Delegation av BMA för bedömning och svar till remittent av neurografiundersökningar med frågeställningen karpaltunnelsyndrom.

Transkript

1 Delegation av BMA för bedömning och svar till remittent av neurografiundersökningar med frågeställningen karpaltunnelsyndrom. Beskrivning av delegationen METODER Strategi för diagnostiken enligt gällande metoder för frågeställning karpaltunnelsyndrom: 1. N medianus motorisk neurografi bilateralt 2. N unaris distal latens och amplitud bilateralt 3. N medianus sensorisk neurografi handflata, dig III och dig IV bilateralt. 4. N ulnaris sensoriskt neurografi handflata, dig IV(samma avstånd som för N medianus dig IV) och digv 5. CT-testaren REFERENSVÄRDEN Motoriska nerver: ledningshastighet, amplitud och distal latens. Sidoskillnad för var parameter. Sensoriska nerver: ledningshastighet och amplitud. Sidoskillnad för var parameter. Skillnad n medianus n ulnaris i samma hand och med samma avstånd för dig IV. CT-testarens referensvärde Motorisk påverkan Distal latens m abductor pollicis brevis enligt referens från KeyPoint Distal latens m abductor digiti minimi enligt referens från KeyPoint Distal latensskillnad m abductor digiti minimi m abductor pollicis brevis 1,2 ms Distal amplitud m abductor pollicis brevis enligt referens från KeyPoint Distal amplitud m abductor digiti minimi enligt referens från KeyPoint Sensorisk påverkan: Ledningshastighet dig III enligt referens från KeyPoint Ledningshastighet dig IV enligt referens från KeyPoint Skillnad i ledningshastighet dig III-V > 15 m/s Skillnad i ledn.hastighet från dig IV (stimulering n med-n uln samma avstånd) > 16 m/s Amplitud dig III enligt referens från KeyPoint Amplitud dig IV n medianus enligt referens från KeyPoint Amplitud dig IV n ulnaris enligt referens från KeyPoint Amplitud dig V enligt enligt referens från KeyPoint CT-testarens referensvärde (> 1,44)

2 VILKA PATIENTER BEDÖMS AV BMA Bedömning av alla patienter som remitteras med frågeställningen karpaltunnelsyndrom eller där remissbedömande läkare tolkar frågeställningen så. BMA ger utlåtande enbart i de fall som helt klart faller inom ramen för diagnostiska kriterier. Vid avvikelser från dessa kriterier av något slag (undersökningsfynd, patientens beskrivning eller symtomkarta) utförs rutin-neurografi enligt lämplig strategi. Tolkning av läkare. Patienter tidigare opererade för karpaltunnelsyndrom bedöms av läkare. Patienter med mycket uttalat karpaltunnelsyndrom (avsaknad av sensoriska och motoriska svar i n medianus) tolkas av läkare Alla övriga patienter tolkas av läkare. KLASSIFICERING: Klassificering enligt Padua L, Lo Monaco M, Padua R, Gregori B och Tonali P. Neurophysiological classification of carpal tunnel syndrome; assessment of 600 symptomatic hands Ital J Neurol Sci 1997; 18: Klassificering Metoder Svårighetsgrad Segmentell/ jämförande Sens. Neurografi Motorisk distal latens Normal Normal Normal Normal Mycket lätt Patologiskt fynd Normal Normal Lätt Patologiskt fynd Nedsatt Normal ledn.hastighet Måttligt Patologiskt fynd Nedsatt Förlängd latens ledn.hastighet Uttalat Saknar svar Saknar svar Förlängd latens Mycket uttalat Saknar svar Saknar svar Saknar svar UTLÅTANDE Utlåtandet består av - en beskrivning vilka mätningar gjorts - kortfattad beskrivning av mätresultaten - en bedömning. Bedömningen innehåller svårighetsgraden på bägge sidor. Höger och vänster sida bedöms var för sig. För att förenkla rapporteringen behövs mallar, som kan göras som makron eller autotext. 1. Normalt fynd 2. Mycket lätt karpaltunnelsyndrom 3. Lätt karpaltunnelsyndrom 4. Måttligt karpaltunnelsyndrom 5. Uttalat karpaltunnelsyndrom 6. Mycket uttalat karpaltunnelsyndrom (bedöms av läkare!)

3 Varje utlåtande inleds med en kortfattad sammanfattning över vad som är gjort: N medianus och n ulnaris sensoriska nervsegment (ortodromt), n medianus motoriska nervsegment i armen och n ulnaris motoriska nervsegment vid handleden är undersökta bilateralt. Karpaltunneltest (CT-test) utfört bilateralt. Sedan följer en beskrivning av mätresultaten samt avslutningsvis en bedömning. Normalt Neurografi: Normala fynd. Bedömning: Inga neurofysiologiska hållpunkter för karpaltunnelsyndrom. Mycket lätt Neurografi: N medianus sensoriska ledningshastighet vid handleden är signifikant (>15 m/s) långsammare än n ulnaris. Karpaltunneltest (CT-test) patologiskt fynd. Övriga fynd ua. Bedömning: Fyndet är förenligt med mycket lätt karpaltunnelsyndrom. Lätt Neurografi: N.medianus sensoriska ledningshastighet vid handleden är lätt reducerad. N.medianus motoriska distala latens ua. Karpaltunneltest (CT-test) patologiskt fynd. Övriga fynd ua. Bedömning: Fyndet är förenligt med lätt karpaltunnelsyndrom. Måttligt Neurografi: N medianus sensoriska ledningshastighet vid handleden är reducerad. N medianus motoriska distala latens är förlängd. Karpaltunneltest (CT-test) patologiskt fynd. Övriga fynd ua. Bedömning: Fyndet är förenligt med måttligt karpaltunnelsyndrom. Uttalat Neurografi: N medianus sensoriska svar saknas vid stimulering av fingrarna. N.medianus motoriska distala latens är förlängd. Karpaltunneltest (CT-test) saknar svar. Övriga fynd ua. Bedömning: Fyndet är förenligt med uttalat karpaltunnelsyndrom Mycket uttalat skall bedömas av läkare Neurografi: N.medianus sensoriska och motoriska svar var saknas. Karpaltunneltest (CTtest) saknar svar. Övriga fynd ua. Bedömning: Fyndet är förenligt med mycket uttalat karpaltunnelsyndrom. Kommentar: Mycket uttalade karpaltunnelsydnrom är ett problem vi bör diskutera om de behöver EMG. Har den ena sida lätt-måttligt-uttalat karpaltunnesyndorm är det ju rimligt att avsaknad av svar enbart i n.medianus är förenligt med karpaltunnelsyndrom. Mycket uttalade karpaltunnelsyndrom faller utanför BMA tolkning och bör tolkas av läkare.

4 Exempel på utlåtande N.medianus och n.ulnaris sensoriska nervsegment (ortodromt), n medianus motoriska nervsegment i armen och n ulnaris motoriska nervsegment vid handleden är undersökta bilateralt. Karpaltunneltest (CT-test) utfört bilateralt. Höger Neurografi: N.medianus sensoriska svar saknas vid stimulering av fingrarna. N.medianus motoriska distala latens är förlängd. Karpaltunneltest (CT-test) saknar svar. Övriga fynd ua. Bedömning: Fyndet är förenligt med uttalat karpaltunnelsyndrom. Vänster Neurografi: N medianus sensoriska ledningshastighet vid handleden är lätt reducerad. N medianus motoriska distala latens ua. Karpaltunneltest (CT-test) patologiskt fynd. Övriga fynd ua. Bedömning: Fyndet är förenligt med lätt karpaltunnelsyndrom. PRAKTISKT TILLVÄGAGÅNGSSÄTT: Inkomna remisser med frågeställning karpaltunnelsyndrom eller där överläkare så bedömer sorteras i flik CVCTS. Antal remisser med denna fråga in 2008 var karpaltunnelsyndrom ( 70%), 254 (29%) normala, 6 (1%) annan diagnos. Vi behöver planera för 20 patienter i veckan = 4 CT-pass / vecka. Målet är minst 4 delegerade BMA för att upprätthålla konstant verksamhet över året. Undersökningen besvaras och signeras direkt efter undersökningen med frasminnen enligt regelverket för klassifikation enl. ovan. Remissen lämnas vidare till läkare om symptom eller resultat faller utanför de diagnostiska kriterier som är specificerade. INTERN KVALITETSKONTROLL: Baskrav: Delegerad BMA bör ha utfört neurografiundersökningar i minst 2 år före delegering för att behärska metoden tillräckligt bra. Delegationsförfarande: Inledningsvis granskas 2 BMA i steg 2 av projektet (projektansvarige och metodansvarige) genom att VC alt metodansvarig läkare godkänner diktat från dessa på 20 patienter. Resultatet utvärderas och VC tillsammans med metodansvarige läkare avgör om det medicinska ansvaret kan tillgodoses via delegeringen, varvid kompetensintyg (körkort) utfärdas av metodansvarig BMA alt. VC. Metodansvarig BMA avgör fortsättningsvis kompetensnivå, rekommenderar delegering till VC varvid ny granskning utförs av läkare före delegationsbeslutet och körkortet.

5 Peer review: Interna kvalitetskontroller av undersökningens utförande sker årligen av metodansvarig BMA dessa protokollförs (se bifogad bilaga). 10 bedömningar/delegerad granskas av metodansvarig läkare enligt intern överenskommelse (månatligen, halvårsvis eller årligen). Metodansvarig läkare och delegerad kan bägge återta delegationen. Uppsala Björn Falck Metodanvsvarig överläkare

6 Akademiska sjukhuset Klinisk Neurofysiologi BMA kvalitetsgranskning Neurografiundersökning/ Datum:.. KP-nummer:. Granskare: Kvalitets-kriterier Godkänt Ej godkänt Anm. Förberedelser Patientmottagande och introduktion ID-kontroll Kontrollera remissuppgifter och sjukhistoria Kontroll av hudtemperatur Ombesörj patientens bekvämlighet Kontrollera om pt har pacemaker? Välj korrekt elektrod för us Informera patienten före undersökningen Informera patienten under undersökningen Informera patienten efter undersökningen Neurografi Korrekt mängd elektrodpasta Korrekt elektrodplacering Korrekt metodanvändning Supramaximal stimulering använd Nollställ averageraren före insamling av data Flytta elektroder om nödvändigt Korrekt avståndsmätning Korrekt mätning av F-respons Lämplig strategi/nerver valda för undersökning Kontroll av mätning Latensen Amplitud och area Snabbaste F-latensen Överensstämmelse mellan parametrar? Igenkännande av möjliga artefakter Muskelstörningar Problem med jordelektrod Mono- eller bifasisk stimuleringspuls Motståndsmätning

7 Baslinjekorrektion Sveptid Kabeltrassel Kabel ej i kontakt med metall Preparera huden Andra åtgärder Beskrivning av avvikelser under us - kommentar Hygien Rengöra utrustningen efter ev infektiös pt Desinfektera händerna före och efter us