1. Komplikationer vid diabetes

Transkript

1 1. Komplikationer vid diabetes Komplikationer vid diabetes Innehåll Utskrift av Klinikst handlingsprogram i PDF-format, kapitelvis

2 2. Komplikationsscreening Komplikationsscreening (sept 2001) Innehåll Ögon Ögonbottenfotografering skall göras på alla patienter från 10 år och upp till hög biologisk ålder. Undersökningen skall göras vid debuten av diabetes och därefter minst vartannat år. Njurar Mikroalbuminuri skall undersökas minst årligen på alla patienter från 12 år och upp till års ålder med någon av metoderna timad natturin,u-albuminindex, Micraltest eller U-Alb/Krea index. S-Kreat undersökes minst årligen. Blodfetter Kolesterol, HDL, LDL, TG skall undersökas (fastande) minst vartannat år. Blodtryck Rutinblodtryck SBT / DBT (sittande/liggande) skall mätas minst årligen på alla patienter. Nervsystemet Känseln skall registreras på fötterna årligen med helst flera av metoderna; stämgaffel, biothesiometer, monofilament, vibrationssinne. Perifer cirkulation Fotcirkulationen skall registreras årligen med någon av metoderna palpation av fotpulsar eller doppler. Fötter Fötterna skall inspekteras vid varje besök. Koronar cirkulation EKG ska göras årligen på alla patienter över 40 års ålder. Vid nytillkommen förändring eller anginaliknande symtom göres arbets-ekg. Obs! Symtomen kan vara diffusa. Cerebral cirkulation Duplex halskärl göres vid misstanke på genomgången TIA.

3 3. Blodfetter Dyslipidemi (dec 2006) Innehåll Dyslipidemi är en viktig riskindikator för kardiovaskulär sjuklighet och död. Det synes dock inte finnas någon optimal nivå av kolesterol där risken är som lägst. Snarast gäller att ju lägre desto bättre. Total-kolesterol <4,5 mmol/l LDL-kolesterol <2,5 mmol/l HDL-kolesterol >1,1 mmol/l Triglycerid <1,7 mmol/l LDL & Statinbehandling Alla patienter med typ 2 diabetes över 45 års ålder SKALL ha statin oberoende av LDL nivå. Typ 2 diabetiker under 45 år skall ha statin om LDL >2,5 mmol/l. Dokumentation, ekonomi, talar för Simvastatin 40 mg. Om man med den behandlingen fortfarande ligger över 2,5 mmol/l i LDL kolesterol kan dosökning till 80 mg övervägas eller skifte till Atorvastatin (Lipitor). Dokumentationen för Rosuvastatin (Crestor) är för svag. Vid typ 1 diabetes är evidensen för att behandla med statin inte lika starka. Mycket talar dock för att även typ 1 diabetiker med LDL nivå >2,5 mmol/l skall behandlas med statin åtminstone i en ålder över 40 á 45 år och speciellt om det föreligger en nefropati. Möjligen är även retinopati en tilläggsindikation för statinbehandling. (Ännu ingen consensus om detta). Triglycerid och dess behandling Ett förhöjt TG indikerar ökad kardiovaskulär risk. Ett mycket högt TG (>10 mmol/l) kan vara inläggningsindikation Behandling med fibrat har varit nedslående. Omega 3 kan övervägas. Bästa sättet att behandla en påtaglig hypertriglyceridemi är basal insulin till natten eller vid extremvärden - insulininfusion. HDL Ett lågt HDL indikerar ökad kardiovaskulär risk. Det bästa sättet att höja HDL är regelbunden motion. Sammanfattning Simvastatin 40 mg till nästan alla diabetiker åtminstone över års ålder! Tveksamhet inför användandet av fibrater vid hypertriglyceridemi

4 4. Fötter Fötter (sept 2001) Innehåll Diabetiker med fotsår behöver, av skäl som framgår nedan, ofta ett multidisciplinärt omhändertagande på sjukhusens fotmottagningar. Kontaktvägar Helsingborgs lasarett: Remiss till "diabetesfotmottagningen". I brådskande ärenden även telefonkontakt med mottagningen tel (sekr). Ängelholms sjukhus: Remiss till Diabetesfotmottagningen, Ängelholms Sjukhus. Akuta problem via telefon (mån-tor: fotterapeut). Nedanstående är fritt efter "International Consensus on the Diabetic Foot" by the International Working Group on the Diabetic Foot. Fakta Ca 40-60% av alla icke-traumatiska amputationer på nedre extremiteten utförs på patienter med diabetes. 85% av diabetesrelaterade amputationer på nedre extremiteten föregås av ett fotsår. Yttre trauma bidrar till fyra av fem sår hos diabetiker. 4-10% av diabetespopulationen har fotsår. Men Flera studier har visat att antalet amputationer kan minskas med mer än 50% om man följer följande strategi: Regelbunden inspektion av fötter och fotbeklädnad vid patientens vanliga besök. Förebyggande fotvård (fotterapeut, ortopedisk skoförsörjning, utbildning) till högriskpatienter. Multifaktoriellt och multidisciplinärt omhändertagande av patienter som redan har sår. Tidig diagnos av perifer kärlsjukdom och kärlintervention v.b. Kontinuerlig uppföljning av patienter som tidigare har haft fotsår. Registrering av amputationer och fotsår. Fem hörnpelare i omhändertagandet av "diabetesfoten" 1.Regelbunden undersökning av fötterna

5 Alla diabetiker bör få fötterna undersökta minst en gång årligen. Patienter med påvisade riskfaktorer bör undersökas oftare (1-6 mån). Avsaknad av symptom innebär inte att fötterna är friska eftersom patienter kan ha neuropati, perifer kärlsjukdom eller t.o.m. ett sår utan att känna det. 2.Identifiera vilka fötter som är i riskzonen Efter undersökning (monofilament och stämgaffel) kan patienter placeras i en av följande riskklasser: Ingen sensorisk neuropati Sensorisk neuropati Sensorisk neuropati och/eller fotdeformitet och/eller tecken på perifer ischemi och/eller tidigare sår eller amputation. 3. Utbildning av patient, anhöriga och vårdpersonal Daglig fotinspektion, speciellt området mellan tårna. Om patienten inte kan undersöka fötterna själv så måste någon annan göra det. Regelbunden fottvätt med omsorgsfull torkning, speciellt mellan tårna. Vattentemperaturen skall alltid vara mindre än 37 grader. Undvik att gå barfota. Använd inte kemiska preparat eller plåster för att ta bort förhårdnader eller liktornar. Undersök skorna dagligen, känn efter inuti dem. Om patientens syn är nedsatt så skall han/hon inte försöka behandla fötterna eller klippa naglarna själv. Mjukgörande kräm bör användas mot torr hud, men inte mellan tårna. Byt strumpor dagligen. Använd strumpor med sömmarna ut och in eller helst utan sömmar alls. Klipp naglarna rakt. Liktornar och förhårdnader bör inte behandlas av patienten själv, utan av fotterapeut eller vårdpersonal. Patienten bör tillse att vårdpersonal regelbundet undersöker fötterna. Patienten bör varsko vårdpersonal omgående om blåsa eller sår uppstår. 4. Lämplig fotbeklädnad Olämplig fotbeklädnad är en stor orsak till sår. Lämplig fotbeklädnad är nödvändig för prevention. Patienter utan känselnedsättning kan själva köpa skor. Vid neuropati och/eller ischemi måste extra hänsyn tas till passformen, speciellt om fötterna också är deformerade. Skorna får inte sitta för löst eller för hårt. Om skorna sitter för hårt beroende på deformitet eller om tecken på onormal belastning föreligger, bör patienter remitteras för utprovning av speciella skor. 5. Behandling av patologiska tillstånd som ännu inte har gett upphov till sår

6 Hos högriskpatienter bör callus, naglar och hud behandlas regelbundet, helst av fotterapeut. Om möjligt bör fotdeformiteter behandlas icke-kirurgiskt. Fotsår Orsak Illasittande skor är den vanligaste orsaken till sår, även hos patienter med "rent" ischemiska sår. Undersök därför skorna hos alla patienter. Sårtyp De flesta sår kan klassificeras som neuropatiska, ischemiska eller neuro-ischemiska. Om fotpulsar saknas och/eller ankel-brachial index är <0,9, eller om ett sår inte förbättras trots optimal behandling, bör mer extensiv kärlutredning utföras. Om större amputation övervägs, skall möjligheten till revaskularisering först övervägas. Mätning av ankeltryck är den vanligaste undersökningen. Ankeltrycket kan dock vara falskt för högt beroende på förkalning av artärerna. Sårets läge och djup Neuropatiska sår uppträder ofta plantart eller i områden över en bendeformitet. Ischemiska eller neuro-ischemiska sår är vanligare på tåspetsar eller på laterala fotranden. Det kan vara svårt att avgöra hur djupt ett sår är om det täcks av callus eller nekros. Neuropatiska sår med callus och nekros bör därför debrideras snarast möjligt. Denna debridering bör inte utföras på ischemiska eller neuro-sichemiska sår utan tecken på infektion. Vid neuropatiska sår kan debrideringen vanligtvis utföras utan (generell) anestesi. Tecken på infektion Infektion i en diabetesfot är ett direkt hot mot extremiteten och bör behandlas omgående och aggressivt. Symptom på infektion såsom feber, smärta, förhöjda vita eller andra infektionsparametrar saknas ofta. Men, om de föreligger, är förekomst av omfattande vävnadsskada eller utveckling av en abscess sannolik. Risken för osteomyelit bör bedömas. Om det är möjligt att känna benkontakt i såret efter initial debridering, är risken för osteomyelit ökad. En ytlig infektion är vanligtvis orsakad av Grampositiva bakterier. I fall med (möjlig) djup infektion bör odling tas från djupast möjlig vävnad, dvs Inga ytliga odlingar! Dessa infektioner är vanligtvis orsakade av flera mikrober däribland anaerober och Gram positiva/negativa bakterier. Sårbehandling Avlastning Begränsa gång och stående. Kryckor, gips, behandlingsskor, individuellt anpassade innersulor etc... Återställande av cirkulation Arteriell revaskularisering. Behandla rökning, hypertoni och dyslipidemi. Behandling av infektion Ytliga sår med cellulit: debridering och oralt antibiotikum riktat mot Staf Aureus och Streptococcer. Inga lokala antibiotika. Djupa, extremitetshotande, infektioner: Akut kirurgisk dränering inkl infekterat ben. Revaskularisering vid behov. Bredspektrumantibiotika i.v.

7 riktat mot Grampositiva och Gramnegativa mikroorganismer, inkl anaerober. Metabol kontroll och behandling av comorbiditet Optimal diabeteskontroll. Ofta behövs insulin i dessa lägen. Behandla ödem och malnutrition. Lokal sårbehandling Frekvent debridering och inspektion. Absorberande, icke-adhesiva, ickeocklusiva förband. Långa fotbad är kontraindicerade eftersom de medför macerering av huden. Kort fotbad <5min i såplösning kan ev övervägas. Instruktion till patient och anhöriga Instruera patienten om lämplig egenbehandling och hur han/hon skall känna igen och rapportera symptom på (förvärrad) infektion, såsom feber, förändring i själva såret eller hyperglykemi. Bedöm orsaken och förhindra återfall Bestäm orsaken till såret eftersom sårbildning är en återkommande sjukdom. Förhindra sår på den andra foten och ordna häl-avlastning till natten. Patienten måste livet ut observeras på lämpligt sätt avseende sina fötter. Riskbedömning Diabetikernas fötter riskerar att drabbas av framtida problem. Risken kan graderas Nivå 1: Risk - Alla diabetespatienter Nivå 2: Hög risk - Patienter med diabetisk neuropati och/eller perifer kärlsjukdom. Nivå 3: Mycket hög risk - Tidigare fotsår, tidigare amputerad, fotdeformiteter, callus. Nivå 4: pågående skada - Sår, kritisk ischemi, smärtsyndrom, grav osteoarthropati. De olika risknivåerna hanteras av olika sjukvårdsnivåer: Nivå 1 - Skall ha profylaktiska fotvårdsråd av diabetessköterskan. Nivå 2 - Skall informeras av fotterapeuten Nivå 3 - Skall fortlöpande undersökas av fotterapeuten. Nivå 4 - Skall fortlöpande följas och behandlas av diabetesfotteamet.

8 5. Hjärta Hjärta (sept 2001) Innehåll Akut hjärtinfarkt vid diabetes Symtom Symtombilden hos diabetiker med akut hjärtinfarkt kan ofta vara diskretare än hos icke-diabetiker ("tyst infarkt"). Ibland saknas bröstsmärtan helt och symtom kan inskränkas till enbart dyspnoe eller oförklarlig trötthet/feber. Avsaknaden av smärta har tidigare resulterat i att en mindre andel av diabetikerna har lagts in på HIA. Akut behandling Trombolys Trombolys är av stor vinst även för patienter med diabetes. Patency rate efter trombolys är samma för diabetiker som för icke-diabetiker. Risken för näthinneblödning är sannolikt obefintlig (åtminstone försumbar i förhållande till den stora vinsten). Hög ålder medför inte en större risk hos diabetiker än icke-diabetiker. Betablockad Tidigt (akut, parenteralt) insatt betablockad förbättrar prognosen minst lika mycket för diabetiker som för icke-diabetiker. ASA och Heparin Samma indikationer respektive kontraindikationer som för icke-diabetiker. Risken för näthinneblöding är försumbar. ACE-hämmarbehandling Samma indikationer som för icke-diabetiker. Möjligheten av en njurartärstenos kan vara större för en patient med typ 2 diabetes, men utgör ingen absolut kontrindikation i akut-läget. OBS! Kontroll av S-Kreat snart efter insatt ACE-I. Diabetesbehandling SU och Glucophage skall seponeras vid intagningen. Om P-Glukos stiger till nivåer över 10 mmol/l skall insulininfusion ges.om patientens diabetes i det akuta infarktskedet kräver insulin bör behandlingen fortsättas efter utskrivningen (DIGAMI) DIGAMI Schema 80E Actrapid i 500 ml 5%-ig glukos. B-Glukos ska ligga 7-10 mmol/l.

9 B-Glukos mätes varje timme (Hemocue) tills det har stabiliserats. Därefter varannan timme. Vid B-Glukos >10 mmol/l startas infusion med 30 ml/tim. Om B_Glukos efter en timme har fallit ner till målområdet, 7-10 mmol/l reduceras infusionen med 6 ml/timl. Dosjusteringar: < 15 mmol/l - Ge 8E Actrapid i.v.. Öka infusionshastigheten med 6 ml/tim. BG mmol/l - Öka infusionshastigheten med 3 ml/tim. BG 7-10 mmol/l - Oförändrad hastighet. BG 4-7 mmol/l - Minska infusionshastigheten med 6 ml/tim. BG < 4 mmol/l - Stoppa infusionen. Om hypoglykemiska symtom ges 20 ml 30 %-ig Glukos i.v.. Mät BG var 15 minut till dess BG >7 mmol/l. Då BG > 7 mmol/l startas infusion på nytt med 6 ml lägre hastighet. Nattetid (kl 22-06) - Om BG är stabilt inom 7-10 mmol/l halveras infusionshastigheten. Inför utskrivning sätts patienten in på fyrdosterapi (Actrapid + Actrapid + Actrapid + Insulatard) eller äldre patienter lämpligen på tvådosterapi (Mixtard 30/70 + Mixtard 30/70 el Insulatard). Sekundär CHD prevention Alla patienter med påvisad, genomgången koronarsjukdom skall behandlas med selektiv betablockerare (Seloken ZOC). Enda egentliga kontraindikationerna är svår KOL och kritisk perifer ischemi. Alla patienter skall behandlas med ASA (75 mg dagligen). Enda kontraindikationen är ASAöverkänslighet (alternativ Plavix). Gastrit, ulcus åtgärdas med protonpumphämmare. Alla patienter med LDL-Kolesterol >3 mmol/l skall behandlas med statin (simvastin, Pravachol). Statin används även vid kombinerad dyslipidemi. Vid enbart triglyceridförhöjning kan fibrat (Lopid, Bezafibrat) användas. Alla patienter med kranskärlssjukdom skall enligt HOPE-studien ha behandling med ACEhämmare (Pramace/Triatec). I studien användes endast en dosering, 10 mg; till alla. Kalciumantagonister har ingen plats vid sekundärprevention undantaget Verapamil vid önskad frekvenssänkning hos kompenserade patienter som ej kan behandlas med beta-blockerare. Diuretika kan användas i kombination med ACE-hämmare med endast vid kardiell svikt.

10 6. Blodtryck Blodtryck (dec 2006) Innehåll Blodtrycket är en mycket viktig riskfaktor vid diabetes. Det gäller för såväl typ 1 som typ 2, Det gäller för utveckling av såväl mikroangiopati som makroangiopati. Det synes vara det systoliska blodtrycket som är viktigast. Målblodtryck <=130/<=80 hos alla <125/<75 hos patienter med alla grader av nefropati och sannolikt alla grader av retinopati men åtminstone de med preproliferativ och proliferativ retinopati. Kommentar: Hos patienter med neuropati och ortostatism är denna blodtrycksnivå i liggande/sittande inte alltid praktisk uppnåelig. I det läget får man försöka komma så lågt det går. 24h AMBP Bör genomföras på flertalet patienter där optimalt blodtryck är extra viktigt (retinopati och nefropati). Medeltryck skall härvid hamna <120/<70. Avsaknad av dygnsvariation (-10/-5) är ett negativt prognostiskt tecken för kardiovaskulär sjukdom. Terapi Livsstilförändring Motion Viktreduktion Saltfattig kost ej genomförbar i den utsträckning den borde ha för att ha effektfarmakologisk behandling ACE-hämmare (ACE-I) (ex Enalapril) eller Angiotensinreceptorblockerare (ARB) (ex Losartan) Komplettera med thiazid. Komplettera med calciumantagonist (amlodipin) Komplettera med betablockerare (metoprolol) Komplettera med alfareceptorblockerare eller sympatikushämmare (Moxonidin) KommentarI genomsnitt krävs minst tre olika droger.ace-i är bättre studerat hos typ 1 diabetes medan ARB är mer väldokumenterat för typ 2 diabetes. Troligen är det dock blockeringen av reninangiotensin-systemet (RAAS) som är det viktiga.ace-i och ARB blockerar RAAS på olika ställen. Det är därför indicerat i vissa lägen (nefropati) att kombinera dem (s.k. full RAAS blockad).obs! Kontroll av S-Kreat och K inom dagar/vecka efter insatt behandling.

11

12 7. Nervsystemet Nervsystemet (sept 2001) Innehåll Perifera nerver Domningar, nedsatt känsel för beröring, vibration och propriosensibilitet. Muskelatrofi, speciellt fotens och handens muskler. Dysestesier, neuralgiska smärtor. Utredning Vi klassika symtom behövs ingen ytterligare utredning. Vid svårbedömd klinik - EMG / ENG. S- Kobalamin. Behandling Mot smärtor kan gammaldags tricyklika prövas (Tryptizol mg t.n.). Tegretol alternativt mexitilene. Gabapentin, ett nytt anti-epilepticum kan vara av värde (dos mg/dag). Pepparsalva kan vara ett annat alternativ.ev överväga remiss till anestesiavdelningens smärtgrupp. Enteropati Sväljningssvårigheter, gastroesofagal reflux, gastropares, diarré. förstoppning. Utredning Utred andra orsaker till symtom - gastroskopi etc. Behandling Bulkbildare (Metamucil). Kardiell neuropati Visceral sensorisk neuropati kan innebära att akut koronarischemi kan vara smärtfri ("tyst"). Hög vilopuls kan vara ett tecken på parasympatisk autonom neuropati. Sympatisk autonom neuropati kan yttra sig som blodtrycksfall i stående. Detta måste vägas in vid blodtrycksbehandling. Grav ortostatism med oförmåga att befinna sig i upprättstående kan kräva behandling med G-dräkt eller somatostatin. (Kontakta diabetessektionen.) Avsaknad av reflektorisk adekvat pulsökning (ex vid feber, hjärtsvikt, lungembolus, större blödning) kan skapa en svårbedömd klinisk situation. Utredning E/I EKG kan i svårtolkade situationer vara av värde.

13 Blåsneuropati Neuropati kan leda till nedsatt känsel för blåsfyllnad, nedsatt funktion i detrusormuskeln och störd miktionsreflex. Detta kan resultera i recidiverande UVI och försämrad njurfunktion. Utredning Ultraljud urinvägar med frågeställning residualurin? Behandling Behandla urinvägsinfektioner. Viljemässigt täta blåstömningar (var 3:e timme). Självkateterisering.

14 8. Njurar Njurar (dec 2006) Innehåll Naturalförlopp Prevalensen av nefropati är ca 30% hos typ 1 diabetiker. Belägg finns för att risken sjunker. Vid typ 2 diabetes är prevalensen väsentligen densamma efter samma diabetesduration. Med ökande ålder och duration på typ 2 populationen ökar även förekomsten av terminal uremi så att typ 2 nu är den vanligaste diabetestypen av diabetiker i aktiv uremivård. Det första tecknet på nefropati är ökad mängd mikroalbuminuri >5 g/mol (=incipient nefropati). Senare blir även Albustix positiv (>20g/mol) (=klinisk nefropati). Efter en tids (år) albuminuri kan en sjunkande glomerulusfiltration noteras i form av sjunkande klearence och stigande S-Kreatinin. Njurklearence får man fram genom att bestämma cystatin-c. Detta är en värdefull analys och följes lämpligen vid årskontrollerna. Svaret levereras omräknat till glomerulär filtration - klearence (ml/min). Hastigheten i den uremiska processen varierar mellan individer men är - utan intervention - tämligen rätlinjig för en och samma individ. Försämringshastigheten kan emellertid drastiskt reduceras med aggressiv blodtrycksbehandling. Albuminuri innebär en ökad risk för utveckling av makrovaskulär sjukdom och död. Övriga kardiovaskulära riskfaktorer (övervikt, rökning, dyslipidemi) måste därför bekämpas parallellt med intensiv blodtrycksbehandling. Definition albuminuri: Diagnos Alb/Kreat Timad natturin Alb konc mg/l Micraltest index g/mol ug/min Ingen nefropati Incipient nefropati, (mikroalb uminuri) Manifest nefropati >20 >200 >300 >100 Njursjukdom Stadium 1 - GFR >90 ml/min Stadium 2 - GFR ml/min Stadium 3 - GFR ml/min Stadium 4 - GFR ml/min

15 Stadium 5 - GFR 0-15 ml/min Screening Albumin i urin bör kontrolleras på alla diabetiker (10-75? års ålder) minst en gång årligen. Urinalbumin / krea index är den rekommenderade metoden i NVS. S-Kreatinin / Cystatin C skall kontrolleras årligen. Vid förhöjda värden / sänkt clearace, tätare kontroller. Tolkning: Fysisk ansträngning, hyperglykemi kan ge förhöjd Albumin/krea index. Ett förhöjt värde skall därför alltid verifieras. Åtgärd vid påvisad mikroalnuminuri (Index > 5) Rökstopp är ett MÅSTE! Strama upp blodtrycksmålet. Skall vara <125/<75. Se avsnitt om Blodtryck. Målet skall eftersträvas med stor energi. Ofta krävs minst tre olika droger (ACE-I + diuretikum + calciumantagonist). Yrsel och ortostatism kan begränsa behandlingen. Sträva efter att normalisera albuminurin. Det kan innebära att även om blodtrycksmålet har nåtts med hjälp av Enalapril comp + Norvasc kan det vara läge att dessutom addera ARB (ex Cozaar) under noggrann kontroll av S-Kreat och S-Kalium. Normalisera lipidstatus med statin. Förbättra om möjligt glukoskontrollen ytterligare. Vid nedsatt njurfunktion (klearence) / Kreatininstegring Ultraljud av urinvägar (postrenalt hinder, residualurin) vid stadium 2-3. Kontakt med nefrolog tas i Stadium 3 (GFR ml/min) eller senast då patienten nått Stadium 4 (GFR <30 ml/min) eller då S-Kreatinin >300 umol/l. Inför remiss till nefrolog och senare s.k. Aktiv Uremivård Prata om vad aktiv uremivård kan komma att innebära men överlämna detaljerna till nefrologen. Flertalet diabetespatienter är lämpliga för - Hemodialys - CAPD (påsdialys) - Transplantation.

16 9. Stroke Stroke vid diabetes (2001) Insjuknandet i stroke är 3-4 gånger vanligare vid diabetes och prognosen vad avser dödlighet och rehabilitering är sämre. Vidare finns det ett samband mellan prognos och B-Glukos vid insjuknandet. Samtidigt skall man undvika att sänka påtaglig hyperglykemi alltför snabbt (<3-4 mmol/tim). Målsättning P-Glukos 7-10 mmol/l. Metod Någon "bästa diabetes behandling" i samband med akut stroke, eller dess uppföljning, finns ej dokumenterad. Undvik såväl hyper- som hypoglykemi. Metformin bör ev seponeras. Om god diabeteskontroll föreligger vid intagningen på enbart SU-behandling kan denna ev bibehållas. Om hyperglykemi föreligger oberoende av pågående diabetesbehandling kan det finnas indikation för insulininfusion. Sekundär stroke prevention lipidsänkning blodtrycksreglering (OBS! Cave Akut blodtryckssänkning!) ASA (75 mg x 1). Alternativ Plavix vid ASA-överkänslighet Rökstopp Duplex halskärl (ev carotiskirurgi) antikoagulansbehandling vid kron förmaksflimmer (ASA utsättes)

17 10. Ögon Ögon (dec 2006) Alla diabetiker skall genomgå rutinmässig ögonbottenundersökning, vid sjukdomsdebuten och därefter minst vartannat år. Undantag Barn upp till 10 års ålder. Kostbehandlad, välreglerad diabetes (HbA1c <5,5%), där intervallet kan utsträckas till vart 3:e - 5:e år. När patienten inte längre kan genomgå laserbehandling. Extrakontroll Vid förändrad diabetesterapi, exempelvis optimalisering av regim med insulinpump eller byte från tabletter till insulin bör en extra kontroll göras om patienten dessförinnan har retinopati. Snabb kontroll vid nydebuterad diabetes Vid nydebuterad typ 2 diabetes om det föreligger samtidigt nefropati är sannolikheten stor för att det dessutom föreligger en retinopati. Det är då VIKTIGT att patienten prioriteras (=inom veckor). Kallelserutiner Patientens diabetesläkare anmäler (remitterar) patienten till ögonkliniken vid sjukdomsdebuten. Därefter kallar ögonkliniken för de fortsatta kontrollerna. Svar från varje undersökning tillställes den patientansvarige läkaren samt kortfatttad skriftlig information till patienten. patientens diabetesläkare bör fortlöpande förvissa sig om att patienten deltar i ögonkontrollerna. Ögonbottenundersökning och laserbehandling sker vid ögonklinikens båda enheter. Samma patientregister används. Patienter inom NVS, som behöver genomgå vitrektomi remitteras till ögonkliniken i Lund för ställningstagande härtill. Åtgärd för PALen vid påvisad retinopati Det är viktigt att PALen granskar remissvaret. Rökstopp är obligatoriskt! Blodtrycket är såväl på kort som på lång sikt en viktig prediktor för progress av retinopati. Blodtryckskontroll som vid nefropati (dvs <125/<75). Angående läkemedel se under Blodtryck. Den metaboliska kontrollen (HbA1c) har stor betydelse för den långsiktiga utveckling av retinopati. Sannolikt (dock ännu ej bevisad) är även dyslipidemi en prediktor för progress av retinopati.

18

19 11. Impotens Impotens (dec 2006) Impotensproblem ses hos upp emot 50% av medelålders män med diabetes. Det har vanligen neuropatisk orsak, men även cirkulatorisk genes kan föreligga. Problemet är sannolikt undervärderat. Eftersom många behandlingsmöjligheter finns (och nya kommer) krävs ett aktivt utfrågande. Behandling Viagra ( mg) Kontraindikation: Svår hjärtsjukdom - instabil angina, grav svikt Samtidig behandling med nitrater Hereditär degenerativ näthinnesjukdom Cialis (10-20 mg) Bondil - lokalbehandling Caverject - lokal injektionsbehandling