Användarmöte. Arbetsprov och lungfunktion14 nov Fall 2 Holterdiagnostik; gradering av ventrikulära extraslag. Anette Rickenlund, Maria Vikberg

Transkript

1 Användarmöte Arbetsprov och lungfunktion14 nov 2016 Fall 2 Holterdiagnostik; gradering av ventrikulära extraslag Anette Rickenlund, Maria Vikberg Tisdag den 15 november 2016

2 Användarmöte Arbetsprov och lungfunktion14 nov 2016 Fall 2 Holterdiagnostik; gradering av ventrikulära extraslag Bakgrund, Remissinformation: Äldre patient planerad för operation av carcinoid tarmsjukdom utan känt hjärtengagemang. Vid ett tidigare utfört arbetsprov påvisas frekventa extraslag utan variation under belastningen. Fortsatt pre-op utredning önskas med bandspelar-ekg under 24 timmar. Anette Rickenlund, Maria Vikberg

3 Användarmöte Arbetsprov och lungfunktion14 nov 2016 Fall 2 Holterdiagnostik; gradering av ventrikulära extraslag Bakgrund; Remissinformation: Pre-op utredning av äldre patient inför större bukkirurgi pga tidigare många VES i samband med arbetsprov. 12-avlednings vilo-ekg innan bandspelarregistreringen: Sinusrytm 90/min. Normal överledningstid. Normala kammarkomplex. Väsentligt normala ST T-regioner. Talrika VES, i övrigt väsentligt normalt EKG. Anette Rickenlund, Maria Vikberg

4 Användarmöte Arbetsprov och lungfunktion14 nov 2016 Fall 2 Holterdiagnostik; gradering av ventrikulära extraslag Bakgrund; Remissinformation: Pre-op utredning av äldre patient inför större bukkirurgi pga tidigare många VES i samband med arbetsprov. 12-avlednings vilo-ekg innan bandspelarregistreringen: Sinusrytm 90/min. Talrika VES, i övrigt normalt EKG. Patienten genomför därefter en bandspelarregistrering under knappt 24 timmar. Registreringskvaliteten bedöms acceptabel. Patienten har inga symtom att rapportera under dygnet. Anette Rickenlund, Maria Vikberg

5 Användarmöte Arbetsprov och lungfunktion14 nov 2016 Fall 2 Holterdiagnostik; gradering av ventrikulära extraslag Bakgrund: Pre-op bukkirurgi. Frekventa VES vid tidigare arbetsprov. 12-avlednings vilo-ekg : Sinusrytm 90/min. Normalt förutom talrika VES. Bandspelarregistrering; acceptabel registreringskvalitet. Inga symtom. Bandspelarregistreringen, översiktstabell över arytmihändelser och arytmiexempel finns bifogat till fallet. Anette Rickenlund, Maria Vikberg

6 Användarmöte Arbetsprov och lungfunktion14 nov 2016 Fall 2 Holterdiagnostik; gradering av ventrikulära extraslag Bakgrund, Remissinformation: Äldre patient planerad för operation av carcinoid tarmsjukdom utan känt hjärtengagemang. Vid ett tidigare utfört arbetsprov påvisas frekventa extraslag utan variation under belastningen. Fortsatt pre-op utredning önskas med bandspelar-ekg under 24 timmar. 12-avlednings vilo-ekg innan bandspelarregistreringen: Sinusrytm 90/min. Normal överledningstid. Normala kammarkomplex. Väsentligt normala ST T-regioner. Talrika VES, i övrigt väsentligt normalt EKG. Patienten genomför därefter en bandspelarregistrering under knappt 24 timmar. Registreringskvaliteten bedöms acceptabel. Patienten har inga symtom att rapportera under dygnet. Bandspelarregistreringen, översiktstabell över arytmihändelser och arytmiexempel finns bifogat till fallet. Anette Rickenlund, Maria Vikberg

7 Användarmöte Arbetsprov och lungfunktion14 nov 2016 Fall 2 Holterdiagnostik; gradering av ventrikulära extraslag Bandspelarregistreringen Maria Vikberg, Anette Rickenlund

8 EKG-registrering 14:01 14:06 EKG-registrering 15:01 15:06

20 Användarmöte Arbetsprov och lungfunktion14 nov 2016 Fall 2 Holterdiagnostik; gradering av ventrikulära extraslag översiktstabell över arytmihändelser Maria Vikberg, Anette Rickenlund

21 Användarmöte Arbetsprov och lungfunktion14 nov 2016

22 Användarmöte Arbetsprov och lungfunktion14 nov 2016 Fall 2 Holterdiagnostik; gradering av ventrikulära extraslag arytmiexempel Maria Vikberg, Anette Rickenlund

23 Användarmöte Arbetsprov och lungfunktion14 nov 2016

24 Användarmöte Arbetsprov och lungfunktion14 nov 2016 Fall 2 Holterdiagnostik; gradering av ventrikulära extraslag Svarsutfall av frågor baserat på cirka 70 individuella svar Fråga 1 Hur skulle du gradera frekvens av VES? Maria Vikberg, Anette Rickenlund

25 A. Ringa, fåtal. B. Måttligt frekventa, måttligt ökad. C. Frekventa, uttalad, ökat antal, rikligt. D. Mycket/uttalat frekventa, mycket rikligt, uttalat/kraftigt/markerat ökad. E. Antal VES i % av totalt.

26 Användarmöte Arbetsprov och lungfunktion14 nov 2016 Fall 2 Holterdiagnostik; gradering av ventrikulära extraslag Fråga 2 Utöver arytmiernas frekvens, hur skulle du i övrigt beskriva arytmimönstret för patientfallet? Maria Vikberg, Anette Rickenlund

27 Utöver arytmiernas frekvens, hur skulle du i övrigt beskriva arytmimönstret för patientfallet? Sinusrytm VES spridda över dygnet med dominans dagtid Huvudsakligen monomorfa VES, men några tyckte polymorfa/multifokala VES Isolerade/enstaka VES, bigemini, trigemini, kopplade samt korta VT max 3 slag SVES, kort SVT

28 Användarmöte Arbetsprov och lungfunktion14 nov 2016 Fall 2 Holterdiagnostik; gradering av ventrikulära extraslag Fråga 3 Använder du något graderings- eller klassificeringssystem för ventrikulära arytmier? Maria Vikberg, Anette Rickenlund

29 Använder du något graderings- eller klassificeringssystem för ventrikulära arytmier?

30 Användarmöte Arbetsprov och lungfunktion14 nov 2016 Fall 2 Holterdiagnostik; gradering av ventrikulära extraslag Fråga 4 Beskriv i så fall det klassificerings- och graderingssystem du eller ni på er klinik använder. Maria Vikberg, Anette Rickenlund

31 Beskriv i så fall det klassificerings- och graderingssystem du eller ni på er klinik använder.

32 A fåtal, sparsamt, måttligt, frekventa, >5000 mycket frekventa = 1 B. < 500 enstaka, måttligt, >1000 rikligt = 1 C. <99 ringa, måttligt, rikligt, > mycket rikligt=5 D. <150 fåtal, enstaka, måttligt, >5000 rikligt = 1 E måttligt, >1000 frekventa = 5 F. <200 enstaka, måttligt, >2000 frekventa = 1 G. 5-10/min måttligt, >11/min frekvent (muntlig trad) = 2 H. <10/h enstaka, >10/h frekventa = 1 I. 1-5% lätt ökad, 5-10 % måttligt ökad, > 10 % uttalat ökad = 4 J. <1,5 % fåtal, 1,5 5% måttligt, >5 % rikligt = 2 K. >5 % uttalat ökad = 2 L. % VES eller antal VES = 3 M. Utseende (monomorfa, polymorfa etc), bi-trigemini, VT, lätt, måttligt, uttalad/rikligt ökad = 6 N. Ålder <50 år lätt, måttligt, >1000 rikligt ökad. >50år lätt, måttlig, uttalad/rikligt ökad = 2 O. Internt = 1 P. Inget = 2 Q. Artikel av Mats Jensen Urstad = 1 R. Mall från Uppsala = 1 S. Bjerregaard = 1

33 Antal/24 tim A fåtal, sparsamt, måttligt, frekventa, >5000 mycket frekventa = 1 B. < 500 enstaka, måttligt, >1000 rikligt = 1 C. <99 ringa, måttligt, rikligt, > mycket rikligt=5 D. <150 fåtal, enstaka, måttligt, >5000 rikligt = 1 E måttligt, >1000 frekventa = 5 F. <200 enstaka, måttligt, >2000 frekventa = 1 G. 5-10/min måttligt, >11/min frekvent (muntlig trad) = 2 H. <10/h enstaka, >10/h frekventa = 1 I. 1-5% lätt ökad, 5-10 % måttligt ökad, > 10 % uttalat ökad = 4 J. <1,5 % fåtal, 1,5 5% måttligt, >5 % rikligt = 2 K. >5 % uttalat ökad = 2 L. % VES eller antal VES = 3 M. Utseende (monomorfa, polymorfa etc), bi-trigemini, VT, lätt, måttligt, uttalad/rikligt ökad = 6 N. Ålder <50 år lätt, måttligt, >1000 rikligt ökad. >50år lätt, måttlig, uttalad/rikligt ökad = 2 O. Internt = 1 P. Inget = 2 Q. Artikel av Mats Jensen Urstad = 1 R. Mall från Uppsala = 1 S. Bjerregaard = 1

34 Antal/ tim Antal/min A fåtal, sparsamt, måttligt, frekventa, >5000 mycket frekventa = 1 B. < 500 enstaka, måttligt, >1000 rikligt = 1 C. <99 ringa, måttligt, rikligt, > mycket rikligt=5 D. <150 fåtal, enstaka, måttligt, >5000 rikligt = 1 E måttligt, >1000 frekventa = 5 F. <200 enstaka, måttligt, >2000 frekventa = 1 G. 5-10/min måttligt, >11/min frekvent (muntlig trad) = 2 H. <10/h enstaka, >10/h frekventa = 1 I. 1-5% lätt ökad, 5-10 % måttligt ökad, > 10 % uttalat ökad = 4 J. <1,5 % fåtal, 1,5 5% måttligt, >5 % rikligt = 2 K. >5 % uttalat ökad = 2 L. % VES eller antal VES = 3 M. Utseende (monomorfa, polymorfa etc), bi-trigemini, VT, lätt, måttligt, uttalad/rikligt ökad = 6 N. Ålder <50 år lätt, måttligt, >1000 rikligt ökad. >50år lätt, måttlig, uttalad/rikligt ökad = 2 O. Internt = 1 P. Inget = 2 Q. Artikel av Mats Jensen Urstad = 1 R. Mall från Uppsala = 1 S. Bjerregaard = 1

35 Anger andel VES som % av totalt antal slag under dygnet A fåtal, sparsamt, måttligt, frekventa, >5000 mycket frekventa = 1 B. < 500 enstaka, måttligt, >1000 rikligt = 1 C. <99 ringa, måttligt, rikligt, > mycket rikligt=5 D. <150 fåtal, enstaka, måttligt, >5000 rikligt = 1 E måttligt, >1000 frekventa = 5 F. <200 enstaka, måttligt, >2000 frekventa = 1 G. 5-10/min måttligt, >11/min frekvent (muntlig trad) = 2 H. <10/h enstaka, >10/h frekventa = 1 I. 1-5% lätt ökad, 5-10 % måttligt ökad, > 10 % uttalat ökad = 4 J. <1,5 % fåtal, 1,5 5% måttligt, >5 % rikligt = 2 K. >5 % uttalat ökad = 2 L. % VES eller antal VES = 3 M. Utseende (monomorfa, polymorfa etc), bi-trigemini, VT, lätt, måttligt, uttalad/rikligt ökad = 6 N. Ålder <50 år lätt, måttligt, >1000 rikligt ökad. >50år lätt, måttlig, uttalad/rikligt ökad = 2 O. Internt = 1 P. Inget = 2 Q. Artikel av Mats Jensen Urstad = 1 R. Mall från Uppsala = 1 S. Bjerregaard = 1

36 Tre eller fler ( 3) frekvenssteg för VES A fåtal, sparsamt, måttligt, frekventa, >5000 mycket frekventa = 1 B. < 500 enstaka, måttligt, >1000 rikligt = 1 C. <99 ringa, måttligt, rikligt, > mycket rikligt=5 D. <150 fåtal, enstaka, måttligt, >5000 rikligt = 1 E måttligt, >1000 frekventa = 5 F. <200 enstaka, måttligt, >2000 frekventa = 1 G. 5-10/min måttligt, >11/min frekvent (muntlig trad) = 2 H. <10/h enstaka, >10/h frekventa = 1 I. 1-5% lätt ökad, 5-10 % måttligt ökad, > 10 % uttalat ökad = 4 J. <1,5 % fåtal, 1,5 5% måttligt, >5 % rikligt = 2 K. >5 % uttalat ökad = 2 L. % VES eller antal VES = 3 M. Utseende (monomorfa, polymorfa etc), bi-trigemini, VT, lätt, måttligt, uttalad/rikligt ökad = 6 N. Ålder <50 år lätt, måttligt, >1000 rikligt ökad. >50år lätt, måttlig, uttalad/rikligt ökad = 2 O. Internt = 1 P. Inget = 2 Q. Artikel av Mats Jensen Urstad = 1 R. Mall från Uppsala = 1 S. Bjerregaard = 1

37 Mönster och morfologi A fåtal, sparsamt, måttligt, frekventa, >5000 mycket frekventa = 1 B. < 500 enstaka, måttligt, >1000 rikligt = 1 C. <99 ringa, måttligt, rikligt, > mycket rikligt=5 D. <150 fåtal, enstaka, måttligt, >5000 rikligt = 1 E måttligt, >1000 frekventa = 5 F. <200 enstaka, måttligt, >2000 frekventa = 1 G. 5-10/min måttligt, >11/min frekvent (muntlig trad) = 2 H. <10/h enstaka, >10/h frekventa = 1 I. 1-5% lätt ökad, 5-10 % måttligt ökad, > 10 % uttalat ökad = 4 J. <1,5 % fåtal, 1,5 5% måttligt, >5 % rikligt = 2 K. >5 % uttalat ökad = 2 L. % VES eller antal VES = 3 M. Utseende (monomorfa, polymorfa etc), bi-trigemini, VT, lätt, måttligt, uttalad/rikligt ökad = 6 N. Ålder <50 år lätt, måttligt, >1000 rikligt ökad. >50år lätt, måttlig, uttalad/rikligt ökad = 2 O. Internt = 1 P. Inget = 2 Q. Artikel av Mats Jensen Urstad = 1 R. Mall från Uppsala = 1 S. Bjerregaard = 1

38 Vilka referenser används för gradering? A fåtal, sparsamt, måttligt, frekventa, >5000 mycket frekventa = 1 B. < 500 enstaka, måttligt, >1000 rikligt = 1 C. <99 ringa, måttligt, rikligt, > mycket rikligt=5 D. <150 fåtal, enstaka, måttligt, >5000 rikligt = 1 E måttligt, >1000 frekventa = 5 F. <200 enstaka, måttligt, >2000 frekventa = 1 G. 5-10/min måttligt, >11/min frekvent (muntlig trad) = 2 H. <10/h enstaka, >10/h frekventa = 1 I. 1-5% lätt ökad, 5-10 % måttligt ökad, > 10 % uttalat ökad = 4 J. <1,5 % fåtal, 1,5 5% måttligt, >5 % rikligt = 2 K. >5 % uttalat ökad = 2 L. % VES eller antal VES = 3 M. Utseende (monomorfa, polymorfa etc), bi-trigemini, VT, lätt, måttligt, uttalad/rikligt ökad = 6 N. Ålder <50 år lätt, måttligt, >1000 rikligt ökad. >50år lätt, måttlig, uttalad/rikligt ökad = 2 O. Internt = 1 P. Inget = 2 Q. Artikel av Mats Jensen Urstad = 1 R. Mall från Uppsala = 1 S. Bjerregaard = 1

39 Fall 2 Holterdiagnostik; gradering av ventrikulära extraslag Syfte Syftet med fallet är att visa att vi nationellt saknar enhetlig frekvensgradering och klassificering av ventrikulära extrasystolier (VES) vid HOLTER. Anette Rickenlund, Maria Vikberg

40 Normalt förekommande ventrikulära arytmier hos friska utan känd hjärtsjukdom Anette Rickenlund, Maria Vikberg

41 Normalt förekommande ventrikulära arytmier hos friska utan känd hjärtsjukdom 1. Bjerregaard P. Premature beats in healthy subjects years of age. European heart journal. 1982;3: Kostis JB, McCrone K, Moreyra AE, Gotzoyannis S, Aglitz NM, Natarajan N and Kuo PT. Premature ventricular complexes in the absence of identifiable heart disease. Circulation. 1981;63: Hingorani P, Karnad DR, Rohekar P, Kerkar V, Lokhandwala YY and Kothari S. Arrhythmias Seen in Baseline 24-Hour Holter ECG Recordings in Healthy Normal Volunteers During Phase 1 Clinical Trials. Journal of clinical pharmacology. 2016;56: Anette Rickenlund, Maria Vikberg

42 Normalt förekommande ventrikulära arytmier hos friska utan känd hjärtsjukdom 1. Bjerregaard P. Frisk population med 260 friska män och kvinnor, år. Patologiskt ( Abnormal ) definierades som de 5% mest avvikande (CV 95%, ensidig fördelning). 2. Kostis JB et al 3. Hingorani P et al Anette Rickenlund, Maria Vikberg

43 Arytmier - mekanismer, utredning och behandling: Studentlitteratur AB; 2015.

44 Arytmier - mekanismer, utredning och behandling: Studentlitteratur AB; 2015.

45 Normalt förekommande ventrikulära arytmier hos friska utan känd hjärtsjukdom 1. Bjerregaard P Kostis JB et al Hos en tredjedel av materialet med en genomsnittlig ålder på 50 år påvisades åtminstone ett VES men mindre än 5% räknade mer än 100 VES/24 tim 3. Hingorani P et al friska män och kvinnor (18-65 år) uppvisade färre än 5% >200 VES/24 tim och cirka 5% uppvisade multifokala (>2 typer) VES.

46 Normalt förekommande ventrikulära arytmier hos friska utan känd hjärtsjukdom 1. Bjerregaard P. Premature beats in healthy subjects years of age. European heart journal. 1982;3: Kostis JB, McCrone K, Moreyra AE, Gotzoyannis S, Aglitz NM, Natarajan N and Kuo PT. Premature ventricular complexes in the absence of identifiable heart disease. Circulation. 1981;63: Hingorani P, Karnad DR, Rohekar P, Kerkar V, Lokhandwala YY and Kothari S. Arrhythmias Seen in Baseline 24-Hour Holter ECG Recordings in Healthy Normal Volunteers During Phase 1 Clinical Trials. Journal of clinical pharmacology. 2016;56:

47 Normalt förekommande ventrikulära arytmier hos friska utan känd hjärtsjukdom 1. Bjerregaard P. Premature beats in healthy subjects years of age. European heart journal. 1982;3: Kostis JB, McCrone K, Moreyra AE, Gotzoyannis S, Aglitz NM, Natarajan N and Kuo PT. Premature ventricular complexes in the absence of identifiable heart disease. Circulation. 1981;63: Hingorani P, Karnad DR, Rohekar P, Kerkar V, Lokhandwala YY and Kothari S. Arrhythmias Seen in Baseline 24-Hour Holter ECG Recordings in Healthy Normal Volunteers During Phase 1 Clinical Trials. Journal of clinical pharmacology. 2016;56: Ingen av artikelförfattarna beskriver någon prognostisk innebörd utan de gränsvärden för onormalt förekommande VES är enbart en statistisk beskrivning.

48 Prognostik och riskevaluering baserat på förekomst av VES bland patienter utan känd hjärtsjukdom.

49 Prognostik och riskevaluering baserat på förekomst av VES bland patienter utan känd hjärtsjukdom. Bikkina M, Larson MG and Levy D. Prognostic implications of asymptomatic ventricular arrhythmias: the Framingham Heart Study. Annals of internal medicine. 1992;117: Lown B and Wolf M. Approaches to sudden death from coronary heart disease. Circulation. 1971;44: Myerburg RJ, Kessler KM, Luceri RM, Zaman L, Trohman RG, Estes D and Castellanos A. Classification of ventricular arrhythmias based on parallel hierarchies of frequency and form. The American journal of cardiology. 1984;54: Bjerregaard P, Sorensen KE and Molgaard H. Predictive value of ventricular premature beats for subsequent ischaemic heart disease in apparently healthy subjects. European heart journal. 1991;12: Dukes JW, Dewland TA, Vittinghoff E, Mandyam MC, Heckbert SR, Siscovick DS, Stein PK, Psaty BM, Sotoodehnia N, Gottdiener JS and Marcus GM. Ventricular Ectopy as a Predictor of Heart Failure and Death. Journal of the American College of Cardiology. 2015;66:101-9 Kennedy HL, Whitlock JA, Sprague MK, Kennedy LJ, Buckingham TA and Goldberg RJ. Long-term follow-up of asymptomatic healthy subjects with frequent and complex ventricular ectopy. The New England journal of medicine. 1985;312:193-7 Niwano S, Wakisaka Y, Niwano H, Fukaya H, Kurokawa S, Kiryu M, Hatakeyama Y and Izumi T. Prognostic significance of frequent premature ventricular contractions originating from the ventricular outflow tract in patients with normal left ventricular function. Heart. 2009;95: Baman TS, Lange DC, Ilg KJ, Gupta SK, Liu TY, Alguire C, Armstrong W, Good E, Chugh A, Jongnarangsin K, Pelosi F, Jr., Crawford T, Ebinger M, Oral H, Morady F and Bogun F. Relationship between burden of premature ventricular complexes and left ventricular function. Heart rhythm : the official journal of the Heart Rhythm Society. 2010;7:865-9 El Kadri M, Yokokawa M, Labounty T, Mueller G, Crawford T, Good E, Jongnarangsin K, Chugh A, Ghanbari H, Latchamsetty R, Oral H, Pelosi F, Morady F and Bogun F. Effect of ablation of frequent premature ventricular complexes on left ventricular function in patients with nonischemic cardiomyopathy. Heart rhythm : the official journal of the Heart Rhythm Society. 2015;12: Takemoto M, Yoshimura H, Ohba Y, Matsumoto Y, Yamamoto U, Mohri M, Yamamoto H and Origuchi H. Radiofrequency catheter ablation of premature ventricular complexes from right ventricular outflow tract improves left ventricular dilation and clinical status in patients without structural heart disease. Journal of the American College of Cardiology. 2005;45: Ephrem G, Levine M, Friedmann P and Schweitzer P. The prognostic significance of frequency and morphology of premature ventricular complexes during ambulatory holter monitoring. Annals of noninvasive electrocardiology : the official journal of the International Society for Holter and Noninvasive Electrocardiology, Inc. 2013;18:

50 Prognostik och riskevaluering baserat på förekomst av VES bland patienter utan känd hjärtsjukdom. Bikkina M et al Lown B and Wolf M Myerburg RJ et al Bjerregaard P et al Dukes JW et al Kennedy HL et al Niwano S et al Baman TS et al El Kadri M et al Takemoto M et al Ephrem G et al 2013.

51 Prognostik och riskevaluering baserat på förekomst av VES bland patienter utan känd hjärtsjukdom. Prognostic implications of asymptomatic ventricular arrhythmias: the Framingham Heart Study Friska män, n=2425) visade drygt dubblerad dödlighet hos individer med komplexa VES och/eller >30 enstaka VES/tim (>750 VES/24 tim). Bikkina M et al Lown B and Wolf M Myerburg RJ et al Bjerregaard P et al Dukes JW et al Kennedy HL et al Niwano S et al Baman TS et al El Kadri M et al Takemoto M et al Ephrem G et al 2013.

52 Prognostik och riskevaluering baserat på förekomst av VES bland patienter utan känd hjärtsjukdom. Denna gräns; >30 enstaka VES/tim återfinns i äldre klassifikationssystem som tidigare använts internationellt Bikkina M et al Lown B and Wolf M Myerburg RJ et al Bjerregaard P et al Dukes JW et al Kennedy HL et al Niwano S et al Baman TS et al El Kadri M et al Takemoto M et al Ephrem G et al 2013.

55 Prognostik och riskevaluering baserat på förekomst av VES bland patienter utan känd hjärtsjukdom. Bjerregaard kunde 8 år efter referensstudien visa prognostiskt samband mellan vanligt förekommande VES (>900/24 tim) och andra fynd som fastställdes som abnormal och senare risk för ischemisk hjärtsjukdom. Bikkina M et al Lown B and Wolf M Myerburg RJ et al Bjerregaard P et al Dukes JW et al Kennedy HL et al Niwano S et al Baman TS et al El Kadri M et al Takemoto M et al Ephrem G et al 2013.

56 Prognostik och riskevaluering baserat på förekomst av VES bland patienter utan känd hjärtsjukdom. Ny större studie med 1139 deltagare fann samband mellan högre förekomst av VES (> 0,7%) och försämring av EF, ökad incidens av hjärtsvikt och ökad dödlighet. Ablation kan medföra en bestående riskreduktion. Bikkina M et al Lown B and Wolf M Myerburg RJ et al Bjerregaard P et al Dukes JW et al Kennedy HL et al Niwano S et al Baman TS et al El Kadri M et al Takemoto M et al Ephrem G et al 2013.

57 Prognostik och riskevaluering baserat på förekomst av VES bland patienter utan känd hjärtsjukdom. Viss försämring av EF över tid korrelerar till riklig förekomst av VES, >1000 VES/24 tim hos såväl asymtomatiska patienter med normal systolisk vänsterkammarfunktion som hos symtomatiska patienter med från början reducerad EF Bikkina M et al Lown B and Wolf M Myerburg RJ et al Bjerregaard P et al Dukes JW et al Kennedy HL et al Niwano S et al Baman TS et al El Kadri M et al Takemoto M et al Ephrem G et al 2013.

58 Prognostik och riskevaluering baserat på förekomst av VES bland patienter utan känd hjärtsjukdom. Multifokala VES kan ha större prognostiskt informationsvärde än hög förekomst av VES 14 : Multifokalitet, och inte frekvens av VES visade sig förutse kardiovaskulära händelser baserat på en multipel regressionsmodell. För individer med multifokala VES (fler än 2 focus) är sannolikheten för att en negativ kardiovaskulär händelse inträffat 3 år senare fyrfaldigt ökad. Bikkina M et al Lown B and Wolf M Myerburg RJ et al Bjerregaard P et al Dukes JW et al Kennedy HL et al Niwano S et al Baman TS et al El Kadri M et al Takemoto M et al Ephrem G et al 2013.

59 Prognostik och riskevaluering baserat på förekomst av VES bland patienter utan känd hjärtsjukdom. Samband mellan arytmier och kardiomyopati med svår hjärtsvikt har framför allt studerats klassificerats som arytmiutlöst framför allt studerats hos patienter med ideopatisk extremt hög förekomst av VES, >20000/24 tim eller >20%. Framför allt för dessa finns dokumentation för förbättring av kardiomyopati inducerad av ventrikulär arytmi efter framgångsrik ablation av arytmifokus 12, 13. Bikkina M et al Lown B and Wolf M Myerburg RJ et al Bjerregaard P et al Dukes JW et al Kennedy HL et al Niwano S et al Baman TS et al El Kadri M et al Takemoto M et al Ephrem G et al 2013.

60 Prognostik och riskevaluering baserat på förekomst av VES bland patienter utan känd hjärtsjukdom. Sammanfattningsvis visar prognostikstudier Publikationer som visat samband har haft stort genomslag för hur VES graderas. Förutom för extremt hög förekomst (>20000 VES/24 tim) finns litet stöd för orsakssamband. Korrelationer är vanligen svaga och spretiga Det finns även studier med HOLTER som inte kunnat påvisa prognostisk betydelse av frekvens VES och framtida morbiditet eller mortalitet. Sannolikt ett betydande mörkeltal då avsaknad av fynd i studier sällan leder till publikation. Bikkina M et al Lown B and Wolf M Myerburg RJ et al Bjerregaard P et al Dukes JW et al Kennedy HL et al Niwano S et al Baman TS et al El Kadri M et al Takemoto M et al Ephrem G et al 2013.

61 Prognostik och riskevaluering med gradering av VES vid Holter bland patienter med misstanke om eller redan känd grundsjukdom där ventrikulär arytmibenägenhet utgör ett delsymtom

62 Prognostik och riskevaluering med gradering av VES vid Holter bland patienter med misstanke om eller redan känd grundsjukdom där ventrikulär arytmibenägenhet utgör ett delsymtom Holter har en begränsad plats i diagnostik och uppföljning

63 Prognostik och riskevaluering med gradering av VES vid Holter bland patienter med misstanke om eller redan känd grundsjukdom där ventrikulär arytmibenägenhet utgör ett delsymtom Holter har en begränsad plats i diagnostik och uppföljning RikligaVES, abnorma VES och avvikande mönster av VES hos individer utan känd hjärtsjukdom kan väcka misstanke eller ge stöd för strukturell hjärtsjukdom där ventrikulär arytmibenägenhet ingår som delsymtom, framför allt vid hög sannolikhet för sjukdom (vid high pre-test propability för tex. LQTS, arytmogen högerkammare eller HCM). För alla dessa tillstånd har dock andra utredningsmetoder större tyngd i diagnostiken. Katritsis DG et al. Prognostic significance of ambulatory ECG monitoring for ventricular arrhythmias Crawford MH et al. ACC/AHA guidelines for ambulatory electrocardiography: executive summary and recommendations. A report of the American College of Cardiology/American Heart Association task force on practice guidelines 1999.

64 Prognostik och riskevaluering med gradering av VES vid Holter bland patienter med misstanke om eller redan känd grundsjukdom där ventrikulär arytmibenägenhet utgör ett delsymtom Holter har en begränsad plats i diagnostik och uppföljning RikligaVES, abnorma VES och avvikande mönster av VES hos individer utan känd hjärtsjukdom kan väcka misstanke eller ge stöd för strukturell hjärtsjukdom där ventrikulär arytmibenägenhet ingår som delsymtom. Andra utredningsmetoder än Holter har större tyngd i diagnostiken. Pharmakologisk behandling av dessa tillstånd syftar inte till att reducera antalet VES, då det inte finns vetenskapligt stöd för att en med Holter påvisad reduktion av VES leder till minskad risk för patienten. Pharmakologisk behandling avser vanligen att uppnå adekvat pulsreduktion vid fysiskt arbete vilket undersöks med arbetsprov. Katritsis DG et al. Prognostic significance of ambulatory ECG monitoring for ventricular arrhythmias Crawford MH et al. ACC/AHA guidelines for ambulatory electrocardiography: executive summary and recommendations. A report of the American College of Cardiology/American Heart Association task force on practice guidelines 1999.

65 Sammanfattning av resultaten och kommentarer Equalisfallet har påvisat en brokig variation av graderingssystem i Sverige Dessa kan delvis härledas till två publikationer av Bjerregaard, ACC/AHA guideline 1999, Arytmier-studentlitteratur, två äldre publikationer. Några avdelningar refererar till praxis på annan klinik inom landet. Ingen enskild vetenskaplig källa beskriver de vanligast förekommande graderingssystemen med fyra eller fem nivåer. Gradering av VES tycks vara en sammanvägning av vad som är normalt förekommande i olika friska populationer och cut off-nivå av VES som i enstaka studier visat sig vara prognostiskt ogynnsamt för friska eller sjukliga populationer. Bjerregaard P. Premature beats in healthy subjects years of age Bikkina M. Prognostic implications of asymptomatic ventricular arrhythmias: the Framingham Heart Study Lown B and Wolf M. Approaches to sudden death from coronary heart disease Myerburg RJ. Classification of ventricular arrhythmias based on parallel hierarchies of frequency and form Bjerregaard P. Predictive value of ventricular premature beats for subsequent ischaemic heart disease in apparently healthy subjects ACC/AHA guidelines for ambulatory electrocardiography: executive summary and recommendations 1999 Arytmier - mekanismer, utredning och behandling: Studentlitteratur AB; 2015

66 Sammanfattning av resultaten och kommentarer Frågan är; Behöver remittenten ett adjektiv för att beskriva graden av ventrikulär arytmi?? Räcker det inte med att ange siffervärden eller procent??

67 Sammanfattning av resultaten och kommentarer Baserat på vetenskaplig förankring kan möjligen två frekvensgränser för VES utan belagd strukturell hjärtsjukdom motiveras: A. Normalfynd av VES: Hos individer <50 år; <100 VES/24 tim, Hos individer >50 år; <200 VES/24 tim; motsvarande >10 VES/tim eller mindre än 0,1%. Är antalet VES fler än vad som är normalt i jämförelse med referensmaterialen kan detta anges B. Kraftigt ökad förekomst av VES: motsvarande >20000 VES/24 tim eller > 20% som anses medföra kraftigt ökad risk för arytmiutlöst hjärtsvikt Vid från början hög sannolikhet för sjukdomstillstånd med ventrikulär arytmibenägenhet kan riklig förekomst av VES eller VES med avvikande mönster och morfologi vid Holter ge stöd för att fortsätta utredningen. Den frekvens av VES som bör leda till fortsatt utredning vid high pre-test propability av arytmogent sjukdomstillstånd är inte klarlagd. Att ange en frekvensnivå motsvarande prognostiskt ogynnsam ökning av VES, exempelvis > VES/24 tim eller vid prognostiskt ogynnsam förekomst av VES (kopplade VES, bi- /trigeministällda VES, multifokala VES, R på T VES) är tveksamt. Många studier kan inte påvisa ett prognostiskt samband. Orsakssamband mellan frekvens VES och mortalitet och morbiditet är fortfarande otillräckligt underbyggd.

68 Användarmöte Arbetsprov och lungfunktion14 nov 2016 Fall 2 Holterdiagnostik; gradering av ventrikulära extraslag Anette Rickenlund, Maria Vikberg Tisdag den 15 november 2016