Anton 65 år söker vårdcentralen på grund av värk i ryggen. Du är AT läkare och tar emot Anton på vårdcentralen.

Transkript

1 Sida 1 av 32 Fall 1 Anton 65 år söker vårdcentralen på grund av värk i ryggen. Du är AT läkare och tar emot Anton på vårdcentralen. Fråga 1 (4 poäng) Vilka anamnestiska uppgifter är väsentliga? Målref: T9C4,5,8,16

2 Sida 2 av 32 Anton 65 år söker vårdcentralen på grund av värk i ryggen. Du är AT läkare och tar emot Anton på vårdcentralen. Återkoppling: Tidigare ryggsjukdom, fall, trauma, tunga lyft Smärtans karaktär, debut, utbredning, lägesbetingat Vattenkastningsproblem Känselnedsättning Rökare, rökvanor Andra sjukdomar, mediciner Anton har haft molvärk i övre delen av ländryggen sedan 2 månader. Värken finns där hela dygnet och varierar inte med läge eller rörelser. Inga utstrålande smärtor. Han har tidigare varit frisk och tar inga mediciner. Han har inte haft ont i ryggen tidigare. Anton har inga vattenkastningsproblem. Inga känselnedsättninger. Anton är rökare sedan många år, men har minskat konsumtionen till 5 cigaretter dagligen sedan 2 år. Han har arbetat som rörmokare. Du bestämmer dig för att undersöka Anton. Fråga 2 (4 poäng) Vad bör ingå i undersökningen av Anton? Målref: T9C4,5,8,16

3 Sida 3 av 32 Anton 65 år söker vårdcentralen på grund av värk i ryggen. Du är AT läkare och tar emot Anton på vårdcentralen. Anton har haft molvärk i övre delen av ländryggen sedan 2 månader. Värken finns där hela dygnet och varierar inte med läge eller rörelser. Inga utstrålande smärtor. Han har tidigare varit frisk och tar inga mediciner. Han har inte haft ont i ryggen tidigare. Anton har inga vattenkastningsproblem. Inga känselnedsättninger. Anton är rökare sedan många år, men har minskat konsumtionen till 5 cigaretter dagligen sedan 2 år. Han har arbetat som rörmokare. Återkoppling: Inspektion av rygg, krökar, skolios Palpatorisk ömhet Rörelseinskränkning Neurologiska bortfall Prostatapalpation Bukpalpation Antons rygg ser väsentligen normal ut. Normala sagitella krökar, ingen skolios, normal rörlighet i länd och bröstrygg. Ingen ömhet. Inga neurologiska bortfall. Bukpalpation utan anmärkning. Prostata är svårpalperad, men verkar normal. Fråga 3 (5 poäng) Vad vill du göra nu? Vilka diagnoser är troliga/rimliga? Diskutera/motivera! Målref: T9C4,5,8,16,25

4 Sida 4 av 32 Anton 65 år söker vårdcentralen på grund av värk i ryggen. Du är AT läkare och tar emot Anton på vårdcentralen. Anton har haft molvärk i övre delen av ländryggen sedan 2 månader. Värken finns där hela dygnet och varierar inte med läge eller rörelser. Inga utstrålande smärtor. Han har tidigare varit frisk och tar inga mediciner. Han har inte haft ont i ryggen tidigare. Anton har inga vattenkastningsproblem.inga känselnedsättninger. Anton är rökare sedan många år, men har minskat konsumtionen till 5 cigaretter dagligen sedan 2 år. Han har arbetat som rörmokare. Antons rygg ser väsentligen normal ut. Normala sagitella krökar, ingen skolios, normal rörlighet i länd och bröstrygg. Ingen ömhet. Inga neurologiska bortfall. Bukpalpation utan anmärkning. Prostata är svårpalperad, men verkar normal. Återkoppling: Du informerar Anton om att symptomen kan tyda på någon annan sjukdom än vanligt ryggont (lumbago), samt motivet med de prover du tar. Hos tidigare ryggfrisk 65 åring med 2 månaders anamnes med värk i ryggen måste tumörer, infektion, osteoporos med fraktur övervägas. Du beställer CRP, SR, Hb, vita för att bekräfta/utesluta eventuell infektion. PSA (prostata specifikt antigen) för eventuell prostatacancer. Kalcium/s ändrad skelettmetabolism/malignitet. Slätröntgen bröst ländrygg, bäcken för att bekräfta/utesluta osteoporosfarkturer och destruktioner på grund av infektioner eller tumörer. Du informerar Anton om att symptomen kan tyda på någon annan sjukdom än vanligt ryggont (lumbago). Du beställer CRP, SR, Hb, vita. PSA (prostata specifikt antigen) Kalcium/s. Slätröntgen bröst ländrygg, bäcken. Du får provsvaren enligt nedan: PSA (prostata specifikt antigen) är 3 ng/ml (referensvärde<4ng/ml, gränsvärde: 4 10 ng/ml). Fråga 4 (2 poäng) Hur tolkar du PSA värdet? Målref: T8C11,12

5 Sida 5 av 32 Anton 65 år söker vårdcentralen på grund av värk i ryggen. Du är AT läkare och tar emot Anton på vårdcentralen. Anton har haft molvärk i övre delen av ländryggen sedan 2 månader. Värken finns där hela dygnet och varierar inte med läge eller rörelser. Inga utstrålande smärtor. Han har tidigare varit frisk och tar inga mediciner. Han har inte haft ont i ryggen tidigare. Anton har inga vattenkastningsproblem. Inga känselnedsättninger. Anton är rökare sedan många år, men har minskat konsumtionen till 5 cigaretter dagligen sedan 2 år. Han har arbetat som rörmokare. Antons rygg ser väsentligen normal ut. Normala sagitella krökar, ingen skolios, normal rörlighet i länd och bröstrygg. Ingen ömhet. Inga neurologiska bortfall. Bukpalpation utan anmärkning. Prostata är svårpalperad, men verkar normal. Du informerar Anton om att symptomen kan tyda på någon annan sjukdom än vanligt ryggont (lumbago). Du beställer CRP, SR, Hb, vita. PSA (prostata specifikt antigen) Kalcium/s. Slätröntgen bröst ländrygg, bäcken. Återkoppling: PSA värdet som ligger nära gränsreferensområdet har ingen säker betydelse, det varken bekräftar eller utesluter diagnosen prostatacancer. PSA 3 ng/ml utesluter inte, men talar starkt emot metastaserande prostatacancer. Allmän PSA screening för män>50 år har diskuterats. Ett argument emot screening är att metoden har otillräcklig specificitet och sensitivitet. Fråga 5 (4 poäng) Förklara begreppen sensitivitet och specificitet. Målref: T5A4,7 Fråga 6 (2 poäng) Vilka andra argument talar emot en allmän screening av prostatacancer med PSA? Målref: T5A4,7; T8C11,12

6 Sida 6 av 32 Anton 65 år söker vårdcentralen på grund av värk i ryggen. Du är AT läkare och tar emot Anton på vårdcentralen. Anton har haft molvärk i övre delen av ländryggen sedan 2 månader. Värken finns där hela dygnet och varierar inte med läge eller rörelser. Inga utstrålande smärtor. Han har tidigare varit frisk och tar inga mediciner. Han har inte haft ont i ryggen tidigare. Anton har inga vattenkastningsproblem. Inga känselnedsättninger. Anton är rökare sedan många år, men har minskat konsumtionen till 5 cigaretter dagligen sedan 2 år. Han har arbetat som rörmokare. Antons rygg ser väsentligen normal ut. Normala sagitella krökar, ingen skolios, normal rörlighet i länd och bröstrygg. Ingen ömhet. Inga neurologiska bortfall. Bukpalpation utan anmärkning. Prostata är svårpalperad, men verkar normal. Du informerar Anton om att symptomen kan tyda på någon annan sjukdom än vanligt ryggont (lumbago). Du beställer CRP, SR, Hb, vita. PSA(prostata specifikt antigen) Kalcium/s. Slätröntgen bröst ländrygg, bäcken. Återkoppling: Sensitivitet = antal sant positiva/sant positiva + falskt negativa Specificitet = antal sant negativa/sant negativa + falskt positiva Det saknas evidens för att screening skulle rädda liv eller ökar antalet levnadsår. Stor risk att upptäckt och utredning av kliniskt icke signifikanta tumörer skapar oro och att behandlingen medför onödiga komplika tioner, vilket minskar antalet år med god livskvalité. I värsta fall medför tidig diagnos av kliniskt icke signifikanta tumörer att antalet levnadsår med god livskvalité snarast minskar. Förutom PSA föreligger följande resultat: SR 25, CRP<10, Hb 120, vita 7. S Kalcium 2,75 mmol/l Röntgen visar en 2 cm stor destruktion (härd med minskad mineralisering) centralt i kotkroppen L1. Kotkroppen har normal form, ingen kompression. Omgivande kotor ser normala ut. Fråga 7 (3 poäng) Vilka är dina preliminära diagnoser? Vad talar för och emot dina preliminära diagnoser? Motivera! Målref: T8C11,12; T9C57,67,69,90

7 Sida 7 av 32 Anton 65 år söker vårdcentralen på grund av värk i ryggen. Du är AT läkare och tar emot Anton på vårdcentralen. Anton har haft molvärk i övre delen av ländryggen sedan 2 månader. Värken finns där hela dygnet och varierar inte med läge eller rörelser. Inga utstrålande smärtor. Han har tidigare varit frisk och tar inga mediciner. Han har inte haft ont i ryggen tidigare. Anton har inga vattenkastningsproblem. Inga känselnedsättninger. Anton är rökare sedan många år, men har minskat konsumtionen till 5 cigaretter dagligen sedan 2 år. Han har arbetat som rörmokare. Antons rygg ser väsentligen normal ut. Normala sagitella krökar, ingen skolios, normal rörlighet i länd och bröstrygg. Ingen ömhet. Inga neurologiska bortfall. Bukpalpation utan anmärkning. Prostata är svårpalperad, men verkar normal. Du informerar Anton om att symptomen kan tyda på någon annan sjukdom än vanligt ryggont (lumbago). Du beställer CRP, SR, Hb, vita. PSA(prostata specifikt antigen) Kalcium/s. Slätröntgen bröst ländrygg, bäcken. Förutom PSA föreligger följande resultat: SR 25, CRP<10, Hb 120, vita 7. S Kalcium 2,75 mmol/l Röntgen visar en 2 cm stor destruktion (härd med minskad mineralisering) centralt i kotkroppen L1. Kotkroppen har normal form, ingen kompression. Omgivande kotor ser normala ut. Återkoppling: Labprover talar emot infektion. Röntgen bröst ländrygg talar emot osteoporosfraktur. Det rör sig sannolikt om en primärtumör i kota eller ännu sannolikare, en metastas. Du finner diagnoserna infektion i kota och osteoporosfraktur som mindre sannolika. Du menar att det troligen är fråga om en metastas. Fråga 8 (3 poäng) Vilka cancertyper är mest sannolika som primärtumörer? Målref: T8C11,12; T9C8

8 Sida 8 av 32 Anton 65 år söker vårdcentralen på grund av värk i ryggen. Du är AT läkare och tar emot Anton på vårdcentralen. Anton har haft molvärk i övre delen av ländryggen sedan 2 månader. Värken finns där hela dygnet och varierar inte med läge eller rörelser. Inga utstrålande smärtor. Han har tidigare varit frisk och tar inga mediciner. Han har inte haft ont i ryggen tidigare. Anton har inga vattenkastningsproblem. Inga känselnedsättninger. Anton är rökare sedan många år, men har minskat konsumtionen till 5 cigaretter dagligen sedan 2 år. Han har arbetat som rörmokare. Antons rygg ser väsentligen normal ut. Normala sagitella krökar, ingen skolios, normal rörlighet i länd och bröstrygg. Ingen ömhet. Inga neurologiska bortfall. Bukpalpation utan anmärkning. Prostata är svårpalperad, men verkar normal. Du informerar Anton om att symptomen kan tyda på någon annan sjukdom än vanligt ryggont (lumbago). Du beställer CRP, SR, Hb, vita. PSA(prostata specifikt antigen) Kalcium/s. Slätröntgen bröst ländrygg, bäcken. Förutom PSA föreligger följande resultat: SR 25, CRP<10, Hb 120, vita 7. S Kalcium 2,75 mmol/l Röntgen visar en 2 cm stor destruktion (härd med minskad mineralisering) centralt i kotkroppen L1. Kotkroppen har normal form, ingen kompression. Omgivande kotor ser normala ut. Du finner diagnoserna infektion i kota och osteoporosfraktur som mindre sannolika. Du menar att det troligen är fråga om en metastas. Återkoppling: Prostatacancer, (bröstcancer) Lungcancer Njurcancer, (thyreoideacancer) Anton ringer dig och berättar att han har snarast mer smärta i ryggen, samt att han fått mörkröd urin. Du ringer upp urolog/kirurg på sjukhuset och diskuterar den fortsatta handläggningen. Ni enas om att Anton kommer till urolog/kirurgmottagningen följande dag. Anton informeras om detta och är nöjd med att få komma följande dag. Fråga 9 (2 poäng) Vad är en rimlig orsak till Antons mörkröda urin? Motivera! Målref: T9C67

9 Sida 9 av 32 Anton 65 år söker vårdcentralen på grund av värk i ryggen. Du är AT läkare och tar emot Anton på vårdcentralen. Anton har haft molvärk i övre delen av ländryggen sedan 2 månader. Värken finns där hela dygnet och varierar inte med läge eller rörelser. Inga utstrålande smärtor. Han har tidigare varit frisk och tar inga mediciner. Han har inte haft ont i ryggen tidigare. Anton har inga vattenkastningsproblem. Inga känselnedsättninger. Anton är rökare sedan många år, men har minskat konsumtionen till 5 cigaretter dagligen sedan 2 år. Han har arbetat som rörmokare. Antons rygg ser väsentligen normal ut. Normala sagitella krökar, ingen skolios, normal rörlighet i länd och bröstrygg. Ingen ömhet. Inga neurologiska bortfall. Bukpalpation utan anmärkning. Prostata är svårpalperad, men verkar normal. Du informerar Anton om att symptomen kan tyda på någon annan sjukdom än vanligt ryggont (lumbago). Du beställer CRP, SR, Hb, vita. PSA(prostata specifikt antigen) Kalcium/s. Slätröntgen bröst ländrygg, bäcken. Förutom PSA föreligger följande resultat: SR 25, CRP<10, Hb 120, vita 7. S Kalcium 2,75 mmol/l Röntgen visar en 2 cm stor destruktion (härd med minskad mineralisering) centralt i kotkroppen L1. Kotkroppen har normal form, ingen kompression. Omgivande kotor ser normala ut. Du finner diagnoserna infektion i kota och osteoporosfraktur som mindre sannolika. Du menar att det troligen är fråga om en metastas. Anton ringer dig och berättar att han har snarast mer smärta i ryggen, samt att han fått mörkröd urin. Du ringer upp urolog/kirurg på sjukhuset och diskuterar den fortsatta handläggningen. Ni enas om att Anton kommer till urolog/kirurgmottagningen följande dag. Anton informeras om detta och är nöjd med att få komma följande dag. Återkoppling: Hämaturi på grund av njurcancer eller annan cancer i urinvägarna. På urologmottagningen görs en genomgång av anamnes och status. Den preliminära sammanfattningen lyder: 65 årig rökare, tidigare väsentligen frisk. 2 månaders anamnes på ryggsmärtor, där röntgen visat en destruktion i L1. Misstänkt hämaturi. Inlägges för utredning av misstänkt skelettmetastas och hämaturi. Fråga 10 (3 poäng) Vilka undersökningar föreslår du nu för att komma fram till den mest sannolika diagnosen? Motivera! Målref: T8C11,12; T9C67

10 Sida 10 av 32 Anton 65 år söker vårdcentralen på grund av värk i ryggen. Du är AT läkare och tar emot Anton på vårdcentralen. Anton har haft molvärk i övre delen av ländryggen sedan 2 månader. Värken finns där hela dygnet och varierar inte med läge eller rörelser. Inga utstrålande smärtor. Han har tidigare varit frisk och tar inga mediciner. Han har inte haft ont i ryggen tidigare. Anton har inga vattenkastningsproblem. Inga känselnedsättninger. Anton är rökare sedan många år, men har minskat konsumtionen till 5 cigaretter dagligen sedan 2 år. Han har arbetat som rörmokare. Antons rygg ser väsentligen normal ut. Normala sagitella krökar, ingen skolios, normal rörlighet i länd och bröstrygg. Ingen ömhet. Inga neurologiska bortfall. Bukpalpation utan anmärkning. Prostata är svårpalperad, men verkar normal. Du informerar Anton om att symptomen kan tyda på någon annan sjukdom än vanligt ryggont (lumbago). Du beställer CRP, SR, Hb, vita. PSA(prostata specifikt antigen) Kalcium/s. Slätröntgen bröst ländrygg, bäcken. Förutom PSA föreligger följande resultat: SR 25, CRP<10, Hb 120, vita 7. S Kalcium 2,75 mmol/l Röntgen visar en 2 cm stor destruktion (härd med minskad mineralisering) centralt i kotkroppen L1. Kotkroppen har normal form, ingen kompression. Omgivande kotor ser normala ut. Du finner diagnoserna infektion i kota och osteoporosfraktur som mindre sannolika. Du menar att det troligen är fråga om en metastas. Anton ringer dig och berättar att han har snarast mer smärta i ryggen, samt att han fått mörkröd urin. Du ringer upp urolog/kirurg på sjukhuset och diskuterar den fortsatta handläggningen. Ni enas om att Anton kommer till urolog/kirurgmottagningen följande dag. Anton informeras om detta och är nöjd med att få komma följande dag. På urologmottagningen görs en genomgång av anamnes och status. Den preliminära sammanfattningen lyder: 65 årig rökare, tidigare väsentligen frisk. 2 månaders anamnes på ryggsmärtor, där röntgen visat en destruktion i L1. Misstänkt hämaturi. Inlägges för utredning av misstänkt skelettmetastas och hämaturi. Återkoppling: Patienten har en destruktion i L1 kotan, som troligen är metastas från lunga, prostata eller njure. Du väljer att göra en ultraljudsundersökning av buk och röntgen lungor. CT buk thorax kan också övervägas. Du överväger punktion av destruktionen i kotkroppen, men bedömer att den undersökning får vänta på grund av de risker den medför. Du väljer att göra en ultraljudsundersökning av buk och röntgen lungor. CT buk thorax kan också övervägas. Du överväger punktion av destruktionen i kotkroppen, men bedömer att den undersökningen får vänta på grund av de risker den medför. Ultraljudet visar en solid tumör i höger njure. Lungröntgen är normal. Du beställer en ultraljudsledd punktion av njurtumören. Fråga 11 (2 poäng) Vilken patologisk anatomisk diagnos (PAD) innebär att du knappast behöver driva diagnostiken av skelettförändringen i kotkroppen vidare? Motivera! Målref: T8C11,12; T9C8,14

11 Sida 11 av 32 Anton 65 år söker vårdcentralen på grund av värk i ryggen. Du är AT läkare och tar emot Anton på vårdcentralen. Anton har haft molvärk i övre delen av ländryggen sedan 2 månader. Värken finns där hela dygnet och varierar inte med läge eller rörelser. Inga utstrålande smärtor. Han har tidigare varit frisk och tar inga mediciner. Han har inte haft ont i ryggen tidigare. Anton har inga vattenkastningsproblem. Inga känselnedsättninger. Anton är rökare sedan många år, men har minskat konsumtionen till 5 cigaretter dagligen sedan 2 år. Han har arbetat som rörmokare. Antons rygg ser väsentligen normal ut. Normala sagitella krökar, ingen skolios, normal rörlighet i länd och bröstrygg. Ingen ömhet. Inga neurologiska bortfall. Bukpalpation utan anmärkning. Prostata är svårpalperad, men verkar normal. Du informerar Anton om att symptomen kan tyda på någon annan sjukdom än vanligt ryggont (lumbago). Du beställer CRP, SR, Hb, vita. PSA(prostata specifikt antigen) Kalcium/s. Slätröntgen bröst ländrygg, bäcken. Förutom PSA föreligger följande resultat: SR 25, CRP<10, Hb 120, vita 7. S Kalcium 2,75 mmol/l Röntgen visar en 2 cm stor destruktion (härd med minskad mineralisering) centralt i kotkroppen L1. Kotkroppen har normal form, ingen kompression. Omgivande kotor ser normala ut. Du finner diagnoserna infektion i kota och osteoporosfraktur som mindre sannolika. Du menar att det troligen är fråga om en metastas. Anton ringer dig och berättar att han har snarast mer smärta i ryggen, samt att han fått mörkröd urin. Du ringer upp urolog/kirurg på sjukhuset och diskuterar den fortsatta handläggningen. Ni enas om att Anton kommer till urolog/kirurgmottagningen följande dag. Anton informeras om detta och är nöjd med att få komma följande dag. På urologmottagningen görs en genomgång av anamnes och status. Den preliminära sammanfattningen lyder: 65 årig rökare, tidigare väsentligen frisk. 2 månaders anamnes på ryggsmärtor, där röntgen visat en destruktion i L1. Misstänkt hämaturi. Inlägges för utredning av misstänkt skelettmetastas och hämaturi. Du väljer att göra en ultraljudsundersökning av buk och röntgen lungor. CT buk thorax kan också övervägas. Du överväger punktion av destruktionen i kotkroppen, men bedömer att den undersökningen får vänta på grund av de risker den medför. Ultraljudet visar en solid tumör i höger njure. Lungröntgen är normal. Du beställer en ultraljudsledd punktion av njurtumören. Återkoppling: Du förväntar dig i första hand ett adenocarcinom. Adenocarcinom i njuren ger ofta skelettmetastaser och förändringen i kotkroppen är med stor sannolikhet en metastas från njuren, biopsier från kotkroppen behövs knappast. Kommentar: Ungefär 10% av njurcancerpatienterna debuterar med symptom från metastaser. PAD lyder: Adenocarcinom, typisk bild av hypernefrom/njurcancer. Under vistelsen på avdelningen halkar Anton och ådrar sig en höftfraktur. Röntgen visar en något dislocerad fraktur i trochanterregionen genom en destruktion i proximala femur. Destruktionen är 2x2 cm belägen i nivå med trochanter minor. Fråga 12 (2 poäng) Frakturbehandling kan vara konservativ (behandling utan operation) eller operativ behandling. Vilken behandling föreslår du? Motivera! Målref: T9C8,23

12 Sida 12 av 32 Anton 65 år söker vårdcentralen på grund av värk i ryggen. Du är AT läkare och tar emot Anton på vårdcentralen. Anton har haft molvärk i övre delen av ländryggen sedan 2 månader. Värken finns där hela dygnet och varierar inte med läge eller rörelser. Inga utstrålande smärtor. Han har tidigare varit frisk och tar inga mediciner. Han har inte haft ont i ryggen tidigare. Anton har inga vattenkastningsproblem. Inga känselnedsättninger. Anton är rökare sedan många år, men har minskat konsumtionen till 5 cigaretter dagligen sedan 2 år. Han har arbetat som rörmokare. Antons rygg ser väsentligen normal ut. Normala sagitella krökar, ingen skolios, normal rörlighet i länd och bröstrygg. Ingen ömhet. Inga neurologiska bortfall. Bukpalpation utan anmärkning. Prostata är svårpalperad, men verkar normal. Du informerar Anton om att symptomen kan tyda på någon annan sjukdom än vanligt ryggont (lumbago). Du beställer CRP, SR, Hb, vita. PSA(prostata specifikt antigen) Kalcium/s. Slätröntgen bröst ländrygg, bäcken. Förutom PSA föreligger följande resultat: SR 25, CRP<10, Hb 120, vita 7. S Kalcium 2,75 mmol/l Röntgen visar en 2 cm stor destruktion (härd med minskad mineralisering) centralt i kotkroppen L1. Kotkroppen har normal form, ingen kompression. Omgivande kotor ser normala ut. Du finner diagnoserna infektion i kota och osteoporosfraktur som mindre sannolika. Du menar att det troligen är fråga om en metastas. Anton ringer dig och berättar att han har snarast mer smärta i ryggen, samt att han fått mörkröd urin. Du ringer upp urolog/kirurg på sjukhuset och diskuterar den fortsatta handläggningen. Ni enas om att Anton kommer till urolog/kirurgmottagningen följande dag. Anton informeras om detta och är nöjd med att få komma följande dag. På urologmottagningen görs en genomgång av anamnes och status. Den preliminära sammanfattningen lyder: 65 årig rökare, tidigare väsentligen frisk. 2 månaders anamnes på ryggsmärtor, där röntgen visat en destruktion i L1. Misstänkt hämaturi. Inlägges för utredning av misstänkt skelettmetastas och hämaturi. Du väljer att göra en ultraljudsundersökning av buk och röntgen lungor. CT buk thorax kan också övervägas. Du överväger punktion av destruktionen i kotkroppen, men bedömer att den undersökningen får vänta på grund av de risker den medför. Ultraljudet visar en solid tumör i höger njure. Lungröntgen är normal. Du beställer en ultraljudsledd punktion av njurtumören. PAD lyder: Adenocarcinom, typisk bild av hypernefrom/njurcancer. Under vistelsen på avdelningen halkar Anton och ådrar sig en höftfraktur. Röntgen visar en något dislocerad fraktur i trochanterregionen genom en destruktion i proximala femur. Destruktionen är 2x2 cm belägen i nivå med trochanter minor. Återkoppling: Du anser att Anton måste opereras, så att han kan belasta benet och vara mobil. Konservativ behandling med avlastning/sängläge är inte att rekommendera. Fråga 13 (4 poäng) Vilken typ av operation överväger du? Vilka alternativ finns det? Motivera valet! Målref: T9C8,23

13 Sida 13 av 32 Anton 65 år söker vårdcentralen på grund av värk i ryggen. Du är AT läkare och tar emot Anton på vårdcentralen. Anton har haft molvärk i övre delen av ländryggen sedan 2 månader. Värken finns där hela dygnet och varierar inte med läge eller rörelser. Inga utstrålande smärtor. Han har tidigare varit frisk och tar inga mediciner. Han har inte haft ont i ryggen tidigare. Anton har inga vattenkastningsproblem. Inga känselnedsättninger. Anton är rökare sedan många år, men har minskat konsumtionen till 5 cigaretter dagligen sedan 2 år. Han har arbetat som rörmokare. Antons rygg ser väsentligen normal ut. Normala sagitella krökar, ingen skolios, normal rörlighet i länd och bröstrygg. Ingen ömhet. Inga neurologiska bortfall. Bukpalpation utan anmärkning. Prostata är svårpalperad, men verkar normal. Du informerar Anton om att symptomen kan tyda på någon annan sjukdom än vanligt ryggont (lumbago). Du beställer CRP, SR, Hb, vita. PSA(prostata specifikt antigen) Kalcium/s. Slätröntgen bröst ländrygg, bäcken. Förutom PSA föreligger följande resultat: SR 25, CRP<10, Hb 120, vita 7. S Kalcium 2,75 mmol/l Röntgen visar en 2 cm stor destruktion (härd med minskad mineralisering) centralt i kotkroppen L1. Kotkroppen har normal form, ingen kompression. Omgivande kotor ser normala ut. Du finner diagnoserna infektion i kota och osteoporosfraktur som mindre sannolika. Du menar att det troligen är fråga om en metastas. Anton ringer dig och berättar att han har snarast mer smärta i ryggen, samt att han fått mörkröd urin. Du ringer upp urolog/kirurg på sjukhuset och diskuterar den fortsatta handläggningen. Ni enas om att Anton kommer till urolog/kirurgmottagningen följande dag. Anton informeras om detta och är nöjd med att få komma följande dag. På urologmottagningen görs en genomgång av anamnes och status. Den preliminära sammanfattningen lyder: 65 årig rökare, tidigare väsentligen frisk. 2 månaders anamnes på ryggsmärtor, där röntgen visat en destruktion i L1. Misstänkt hämaturi. Inlägges för utredning av misstänkt skelettmetastas och hämaturi. Du väljer att göra en ultraljudsundersökning av buk och röntgen lungor. CT buk thorax kan också övervägas. Du överväger punktion av destruktionen i kotkroppen, men bedömer att den undersökningen får vänta på grund av de risker den medför. Ultraljudet visar en solid tumör i höger njure. Lungröntgen är normal. Du beställer en ultraljudsledd punktion av njurtumören. PAD lyder: Adenocarcinom, typisk bild av hypernefrom/njurcancer. Under vistelsen på avdelningen halkar Anton och ådrar sig en höftfraktur. Röntgen visar en något dislocerad fraktur i trochanterregionen genom en destruktion i proximala femur. Destruktionen är 2x2 cm belägen i nivå med trochanter minor. Du anser att Anton måste opereras, så att han kan belasta benet och vara mobil. Konservativ behandling med avlastning/sängläge är inte att rekommendera. Återkoppling: Du överväger osteosyntes med glidskruv och platta, trochantermärgspik med collumskruv, längre märgspik med collumskruv. Endoprotes med cement (enbart femurdel eller dubbelprotes). Kombination utskrapning av metastas+cementering med metylmetacrylatplast+ osteosyntes eller protes. En så proximal fraktur+metastas kan vara svår att fixera med bara osteosyntesmaterial, en kombination med utskrapning+cementering+osteosyntes kan vara lämpligt eller utskrapning cementering och endoprotes. Frakturkirurgi vid patologiska frakturer skiljer sig från den normala frakturen så tillvida att man inte kan räkna med att frakturen läker på vanlig tid, utan läkningstörning är regel p g a metastasen och den onkologiska behandlingen som kommer att ges. Osteosyntesen måste därför vara stabil. Kommentar: Ungefär 100% av njurcancerpatienterna debuterar med symptom från metastaser.

14 Sida 14 av 32 Fall 2 Margit är en 72 årig kvinna som tidigare rökt men slutade för 5 år sedan. Hon har en insulinbehandlad diabetes sedan 14 år tillbaka, dessförinnan kost och tablettbehandlad några år. De senaste 2 åren har hon besvärats av värk i fötterna och vaderna bilateralt. Hon nämner detta när hon är på en rutinmässig diabeteskontroll på vårdcentralen där du är vikarierande distriktsläkare. Fråga 14 (4 poäng) Ange 2 sannolika differentialdiagnoser baserat på den information du har än så länge, vilka frågor du vill ställa till Margit och vad du speciellt är ute efter i ett fysikaliskt status, för att skilja på dessa båda tillstånd. Målref: stadiemål analysera och värdera symtom, undersökningsfynd och sjukdomsförlop utifrån struktur samt humanbiologiska och patofysiologiska mekanismer, T9C85,86

15 Sida 15 av 32 Margit är en 72 årig kvinna som tidigare rökt men slutade för 5 år sedan. Hon har en insulinbehandlad diabetes sedan 14 år tillbaka, dessförinnan kost och tablettbehandlad några år. De senaste 2 åren har hon besvärats av värk i fötterna och vaderna bilateralt. Hon nämner detta när hon är på en vanlig diabeteskontroll på vårdcentralen där du är vikarierande distriktsläkare. Du kommer att tänka på arteriell cirkulationsrubbning alternativt perifer neuropati. Anamnestiskt får du veta att värken är krampartad och kommer framför allt när Margit går utomhus, att den sitter i båda vaderna men mest vänster, och att besvären upphör om hon står stilla ett tag. Fötterna är inte svullna, inte heller kalla. Test av beröring och vibrationssinne bedömer du som väsentligen ua. Du palperar puls i höger a. femoralis dx men inte vänster, och inga pulsar distalt därom på någondera sidan. Fråga 15 (2 poäng) Vilken är nu den sannolika diagnosen och vilka slutsatser drar du angående nivådiagnostik för de problem hon lider av? Målref: T9C66 Fråga 16 (2 poäng) Varför får Margit ont när hon går? Målref: pyramid/fysisk aktivitet

16 Sida 16 av 32 Margit är en 72 årig kvinna som tidigare rökt men slutade för 5 år sedan. Hon har en insulinbehandlad diabetes sedan 14 år tillbaka, dessförinnan kost och tablettbehandlad några år. De senaste 2 åren har hon besvärats av värk i fötterna och vaderna bilateralt. Hon nämner detta när hon är på en vanlig diabeteskontroll på vårdcentralen där du är vikarierande distriktsläkare. Värken är krampartad och kommer framför allt när Margit går utomhus den sitter i båda vaderna men mest vänster, och besvären upphör om hon står stilla ett tag. Fötterna är inte svullna, inte heller kalla. Du palperar puls i höger a. femoralis men inte vänster, och inga pulsar distalt därom på någondera sidan. Du bedömer att Margit sannolikt har en arteriell cirkulationsrubbning med flödeshinder i a femoralis på höger sida och sannolikt ännu mer proximalt (a. iliaca) på vänster. Margit har ingen vilosmärta, för då räcker blodflödet till, men vid ett muskelarbete då flödet behöver ökas för att motsvara syre och substratbehovet, kan det inte ske pga flödeshindren och Margit får då en ischemi i muskler distalt om hindren. Fråga 17 (2 poäng) Vilken ytterligare undersökning kan göras på vårdcentralen, för att belysa tillståndet? Beskriv hur man gör! Målref: stadiemål analysera och värdera val av diagnostiska metoder och behandlingar utifrån struktur samt humanbiologiska och patofysiologiska mekanismer.

17 Sida 17 av 32 Margit är en 72 årig kvinna som tidigare rökt men slutade för 5 år sedan. Hon har en insulinbehandlad diabetes sedan 14 år tillbaka, dessförinnan kost och tablettbehandlad några år. De senaste 2 åren har hon besvärats av värk i fötterna och vaderna bilateralt. Hon nämner detta när hon är på en vanlig diabeteskontroll på vårdcentralen där du är vikarierande distriktsläkare. Värken är krampartad och kommer framför allt när Margit går utomhus den sitter i båda vaderna men mest vänster, och besvären upphör om hon står stilla ett tag. Fötterna är inte svullna, inte heller kalla. Du palperar puls i höger a. femoralis men inte vänster, och inga pulsar distalt därom på någondera sidan. Du bedömer att Margit sannolikt har en arteriell cirkulationsrubbning med flödeshinder i a femoralis på höger sida och sannolikt ännu mer proximalt (a. iliaca) på vänster. På vårdcentralen görs en ankeltryckmätning. Man mäter i liggande armblodtrycket på vanligt sätt med adekvat manschettbredd. Med blodtrycksmanschett på ankeln ( brukar bli bra med samma bredd som till överarm men kontrolleras) mäts ankelblodtrycket, genom att man pumpar upp tryck i manschetten och distalt om den detekterar artärpuls med Doppler. Fråga 18 (3 poäng) Margits systoliska ankelblodtryck var 164 mmhg vid samtidigt armtryck på 156/78 mmhg. Beskriv hur du bedömer dessa värden och vilka konsekvenser det får för din preliminära diagnos. Målref: T9C50

18 Sida 18 av 32 Margit är en 72 årig kvinna som tidigare rökt men slutade för 5 år sedan. Hon har en insulinbehandlad diabetes sedan 14 år tillbaka, dessförinnan kost och tablettbehandlad några år. De senaste 2 åren har hon besvärats av värk i fötterna och vaderna bilateralt. Du bedömer att Margit sannolikt har en arteriell cirkulationsrubbning med flödeshinder i a femoralis på höger sida och sannolikt ännu mer proximalt (a. iliaca) på vänster. På vårdcentralen görs en ankeltryckmätning. Margits systoliska ankelblodtryck var 164 mmhg vid samtidigt armtryck på 156/78 mmhg. Normalt har man samma eller något högre systoliska blodtryck i ankeln jämfört med armen. Hade ankeltrycket varit sänkt så är det klart patologiskt. Hos patienter med stela kärl, inte minst diabetiker kan man få ett falskt normalt ankeltryck och hos Margit kan man inte avskriva misstanken på arteriell cirkulationsrubbning, utan allt övrigt talar för att hon har det. Du frågar kärlkirurg om den fortsatta handläggningen, och får rådet att i första hand pröva fysisk träning. Fråga 19 (1 poäng) Du är inte så insatt i vilken typ av träning som kan vara lämplig och vad det finns för dokumentation för detta. Var kan Du på ett snabbt sätt hitta lättillgänglig information? Målref: pyramid/evidensbaserad behandling

19 Sida 19 av 32 Det går ett par år, Margit är nu 74. Hon har tidigare rökt men slutade för 7 år sedan. Hon har en insulinbehandlad diabetes sedan 16 år tillbaka, dessförinnan kost och tablettbehandlad några år. För två år sedan fick hon symptom av arteriell cirkulationsrubbning i benen. Hon ordinerades gångträning (hennes läkare läste i FYSS om lämplig träning vid claudicatio), tycker nu inte att hon har mycket besvär från benen och tar dagliga promenader. En kväll när hon sitter och ser på TV blir hon trött, litet kallsvettig och illamående. Hon går och lägger sig, somnar men vaknar efter ett par timmar med andnöd. Hon ringer sin son, som genast åker hem till Margit och skjutsar henne till länssjukhusets akutmottagning. Vid ankomsten noteras AT: Takypnoisk kvinna som inte vill ligga ned. Något blek perifert men fin temperatur. Andningsfrekvens: 32 Temp: 36,7 grader Lungor: Rassel basalt bilat. Hjärta: Regelbunden snabb hjärtrytm med enstaka extraslag. Inga biljud auskulteras. Blodtryck:114/80 mmhg Saturation på luftandning 89% Underben: Måttliga pittingödem över anklar. Ingen rodnad eller värmeökning. Fråga 20 (3 poäng) Man tar ett EKG som ses på nästa sida. Beskriv det, och gör en sammanfattande bedömning! Målref: T9C123

20 Sida 20 av 32 Det går ett par år, Margit är nu 74. Hon har tidigare rökt men slutade för 7 år sedan. Hon har en insulinbehandlad diabetes sedan 16 år tillbaka, dessförinnan kost och tablettbehandlad några år. För två år sedan fick hon symptom av arteriell cirkulationsrubbning i benen. Hon ordinerades gångträning, tycker nu inte att hon har mycket besvär från benen och tar dagliga promenader. En kväll när hon sitter och ser på TV blir hon trött, litet kallsvettig och illamående. Hon går och lägger sig, somnar men vaknar efter ett par timmar med andnöd. Hon ringer sin son, som genast åker hem till Margit och skjutsar henne till länssjukhusets akutmottagning. Vid ankomsten noteras AT: Takypnoisk kvinna som inte vill ligga ned. Något blek perifert men fin temperatur. Andningsfrekvens: 32 Temp: 36,7 grader Lungor: Rassel basalt bilat. Hjärta: Regelbunden snabb hjärtrytm med enstaka extraslag. Inga biljud auskulteras. Blodtryck:114/80 mmhg Saturation på luftandning 89% EKG visar sinustakykardi, frekvens 110/min. Breda difasiska p vågor som inger misstanke på förhöjt vä förmakstryck. Bredökade QRS komplex till 130 ms, således skänkelblock och konfiguration som ett vänster skänkelblock. ST T förändringar som kan bero på skänkelblocket och ytterligare tolkning ej möjlig. Du jämför med ett EKG som är taget på vårdcentralen 2 månader tidigare och konstaterar att skänkelblocket är nytillkommet. Fråga 21 (3 poäng) Nu står du på akutmottagningen med Margit, känner till sjukhistoria, status och EKG. Vilken handläggning planerar du den närmaste timmen? Motivera! Målref: T8C54

21 Sida 21 av 32 Margit, 74 år som har arteriell kärlsjukdom och diabetes, kommer in till länssjukhusets akutmottagning pga andningsbesvär. Vid ankomsten noteras AT: Takypnoisk kvinna som inte vill ligga ned. Något blek perifert men fin temperatur. Andningsfrekvens: 32 Lungor: Rassel basalt bilat. Hjärta: Regelbunden snabb hjärtrytm med enstaka extraslag. Inga biljud auskulteras. Blodtryck:114/80 mmhg Saturation på luftandning 89% EKG visar sinustakykardi, frekvens 110/min. Nytillkommet vänster skänkelblock. Du ordinerar syrgas, venös infart, blodprovstagning för hjärtskademarkörer och EKGövervakning, och medan det ombesörjs kontaktar du kardiologjouren för att fråga om Margit skall tas till angiolab för coronarangiografi och ev. PCI. Det är sannolikt att Margit har fått en hjärtinfarkt, hon har riskfaktorer, är kärlsjuk och vä skänkelblock kan vara uttryck för, och skall behandlas som, ST höjningsinfarkt, vid stark klinisk misstanke. (Beroende på hur svåra symptomen ter sig och hur instabil du bedömer henne kan ytterligare åtgärder vidtas och vara rätt svar här). Fråga 22 (2 poäng) På väg till labbet tilltar andningsbesvären och väl där ger man Margit CPAP. Vad står CPAP för, och vilken är mekanismen för den behandlingens effekt? Målref: T8C81

22 Sida 22 av 32 Margit, 74 år som har arteriell kärlsjukdom och diabetes, kommer in till länssjukhusets akutmottagning pga andningsbesvär. Vid ankomsten noteras AT: Takypnoisk kvinna som inte vill ligga ned. Något blek perifert men fin temperatur. Andningsfrekvens: 32 Lungor: Rassel basalt bilat. Hjärta: Regelbunden snabb hjärtrytm med enstaka extraslag. Inga biljud auskulteras. Blodtryck:114/80 mmhg Saturation på luftandning 89% EKG visar sinustakykardi, frekvens 110/min. Nytillkommet vänster skänkelblock. På väg till PCI labbet tilltar andningsbesvären och väl där ger man Margit CPAP, continuous positive airway pressure. Övertrycket i luftvägarna motverkar det vätskeutträde i alveolerna som Margit sannolikt har. Det underlättar också diffusionen av syre därmed. Fråga 23 (totalt 4 poäng) Vid coronarangiografin finner man täta stenoser proximalt i både vänster främre nedstigande och höger coronarartär. 1. Stenoserna dilateras och stentas. Vilka delar av vänster kammare försörjer dessa båda kranskärlsgrenar? 2. Redan innan PCI, startas behandling med abciximab (ReoPro ). Hur verkar detta läkemedel? Målref: stadiemål analysera och värdera symtom, undersökningsfynd och sjukdomsförlop utifrån struktur samt humanbiologiska och patofysiologiska mekanismer, T9C93

23 Sida 23 av 32 Margit, 74 år, exrökare som har diabetes och arteriell kärlsjukdom i benen, har nyligen vårdats för hjärtinfarkt och behandlats med PCI. Stenoser i vänster främre nedstigande coronarartär (som försörjer framväggen och anteriora septum) och höger coronarartär (som försörjer posteriora septum och delar av bakväggen) har dilaterats och stentats. Redan innan PCI, startades behandling med abciximab. Detta läkemedel innehåller antikroppar mot trombocyternas fibrinogenreceptorer (glykoprotein IIb/IIIa receptorer). Blockering av fibrinogenreceptorn hämmar trombocyternas förmåga att aggregera. Margit skrevs ut till hemmet efter 6 dagars vårdtid och kommer till hjärtmottagningen på sitt första återbesök efter en månad. Hon berättar att hon mår ganska bra och inte har någon angina. Hon har inte ansträngt sig särskilt mycket. Vid undersökning noteras AT Gott. Går obehindrat i lång korridor till undersökningsrummet. Blodtryck: 138/72 mmhg Lungor: inga rassel eller ronki Hjärta: Carotispuls ua, ictus i främre axillarlinjen.. Regelbunden rytm, 80/min. 1:a och 2:a ton ua. Ytterligare en ton hörs, lågfrekvent, tidigt i diastole. Pulsar: palp i ljumskar bilat, svårpalp. i knäveck och distalt. Fråga 24 (4 poäng) Hur tolkar du fynden i hjärtstatus, och, om du bedömer att något avviker från det normala, beskriv den patofysiologiska bakgrunden. Målref: T8C55, stadiemål analysera och värdera symtom, undersökningsfynd och sjukdomsförlop utifrån struktur samt humanbiologiska och patofysiologiska mekanismer.

24 Sida 24 av 32 Margit, 74 år, exrökare som har diabetes och arteriell kärlsjukdom i benen, har nyligen vårdats för hjärtinfarkt och behandlats med PCI. Hon skrevs ut till hemmet efter 6 dagars vårdtid och kommer till hjärtmottagningen på sitt första återbesök efter en månad. Hon berättar att hon mår ganska bra och inte har någon angina. Hon har inte ansträngt sig särskilt mycket. Vid undersökning noteras AT: Gott. Går obehindrat i lång korridor till undersökningsrummet. Blodtryck: 138/72 mmhg Lungor: inga rassel eller ronki. Hjärta: Carotispuls ua, ictus ifrämre axillarlinjen.. Regelbunden rytm, 80/min. 1:a och 2:a ton ua. Ytterligare en ton hörs, lågfrekvent, tidigt i diastole. Inga biljud i systole eller diastole. Pulsar: palp i ljumskar bilat, svårpalp. i knäveck och distalt. Ictus är lateralförskjuten vilket inger misstanke på vänsterkammarförstoring. Margit kan ha fått en kammardilatation i efterförloppet till sin hjärtinfarkt, eller haft det redan innan. Extratonen är troligen en tredjeton vilket inger misstanke på sviktande vänsterkammarfunktion med förhöjda fyllnadstryck. Margits läkare optimerar läkemedelsbehandlingen med ökning av ACE hämmardoseringen och tillägg av diuretikum, och planerar för en ultraljudsundersökning inom en månad. Två veckor senare söker dock Margit på akutmottagningen en söndagskväll, då hon blivit tilltagande andfådd de senaste dagarna. Vid undersökningen finner man nu att Margit har en lätt läppcyanos och andningsfrekvens på 30/min. På lungorna rassel basalt bilateralt. Hjärta: Högfrekvent pansystoliskt biljud över apex. Fråga 25 (2 poäng) Margit läggs in och man planerar för hjärteko följande dag. Vad kan det systoliska blåsljudet bero på? Motivera! Målref: T9C91

25 Sida 25 av 32 Margit, 74 år, exrökare som har diabetes och arteriell kärlsjukdom i benen, har nyligen vårdats för hjärtinfarkt och behandlats med PCI. Vid ett första återbesök mår hon ganska bra men det finns utifrån statusfynden misstanke på en nedsatt vänsterkammarfunktion och läkemedelsbehandlingen optimeras. Två veckor senare söker Margit på akutmottagningen en söndagskväll, då hon blivit tilltagande andfådd de senaste dagarna. Vid undersökningen finner man nu att Margit har en lätt läppcyanos och andningsfrekvens på 30/min. På lungorna rassel basalt bilateralt. Hjärta: Högfrekvent pansystoliskt biljud över apex. Blåsljudets karaktär och lokalisation passar i första hand med mitralisinsufficiens. Mot bakgrund av vad vi vet om Margit kan det bero på vänsterkammardilatation med dilatation även av mitralisringen. Andra orsaker, som chordaruptur kan givetvis inte uteslutas heller. Vid ekokardiografi finner man: Förstorat vänster förmak. Markerat dilaterad vänsterkammare. Mitralisringen är vid och det finns en coaptationsdefekt mellan främre och bakre mitralisseglet. En uttalad mitralisinsufficiens kan följas genom hela förmaket. Vänster kammares slutdiastoliska volym är 210 ml och den slutsystoliska 140 ml. Vena cava inferiors diameter varierar inte med andningen vilket den normalt skall göra. Fråga 26 (3 poäng) Vilken är Margits ejektionsfraktion och vad säger det om vänsterkammarfunktionen? Och hur bedömer du Margits slagvolym i systemkretsloppet. Motivera! Målref: stadiemål analysera och värdera symtom, undersökningsfynd och sjukdomsförlop utifrån struktur samt humanbiologiska och patofysiologiska mekanismer. Fråga 27 (2 poäng) Vad är orsaken till vena cavas uteblivna andningsvariation och vilka fynd i ett fysikaliskt status skulle vara uttryck för samma patofysiologiska bakgrund? Målref: T8C55

26 Sida 26 av 32 Margit, 74 år, exrökare som har diabetes och arteriell kärlsjukdom i benen, har nyligen vårdats för hjärtinfarkt och behandlats med PCI. Vid ett första återbesök mår hon ganska bra men det finns utifrån statusfynden misstanke på en nedsatt vänsterkammarfunktion och läkemedelsbehandlingen optimeras. Två veckor senare söker Margit på akutmottagningen en söndagskväll, då hon blivit tilltagande andfådd de senaste dagarna. Vid undersökningen finner man nu att Margit har en lätt läppcyanos och andningsfrekvens på 30/min. På lungorna rassel basalt bilateralt. Hjärta: Högfrekvent pansystoliskt biljud över apex. Blåsljudets karaktär och lokalisation passar i första hand med mitralisinsufficiens. Mot bakgrund av vad vi vet om Margit kan det bero på vänsterkammardilatation med dilatation även av mitralisringen. Andra orsaker, som chordaruptur kan givetvis inte uteslutas heller. Vid ekokardiografi finner man: Förstorat vänster förmak. Markerat dilaterad vänsterkammare. Mitralisringen är vid och det finns en coaptationsdefekt mellan främre och bakre mitralisseglet. En uttalad mitralisinsufficiens kan följas genom hela förmaket. Vänster kammares slutdiastoliska volym är 210 ml och den slutsystoliska 140 ml. Vena cava inferiors diameter varierar inte med andningen vilket den normalt skall göra. Margits ejektionsfraktion är 33%, vilket innebär att vänsterkammarfunktionen är markerat nedsatt. Mitralisinsufficiens ger normalt en ökad ejektionsfraktion och därför är Margits kammarfunktion ännu sämre än vad siffran generellt anger. Icke andningsvarierande v cava inferior tyder på förhöjt fyllnadstryck till höger kammare dvs förhöjt central ventryck. I status kan det misstänkas vid halsvenstas, förstorad lever eller benödem. Fråga 28 (2 poäng) Margits kardiolog funderar på om det finns indikation att operera mitralisinsufficiensen. Vilka överväganden ingår i ett sådant ställningstagande? Målref: T9C91 Fråga 29 (2 poäng) Det är väsentligt att behandla Margits blodtryck med tanke på den mitralisinsufficiens hon har. Förklara varför! Målref: T9C91

27 Sida 27 av 32 Margit, 74 år, exrökare som har diabetes och arteriell kärlsjukdom i benen, har nyligen vårdats för hjärtinfarkt och behandlats med PCI. Vid ett första återbesök mår hon ganska bra men det finns utifrån statusfynden misstanke på en nedsatt vänsterkammarfunktion och läkemedelsbehandlingen optimeras. Två veckor senare söker Margit på akutmottagningen en söndagskväll, då hon blivit tilltagande andfådd de senaste dagarna. Hon har symptom på vänsterkammarsvikt och blåsljud som vid mitralisinsufficiens. Vid ekokardiografi finner man: Förstorat vänster förmak. Markerat dilaterad vänsterkammare. Mitralisringen är vid och det finns en coaptationsdefekt mellan främre och bakre mitralisseglet. En uttalad mitralisinsufficiens kan följas genom hela förmaket. Vänster kammares slutdiastoliska volym är 210 ml och den slutsystoliska 140 ml. Vena cava inferiors diameter varierar inte med andningen vilket den normalt skall göra. Margits ejektionsfraktion är 33%, vilket innebär att vänsterkammarfunktionen är markerat nedsatt. Mitralisinsufficiens ger normalt en ökad ejektionsfraktion och därför är Margits kammarfunktion ännu sämre än vad siffran generellt anger. Icke andningsvarierande v cava inferior tyder på förhöjt fyllnadstryck till höger kammare dvs förhöjt central ventryck. I status kan det misstänkas vid halsvenstas, förstorad lever eller benödem. Kirurgi vid mitralisinsufficiens är behäftat med stora risker vid betydande nedsättning av vänsterkammarfunktionen. Hos Margit som har mångårig diabetes och haft hjärtinfarkt, är det också sannolikt att vänsterkammardysfunktionen inte beror på klaffläckaget utan tvärt om och att den därför inte förbättras av klaffkirurgi. Det är dock inte fel att ställa frågan till enhet där man behandlar klaffsjukdom då nya behandlingsmetoder utvecklas, som kan vara aktuella även vid kammardysfunktion. Vid mitralisinsufficiens kan blodet gå två vägar från vänster kammare i systole, tillbaka till vänster förmak, och framåt ut i aorta. Vid ett högt afterload som vid högt blodtryck går större andel av vänster kammares slagvolym till förmaket varför det är viktigt att sänka afterload i denna situation.

28 Sida 28 av 32 Fall 3 Du har sökt tjänst som läkare på en vårdcentral i Norrköping men även i Linköping. Till din glädje har du fått positivt svar från båda vårdcentralerna. Du har härmed förmånen att välja var du vill arbeta. Du bestämmer dig för att gå grundligt tillväga och söker information från betrodda källor såsom Folkhälsoinstitutets publikationer och folkhälsodata, Socialstyrelsens publikationer och dödsorsaksregister men även respektive kommuns tillgängliga offentliga statistik. Du finner att de två kommunerna storleksmässigt inte ligger så långt från varandra, Linköping har totalt invånare medan Norrköping har invånare. Nästa steg är att titta på deras ohälsotal och där finner du följande; Ohälsotal 2010, åldrarna år, antal dagar per person och år Linköping Norrköping Riket Män Kvinnor Här ser du att det finns skillnader mellan kommunerna, där Linköping har lägre antal ohälsotal jämfört med Norrköping. Men du blir osäker på vad som egentligen menas med ohälsotal så du bestämmer dig för att ta fram definitionen av den. Fråga 1 (2 poäng) Definiera begreppet ohälsotal och förklara hur man räknar ut det. Målref: T9D2:1

29 Sida 29 av 32 Svar: Ohälsotalet är ett mått på utbetalda dagar med sjukpenning inkl. arbetsskadesjukpenning, rehabiliteringspenning, aktivitets och sjukersättning från socialförsäkringen. Ohälsotalet beräknas genom att summa dagar med sjukpenning inkl. arbetsskadesjukpenning, rehabiliteringspenning samt dagar med aktivitets och sjukersättning divideras med befolkningen år. Nytt: Du fortsätter din granskning av kommunerna och hittar följande tabell över självmord; Självmord , antal döda/ Linköping Norrköping Riket Män 1,6 2,2 2,3 Kvinnor 0,8 1,2 0,9 Du undrar vad som döljer sig bakom dessa siffror, mer konkret vilka tillvägagångssätt som finns och hur vanliga de är. Finns det skillnader mellan könen och vilka är de skillnaderna. Fråga 2a (3 poäng) Vilka är de två vanligaste tillvägagångssätten att begå suicid på för såväl män som kvinnor? Hur ser fördelningen ut mellan könen på de två vanligaste tillvägagångssätten att begå suicid? Målref: T9B2:12 Fråga 2b (2 poäng) Vad skiljer mellan män, kvinnor, äldre personer och yngre personer angående fullbordade suicid och suicidförsök? Målref: T9B2:12 Fråga 2c (1 poäng) Hur förhåller sig suicid i förhållande till utbildningsnivå? Målref: T9B2:12

30 Sida 30 av 32 Svar: 2a) Hängning/kvävning, fler män än kvinnor. Förgiftning, fler kvinnor än män. 2b) Fullbordade suicid begås främst av män och äldre personer. Suicidförsök begås mest av kvinnor och yngre personer. 2c) Suicid drabbar i högre utsträckning socioekonomiskt utsatta grupper. Nytt: Du bestämmer dig för att titta på hur det ser ut i kommunerna vad gäller dödlighet i hjärt/kärlsjukdomar och får fram nedanstående siffror; Dödlighet i ischemisk hjärtsjukdom (hjärtinfarkt) , antal döda/10000 Linköping Norrköping Riket Män 23,4 31,6 26,6 Kvinnor 18,0 27,3 18,3 Du undersöker även utbildningsnivå mellan kommunerna. Skillnaden består i att Linköping har en större andel med eftergymnasial utbildning jämfört med Riket medan Norrköping har en större andel med gymnasial utbildning i förhållande till Riket. Du funderar över om det finns någon koppling mellan utbildning och dödlighet i hjärt/kärlsjukdomar, så du bestämmer dig för att få ta reda på detta. Fråga 3a (1 poäng) Vad innebär begreppet socioekonomisk status (SES)? Målref: T9D2:1 Fråga 3b (1 poäng) Hur relaterar SES till risk att insjukna i hjärtinfarkt? Målref: T9D2:1 Fråga 3c (4 poäng) Ange faktorer som kan förklara dessa skillnader? Målref: T9D2:1