, värmevallningar Fjärilar i magen, obehag i magregion

17 Odifferentierat somatiseringssyndrom Tillstånd med multipla, varierande och ihållande kroppsliga symtom, men som inte till fullo uppfyller kriterier för somatiseringssyndrom.

18 Hypokondri Ständig ( 6 månader) upptagenhet av möjligheten att ha en eller flera allvarliga och progredierande kroppsliga sjukdomar. Kodord: namngiven Klagar ständigt över sina symtom eller är ständigt upptagen av sitt utseende. Vanligen fokuserad på en eller två av kroppens organsystem. Kan inte (eller bara förbigående) acceptera försäkringar om att symtomen inte har fysisk orsak.

19

20 Predisponerande faktorer 1. Föreställningar om sjukdom 2. Personlighet sjukdomsrädsla sedan barn-/ungdom 3. Uppväxtförhållanden såsom dåligt föräldrastöd eller olika former av övergrepp 4. Dåliga socioekonomiska förhållanden

21 Vidmakthållande faktorer Andras reaktioner: ex familj-, vänners bemötande. Oempatiskt och icke klargörande bemötande av läkare. Beteendemässiga: såsom kretsgång i sjukvården och inaktivitet Emotionella: Ångestsyndrom och depression

22 Den svåra patienten 10-20% av patientmöten ger hos läkare en förhöjd nivå av physician distress som upplevs övergå vad som kan förväntas och acceptereras (Hahn et al 1994 o 1996) och ger upphov till minskad empati Dessa patienter är högkonsumenter av vård och deras missnöje med den vård de får är lika stor som läkarna med att behöva försöka ge denna vård (Hahn et al 1996 o Lin et al 1991)

23

24 Riktiga sjukdomar riktigt lidande Varför reagerar många läkare ofta så starkt på patienter som har många fysiska symtom? Vad leder det till? Vad kan man vinna på att försöka behålla en svår patient på sin mottagning Hur kan man göra?

25 Hur kan man göra? Diagnosticera och behandla ev ångestsyndrom och depression hos patienter med somatiska symtom! - HAD Minimera vårdkontakter Endast nödvändiga u.s. Sätt av mer tid

26 Hur kan man göra? Sätt rimliga/realistiska mål hjälp patienten se partiell förbättring genom god struktur Ge patienten regelbundna/fasta återbesök. Om patienten ringer mycket bestäm en fast tid patienten får ringa Sätt inte in ny medicin för att göra något Uppmuntra patientens eget arbete mot bättre hälsa sömn, kost, motion - Samtalskontakt psykosociala problem? Kommunikation A och O!

27 Kommunikation Om jag vill lyckas med att föra en människa mot ett bestämt mål, måste jag först finna henne där hon är och börja just där. Den som inte kan det lurar sig själv när hon tror att hon kan hjälpa andra. För att hjälpa någon måste jag visserligen förstå mer än vad hon gör, men först och främst förstå det hon förstår. Om jag inte kan det så hjälper det inte att jag kan och vet mer. Vill jag ändå visa hur mycket jag kan så beror det på att jag är fåfäng och högmodig och egentligen vill bli beundrad av den andra istället för att hjälpa honom. All äkta hjälpsamhet börjar med ödmjukhet inför den jag vill hjälpa och därmed måste jag förstå att detta med att hjälpa inte är att vilja härska, utan att vilja tjäna. Kan jag inte detta så kan jag heller inte hjälpa någon. Sören Kierkegaard

28 Kommunikation Viktigt pat känner sig lyssnad till och förstådd Ställ öppna frågor. Förstå hur pat tänker, känner och vad hon dragit för slutsatser Undvik att allt för tidigt komma med förklaringar och råd Sammanfatta: har jag förstått det rätt.. Hjälp pat hålla fokus Uttryck empati - Ex Det låter som om du haft det besvärligt länge Försök inte övertala patienten rulla med motstånd (MI)

29 Var noga med symtomanamnes! Använd ev mall, sammanfatta symtom Ordentligt somatiskt status

30 Handläggning I handläggning av patienter med stressrelaterade besvär och somatoforma sjukdomar måste man ställa om sig som läkare och bli mer lärare Kan vara idé att istället för stress och psyke prata om kroppens styrsystem. Förklara autonoma nervsystemet på begripligt sätt t.ex. gaspedal och broms.

31 Gasen och bromsen! Flykt- och kampsystemet Sympatiska systemet Lugn och ro systemet Parasympatiska systemet

32 INTE det är nog psykiskt vad ska pat göra med det??

33

34 Skotsk studie 300 pat som remitterats från primärvård till neurologklinik (Carsson 2000) 30% hade symtom som man inte kunde finna medicinsk förklaring för De hade fler symtom och mådde sämre i alla undersökta hälsovariabler (smärta, välbefinnande, samt fysisk, social och emotionell funktion) än dem som fick neurologisk diagnos 2/3 hade en psykiatrisk diagnos

35 F44 Dissociativa tillstånd Dissociativ stupor Dissociativ motorisk störning Dissociativa kramper Dissociativ anestesi

36 Dissociativ stupor Uttalad minskning eller total frånvaro av (1)kroppsliga rörelser som normalt står under viljans kontroll och (2) normala reaktioner på externa stimuli som ljus, ljud och beröring. Us ger inga bevis för fysisk orsak Ofta ses psykologiska orsaksfaktorer i form av nyligen genomgånget trauma eller belastning

37 Dissociativ motorisk störning Oftast oförmåga att röra hela eller delar av en extremitet, kan också finnas likheter med ataxi, apraxi, afoni etc

38 Dissociativa kramper Kan i hög grad likna epileptiska kramper Tungbett, blåmärken efter fall och urininkontinens är ovanliga Bevarat medvetande eller ersatt av tillstånd av stupor eller trans

39 Dissociativ anestesi Utbredning av anestesin på huden har ofta gränser som inte stämmer anatomiskt. (mer ett uttryck för patientens uppfattning om kroppsliga funktioner.) Ex vanligt med glove anastesia Kan åtföljas av parestesier

40 Syn- och hörselförlust vid dissociativa tillstånd är sällan total

41 Blandade dissociativa tillstånd

42 Etiologi?

43 Vilka samband ses?

44 Trauma i barndomen PTSD Personlighetsstörningar Samsjuklighet depression/ångest Sociala faktorer

45 mekanismer Fysiskt närvarande, psykologiskt frånvarande Emotionell inhibition, inte kognitiv inhibition fråga efter overklighetskänska/frånvarande/ konstig

46 God prognos Om kortvarigt och ung patient Dålig prognos Om tillståndet har funnits längre tid >1 år Personlighets störning Sjukersättning Involverad i rättslig tvist om kompensation

47 Behandling Principer: Skapa trygghet inge förhoppning om förbättring Ge väg ut! acceptabelt tillstånd som är välkänt och prognos god. Försöka minska stress som ev varit utlösande. Sända signaler om att personliga problem också är något man vill hjälpa till med - att detta har ett egenvärde.

48 Om patienten inte blir bättre genast Ge förklaring om att det inte finns någon fysisk sjukdom som ger symtomet utan ex en störning i hjärnan mellan centrum för viljestyrning och rörelsecentrum och att detta går att träna upp med rätt sjukgymnastik. Igen: visa väg ut

49 Sammanfattning Tänk på samsjuklighet använd HAD! Tänk på att inte dela upp i psykiskt eller fysiskt. Tänk psykiskt OCH fysiskt Kommunikation det viktigast verktyget vid fysiska symtom utan matchande patologi Börja alltid med att ta reda på hur/vad patienten tänker Var systematisk skapa struktur