Varför hjälper psykoterapi och psykofarmaka? 1. Hjälper psykoterapi (och farmakologisk behandling av depression)?

Transkript

1 Peter Ankarberg psykolog, psykoterapeut Verksamhetschef Capio Psykiatri Östergötland Varför hjälper psykoterapi och psykofarmaka? 1. Hjälper psykoterapi (och farmakologisk behandling av depression)? 2. Hur stor roll spelar val av metod eller preparat? 3. Placeboeffekter 4. Vad betyder människan som ger behandlingen? 5. Vad betyder sammanhanget den människan verkar i? 6. Valfrihet 7. Vad verkar vara viktigt för ett bra behandlingsresultat? 1

2 Hjälper psykoterapi (och farmakologisk behandling av depression)? Effektstyrka terapi väntelista: 0,8 (Den genomsnittliga psykoterapipatienten mår bättre än 80 procent av dem som inte fått psykoterapi). (Smith & Glass, 1977, metaanalys av 375 RCT). Effektstyrka före efter för olika behandlingar vid depression: Antidepressiva: 1,55 Psykoterapi: 1,60 Placebo: 1,16 Väntelista: 0,37 (Kirsch & Sapperstein, 1998). Numbers Needed to Treat (NNT) Psykoterapi = 3. (Väntelista) Psykoterapi vid depression = 6 7 (Placebo) SSRI vid depression = 6 7. (Placebo) rtms vid depression = 6 8 (Sham treatment) Blodtrycksmedicinering i fem år för att förhindra ett stroke = 67 Antibiotika förhindra infektion när ben trängt genom huden = 16. Warfarin 1,5 år vid förmaksflimmer för att förhindra stroke = 25. Vad de flesta tänker om psykoterapi (tror jag) The empirically supported psychotherapies are still not widely practiced. As a result, many patients do not have access to adequate treatment (Hollon et al., 2002) Newsweek: Ignoring the evidence: why do psychologists reject science? (Begley, 2009). Dagens Nyheter: Dålig satsning på efterfrågad terapi. Kognitiv beteendeterapi är den bästa behandlingen mot bland annat depression. (Nordgren ) 2

3 Vad är det man jämför med när man säger ae en psykoterapimetod är bäere än en annan metod? RCT-studier: Patienter slumpas mellan metod A och metod B. Om patienter som fått A är bättre efter behandling än patienter som fått än B blir slutsatsen att A är en bättre metod. Detta förutsätter flera saker: Både A och B måste vara avsedda att bota och utformade av kompetenta experter på metoden i fråga. Förutsättningarna för terapeuterna för respektive metod måste vara rimligt lika. Variationen mellan terapeuter och mottagningar bör inte vara påtagligt större än skillnader mellan metoder Prolonged exposure versus dynamic therapy for adolescent PTSD (2010): Tonåringar med PTSD fick KBT eller PDT. KBT minskade PTSD och depression mer än PDT. Slutsats: KBT bättre än PDT vid PTSD. KBT var utvecklad av Foa och terapeuterna utbildades i fem dagar av henne. PDT-terapeuterna utbildades i två dagar av en student som forskar på KBT. De fick inte diskutera den traumatiska händelsen med patienten. Rimligare slutsats: Behandling avsedd att ha effekt är bättre än behandling som inte är avsedd att ha effekt. 3

4 IPT KBT avslappning (2015) 110 patienter med långvarig PTSD Response rate: IPT 63 % KBT 47 % Avslappning 38 % Markowitz et al. Am J Psychiatry 2015 ISTDP vs TAU Intensive Short-Term Dynamic Psychotherapy (ISTDP) för behandingsresistent depression. 30 fick ISTDP och 30 TAU. ISTDP remission 36 %, TAU remission 3,7 % Slutsats: ISTDP är en effektiv metod för att behandla behandlingsresistent depression med mycket bättre resultat än TAU. Men: ISTDP fick i snitt 16.1 terapisessioner, TAU fick i snitt 7,6 (Counselling eller KBT) Alternativ (och rimligare) slutsats: Mer terapi är bättre än mindre för behandlingsresistent depression 4

5 KBT PDT (16 ggr) 237 pawenter En förklaring Wll många skillnader: Vi ser det vi vill se (och skapar den verklighet vi vill se) Korrelationen mellan huvudförfattarens allegiance (trohet) och resultatet av den terapijämförelse som han eller hon rapporterar är 0,80. Det starkaste sambandet i psykoterapiforskningen Luborsky L, et al: The researcher s own therapy allegiances: A»wild card«in comparisons of treatment efficacy. Clinical Psychology: Science and Practice 1999;6:

6 EE exempel på allegiance Miller & Moyers 2014: The forest and the trees: relational and specific factors in addiction treatment, Addiction, 110, Ibland spelar metod roll RCT 70 patienter med bulimi Två år PDT cirka 80 timmar Fem månader KBT, cirka 20 timmar Efter fem månader hade 42% av KBT-patienterna och 6% av PDT-patienterna slutat hetsäta och kräkas. Efter två år var siffrorna 44% respektive 15%. Därmed är det visat att KBT är bättre än PDT för bulimi, eller är det Poulsen S; Lunn S; Daniel SIF; Folke S; Mathiesen BB; Katznelson H; Fairburn CG: A randomized controlled trial of psychoanalytic psychotherapy or cognitivebehavioral therapy for bulimia nervosa. Am J Psychiatry 2014; 171:

7 men inte metod som varumärke 81 kvinnor år med bulimi 60 timmar KBT (Fairburn) eller PDT Genomsnitt knappa 40 timmar Remission för KBT 33 % Remission för PDT 31 % Stefini A, Salzer S, Reich G, Horn H, Winkelmann K, Bents H, Rutz U, Frost U, Boetticher Av, Ruhl U, Specht N, Kronmüller K-T, Cognitive-Behavioral and Psychodynamic Therapy in Female Adolescents With Bulimia Nervosa: A Randomized Controlled Trial, Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry (2017), doi: /j.jaac SammanfaEning om skillnader mellan psykoterapimetoder? the current balance of evidence indicates that it is unlikely that CBT is more effective than other psychotherapies and that this notion probably holds for psychopathology in general and for many specific disorders. (Ioana A. Cristea & Pim Cuijpers, 2017) 7

8 Psykoterapier i NHS 1/ ll 31/3 2016: pa6enter fick högintensiv behandling VikWgt Wllägg Det forskning visat är att genomtänkta metoder som är avsedda att bota och är utformade av kompetenta människor överlag ger samma effekt åtminstone avseende den stora gruppen patienter med ångest, depression, PTSD och personlighetsrelaterade problem. Att av detta dra slutsatsen att teknik inte betyder något är att gå utanför den data vi har. Snarare visar de stora och regelmässiga skillnaderna mellan metoder avsedda att bota och metoder inte avsedda att bota att metod har effekt. 8

9 Vilken roll spelar metod vid anwdepressiva? Jämförelser med placebo. AD: 50 % uppnår signifikant symtomreduktion Placebo: 40 %. 60 % av studier saknar skillnader mellan antidepressiva och placebo. Skillnaden AD PL (1,94) når inte upp till klinisk signifikans satt som 3 poäng på HDRS (Jakobsen et al. 2017) Antidepressiva: 1,55 Placebo: 1,16 Väntelista: 0,37 (Kirsch & Sapperstein, 1998) AD och PL i RCT ges tillsammans med 6 8 samtal under tre månader. Liten specifik farmakologisk effekt men stor psykologisk effekt. Vilken roll spelar metod vid anwdepressiva? Jämförelser mellan AD och med andra preparat. AD med olika verkningsmekanismer (SSRI, SNRI och tricykliska) är lika effektiva (Freemantle et al, 2000) SSRI lika effektivt som Johannesört (Linde, Berner, Egger, & Mulrow, 2005) SSRI lika effektivt som homeopati (del Carmen Macías-Cortés1, Llanes-González, Aguilar-Faisal & Asbun-Bojalil, 2015). Inga tydliga samband mellan dos och/eller plasmakoncentration och behandlingseffekt (Amsterdam et al., 1997; Freemantle et al., 2000). 9

10 Vad vet vi om metod vid AD? AD som den ges inom ramen för kliniska studier är en rimligt effektiv behandling. Den specifika tekniken, dvs den farmakologiska effekten, står för högst 20 % av behandlingseffekten. Tveksamt om skillnaden relativt placebo är kliniskt relevant. Inga skillnader mellan olika slags antidepressiva läkemedel. Liksom för psykoterapi har vi en rimligt effektiv behandling som tycks uppnå sin effekt huvudsakligen genom andra mekanismer än genom en specifik teknik. Vad vet vi så här långt in i förläsningen? Både psykoterapi och antidepressiva är på gruppnivå rimligt effektiva behandlingar. Effekten beror inte primärt på specifik teknik (KBT IPT PDT) eller på specifik farmakologisk effekt. Varför är behandlingarna effektiva? 10

11 Placebo: Forskning om läkemedel. Sannolikt överförbart till psykoterapi IBS: Colon irritabile 80 patienter med IBS randomiserades till regelbunden kontakt med vårdpersonal med eller utan sockerpiller. placebo pills made of an inert substance, like sugar pills, that have been shown in clinical studies to produce significant improvement in IBS symptoms through mind-body self-healing processes IBS Global Improvement Scale (IBS-GIS). Efter 11 dagar: Placebo 5,26, Kontroll 4,06. Efter 21 dagar: Placebo 5,06, Kontroll 3,96 Kaptchuk TJ, Friedlander E, Kelley JM, Sanchez MN, Kokkotou E, et al. (2010) Placebos without Deception: A Randomized Controlled Trial in Irritable Bowel Syndrome. PLoS ONE 5(12): e doi: /journal.pone

12 Förväntningar styr effekten AD - AD AD-AD-PL AD-PL AD respons 65,4 % 57,7 % 51,7 % PL respons 44,6 % 34,3 % Sinyor et al (2010) Does inclusion of a placeboarm influence response to acwve anwdepressant treatment in randomized controlled trials? Results from pooled and metaanalyses.j.clin.psyciatry71(3), Förväntningar styr effekten 2 Patienter som får psykofarmaka och deras läkare gissar bättre än chans vem som får aktiv medicinering och vem som får placebo. Verkar mest vara biverkningar som gör detta möjligt. Genomgång av studier som jämför tri-cykliska antidepressiva med placebo eller aktiv placebo. AD var bättre än placebo i 63 % av studierna. AD var bättre än aktiv placebo i 14 % av studierna. (Thomson, 1982). 12

13 Mängden psykoterapi spelar roll 20 ggr blir 50 % bättre 50 ggr blir ytterligare 25 procent bättre 25 procent behöver >50 ggr (Lambert & Ogles, 2004) Ett samtal till (upp till cirka 20) ger 0,5 poäng mindre på PHQ 9. (Saxon, Firth & Barkham, 2017) Svåra personlighetsstörningar månader. Mängden läkarbesök spelar också roll Metaanalys av 41 RCT som jämförde AD med placebo. Sex veckors behandlingstid. Olika antal återbesök ÅB 5 ÅB 4 ÅB 1 0 Antidepressiva Placebo Varje extra återbesök ger minskning av HAM-D med 0,8. Två återbesök mer gör placebo lika effektivt som AD. Posternak & Zimmermann,

14 Skillnader mellan olika psykoterapeuter och farmakoterapeuter Skillnader mellan terapeuter: Bästa 10 % vs sämsta 10 % Okisii et al 2006 (71 terapeuter med i snie 91 pawenter) ,9 61, ,4 21,5 17,4 10,6 5,2 10,6 Bästa Sämsta 0 Frisk Bättre Oförändrad Sämre 14

15 Andel återställda hos bra och dåliga Inte metod men hur metoden används? 15

16 BDI-förändring i genomsnie McKay KM, Imel ZE, Wampold BE (2006). Psychiatrist effects in the psychopharmacological treatment of depression. Journal of AffecWve Disorders, 92, (ca siffror) L 1 L 2 L 3 L 4 L 5 L 6 L 7 L 8 L 9 Placebo Imipramin Vad betyder sammanhanget behandlaren verkar i? 16

17 Skillnader mellan moeagningar: NHS 1/ Wll 31/ av 211 enheter uppnådde minst 50% återställda Enheten med högst andel återställda uppnådde cirka 70 % Enheten med lägst andel återställda uppnådde cirka 20 % Svårt att se en enkel förklaring till skillnaderna men den beror inte på metod Skillnader mellan moeagningar i RCT PDT KBT Tillämpad avslappning (TA) 201 patienter med panikångest New York Philadelphia PDT 71 % 48 % KBT 65 % 60 % TA 30 % 63 % Milrod, B et al (2015). Psychotherapies for Panic Disorder: A Tale of Two Sites. Journal of Clinical Psychiatry, 10065,

18 AddicWon, 2014, 110, UtsäEning av neurolepwka vid sju sjukhus % försämrade Prien et al, 1968; Prien & Cole,

19 Valfrihet spelar troligen roll Williams et al. BMC Psychiatry (2016) 16: Stor skillnad mellan terapeuter, läkare och moeagningar, liten mellan metoder Att en evidensbaserad metod används säger mycket lite om vilka resultat som uppnås! Att en metod med forskningsstöd används liksom att patienter träffar psykoterapeuter respektive läkare minst lika många gånger som i kontrollerade studier säger något om förutsättningarna för en lyckad behandling. Enda sättet att som patient veta om en behandling troligen hjälper är att veta om den specifika psykoterapeuten eller läkaren lyckas rimligt väl med sina patienter generellt! Nationella riktlinjer (för depression och ångest) i sin nuvarande form leder därför inte till bättre vårdresultat. 19

20 Common Factors AffecWng Psychotherapy Outcomes: Some ImplicaWons for Teaching Psychotherapy FEINSTEIN, HEIMAN, YAGER (2015) Journal of Psychiatric PracWce;21; Faktorer med bevisad effekt för att förbättra psykoterapiresultat: Hawthorn effekten Hopp och att ge positiva förväntningar Positiv allians Terapeutvariabler: Empatisk, samlar in patient feedback Faktorer som sannolikt har effekt: Delad målbild Samarbete Terapeutvariabler: Positiv syn på sina patienter Faktorer som är lovande: Terapeutvariabler: genuin, känslomässig intelligens Terapeutbeteenden: reparera brott i alliansen, hantera motöverföring 20

21 Tack för ae ni lyssnade! Frågor, kopia på bildspelet med mera: 21