REK-lista. Rekommenderade läkemedel i Östergötland.

Transkript

1 REK-lista Rekommenderade läkemedel i Östergötland

2 REK-listan 2013 innehåller Läkemedelskommitténs rekommenderade läkemedel för de vanligaste sjukdomarna/patienterna. Urvalskriterier är medicinsk dokumentation, beprövad erfarenhet och kostnadseffektivitet. Läkemedelskommittén har gjort ett urval baserat på underlag från expertgrupperna. Expertgruppernas bakgrundsdokumentation, motiveringar samt råd om användning av rekommenderade och övriga läkemedel finns på. I journalsystemet Cosmic finns ordinationsmallar baserade på rekommendationerna i denna lista. Genom att konsekvent arbeta med dessa underlättas en väldokumenterad och kostnadseffektiv läkemedelsförskrivning. Läkemedelskommittén i Östergötland december 2012 Rekommendationslistan för år 2013 har utökats med separata rekommendationer för barn vad gäller behandling av astma, cystit, pyelonefrit och smärta. Läkemedelskommittén vill även lyfta fram icke-farmakologisk behandling samt miljöaspekten vid val av läkemedel. Läkemedel och miljö Liksom tidigare år har de rekommenderade läkemedlen värderats utifrån den miljöklassificering som finns i Fass. Miljöinformationen har utvecklats mycket under senare år, även om den fortfarande inte är fullständig och data ibland saknas. En konsekvens av miljövärderingen är att REK-listan endast undantagsvis innehåller läkemedel för transdermalt bruk (plåster). Plåster innehåller efter avslutad användning kvarvarande läkemedel som förstås inte skall spridas i miljön. Landstinget i Östergötland bidrar på olika sätt till att minska läkemedels negativa inverkan på miljön, bland annat genom att uppmuntra till att kasserade läkemedel återlämnas till lokalt apotek. Livsstilsfrågor Många sjukdomar kräver utöver behandling med läkemedel också ett icke-farmakologiskt angreppssätt. Inför behandlingsstart med såväl farmakologisk som icke farmakologisk behandling krävs en god anamnes där livsstilsfrågorna penetreras. Inför ställningstagande till behandling med läkemedel, och vid uppföljning av densamma, behöver patientens livsstil värderas och råd ges avseende kost- och motionsvanor samt bruk av alkohol och tobak. Vid många sjukdomar och tillstånd innebär ett fortsatt tobaksbruk att resultatet av övrig behandling, inklusive läkemedelbehandling, helt eller delvis uteblir. Alla patienter skall därför få information om rökstopp och erbjudas lämplig metod för att lyckas. Kjell Jansson, Läkemedelskommitténs ordförande 2

3 BARN ASTMA Små barn (dvs yngre än 4-5 år) som inte kan hantera en pulverinhalator kan använda Airomir respektive Flutide Evohaler inhalationsspray med spacer. För barn yngre än 4 år finns bristfällig dokumentation av behandling med långverkande beta-2-agonister (LABA). De små barn som kräver tilläggsbehandling ska i första hand pröva montelukast. Barn äldre än 4 år kan vid otillräcklig effekt av inhalationssteroider pröva LABA. För fullständig genomgång av behandlingsalternativ och rekommendationer för hur läkemedel vid underhållsbehandling skall in- och utsättas, hänvisas till behandlingsrekommendationer och landstingets vårdprogram. inhalationssteroid flutikason Flutide Evohaler inhalationsspray för spacer budesonid Novopulmon Novolizer kortverkande salbutamol Airomir inhalationsspray beta-2-agonist för spacer Ventilastin Novolizer leukotrienantagonist montelukast Singulair BARN CYSTIT nitrofurantoin Furadantin 3 mg/kg/dygn uppdelat på 2 doser. Beh-tid 5 dygn. Ej pojkar. trimetoprim Trimetoprim 6 mg/kg/dygn uppdelat på 2 doser. Beh-tid 3 dygn. amidinopenicillin pivmecillinam Selexid 600 mg/dygn uppdelat på 3 doser, gäller barn >5 år. Beh-tid 5 dygn. BARN PYELONEFRIT Pga en omfattande utredning i efterförloppet är primärdiagnostiken mycket viktig. Ett bra urinprov är mycket viktigt - påsprov kan användas för urinsticka men inte för odling. Åtminstone mindre barn bör utifrån detta bedömas akut av barnläkare som även ordnar uppföljning. Med tanke på hög resistens mot trimetoprimsulfametoxazol rekommenderas inte längre dessa preparat som empirisk behandling utan endast efter att resistensmönster erhållits. Peroral behandling är tillräcklig för de flesta barn. 3

4 Förstahandsval peroralt: cefalosporin ceftibuten Cedax 9 mg/kg (max 400 mg) en gång/ dygn. Beh-tid 10 dygn. Andrahandsval peroralt: trimetoprim Bactrim + sulfametoxazol 6 mg/kg/dygn + 30 mg/kg/dygn uppdelat på 2 doser. Beh-tid 10 dygn. Parenteralt: cefalosporin cefotaxim Cefotaxim mg/kg/dygn uppdelat på 3 doser, dosering med hänsyn till ålder och njurfunktion. Vid riskfaktorer för t ex ESBL-bildande bakterier kan behandling med karbapenem vara aktuellt. BARN SMÄRTA Nociceptiv smärta Paracetamol Paracetamol ingår i basterapi vid smärttillstånd hos barn och ungdomar. Oftast behöver barnen en högre dosering för att utnyttja den smärtlindrande effekten. paracetamol Panodil Dosering till leverfriska barn är mg/kg och dos x 4. Dosen paracetamol sänks med 25 % efter 3 dygn. Inför en smärtsam procedur ges en uppladdningsdos på mg/kg. NSAID NSAID kan gärna kombineras med paracetamol vid akut smärta. Biverkningsfrekvensen är densamma som för övriga åldrar men är låg vid behandlingstid under 5 dagar. NSAID kan användas från 6 månaders ålder. NSAID ibuprofen Ipren 4 10 mg/kg och dos x 3 4. NSAID diklofenak Diklofenak 1 mg/kg och dos x 2. Opioider Svaga opioider rekommenderas inte till barn och ungdomar. För att ytterligare optimera smärtbehandlingen - komplettera med en stark opioid, se bakgrundsdokumentationen. 4

5 ANDNINGSORGANEN Individuella skillnader föreligger hur patienterna svarar på insatt läkemedel. Därför måste varje läkemedels effekt utvärderas baserat på kliniska symtom. Astma Grunden för astmabehandling är inhalationsbehandling. Typ av inhalationshjälpmedel ska prövas ut av läkare och/eller astmasköterska. För fullständig genomgång av behandlingsalternativ och rekommendationer för hur läkemedel vid underhållsbehandling skall in- och utsättas hänvisas till behandlingsrekommendationer och landstingets vårdprocessprogram. Steg 1 kortverkande beta-2-agonist terbutalin Bricanyl Turbuhaler salbutamol Ventilastin Novolizer Steg 2 inhalationssteroid budesonid Novopulmon Novolizer Steg 3 långverkande beta-2-agonist formoterol Formatris Novolizer Oxis Turbuhaler leukotrienantagonist montelukast Singulair Kroniskt obstruktiv luftvägssjukdom, KOL Rökstopp är den viktigaste behandlingen vid KOL. För symtomlindring vid behov salbutamol terbutalin Vid behov av regelbunden behandling tiotropium formoterol Ventilastin Novolizer Bricanyl Turbuhaler Spiriva Handihaler Spiriva Respimat Formatris Novolizer Oxis Turbuhaler Vid stadium 3 och 4 med frekventa exacerbationer för regelbunden behandling budesonid/formoterol flutikason/salmeterol Symbicort forte Turbuhaler Seretide Diskus forte 5

6 Rökavvänjning De flesta sjukdomarna i andningsvägarna påverkas negativt av tobaksrökning. Det gäller också vid andra sjukdomar, framför allt hjärt- och kärlsjukdomar. Det finns väldokumenterade effekter av alltifrån enkla råd till mer specifik rådgivning av särskilt utbildad personal. Chansen att patienten blir rökfri ökar om rådgivningen kombineras med nikotinersättningsmedel. Administreringsformen (tuggummi, plåster eller nässpray) spelar ingen större roll utan här får patientens egna önskemål avgöra. Nikotinersättningsmedel ingår inte i läkemedelsförmånerna. Vareniklin ingår i förmånerna förutsatt att behandlingen inkluderar aktivt rökavvänjningsstöd och kan bli aktuellt när man redan provat nikotinersättning. 1:a hand nikotinersättning 2:a hand vareniklin Champix Allergisk rinit Vid lindrig och kortvarig allergisk rinit rekommenderas i första hand antihistamin. För övrigt är nasala steroider förstahandsval till vuxna. antihistamin loratadin Loratadin nasal steroid budesonid Desonix Loratadin kan köpas receptfritt vid förväntad kort behandlingstid. DEMENS Alzheimers sjukdom Behandlingen bör inledas med donepezil i samband med att diagnosen ställs. Memantin kan bli aktuell som tillägg vid måttlig till svår Alzheimers sjukdom eller då kolinesterashämmare inte tolereras eller är kontraindicerade. Samma behandlingsprincip gäller för Alzheimers sjukdom med cerebrovaskulär skada (sk blanddemens). Patient och anhöriga ska informeras om att behandlingen kommer att utvärderas och bestå bara så länge den visar sig ha effekt. Uppföljning ska ske med skattning av globala och kognitiva funktioner. Mild till medelsvår Alzheimers sjukdom kolinesteras- donepezil Donepezil hämmare Måttlig till svår Alzheimers sjukdom NMDA-receptor- memantin Ebixa antagonist 6

7 ENDOKRINOLOGI Hypertoni Förstahandsmedel angiotensinreceptorblockerare (ARB), ACE-hämmare, tiaziddiuretika, kalciumantagonister samt i andra hand betablockerare. Senare studier har visat att dessa medel har likartad blodtryckssänkande effekt, likartad frekvens biverkningar och likartad kardiovaskulär skyddseffekt. De flesta patienter behöver två eller flera läkemedel för att nå behandlingsmålet; ett systoliskt blodtryck under 140 mm Hg. För losartan och kandesartan har det skett en patentutgång och de är därmed nya förstahandsmedel och bör även ersätta andra ARB vid behandling av högt blodtryck. En förenklad behandling är kombinationen losartan och hydroklortiazid. Undvik kombinationen ARB+ACE-hämmare vid hypertoni. angiotensinreceptor- losartan Losartan blockerare angiotensinreceptor- losartan + Losartan/ blockerare + diuretika hydroklortiazid Hydroklortiazid ACE-hämmare enalapril Enalapril kalciumantagonist amlodipin Amlodipin diuretika bendroflumetiazid Salures diuretika hydroklortiazid + Normorix mite amilorid betablockerare atenolol Atenolol Lipidrubbningar Statiner är förstahandsmedel för i princip alla lipidrubbningar. Tidigare har Simvastatin 40 mg 1x1 varit rekommenderad start och underhållsdos. Med tanke på patentutgång under 2012 av atorvastatin och prisfallet rekommenderas att de med en klart förhöjd risk för kardiovaskulär sjukdom får atorvastatin 80 mg 1x1 från start, liksom de som erhållit 40 mg Simvastatin men inte nått behandlingsmålet. Målvärde primärpreventivt är ett kolesterol <5mmol/L, LDL-kolesterol <3 och vid diabetes eller sekundärpreventivt ett kolesterol <4,5, LDL-kolesterol <2,5 (<4 respektive <2 vid mycket hög kardiovaskulär risk). statin simvastatin Simvastatin atorvastatin Atorvastatin Diabetes Metformin är förstahandsval vid typ 2-diabetes och BMI 25, dvs flertalet av patienterna. Glipizid är rekommenderat SU-preparat och förstahandsmedel till normalviktiga, eller om metformin är kontraindicerat. Vid terapisvikt på metformin, är tillägg av glipizid ett prisvärt förstahandsval. Enligt aktuella riktlinjer kan man också 7

8 kombinera metformin med endos medellångverkande insulin till natten, eller lägga till detta vid terapisvikt på kombinationen metformin och sulfonureid. I speciella fall kan inkretinbehandling bli aktuell (när behandlingarna ovan inte räcker till, om det föreligger kontraindikationer eller om de ger upphov till biverkningar som bedöms särskilt allvarliga i det enskilda fallet, t.ex. hypoglykemier). Nystart av pioglitazonbehandling rekommenderas inte. Apidra och Humalog ersätter efter prissänkningar NovoRapid som analogt direktverkande insulin. Perorala antidiabetika biguanidderivat metformin Metformin sulfonureid glipizid Mindiab sitagliptin sitagliptin + Janumet metformin Insulin humant, snabbverkande Insuman Rapid SoloStar analogt, direktverkande Apidra SoloStar Humalog humant, medellångverkande Insuman Basal SoloStar Humulin NPH KwikPen humant, blandinsulin Insuman Comb 25 SoloStar Osteoporos Överväg behandlingsuppehåll efter 3-5 års behandling med bisfosfonat. Den individuella handläggningen därefter bör anpassas efter sjukdomsgrad och behandlingsresultat. Behandling med kalcium och vitamin D bör endast ges till patienter som behandlas med bisfosfonat, till äldre patienter på äldreboende (primärprofylax), till äldreäldre som enda sekundärprofylax samt till patienter med påvisad vitamin D-brist. bisfosfonat alendronat Alendronat kalcium + vitamin D kalcium+vitamin D3 Kalcipos-D forte Järn- och vitaminpreparat folsyra järn vitamin B-12 Kortison för systemiskt bruk betametason prednisolon Folacin Duroferon Behepan Betapred Prednisolon Tyreoideasjukdomar tyreoideahormon levotyroxin Levaxin tyreostatikum tiamazol Thacapzol 8

9 GYNEKOLOGI Lokalbehandling av vaginal atrofi östriol estradiol Ovesterin Vagifem Lokalbehandling med östrogen kan motverka urinträngningar samt verka profylaktiskt mot UVI. Genitala infektioner Klamydia tetracyklin doxycyklin Doxyferm makrolid erytromycin Ery-Max Obs! Vid graviditet se bakgrundsdokumentation. Vaginal svampinfektion imidazolderivat ekonazol Pevaryl Lokalbehandling. Finns receptfritt. Återkommande infektioner kräver diagnostik (mikroskopi, odling). triazolderivat flukonazol Fluconazol Peroralt alternativ vid verifierad infektion. Bakteriell vaginos, lokalbehandling linkosamid klindamycin Dalacin nitroimidazol metronidazol Zidoval Herpes genitalis nukleosid valaciklovir Valaciclovir Jämfört med aciklovir har valaciklovir enklare dosering och inte längre högre pris. Antikonceptionella medel Landstinget subventionerar läkemedel inom läkemedelsförmånerna för födelsekontroll till kvinnor fram till den dag de fyller 20 år. Detta innebär att kostnaden inte ska överstiga 100 kronor per år oavsett typ av läkemedel. Receptet ska märkas Subventionerat av Landstinget i Östergötland. Kombinerade p-piller, monofas, lågdos är förstahandsval vid nyinsättning. Preparat med levonorgestrel innebär troligen något lägre trombosrisk jämfört med desogestrel- och drospirenoninnehållande preparat (sannolikt också Evra) varför dessa bör användas i första hand. För NuvaRing är trombosriskerna ännu inte fullt kända. 9

10 Desogestrel är ett gestagenpreparat med högre antikonceptionell säkerhet och bättre glömskemarginal jämfört med traditionella minipiller. Mini-Pe är förstahandsval till ammande kvinnor. Samtliga gestagena metoder påverkar i de allra flesta fallen blödningsmönstret. Riskfaktorer för osteoporos skall beaktas vid förskrivning av Depo-Provera. Behovet av säker antikonception och compliance måste alltid beaktas! Kombinerade hormonella metoder (p-piller, vaginalring, p-plåster) Om inte Neovletta fungerar kan annan kombinerad metod väljas individuellt. levonorgestrel + östrogen Neovletta Ingår ej i läkemedelsförmånerna. Prionelle Ingår i läkemedelsförmånerna. Gestagen noretisteron Mini-Pe 1 desogestrel Desogestrel 1 Originalpreparatet Cerazette¹ finns till en något högre kostnad. Långverkande gestagener etonogestrel Nexplanon levonorgestrel Mirena medroxiprogesteron Depo-Provera Postcoital antikonception Ulipristalacetat har bibehållen hög effekt under 120 tim, något högre effekt än levonorgestrel, och bättre effekt hos kvinnor med fetma. Kräver recept. Levonorgestrelinnehållande preparat används inom 72 timmar efter oskyddat samlag. Kan köpas utan recept. Spiralinsättning inom 120 timmar är ett hormonfritt alternativ. ulipristal ellaone 1 levonorgestrel Postinor 1 Menstruationsreglering Uppskjutande av menstruation noretisteron Primolut-Nor Rikliga men regelbundna menstruationer tranexamsyra Cyklo-F 1, receptfritt Cyklokapron levonorgestrel Mirena Klimakteriella besvär Sträva efter så låg dos och så kort behandlingstid som möjligt. Regelbundna utsättningsförsök bör göras. Vid otillräcklig effekt kan dosökning vara aktuell. 10

11 Anovulatorisk blödningsrubbning medroxiprogesteron Provera Cyklisk behandling 16:e - 25:e blödningsdagen 10 mg/dag. Anovulatorisk blödningsrubbning + vegetativa besvär hos kvinnor i perimenopaus/menopaus Sekventiell behandling estradiol + noretisteron (lågdos) estradiol + noretisteron estradiolvalerat + medroxiprogesteron Novofem Femasekvens Divina Plus Kontinuerlig gestagen-östrogenbehandling (tidigast 1-2 år efter menopaus) estradiol (0.5mg)+ noretisteron (0.1mg) Eviana 1 estradiol (1 mg) + noretisteron (0,5 mg) Activelle estradiolvalerat + medroxiprogesteron Indivina Övrigt, klimakteriella besvär postmenopausalt tibolon Livial Livial är ett andrahandsalternativ vid blödningsrubbningar och nedsatt libido eller bröstspänningar vid estradiolbehandling. Hysterektomerad kvinna ej behov av gestagentillägg estradiol Femanest Urogynekologi Se avsnitt Urologi 1 Ingår ej i läkemedelsförmånerna. HJÄRTA-KÄRL Hypertoni och Lipidrubbningar se avsnitt Endokrinologi. Sekundärprofylax med trombocythämmare vid icke-embolisk ischemisk stroke - se avsnitt Smärta/neurologi. Ischemisk hjärtsjukdom Angina pectoris samt sekundärprofylax efter hjärtinfarkt statin atorvastatin Atorvastatin salicylsyraderivat acetylsalicylsyra Trombyl betablockerare metoprolol Metoprolol nitrat glycerylnitrat Glytrin¹ Suscard¹, ² isosorbidmononitrat Imdur ¹ 1 Endast vid angina pectoris. 2 Sannolikt åter tillgänglig senare delen av

12 Antikoagulation antikoagulantia warfarin Warfarin Orion Warfarin Orion rekommenderas vid nyinsättning. Byte från Waran till Warfarin Orion kan övervägas hos välinformerad patient. Hjärtsvikt Patienter med hjärtsvikt på basen av nedsatt systolisk vänsterkammarfunktion skall behandlas med ACE-hämmare och betareceptorblockerare. Patienter som inte tolererar behandling med en ACE-hämmare pga biverkningar, skall behandlas med en angiotensinreceptorblockerare (ARB). Behandling med ARB är således inte ett förstahandsval. Patienter med nedsatt systolisk hjärtfunktion på fullbehandling med ACE-hämmare och betareceptorblockerare men med kvarvarande symtom skall dessutom behandlas med tillägg av aldosteronreceptorblockad (spironolakton). Vid biverkningar av spironolakton finns möjligheten att byta till eplerenon. ACE-hämmare enalapril Enalapril betablockerare metoprolol Metoprolol loop-diuretika furosemid Furix, Furix Retard aldosteronantagonist spironolakton Spironolakton angiotensin - kandesartan Candesartan receptorblockerare HUD Torr hud vid psoriasis, eksem och andra hudsjukdomar Mjukgörande lokalbehandling glycerol Miniderm karbamid Canoderm propylenglykol Propyderm kräm Propyless kutan emulsion Recept med förmån skrivs endast mot torr hud i association med hudsjukdom. Eksem Milda glukokortikoider Grupp I hydrokortison Hydrokortison Mildison Lipid Medelstarka glukokortikoider Grupp II hydrokortisonbutyrat Locoid klobetason Emovat Starka glukokortikoider Grupp III betametason Betnovat mometason Elocon Grupp II och III används vid akut eksem under begränsad tid. 12

13 Övriga alum.acetotartrat Alsolsprit 1 Alsollösning 1 Används vid vätskande eksem. På mindre barn samt i ansiktet och genitalt rekommenderas Alsollösning. Bakteriella infektioner (lokalbehandling) retapamulin Altargo salva 1 % Vid begränsad impetigo rekommenderas i första hand rengöring med tvål och vatten samt antiseptisk behandling med exempelvis klorhexidinlösning. Akne bensoylperoxid Basiron AC gel 5 %, 10 % 1 adapalen Differin gel 1 mg/g adapalen+ Epiduo gel 0,1%/2,5% 1 bensoylperoxid azelainsyra Finacea gel Skinoren kräm lymecyklin Tetralysal Vid lokalbehandling gäller att optimal effekt nås först efter flera månaders behandling. Peroral antibiotika mot akne skall alltid kombineras med lokal aknebehandling (dock ej lokal antibiotika). Psoriasis keratolytiskt salicylsyra Salicylsyra 2-5 % i krämbas glukokortikoid betametason Betnovat mometason Elocon D-vitaminderivat + kalcipotriol+ Daivobet salva glukokortikoid betametason Seborroiskt eksem och psoriasis i hårbotten salicylsyra Salicylsyra i Decubal 5% svavel + salicylsyra Sevorex schampo ketokonazol Ketokonazol schampo glukokortikoider Locoid, Betnovat, Elocon i lösning grupp II-III D-vitaminderivat Daivobet gel (enbart vid psoriasis) + glukokortikoid Daivobet gel förskrivs med förmån endast vid psoriasis i hårbotten. Underhållsbehandling oftast nödvändig 1-2 gånger i veckan. 13

14 Rosacea azelainsyra metronidazol Finacea Rozex Vid behandlingssvikt överväg peroral behandling med i första hand lymecyklin (Tetralysal). Urtikaria loratadin Cetirizin Loratadin Cetirizin Hudmykos ekonazol Pevaryl terbinafin, lokalt Terbinafin kräm mikonazol+ Cortimyk hydrokortison metylrosanilin Metylrosanilin 0,1 % terbinafin, peroralt Terbinafin, tabletter Cortimyk innehåller kortikosteroider och bör användas endast initialt vid starkare inflammatorisk reaktion. Metylrosanilin används vid intertriginös candidainfektion. Vid behandling med terbinafin peroralt ska diagnosen alltid bekräftas med direktmikroskopi eller odling. Vid nagelsvamp kan amorolfin (Loceryl) nagellack övervägas vid begränsat angrepp av ett fåtal naglar. 1 Ingår ej i läkemedelsförmånerna. INFEKTION Bakteriella infektioner, allmänt penicilliner penicillin V Kåvepenin amoxicillin Amimox isoxazolyl-pc flukloxacillin Heracillin cefalosporin cefadroxil Cefadroxil makrolid erytromycin Ery-Max tetracyklin doxycyklin Doxyferm Pyelonefrit (kvinnor) Kinolonresistensen hos E. coli är ca 15% vilket innebär risk för behandlingssvikt med ciprofloxacin vid pyelonefrit. Man bör därför överväga att inleda behandlingen med intravenöst antibiotika på sjukhus (gäller särskilt patienter med riskfaktorer för kinolonresistens dvs tidigare kinolon/trimetoprimbehandling, utlandsresa), alternativt ge peroralt cefalosporin 1, 3. 14

15 Förstahandsval inj cefotaxim 1, 2 1g x 3 alternativt T ciprofloxacin 1, mg x 2 x 7 dygn + om högfebril/påverkad: inf aminoglykosid 3 (ev endast engångsdos tills resistensbesked). Begär alltid preliminär/snabbsvar på urinodling. Alternativ vid allvarlig allergi eller resistens mot förstahandsval inf aminoglykosid 3, beh-tid 5 dygn alternativt T ceftibuten 400 mg x 1 x 10 dygn. Pga kort halveringstid bör beh. inledas (1-3 dygn) med 2-dos (400mg x 2) 4. Ceftibuten är peroralt alt till opåverkad patient. Okomplicerad nedre afebril urinvägsinfektion hos kvinnor nitrofurantoin Furadantin 2 50 mg x 3 x 5 dygn. amidinopenicillin pivmecillinam Selexid mg x 3 x 5 dygn. Febril urinvägsinfektion hos män Vid febril UVI har >90% ett prostataengaemang. Det är då rimligt att behandla med ett preparat som även ger hyggliga koncentrationer i prostata (ciprofloxacin eller trimetoprim). Hos män med UVI är >20% av E.coli-stammarna numera trimetoprim och kinolonresistenta varför man måste överväga att inleda behandlingen med intravenöst antibiotika på sjukhus 1, 3. Förstahandsval inj cefotaxim 1, 2 1g x 3 alternativt T ciprofloxacin 1, mg x 2 x 14 dygn + om högfebril/påverkad: inf aminoglykosid 3 (ev endast engångsdos tills resistensbesked). Begär alltid preliminär/snabbsvar på urinodling Alternativ vid allvarlig allergi eller resistens mot förstahandsval T trimetoprim mg x 1 x 14 dygn (uppföljande peroral behandling om känslig stam) alternativt T ceftibuten 1, 2, mg x 1 x 14 dygn. Pga kort halveringstid bör behandlingen inledas (1-3 dygn) med 2-dos (400 mg x 2) 4. Ceftibuten är peroralt initialt alternativ till opåverkad patient och kinolon + trimetoprimresistens, (observera dålig prostatapenetration). 15

16 Afebril urinvägsinfektion hos män Odling skall alltid tas innan antibiotikabehandling, så att behandlingen kan korrigeras efter odlingssvar. Vid afebril UVI (cystitbesvär, normalt CRP) hos män är det okänt hur ofta det finns ett samtidigt fokus i prostata. Det saknas kontrollerade jämförande studier men eftersom ett eventuellt bakteriefokus i prostata ändå är svårt att eliminera så torde preparat som ger höga urinkoncentrationer (nitrofurantoin och mecillinam) vara tillräckligt för att ge symtomfrihet. Pga den höga kinolonresistensen är därför nitrofurantoin/mecillinam ett behandlingsalternativ vid afebril UVI även hos män 2,4. nitrofurantoin Furadantin 2, 4 50 mg x 3 x 7 dygn. amidinopenicillin pivmecillinam Selexid 2, mg x 3 x 7 dygn. Alternativ vid allvarlig allergi eller resistens mot förstahandsval T trimetoprim mg x 1. T ciprofloxacin mg 1 x 2. 1 Vid misstanke om ESBL ges meropenem. 2 Dosrekommendationer gäller patienter med normal njurfunktion. 3 Avseende val av aminoglykosid, se Landstinget i Östergötlands rekommendationer för Empirisk antibiotikabehandling på akuten av vanliga icke intensivvårdskrävande infektioner (gröna kortet). 4 Expertutlåtande, kontrollerade studier saknas. Anaeroba infektioner nitroimidazol metronidazol Metronidazol Även förstahandspreparat för behandling av diarré orsakad av Clostridium difficile. Svampinfektioner För medel vid dermatomykoser, se avsnitt Hud. flukonazol nystatin Herpes simplexinfektioner valaciklovir Fluconazol Mycostatin Valaciclovir Herpes zosterinfektioner (bältros) Hos immunkompetenta personer under 50 år och okomplicerad sjukdom rekommenderas ingen behandling. Till personer över 50 år rekommenderas behandling om den sätts in tidigt (inom 72 timmar från första blåsan) i sjukdomsförloppet. Immunsupprimerade personer skall alltid ha antiviral behandling. 16 valaciklovir Valaciclovir

17 MAGE-TARM Dyspepsi Oftast övergående, livsstilsråd och exspektans rekommenderas. Protonpumpshämmare (PPI) är inte godkända på denna indikation. Provbehandling med PPI avrådes, bland annat på grund av utsättningsproblematik med hypersekretion av saltsyra som rekylfenomen. Vid misstanke om organisk orsak bör gastroskopi eller annan utredning övervägas. Det diagnostiska värdet av gastroskopi försämras påtagligt om patienten behandlats med PPI. Ulkussjukdom protonpumpshämmare omeprazol Gastroesofageal refluxsjukdom (GERD) Omeprazol Tillfälliga, lindriga till måttliga besvär Livsstilsråd och exspektans. Egenvård med antacida eller H2-blockerare ranitidin. 1 Vid svårare, kontinuerliga besvär eller terapisvikt med ranitidin protonpumpshämmare omeprazol Omeprazol Svårare former av GERD behöver kontinuerlig behandling med adekvat dos PPI. Vid tveksamhet om diagnos bör utredning övervägas. Långtids ph-mätning ger bäst vägledning vid reflux gastroskopi vid misstänkt striktur eller malignitet. Illamående, kräkningar motilitetsstim. metoklopramid Primperan Rörelsesjuka, graviditetsillamående piperazinderivat meklozin Postafen Tillfällig förstoppning kontaktlaxativ natriumpikosulfat Cilaxoral mikrolavemang Microlax Kronisk förstoppning laktulos sterkuliagummi Laktulos Inolaxol Vid opioidorsakad förstoppning rekommenderas Cilaxoral. Bulkmedel ska inte användas vid opioidorsakad föstoppning och med försiktighet till äldre med dåligt vätskeintag. 17

18 Diarré Hemorrojder loperamid lidokain + hydrokortison Loperamid Xyloproct 1 Ingår ej i läkemedelsförmånerna. PSYKIATRI Psykiska symtom vid organisk hjärnsjukdom Individer som har drabbats av hjärnskada oavsett ursprung är i allmänhet känsliga för bieffekter av psykofarmaka. Bensodiazepiner och antipsykotika kan försämra kognitiv förmåga och antipsykotika kan medföra extrapyramidala biverkningar. Sådana läkemedel bör därför i möjligaste mån undvikas. Agitation, aggressivt beteende och psykotiska symtom är vanliga vid demens och konfusion hos äldre i förening med somatisk bakgrund. Nyttan av konventionella antipsykosmedel är i dessa fall begränsad pga måttlig effekt och ökad känslighet för bieffekter. Behandling av bakomliggande organiska faktorer är det primära. Vid depression och ångest är serotoninåterupptagshämmare (SSRI) såsom sertralin förstahandsval. Vid aggressivitet bör behandling med SSRI (sertalin) prövas i första hand om farmakologisk behandling bedöms indicerad. Psykotiska symtom bör med försiktighet behandlas med antipsykotikum och doserna bör vara låga, särskilt hos äldre. Risperidon 0,5-1,5 mg/dag rekommenderas i första hand. Användningen bör ske under kort tid med utvärdering av effekt och biverkningar efter två veckor. Ställningstagande till utsättning/ dosminskning skall göras regelbundet. Behandling med antipsykotikum kräver extra försiktighet hos äldre med hjärtkärlsjukdom på grund av risken för allvarliga kardiovaskulära biverkningar såsom stroke. Dessa preparat bör därför endast användas efter noggrann individuell värdering. För ytterligare information se landstingets Äldrekort läkemedel vid psykiska symtom hos äldre. SSRI sertralin Sertralin Depression och primära ångestsyndrom Depressiva symtom och lindrig egentlig depression/lindrig ångest bör i första hand behandlas med icke farmakologiska metoder. När man väljer läkemedelsbehandlig är SSRI-preparat förstahandsmedel. Viktigt är att tidigare erfarenheter av farmakologisk behandling tas tillvara vid terapivalet. Effektmässigt är SSRI-preparaten väsentligen likvärdiga. Vid utebliven effekt överväg bristande compliance (serumkoncentration kan vägleda). Dosoptimera vid behov. 18

19 Lindrig egentlig depression, första farmakologiska behandlingsförsöket SSRI sertralin Sertralin Andra farmakologiska behandlingsförsöket vid lindrig depression eller första behandlingsförsöket vid medelsvår eller svår egentlig depression SSRI escitalopram Cipralex SNRI venlafaxin Venlafaxin SNDI mirtazapin Mirtazapin Vid klinisk profil med hög ångestnivå och kraftig sömnstörning kan mirtazapin vara att föredra, dock stor risk för oönskad viktuppgång. Ångestsyndrom Vid lindriga och nydebuterade primära ångestsyndrom bör icke-farmakologisk behandling övervägas med en inriktning mot pedagogiskt förklarande insatser. Generaliserat ångestsyndrom (GAD) SSRI sertralin Sertralin SNRI venlafaxin Venlafaxin Paniksyndrom med eller utan agorafobi Vid terapisvikt efter dosoptimering kan venlafaxin övervägas. Notera att halverad startdos bör användas. SSRI sertralin Sertralin Obsessiva-kompulsiva syndrom (OCD) SSRI sertralin Sertralin Posttraumatiskt stressyndrom (PTSD) SSRI sertralin Sertralin Social fobi eller socialt ångestsyndrom (SAD) Vid terapisvikt efter dosoptimering kan venlafaxin eller escitalopram övervägas. SSRI sertralin Sertralin Akuta ångesttillstånd Beakta beroendepotentialen vid behandling med bensodiazepiner. Vid bruk längre än 10 dagar ökar risken för beroendeutveckling. Hydroxizin (Atarax) bör undvikas hos äldre pga risk för antikolinerga biverkningar. histaminrec.antag. hydroxizin Atarax bensodiazepin oxazepam Oxascand 19

20 Sömnsvårigheter Vid sömnsvårigheter skall samtidig somatisk eller psykisk sjukdom åtgärdas. Information och rådgivning om sömnhygien bör erbjudas innan farmakologisk behandling påbörjas. Farmakologisk behandling av sömnstörning bör vara kortvarig, 4 veckor. Vid längre tids behandling uppmuntras drug-holidays. Främst insomningsbesvär (halveringstid: 1-3 tim) zolpidem Zolpidem Insomningsbesvär+uppvaknanden (halveringstid: 4-6 tim) zopiklon Zopiklon Alkoholberoende Flertalet studier visar att disulfiram har bättre effekt än både naltrexon och akamprosat vad avser tid till återfall. Detta under förutsättning att disulfiram tas övervakat. Om disulfiram ej kan tas är naltrexon eller akamprosat andra alternativ. Behandlingen bör pågå 6-12 månader. Behandlingen skall kombineras med medicinsk rådgivning, psykosocial intervention och uppmuntran att delta i självhjälpsgrupper såsom AA eller Länkarna. disulfiram Antabus akamprosat Campral naltrexon Naltrexon SMÄRTA/NEUROLOGI Nociceptiv och inflammatorisk smärta Paracetamol Förstahandsval vid de flesta typer av smärttillstånd. paracetamol Panodil NSAID Lägsta effektiva dos och kortast möjliga behandlingstid rekommenderas för att minska biverkningsrisken. Risken för NSAID-utlöst ulkus är dosberoende. Vid ökad ulkusrisk (tidigare ulkus, kortisonbehandling och/eller hög ålder, mm) rekommenderas tillägg av omeprazol 20 mg. Coxiber rekommenderas inte. NSAID bör användas med mycket stor försiktighet till äldre. Risken för ulkus/blödningar, hjärtsvikt, njursvikt och förvirring ökar kraftigt med åldern. naproxen Naproxen Lägre risk för hjärtkärlhändelser vid långtidsbehandling med naproxen jämfört med ibuprofen och diklofenak. 20

21 ibuprofen Ipren Ibuprofen kan minska den antitrombotiska effekten av lågdos ASA. nabumeton Relifex Nabumeton rekommenderas endast vid behov av dosering 1 gång/ dygn, vid samtidig Waranbehandling eller vid mycket stor ulkusrisk (tillsammans med omeprazol). Glukokortikoider för intra- och periartikulärt bruk metylprednisolon Depo-Medrol triamcinolon- Lederspan hexacetonid Lederspan rekommenderas för injektion i stora leder. Depo-Medrol bör användas periartikulärt och till injektion i småleder. Svaga opioider Tillvänjningsrisk och missbrukspotential föreligger både hos kodein och tramadol. Såväl tramadol som kodein bör undvikas vid behandlig av äldre pga ökad biverkningsrisk med bl a förvirring, yrsel och illamående. Till äldre är långverkande morfin i låg dos att föredra framför tramadol och kodein. kodein+paracetamol Panocod tramadol Tramadol Retard För att minska biverkningar och missbruksrisk bör tramadol endast användas i depåberedning. Nedtrappning minskar utsättningsbesvär. Kodein ska endast användas vid akutbehandling (högst 2-3 veckor). Starka opioider morfin Morfin morfin, långverkande Dolcontin, Depolan Laxantiabehandling bör alltid påbörjas direkt för att undvika förstoppningsproblematik. Risk för beroendeutveckling och missbruk finns för alla opioider. Ökad risk för biverkningar i form av förvirring, hallucinationer, m m hos äldre personer. Neuropatisk smärta Perifer neuropatisk smärta Upptrappning vid insättning för minimering av biverkningar. 1:a hand amitriptylin Saroten 2:a hand gabapentin Gabapentin Dosjustering nedåt kan krävas hos äldre patienter och i förhållande till sänkt njurfunktion. Trigeminusneuralgi karbamazepin Tegretol Tegretol Retard 21

22 Generaliserade kroniska smärttillstånd Läkemedelsbehandling som enda åtgärd är sällan framgångsrik vid generaliserade smärttillstånd. Ett multidisiplinärt handläggande rekommenderas. Om läkemedelsbehandling anses indicerad är tricykliska antidepressiva förstahandsval. Börja med 10 mg till natten och öka långsamt till avsedd effekt. amitriptylin Saroten Migrän - anfallskupering Vid illamående/kräkning rekommenderas tillägg av metoklopramid (Primperan) som även bidrar till ett ökat upptag av läkemedlet mot smärta. NSAID naproxen Naproxen Triptan Triptan rekommenderas vid migrän där icke-farmakologisk behandling och analgetika/nsaid ej givit tillfredställande effekt. triptan sumatriptan Sumatriptan Migrän - profylax betablockerare metoprolol Metoprolol Icke-embolisk ischemisk stroke Sekundärprevention med trombocythämmare klopidogrel acetylsalicylsyra Clopidogrel Trombyl Vid icke-embolisk ischemisk stroke bör kombinationen acetylsalicylsyra + klopidogrel undvikas på grund av ökad risk för hjärnblödning. 22

23 UROLOGI Urinträngningar tolterodin Tolterodin depåkapsel Det är viktigt att iaktta särskild försiktighet vid förskrivning av antikolinerga läkemedel, såsom tolterodin, till äldre patienter. Risken för antikolinerga biverkningar, t ex kognitiv påverkan, konfusion samt urinretention måste beaktas. Obstruktiva vattenkastningsbesvär Benign prostatahyperplasi, BPH alfablockerare alfuzosin Alfuzosin Behandla i fyra veckor, sedan utvärdering. 5-alfareduktashämm. finasterid Finasterid Behandla i sex månader, sedan utvärdering, avbryt vid utebliven effekt. Erektil dysfunktion Val av läkemedelsbehandling bör ske i samråd med patienten. Inget av de tillgängliga perorala preparaten ingår i läkemedelsförmånerna. Preparaten är i stort sett likvärdiga men skillnader finns i tid till effekt och effektduration. 23

24 Utgiven i januari 2013 av Läkemedelskommittén i Östergötland Tel: E-post: lakemedel@lio.se