Rekommenderade läkemedel i Östergötland

Transkript

1 REK-lista 2015 Rekommenderade läkemedel i Östergötland

2 Layout och original: Byrå4 Tryck: Larsson Offsettryck

3 REK-listan 2015 innehåller Läkemedelskommitténs rekommenderade läkemedel för de vanligaste sjukdomarna/patienterna. Urvalskriterier är medicinsk dokumentation, beprövad erfarenhet och kostnadseffektivitet. Läkemedelskommittén har gjort ett urval baserat på underlag från expertgrupperna. Expertgruppernas bakgrundsdokumentation, motiveringar samt råd om användning av rekommenderade och övriga läkemedel finns på I journalsystemet Cosmic finns ordinationsmallar baserade på rekommendationerna i denna lista. Genom att konsekvent arbeta med dessa underlättas en väldokumenterad och kostnadseffektiv läkemedelsförskrivning. Läkemedelskommittén i Östergötland december 2014 Nytt för i år är ett ytterligare utbyggt avsnitt om läkemedelsbehandling av barn. Vidare finns en nyutvecklad app-version av listan, du hittar den på reklista.regionostergotland.se. Hoppas Du vill prova att använda den! I de fall preparatnamn anges och apoteket kan komma att byta ut läkemedlet när det förskrivs på recept, finns en speciell symbol efter preparatnamnet. Läkemedel och miljö Liksom tidigare år har de rekommenderade läkemedlen värderats utifrån den miljöklassificering som finns i FASS. Miljöinformationen har utvecklats mycket under senare år, även om den fortfarande inte är fullständig och data ibland saknas. Region Östergötland bidrar på olika sätt till att minska läkemedels negativa inverkan på miljön, bland annat genom att uppmuntra till att kasserade läkemedel återlämnas till lokalt apotek. Livsstilsfrågor Många sjukdomar kräver utöver behandling med läkemedel också ett icke-farmakologiskt angreppssätt. Inför behandlingsstart med såväl farmakologisk som icke farmakologisk behandling krävs en god anamnes där livsstilsfrågorna penetreras. Inför ställningstagande till behandling med läkemedel, och vid uppföljning av densamma, behöver patientens livsstil värderas och råd ges avseende kost- och motionsvanor samt bruk av alkohol och tobak. Vid många sjukdomar och tillstånd innebär ett fortsatt tobaksbruk att resultatet av övrig behandling, inklusive läkemedelbehandling, helt eller delvis uteblir. Alla patienter skall därför få information om rökstopp och erbjudas lämplig metod för att lyckas. Kjell Jansson, Läkemedelskommitténs ordförande 3

4 BARN ALLERGI Antihistamin, peroral behandling Vid kortvariga symtom under t ex pollensäsongen rekommenderas peroralt antihistamin. I första hand rekommenderas receptfria antihistaminer. Läkemedel på recept vid otillräcklig effekt. Barn från 2 år och < 30 kg loratadin Clarityn oral lösning 1 mg/ml 5 ml x 1 loratadin tablett 10 mg, ½ x 1 Barn > 30 kg loratadin tablett 10 mg, 1x1 Från ett års ålder: Desloratadin (Aerius) som oral lösning 0,5 mg/ml eller i tablettform till lite större barn. Skrivs ut som akut medicin till allergiska barn eller mot urtikaria och klåda. Klåda hos barn under 1 år: Hydroxizin (Atarax) oral lösning 1 2 mg/ kg/dygn uppdelat på 2 doser. I USA har Aerius oral lösning godkänts för behandling från 6 månaders ålder i dosen 2 ml (1 mg) en gång dagligen. Ögondroppar vid allergisk konjunktivit olopatadin natriumkromoglikat nedokromil Opatanol Lomudal Tilavist Nässpray vid allergisk rinit nasal steroid mometason Nasonex BARN ASTMA Små barn (dvs yngre än 4 5 år) som inte kan hantera en pulverinhalator kan använda Airomir respektive Flutide Evohaler inhalationsspray med spacer. För barn yngre än 4 år finns bristfällig dokumentation av behandling med långverkande beta-2-agonister (LABA). Små barn som kräver tilläggsbehandling ska i första hand pröva montelukast. Barn äldre än 4 år kan vid otillräcklig effekt av inhalationssteroider pröva LABA. För fullständig genomgång av behandlingsalternativ och rekommendationer för hur läkemedel vid underhållsbehandling skall in- och utsättas, hänvisas till behandlingsrekommendationer och Region Östergötlands vårdprogram. inhalationssteroid flutikason Flutide Evohaler inhalationsspray för spacer budesonid Novopulmon Novolizer 4

5 kortverkande beta-2-agonist salbutamol Airomir inhalationsspray för spacer Ventilastin Novolizer leukotrienantagonist montelukast Singulair BARN CYSTIT nitrofurantoin Furadantin 3 mg/kg/dygn uppdelat på 2 doser. Beh-tid 5 dygn. Ej pojkar. trimetoprim Trimetoprim 6 mg/kg/dygn uppdelat på 2 doser. Beh-tid 3 dygn. amidinopenicillin pivmecillinam Selexid 600 mg/dygn upp - delat på 3 doser, gäller barn >5 år. Beh.tid 5 dygn. BARN FÖRSTOPPNING Förstoppning hos barn är vanligt. Råd om rutiner, kost och tillräcklig dryck bör ges men är ofta inte tillräckligt. Goda möjligheter finns att erbjuda effektiv läkemedelsbehandling och diagnostiken är oftast lätt. Anamnes, tillväxtkurva, noggrann status och transglutaminasantikroppar räcker oftast för bedömning. De flesta barn bör kunna behandlas i primärvård. Spädbarn och barn med varningstecken talande för organisk orsak såsom dålig tillväxt eller kräkningar bör bedömas av barnläkare. Vid avföringsinkontinens bör alltid ofullständig tarmtömning misstänkas och förstoppningsbehandling erbjudas! Lätt förstoppning Kostråd Toaletträning/toalettrutiner Medelsvår förstoppning Kostråd Toaletträning/toalettrutiner Osmotiskt aktivt preparat Laktulos eller Movicol Junior Neutral (från 5 år) enligt FASS 5

6 Svår förstoppning Kostråd Toaletträning/toalettrutiner Makrogol Movicol Junior Neutral (från 5 år), Omnilax Eventuellt initialt lavemang, Klyx eller Resulax Förstoppning med svåra akuta symtom eller fekalom Klysma Klyx 120ml, Klysma Resulax alternativt fekalombehandling med Movicol Junior (från 5 år) enligt FASS Därefter underhållsbehandling med makrogolpreparat Förslag på preparatval och dosering: Orala preparat Barn 6 mån 2 år: Laktulos 5 20 ml eventuellt uppdelat på flera doser Forlax Junior 1 2 dospåsar 1 Barn 2 år 8 år: Movicol Junior Neutral 1 2 dospåsar dagligen Laktulos 5 30 ml Barn > 8 år Flera makrogolpreparat tillgängliga Movicol Junior Neutral 1 2 dospåsar dagligen Forlax, 1 2 dospåsar dagligen Lavemang Barn > 6 mån: Barn > 2 3 år: 1 Ingår ej i lläkemedelsförmånerna Resulax 10 ml Resulax 10 ml eller Klyx 120 ml ges gärna med tappningskateter i plast ch12, som endast förs några cm in i ändtarmen BARN PYELONEFRIT Pga en omfattande utredning i efterförloppet är primärdiagnostiken mycket viktig. Ett bra urinprov är mycket viktigt påsprov kan användas för urinsticka men inte för odling. Åtminstone mindre barn bör utifrån detta bedömas akut av barnläkare som även ordnar uppföljning. Med tanke på hög resistens mot trimetoprim-sulfametoxazol rekommenderas inte längre dessa preparat som empirisk behandling utan endast efter att resistensmönster erhållits. Peroral behandling är tillräcklig för de flesta barn. 6

7 Förstahandsval peroralt: cefalosporin ceftibuten Cedax 9 mg/kg (max 400 mg) en gång/ dygn. Beh.tid 10 dygn. Andrahandsval peroralt: trimetoprim Bactrim + sulfametoxazol 6 mg/kg/dygn + 30 mg/ kg/dygn. Uppdelat på 2 doser. Beh.tid 10 dygn. Parenteralt: cefalosporin cefotaxim Cefotaxim mg/kg/ dygn uppdelat på 3 doser, dosering med hänsyn till ålder och njurfunktion. Vid riskfaktorer för t ex ESBL-bildande bakterier kan behandling med karbapenem vara aktuellt. BARN SMÄRTA Nociceptiv smärta Paracetamol Paracetamol ingår i basterapi vid smärttillstånd hos barn och ungdomar. Oftast behöver barnen en högre dosering för att utnyttja den smärtlindrande effekten. paracetamol Dosering till leverfriska barn är mg/kg och dos x 4. Dosen paracetamol sänks med 25 % efter 3 dygn. Inför en smärtsam procedur ges en uppladdningsdos på mg/kg. NSAID NSAID kan gärna kombineras med paracetamol vid akut smärta. Biverkningsfrekvensen är densamma som för övriga åldrar men är låg vid behandlingstid under 5 dagar. NSAID kan användas från 6 månaders ålder. NSAID ibuprofen Ipren 4 10 mg/kg och dos x 3 4. NSAID diklofenak Diklofenak 1 mg/kg och dos x 2. Opioider Svaga opioider rekommenderas inte till barn och ungdomar. För att ytterligare optimera smärtbehandlingen komplettera med en stark opioid, se bakgrundsdokumentationen. 7

8 ANDNINGSORGANEN Individuella skillnader föreligger hur patienterna svarar på insatt läkemedel. Därför måste varje läkemedels effekt utvärderas baserat på kliniska symtom. Astma Grunden för astmabehandling är inhalationsbehandling. Avgörande för att behandlingen ska fungera är att patienten kan hantera sin inhalator korrekt, vilket ska kontrolleras vid varje besök. Typ av inhalationshjälpmedel ska prövas ut av läkare och/eller astmasköterska. Vi rekommenderar pulverinhalatorer och/eller inhalationsspray med spacer. Optichamber Diamond, Vortex och Aerochamber passar alla. Steg 1 kortverkande beta-2-agonist salbutamol Ventoline Evohaler, spray terbutalin Bricanyl Turbuhaler Steg 2 inhalationssteroid budesonid Novopulmon Novolizer ciclesonid Alvesco, spray Steg 3 Undersök först inhalationsteknik och följsamhet! Kombination budesonid/ Duoresp Spiromax formoterol Bufomix Easyhaler Symbicort Turbuhaler beklometason/ Innovair, spray formoterol långverkande beta-2-agonist formoterol Formatris Novolizer Oxis Turbuhaler leukotrienantagonist montelukast Singulair Kroniskt obstruktiv luftvägssjukdom, KOL Rökstopp är den viktigaste behandlingen vid KOL. För symtomlindring vid behov salbutamol terbutalin Vid behov av regelbunden behandling tiotropium formoterol Ventoline Evohaler, spray Bricanyl Turbuhaler Spiriva Handihaler Spiriva Respimat Formatris Novolizer Oxis Turbuhaler 8

9 Vid stadium 3 och 4 med frekventa exacerbationer för regelbunden behandling Kombination budesonid/ Duoresp Spiromax formoterol Bufomix Easyhaler Symbicort Turbuhaler Rökavvänjning Det finns väldokumenterade effekter av alltifrån enkla råd till mer specifik rådgivning av särskilt utbildad personal. Chansen att patienten blir rökfri ökar om rådgivningen kombineras med nikotinersättningsmedel. Administreringsformen (tuggummi, plåster eller nässpray) spelar ingen större roll utan här får patientens egna önskemål avgöra. Nikotinersättningsmedel ingår inte i läkemedelsförmånerna. Vareniklin ingår i förmånerna förutsatt att behandlingen inkluderar aktivt rökav vänj - ningsstöd och kan bli aktuellt när man redan provat nikotinersättning. 1:a hand nikotinersättning 2:a hand vareniklin Champix Allergisk rinit Vid lindrig och kortvarig allergisk rinit rekommenderas i första hand antihistamin. För övrigt är nasala steroider förstahandsval till vuxna. antihistamin desloratadin Aerius nasal steroid mometason Nasonex leukotrienantagonist montelukast Singulair Desloratadin kan köpas receptfritt vid förväntad kort behandlingstid. Anafylaxi Adrenalinpenna ska förskrivas och instrueras vid anafylaxi grad 2 3 och i vissa fall grad 1 orsakad av födoämnen eller bi-och getinggift, eller efter två episoder av oklar anafylaxi. Adrenalinpenna skall EJ förskrivas vid lindrigare allergiska reaktioner, exempelvis nässelutslag, läpp svull - nad eller känsla av svullnad i munnen, utan till dessa symtom ska tillkomma upprepade kräkningar, diarré, svår hosta, andnings besvär, blodtrycksfall, bradykardi, förvirring eller medvetslöshet. Adrenalinpenna adrenalin Emerade DEMENS Alzheimers sjukdom Behandlingen bör inledas med donepezil i samband med att diagnosen ställs. Memantin kan bli aktuell som tillägg vid måttlig till svår Alzheimers sjukdom eller då kolinesterashämmare inte tolereras eller är kontraindicerade. Samma behandlingsprincip gäller för Alzheimers sjukdom med cerebrovaskulär skada (sk blanddemens). 9

10 Patient och anhöriga ska informeras om att behandlingen kommer att utvärderas och bestå bara så länge den visar sig ha effekt. Uppföljning ska ske med skattning av globala och kognitiva funktioner. Mild till medelsvår Alzheimers sjukdom kolinesterashämmare donepezil Måttlig till svår Alzheimers sjukdom NMDA-receptorantagonist memantin Ebixa ENDOKRINOLOGI Hypertoni Förstahandsmedel angiotensinreceptorblockerare (ARB), ACE-hämmare, tiaziddiuretika, kalciumantagonister samt i andra hand betablockerare. Senare studier har visat att dessa medel har likartad blodtryckssänkande effekt, likartad frekvens biverkningar, likartad kardiovaskulär skyddseffekt, och en likartad kostnad. De flesta patienter behöver två eller flera läkemedel för att nå behandlingsmålet; ett systoliskt blodtryck under 140 mm Hg. Med fördel kan det tredje läkemedlet läggas till kvällen. För losartan och kandesartan har det skett en patentutgång och de är därmed nya förstahandsmedel och bör även ersätta andra ARB vid behandling av högt blodtryck, av kostnadsskäl. En förenklad behandling är kombinationen losartan och hydroklortiazid. Undvik kombinationen ARB+ACE-hämmare vid hypertoni. angiotensinreceptor- losartan, kandesartan blockerare angiotensinreceptor- losartan + hydroklortiazid blockerare + diuretika ACE-hämmare enalapril kalciumantagonist amlodipin diuretika bendroflumetiazid Salures diuretika hydroklortiazid + Normorix mite amilorid betablockerare atenolol Lipidrubbningar Statiner är förstahandsmedel för alla lipidrubbningar som skall behandlas med läkemedel. Vid primärprevention för de med en måttlig riskökning och vid hög risk/sekundärprevention för de > år rekommenderas simvastatin 40 mg 1x1 som måldos. För de < år vid en mycket hög primärpreventiv risk, som vid diabetes plus minst en riskfaktor eller vid ett initialt LDL-kolesterol > 5 mmol/l samt sekundärpreventivt rekommenderas atorvastatin 80 mg 1x1. 10

11 statin simvastatin atorvastatin Diabetes Metformin är förstahandsval vid typ 2-diabetes och BMI 25, dvs flertalet av patienterna. Glipizid är rekommenderat SU-preparat och förstahandsmedel till normalviktiga, eller om metformin är kontraindicerat. Vid terapisvikt på metformin, är tillägg av glipizid ett prisvärt förstahandsval. Enligt aktuella riktlinjer kan man också kombinera metformin med endos medellångverkande insulin till natten, eller lägga till detta vid terapisvikt på kombinationen metformin och sulfonureid. I speciella fall kan inkretinbehandling med DPP 4-hämmare, GLP 1-analoger, eller SGLT 2-hämmare bli aktuell (när behandlingarna ovan inte räcker till, om det föreligger kontraindikationer eller om förstahandsvalen ger upphov till biverkningar som bedöms särskilt allvarliga i det enskilda fallet, t.ex. hypoglykemier). DPP-4-hämmarna alogliptin samt saxagliptin har nu i kontrollerade studier visat på kardiovaskulära säkerhetsdata. Av kostnadsskäl rekommenderas de dock fortfarande inte som förstahandsmedel. GLP 1-analoger kan i undantagsfall användas till mycket överviktiga, framför allt vid samtidig betydande insulinresistens och höga insulindoser. Nystart av pioglitazonbehandling rekommenderas inte. Perorala antidiabetika biguanidderivat metformin sulfonureid glipizid Mindiab DPP 4-hämmare + sitagliptin + metformin metformin Janumet SGLT 2-hämmare + dapagliflozin + metformin metformin Xigduo Insulin humant, snabbverkande Insuman Rapid analogt, direktverkande Apidra, Humalog humant, medellångverkande Insuman Basal Humulin NPH humant, blandinsulin Insuman Comb 25 Osteoporos Överväg starkt ett behandlingsuppehåll efter 3 5 års behandling med bisfosfonat. Den individuella handläggningen därefter bör anpassas efter sjukdomsgrad och behandlingsresultat. Behandling med kalcium och vitamin D bör endast ges till patienter som behandlas med bisfosfonat, till äldre patienter på äldreboende (primärprofylax), till äldreäldre som enda sekundärprofylax samt till patienter med påvisad vitamin D-brist. Vid en ren D-vitaminbrist kan även ett rent D-vitaminpreparat bli aktuellt, om kost samt utomhusaktivitet ej räcker till. 11

12 bisfosfonat alendronat kalcium + vitamin D kalcium + kolecaliferol Kalcipos-D forte vitamin D kolecaliferol Divisun Drpr. Detremin Järn- och vitaminpreparat folsyra järn vitamin B-12 Kortison för systemiskt bruk betametason prednisolon Folacin Duroferon Behepan Betapred Tyreoideasjukdomar tyreoideahormon levotyroxin Levaxin tyreostatikum tiamazol Thacapzol GYNEKOLOGI Lokalbehandling av vaginal atrofi östriol Ovesterin estradiol Oestring, Vagifem 1 Lokalbehandling med östrogen kan motverka urinträngningar samt verka profylaktiskt mot UVI. Genitala infektioner Klamydia tetracyklin doxycyklin makrolid erytromycin Ery-Max Obs! Vid graviditet se bakgrundsdokumentation. Vaginal svampinfektion imidazolderivat ekonazol Pevaryl Lokalbehandling. Finns receptfritt. Återkommande infektioner kräver diagnostik (mikroskopi, odling). triazolderivat flukonazol Peroralt alternativ vid verifierad infektion. Finns receptfritt. 12

13 Bakteriell vaginos, lokalbehandling linkosamid klindamycin nitroimidazol metronidazol Zidoval Herpes genitalis nukleosid valaciklovir Jämfört med aciklovir har valaciklovir enklare dosering och inte längre högre pris. Antikonceptionella medel Region Östergötland subventionerar läkemedel inom läkemedelsförmånerna för födelsekontroll till kvinnor fram till den dag de fyller 26 år. Detta innebär att kostnaden inte ska överstiga 100 kronor per år oavsett typ av läkemedel. Receptet ska märkas Subventionerat av Region Östergötland. Kombinerade p-piller, monofas, lågdos är förstahandsval vid nyinsättning. Preparat med levonorgestrel innebär troligen något lägre trombosrisk jämfört med desogestrel- och drospirenoninnehållande preparat varför dessa bör användas i första hand. Möjligheten till optimal följsamhet ska alltid beaktas vid preparatval Desogestrel är ett gestagenpreparat med högre antikonceptionell säkerhet och bättre glömskemarginal jämfört med traditionella minipiller. Samtliga gestagena metoder påverkar i de allra flesta fallen blödningsmönstret. Kombinerade hormonella metoder (p-piller, vaginalring, p-plåster) Om inte Neovletta fungerar kan annan kombinerad metod väljas individuellt. levonorgestrel + östrogen Neovletta 1 Prionelle Gestagen desogestrel Cerazette noretisteron Mini-Pe 1 Långverkande gestagener etonogestrel levonorgestrel medroxiprogesteron Nexplanon Mirena Depo-Provera Postcoital antikonception Ulipristalacetat har bibehållen hög effekt under 120 timmar, något högre effekt än levonorgestrel, och sannolikt bättre effekt hos kvinnor med fetma. Kräver recept. Levonorgestrelinnehållande preparat används inom 72 timmar efter oskyddat samlag. Postinor kan köpas utan recept. Spiralinsättning inom 120 timmar är ett hormonfritt alternativ. 13

14 ulipristal EllaOne 1 levonorgestrel Postinor 1 Akutpreventivmedel innehållande 1,5 mg levonorgestrel kan ha minskad effekt om kvinnan väger mer än 75 kg. Menstruationsreglering Uppskjutande av menstruation eller anovulatorisk blödningsrubbning medroxiprogesteron Provera Vid anovulatorisk blödningsrubbning cyklisk behandling 16 25:e blödningsdagen. Rikliga men regelbundna menstruationer tranexamsyra levonorgestrel estradiolvalerat + dienogest Cyklo-F 1 receptfritt Cyklokapron Mirena Qlaira Klimakteriella besvär Sträva efter så låg dos och så kort behandlingstid som möjligt. Regelbundna utsättningsförsök bör göras. Vid otillräcklig effekt kan dosökning vara aktuell. Vegetativa besvär hos kvinnor i perimenopaus/menopaus Sekventiell behandling estradiol + noretisteron (lågdos) Novofem estradiol + noretisteron Femasekvens estradiolvalerat + Divina Plus medroxiprogesteron Vegetativa besvär hos kvinnor tidigast 1 2 år efter menopaus Kontinuerlig gestagen-östrogenbehandling estradiol (0,5mg) + Eviana 1 noretisteron (0,1mg) estradiol (1 mg) + Activelle noretisteron (0,5 mg) estradiolvalerat + Indivina medroxiprogesteron Övrigt, klimakteriella besvär postmenopausalt tibolon Livial Livial är ett andrahandsalternativ vid blödningsrubbningar och nedsatt libido eller bröstspänningar vid estradiolbehandling. Hysterektomerad kvinna ej behov av gestagentillägg estradiol Femanest 14

15 Urogynekologi Se avsnitt Urologi 1 Ingår ej i läkemedelsförmånerna. HJÄRTA-KÄRL Hypertoni och Lipidrubbningar se avsnitt Endokrinologi. Sekundärprofylax med trombocythämmare vid icke-embolisk ischemisk stroke se avsnitt Smärta/neurologi. Ischemisk hjärtsjukdom Angina pectoris samt sekundärprofylax efter hjärtinfarkt statin atorvastatin salicylsyraderivat acetylsalicylsyra Trombyl betablockerare metoprolol 1 ACE-hämmare 2 enalapril nitrat glycerylnitrat Glytrin Nitroglycerin Suscard isosorbidmononitrat Imdur 1 I senaste uppdateringen av Europeisk Kardiologföreningens Guidelines för hjärtinfarkt finns inte längre någon generell rekommendation om sekundärprofylax med betablockerare. NICE rekommenderar behandling under första året om annan indikation för betablockerare saknas 2 Vid nedsatt vänsterkammarfunktion, diabetes mellitus eller hypertoni Antikoagulation antikoagulantia apixaban Eliquis dabigatran Pradaxa rivaroxaban Xarelto warfarin Warfarin Orion Behandling med nya orala antikoagulantia vid förmaksflimmer rekommenderas till patienter med nyupptäckt förmaksflimmer inkluderande de patienter som ska genomgå elkonvertering, samt till tidigare obehandlade patienter. För patienter med välfungerande pågående warfarinbehandling rekommenderas inte byte till NOAK. NOAK får ej väljas till patient med mekanisk klaffprotes. Hjärtsvikt Patienter med hjärtsvikt på basen av nedsatt systolisk vänsterkammarfunktion skall behandlas med ACE-hämmare och betareceptorblockerare. Patienter som inte tolererar behandling med en ACE-hämmare pga biverkningar, skall behandlas med en angiotensinreceptorblockerare (ARB). Behandling med ARB är således ett andrahandsval. Patienter med nedsatt systolisk hjärtfunktion på fullbehandling med ACE-hämmare 15

16 och betareceptorblockerare men med kvarvarande symtom skall dessutom behandlas med tillägg av mineralkortikoidreceptorantagonist (MRA). Vid biverkningar av spironolakton finns möjligheten att byta till eplerenon. Vid hjärtsvikt och bevarad systolisk funktion saknas studier som visar effekt på mortalitet eller morbiditet av ovanstående läkemedel. Behandlingen får då inriktas på symtomlindring och behandling av bakomliggande riskfaktorer. ACE-hämmare enalapril betablockerare metoprolol loop-diuretika furosemid Furix, Furix Retard MRA spironolakton angiotensin kandesartan receptorblockerare HUD Torr hud vid psoriasis, eksem och andra hudsjukdomar Mjukgörande lokalbehandling glycerol karbamid propylenglykol Miniderm Canoderm Propyderm kräm Propyless kutan emulsion Recept med förmån skrivs endast mot torr hud i association med hudsjukdom. Eksem Milda glukokortikoider Grupp I hydrokortison Hydrokortison Mildison Lipid Medelstarka glukokortikoider Grupp II klobetason Emovat hydrokortisonbutyrat Locoid Starka glukokortikoider Grupp III betametason mometason Betnovat Elocon, Ovixan Grupp II och III används vid akut eksem under begränsad tid. Övriga alum.acetotartrat Alsolsprit 1 Alsollösning 1 16

17 Används vid vätskande eksem. På mindre barn samt i ansiktet och genitalt rekommenderas Alsollösning. Bakteriella infektioner (lokalbehandling) retapamulin Altargo salva Vid begränsad impetigo rekommenderas i första hand rengöring med tvål och vatten samt antiseptisk behandling med exempelvis klorhexidinlösning. Akne bensoylperoxid Basiron AC gel 5 %, 10 % 1 adapalen Differin gel adapalen + Epiduo gel 1 bensoylperoxid azelainsyra Finacea gel Skinoren kräm lymecyklin Tetralysal Vid lokalbehandling gäller att optimal effekt nås först efter flera månaders behandling. Peroral antibiotika mot akne skall alltid kombineras med lokal aknebehandling (dock ej lokal antibiotika). Psoriasis keratolytiskt salicylsyra Salicylsyra 2 5% i krämbas glukokortikoid betametason Betnovat mometason Elocon, Ovixan D-vitaminderivat + kalcipotriol + Daivobet salva glukokortikoid betametason klobetason Emovat (ansikte och hudveck) Seborroiskt eksem och psoriasis i hårbotten salicylsyra Salicylsyra i Decubal 5 % svavel + salicylsyra Sevorex schampo ketokonazol, schampo glukokortikoider Locoid, Betnovat, Elocon, Ovixan lösning grupp II III D-vitaminderivat+ Daivobet gel (enbart vid psoriasis) glukokortikoid Daivobet gel förskrivs med förmån endast vid psoriasis i hårbotten. Underhållsbehandling oftast nödvändig 1 2 gånger i veckan. Rosacea azelainsyra Finacea metronidazol Rozex, Rosazol Vid behandlingssvikt överväg peroral behandling med i första hand lymecyklin (Tetralysal). 17

18 Urtikaria Hudmykos desloratadin cetirizin ekonazol Pevaryl terbinafin, kräm mikonazol + Cortimyk hydrokortison metylrosanilin Metylrosanilin 0,1 % terbinafin, tabletter Cortimyk innehåller kortikosteroider och bör användas endast initialt vid starkare inflammatorisk reaktion. Metylrosanilin används vid intertriginös candidainfektion. Vid behandling med terbinafin peroralt ska diagnosen alltid bekräftas med direktmikroskopi eller odling. Vid nagelsvamp kan amorolfin (Loceryl) alt ciclopirox (Onytec) 1 nagellack övervägas vid begränsat angrepp av ett fåtal naglar. Kondylom podofyllotoxin 1 Ingår ej i läkemedelsförmånen. Wartec, Condyline INFEKTION Utförligt vårdprogram om urinvägsinfektioner finns på infektionsläkarföreningens hemsida. Bakteriella infektioner, allmänt penicilliner penicillin V Kåvepenin amoxicillin amoxicillin Amimox isoxazolyl-pc flukloxacillin Heracillin cefalosporin cefadroxil makrolid erytromycin Ery-Max tetracyklin doxycyklin Febril UVI/akut pyelonefrit hos kvinnor Antibiotikaresistens hos E. coli: kinoloner 15 %, cefotaxim (ESBL) 5 %, tobramycin 5 %, karbapenemer <1 %, amikacin <1 %. Vid allmänpåverkan och riskfaktorer för resistens skall inledande behandling med intravenöst antibiotika på sjukhus alltid övervägas. Vid misstanke om ESBL ges meropenem 1. Vid svår sepsis se röda kortet 2. 18

19 Förstahandsval inj cefotaxim 1, 2, 3 1 g x 3 alternativt T ciprofloxacin 1, 2, mg x 2 x 7 dygn + om högfebril/påverkad: inf aminoglykosid 4 (eventuellt endast engångsdos tills resistensbesked). 1, 2, 3 inj meropenem 0,5g x 3 inf aminoglykosid 1, 2, 3, 4, behandlingstid 5 dygn T ceftibuten 1, 2, mg x 1 x 10 dygn. Pga kort halveringstid bör behandling inledas (1 3 dygn) med 2-dos (400 mg x 2) 5. Ceftibuten är peroralt alt till opåverkad patient. Begär alltid preliminär/snabbsvar på urinodling. Okomplicerad nedre afebril urinvägsinfektion hos kvinnor nitrofurantoin Furadantin 5 50 mg x 3 x 5 dygn. amidinopenicillin pivmecillinam Selexid 200 mg x 3 x 5 dygn. Febril urinvägsinfektion hos män Vid febril UVI har >90% ett prostataengagemang. Det är då rimligt att behandla med ett preparat som även ger hyggliga koncentrationer i prostata (ciprofloxacin eller trimetoprim). Hos män med UVI är >20 % av E. coli-stammarna numera trimetoprim och kinolonresistenta varför man måste överväga att inleda behandlingen med intravenöst antibiotika på sjukhus 1, 2, 3, 4. Förstahandsval inj cefotaxim 1, 2, 3 1 g x 3 alternativt T ciprofloxacin 1, 2, mg x 2 x 14 dygn + om högfebril/påverkad: inf aminoglykosid 4 (eventuellt endast engångsdos tills resistensbesked). T trimetoprim 1, 2, mg x 1 x 14 dygn (uppföljande peroral behandling om känslig stam) T ceftibuten 1, 2, mg x 1 x 14 dygn. P.g.a. kort halveringstid bör behandlingen inledas (1 3 dygn) med 2-dos (400 mg x 2) 5. Ceftibuten är peroralt initialt alternativ till opåverkad patient och kinolon + trimetoprimresistens, (observera dålig prostatapenetration). Begär alltid preliminär/snabbsvar på urinodling. Afebril urinvägsinfektion hos män Odling skall alltid tas innan antibiotikabehandling, så att behandlingen kan korrigeras efter odlingssvar. Ett annat alternativ är att avvakta med behandling tills odlingssvar. Vid afebril UVI (cystitbesvär, normalt CRP) hos män är det okänt hur ofta det finns ett samtidigt fokus i prostata. Det saknas kontrollerade jämförande studier men eftersom ett eventuellt bakteriefokus i prostata ändå är svårt att eliminera så torde preparat som ger höga urinkoncentrationer (nitrofurantoin och mecillinam) 19

20 vara tillräckligt för att ge symtomfrihet. P.g.a. den höga kinolonresistensen är därför nitrofurantoin/mecillinam ett behandlingsalternativ vid afebril UVI även hos män 5. nitrofurantoin Furadantin 5 50 mg x 3 x 7 dygn. amidinopenicillin pivmecillinam Selexid 200 mg x 3 x 7 dygn. alternativt T trimetoprim mg x 1. T ciprofloxacin mg 1 x 2. 1 Vid misstanke om ESBL ges karbapenem (Meropenem). 2 Vid svår sepsis se Röda Kortet dvs Region Östergötlands rekommendationer för Empirisk antibiotikabehandling vid intensivvårdskrävande infektioner. 3 Dosrekommendationer gäller patienter med normal njurfunktion och distributionsvolym. Nitrofurantion skall ej ges om kraftigt nedsatt njurfunktion (kreatininclearence < 40 ml/min). 4 Aminoglykosid, se Gröna Kortet dvs Region Östergötlands rekommendationer för Empirisk antibiotikabehandling på akuten av vanliga icke intensivvårdskrävande infektioner 5 Expertutlåtande, kontrollerade studier saknas. Anaeroba infektioner nitroimidazol metronidazol Metronidazol Även förstahandspreparat för behandling av diarré orsakad av Clostridium difficile. Svampinfektioner För medel vid dermatomykoser, se avsnitt Hud. flukonazol nystatin Herpes simplexinfektioner valaciklovir Mycostatin Herpes zosterinfektioner (bältros) Hos immunkompetenta personer under 50 år och okomplicerad sjukdom rekommenderas ingen behandling. Till personer över 50 år rekommenderas behandling om den sätts in tidigt (inom 72 timmar från första blåsan) i sjukdomsförloppet. Immunsupprimerade personer skall alltid ha antiviral behandling. Alla patienter med ögonengagemang skall behandlas oavsett inkubationstid för att minska risken för ögonskador. valaciklovir 20

21 MAGE-TARM Dyspepsi Oftast övergående, livsstilsråd och exspektans rekommenderas. Protonpumpshämmare (PPI) är inte godkända på denna indikation. Provbehandling med PPI avrådes, bland annat på grund av utsättningsproblematik med hypersekretion av saltsyra som rekylfenomen. Vid misstanke om organisk orsak bör gastroskopi eller annan utredning övervägas. Det diagnostiska värdet av gastroskopi försämras påtagligt om patienten behandlats med PPI. Ulkussjukdom protonpumpshämmare omeprazol Gastroesofageal refluxsjukdom (GERD) Tillfälliga, lindriga till måttliga besvär Livsstilsråd och exspektans. Egenvård med antacida eller H2-blockerare ranitidin. 1 Vid svårare, kontinuerliga besvär eller terapisvikt med ranitidin protonpumpshämmare omeprazol Svårare former av GERD behöver kontinuerlig behandling med adekvat dos PPI. Vid tveksamhet om diagnos bör utredning övervägas. Långtids ph-mätning ger bäst vägledning vid reflux gastroskopi vid misstänkt striktur eller malignitet. Illamående, kräkningar motilitetsstim. metoklopramid Primperan Dosering för Primperan är nu 10 mg upp till 3 gånger dagligen i max 5 dagar. Rörelsesjuka, graviditetsillamående Piperazinderivat meklozin Postafen Tillfällig förstoppning kontaktlaxativ natriumpikosulfat Cilaxoral mikrolavemang Microlax Kronisk förstoppning laktulos sterkuliagummi Inolaxol Vid opioidorsakad förstoppning rekommenderas Cilaxoral i kombination med makrogol. Bulkmedel ska inte användas vid opioidorsakad förstoppning och med försiktighet till äldre med dåligt vätskeintag. 21

22 Diarré Hemorrojder loperamid lidokain + hydrokortison Xyloproct 1 1 Ingår inte i läkemedelsförmånen. PSYKIATRI Psykiska symtom vid organisk hjärnsjukdom Individer som har drabbats av hjärnskada oavsett ursprung är i allmänhet känsliga för bieffekter av psykofarmaka. Bensodiazepiner och antipsykotika kan försämra kognitiv förmåga och antipsykotika kan medföra extrapyramidala biverkningar. Sådana läkemedel bör därför i möjligaste mån undvikas. Agitation, aggressivt beteende och psykotiska symtom är vanliga vid demens och konfusion hos äldre i förening med somatisk bakgrund. Nyttan av konventionella antipsykosmedel är i dessa fall begränsad pga måttlig effekt och ökad känslighet för bieffekter. Behandling av bakomliggande organiska faktorer är det primära. Vid depression och ångest är serotoninåterupptagshämmare (SSRI) såsom sertralin förstahandsval. Vid aggressivitet bör behandling med SSRI (sertralin) prövas i första hand om farmakologisk behandling bedöms indicerad. Psykotiska symtom bör med försiktighet behandlas med antipsykotikum och doserna bör vara låga, särskilt hos äldre. Risperidon 0,5 1,5 mg/dag rekommenderas i första hand. Användningen bör ske under kort tid med utvärdering av effekt och biverkningar efter två veckor. Ställningstagande till utsättning/ dosminskning skall göras regelbundet. Behandling med antipsykotikum kräver extra försiktighet hos äldre med hjärtkärlsjukdom på grund av risken för allvarliga kardiovaskulära biverkningar såsom stroke. Dessa preparat bör därför endast användas efter noggrann individuell värdering. För ytterligare information se Region Östergötlands Äldrekort läkemedel vid psykiska symtom hos äldre. SSRI sertralin Depression och primära ångestsyndrom Depressiva symtom och lindrig egentlig depression/lindrig ångest bör i första hand behandlas med icke farmakologiska metoder. När man väljer läkemedelsbehandling är SSRI-preparat förstahandsmedel. Viktigt är att tidigare erfarenheter av farmakologisk behandling tas tillvara vid terapivalet. Effektmässigt är SSRI-preparaten väsentligen likvärdiga. Vid utebliven effekt överväg bristande följsamhet (serumkoncentration kan vägleda). Dosoptimera vid behov. 22

23 Medelsvår eller svår egentlig depression, första farmakologiska behandlingsförsöket SSRI escitalopram Cipralex sertralin Andra farmakologiska behandlingsförsöket vid medelsvår eller svår depression. SSRI escitalopram Cipralex sertralin SNRI venlafaxin SNDI mirtazapin Vid klinisk profil med hög ångestnivå och kraftig sömnstörning kan mirtazapin vara att föredra, dock stor risk för oönskad viktuppgång. Ångestsyndrom Vid lindriga och nydebuterade primära ångestsyndrom bör icke-farmakologisk behandling (ex KBT) övervägas med en inriktning mot pedagogiskt förklarande insatser. Generaliserat ångestsyndrom (GAD) SSRI sertralin SNRI venlafaxin Paniksyndrom med eller utan agorafobi SSRI sertralin Vid terapisvikt efter dosoptimering kan venlafaxin övervägas där även halverad startdos bör användas. Obsessiva-kompulsiva syndrom (OCD) SSRI sertralin Posttraumatiskt stressyndrom (PTSD) SSRI sertralin Social fobi eller socialt ångestsyndrom (SAD) SSRI sertralin Vid terapisvikt efter dosoptimering kan venlafaxin eller escitalopram övervägas. Akuta ångesttillstånd Beakta beroendepotentialen vid behandling med bensodiazepiner. Vid bruk av bensodiazepiner längre än 10 dagar ökar risken för beroendeutveckling. Långtidsbehandling med hydroxizin (Atarax) bör undvikas hos äldre pga risk för antikolinerga biverkningar. 23

24 histaminrec antag hydroxizin Atarax Sömnsvårigheter Sömnmedel ska endast användas för korttidsbehandling. Kort behandlingstid och intermittent behandling minskar risken för toleransutveckling. Information och rådgivning om sömnhygien bör erbjudas innan farmakologisk behandling. Vid långvariga sömnstörningar ska bakomliggande orsak utredas. Beakta att alimemazin har antikolinerga effekter (bör undvikas till äldre) och att det bäst doseras 1 2 timmar före sänggående. Insomningsbesvär + zopiklon uppvaknanden (halveringstid: 4 6 tim) Alimemazin Theralen, Alimemazin APL (halveringstid: 5 tim) Alkoholberoende Flertalet studier visar att disulfiram har bättre effekt än både naltrexon och akamprosat vad avser tid till återfall. Detta under förutsättning att disulfiram tas övervakat. Om disulfiram ej kan tas är naltrexon eller akamprosat andra alternativ. Behandlingen bör pågå 6 12 månader. Behandlingen skall kombineras med medicinsk rådgivning, psykosocial intervention och uppmuntran att delta i självhjälpsgrupper så som AA eller Länkarna. disulfiram akamprosat naltrexon Antabus Campral SMÄRTA/NEUROLOGI Nociceptiv och inflammatorisk smärta Paracetamol Förstahandsval vid de flesta typer av smärttillstånd. paracetamol 1g x 3 är ofta tillräckligt hos äldre, men maxdos 4g per dygn när behov finns gäller även för äldre. NSAID Lägsta effektiva dos och kortast möjliga behandlingstid rekommenderas för att minska biverkningsrisken. Risken för NSAID-utlöst ulkus är dosberoende. Vid ökad ulkusrisk (tidigare ulkus, kortisonbehandling och/ eller hög ålder, mm) rekommenderas tillägg av omeprazol 20 mg. Coxiber rekommenderas inte. NSAID bör användas med mycket stor försiktighet till äldre. Risken för ulkus/ - blödningar, hjärtsvikt, njursvikt och förvirring ökar kraftigt med åldern. 24

25 naproxen Lägre risk för hjärtkärlhändelser vid långtidsbehandling med naproxen jämfört med ibuprofen och diklofenak. ibuprofen Ibuprofen kan minska den antitrombotiska effekten av lågdos ASA. nabumeton Relifex Nabumeton rekommenderas endast vid behov av dosering 1 gång/dygn, vid samtidig warfarinbehandling eller vid mycket stor ulkusrisk (tillsammans med omeprazol). Glukokortikoider för intra- och periartikulärt bruk metylprednisolon triamcinolon Depo-Medrol Kenacort, Lederspan Lederspan rekommenderas för injektion i stora leder. Depo-Medrol bör användas periartikulärt och till injektion i småleder. Kenacort har kortare duration än Lederspan. Svaga opioider Tillvänjningsrisk och missbrukspotential föreligger både hos kodein och tramadol. Såväl tramadol som kodein bör undvikas vid behandling av äldre pga ökad biverkningsrisk med bl.a. förvirring, yrsel och illamående. Till äldre är långverkande morfin i låg dos att föredra framför tramadol och kodein. kodein + paracetamol tramadol, depåtablett För att minska biverkningar och missbruksrisk bör tramadol endast användas i depåberedning. Nedtrappning minskar utsättningsbesvär. Kodein ska endast användas vid akutbehandling (högst 2 3 veckor). Starka opioider morfin morfin, långverkande Morfin Dolcontin, Depolan Laxantiabehandling bör alltid påbörjas direkt för att undvika förstoppningsproblematik. Risk för beroendeutveckling och missbruk finns för alla opioider. Ökad risk för biverkningar i form av förvirring, hallucinationer mm hos äldre personer. Se Region Östergötlands Äldrekort läkemedel som bör förskrivas med stor försiktighet till äldre, läkemedel med ökad risk för problem hos äldre. 25

26 Neuropatisk smärta Perifer neuropatisk smärta Upptrappning vid insättning för minimering av biverkningar. 1:a hand amitriptylin Saroten 2:a hand gabapentin Dosjustering nedåt kan krävas hos äldre patienter och i förhållande till sänkt njurfunktion. Trigeminusneuralgi karbamazepin Tegretol Tegretol Retard Generaliserade kroniska smärttillstånd Läkemedelsbehandling som enda åtgärd är sällan framgångsrik vid generaliserade smärttillstånd. Ett multidisciplinärt handläggande rekommenderas. Om läkemedelsbehandling anses indicerad är tricykliska antidepressiva förstahandsval. Börja med 10 mg till natten och öka långsamt till avsedd effekt. amitriptylin Saroten Migrän anfallskupering Vid illamående/kräkning rekommenderas tillägg av metoklopramid (Primperan) som även bidrar till ett ökat upptag av läkemedlet mot smärta. paracetamol acetylsalicylsyra acetylsalicylsyra + koffein NSAID naproxen Triptan Triptan rekommenderas vid migrän där icke-farmakologisk behandling och analgetika/nsaid ej givit tillfredställande effekt. triptan Migrän profylax betablockerare sumatriptan metoprolol TIA/stroke Akut behandling vid hjärninfarkt enligt PM. Icke-embolisk ischemisk stroke Sekundärprevention med trombocythämmare klopidogrel acetylsalicylsyra Trombyl 26

27 På grund av risken för intracerebral blödning rekommenderas kombinationsbehandling med acetylsalicylsyra samt klopidogrel enbart till selekterade patienter. Ischemisk hjärninfarkt/tia med kardiell embolikälla Antikoagulation, se avsnitt Hjärta-kärl. Parkinsons sjukdom Behandlingen ska inledas av specialist. levodopa + benserazid pramipexol Restless legs syndrom (RLS) levodopa + benserazid pramipexol ropinorol Madopark Sifrol Madopark mite, Madopark Sifrol Adartrel UROLOGI Urinträngningar tolterodin Tolterodin depåkapsel Det är viktigt att iaktta särskild försiktighet vid förskrivning av antikolinerga läkemedel, såsom tolterodin, till äldre patienter. Risken för antikolinerga biverkningar, t ex kognitiv påverkan, konfusion samt urinretention måste beaktas. I händelse av sådana biverkningar kan mirabegron (Betmiga) vara ett andrahandsalternativ. Obstruktiva vattenkastningsbesvär Benign prostatahyperplasi, BPH alfablockerare alfuzosin Behandla i fyra veckor, sedan utvärdering. 5-alfareduktashämm. finasterid Behandla i sex månader, sedan utvärdering, avbryt vid utebliven effekt. Erektil dysfunktion Val av läkemedelsbehandling bör ske i samråd med patienten. Inget av de tillgängliga perorala preparaten ingår i läkemedelsförmånerna. Preparaten är i stort sett likvärdiga men skillnader finns i tid till effekt och effektduration. Patentet för Viagra (sildenafil) har gått ut och generisk sildenafil finns nu tillgängligt från flera producenter. Av kostnadsskäl kan sildenafil övervägas som förstahandsalternativ. 27

28 Utgiven i januari 2015 av Läkemedelskommittén i Östergötland Tel: E-post: lakemedel@regionostergotland.se