Det finns duktiga psykodynamiker i den internationella debatten om psykoterapi

Transkript

1 Stödet för psykodynamisk terapi Forskningsstödet för olika psykoterapiformer har blivit alltmer uppmärksammat under senare tid. Att stödet för KBT-terapier är bättre än för psykodynamisk terapi har uppfattats som självklart. Den uppfattningen har dock ifrågasatts av den psykodynamiska psykologen och psykoterapeuten Peter Ankarberg, som blivit flitigt förekommande i sammanhang som har med vetenskapligt stöd för psykoterapi att göra. Billy Larsson är doktorand vid Göteborgs universitet med inriktning på psykoterapiforskning. Han är kognitiv psykoterapeut och forskar om svenska psykoterapeuter bl a tillsammans med Viktor Kaldo som sitter i BTFs Billy Larsson Ankarberg är en skicklig skribent som skapar ett imponerande intryck genom att underbygga sina påståenden med en mängd referenser. Samtidigt avviker det han påstår i betydande grad från vad som hävdas i internationella forskningsöversikter såsom Bergin and Garfield s handbook of psychotherapy and behavior change (Lambert, 2004) och What Works for whom? (Roth & Fonagy, 2005). Frågan infinner sig: kan det vara så att Ankarberg har skaffat sig en bättre förståelse för psykoterapiforskningens rön än vad världens främsta experter på området har - människor som ägnat decennier åt detta område - eller ligger det en hund begraven här? När Ankarberg i Insikten nr 4/05 skrev att stödet för psykodynamisk terapi var starkt blev jag förvånad hur han kunde påstå något sådant. Jag beslöt mig för att titta närmare på hans referenser. Jag häpnande då över hur ofta det som stod i Ankarbergs artikel inte hade täckning i de referenser han hänvisade till. Därför skrev jag skrev ett inlägg i en vänligt hållen ton till Insikten och trodde att Ankarberg skulle vara beredd att i vart fall ta bort sakfelen från sin artikel. Ankarberg medgav bara en del av sina misstag, och skruvade upp tonläget i sina svar (Insikten 4/05, 2/06). Efter debatten med mig har Ankarbergs artikel, som finns utlagd på Riksföreningen PsykoterapiCentrums hemsida, uppdaterats. Fler överdrifter och felaktiga siffror har där tagits bort än de som Ankarberg tidigare vidgått, men nya påståenden och referenser har tillkommit, som i sin tur rymmer nya felaktiga påståenden. Eftersom Ankarbergs artikel finns på RPC:s hemsida får artikeln prägel av något som svenska psykodynamiska terapeuter står bakom som grupp. Det är lätt att förstå att psykodynamiker vill visa att det finns stöd för terapiformen. Samtidigt får inte faktafel, felaktigt utnyttjande av referenser och citatförvanskning användas för att framhålla den egna terapiformen som mer empiriskt understödd än vad den är. En saklig debatt mellan olika organisationer för psykoterapeuter är värdefull, men försvåras om RPC stödjer en artikel som inte lever upp till grundläggande krav på en forskningsöversikt. Det finns duktiga psykodynamiker i den internationella debatten om psykoterapi som Drew Westen och Peter Fonagy. Men Ankarberg kan inte, till skillnad från dessa personer, ingå i en seriös debatt om psykoterapiforsk- Jag vill därför försöka visa hur illa ställt det är med Ankarbergs artikel, nämligen att han systematiskt felanvänder sina referenser och därmed förvanskar forskningsresultat på ett sätt som inte hör hemma i en seriös diskussion om psykoterapiforskning. Det är därför bara skenbart som Ankarbergs artikel är en forskningsöversikt genom att ha en sådan form, den karaktäriseras bättre som en propagandaskrift än som en sammanställning av forskningsläget om PDT (psykodynamisk terapi). Min förhoppning är att även RPC tar del av denna artikel genom Webbsokraten och inser det allvarliga i att ställa sig bakom en artikel som innehåller så många oriktiga påståenden som Ankarbergs artikel gör, och att det därmed kan skapas förutsättningar för en konstruktiv dialog mellan olika organisationer för psykoterapeuter. För det är svårt att tro att RPC kan få respekt från organisationer som SFKBT eller BTF så länge man har Ankarbergs artikel på sin hemsida. Referenserna här är till den version av Ankarbergs artikel som finns på nätet, uppdaterad Det finns duktiga psykodynamiker i den internationella debatten om psykoterapi som Drew Westen och Peter Fonagy. Men Ankarberg kan inte, till skillnad från dessa personer, ingå i en seriös debatt om psykoterapiforskning. Det beror på att han vare sig iakttar de regler som gäller för saklighet i en debatt, eller använder sig av de begrepp och metoder som är vedertagna när det gäller att tolka forskningsresultat. Vanligen är artiklar i ämnet psykoterapiforskning publicerade i en tidskrift som använder en fackgranskare för att se till publicerade bidrag håller hög forskningsmässig kvalité. Så är inte fallet med Insikten, och Ankarberg har i Insikten nr 2/06 klargjort att han inte vill försöka få sin artikel antagen i en tidskrift som använder sig av en expertgranskare. Genom att artikeln inte är granskad av en områdesexpert kan Ankarberg avvika från de 13

2 principer som är etablerade för hur en översiktsartikel om psykoterapi ska vara utformad. För att kunna ingå i en seriös debatt om stödet för psykoterapi hade Ankarberg behövt använda sig av principer som borde var självklara såsom att: 1. Skilja mellan statistisk signifikans och klinisk signifikans för att kunna utvärdera hur effektiv en viss behandlingsform är. Det har varit känt i flera decennier att psykoterapi ger en statistiskt signifikant effekt, d v s att skillnaden mot en jämförelsegrupp med stor sannolikhet inte är slumpmässig. Men att en behandling är statistiskt signifikant är inte så intressant. Om en person är djupt deprimerad och får behandling, kan behandlingen leda till att patienten blir förbättrad i större grad än en jämförelsegrupp, men det utesluter inte att patienten fortfarande är deprimerad. Det är där den mer väsentliga kliniska signifikansen kommer in. Den innebär att förändringen inte bara ska vara statistiskt signifikant utan också i hög grad göra så att patienten blir påtagligt bättre, och allra helst botad, d v s inte uppfyller diagnoskriterierna längre. Ska man hävda, som Ankarberg gör, att en behandling har god effekt måste man därför påvisa att effekten är så omfattande att den är kliniskt signifikant. Denna princip bryter dock Ankarberg mot. Ibland redovisar Ankarberg effektstorlekar för hur effektiv en behandling kan vara, och han framhåller någon gång att ett resultat är kliniskt signifikant, och det är bra. Men för att kunna driva sin tes att PDT, eller psykodynamisk korttidsterapi (PDKT) som Ankarberg ofta kallar det, har god effekt tvingas han karaktärisera alla för PDT statistiskt signifikanta positiva resultat som tecken på god effekt oavsett hur litet resultatet är. När Ankarberg hänvisar till Cochrane rapporten (Abbass et. al., 2006) påstår han att den visar att PDKT har god effekt och att den är bestående även vid långtidsuppföljningar Vad står det då i den refererade rapporten? Jo, att PDKT shows promise, with modest to moderate, often sustained gains for a variety of patients. (a.a., s. 1). Det är illa nog att Ankarberg tar bort ordet often för att skapa intrycket att PDKT har en bättre varaktighet än vad författarna själva anser. Men helt orimligt blir det när Ankarberg hänvisar till att rapporten skulle visa att PDKT har god effekt när det rör sig om statistiskt signifikanta resultat som är blygsamma eller måttliga. Här har vi ett exempel på att Ankarberg så gärna vill övertyga sina läsare om hur omfattande stödet för PDT är att han inte bryr sig om vad som står i den refererade artikeln. När Ankarberg påstår att ett resultat är gott kan det alltså i artikeln han hänvisar till stå snarare det motsatta, att stödet är blygsamt eller måttligt. 2. Referera till minst två oberoende studier för att kunna påstå att stödet för en viss terapi ska vara i närheten av att ha starkt stöd. Kravet på att ett resultat ska ha replikerats används såväl av de forskare som sökt kartlägga så kallade EST:s (empirically supported therapies), som av Roth and Fonagy (2005), och av SBU i Sverige. Det beror på att det är troligare att ett resultat i en studie kan vara korrekt om det har upprepats i en annan, oberoende studie. Om det bara finns en studie att åberopa som stöd för effektiviteten av en terapiform påtalar därför seriösa forskningsgranskare det osäkra underlag man har för att påstå att behandlingen är effektiv. Men denna försiktighetsprincip tillämpar inte Ankarberg. Trosvisst påstår han istället att PDKT har goda resultat vid bl. a. post partum depression, generaliserat ångestsyndrom, övervikt, kronisk smärta, funktionell dyspepsi, kroniskt magsår och specifik fobi, trots att han bara har en studie för varje diagnos att åberopa (i fallet specifik fobi via två referenser till samma studie). 3. Bedöma kvalitén på de studier man refererar till. Med psykoterapiforskningens utveckling har kraven på vad som ska vara en bra studie hela tiden ökat. Därför är det en självklarhet att den som granskar stödet som finns för en viss behandling också måste göra en värdering av kvaliteten på de studier man åberopar. En sådan aspekt kan vara att söka bedöma en studies power vilket innebär att försöka få en uppfattning om möjligheterna att i en jämförande studie upptäcka en skillnad mellan två behandlingsformer, om det finns en verklig sådan skillnad. Många studier som jämför två behandlingsformer har så få deltagare att det är svårt att upptäcka en skillnad, även om en sådan skulle finnas. En sådan begränsning hos en studie och andra svagheter tas upp i seriösa översikter om psykoterapiforskning. Ankarberg bryter dock mot denna princip genom att i sin artikel aldrig göra några överväganden om kvaliteten på de studier han refererar till. Det är desto mer anmärkningsvärt då forskarna i de refererade studierna ofta själva ser brister i de egna studierna. Ankarberg däremot nämner aldrig några brister i de studier han åberopar. Med tre intressanta undantag. En gång påstås att några studier är av låg kvalité och två gånger ser han problem i de studier han granskar. Har då dessa tre gånger något gemensamt? Jo, alla handlar om studier där KBT-terapier har fått ett bättre resultat än en PDT-terapi. I det första fallet gällde det tre depressionsstudier, i det andra fallet rörde det sig om två studier om bulimi, och i det tredje fallet om en nyligen publicerad studie som jämför schemafokuserad terapi med Kernbergs överföringsfokuserade terapi. En studie kan förstås alltid ha brister. Ankarberg anför ca 90 referenser som stöd för effekten av PDT. De flesta av dessa referenser finns med i den seriösa forskningsöversikten i Roth and Fonagy (2005). Där påtalas ofta olika brister, men Ankarberg däremot har inte en enda kritisk synpunkt på de artiklar som han refererar som stöd för PDT. Att bara komma med kritiska synpunkter när det gäller de resultat som är till PDT:s nackdel leder till en ytterst vinklad redogörelse. Det är svårt att ge någon annan förklaring till detta än att Ankarberg på förhand har bestämt sig för vad han vill komma fram till: stödet för PDT är starkt, (således finns det inga invändningar att göra mot studier som går att tolka så), och inga terapier kan vara bättre än PDT (därför måste sådana resultat bortförklaras). En seriös granskare av forskning på ett område skulle däremot inte på förhand bestämma sig för vad han/hon ska komma fram till. 4. Skilja mellan om det är den standardiserade formen av psykoterapin som har fått stöd i en studie, eller om det är en speciell variant av terapiformen. 14

3 Både KBT och PDT kan idag sägas vara paraplybegrepp som under sig rymmer ett antal olika terapier, som kan vara rätt olika sinsemellan. Därför är det viktigt att peka ut vilket terapeutiskt upplägg som fått stöd i en viss studie, och inte hävda att det är KBT eller PDT i allmänhet som fått stöd. Om man utifrån en studie av DBT (dialektisk beteende terapi) för borderlinepatienter, drar den generella slutsatsen att KBT har visar sig vara effektivt vid personlighetsstörningar gör man sig skyldig till två övergeneraliseringar. För det första är det inte KBT i allmänhet som fått stöd i studien utan en speciell form av KBT. För det andra är det är inte heller för personlighetsstörningar i allmänhet som DBT har visat sig vara effektiv, utan för en specifik personlighetsstörning. Att skilja ut vilken variant av terapiformen som fått stöd bryter Ankarberg ofta emot, t ex när han hävdar att PDT har visat sig vara en effektiv behandling för patienter med personlighetstörningar. Det är bara genom att använda sig av de ovan nämnda två formerna av övergeneralisering som Ankarberg kan stötta upp sin tes om det starka stödet för PDT. En rimlig beskrivning hade istället varit att Vid en del personlighetsstörningar har vissa former av PDT visat sig ha effekt. När det gäller personlighetsstörningar finns det stöd för att PDT-varianter kan vara effektiva vid borderline personlighetsstörning, samt ett visst stöd för effekten vid diagnoserna i kluster C i DSM-systemet. Det saknas däremot randomiserade studier av PDT vid paranoid, schizoid, schizotyp, anti-social, histrionisk och narcissistisk personlighetsstörning. Visserligen hänvisar Ankarberg till den metaanalys som gjorts av Leichsenring och Leibing (2003) när det gäller anti-social personlighetsstörning. Men den i metaanalysen refererade studien där personer med anti-social störning var inblandade, gällde en jämförelse av olika behandlingsformer för personer med opiatberoende, där de samtidigt hade andra tilläggsdiagnoser (Woody et. al., 1985). Resultatet blev att Those with opiate dependence plus antisocial personality disorder alone improved only on ratings of drug use och Antisocial personality disorder alone is a negative predictor of psychotherapy outcome. (a. a., s. 417). Denna referens dokumenterar således inte att PDT är effektivt vid anti-social personlighetsstörning, utan den dokumenterar motsatsen. Eftersom det bara finns stöd för PDT vid en minoritet av personlighetsstörnings- diagnoserna kan man alltså inte dra slutsatsen att PDT generellt är effektivt vid personlighetsstörningar. Dessutom är det inte sedvanlig PDT som fått stöd, utan specifika och integrativa terapier med psykodynamiskt ursprung. När det gäller borderline åberopar Ankarberg en studie av Bateman och Fonagy (2001). Den studien gällde det som numer kallas mentaliseringsbaserad terapi, MBT. I denna terapi är patienterna delvis inneliggande och inriktningen är på att utveckla det som upphovsmännen senare har kommit att kalla för patienternas mentaliseringsförmåga. Behandlingen består av: (1) en timmes individuell psykoanalytisk psykoterapi/vecka, När det gäller personlighetsstörningar finns det stöd för att PDTvarianter kan vara effektiva vid borderline personlighetsstörning, samt ett visst stöd för effekten vid diagnoserna i kluster C i DSM-systemet. (2) en timmes analytisk gruppterapi var tredje vecka, (3) en timmes expressiv terapi/vecka med inriktning på psykodrama (4) samt community meeting en timme/ vecka (Bateman & Fonagy, 1999). Detta kan säkert vara utmärkt psykoterapi, men det är omöjligt att utifrån en så omfattande och integrativ terapi dra slutsatsen att PDT är effektivt vid borderline. För det är inte PDT i allmänhet som fått stöd i studien utan just MBT. Detsamma gäller Ankarbergs påstående att PDT är effektivt vid störningarna i kluster C. Den studie som då åberopas är av Svartberg et. al. (2004). Terapin som används i studien tar sin utgångspunkt i Malans korttidsterapi, men den manual som har använts i studien (McCullogh Vaillant, 1997) visar att terapin är det som senare har kommit att kallas för APT, affect phobia therapy, (McCullogh & Andrews, 2001, McCullogh, et. al., 2003). Att det är denna terapiform som studien utvärderar framgår av McCullough et. al. (2003), s. 2. Man arbetar i terapin till stor del utifrån Malans välkända trianglar om konflikter, men fokuserar starkt på patientens känslor. Därutöver har man anspråk på att integrera aspekter från såväl beteendeterapi, kognitiv terapi, självpsykologi/rogeriansk terapi och gestaltupplevelseinriktade terapier. T ex tillåter manualen att rollspel används och vissa inslag påminner om hur man i kognitiv terapi kan arbeta med patientens negativa tankar. Att det finns stöd för att denna integrativt orienterade terapi är effektiv vid störningarna i kluster C kan därför inte användas för att påstå att PDT i allmänhet är effektivt vid störningarna i kluster C. De andra studier som Ankarberg anför när det gäller personlighetsstörningar är antingen inga randomiserade studier, eller innefattar blandningar av olika diagnoser, varför det inte är möjligt att dra några slutsatser om någon PDT-terapi kan vara effektiv vid andra diagnoser än de nämnda. Det är alltså missvisande att generellt påstå att PDT är effektivt vid personlighetsstörningar. Vid vissa personlighetsstörningar finns det däremot former av PDT som har uppnått lika goda resultat som KBT-terapier. Men det är inte bara vid personlighetsstörningar som Ankarberg drar generella slutsatser om värdet av PDT utifrån specifika former av denna terapi, utan detta är en genomgående svaghet i hans framställning. Ett ytterligare exempel är när Ankarberg hävdar att PDKT är en effektiv behandling vid bulimi. De två studier han då anför jämför KBT med i det första fallet något som kallas STP, Short-term fokal psychotherapy (Fairburn, et. al., 1986), i det andra fallet en terapi som kallas Supportiveexpressive therapy (Garner, et. al., 1993). Den första av dessa terapier utformades speciellt för den studien, och den andra terapin bedrevs utifrån en manual skapad av den psykodynamiskt orienterade terapiforskaren Lester Luborsky, kompletterad med specifika synpunkter om ätstörningar från PDT- 15

4 teoretiker. Terapin i dessa två studier var alltså inte vanlig PDT-terapi utan det var terapier som var speciellt inriktade på ätstörningsproblematiken. Samtidigt visade det sig i bägge studierna att utfallet var till KBT-terapiernas fördel. Detta skapar dock problem för Ankarberg eftersom han verkar utgå från att ett sådant resultat måste vara fel. Rimligen kunde då Ankarberg hävda en av följande ståndpunkter. Antingen att dessa terapier är representativa för PDT, och då kan han komma med det positiva budskapet att det finns dokumentation av att PDT har effekt vid bulimi. Samtidigt får då Ankarberg bita i det sura äpplet att det också finns dokumentation av att KBT kan vara bättre än PDT vid bulimi. Alternativt kan Ankarberg hävda det andra budskapet som han vill få fram, att KBT inte är påvisat bättre än PDT vid bulimi, med motiveringen att de PDT-terapier som använts i dessa studier inte är representativa för PDT eftersom de är alltför speciella former av denna terapi. Men då får å andra sidan Ankarberg bita i det sura äpplet att det inte finns något stöd för att PDT i allmänhet är effektivt vid bulimi. Så vad väljer då Ankarberg? Jo, det märkliga är att Ankarberg väljer att ha bägge uppfattningarna samtidigt! Å ena sidan refererar han till dessa studier för att dokumentera att PDT är effektivt, å andra sidan försöker han underkänna att KBT fick bättre resultat genom att framhålla att terapierna inte är representativa för PDT. Därefter antyder han att om terapierna hade varit vanlig PDT-terapi så hade nog resultaten varit lika bra som för KBT. Om det vet förstås Ankarberg ingenting. Det motsatta kan lika gärna gälla: att sedvanlig PDT hade fått sämre resultat än dessa specifikt ätstörningsinriktade varianter av PDT-terapi. Denna brist på logik visar hur Ankarberg har två förutbestämda uppfattningar som styr hans analyser: stödet för PDT är starkt, och en KBT-terapi är aldrig bättre än en PDT-terapi. När han angående bulimi egentligen måste välja bort en av dessa två uppfattningar vägrar han det, och får därför göra den logiska kullerbyttan att både lyfta fram och underkänna sina bulimireferenser på en och samma gång. Dessutom, när Ankarberg ska försöka få det till att de använda dynamiska terapierna är sämre än vanlig PDT påstår han att terapeuterna i dessa terapier skulle undvika direkta diskussioner om ätande och vikt till skillnad från i vanlig PDKT. Men det stämmer inte. I STP-terapin gällde att particular attention was paid to the events and feelings which provoke episodes of overeating.to facilitate recall and discussion of such episodes, patients were asked to record their eating habits and the circumstances under which overeating occured. (Fairburn, et. al., s. 632). Ett ytterligare exempel på hur nonchalant Ankarberg är när det gäller vilken terapiform som fått stöd är hans hävdande av att PDKT har god effekt vid posttraumatisk stress. Han hänvisar då till Brom et. al. (1989). I det fallet rör det sig om en för denna problematik speciellt utformad behandling, utarbetad av Mardi Horowitz, grundad på en kombination av kognitiva stressteorier och psykoanalytisk teori. Överlag är det alltså diagnosspecifika behandlingsupplägg av PDT som är framgångsrika, fast Ankarberg använder dem till att dra slutsatsen att det är PDT i största allmänhet som har starkt stöd. 5. Vara noggrann med att det som påstås med hänvisning till en referens har täckning i referensen. Detta är en genomgående brist hos Ankarberg, men några exempel får räcka. Ett är hur Ankarberg underbygger sitt påstående att PDT visar goda resultat vid anorexia nervosa. Han refererar bl. a. till en studie av Dare et. al. (2001). Av studien framgår att familjeterapi och fokal psykoanalytisk terapi, uppvisade en signifikant skillnad gentemot en kontrollgrupp. Eftersom more than two-thirds remained abnormally underweight at the end of the treatment, var den kliniska signifikansen inte stor. Författarna själva karaktäriserar därför resultatet som modest och som relatively poor outcome of the majority of patients. Ankarberg använder alltså inte referensen som man ska - att ge en hänvisning till var den intresserade läsaren kan läsa mer om de goda resultaten. Det blir inte möjligt eftersom författarna själva inte anser sig ha några goda resultat att uppvisa, utan bara blygsamma. Ankarberg utnyttjar alltså referensen till att förleda sina läsare att tro att det står något i referensen som inte står där, vilket en seriös författare av en forskningsöversikt inte skulle göra. Ett annat exempel på Ankarbergs refereringsteknik är hur han redogör för den studie som jämfört Youngs schemafokuserade terapi (SFT) med Kernbergs överföringsfokuserade terapi (TFP). Ankarberg konstaterar att SFT-patienterna hade signifikant mindre symtom efter tre år jämfört med TFP-patienterna. Samtidigt fokuserar han på att fler patienter i TFP-gruppen avbröt behandlingen efter ett år och avslutar sitt referat med: För de patienter som stannade längre än ett år i terapi var således behandlingsresultaten likvärdiga oavsett metod. Därmed skapar Ankarberg ett intryck hos läsaren att studien utmynnar i att de två jämförda terapierna var lika bra, d v s att studien faller inom ramen för Ankarbergs allmänna budskap att en KBTterapi aldrig är bättre än en PDT-terapi. Men var detta artikelns huvudbudskap? Nej, absolut inte. Slutsatsen i abstract är att STF is more effective than TFP for all measures. Och artikeln utmynnar i: In conclusion, this study contributes to a positive treatment perspective for BPD by lending support to STF as a valid evidence-based practice. (a.a., s. 657). Genom att göra artikelns huvudbudskap till något underordnat i sitt referat, och istället lägga sitt eget fokus på en detalj i framställningen, vilseleder Ankarberg läsaren om studiens resultat, på ett sätt som en fackgranskare av Ankarbergs artikel knappast hade accepterat. 6. Vid citatanvändning, se till att citatet återger ståndpunkten hos den man citerar. Man får inte låna prestige åt en uppfattning som man själv har, genom att använda en citeringsteknik som gör att det ser som att den man citerar delar den egna övertygelsen, när så inte är fallet. Denna princip bryter Ankarberg emot när han hävdar att det saknas säkra belägg för att någon etablerad terapiform är bättre än någon annan. Han använder följande citat: To advocate empirically supported therapies as preferable or superior to other treatments would be premature. Not only is this endeavour impractical, but research is lacking. Advocating at this level is not supported by past or current research evidence. 16

5 Där stoppar Ankarberg citatet. Men stycket fortsätter så här: Although there is little evidence of one form of psychotherapy having clinically significant superiority to another form with respect to moderate outpatient disorders, behavioral and cognitive methods appear to add a significant increment of efficacy with respect to a number of problems (e.g., panic, phobias, and compulsion) and to provide useful methods with a number of nonneurotic problems with which traditional therapies have shown little effectiveness (e.g., childhood aggression, psychotic behavior, and healthrelated behaviors). (Lambert & Ogles, 2004, s. 180). Ankarberg väljer alltså att sluta sitt citat så att det ska se ut som att författarna delar hans uppfattning, d v s att alla terapiformer är lika bra, när de i själva verket anser att vid vissa diagnoser verkar KT och KBT terapier uppnå bättre resultat än PDT ( traditionella terapier ). Detta visar att Ankarberg inte är ute efter att redovisa vad Lambert och Ogles faktiskt anser. Istället vill han bedriva propaganda för sin tes att en KBT-terapi aldrig kan vara bättre än en PDT-terapi. Därför drar han sig inte för att beskära citatet så att det ska se ut som om framstående terapiforskare delar hans uppfattning, även när de inte gör det. Ankarberg använder alltså metoder som seriösa skribenter inte ägnar sig åt. Genom att inte respektera dessa sex principer kan Ankarberg bygga upp en framställning som avviker från den etablerade psykoterapiforskningens rön. I synnerhet är det tre påståenden som är särskilt avvikande. Den första avvikelsen är att psykodynamisk psykoterapi skulle ha ett starkt stöd i forskning med höga metodkrav (sk RCT-studier). Samtidigt som Ankarberg publicerade sin artikel gjordes en likartad granskning av Fonagy, Roth and Higgitt, publicerad i två versioner (2005a, 2005b). Där konstaterades att det finns stöd för vissa former av PDT för en del diagnoser, men två saker framhölls. Det ena är att notwithstanding a history of over 100 years, psychoanalytically informed psychological therapies has a poor evidence base. (Fonagy, Roth & Higgitt, 2005b, s. 367). Det andra är att det sällan eller aldrig är PDKT (på engelska, STPP, short-term psychodynamic psychotherapy) i allmänhet ( generic treatment ) som är effektivt, utan speciella varianter: This review clearly illustrates that STPP is very unlikely to be effective as a generic treatment. (a.a., s. 373). Dessa författare, där i vart fall Fonagy själv är psykoanalytiker, ger alltså en bild som är motsatt den som förmedlas av titeln på Ankarbergs artikel: Starkt vetenskapligt stöd för psykodynamisk terapi. Stödet är snarare svagt och det stöd som finns gäller inte PDT i allmänhet utan vissa former av PDT. På grund av det magra forskningsunderlaget lägger de tre författarna fram ett 9-punkters program för att komma tillrätta med bristerna. Något som däremot Ankarberg inte behöver göra, för enligt honom, till skillnad från den internationella expertisen på området, är läget för PDT redan gott, det finns ju mängder med studier att hänvisa till om det starka stödet för notwithstanding a history of over 100 years, psychoanalytically informed psychological therapies has a poor evidence base. (Fonagy, Roth & Higgitt, 2005b, s. 367). r tro Ankarberg. P D T, o m m a n f å Den andra avvikelsen från vad forskningen kommit fram till är att PDT skulle vara effektivt vid specifika fobier. Det är en etablerad uppfattning att KBT-terapi är särskilt effektiv vid specifika fobier. Men Ankarberg kommer med det anmärkningsvärda påståendet att PDKT visar lika goda resultat som KBT. Han hänvisar till en och samma studie med hjälp av två referenser (Zitrin et. al.1978, Klein et. al. 1983). Den beteendeterapi (BT) som gavs i studien omfattade: (1) avslappningsövningar och exponering i fantasin, (2) exponering utanför terapin genom hemuppgifter, samt (3) självhävdelseträning med rollspel och liknande. Den andra terapin karaktäriseras som en stödterapi som var dynamiskt orienterad och ickestyrande. Den beskrivs på följande vis: Patienterna tog initiativ i alla diskussioner; terapeuten var inte dömande och var empatisk, uppmuntrade patienten att uttrycka sina känslor och diskutera problem, ångest och interpersonella relationer. Terapeuten följde alltid patientens väg och styrde honom inte till att konfrontera fobiska situationer. Sådana konfrontationer uppmuntrades först till efter att patienten föreslagit detta. Realitetstestning och tolkning av patologiska försvar användes när det verkade behövas. (Zetrin et. al., 1978, s. 308, min kursivering). I den terapin gjordes alltså inga tolkningar av fobin såsom att ha en symbolisk karaktär på det sätt som fobier brukar betraktas i den psykodynamiska traditionen. Däremot ingick exponering i bägge terapierna, i den ena på terapeutens initiativ, i den andra på patientens initiativ. Eftersom terapierna omfattade hela 26 sessioner är det inte förvånande att patienterna under så lång tid blev motiverade till att själva föreslå exponering. Idag vet vi att med fem timmars exponeringsinriktad terapi uppnår över 75% av patienterna med specifik fobi, en kliniskt signifikant förbättring (Emmelkamp, 2004). Att då anföra att PDKT skulle vara lika effektivt som KBT genom att hänvisa till en studie som är så gammal att KBT inte ens fanns då, och där terapin omfattar 26 sessioner av stödterapi där exponering kan ingå, det är verkligen inte att redovisa evidens för att PDKT är effektivt vid specifika fobier, tvärtom. Studien utmynnar i en viss kritik av BT-upplägget genom att konstatera att vare sig desensibilisering till en låg 17

6 ångestnivå eller flooding behövs. Istället kommer studien fram till att det är exponering utanför terapin som är viktigt vid behandling av specifika fobier. Slutsatsen blir: The therapeutic task is getting the patient to cooperate, enter the phobic situation and remain. (Klein et. al., 1983, s. 144). D v s exakt så som modern KBT bedriver behandling av specifika fobier! Studien påvisar alltså inte att PDKT är lika effektivt som KBT vid specifika fobier. Istället påvisar den värdet av exponering, det inslag som den psykodynamiska traditionen inte vill tillämpa för specifika fobier. Det är därför som exponeringsterapi rekommenderas för specifika fobier, inte PDT (Roth & Fonagy, 2005). Detta exempel visar hur önsketänkande från Ankarbergs sida leder honom till att se stöd för PDT där sådant inte finns. I sammanhanget kan också konstateras att när Ankarberg försöker framställa det som att SBU inte är lika insatt som honom när det gäller psykoterapiforskning påstår han att bl. a. dessa studier av fobier förbisetts av SBU, men så är inte fallet. Studierna är nämnda i Behandling av ångestsyndrom, volym 2, (2005), s. 46. Den tredje avvikelsen från vad forskningen kommit fram till är att PDT har god effekt vid dystymi. Dystymi är erkänt svårbehandlat och det finns inte stöd för att terapi är bättre än medicinsk behandling för detta tillstånd (Roth & Fonagy, 2005). Men Ankarberg påstår sig ha stöd för att PDT även har god effekt vid dystymi och hänvisar till två artiklar, Maina, Forner och Bogetto (2005) och Guthrie, et. al. (1999). Som läsare tror man då att författarna till dessa studier ska hävda att de har funnit effektiv behandling för dystymi. Så är inte fallet i någon av studierna. I den första artikeln rör det sig om att jämföra två olika PDT-terapier med varandra och med en väntelistegrupp. I var och en av de tre grupperna ingick 10 patienter och av dessa hade 3 diagnosen dystymi. Således behandlades i denna studie bara sammanlagt 6 dystymipatienter med psykodynamisk terapi (i två olika varianter). Patienterna som fick terapi förbättrades signifikant jämfört med väntelistegruppen. Men effekten var inte god som Ankarberg påstår, utan författarna konstaterar att we were surprised of a quite low success rate in both treated groups. Slutsatsen blev därför att den ena terapiformen, kallad BDT, may be a promising treatment for minor depressive disorders. Att en särskild sorts psykodynamisk terapi kan vara en lovande behandling för vissa depressionsdiagnoser, är onekligen långt ifrån Ankarbergs tvärsäkra påstående att studien skulle visa att PDKT har god effekt vid dystymi. Den andra studien rör patienter som var bedömda som svårbehandlade. De hade en mängd olika diagnoser, där bara 10 patienter (9 %) hade en dystymidiagnos. Behandlingen de fick var inte heller PDT utan en speciell psykodynamisk-interpersonell terapi en form av interpersonell terapi utvecklad i England. Studien utmynnar i att denna terapimetod, jämfört med en kontrollgrupp (som haft en sedvanlig kontakt med en psykiatriker), uppnått ganska små men signifikanta förbättringar. Although there was a significant improvement in the psychological status of the patients who received psychotherapy, the change in scores on the SCL-90 was relatively small, and most patients scores remained within the morbid range. (a. a. s. 525). Inte nog med att terapin inte var PDT, effekten var alltså inte heller i denna studie god, för den kliniska signifikansen var låg. Givetvis drar författarna inte heller slutsatsen att man funnit effektiv behandling för de 10-talet olika diagnoser som ingått i studien. För den som har elementära kunskaper i statistik vet att när man jämför grupper kan man bara uttala sig om skillnaden mellan grupperna är signifikant eller ej, inte om utfallet för enskilda individer eller undergrupper, t ex utfallet för de få patienterna med dystymidiagnos. Det kräver en separat analys av varje individ eller undergrupp, något som inte gjorts i dessa studier. Man behöver förmodligen inte ens vara statistiskt bevandrad för att inse att ska man forska om behandling vid en viss diagnos måste hela den grupp som studeras ha just den aktuella diagnosen, annars går det inte att dra slutsatser om behandlingen är effektiv vid den diagnosen eller ej. Att Ankarberg hävdar att han funnit att PDT har god effekt vid dystymi är därför ett bisarrt påstående. Av de totalt 130 patienter som fått psykoterapi i dessa två studier, är det nämligen inte säkert att en enda av de sammanlagt 16 dystymipatienterna blev ens något förbättrad! Dessutom, om Ankarberg har rätt i att man kan forska om en behandling är effektiv för flera diagnoser samtidigt, varför då nöja sig med 3 eller 10 diagnoser som i dessa studier, varför inte ha med 20 eller 50 diagnoser i en och samma studie? Om Ankarberg hade rätt på denna punkt skulle det inte vara svårt att snabbt undersöka vilka terapiformer som har effekt vid vilka diagnoser. Jag har inte här gått igenom alla Ankarbergs referenser, och det finns referenser som Ankarberg återger på ett korrekt sätt. Men jag anser mig ha gett tillräckligt många exempel för att ha påvisat att Ankarberg missbrukar sina referenser i stor omfattning. Därmed vilseleder Ankarberg sina läsare. Det är allvarligt och diskvalificerar Ankarberg som seriös forskningsgranskare. Alla människor kan förstås göra fel. Men i Ankarbergs fall är felen så många att de inte kan bortförklaras som enstaka misstag. Syftet med hans artikel kan därför inte vara att allsidigt belysa hur läget ser ut för psykodynamisk terapiforskning. Istället verkar syftet vara propagandistiskt. Mönstret som framträder är att Ankarberg på förhand är så övertygad om att stödet för PDT är starkt, att han pressar in sina referenser i denna förutbestämda mall, oavsett vad som faktiskt står i referenserna. Detta för att sedan kunna göra Insiktens läsare glada över budskapet att PDT har starkt stöd i forskningen, och att det inte finns stöd för att KBT i något avseende skulle vara bättre än PDT. Att Ankarberg på förhand bestämt sig för vad han ska komma fram till är förklaringen till att hans framställning avviker från vad internationella fackgranskade översikter av samma ämne kommer fram till. Och eftersom det finns sådana översikter att ta del av för den intresserade, är Ankarbergs artikel inte bara vilseledande, den är också onödig. Billy Larsson Referenser Abbas, A. A., Hancock, J. T., Henderson, J., Kisely, S. (2006). Short-term psychodynamic psychotherapies for common mental disorders, The Cochrane library, 4. Bateman, A. & Fonagy P. (1999). Effectiveness of partial hospitalization in the treatment of borderline personality disorder: A 18

7 randomized control trial. American Journal of Psychiatry, l56, Bateman, A., & Fonagy, P. (2001). Treatment of borderline personality disorder with psychoanalytically oriented partial hospitalisation: an 18-month follow up. American journal of psychiatry, 158, Brom, D., Kleber, R. J., & Defares, P. B. (1989). Brief psychotherapy for posttraumatic stress disorders. Journal of clinical and consulting psychology, 57, Emmelkamp, P. M. G. (2004). Behavior therapy with adults. I M. J. Lambert (ed), Bergin and Garfield s handbook of psychotherapy and behavior change, 5 th ed. New York: Wiley. Fairburn, C., Kirk J., O Connor, M., & Cooper, P. (1986). A comparison of two psychological treatments for bulimia nervosa. Behaviour research and therapy, 24, Fonagy, P., Roth, A., & Higgit, A. (2005a). Psychodynamic psychotherapies: evidence-based practice and clinical wisdom. Bulletin of Menninger clinic, 69 (1), Fonagy, P., Roth, A., & Higgit, A. (2005b). The outcome of psychodynamic psychotherapy for psychological disorders. Clinical neuroscience research 4, Garner, D. M., Rockert, W., Davis, R., Garner, M. D. (1993). A comparison between CBT and supportive expressive therapy for bulimia nervosa. American journal of psychiatry, 150, Giesen-Bloo, J., van Dyck, R., Spinhoven, P., van Tilburg, W., Dirksen, C., van Asselt, T., Kremers, I., Nadort, M., & Arntz. A. (2006). Outpatient psychotherapy for borderline personality disorder: Randomized trial of schema-focused therapy vs transference-focused psychotherapy. Archives of general psychiatry, 63, Guthrie, E., Moorey, J., Margison, F., Barker, H., Palmer, S., McGrath, G., Tomenson, B., & Creed, F. (1999). Cost-effectiveness of brief psychodynamic-interpersonal therapy in high utilizers of psychiatric services. Archives of general psychiatry, 6, Klein, D. F., Zitrin, C. M., Woerner, M. G., Ross, D. C. (1983). Treatments of phobias. II. Behavior therapy and supportive psychotherapy: are there any specific ingredients? Archives of general psychiatry, 40, Lambert, M. J. (red). (2004). Bergin and Garfield s handbook of psychotherapy and behavior change, 5 th ed. New York: Wiley. Lambert, M. J. & Ogles, B, M. (2004). The efficacy and effectiveness of psychotherapy. I M. J. Lambert (ed), Bergin and Garfield s handbook of psychotherapy and behavior change, 5 th ed. New York: Wiley. Leichsenring, F., & Leibing, W. (2003). The effectiveness of psychodynamic therapy and cognitive behavior therapy in the treatment of personality disorders: a metaanalysis. American journal of psychiatry, 160, Maina, G., & Forner, F., & Bogetto, F. (2005). Randomized controlled trial comparing brief dynamic and supportive therapy with waiting list condition in minor depressive disorders. Psychotherapy and psychosomatics, 74, McCullogh Vaillant, L. (1997). Changing character: short-term anxiety-regulation psychotherapy for restructuring defenses, affects, and attachment. New York: Basic Books. McCullogh, L. & Andrews, S. (2001). Assimilative integration: short-term dynamic psychotherapy for treating affect phobias. Clinical psychology: science and practice, 8, McCullogh, L., Kuhn, N., Andrews, S., Kaplan, A., Wolf, J., & Hurley, C. L. (2003). 19

8 Replik till Billy Larsson Peter Ankarberg Bill Larsson hävdar i artikeln Stödet för psykodynamisk psykoterapi i Webb Sokraten att jag missleder mina läsare i artikeln Starkt vetenskapligt stöd för psykodynamisk psykoterapi. Enligt Larsson är mitt syfte med artikeln inte att belysa hur läget ser ut för psykodynamisk psykoterapiforskning utan istället rent propagandistiskt. Med några undantag saknar Larssons kritik saklig grund. Jag har delat in min replik i två avsnitt. I det första tar jag upp en del mer generella synpunkter på Larssons artikel och i den andra några av de enskilda studier som Larsson menar att jag refererar på ett felaktigt sätt. Generella synpunkter Larsson hävdar att min artikel ger en bild av att psykodynamisk psykoterapi är mer empiriskt understödd än den egentligen är. Vidare hävda han att min artikel i detta avviker från vad etablerade psykoterapiforskare kommit fram till. Enligt Larsson visar detta att jag är osaklig och artikeln propagandistisk. Han menar att artikeln ger en så överdriven bild att dess förekomst på Riksföreningen Psykoterapicentrums (RPC) hemsida leder till att organisationer för psykoterapeuter med annan inriktning inte kan respektera RPC som organisation. Min tolkning av Larsson är att han menar att det är grundlöst att hävda att det finns ett starkt vetenskapligt stöd för att psykodynamisk psykoterapi har god effekt för tillstånd inom flertalet psykiatriska diagnosgrupper. Larsson har dock fel i att ingen etablerad psykoterapiforskare delar den slutsats om det vetenskapliga stödet för psykodynamisk psykoterapi som förs fram i artikeln. Sanningen är snarare att det råder en intensiv debatt om hur vetenskapligt stöd för psykoterapi skall definieras och att olika psykoterapiforskare kommer till helt olika slutsatser. En del hamnar närmare Larssons ståndpunkt och andra närmare min. En bra bild av hur splittrad synen är i dessa frågor ges i Norcross et al (2006) där olika synsätt ställs mot varandra på ett klargörande sätt. En avgörande fråga blir hur resultaten från randomiserade studier skall tolkas och där kommer vissa forskare, som t ex Peter Fonagy, till liknande slutsatser som Larsson även om Fonagys bild är mer positiv än hans. Andra, som t ex Drew Westen och det tyska vetenskapsrådet för psykologi och psykoterapi, kommer till slutsatser som liknar mina. Det tyska vetenskapsrådets slutsats är att psykodynamisk psykoterapi i upp till hundra timmar är en vetenskapligt grundad behandling vid psykisk ohälsa inom samtliga större diagnosområden för vuxna. Detta är en mer omfattande slutsats än den som presenteras i min artikel. När Larsson hävdar att så länge RPC på sin hemsida har en artikel med budskapet att det finns ett starkt vetenskapligt stöd för psykodynamisk psykoterapi så minskar detta organisationens trovärdighet och är ett hinder för en konstruktiv dialog är detta således anmärkningsvärt. I konsekvensens namn bör nämligen Larsson mena att även bland annat det tyska vetenskapsrådet saknar trovärdighet och inte går att föra en dialog med. Frågan om vilket vetenskapligt stöd som finns för psykodynamisk psykoterapi, och andra psykoterapiformer, är självklart värd att diskutera men att hävda att den som inte delar den egna ståndpunkten är osaklig är knappast konstruktivt. Larsson påpekar helt riktigt att det redan finns flera översikter av det vetenskapliga stödet för psykodynamisk psykoterapi att tillgå och menar att min artikel därför är onödig. Jag håller med Larsson om att min artikel inte tillför något nytt i sak. Den intresserade kan få en bred bild genom att till exempel läsa de tre kapitel som Drew Westen et al, Peter Fonagy respektive Falk Leichsenring skrivit i Psychodynamic Diagnostic Manual (PDM Task Force, 2006) och Hau & Leuzinge- Bohleber M (2006) som är den forskningssammanställning som låg till grund för det tyska vetenskapsrådets ställningstagande. Den sistnämnda finns dessutom gratis tillgänglig i en engelskspråkig version på nätet. Jag håller dock inte med om att detta innebär att min artikel inte fyller någon funktion. Tvärtom menar jag att en lättillgänglig översikt på svenska av forskningsstödet för psykodynamisk psykoterapi fyller en viktig funktion eftersom många fortfarande lever i tron att det saknas ett sådant stöd. Ett aktuellt exempel är professor Mats Fredriksson som i en artikel med rubriken Professor kritisk till att så många hänvisas till verkningslös terapi i Katrineholmskuriren 29/1-07 refereras som följer: Enligt Fredriksson finns det inga vetenskapliga undersökningar som bevisar att man mår bättre med psykodynamisk psykoterapi. Larsson kritik av mina referat av enskilda studier (och lite annat) Larsson hänvisar till ett flertal studier som han menar att jag felrefererat eller dragit felaktiga slutsatser från. Larsson har rätt i några fall men fel i fler. Här tar jag upp de studier han korrekt påpekar att jag refererat felaktigt och några exempel på hur Larsson själv ger en felaktig bild av de studier han refererar. Larsson har rätt i att jag felaktigt hävdar att två studier som jämför psykodynamisk psykoterapi (PDT) med kognitiv beteendeterapi (KBT) vid bulimi inte använder sig av en etablerad PDTmetod. Jag har här läst den artikel jag hänvisar till (Thompson-Brenner & Westen, 2005) slarvigt och inte sett att denna kritik endast avser Garner et al (1993). Som Larsson påpekar är den PDT som används i Fairburn et al (1986) en etablerad PDT form och här uppnår KBT bättre resultat än PDT avseende övriga psykiatriska symtom men båda formerna uppnår likvärdiga resultat avseende bulimisymtom. Detta förändrar dock inte den övergripande bilden att PDT i de redovisade studierna visat goda resultat vid bulimi. Larsson har vidare rätt i att de två studier jag hänvisar till avseende dystymi innehåller för få patienter med denna diagnos för att det skall gå att dra helt säkra slutsatser att just dessa patienter förbättrats under behandlingen. I den uppdaterad version av artikeln som nu finns på är texten i dessa 20

9 avseenden ändrad. Lite roligt är det samtidigt att det i år publicerats en randomiserad studie som jämförde individuell PDT med familjeterapi för barn och ungdomar i åldrarna 9-15 med diagnosen egentlig depression, dystymi eller båda diagnoserna (Trowell et al, 2007). Efter avslutad behandling uppfyllde omkring 75% av patienterna inte längre kriterierna för någon depressionsdiagnos. Efter ett år var motsvarande siffra 100% för PDT och 81% för familjeterapi. I denna studie var således PDT uppenbarligen en bra behandling åtminstone för barn och ungdomar med dystymi. Larsson ifrågasätter huruvida det finns grund att hävda att PDT är en effektiv behandling vid personlighetsstörningar i allmänhet. Han tycks dock ha läst min artikel dåligt då han missat att detta inte är min personliga slutsats. Jag refererar här Leichsenring och Leibing (2003) som drog denna slutsats efter en metaanalys som omfattade 22 studier av vilka 14 avsåg PDT. Samtidigt påtalar de behovet av fler studier. Jag menar att det är rimligt att nu säga att stödet är starkare än då artikeln publicerades eftersom ytterligare studier tillkommit. Att Larsson har en annan åsikt är uppenbart men det vore på sin plats att han tydligt angav att den han polemiserar mot här inte enbart är mig utan metaanalysens författare. Larsson hävdar att jag (och då också Leichsenring och Leibing) felaktigt påstår att PDT visat god effekt vid antisocial personlighetsstörning (ASP). Istället menar Larsson att PDT saknar effekt vid ASP vilket han vill ge stöd åt med att citat från Woody et al (1985). Det Larsson inte skriver är att Woody et al delade in opiatmissbrukarna i fyra grupper innan dataanalysen. De med enbart beroende, de med beroende samt egentlig depression, de med beroende, ASP och egentlig depression samt de med beroende och ASP som aldrig uppfyllt kriterierna för egentlig depression. I analysen var PDT bättre än missbruksrådgivning för det tre förstnämnda kategorierna men inte för de som enbart hade diagnosen ASP förutom beroendet. PDT var således en bra behandling för flertalet patienter med ASP. Att som Larsson utelämna detta är missvisande liksom hans påstående att jag felrefererat studien. Larsson hävdar att jag felrefererar en studie som jämför schemafokuserad KBT (SFT) med överföringsfokuserad PDT (TFP) vid borderline personlighetsstörning (Giesen-Bloo et al, 2006). Riktigt hur han har läst det jag skrivit förstår jag inte eftersom han läst det som att jag påstår att PDT uppvisade lika goda resultat som KBT i denna studie. Det jag skriver är: Sammantaget gav båda terapiformerna goda resultat. Vi mätningar tre år efter påbörjad psykoterapi hade SFT-patienterna signifikant mindre symtom än TFP-patienterna. För livskvalité saknades signifikanta skillnader efter tre år. Skillnaderna i resultat kan till stor del förklaras av att fler TFP än SFP-patienter avbröt behandlingen under det första året. När detta räknades in i analysen blev skillnaden mellan grupperna inte längre signifikant. För de patienter som stannade längre än ett år i terapi var således behandlingsresultaten likvärdiga oavsett metod. Detta är en helt korrekt sammanfattning av studiens resultat. Möjligen har Larsson missat att författarna överdriver skillnaden mellan metoderna något i abstract jämfört med i resultatdelen. I abstract skriver de: SFT is more effective than TFP for all measures. vilket Larsson citerar. För den som bemödar sig om att läsa hela artikeln framgår dock att detta inte stämmer. Tre år efter påbörjad behandling var skillnaden inte signifikant mellan grupperna avseende något av de två livskvalitémått som användes (sid. 654). Detta till skillnad från de två symtommått som användes där SFT var signifikant bättre än TFP efter tre år. Larsson invänder mot min slutsats att PDT visat god effekt vid anorexi. Lite märkligt är det att Larsson inte nämner att den av honom ofta refererade Fonagy kommer till samma slutsats. Larsson lyfter fram en specifik studie av PDT vid anorexi, Dare et al (2001) och menar att de resultat som uppnåddes i den inte är goda. Detta eftersom endast omkring en tredjedel av patienterna inte längre uppfyllde kriterierna för anorexi efter avslutad behandling. Larsson nämner inte att det samma gällde för endast 5 procent av de patienter som fick sedvanlig behandling. PDT gjorde således att sex gånger så många patienter blev av med diagnosen vilket måste betecknas som bra, framförallt mot bakgrund av att flertalet patienter hade en eller flera misslyckade behandlingar bakom sig. Här kan tilläggas att en tredjedel stabilt förbättrade patienter (dvs symtomfria efter behandling och i ett år därefter) är vad som genomsnittligt uppnås i korttidsterapier vid t ex depression och bulimi oavsett psykoterapiform. Om Larsson menar att blotta det faktum att inte huvuddelen av patienterna blev återställda innebär att behandlingen har dålig effekt menar han rimligen också att det saknas psykoterapier som har god effekt vid depression och bulimi och åtskilliga andra tillstånd. På liknande sätt är Larsson kritisk till att jag använder orden god effekt i en studie av patienter med diagnoserna lindrig depression eller dystymi (Maina et al, 2005). Skälet till mitt ordval är dock att trots författarnas eget blygsamma omdöme så uppnådde 50% respektive 40% av patienterna som fick en tolkande respektive stödjande PDT en kliniskt signifikant symtomminskning. Detta definierat som en symtomminskning på minst 50% enligt Hamiltonskalan. Med samma definition uppnår omkring 50% en sådan kliniskt signifikant förbättring i randomiserade studier av korttidsterapier vid egentlig depression. För kontrollgruppen var det 0% som uppnådde en sådan kliniskt signifikant förbättring. Dessutom ökade andelen kliniskt signifikant förbättrade i den tolkande PDT gruppen till 70% vid uppföljning efter sex månader och kvarstod oförändrad för den stödjande. Jag menar att skillnaden mellan 50 respektive 40 procent och 0 procent är ett gott resultat. Om Larsson inte instämmer med detta menar han rimligen också att ingen korttidsterapi vid egentlig depression har god effekt. Larsson hävdar att jag skriver att PDT skulle vara effektivt vid specifika fobier vilket inte är helt korrekt även om jag nu inser att min artikel kunnat läsas så. Det jag gör är att jag helt korrekt refererar en studie där PDT uppvisade lika goda resultat som KBT vid specifik fobi (Zitrin et al, 1978). Att Larsson sedan hävdar att den PDT som bedrevs inte var en sedvanlig PDT då den inte innehöll tolkningar av fobins symboliska karaktär visar på en omfattande okunnighet om psykodynamisk psykoterapi. Larsson tycks emellanåt inte ståndpunkten att psykoterapi som inte följer en Freudiansk analys relativt nära inte är en psykodynamisk psykoterapi. I detta missar han den omfattande teori och me- 21

10 todutveckling som skett inom psykoanalysen och den psykodynamiska psykoterapin under de senaste femtio åren. Den psykodynamiska psykoterapi som användes i studien är så vitt jag kan se en sedvanlig psykodynamisk psykoterapi med en blandning av stödjande och expressiva tekniker. Att uppmuntra en patient i att våga genomföra en konfrontation denne själv för på tal är således en vanlig stödjande teknik. Att likställa detta arbetssätt med den typ av exponering som används inom KBT är att göra begreppet exponering så brett att det förlorar sin användbarhet. Larsson har dock en poäng i att min artikel kunnat läsas som att jag hävdar att PDT har ett starkt vetenskapligt stöd oavsett diagnos. Detta var inte min avsikt och jag har nu ytterligare lyft fram att stöd för PDT vid tvångssyndrom och specifika fobier saknas respektive är mycket bristfälligt. Här går det således inte, mot bakgrund av nuvarande forskningsläge, att hävda att det finns ett vetenskapligt hållbart stöd för att PDT har god effekt. Detta är tydliggjort i den senaste versionen av artikeln. Slutord Både jag och Larsson ger emellanåt en missvisande bild av de studier vi refererar. Larssons bild av hur omfattande mina brister är i detta avseende är dock överdriven. De faktiska brister Larsson påpekar förändrar inte artikelns huvudsakliga slutsats att det finns ett starkt vetenskapligt stöd för psykodynamisk psykoterapi och att effekterna överlag är lika goda som för andra etablerade psykoterapiformer. Kanske kan man tillägga att eftersom Larsson menar att jag missbrukar mina referenser och att detta diskvalificerar mig som seriös forskningsgranskare bör han i konsekvensens namn också diskvalificera sig själv i denna roll. Detta eftersom Larsson själv ger prov på ett flertal fall av felaktiga och/eller selektiva referat. Det är vidare uppenbart att Larssons påstående att min artikel som helhet är osaklig och ger en överdriven bild av det vetenskapliga stödet för psykodynamisk psykoterapi är felaktig. Det är visserligen sant att det finns etablerade forskare vars uppfattningar ligger närmare Larssons men också att det finns de vars bild ligger närmare min. Tyvärr lämnar Larssons artikel en sur eftersmak då han inte håller sin kritik på en saklig nivå. Hans påstående att syftet med min artikel är propagandistiskt finner jag både märkligt och olustig. Hur Larsson kan anses sig ha kunskaper om mina avsikter är för mig obegripligt. Att han går från sak till person är olustigt. Jag hoppas att en eventuell fortsatt debatt om psykodynamisk psykoterapi i Webb Sokraten kan undvika sådana övertramp som knappast främjar en konstruktiv dialog. ************* Referenser Dare C, Eisler I, Russell G et al (2001). Psychological therapies for adults with anorexia nervosa: Randomized controlled trial of out-patient treatments. British Journal of Psychiatry, 179, Fairburn C, Kirk J, O Connor M, Cooper P (1986). A comparison of two psychological treatments for bulimia nervosa. Behavior Research and Therapy, 24, Garner DM, Rockert W, Davis R, Garner MD (1993). A comparison between CBT and supportive expressive therapy for bulimia nervosa. American Journal of Psychiatry,150, Giesen-Bloo J, van Dyck R, Spinhoven P, van Tilburg W, Dirksen C, van Asselt T et al (2006). Outpatient psychotherapy for borderline personality disorder: Randomized trial of schema-focused therapy vs transference-focused psychotherapy. Archives of General Psychiatry, 63, Hau S, Leuzinge-Bohleber M (red.) (2006). Position paper on psychoanalytic psychotherapy. u m e n t e / P o s i - tion%20paper%20on%psychoanalytic %therapy.pdf. Leichsenring F, Leibing E (2003). The effectiveness of psychodynamic therapy and cognitive behavior therapy in the treatment of personality disorders: A meta-analysis. American Journal of Psychiatry, 160, Maina G, Forner F, Bogetto F (2005). Randomized controlled trial comparing brief dynamic and supportive therapy with waiting list condition in minor depressive disorders. Psychotherapy and Psychosomatics, 74, Norcross JC, Beutler LE, Levant RF (red.) (2006). Evidence-based practices in mental health: Debate and dialogue on the fundamental questions. Washington, DC, American Psychological Association. PDM Task Force (2006). Psychodynamic Diagnostic Manual. Silver Spring, MD, Alliance of Psychoanalytic Organizations. Thompson-Brenner H, Westen D (2005). A naturalistic study of psychotherapy for bulimia nervosa, part 1. Comorbidity and therapeutic outcome. Journal of Nervous and Mental Disease, 193, Trowell J, Joffe I, Campbell J, Clemente C, Almqvist F, Soininen M et al (2007). Childhood depression: a place for psychotherapy: an outcome study comparing individual psychodynamic psychotherapy and family therapy. European Child and Adolescent Psychiatry Woody GE, McLellan AT, Luborsky L, O Brien CP (1985). Sociopathy and psychotherapy outcome. Archives of General Psychiatry, 42, Zitrin CM, Klein DF, Woerner MG (1978). Behavior therapy, supportive psychotherapy, imipramine, and phobias. Archives of General Psychiatry, 35,

11 Svar till Peter Ankarberg Billy Larsson Peter Ankarberg har skrivit en kommentar till min artikel i Sokraten 1/07, och den artikeln var i sin tur en kritisk granskning av Ankarbergs sätt att beskriva stödet för psykodynamisk terapi (PDT). Min kritik gick ut på att påvisa att Ankarberg inte kan betraktas som en seriös debattör eftersom han på sex principiella sätt avviker från krav som man kan ställa på en debattör. Fyra krav gällde den som vill debattera psykoterapiforskning: (1) att skilja mellan statistisk signifikans och klinisk signifikans för att kunna utvärdera hur effektiv en viss behandlingsform är; (2) att referera till minst två oberoende studier för att kunna påstå att stödet för en viss terapi ska vara i närheten av att ha starkt stöd ; (3) att bedöma kvalitén på de studier man refererar till; samt (4) att skilja mellan om det är den standardiserade formen av psykoterapin som har fått stöd i en studie, eller om det rör sig om en speciell variant av terapiformen. Med olika exempel visade jag hur Ankarberg inte levde upp till dessa krav. Men här uppstår den första märkligheten med Ankarbergs kommentar; han väljer att inte säga något alls till sitt försvar på dessa punkter. Sedan tog jag upp två mer allmänna krav som man kan ställa på en seriös debattör: (1) att vara noggrann med att det som påstås med hänvisning till en referens har täckning i referensen; (2) att vid citatanvändning, se till att citatet återger ståndpunkten hos den man citerar. Det är bara på den första av dessa punkter som Ankarberg försvarar sig, mer om det nedan, så inte heller mitt exempel på hur Ankarberg har missbrukat ett citat kommenterar han. I min artikel gav jag också tre exempel på hur Ankarberg avviker från den internationella terapiforskningen genom att hävda att: (1) stödet för PDT är starkt; (2) PDT är effektivt vid specifika fobier; samt (3) PDT är effektivt vid dystymi. Det är främst punkt ett som Ankarberg väljer att diskutera. Angående dystymi och specifik fobi påstår han att han ändrat sig, men de ändringar som han gjort i sin nätartikel daterad är marginella. När Ankarberg vill påvisa att han inte är ensam om sin uppfattning om det starka stödet för PDT framhåller han först Norcross et al. (2006). Den boken saknar dock relevans i sammanhanget eftersom den tar upp mer allmänna synpunkter på evidensfrågor och psykoterapi, och gör ingen värdering av hur stödet för PDT ser ut vid olika diagnoser. Sedan tar Ankarberg upp att hans synpunkter delas av det tyska vetenskapliga rådet. Att Ankarberg får försöka hitta stöd hos detta råd beror på att han inte kan stödja sig på de två mest etablerade sammanställningarna av psykoterapiforskningens resultat, Bergin and Garfield s handbook of psychotherapy and behavior change (Lambert, 2004), och What works for whom? (Roth & Fonagy, 2005). Det tyska vetenskapliga rådets uppfattning finns publicerat på och slår på nio rader fast vid vilka diagnosgrupper som PDT har stöd. Vad grundar man sig då på för att hävda detta? Jo, olika sammanställningar gjorda av tyska psykoanalytiska föreningar! Till skillnad från SBU har alltså det tyska vetenskapliga rådet inte gjort någon självständig värdering av psykoterapiforskningen, utan nöjt sig med partsinlagor, bl a en tidigare version av den referens Ankarberg uppger, Hau & Leuzinge-Bohleber (2006). Denna skrift är visserligen omfattande, men den del som behandlar stödet för PDT vid vuxendiagnoser är bara på tio sidor, och är gjord av Falk Leichsenring. De tio sidorna i det tyska dokumentet är så lika Ankarbergs framställning (utan att gå lika långt som Ankarberg gör) att funderingen uppstår om det är här som Ankarberg hämtat många av sina referenser. Här återfinns t ex den referens som Ankarberg använt för att komma med det absurda påståendet att det finns en studie som påvisar att PDT är lika effektivt som KBT vid specifika fobier. I den referensen (Klein et al., 1983), dras slutsatsen att det som verkar vara effektivt vid specifika fobier är exponering in vivo, d v s utanför terapin. Att även Falk Leichsenring använder denna referens för att hävda att PDT är lika effektivt som beteendeterapi vid specifika fobier, visar att inte heller Falk Leichsenring är så noggrann i sitt val av referenser. Dessa tio sidor av Falk Leichsenring kan inte mäta sig med de översikter som Peter Fonagy medverkat i, t ex i What works for whom? Den boken går noggrant igenom de studier som finns för varje diagnos. Det är därför märkligt att Ankarberg, utan att ge några argument varför, tycks föredra Falk Leichsenrings framställning framför Roth & Fonagys nyanserade analys som sträcker sig över flera hundra sidor. Det är också märkligt att Ankarberg när det gäller stödet för PDT rekommenderar artiklar av Drew Westen (Westen et al., 2006) och Peter Fonagy (2006). Rekommendationen är visserligen utmärkt, men eftersom dessa två psykodynamiker, till skillnad från Ankarberg, lever upp till de sex krav som jag tidigare nämnt, blir deras framställningar nyanserade och långt ifrån Ankarbergs proklamation om att PDT har god effekt vid nästan alla diagnoser. Bara konstaterandet från Westen att Empirical support is a matter of degree, which varies considerably across disorders (Westen et al., 2006, s. 724) gör att Ankarbergs upplägg inte fungerar. Det beror på att hans begreppsapparat för evidens egentligen bara har två steg: antingen finns det inget stöd alls för PDT (t ex vid tvång) eller så finns det minst en artikel som går att tolka som att där finns ett statistiskt signifikant stöd och då anser Ankarberg att det räcker för att påstå att PDT har god effekt (se mina kritiska punkter ett och två). Fonagy för sin del konstaterar om ångest att It is striking that little research has been done to establish the pertinence of psychodynamic approaches to anxiety, which is so central to both psychoanalytic theory and practice. (Fonagy, 2006, s 788). Detta kan jämföras med Ankarbergs artikel: Det finns ett starkt vetenskapligt stöd för att psykodynamisk terapi har effekt vid ångestsyndrom. Fonagy gör alltså en annan bedömning än Ankarberg. Han refererar ungefär samma artiklar som Ankarberg, men drar inte samma slutsats, utan har en syn 23

12 som ligger närmare SBU:s bedömning än Ankarbergs. Ankarberg för sin del kritiserar ofta SBU, därför blir Ankarbergs läsrekommendationer förvirrande. Ankarberg uppmanar andra att läsa Fonagy, men gör han det själv? Och om han läser Fonagy och håller med, varför framför han då uppfattningar om stödet för PDT som ligger långt från Fonagys? Och om Ankarberg läser Fonagy men inte håller med, varför offentliggör inte då Ankarberg sin kritik av Fonagy? Ankarberg försöker dock få det att se ut som att hans åsikter inte är särskilt annorlunda än Fonagys, och skriver följande Larsson invänder mot min slutsats att PDT visat god effekt vid anorexi. Lite märkligt är det att Larsson inte nämner att den av honom ofta refererade Fonagy kommer till samma slutsats. Nu anger inte Ankarberg var Fonagy skulle påstå detta, och det går inte, för Fonagy påstår inte någonstans att PDT har god effekt vid anorexi. Roth & Fonagy (2005) hävdar att det finns ett visst stöd vid anorexi för en speciell form av dynamisk terapi, fokal psykodynamisk terapi, och i den artikel som Ankarberg vill att vi ska läsa (Fonagy, 2006), skriver Fonagy angående stödet för STPP (Short-Term Psychodynamic Psychotherapy) vid anorexi: Overall, as in other contexts, when STPP is modified for a specific clinical problem it is far more likely to be effective; it is comparable to a similarly refined cognitive behavioral approach. As a generic supportive treatment, it is unlikely to be an appropriate recommendation for any of the eating disorders considered, but as a specific approach it is perhaps more likely to be of benefit. (a.a., s 791). Detta kan jämföras med vad Ankarberg påstår i sin nätartikel: Psykodynamisk terapi (PDT) visar god effekt vid anorexi, bulimi, hetsätning och kraftig övervikt. Fonagy dömer alltså ut det som Ankarberg påstår, att PDT i allmänhet har effekt, och än mindre påstår Fonagy att denna effekt skulle vara god. Istället har Fonagy samma uppfattning som min punkt nummer fyra, att det är specifika former av PDT som kan ha effekt, inte PDT i allmänhet. Det är påståenden som detta, att hävda att Fonagy stöder Ankarbergs uppfattning, när det är tvärtom, som gör det svårt att uppfatta Ankarberg som en seriös debattör. Sedan försöker Ankarberg rehabilitera sig genom att försöka påvisa att han inte har felrefererat artiklar i den omfattning som jag påstår, och skriver att: är Larsson kritisk till att jag använder orden god effekt i en studie av patienter med diagnoserna lindrig depression eller dystymi (Maina et al, 2005). Skälet till mitt ordval är dock att trots författarnas eget blygsamma omdöme så uppnådde Här inträffar den andra märkligheten med Ankarbergs artikel. Ankarberg går alltså med på att han inte korrekt återgett vad som står i referensen (att resultatet var blygsamt), men hävdar att han har rätt att istället använda beskrivningen god effekt eftersom Ankarberg menar att det är en mer korrekt bedömning av resultatet. Ankarberg förstår tydligen inte, eller vill inte förstå, vad det innebär att referera. Bokstavligen betyder det att återge, och den som refererar har en skyldighet att återge den uppfattning som författarna till en viss artikel har, och inte blanda ihop det med sin egen uppfattning. Ankarberg får gärna dra andra slutsatser än referensernas författare gör, men då måste detta tydligt framgå. Det hade varit helt okey om Ankarberg hade skrivit: Författarna anser att resultatet var blygsamt (Maina et al, 2005), men med tanke på x y och z menar jag att författarna underskattar sina resultat. Men när Ankarberg inte gör denna åtskillnad mellan sina uppfattningar och de uppfattningar som finns i referenserna uppkommer det som jag kritiserat Ankarberg för: han vilseleder sina läsare och skapar ett intryck av att PDT har en effekt som inte motsvaras av vad som faktiskt står i de referenser han anför. Ett annat exempel på hur Ankarberg anser att författare till de artiklar han refererar inte kan korrekt uttolka sina resultat, är hans kommentar till den artikel (Giesen-Bloo et al., 2006) som jämfört överföringsinriktad psykoterapi (TFP) för borderlinepatienter med schemafokusarad terapi (SFT). Denna studie sammanfattade Ankarberg som att För de patienter som stannade längre än ett år i terapi var således behandlingsresultaten likvärdiga oavsett metod. Författarna till artikeln sammanfattar däremot resultatet som att significantly more STF patients recovered och STF patients showed greater increases in quality of life than TFP patients (a. a. s 649). Därför har Ankarberg ingen rätt att beskriva det som att bägge terapiformerna var lika effektiva, bara för att han har tolkat resultatet så, för då vilseleder han sina läsare än en gång. Ankarberg skriver också att: författarna överdriver skillnaden mellan metoderna något i abstract jämfört med i resultatdelen. Man kan fundera på vad som är troligast. Är det de nio författarna till artikeln - som dessutom är publicerad i en av världens mest ansedda psykiatriska tidskrifter (Archives of General Psychiatry), vilket innebär att artikeln inklusive abstract har genomgått en noggrann expertgranskning - som är bäst på att bedöma sina resultat, eller är det troligare att Ankarberg begriper bättre vilka resultat som framkommit i studien? När Ankarberg påstår att det är jag som felaktigt återger referenser tar han upp att PDT skulle vara effektivt vid antisocial personlighetsstörning (ASP) och menar att jag har felvärderat detta. Men det är Ankarberg som tolkar denna studie på ett sätt som han är ensam om. Varken i originalartikeln (Woody et al., 1985) eller i den metaanalys som Ankarberg utgått ifrån (Leichsenring, & Leibing, 2003) hävdas att denna studie skulle visa att psykoterapi är effektivt vid ASP. Skälet till detta framgår av den tyska sammanfattningen som Ankarberg rekommenderat till läsning. Där står om denna studie att när det gällde PDT och KBT så framkom att In drugdependant patients with antisocial personality disorder who were not also depressive, however, both forms of therapy achived minimal effects (Hau & Leuzinge-Bohleber, 2006, s 65). Däremot hade bägge terapierna effekt när missbrukarna förutom ASP också hade en depressionsdiagnos. Att Ankarberg drar en annan slutsats än alla andra, beror på att han tydligen inte förstår att när en grupp missbrukare har två ytterligare diagnoser (depression och ASP) och förbättras av behandling, kan man inte dra slutsatsen att patientens personlighetsstörning har minskat. Detta inser Roth & Fonagy och de skriver därför följande angående stödet för psykoterapi vid ASP: The main research into treatment for antisocial personality disorder has been 24

13 centred on patients seeking help for substance abuse, or individuals seen within the penal system. There is no clear evidence of treatment efficacy, with conclusions limited not only by the small number of trials but also by the methodological limitations of these studies, (Roth, & Fonagy, 2005., s 317). Citatet illustrerar skillnaden mellan Ankarberg och Roth & Fonagy. Ankarberg är nöjd med att han hittar något som går att tolka som stöd för PDT, och gör inga kritiska reflektioner, utan utnämner snabbt PDT till att ha god effekt även vid ASP. Roth & Fonagy däremot är noggranna och ser även brister i studierna, och hittar därför inget hållbart stöd för att någon form av psykoterapi, vare sig PDT eller KBT, är effektivt vid ASP. Roth & Fonagy använder alltså den akademiska försiktighetsprincip som Ankarberg verkar främmande för, och här tror jag att det stora problemet med Ankarbergs framställning ligger. Det är möjligt att Ankarberg ser det som en förolämpning, men att Ankarberg inte har någon universitetsförankring tror jag har relevans för hur han skriver, att det bidrar till att han inte förstår allvaret i att stympa ett citat så det ska passa hans syften, eller allvaret i att hänvisa till referenser utan att det finns det innehåll i referenserna som han påstått. I och för sig är det förstås värdefullt att en kliniker som Ankarberg intresserar sig för psykoterapiforskning. Men det Ankarberg har gjort är mer än så. Han har gett sig in på ett så svårt område som att skriva en forskningsöversikt, med resultatet att utmåla omfattningen av stödet för PDT på ett sätt som inte har någon motsvarighet i övriga psykoterapivärlden, samtidigt som han i ett flertal artiklar har velat förklara för SBU hur psykoterapiforskningens resultat egentligen ska tolkas. Naturligtvis är det möjligt att någon som själv läser in sig på ett ämne kan komma med insikter som den akademiska världen har missat. Samtidigt blir ett sådant förfarande ett intellektuellt högriskprojekt. Det går visserligen lätt att skaffa sig referenser, men risken är påtaglig att det blir fel om man inte beaktar metodologiska aspekter i vetenskapligt tänkande. Själv har jag inte intresserat mig för terapiforskning i mer än en fyra-fem år och anser mig inte ha mer än elementära kunskaper om detta. Likafullt vill jag påstå att Ankarberg ofta tror att man kan dra fler slutsatser från studier än vad som är möjligt, samtidigt som han också saknar det noggrannhetsideal som behövs när evidens ska värderas, det som jag tog upp som punkt nummer två när jag beskrev de principiella bristerna med Ankarbergs artikel. Slutligen, Ankarberg menar att jag på ett olustigt vis ägnar mig åt personangrepp och spekulerar i hans avsikter. Jag förstår att Ankarberg tar illa vid sig av att jag påstår att han är en propagandist och inte en seriös granskare av forskningsstödet för PDT. Men jag ser ingen anledning till att ompröva min uppfattning eftersom Ankarberg inte bemöter de argument för min uppfattning som jag framfört. Vad är det som har fått Ankarberg att förvanska ett citat, systematiskt referera artiklar så att stödet för PDT framstår som starkare än vad författarna anser, och bara komma med invändningar när studier visat att KBT är bättre än PDT? Jag kan inte se någon annan rimlig förklaring till detta än att Ankarberg inte bryr sig om något annat än att vilja att påvisa hur bra PDT är. Det beskriver jag som att han sysslar med propaganda och inte med att ge en allsidig bild av hur stödet för PDT ser ut. Det är en uppfattning som grundar sig på en analys av Ankarbergs text, och rymmer inga spekulationer om vilka motiv Ankarberg har för att vilja överdriva stödet för PDT. Återigen kan man jämföra med Fonagy som är psykodynamiker men inte propagandist. Han ser därför både starka och svaga sidor i studier, såväl i sådana som handlar om KBT som i sådana som handlar om PDT. Men om Ankarberg tycker att mina påståenden är orättvisa går det lätt att avgöra. Det är bara för Ankarberg att översätta sin artikel till engelska och skicka den till en tidskrift som använder fackgranskare. För det stämmer inte när Ankarberg skriver att min artikel inte tillför något nytt i sak eftersom den innehåller sensationella påståenden om att PDT har god effekt vid massor av diagnoser; vid social fobi, dystymi, ASP m m. För varför ska Ankarberg hålla den engelskspråkiga delen av psykoterapiforskningsvärlden okunnig om det starka stödet för PDT varför ska denna insikt vara förbehållen svenska psykoterapeuter? Har Ankarberg rätt i att jag är orättvis som ser hans artikel som oseriös, borde den alltså tas emot med öppna armar av en facktidskrift. Kan Ankarberg få en fackgranskad tidskrift att publicera en engelsk version av den svenska version som nu ligger på nätet (uppdaterad ) lovar jag att då be Ankarberg offentligt om ursäkt och ta tillbaka min uppfattning om Ankarberg som oseriös. Min slutsats är att Ankarbergs svar på min kritik inte gör hans situation bättre. Det är förstås fritt fram för RPC att i frågor om hur psykoterapiforskningens resultat ska värderas, låta sig företrädas av en person som öppet tillstår att han inte anser sig behöva skilja på vad som står i de referenser han använder, och sina egna tolkningar av dessa referenser. Och självklart är det upp till RPC att på sin hemsida ha en artikel som hävdar att PDT är effektivt mot nästan allt. Men det innebär samtidigt att RPC då går längre i anspråk när det gäller vid vilka diagnoser som PDT har effekt än vad någon annan sammanställare av terapiforskning gör. Det betyder också att RPC har anspråk på att PDT har effekt vid fler diagnoser än vad företrädare för KBT anser att KBT har dokumenterad effekt vid (Emmelkamp, 2004, Hollon & Beck, 2004). RPC kan förstås ha en annan uppfattning än vad övriga psykoterapiforskningsvärlden hävdar. Som framgått föredrar jag Fonagys syn framför Ankarbergs när det gäller stödet för PDT. Om RPC däremot föredrar Ankarbergs uppfattning må det vara hänt, men det är viktigt att se att Fonagy och Ankarberg har olika syn. Jag tror dock att om RPC föredrar Ankarbergs framställning kan det blir svårt både för universitetsvärlden och för kliniker med en annan inriktning än PDT, att uppfatta RPC som en seriös organisation när det gäller psykoterapiforskning. Därför anser jag fortfarande att Ankarbergs artikel på RPC:s hemsida är ett hinder för ett rimligt debattklimat mellan psykoterapeuter av olika inriktning. Själv har jag i en artikel i Psykologtidningen 3/07 försökt nyansera den bild av PDT som ibland framförs, att det inte skulle finnas evidens alls för PDTterapier, för det anser jag är en överdrift. Men att gå så långt som Ankarberg gör, är att överdriva åt andra hållet. Men visst kan RPC fortsätta att stötta Ankarbergs artikel. Fast för egen del skulle jag kalla det för att RPC och Ankarberg i så fall har åstadkommit en Phyrrusseger i 25

14 psykoterapidebatten. Billy Larsson Referenser Emmelkamp, P. M. G. (2004). Behavior therapy with adults. I M. J. Lambert (red), Bergin and Garfield s handbook of psychotherapy and behavior change, 5:e upp. New York: Wiley. Fonagy, P. (2006). Evidence-based psychodynamic psychotherapies. I PDM Task Force, Psychodynamic Diagnostic Manual. Silver Spring, MD, Alliance of Psychoanalytic Organizations. Giesen-Bloo, J., van Dyck, R., Spinhoven, P., van Tilburg, W., Dirksen, C., van Asselt, T., Kremers, I., Nadort, M., & Arntz. A. (2006). Outpatient psychotherapy for borderline personality disorder: Randomized trial of schemafocused therapy vs transference-focused psychotherapy. Archives of general psychiatry, 63, practices in mental health: Debate and dialogue on the fundamental questions. Washington, DC: American Psychological Association. Roth, A., & Fonagy, P. (2005). What works for whom?: a critical review of psychotherapy research, 2:a upp. New York: Guilford Press. Westen, D., Novotny, C. M., & Thompson-Brenner, H. (2006). The empirical status of empirically supported psychotherapies: assumptions, findings, and reporting in controlled clinical trials. I PDM Task Force, Psychodynamic Diagnostic Manual. Silver Spring, MD, Alliance of Psychoanalytic Organizations. Woody G. E., McLellan A.T., Luborsky L., & O Brien C.P. (1985). Sociopathy and psychotherapy outcome. Archives of General Psychiatry, 42, Hau S, Leuzinge-Bohleber M (red.), (2006). Position paper on psychoanalytic psychotherapy, Hollon, S. D., & Beck, A. T. (2004). Cognitive and cognitive behavioral therapies. I M. J. Lambert (red), Bergin and Garfield s handbook of psychotherapy and behavior change, 5:e upp. New York: Wiley. Klein, D. F., Zitrin, C. M., Woerner, M. G., Ross, D. C. (1983). Treatments of phobias. II. Behavior therapy and supportive psychotherapy: are there any specific ingredients? Archives of general psychiatry, 40, Lambert, M. J. (red.) (2004). Bergin and Garfield s handbook of psychotherapy and behavior change, 5:e upp. New York: Wiley. Leichsenring F., Leibing E. (2003). The effectiveness of psychodynamic therapy and cognitive behavior therapy in the treatment of personality disorders: A meta-analysis. American Journal of Psychiatry, 160, Norcross J. C., Beutler L. E., & Levant R. F. (red:er) (2006). Evidence-based 26

15 Svar till Billy Larsson Peter Ankarberg Larsson driver tesen att den som inte delar hans slutsatser om hur psykoterapiforskningens resultat skall tolkas antingen är okunnig eller bedriver propaganda. Som förhoppningsvis redan framgått av tidigare inlägg har Larsson fel då han hävdar att det råder en enighet bland etablerade psykoterapiforskare i denna fråga. Larssons inställning att den som inte delar hans egen ståndpunkt är osaklig gör att en diskussion i sakfrågan är meningslös. I det följande kommer jag därför endast att kommentera några uppenbara felaktigheter i Larssons artikel. Forskningssammanställningar liknande och Larsson påstår att det tyska vetenskapsrådet inte har gjort en självständig värdering av psykoterapiforskningen. Ett rimligt krav är att Larsson anger på vilka grunder han påstår detta. Det tyska vetenskapsrådet för psykoterapi består av sex psykoterapeuter med olika inriktning och sex läkare med olika relevanta specialiteter. Kompetensen i detta råd är således stor och själva det faktum att rådet består av företrädare för olika inriktningar är en rimlig garanti för opartiskhet. Då finns det nog större anledning att ifrågasätta många SBUrapporter. Ett exempel är depressionsrapporten där en biologiskt inriktad psykiater ensam svarade för psykoterapigranskningen. Ett annat exempel är rapporten om DBT som gjordes helt av företrädare för KBT. I Tyskland ombeds företrädare för olika psykoterapiinriktningar att redogöra för den forskning man vill åberopa. Detta säkerställer att rådet informeras om all relevant forskning. Denna forskning granskas sedan av rådet som drar sina egna slutsatser. Slutsatserna är således rådets egna och så långt från en partsinlaga man kan komma. Larsson hävdar att min slutsats att psykodynamisk psykoterapi har ett starkt vetenskapligt stöd inte har stöd i Bergin and Garfield s handbook of psychotherapy and behavior change (Lambert, 2004). Vid min läsning av det kapitel i denna bok som avhandlar psykoterapin effekter, The efficacy and effectiveness of psychotherapy (Lambert & Ogles, 2004), har jag svårt att förstå på vilket sätt slutsatserna där inte är förenliga med slutsatserna i min artikel. Lambert och Ogles konstaterar att det finns ett starkt vetenskapligt stöd för att psykoterapi av samtliga etablerade psykoterapiinriktningar har god effekt samt att det överlag saknas skillnader i effekt mellan olika psykoterapiformer då de bedrivs på lika villkor. De undantag de tar upp är främst specifika fobier, tvång och panik där de menar att KBT tycks ha bättre effekt. Att märka är att detta inte baseras på jämförelser på lika villkor mellan KBT och andra psykoterapimetoder avsedda att bota. Ändå är jag benägen att instämma i detta avseende tvång och specifika fobier där forskning avseende andra psykoterapimetoder än KBT i huvudsak saknas. Beträffande panik har den forskning som kommit kring PDT under åren som gått sedan Lambert och Ogles skev texten visat att PDT ger minst lika god effekt som KBT. Lambert och Ogles huvudbudskap är således att etablerade psykoterapimetoder har ett starkt vetenskapligt stöd som behandling vid psykisk ohälsa men att hela tanken på att skapa listor över evidensbaserade psykoterapimetoder vid specifika störningar är missriktad. Detta eftersom verkligheten är så mycket mer komplex och helt andra faktorer än terapimetod och symtomdiagnos spelar större roll för utfallet. Enskilda artiklar Larsson återkommer på ett för mig obegripligt sätt till sitt påstående att jag skulle ha felrefererat en artikel (Giesen-Bloo et al., 2006) som jämfört överföringsinriktad psykoterapi (TFP) för borderlinepatienter med schemafokuserad terapi (SFT). Larsson för ett märkligt resonemang om vilken tolkning av studiens resultat som är mest trolig istället för att läsa studien. Om Larsson bemödat sig om att läsa den inklusive den sidhänvisning jag tidigare givit skulle han se att min beskrivning av studiens resultat är helt korrekta. Att Larsson inte kan stå för att han givit ett missvisande referat av (Woody et al., 1985) är tråkigt. Larsson hävdade i sitt tidigare inlägg att PDT i studien saknade effekt för patienter med antisocial personlighetsstörning vilket är felaktigt. Huvuddelen av patienterna med ASP hade också diagnosen depression och dessa förbättrades mer då de fick PDT än då de endast fick missbruksinriktad behandling. På vilka grunder Larsson menar att jag dragit en annan slutsats än alla andra förstår jag inte. De källor han hänvisar till (Leichsenring, & Leibing, 2003 & Hau & Leuzinge-Bohleber, 2006) drar precis denna slutsats, dvs PDT var i studien effektivt för den majoritet av patienter med ASP som också hade en depressionsdiagnos. Det är värt att notera att dessa patienter förbättrades signifikant avseende missbruk, arbete, kriminalitet och psykiatriska symtom. Förbättringen gällde således även för sådana beteenden som ingår i kriterierna för diagnosen ASP. Larsson återkommer till sitt påstående att jag har fel när jag menar att 40 repektive 50 procent kliniskt signifikant förbättrade med PDT jämfört med 0 procent för kontrollgruppen innebär att PDT uppvisade en god effekt i en studie av Maina et al (2005) som avser patienter med olika depressiva tillstånd. Han bemöter inte mitt konstaterande att detta innebär att PDT här uppnår samma grad av förbättring som korttidsterapier oavsett inriktning generellt uppnår vid depression. Min tolkning blir således att Larsson rimligen måste inta en av två möjliga ståndpunkter. Det ena alternativet är att han menar att ingen etablerad korttidsterapi vid depression har god effekt. Denna uppfattning tror jag att Larsson i så fall är relativt ensam om. Det andra alternativet är att det enda som är relevant vid tolkning av forskningsresultat är vilka slutsatser forskarna drar oavsett vad data visar. Detta skulle leda till en fullständig godtycklighet då forskningsresultat skall värderas. 27

16 Lite märkligt är det att Larsson inte alls fäster så stor vikt vid vad artikelförfattarna själva skriver i de fall då detta inte stämmer med Larssons egen uppfattning. Detta är tydligt då han i sin beskrivning av (Klein et al, 1983) utelämnar författarnas primära slutsats: during a 26-week treatment trial of patients with agoraphobia, mixed phobia, or simple phobia. We found essentially no difference in effectiveness, not because patients treated with BT had done badly, but because patients receiving ST had done well. A detailed methodological review concludes that this finding is entirely compatible with the major critical reviews of the psychotherapy literature. (s.139). meta-analysis. American Journal of Psychiatry, 160, Maina G, Forner F, Bogetto F (2005). Randomized controlled trial comparing brief dynamic and supportive therapy with waiting list condition in minor depressive disorders. Psychotherapy and Psychosomatics, 74, Woody G. E., McLellan A.T., Luborsky L., & O Brien C.P. (1985). Sociopathy and psychotherapy outcome. Archives of General Psychiatry, 42, Författarna menar således att i deras studie var PDT lika effektivt som BT vid specifika fobier. Denna slutsats stämmer med de data som redovisas i artikeln. Riktigt hur Larsson får det till att det är absurt av mig att återge denna författarnas egen slutsats är oklart för mig. Peter Ankarberg Referenser Giesen-Bloo, J., van Dyck, R., Spinhoven, P., van Tilburg, W., Dirksen, C., van Asselt, T., Kremers, I., Nadort, M., & Arntz. A. (2006). Outpatient psychotherapy for borderline personality disorder: Randomized trial of schemafocused therapy vs transference-focused psychotherapy. Archives of General Psychiatry, 63, Hau S, Leuzinge-Bohleber M (red.), (2006). Position paper on psychoanalytic psychotherapy, Klein, D. F., Zitrin, C. M., Woerner, M. G., Ross, D. C. (1983). Treatments of phobias. II. Behavior therapy and supportive psychotherapy: are there any specific ingredients? Archives of General Psychiatry, 40, Lambert, M. J. (red.) (2004). Bergin and Garfield s handbook of psychotherapy and behavior change, 5:e upp. New York: Wiley. Leichsenring F., Leibing E. (2003). The effectiveness of psychodynamic therapy and cognitive behavior therapy in the treatment of personality disorders: A 28

17 Slutkommentar till Ankarberg Billy Larsson Debatten mellan mig och Peter Ankarberg börjar upprepa sig. Det beror på att Ankarberg, anmärkningsvärt nog, bara har försvarat sig på en av de sex punkter som jag kritiserat honom på, hans sätt att referera. På de andra punkterna är det och har varit tyst. Istället för att bemöta de fem andra punkterna väljer Ankarberg att återigen ta upp temat referenser och hur det allmänna stödet för PDT ser ut. Om det bara är detta som Ankarberg vill diskutera får jag finna mig i det, och försöka fatta mig kort. 1. Ankarberg påstår att Larsson driver tesen att den som inte delar hans slutsatser om hur psykoterapiforskningens resultat skall tolkas antingen är okunnig eller bedriver propaganda. Detta är fel. Jag kritiserar inte Ankarberg utifrån vilka slutsatser han drar från olika studier, utan för att han vilseleder sina läsare genom att framställa sina egna slutsatser som om de vore referat av ståndpunkter som finns i de artiklar han refererar. Dessutom anser jag att vissa krav kan ställas på den som debatterar psykoterapiforskning. T ex att man skiljer mellan statistisk signifikans och klinisk signifikans, och inte gör som Ankarberg, hävdar att en behandling har god effekt bara för att den uppnår ett statistiskt signifikant resultat. Det är på sådana principiella punkter som jag har kritiserat Ankarberg, och menar att han genom att inte iaktta vissa grundregler ställer sig utanför en seriös debatt om psykoterapi. Däremot är det värdefullt att föra en debatt om vilka slutsatser som bör dras utifrån olika studier. Men för att en sådan debatt ska fungera krävs att man är överens om vissa grundprinciper, t ex vad det innebär att referera. 2. Ankarberg framhåller det tyska vetenskapliga rådets utvärdering av psykoterapi. Jag har utgått från de referenser som Ankarberg tagit upp och har då hittat att rådet på nio rader slår fast vid vilka diagnoser som psykodynamisk psykoterapi har effekt, samt att de gör en hänvisning till forskningssammanställningar av tyska psykoanalytiska organisationer. Ankarberg framhåller att rådet består av sex psykoterapeuter och sex läkare med olika inriktning. Ankarberg kan säkert ha rätt på den punkten, men det ändrar inte mycket i sak. Ser man till andra forskningssammanställningar är de utförligare och mer noggrant gjorda. SBU har t ex gått igenom i princip alla de studier som funnits tillgängliga beträffande depression och ångestdiagnoser och har gjort en bedömning av studiernas kvalité. På ett liknande vis har Roth och Fonagy (2005) gått igenom de studier som funnits för en mängd olika diagnoser och granskat deras kvaliteter. Någon sådan värdering finns inte i de tyska psykoanalytikernas tiosidiga sammanställning. Jag anser därför att det tyska vetenskapliga rådets slutsatser inte är lika väl underbyggda som SBU:s och Roth & Fonagys slutsatser är. 3. Ankarberg påstår också att han kan styrka sin tes om att PDT har ett starkt vetenskapligt stöd i Bergin and Garfield s handbook of psychotherapy and behavior change (Lambert, 2004). Detta stämmer inte. I tidigare versioner av denna bok fanns ett kapitel om stödet för PDT, men det kapitlet har utgått i den senaste utgåvan. Jag vet inte varför, men ryktet påstår att det var för att kvalitén på de psykodynamiska studierna skulle ha varit för dålig. Det må vara hur som med den saken, i vart fall står det ingenstans i denna bok att stödet för psykodynamisk terapi skulle vara starkt. Inte heller påstås i boken det som Ankarberg hävdar att det gör, att Lambert och Ogles konstaterar att det finns ett starkt vetenskapligt stöd för att psykoterapi av samtliga etablerade psykoterapiinriktningar har god effekt. Ankarberg upprepar ständigt uttrycket god effekt, men det är hans egen vokabulär. Vad Lambert och Ogles däremot konstaterar är att psykoterapi av olika former har effekt, samt att effekten ofta är kliniskt meningsfull. Men eftersom Lambert och Ogles, till skillnad från Ankarberg, använder det som jag har kallat för en akademisk försiktighetsprincip, aktar de sig för att använda ett så starkt uttryck som god effekt för det kan skapa en överdriven uppfattning om psykoterapins effekt. 4. Ankarberg tar också upp att han finner det obegripligt att jag kritiserat hans sätt att referera en artikel (Giesen- Bloo et al., 2006). Jag vet inte vad jag ska göra när det gäller detta. Jag har förklarat så tydligt jag kan att ska man göra anspråk på att vara en seriös granskare av forskningsresultat måste man skilja mellan att referera en artikel och att göra egna tolkningar av resultaten. Man kan helt enkelt inte påstå som Ankarberg gör, att en artikel utmynnar i att två terapier är lika effektiva, när det i studien står att den ena terapin var effektivare än den andra. Den som vill kan plocka ner den diskuterade artikeln från nätet och se efter om det är jag eller Ankarberg som har refererat den korrekt. 5. Referensproblemet kommer också upp när Ankarberg söker argumentera för att det är riktigt att han säger att en studie (Maina et al, 2005) uppvisar att PDT haft en god effekt, när författarna själva påstår att deras resultat var blygsamt. Ankarberg söker motivera sin uppfattning på två sätt. Det ena är genom ett resonemang om att resultatet som uppnåddes motsvarar det resultat som uppnås i korttidsterapier vid depression. Han menar då att om jag inte går med på att effekten var god i studien av Maina et al., skulle jag behöva dra slutsatsen att ingen etablerad korttidsterapi vid depression har god effekt. Denna uppfattning tror jag att Larsson i så fall är relativt ensam om. Här har Ankarberg dubbelt fel. Dels har Ankarberg ingen rätt att köra över vad författarna själva anser och påstå att resultatet var gott, utan att först markera att författarna inte har samma uppfattning. Dels hävdar inte den etablerade terapiforskningen att psykoterapi har god ef- 29

18 fekt vid depression, utan det är Ankarberg som är ensam om att hävda detta. Att påstå att PDT har god effekt vid en mängd olika diagnoser är Ankarbergs favoritutryck, men den som läser seriösa översikter om psykoterapiforskningens resultat kan se att man undviker detta uttryck, vid depression såväl som vid andra tillstånd. När Roth & Fonagy värderar psykodynamisk korttidsterapi vid depression skriver de att overall, support for brief dynamic therapy is sparse and at best equivocal. No study favors dynamic therapy over other therapies, and some suggest that it performs more poorly. Firm conclusions regarding the efficacy of brief dynamic techniques still require further and better designed research. (Roth & Fonagy, 2005, s ). Så var det med det starka stödet för PDT vid depression alltså. Men inte heller företrädare för KBT går så långt i sina anspråk som Ankarberg gör. När Emmelkamp (2004) värderar stödet för beteende och kognitiva terapier konstaterar han att dessa terapier har effekt vid lindriga och måttliga depressioner, men att det finns en påfallande risk för återfall. När Hollon & Beck (2004) gör en liknande värdering konstaterar de att KBT-interventioner har effekt, att de är lika effektiva som mediciner, och möjligen också har bättre varaktighet. Det är alltså bara Ankarberg som kommer med påståenden om den goda effekten vid depression, andra gör nyanserade bedömningar. Det är p g a av sådana här skillnader mellan Ankarberg och internationella forskningsöversikter som jag menar att Ankarberg visserligen använder sig av genren forskningsöversikt, men snarare bedriver propaganda förklädd till forskningsöversiktens form, eftersom Ankarberg inte intresserar sig för något som kan tala emot det som han vill hävda: att PDT har god effekt vid nästan alla psykiatriska diagnoser. För det andra försöker Ankarberg motivera sina pseudoreferat med ett ytterst märkligt påstående, att mina synpunkter skulle leda till att det enda som är relevant vid tolkning av forskningsresultat är vilka slutsatser forskarna drar oavsett vad data visar. Detta skulle leda till en fullständig godtycklighet då forskningsresultat skall värderas. Självfallet får den som läser en text dra precis vilka slutsatser som helst utifrån de data som finns i studien. Detta är inte ifrågasatt. Däremot måste den som påstår sig referera göra korrekta referat, och inte blanda ihop det med egna tolkningar av resultaten. Svårare än så är det inte. Men om den som refererar, istället framför egna tolkningar av data blir refererandet meningslöst, för då måste läsaren läsa alla referenser själv för att få reda på vad som faktiskt står i referenserna. D v s den som refererar ingår en pakt med sin läsare, med den tysta överenskommelsen att göra sitt bästa för att referaten ska bli så korrekta som möjligt, och att inte blanda ihop refererandet med sitt personliga tyckande. Att Ankarberg inte förstår detta är för mig ett mysterium. 6. Ankarberg kommer också med påståendet att jag kommit med ett missvisande referat av (Woody et al., 1985). Den studien gällde personer som hade enbart diagnosen opiatberoende, någon av dubbeldiagnoserna opiatberoende + depression eller opiatberoende + anti-social personlighetsstörning (ASP), eller så hade patienterna trippeldiagnosen opiatberoende + depression + ASP. De som hade missbruk + depression förbättrades mest, de som hade missbruk + ASP förbättrades nästan inte alls, och de som hade missbruk + depression eller trippeldiagnosen opiatberoende + depression + ASP, förändrades måttligt. Ankarberg hävdar att denna studie visar att PDT är effektivt vid ASP, medan jag hävdar, likt artikelförfattarna själva, att man inte kan dra slutsatsen att psykoterapi är effektivt vid ASP. Ankarbergs argument för att hans slutsats är riktig är att PDT var i studien effektivt för den majoritet av patienter med ASP som också hade en depressionsdiagnos. Det framstår som gåtfullt hur Ankarberg utifrån ett sådant resultat kan dra den generella slutsatsen att PDT är en effektiv behandling vid ASP. Författarna till studien drar motsatt slutsats ( psychotherapy apparently does not help those with ASP alone ). Återigen har vi alltså fenomenet att Ankarberg påstår en sak om en studie, och dess författare påstår något annat. Och Ankarberg är inte hjälpt av att han framhåller att patienterna med trippeldiagnos förbättrades även för vissa symtom som ingår i kriterierna för diagnosen ASP såsom kriminalitet. För även de som enbart var missbrukare blev mindre kriminella, antagligen relaterat till att minskat missbruk innebar minskat behov av brott för att skaffa sig droger. Den symtomförbättringen behöver alltså inte ha någon koppling till en förbättring avseende personlighetsstörningen. Naturligtvis är det så att ska man forska om psykoterapi har effekt vid ASP är det patienter som enbart har denna diagnos man bör forska om, om man vill kunna dra tydliga slutsatser. Men om Ankarberg, till skillnad från andra som refererar denna studie, påstår att den visar att PDT är effektivt vid ASP, får han väl också dra den logiska slutsatsen: Jovisst, PDT kan hjälpa dig som har ASP, men du får först se till att bli opiatmissbrukare och deprimerad, sedan kan vi erbjuda dig behandling för din anti-sociala problematik. 7. Till sist tar Ankarberg upp den artikel som han tidigare använt för att påstå att den skulle visa att PDT och KBT är lika effektiva vid specifika fobier. Ankarberg menar att han inte kan förstå hur jag kan kalla hans åberopande av denna artikel som absurt, eftersom han bara återgett vad författarna själva anser. Detta är inte korrekt. Författarna gör inte ens anspråk på att ha jämfört det som Ankarberg påstår, PDT och KBT, utan de har jämfört vad de kallar för en dynamiskt orienterad stödterapi (ST) med beteendeterapi (BT). Och den beteendeterapin är inte representativ för KBT. Det är väl känt att KBT är effektivt vid specifika fobier - här kan Ankarbergs favorituttryck god effekt för en gångs skull vara relevant för ofta krävs bara ett fåtal sessioner för att de flesta patienter ska få en påtaglig förbättring (Roth & Fonagy, 2005). Om man då påstår att det finns en studie som har visat att PDT är lika effektivt som KBT borde man hänvisa till en studie som visar att också ett fåtal PDT-sessioner räcker för att avhjälpa specifika fobier. Då kan man inte, som Ankarberg, komma dragandes med terapi som utspelade sig på 70-talet och omfattade 26 sessioner. Det var visserligen så att ST och BT i studien var lika effektiva, men författarna lyfter fram att det antagligen berodde på att den verksamma ingrediensen var att det i bägge behandlingarna ingick exponering in vivo. 30

19 Därför anser jag att det inte är överdrivet att kalla det absurt att använda en sådan studie för att påstå att PDT är lika effektivt som KBT vid specifika fobier, eftersom det just är exponeringsinslaget som kännetecknar KBT-behandling av specifika fobier. Vad Ankarberg gör med hjälp av denna referens, är att han ger läsaren en illusion av att studien skulle visa att behandling utan exponering (PDT) är lika effektiv som exponeringsbehandling (KBT), när studien hävdar motsatsen. För att avrunda så har debatten mellan mig och Ankarberg nu pågått i rätt många vändor, både i Insikten och på Webbsokraten. Det är bara att hoppas att läsare kunnat skapa sig en uppfattning om var skillnaderna mellan mig och Ankarberg handlar om - att det principiella inte har skymts av diskussionen av enskilda studier - samt att debatten om stödet för olika terapiformer kan fortsätta i fler forum och även med andra deltagare. Mest spännande vore det förstås om andra dynamiker än Ankarberg ville ge sin syn på stödet för PDT. Jag hoppas också att det har framgått att mitt syfte inte har varit att racka ner på PDT. Däremot, oberoende av vilken terapiform man granskar, är det viktigt att ta sig an frågan hur forskningsstödet ser ut på ett seriöst sätt, så att man inte beskriver stödets omfattning såväl som terapins effekt som större än vad det finns evidens för. Giesen-Bloo, J., van Dyck, R., Spinhoven, P., van Tilburg, W., Dirksen, C., van Asselt, T., Kremers, I., Nadort, M., & Arntz. A. (2006). Outpatient psychotherapy for borderline personality disorder: Randomized trial of schemafocused therapy vs transferencefocused psychotherapy. Archives of general psychiatry, 63, Hollon, S. D., & Beck, A. T. (2004). Cognitive and cognitive behavioral therapies. I M. J. Lambert (red), Bergin and Garfield s handbook of psychotherapy and behavior change, 5:e upp. New York: Wiley. Lambert, M. J. (red.) (2004). Bergin and Garfield s handbook of psychotherapy and behavior change, 5:e upp. New York: Wiley. Maina, G., & Forner, F., & Bogetto, F. (2005). Randomized controlled trial comparing brief dynamic and supportive therapy with waiting list condition in minor depressive disorders. Psychotherapy and psychosomatics, 74, Roth, A., & Fonagy, P. (2005). What works for whom?: a critical review of psychotherapy research, 2:a upp. New York: Guilford Press. Woody G. E., McLellan A.T., Luborsky L., & O Brien C.P. (1985). Sociopathy and psychotherapy outcome. Archives of General Psychiatry, 42, Till sist återstår bara att konstatera att Ankarberg även denna gång undviker att förklara vad det är som gör hans sammanställning av stödet för PDT mer trovärdig än de sammanställningar som har gjorts av Storbritanniens främste psykoanalytiker, Peter Fonagy. Kanske kan Ankarberg ta upp det ämnet i en artikel i Insikten. Den artikeln skulle det vara intressant att få läsa. Billy Larsson Referenser Emmelkamp, P. M. G. (2004). Behavior therapy with adults. I M. J. Lambert (red), Bergin and Garfield s handbook of psychotherapy and behavior change, 5:e upp. New York: Wiley. 31