FBKS utbildningsdagar 2012 i Göteborg

Transkript

1 FBKS utbildningsdagar 2012 i Göteborg Gång kopplat till vardagsaktiviteter Ett femtiotal arbetsterapeuter och sjukgymnaster bänkade sig måndagen den 19 mars på Sahlgrenska Universitetssjukhuset SU för att lyssna till Karen Hastrup Arentsen, sjukgymnast, klinisk vägledare, specialist i neurofysioterapi, Affolterterapeut och Bobathinstruktör (IBITA rec). Nedan följer ett referat av en del av det innehåll som erbjöds under temadagen som arrangerades av Föreningen för Bobathkonceptet i Sverige, FBKS. Evidens Karen började med att berätta om hur de nationella riktlinjerna för förvärvade hjärnskador är uppdelade i Danmark. Sundhedsstyrelsen, Danmarks motsvarighet till Socialstyrelsen, har valt att presentera två verk. Det ena handlar om vetenskapliga underlag för olika åtgärder, och rangordning av evidens för dessa åtgärder. Dessa finns listade i verket: Hjerneskaderehabilitering en medicinsk teknologivurdering. Hovedrapport. Sundhedsstyrelsen 2011 (nedan förkortat MTV). Ur denna rapport refererade Karen från det vetenskapliga underlag som var relevant för ämnet, med tonvikt på interventioner med god evidens för effekt kopplade till gång- och balansfunktion. Den övergripande slutsatsen som man dragit i MTV är att det behövs fortsatt forskning i ämnet, särskilt vad gäller långtidseffekt för insatser, och vilka grupper som bör erbjudas de olika insatserna, med vilken intensitet och varaktighet. Det andra verket, det som motsvarar de nationella riktlinjerna i Sverige heter i Danmark Forløbsprogram for rehabilitering af voksne med ehrvervet hjerneskade. Sundhedsstyrelsen Där drar man slutsatsen att det bör erbjudas balansträning med plattform-feedback, särskilt i de tidigare faserna av rehabiliteringen. Under hela rehabiliteringsförloppet bör fokuserad gångträning, konditionsträning och auditiv rytm-understödd gångträning erbjudas. De som har svårt nedsatt gångfunktion bör erbjudas elektromagnetisk och sjukgymnastunderstödd gångträning i de tidiga faserna. En droppfot, som inte kan behandlas på annat vis bör få implantat av en nervstimulator. Förutom dessa rekommenderade insatser konstaterar man i Forløbsprogrammet att det behövs ett individuellt angreppssätt vad gäller rehabiliteringsinsatser för personer med förvärvade hjärnskador. Detta eftersom det finns så många olika symtomkombinationer i så många olika grader vad gäller svårighet och komplexitet. Därför finns det ett behov av olika rehabiliteringserbjudanden. Förutom dessa evidensbaserade insatser lyfte Karen fram några andra forskningsområden relaterade till gången och tendenser som visas i vetenskaplig litteratur: Att träna baklängesgång främjar att kunna gå framlänges. Förmågan att göra viktförskjutningar från ben till ben hänger samman med förmågan att kunna gå. Hur man sitter har betydelse för förmågan till uppresning. Förmågan till uppresning har betydelse för gång. Känseln i fotsulan Referat av Marit Nääs, Utbildningsdagar FBKS

2 och förmåga till aktivering av fotmusklerna har betydelse för stående balans. Selektiviteten i gångmönstret har betydelse för gånghastigheten. Spännande forskningsområden som stämmer med kliniska erfarenheter! Primära och sekundära följder efter stroke eller liknande syndrom Karen visade en systemmodell för att illustrera de primära följder som kan uppkomma efter en förvärvad hjärnskada eller stroke. Dessa kan vara i oprioriterad ordning - ändrad muskulär aktivering, ändrade tonusförhållanden, pareser/paralyser, ändrade reflektoriska förhållanden, neuro-vegetativa störningar, ändringar i hur sensorisk input uppfattas- eller ändrade reaktioner på dessa, perceptuella störningar, kognitiva störningar, emotionella och beteendemässiga störningar samt trötthet. Förutom dessa primära följder visade hon också en systemmodell för att ge åhörarna en bild av de sekundära följderna efter en stroke eller förvärvad hjärnskada. Dessa kan vara nedsatt kondition och uthållighet, cirkulatoriska påverkningar, påverkan på respiration, ändrad hållning och alignment, ändrad passiv rörlighet, ändrade muskelegenskaper, learned nonuse, tilltagande hyper-sensibilitet, ändrat sinnestillstånd/depression och smärtor. I sin tur kan de sekundära utfallen ha komplexa orsaker. Karen gav ett exempel, också i form av en systemmodell, som illustrerade ändrad passiv rörlighet vars orsaker kan sökas i systemen: Styvhet eller hypermobilitet i muskulaturen, subluxationer i leder, stramhet eller löshet i ligament och kapslar, ändrad neurodynamik och/eller svullnad. Budskapet var att vi arbetsterapeuter och sjukgymnaster, när vi möter patienten i sitt rehabiliteringssammanhang, behöver skapa en så bra bild som möjligt av vad som orsakar patientens aktivitetsnedsättningar och hur de kan behandlas, så att vi sedan kan rikta våra interventioner mot dem, med en individuell infallsvinkel, och nå patientens mål. Mål Att kunna gå igen är ett mål som går igen hos de flesta personer med förvärvad hjärnskada/stroke, i de fall där följden är att man tar sig fram med hjälp av rullstol. Men vad betyder att kunna gå? Karen gav exempel från en Bobathgrundkurs där gången var kopplat till en aktivitet i köket: den patientens mål var att kunna gå längs diskbänken (ca 2,5 m) för att kunna ta saker från olika höga köksskåp. Nästa steg/nästa mål var att kunna vända sig, gå fram-och baklänges efter diskbänken, när det var relevant för att kunna klara uppgifter i köksaktivitet. Det var också möjligt att koppla ett kvalitetsmått till gången: att undvika hyperextension i minst 50 % av alla ståfaser. Gång och Gånganalys åt sidan, framåt och bakåt Karen förmedlade några fakta om gången. Gången är inlärd, och är präglad av individuella variationer, även om det finns nödvändiga gemensamma komponenter hos oss alla, för att vi ska kunna gå. Ett barn går på normalt vis först vid 6-7 års ålder: vi kan innan dess höra att barnet stutsar fram, speciellt när barnet går i trappor. Gången initieras kortikalt, och är automatiserad, men behöver styras medvetet för att vi ska kunna ändra riktning, klara hinder i vår väg eller sluta att gå. Gången är alltså automatiserad tills det händer något då Referat av Marit Nääs, Utbildningsdagar FBKS

3 behövs mer av kortikala funktioner igen. En funktionell gång är dualtask/multitaskpräglad eftersom den i vardagen alltid är kopplad till en specifik situation. Karen gav också vinklingen att gången är en del av postural kontroll: Center of Mass (COM) är utanför Base of Support (BOS) under hela gångcykeln och under ståfasen ska foten vara såväl stabil som mobil för att kunna klara att transportera Center of Pressure (COP). Anticipatoriska posturala anpassningar (APA s) förutser krafter som kan hota stabiliteten och synen avläser omgivningen som en viktig del av denna process. Det sker alltså proaktiva justeringar hela tiden i normal gång, anpassade till situationen en person befinner sig i. Muskelarbetet som krävs vid normal gång innebär ett kontinuerligt och komplext växelarbete mellan koncentriskt (mest i dubbel-ståfasernas) och excentriskt (mest i stå- och svängfasernas) muskelarbete. Det ska göra det möjligt att öka farten och minska den, allt utifrån krav och uppgift. Vad gäller biomekaniska förhållanden är det viktigt att observera att alla kroppssegment rör sig framåt under gången. En alignment kontinuerligt genom hela gångcykeln krävs för en jämn fart framåt, samt för att inte onödig energi ska förbrukas. COM rör sig 2 cm upp och ned i det vertikala planet under gångcykeln, och max 4 cm sidledes i det horisontala planet. Karen föreläste också om knäts olika faser i ståfasen samt fotens rörelse mot underlaget - foot rockers. En förutsättning för att vi lätt ska kunna svinga fram den mer afficierade foten är tillräcklig viktförskjutning till den mindre afficierade sidan. Vidare behöver man en bra avslutning av ståfasen, tillräckligt fot- och tålyft, knäböjning, höftböjning, knästräckning under höftböjningen samt proaktiv och ledsagande hållning i bålen. Många böcker finns om gånganalys, men det kan vara svårt att välja vilka detaljer som är viktiga i analys av gången hos en person med stroke/hjärnskada. Karen hade sammanställt 12 punkter angående vilka hållpunkter som är viktiga att notera. Dessa hållpunkter fick vi sedan användning av när vi fick göra en gånganalys från en film inspelad i gånglaboratorium. Kvinnan på filmen gick med käpp och hade avvikelser i rörelsemönstret på såväl mer afficierad sida, som på den mindre afficierade sidan. Med 3Danalys blev avvikelserna tydligare, och tydligast intryck gjorde sekvensen visad i transversalplanet (uppifrån): hela höger sida (mer afficierade) roterade bakåt. Gång och gånghjälpmedel Det är viktigt att träna gången tidigt. Starta med korta avstånd, relevanta i den miljö som är aktuell för den person som ska börja gå. Det bärande benet ska hållas i alignment. Har personen börjat gå ska inte personen sättas tillbaka i rullstolen! Om personen använder ett gånghjälpmedel börja där och gör det lättare för denne att gå. Att gå med ett gånghjälpmedel är verkligen multitasking, och om en terapeut ska facilitera gången kan det kännas ovant och vara krävande för personen med följder efter stroke. Respektera det, menade Karen! Ett gånghjälpmedel påverkar gången i stor utsträckning hos en hjärnskadad person. Medan en person med ortopediskt orsakad funktionsnedsättning på ett kort tag lär sig styra över hjälpmedlet, sker detta inte alltid hos den hjärnskadade. Som exempel gav Karen att en käpp normalt ska följa parallellt med motsatt ben i gången. Den hjärnskadade personen vrider ofta käppen inåt, roterar armen inåt och tyngdpunkten läggs mellan den mindre afficierade Referat av Marit Nääs, Utbildningsdagar FBKS

4 foten och käppens stöd. Används en kryckkäpp drar den mindre afficierade armen ofta ännu mer inåt, och flytet bromsas i gången som följd av detta. Handen griper ofta hårt om kryckkäppen och märker inte marken utan endast käppens handtag. Ett fyrpunktsstöd (bock) blockerar flytet i gången ännu mer eftersom det stoppar upp gången för att ge stabilitet. Fyrpunktsstödet ödelägger flytet i gången eftersom den ger ett stopp för att vara stabil. Balansen fråntas på sikt, och därför är fyrpunktsstödet den yttersta nödlösningen. Också rullatorn kan vara till mer hinder än nytta. Strokepatienten använder den annorlunda. Flytet ödeläggs ofta, och hållningen påverkas negativt. En bakåtvänd rullator (backwalker) ger en annan hållning, och hjälper till att kunna sluta med rollator på sikt. Karen slog ett slag för möblerade stigar. Möbler av olika slag placeras ut i rummet så att de kan vara ett stöd för personen som ska gå. Kognitivt ska personen bara styra sig själv och behöver inte hantera ett gånghjälpmedel. En möblerad stig kan varieras i det oändliga, och personen får en större repertoar samtidigt som han eller hon lär känna omgivningen. Rullstolen kräver tid vad gäller val av typ och anpassning för att undvika oändamålsenlig användning av kropp och extremiteter när rullstolen ska köras, men också för att undvika onödigt energiförbruk vid förflyttningar till och från rullstolen. Det är en svår balansgång mellan önskat återställande av funktion och tillfällig kompensation. Den terapeutiska utmaningen är att välja strategier som främjar fortsatta framsteg! De kroppsburna gånghjälpmedlen handlar om skor och flexibla ortoser. En stabil sko som är bekväm är den bästa. Fråga männen vilka de har när de dansar, och kvinnorna vilka de har när de shoppar! Ett fotbandage utanpå skon (hälen fri) kan användas till att avgöra hur mycket bristande aktivering av fot- och fotled bidrar till avvikelser i gången, och också till att prova vilket stöd som behövs till individen. Under en kortare period kan också fotbandaget användas till att avhjälpa problemet. Karen demonstrerade hur ett sådant bandage kan läggas på så att det ger ett bra stöd runt om fotleden både i inversions- och eversionsriktning, med fotleden i neutralposition. I ståfasen är syftet med fotbandaget, förutom att stabilisera fotleden, att hjälpa tibia fram över foten. I svängfasen ska fotledsbandaget hjälpa med lyft av foten, och balansera muskelaktiviteten i inversions- och eversionsriktning. Vidare berättade Karen om ett patientexempel: På hennes klinik hade hon haft en patient som inkommit för att få en fotledsskena utprovad. Bara genom denna åtgärd hade patienten förbättrat sig på flera parametrar. Speciellt förbättringen på Timed Up and Go (TUG) var imponerande: från 21,5 s före skenan till 14,4 s efter att patienten gått med skenan i bara 2 dagar! Andra aktiviteter viktiga att ha med i interventionsplan Karen genomgick kort de fyra faser som ingår i aktiviteten Att resa sig och sätta sig, en aktivitet som innehåller liknande komponenter som i gången. Vi fick göra en analys av utgångsställningen inklusive fotens placering och hur COM rör sig uppåt och framåt - utan paus där framme. Det är viktigt att få en bra viktbäring på den mer afficierade foten. Denna är beroende av fotens placering, fotens alignment och bålens riktning. Nedsittningen har en annan initiering är uppresningen, vilken förmedlades av Karen. Perceptuella faktorer påverkar starkt denna för den strokedrabbade svåra aktivitet. Referat av Marit Nääs, Utbildningsdagar FBKS

5 Gruppbehandling grupper med olika teman används flitigt på den klinik Karen arbetar på. Temana ska inspirera till egenträning och till att delta i flera gruppaktiviteter. För terapeuterna är fördelen att det blir fler möten med terapeuter i olika konstellationer, vilket ger inspiration och arbetsglädje. De grupper som understöder aktiviteten att kunna gå är t ex: Trappor, Cykling, Kondition, Ned till golv, Köksgrupper, Resa sig sätta sig, Terapeutisk promenad, Rytmiska rörelser. och så den viktiga praktiska tillämpningen Först fick vi observera hur COM rör sig i rummet vid sidledes gång. Därefter fick vi fick två och två föra bäckenet ut över ståbenet sidledes så att den andra foten kunde lyftas eller frigöras från underlaget. Detta för att förstå betydelsen av COMs placering över BOS, som upptakt till facilitering av sidledes gång. Sedan fick vi facilitera sidledes gång på varandra via bäckenet; och då vara uppmärksamma på att foten anger riktningsförändringar, och det är därifrån lyftet sker (inte från bäckenet). Vi fick lära oss känna och invänta att foten blev lätt när viktöverföringen var tillräcklig. Karen berättade att det är ett aktivt samarbete mellan benen när det sker en viktöverföring från fot till fot: deloading och loading. Att svängfasen i gången är reaktiv i moderata gånghastigheter fick vi förståelse för genom att vi fick öva den diagonala viktöverföringen över den ena foten för att ge förutsättningar att ta ett steg med den andra. För att ytterligare få förståelse för detta fick vi observera och prova att gå med ena höften och foten tätt mot en vägg, och genom denna upplevelse samla ihop våra erfarenheter av kompenserande viktöverföringsstrategier från bröstkorgen, samt supination av svängbenets fot. Vi fick prova att facilitera gången på olika sätt; från bäckenet och från thorax för att förstå kroppens ställning i rummet och den dynamiska stabiliseringen av thorakalcolumna och thorax över bäcken och fötter under framlänges gång. Vi fick demonstrerat fotbandage en enklare variant med stöd till inre fotranden initialt. Inspirerat från tematiserad gruppterapi fick vi demonstrerat och förklarat fyra självträningsövningar relaterade till att möjliggöra att gå och/eller förbättra kvalitén i gången. Referat av Marit Nääs, Utbildningsdagar FBKS

6 Referenser de viktigaste som i sig innehåller många referenser Hjerneskaderehabilitering en medicinsk teknologivurdering. Hovedrapport Sundhedsstyrelsen. Sundhetsdokumentation. %20en%20medicinsk%20teknologivurdering.aspx Forløbsprogram for rehabilitering af voksne med ehrvervet hjerneskade.: -apopleksi o transistorisk cerebral iskæmi (TCI) traume, infektion, tumor, subarachnoidalblødning og encephalopati. Sundhedsstyrelsen sne%20med%20erhvervet%20hjerneskade%20-%20apopleksi% 20og%20transitorisk%20crebral%20iskaemi%20TCI.aspx Shumway-Cook A, Woollacott MH. Motor Control Translating Research into Clinical Practice. 4th ed, Lippincott Williams & Wilkins. Referat av Marit Nääs, Utbildningsdagar FBKS

7 Undersökning och behandling av den akuta/subakuta patienten utifrån Bobathkonceptet anno Dag två av FBKS utbildningsdagar 2012 handlade om den akuta fasen. Föreläsare var Line Syre, leg sjukgymnast, internationell Bobathinstruktör och specialist i neurologisk fysioterapi. Hon driver en privat neurorehabiliteringsklinik i Göteborg, VIP neurorehab. Motorisk inlärning och Bobathkonceptet Line berättade om utvalda delar av Bobathkonceptet idag, som hör till hanteringen av patienten, också i det akuta skedet. Bobathkonceptet idag består av en dynamisk systemmodellteori där neuroplasticitet står i fokus. Viktigt är att behandlingen är anpassad till individens behov. Utgångspunkten är analys av patientens möjligheter att röra sig/kontrollera sina rörelser. Utifrån denna rörelseanalys tränas de funktionella rörelser som är viktiga för att nå målet med behandlingen. En klinisk resonering leder fram till vad patienten behöver träna. Att individualisera behandlingen betyder en kontinuerlig och systematisk anpassning av hur terapeuten kommunicerar med patienten: verbalt/icke verbalt i olika kombinationer, vilka uppgifter patienten sätts i, och hur interventionerna anpassas till patientens framsteg. Genom sina händer kan terapeuten kommunicera med patienten, men också få mer information. Terapeuten använder även rösten, där det är ändamålsenligt. Bobathkonceptet har alltså fokus på två huvudområden: Hur postural kontroll integreras i funktionella rörelser samt hur selektiva rörelser kontrolleras så att koordinerade sekvenser av rörelser kan produceras. I tillägg fokuserar Bobathkonceptet på vikten av sensorisk information till proprioceptiva receptorer och hudreceptorer för att selektiva rörelser ska kunna produceras. Ett av nyckelelementen i Bobathkonceptet är alltså att sensorisk input används för motorisk inlärning, En Bobathutbildad terapeut har lärt sig rörelser och avvikelser från rörelser och på det sättet lärt sig vad som saknas vad gäller rörelsekontroll, postural kontroll och sensorisk information: den sensoriska integreringen som är förutsättning för funktionella rörelser hos individen och för att öka kvaliteten i motorisk output. Shaping, berättade Line, är ett begrepp som använts länge inom psykologin och nu också används inom CI-terapin i betydelsen att uppgiftens svårighetsgrad anpassas till individen kontinuerligt. Inom Bobathkonceptet betyder det också att facilitering ges med variationer som passar till individen. Behandling enligt Bobathkonceptet förmodas fungera genom att lämplig sensorisk och proprioceptiv information används för att förbättra effektiviteten av rörelse och funktionell ADL. Det primära målet i Bobathkonceptet är att Referat av Marit Nääs, Utbildningsdagar FBKS

8 styra den neurala omorganisationen på ett sätt som understödjer funktionsförbättring. Aldrig en hand på patienten om inte man får information eller den inte har någon verkan! Den akuta patienten För att kunna förstå och behandla ett kvarstående motoriskt bortfall är det avgörande att betrakta hjärnan och nervsystemet som en integrerad enhet med möjligheter till omorganisation. Line berättade att skadelokalisationen har betydelse till en viss grad, men hjärnan arbetar i nätverk; mycket anpassat till individens behov, där meningsfullhet och att aktiviteterna är betydelsefulla är viktiga faktorer. En neurolog vid namn Monakov myntade redan 1914 begreppet Diaschisis. Det begreppet står för att funktioner kan förloras i hjärndelar som är lokaliserade en bit ifrån den skadade hjärndelen, men är kopplade till den skadade hjärndelen. Detta kan förklaras av att hjärnan fungerar i ett nätverk. Även en liten skada kan få en stor funktionell följd. I akuta fasen förekommer också muskelsvaghet, men först och främst är det ett neuralt problem. Negativa plastiska förändringar i muskeln, ändring av muskelfibertyp och antal fungerande muskelfibrer kan ge korta oelastiska muskler. Dessa är lättare att trigga, vilket kan ha oönskade effekter. Line berättade också om den posturala problematiken efter hjärnskada; postural hypotoni. Nedre delen av hjärnan, pons och medulla styr mycket av den posturala kontrollen i hjärnan. Plasticitet En förutsättning för funktionsförbättring, fortsatte Line, är förekomsten av plasticitet. Plasticitetsbegreppet myntades i början av 1990-talet. Det kommer från det grekiska ordet Plastos som betyder omformbar. Hjärnan är gjord för att kunna förändras: den är som en maskin som anpassar sig. Plasticitet - positiv eller negativ ändring - uppkommer i såväl sensoriska som motoriska system, vid sensorisk deprivation, överstimulering, ökad eller minskad användning, inlärning av nya färdigheter och efter en skada i CNS. Plasticiteten är starkare vid motorisk guldålder för utveckling t ex när det lilla barnet som mest utvecklas motoriskt. CNS anpassar sig till vad vi gör. Som exempel gav Line förmågan att gå i ojämn terräng: har man aldrig gjort det är det svårt, medan en som är van att gå t ex i fjällen klarar det galant. Selektiviteten i händerna är inte något vi föds med, det utvecklas, men hjärnan måste utmanas för att detta ska ske. Det är viktigt att utmana sin kropp och hur man använder den. Vad man gjort innan sin stroke kommer att prägla vad som händer efter. Anatomiskt har man färre nätverk om man gjort mycket lite innan. Läkningsprocessen varierar från individ till individ: hjärnan ska skapa ordning efter kaoset som uppstår efter en skada. Flera plastiska förändringar föregår parallellt. De kan delas upp i tre olika mekanismer: restitution (återskapande), substitution (ersättning) och kompensation. Nervsystemets förmåga till Unmasking of scilent pathways, att kunna använda sig av tidigare vilande nätverk, har stor betydelse för den plastiska processen. Referat av Marit Nääs, Utbildningsdagar FBKS

9 Men plastiska förändringar behöver inte alltid vara av godo. Hjärnan ändrar sig även utan rehabilitering. De kan också betyda att den strokedrabbade använder de rörelsestrategier han eller hon har tillgång till, och inte ger plats för att återinlära, t ex att använda den mer afficierade handen igen. Negativa förändringar kan vara learned non-use, stereotypa massmönster och associerade reaktioner i spastiska mönster. Tidig forskning av Nudo, som berörde plastiska förändringar hos djur, ger viktig information ännu idag om cortical plasticitet. Det finns nu flera studier som visar att motorisk träning kan ge både strukturella och funktionella plastiska förändringar inom flera motoriska områden i CNS. Den cortikala plasticiteten modifieras av erfarenhet och inlärning, samt av sensorisk input: repetitiv stimulering av afferenta banor leder till bestående (långtidseffekter) av neuroplastiska förändringar, inte bara i sensoriska, men även i motoriska cortex. När man t ex ska ta ett glas startat en elektrisk impuls i motivationsområden; tröskelvärdet måste uppnås; temporala (över tid) och spatiala (fler) summationer är oerhört viktiga för arm-handträning. Långtidsplasticitet kräver temporal summering och spatial summering. Temporal summering sker när stimuli getts över lång tid, som t ex upprepade krav till en specifik aktivitet. Spatial summering står för modulerande påverkningar; som när en information ges på olika sätt för att nå ett bestämt syfte. En långtidseffekt för med sig permanenta ändringar i såväl synapser och neuroner i CNS. Kroppsschema Viktigt i rehabiliteringen, berättade Line, är att förstå begreppet kroppsschema. Kroppsschema är en erfarenhetsbaserad och aktivitetsbaserad abstrakt representation av kroppens delar. Den ger en 3D bild av kroppen och bildas genom en multisensorisk integrering av olika sensoriska modaliteter. Schemat baseras på rörelser, och representationsområden finns i hjärnan parietalt i cortex, i thalamus och i cerebellum. Line gav några exempel på vad ett intakt kroppsschema betyder, och beskrev följder när det inte fungerar: t ex om man ska resa sig upp ska foten ta emot kroppsvikten, men om man inte känner foten kan det vara skrämmande att komma framåt. Ett annat exempel är att hjärnan exakt vet hur lång armen är och normalt kan välja strategin att ta ett steg fram om avståndet är för stort för att handen ska kunna ta emot t ex glaset. Kroppsschemat behöver konstant inflöde av sensorisk information för att hålla sig uppdaterad. För att hjärnan ska välja motorisk plan är tillgång till sensorisk information och kroppsschema nödvändig. Om man inte kan röra sig kan inte kroppsschemat upprätthållas. Individuellt riktad terapi är det som ska till. Det finns inga standardiserade läkningsprocesser. Terapeuten kan och ska stimulera kroppschema specifikt. Den sensoriska informationen som patienten får går att påverka. Det finns också exempel på att det går att excitera den ena sidan av hjärnan med hjälp av Transcutan Magnet Stimulering TMS, och reducera den andra sidans aktivitet. Kombinationen med träning är den bästa. Anpassning av vad patienten ska göra: nära gränsen för vad patienten klarar, inklusive problemlösning, ger resultat. Postural kontroll Reducerad balans/postural kontroll efter stroke är ett vanligt symtom med ökande risk för falltendens. Termerna balans, jämvikt och postural kontroll används synonymt för det Referat av Marit Nääs, Utbildningsdagar FBKS

10 koncept av mekanismer genom vilka en människas kropp hindrar sig själv från att falla eller förlora balansen (Ragnarsdottir 1996). Postural kontroll definieras som underhåll av, och förmågan att återfå balansen vid varje ställning och rörelse. Graham et al definierade postural kontroll som Organisation vad gäller stabilitet och mobilitet av en kinetisk kedja bestående av många leder i syfte att få, bibehålla, återvinna och bevara balansen under rörelse i vilken position eller rörelse som helst. Shumway- Cook and Woollacott (2011) och Horak (2006) definierade postural kontroll som förmågan att orientera och stabilisera kroppen genom att använda effektiva rörelsestrategier. Postural kontroll kan delas upp i postural orientering och postural stabilitet. Postural orientering står för upprätthållande av alignment, att kunna skapa en vertikalitet och att åstadkomma en referensram för perception och aktivitet i förhållande till omgivningen. Postural stabilitet står för att kunna bibehålla kroppens massa innanför stabilitetsgränserna. Stabiliteten skapas av feedforward kontroll (APAs) och förstärks av sensorisk feedback. Lätt beröring som balanshjälp kontrollerar posturalt svaj (Jeka et al). Postural kontroll är en komplex interaktion mellan rörelsestrategier, sensorisk integrering, muskel-skelettsystemet och kognitiva faktorer. Rörelsestrategier byggs upp genom feedback, feedforward/anticipatoriska system och viljemässiga system. Det biomekaniska/muskel-skelettsystemet är viktigt för att ge rörelsefrihet, goda axelförhållanden och styrka. Sensoriska strategier behövs för att vikta sensorisk information, integrera sensorisk information och bilda kroppsschema. Kognitiv bearbetning behövs för uppmärksamhet och erfarenhetsuppbyggnad. Postural kontroll behöver tränas i olika sammanhang. Det är därför det är viktigt att föra med sig träningen i hemrehabilitering. Praktiken Deltagarna fick under Lines ledning några smakprov på hanteringens svåra konst genom att få träna på att facilitera varandra till uppresning från knät. Hjälparen håller under patella, och hjälper i extensionsfasen knät uppåt/bakåt. Facilitering ska hjälpa, och inte förstöra, men kan lätt göra det om knät pressas rakt bakåt. Om patienten upplever känslan av att ramla kan det bli så att han fixerar sig. Därutöver fick deltagarna träna på sensorisk stimulering av handen och fingrarna. Det gällde att genom hanteringen hjälpa patienten att märka att han eller hon har en hand, och fem fingrar, som ett exempel på stimulering av kroppsschema. Utan handduk, och sedan med handduk, fick deltagarna öva denna strukturerade stimulering, som också kan överföras till stimulering av foten. Videodemonstration Line demonstrerade på en patient, en demonstration som videofilmats några dagar innan föreläsningen. Det var en patient som mestadels låg, och som inte kunde sitta utan stöd på sängkanten. Ena sidan var paretisk. Huvudintrycket var att vägen var målet. Line startade i liggande med att stimulera handen och avläsa hur patienten reagerade på stimuleringen. Sedan övergick hon till att stimulera den paretiska foten, med samma syfte: att hjälpa patienten att bygga upp sitt kroppsschema igen, och få tillgång till sina rörelsestrategier. Patienten faciliterades att sitta upp på sängkanten och med hjälp av ett bord framför sig fick han dricka från ett glas, i lite olika varianter av sittande position, med olika krav på postural kontroll. Line modifierade sin facilitering, allt efter svaren från patienten. Detta var ett Referat av Marit Nääs, Utbildningsdagar FBKS

11 uppskattat inslag på kursen, och Line fick många följdfrågor från deltagarna om hur behandlingen kan läggas upp, och vad nästa steg kunde vara. Några litteraturutdrag i korthet Rothwell och Rosenkranz visade 2005 att sensorisk stimulering av fingrar förändrade motorisk cortex. Stimuleringen varade i 15 minuter, och förändringen höll i sig i minst 30 minuter. Transcutan Elektrisk Nervstimulering, TENS, kan hjälpa att återvinna motorisk funktion efter stroke, speciellt när den används i kombination med aktiv träning, enligt en litteraturstudie av Laufer et al Motorisk cortex och ryggmärgen har förmåga att ändra sin struktur och funktion som svar på motorisk träning. Adkins et al föreslog 2006 utifrån en sammanställning av såväl djur- och människostudier att Skill training (ung färdighetsträning) ökade synapsbildning, effektiviteten i synapserna samt reorganisationen av rörelserepresentationen i motoriska cortex. Uthållighetsträning (t ex cykling) ökar angiogenes (ung. blodfödet) i aktuellt representationsområde, men ändrar inte motoriska cortex eller antalet synapser. Styrketräning ändrar motorneuronens retbarhet och ger ökad synapsbildning i ryggmärgen, men ändrar inte motorisk representationskarta. En ökad aktivitet i primära motor cortex, M1, i den hjärnhalva som inte drabbats av stroke kan ge en negativ inflytande på motoriska nätverk som kontrollerar den paretiska handen, och kan därmed förhindra återvinnande av funktion, enligt Grefkes et al Kleim och Jones (2006) har sin litteraturstudie identifierat erfarenhetsbaserade principer för plasticitet. Line gick lite djupare in på några av dem under sin föreläsning, bland annat use it or lose it lärd inaktivitet. Begreppet innebär att den mer afficierade kroppsdelen inte stimuleras och blir alltmer passiv. Detta leder till sekundära muskulära förändringar och inaktivitet. Det märks också som ändringar i cortex med minskning av cortikala områden: representation i såväl motorisk och sensorisk cortex, samt kroppsschemat. Repetition har också betydelse och ska ges med shaping-element. Motivation kan vara avgörande för plastiska förändringar Muskelsvaghet efter stroke orsakas primärt av att spinala motoneuron inte, eller i mindre grad, blir aktiverade av cortex/hjärnstammen. Muskeln har i det akuta stadiet ursprunglig kontraktil förmåga, men över tid sker ändringar i muskelfibertyp, atrofi av muskelfibrer och ökning av fettväv i muskulaturen enligt Dobkin och Carmichael Kraftsvikt post stroke orsakas av hemipares, postural hypotoni och reducerad kraft på den mer afficierade sidan, men också på den mindre afficierade sidan. Detta beskrevs av Bohannon Bente Gjelsvik, advanced cource instructor (IBITA) forskar på bålstabilitet och postural kontroll. Hon har bland annat validerat instrumentet Trunk impairment Scale (TIS), och modiferat det och översatt det till norska. Referat av Marit Nääs, Utbildningsdagar FBKS

12 Utvalda referenser från utbildningsdagen Adkins DL, Boychuk J, Remple MS, Kleim JA. Motor training induces experience-specific patterns of plasticity across motor cortex and spinal cord. J Appl Physiol Dec;101(6): Brodal P. Sentralnervesystemet. 3 utgave. Universitetsforlaget Bohannon RW. Muscle strength and muscle training after stroke. J Rehabil Med 2007; 39: Dobkin BH, Carmichael TS. Principles of recovery after stroke. In: Recovery after Stroke. Editors: Barnes M, Dobkin B, Bogousslavsky J. Cambridge Univeristy Press Gjelsvik B, et al. The trunk impairment scale modified to ordinal scales in the Norwegian version. Disability and Rehabilitation Graham JV, Eustace C, Brock K, Swain E, Irwin-Carruthers S. The Bobath Concept in Contemporary Clinical Practice. Topics in Stroke Rehabilitation 2009; 16(1):57-68 Grefkes C, Fink GR. Reorganization of cerebral networks after stroke: new insights from neuroimaging with connectivity approaches. Brain (2011)doi: /brain/awr033 Helsedirektoratet. Hjerneslag Nasjonale retningslinjer for behnadling og rehabilitering ved hjerneslag. Oslo: Helsedirektoratet; Horak FB. Postural orientation and equilibrium: what do we need to know about neural control of balance to prevent falls? Age Ageing 2006;35:ii7-ii11. Jeka JJ. Light touch contact as a balance aid. Phys Ther 1997;77: Kleim JA, Jones TA. Principles of experience-dependent neural plasticity: implications for rehabiitation after brain damage. J Speech Lang Hear Res 2008; 51 (1): s Laufer et al. Does sensory transcutaneous electrical stimulation enhance motor recovery folloing a stroke? A systematic review. Neurorehabil Neural Repair Nudo RJ. Adaptive plasticity in motor cortex: implications for rehabilitation after brain injury. J Rehabil med 2003; suppl. 41:7-10. Ragnarsdóttir M. The Concept of Balance Physiotherapy Volume 82, Issue 6, June 1996, Rosenkranz K, Rothwell JC. The effect of sensory input and attention on the sensorimotor organization of the hand area of the human motor cortex. J Physiol Nov 15;561(Pt 1): Shumway-Cook A, Woollacott MH. Motor Control. Translating Research into Clinical Practice. 4th ed Lippincott Williams & Wilkins. Referat av Marit Nääs, Utbildningsdagar FBKS