1. Kliniskt handlingsprogram för Diabetes

Transkript

1 1. Kliniskt handlingsprogram för Diabetes

2 2. Nydebuterad Diabetes - se underkapitel Utskrift av Klinikst handlingsprogram i PDF-format, kapitelvis

3 3. Nydebuterad Diabetes, Diagnostik av diabetes OBS! I avsaknad av symtom måste diagnos bekräftas med ny provtagning. Kapillär provtagning Diabetes mellitus Fastande 120-minutersvärde vid glukosbelastning Nedsatt glukostolerans, IGT 120-minutersvärde vid glukosbelastning Venös provtagning (ex vid centralt kemlab) Kapillärt plasmaglukos (mmol/l) mer än 7,0 eller mer än 12,2 8,9-12,1 Förhöjt fasteglukos, IFG Fastande 6,1-6,9* Graviditetsdiabetes Fastande 120-minutersvärde vid glukosbelastning mer än 7,0 eller mer än 10,0 Diabetes mellitus Venös plasmaglukos (mmol/l) Fastande mer eller lika med 7,0 eller 120-minutersvärde vid glukosbelastning mer än =11,1 Nedsatt glukostolerans, IGT 120-minutersvärde vid glukosbelastning 7,8-11,0 Förhöjt fasteglukos, IFG Fastande 6,1-6,9* Graviditetsdiabetes Fastande mer än eller lika med 7,0 eller 120-minutersvärde vid glukosbelastning mer än eller lika med 9,0 * American Diabetes Association har gränserna 5,6-6,9 mmol/l för IFG

4 4. Nydebuterad Diabetes, Screening Provtagning av P-Glukos Populationsscreening - görs ej Occasional screening (P-Glukos när helst en patient söker. ) Kan övervägas; ingen konsensus finns. Metod -P-Glukos <7,5 mmol/l - ingen åtgärd -P-Glukos >7,5 mmol/l - kontroll med fp-glukos Riktad screening (P-Glukos på riskgrupper) skall göras vid - Hypertoni - Hjärt- kärlsjukdom - Bålfetma - Diabeteshereditet - Fotsår - Inför kortisonbehandling Metod -fp-glukos

5 5. Nydebuterad Diabetes, Olika typer av diabetes Diabetes typ 1 Cellmedierad autoimmun destruktion av beta-cellerna resulterande i absolut isulinbrist. Klassisk typ 1 LADA (Latent Autoimmun Diabetes in Adults) Diabetes typ 2 Varierande kombination av insulinresistens och relativ insulinbrist. Insulinresistens - bristande suppression av leverns glukos-produktion och bristande perifert glukosupptag Insulinbrist, ofta progressiv Andra specifika typer Pankreassjukdomar - Pankreascancer och Pankreatit Endokrina sjukdomar - Tyreotoxikos Läkemedels och kemiskt inducerad - Kortison och vissa neuroleptika Infektioner Genetiskt defekt beta-cell funktion MODY - Maturity Onset Diabetes in the Young. Autosomalt dominant ärftlighetsgång. Sex olika typer har hittills identifierats. Genetiskt defekt insulinverkan Ovanliga former av immunmedierad diabetes Andra genetiska syndrom associerade med diabetes.graviditetsdiabetesgraviditetsdiabetes upptäcks under graviditeten och går vanligen i remission efter partus. Kvinnor med genomgången graviditetsdiabetes har en ökad risk för typ 2 diabetes senare i livet, en risk som kan minskas med livsstilsförändringar.läs mer om graviditet och diabetes

6 6. Nydebuterad Diabetes, Primär handläggning i PV Basal förstagångsinformation skall ges av läkare "Du har diabetes och du kommer att ha diabetes hela livet. Tillsammans skall vi lära dig hur den skall behandlas. Med kostråd, kanske tabletter och kanske insulinsprutor kommer sockersjukan att behandlas så att du mår bra." Besök hos diabetessjuksköterskan Hänvisa patientens snarast, helst omgående, till diabetessjuksköterska som startar ett informationspaket. Återbesök inom en vecka Boka ett återbesök hos läkare inom en vecka. Boka en dubbel tid. Inför och vid detta besök bör följande göras: Lab: fp-glukos, HbA1C, typ 1 markörer (=GAD-ak), CRP, Hb, Kolesterol, Apo-B/Apo-A, S-Na, S-K, S- Ca++, S-Kreat, U-Keton, U-Albumin-index, C-peptid, ALP, GT, ASAT, ALAT, TSH. EKG Bltr liggande och stående, fotpulsationer, reflexstatus, vibrationssinne, känsel. Anamnes: hereditet, matvanor, motionsvanor, rökvanor, alkohol. Ögonremiss. Gör en totalbedömning Diabetessjukdomen Behövs farmakologisk terapi? Hypertoni Förhöjda blodfetter Rökning Komplikationer Mikroangiopati - (mikro)-albuminuri - retinopati - fotkänsel - monofilament, stämgaffel, sen-reflexer Makroangiopati - Hjärta och kärl - Perifer ischemi

7 Gör upp en behandlingsplan Behandlingsplanen varierar naturligtvis efter totalbedömningen. För en rökande patient med måttligt förhöjd P-Glukosnivå, hypertoni med mikroalbuminuri, förhöjt Apo-B/Apo-A och rökning blir planen: Remiss till rökavvänjning ACE-hämmare/ ARB Statin Kost- och bantningsråd, försiktig motion

8 7. Nydebuterad Diabetes, Primär handläggning i SV

9 8. Provtagning, Labmetoder vid diabetes Labmetoder vid diabetes Innehåll Glukos Glukos bestämmes i plasma. Arteriellt och kapillärt är väsentligen identiskt Alla patientnära apparater redovisar plasma-glukos oberoende av vilken metod apparaten egentligen använder sig av. Venöst glukos är c:a 10% lägre än det kapillära P-Glukos analyserat på kem lab är därför c:a 10% lägre än värdet på Hemocue eller på patienternas egna mätningar. Skillnaden är minst i fasta och mest postprandiellt. (Jämför diagnos) Venprov tas i heparinrör med fluoridtillsats för att hindra konsumtion av glukos i provet. Plasma skall separeras snarast. HbA1c Hämoglobin A1c, det glykerade hämoglobinet, är den viktigaste parametern för metabolisk kontroll. Mätvärdet anger procentandel av allt hämoglobin som är glykerat och värdet har ett nära samband med den genomsnittliga glukosnivån under 4-8 veckor före provtagning. Ungefärlig relation mellan HbA1c och genomsnittlig glukosnivå: HbA1c Medel-P-Glukos 5% 5 7 mmol/l 6% 7 9 mmol/l 7% 9 12 mmol/l 8% mmol/l 9% mmol/l 10% mmol/l Kommentar: Ett omfattande arbete pågår ( ) att standardisera HbA1c metoder. Vidare att skapa ett bättre underlag för relationen mellan HbA1c och medelglukosnivån. Arbetet kommer sannolikt att avslutas under 2007 och redovisas vid EASD i Amsterdam i sep Referensvärde för HbA1c för friska individer utan känd diabetesdiagnos < 50 års ålder 3,6-5,0 % > 50 års ålder 4,0-5,3 % Felkällor Olika hematologiska tillstånd som påverkar de röda blodkropparnas över-levnadstid kan ge ett falskt för

10 lågt värde Blödning Hemolys Blodtransfusion Sällsynta hemoglobintyper Provtagningsintervall I normalfallet var tredje månad. Det är ej meningsfyllt att göra provtagning med kortare intervall än åtta veckor. För den välkontrollerade stabila patienten kan det vara adekvat med kontroll var 6:e - 12:e månad. Remissförfarande När provtagning av HbA1c beställes kryssas i om provtagningen skall ske fortlöpande. Görs det kommer det att stå på svarskurvan ett intervall veckor senare. Svarskurvan med aktuellt och tidigare värden returneras till beställaren. Det kan vara klokt att vidarebefordra kurvan till patienten. Kan inte och SKALL inte användas för diagnostik av diabetes. Orsaken är att det finns en individuell variation i glykeringen. Prov kan även tas i hemmet och skickas in till kem lab. Instruktioner och provtagningsmateriel erhålles från kem lab. C-peptid C-peptid är en produkt som bildas då proinsulin omvandlas till insulin. Det är ett mått på den aktuella insulininsöndringen just i provtagningstillfället och måste, för att kunna tolkas, åtföljas av ett samtidigt taget P-Glukos. Provet kan tas vid olika betingelser Fasta; referensområdet för fastande frisk individ utan känd diabetesdiagnos är 0,3-0,7 nmol/l Postprandiellt, min efter måltid med samtidigt taget P-Glukos. Slumpmässigt taget när som helst på dagen; referensområdet har här angivits till >0,5 nmol/l.

11 Glukagonbelastning - 0,5 mg Glukagon givet i.v. med provtagning av C-peptid och P-Glukos vid tidpunkt 0 och +6 min; referensgräns för insulinbehov har angivits till <0,7 nmol/l C-peptid utgör endast en pusselbit i bedömningen av patientens diabetessjukdom. Mycket låga värden talar nästan alltid för att insulinbehandling behövs just då. Mycket höga värden talar för insulinresistens. Emellertid kan mycket väl en patient med hög C-peptid förbättras mycket påtagligt i sin metaboliska kontroll med insulinbehandling. Personlig kommentar: Ett C-peptid bör aldrig övertolkas. Förutom i extremlägena (mkt högt resp mkt lågt) ger det ingen säker grund för klassifikation av diabetestyp. Emellertid kan förloppet av C-peptid nivån var värdefullt att följa. Såväl pedagogiskt för patienten som ett hjälpmedel vid bedömning av den fortsatta behandlingen. Provet är förhållandevis billigt. Autoantikroppar Antikroppar riktade mot olika diabetesrelaterade antigen indikerar en autoimmun process bakom diabetessjukdomen. ICA - Islet cell antibody GAD-ak - Antikroppar mot Glutamat dekarboxylas IA-2 - Antikroppar mot protein tyrosin fosfatas Insulin-antikroppar Auto-antikroppar bör tas vid all nydebuterad diabetes. Positiv antikropp indikerar typ 1 diabetes (i >80% av nydebuterade fall). Negativ antikropp talar för typ 2 diabetes men utesluter inte typ 1 diabetes. Om man som screening endast vill ta en analys är GAD-ak det som rekommenderas.positiv antikropp indikerar typ 1 diabetes (i >80% av nydebuterade fall). Negativ antikropp talar för typ 2 diabetes men utesluter inte typ 1 diabetes. Om man som screening endast vill ta en analys är GAD-ak det som rekommenderas. Utskrift av Klinikst handlingsprogram i PDF-format, kapitelvis

12 9. Livsstil - se underkapitel Utskrift av Klinikst handlingsprogram i PDF-format, kapitelvis

13 10. Livsstil, allmänt Diabetes är en välfärdssjukdom som till stor del går att påverka genom förändringar i patientens livsstil. Faktorer som är viktiga att se över är kost, motion, rökning och alkohol. Livsstilsförändring - typ 2 diabetes Brist på motion och övervikt är kärnproblemet vid typ 2 diabetes. Korrigering härav är den centrala åtgärden. Om detta blir framgångsrikt kan förbättringarna i riskprofilen vara större än vad som kan åstadkommas med merparten av den farmakologiska behandlingen. Viktigt budskap till typ 2 patienten Motion och viktminskning skall alltid utgöra basen för behandlingen oberoende av vilken annan behandling patienten har eller kommer att få. Motion All form av ökad motion är gynnsam. Viktreduktion Fetma (BMI >30 kg/m²) medför massiv kardiovaskulär risk och ökad insulinresistens. Men även övervikt (BMI kg/m²) bör åtgärdas med sund kosthållning kombinerat med måttlig motion. Xenical / Reductil / Acomplia i enlighet med fastlagda riktlinjer.

14 11. Livsstil, Kost Kostinformationen är olika för typ 1 och typ 2 diabetes. Kost vid typ 1 diabetes Informationen skall vara inriktad på att ge kunskap om kostens inverkan på blodglukos och dess samspel med insulinbehandlingen. Stor hänsyn skall tas till de patientspecifika kostönskemålen. Denna kostinformation skall ges av dietist. Kost vid typ 2 diabetes För flertalet (> 80%) av typ 2 patienterna är övervikten huvudproblemet. Kostinformationen skall därför vara inriktad på att åstadkomma förändringar av beteende och skapa motivation att reducera kaloriintaget. Denna kostinformation kan ges av diabetessköterskan. Viktväktarna kan också prövas. Invandrare Det stora antalet invandrare med ökad prevalens av typ 2 diabetes ställer stora krav på kostinformatörens kulturkunskap och flexibilitet. Ett svenskt kostbudskap till denna patientgrupp är ofta bortslängt.

15 12. Livsstil, Motion Motion är bra för det mesta men kan också medföra risker. Det är viktigt att motionsdosen anpassas efter patientens förutsättningar och sjukdomsbild. Fördelar med motion Motion är bra därför att den: förbättrar lipidprofilen ökar insulinkänsligheten förbättrar HbA1c (typ 2) ökar kaloriförbrukningen (lågenergi motion) minskar den kardiovaskulära riskprofilen förbättrar välbefinnandet Risker med motion Hypoglykemi. Risk för alltför låga blodsockervärden föreligger framförallt vid insulinbehandlad (speciellt typ 1) diabetes, men även vid diabetes behandlad med insulinfrisättare. Hypoglykemi kan inträffa under längre motionspass men även på kvällen flera timmar efter motionen. Anpassning av insulindos och kolhydratintag måste individualiseras. Koronarsjukdom. Risken för koronara komplikationer kan vara påtaglig i synnerhet för typ 2 diabetiker, speciellt om motionerandet inte ökas gradvis.

16 13. Livsstil, Rökning Rökning bör inte förekomma vid diabetes. Det medför en större risk för såväl kardiovaskulära komplikationer som för utveckling av nefropati och retinopati. Patienten bör remitteras till rökslutarsköterska på vårdcentralen.

17 14. Livsstil, Alkohol Allmänna synpunkter Rent generellt finns det finns ingen anledning för diabetiker att avstå från alkohol. Men vissa viktiga basfakta runt detta måste varje diabetiker ha kunskap om. Alkohol och diabetes kan medföra risk för allvarlig hypoglykemi (genom minskad glukoneogenes i levern), alkohol i "normala" kvantiteter således OK särskilt om det kombineras med födointag. Förutom risken att framkalla hypoglykemi kan alkohol maskera symtom på hypoglukemi. Tänk även på att det omvända kan råda. Nykter person med uttalad hypoglykemi kan av "omgivningen" uppfattas felaktigt som "han/hon bara är full" med ibland deletär utgång. Regelbundet alkoholintag leder vanligen till betydande triglyceridstegring. Alkoholintag kan också medföra en ökad laktatbildning med risk för laktatacidos vid metforminbehandling, detta viktigt att tänka på vid val av detta preparat till person med kända eller misstänkat alkoholproblem. Likaså är vanligen insulinbehandling till typ 2 diabetiker kontraindicerad vid alkoholmissbruk, åtminstone måste behandlingsindikationen för insulin allvarligt värderas med tanke på stor risk för uppkomst av livshotande insulinkoma i samband med missbruksperioder. Kan man ange "godtagbara" kvantiteter alkohol? Svenska rekommendationer anger två glas vin/dag som högsta tillåtna kvantitet för män och ett för kvinnor. Aldrig alkohol utan samtidigt födointag och ej heller före bilkörning (sic!). Räkna även med att alkohol har visst kaloriinnehåll, i synnerhet likörer och starköl, ej oväsentligt för överviktig diabetiker som försöker banta! Tänk även på att ungdomar med diabetes har rätt till saklig information om sin sjukdom och alkohol - om hur kroppen reagerar och att man aldrig får gå och lägga sig utan att dessförinnan tillföra extra (gärna "långsamma") kolhydrater efter att ha druckit. Vid insulinkrävande diabetes bör man alltid efter alkoholförtäring ta ett blodsocker innan sänggåendet och att detta måste vara >7 mmol/ innan man "får" lägga sig. I annat fall måste extra kolhydrater tillföras och ett nytt blodsocker tas och vara >7 mmol/l för att minimera risken av att nattlig hypoglykemi uppstår. Därtill kan nattinsulindosen behöva minskas.

18 15. Diabetesbehandling - se underkapitel Utskrift av Klinikst handlingsprogram i PDF-format, kapitelvis

19 16. Diabetesbehandling, Målsättning med behandling av typ 1 diabetes Inga svåra hypoglykemier eller ketoacidostillbud Välbefinnande Metabolisk kontroll (HbA1c) - Skall individualiseras; God kontroll <6,0 %. Rökstopp Blodtryck - Individuellt mål med riktpunkt <130/<80 mmhg. Vid nefropati och/eller retinopati <125/<75 mmhg. Blodfetter - Apo-B/Apo-A <0,6.

20 17. Diabetesbehandling, Målsättning med behandling sv typ 2 diabetes Insulin Resistent Syndrom Eftersom kardiovaskulära komplikationer dominerar komplikationspanoramat för flertalet typ 2 diabetiker måste målsättningen vara multifaktorell och hög. Välbefinnande Viktreduktion - I första hand BMI <30 kg/m² / optimalt BMI <25 kg/m². Motion - 30 minuter promenad per dag Rökstopp - Har högsta prioritet! Blodtryck - Individuellt mål med riktpunkt <130/<80 mmhg. Vid nefropati och/eller retinopati <125/75. Blodfetter - Apo-B/Apo-A <0,6. Metabolisk kontroll (HbA1c) - För varje patient måste det göras en avvägning - en individuell målsättning. Optimalt är normoglykemi = HbA1c <5,3%. OBS! Endast för patient som behandlas med kost, motion och metformin. Ej för patient behandlade med insulinfrisättare eller insulin. Ett gott resultat är HbA1c <6,0%. Ett helt annat mål kan vara relevant för den enskilde patienten. Jmf artikel Durso SC under Artikelfliken P-Glukos - Fastande PG 4-6 mmol/l. Postprandiellt PG <8 (10) mmol/l.

21 18. Diabetesbehandling, Patientundervisning, egenvård och självkontroll Alla patienter skall bibringas adekvat anpassad kunskap för att därmed möjliggöra optimal egenvård. Typ 1 diabetes Typ 1 diabetiker skall utbildas av specialistteamen oberoende av vilken vårdnivå som patienten sköts på. Alla listade läkare kan kostnadsfritt remittera patienter till respektive team. Huvudprincipen för undervisningen är en kunskapsinformation - hur kost, motion, insulin och andra faktorer interagerar och resulterar i aktuella blodsockernivåer. Vidare sambandet mellan blodsockerkontroll och framtida risker för senkomplikationer. Debutinformation - ges enskilt i samband med vårdtillfället vid debuten. Nybörjarträning - ges under de sex första månaderna. Fortsättningsträning - bör ges till diabetiker med mer än ett års duration. Typ 2 diabetes Ansvaret för utbildning av typ 2 diabetiker åvilar patientens husläkare. Formerna för detta kan variera. Huvudprincipen för typ 2 undervisningen är att åstadkomma livsstilsförändring, ändra motionsvanor, matvanor, rökvanor samt att bibringa basal kunskap om egenkontroll, fotvård etc. Egenvård Patienten måste, för att kunna sköta sig optimalt, vara informerad om hur olika situationer till vardags skall hanteras (individuell handlingsplan). Läs mer om praktiska råd vid insulinbehandling. Självkontroller En patient måste, för att kunna förstå grundpelarna i diabetesegenvården, såväl läras att mäta blodsockret adekvat som att kunna tolka och agera rätt på avvikelser från förväntad nivå. P-glucosmätare kan erhållas kostnadsfritt hos vårdgivaren. Patient med ketosbenägen (insulinbristig) diabetes måste dessutom läras om och förses med Keto-Diastix och veta hur ketonuri skall hanteras. Rekommenderade P-glucosmätare i Region Skåne Precision Xceed Abbott Freestyle Mini Abbott Ascensia Contour Bayer One Touch Ultra LifeScan Accu-Chek Aviva Roche Accu-Chek Compact Roche

22

23 19. Diabetesbehandling, Tablettbehandlad diabetes Basbehandling Alla patienter med typ 2 diabetes och metabolt syndrom skall behandlas med metformin såframt det inte föreligger kontraindikationer (uremi) eller ofördragsamhet mot läkemedlet. (jfr Konsensus uttalande i artikelarkivet) Metformin-behandling insättes vid diagnos av diabetes (eller inom 3-6 månader efter debut - en tanke med att avvakta med insättning av metformin kan vara att ge patienten chans att påverka sin situation med livsstilförändring). Metformin insättes oberoende av vad den metabola kontrollen är (alltså även om HbA1c är <5,0%).Rekommenderad dygnsdos är 1,5-2,0 g/dygn successivt upptitrerat. Maxdos är 3 g/dygn. Tilläggsbehandling Flödes-schema då det metaboliska målet ej har uppnåtts Kommentar Det föreligger ingen konsensus vilket steg man skall ta då livsstilförändring och metformin ej förmår patienten att uppnå den metaboliska målsättning som har satts för den enskilda patienten. Insulin - bör nog oftast vara förstahands tillägg. (Se separat kapitel!) Glitason - Trots tre stora prospektiva studier vet vi fortfarande inte deras plats i terapin. För glitasoner talar Verkningsmekanismen är "kausal" - motverkar insulinresistensen. Sänker HbA1c 1,0-1,5% Förbättrar flera kardiovaskulära riskmarkörer I en studie visas en tendens till förbättrat kardiovaskulärt utfall.mot glitason talar Viktökning Ödem Hjärtsvikt (i några procent) Insulinfrisättare Sulfonureid är olämpliga pga dess risk för hypoglykemi, dess begränsade effektiva behandlingstid (jfr ADOPT studien - se Artikelsamlingen). Avrådes därför från nyinsättning. Patient som sedan lång tid framgångsrikt har behandlats med sulfonureid kan fortsätta därmed. Glinider är viktneutrala, mindre risk för hypoglykemi spec svåra hypoglykemier och därför att föredra framför sulfonureid.

24 - Å andra saknas långtidsdokumentation för glinider. - Repaglinid (Novonorm) är potentare än nateglinid (Starlix) Per orala antidiabetiska läkemedel Ökad insulinkänslighet: metformin (se ovan) tiazolidindion (TZD), glitasoner Ökad insulininsöndring: sulfonureid "glinid" Minskad glukosabsorption: alfa-glukosidashämmare Metformin Utgör förstahandsval vid i övrigt friska överviktiga typ 2 diabetiker eftersom det påverkar huvudproblemet, insulinresistensen. Det minskar leverns glukosproduktion och förbättrar det perifera glukosupptaget. Vidare har meformin en viss gynnsam effekt på lipidmönstret (högre HDL-kolesterol, lägre triglycerider). Metforminbehandling medför i regel ingen viktuppgång. Enligt nytt consensus från ADA och EASD, augusti 2006 så bör metformin sättas in redan vid diagnostillfället samtidigt med livsstilsintervention. Kontraindikationer Försämrad nurfunktion (S-Kreatinin skall vara <130 mikromol/l, clearence >60 ml/min). Grav leverpåverkan (måttlig GT-stegring orsakad av hyperlipidemi utgör ej kontraindikation). Svår koronar eller perifer ischemi. Hög biologisk ålder. Observera handläggning i samband med iv kontraströntgen. Biverkingar Dosberoende diarré samt B12 brist. Extremt sällsynt är laktatacidos (acidos med negativ Ketostix), som dock ej skall behöva inträffa om indikation / kontraindikationer har efterföljts. Inträffade fall av laktatacidos har framför allt setts hos patienter som drabbats av hypovolemi och därav orsakad sänkning av clearence.

25 Vätskeförluster i samband med gastroenterit Septisk chock Blödningschock etc Dosering Inled försiktigt och öka till dess optimal blodsockereffekt erhålles eller biverkningar (diarréer) uppträder. Ex 0,85g x 1 till huvudmålet eller 0,5 g x 2 till de större målen. Även om maxdos är 3g / dygn medför inte ökning från 2g till 3g någon drastiskt ökad effekt. Kontroller Minst en gång årligen tas S-Kreatinin / Cystatin C samt vartannat - fjärde år tas S-Kobalamin, alt. S- homocystein. Tiazolidindion (TZD), glitasoner rosiglitason (Avandia) pioglitason (Actos) rosiglitason + metformin (Avandamet) TZD minskar insulinresistensen genom att förbättra framför allt det perifera glukosupptaget men de dämpar även leverns glukosproduktion. De påverkar även lipidomsättningen (bl a sänkta nivåer av fria fettsyror, höjda nivåer av HDL). Effekten uppnås genom stimulering av receptorer i adipocyterna, PPARy. Preparaten har funnits i cirka sju års tid. En föregångare, troglitason, gav upphov till leverskador, vilket har lett till ett förskrivningskrav om fortlöpande kontroll av leverfunktionen. Indikation (enl Läkemedelsverket) Tillägg till patient som behandlas med metformin. Tillägg till patient som, pga kontraindikationer mot metformin, behandlas med SU-preparat. Tillägg till patient som behandlas med metformin + SU-preparat. Monoterapi till patient där metformin är kontraindicerat eller ej tolereras. TZD skall alltså inte användas: I kombination med Insulin. Kontraindiaktioner

26 Hepatopati (>2,5 x övre refgräns för ALAT). Måttligt förhöjt GT utgör ej någon kontraindikation. All form av hjärtsvikt. Biverkningar Viktökning. Ödem. Hjärtsvikt i några procent Bedömning Dyra preparat (lika dyrt som insulinbehandling) som har något lägre blodsockersänkande effekt än metformin. Vid tillägg till metformin viss additiv blodsockersänkande effekt (HBA1C-sänkning ytterligare 0,3-0,8%). Den långsiktiga nyttan fortfarande oklar. En 3-års studie (PROactive) har inte visat några statistiskt signifikanta positiva effekter på makrovaskulära komplikationer då pioglitason jämfördes med placebo. Kan vara ett alternativ till insulin för de patienter som sviktar på behandling med metformin plus livsstilsförändring, där man av någon anledning vill avvakta med insulininsättning. En nackdel är att det tar upp till tre månader innan den fulla effekten ses. Är ej godkänt i Europa att ges tillsammans med insulin. Sulfonureider Följande preparat finns: glibenklamid (Daonil) glipizid (Mindiab) glimepirid (Amaryl)Sulfonureider bör ej nyinsättas Sulfonureider kräver fungerande beta-celler. Hela dess effekt sker via stimulering av den endogena insulinproduktionen. Sekundär tablettsvikt sker snabbare hos patienter med sulfonureid än hos patienter med glitason eller metformin (ADOPT). Glibenklamid och glipizid är likvärdiga. Glipizid har lägre risk för svåra hypoglykemier. Glimepirid har inte dokumenterats ha några praktiska fördelar. Kontraindikationer Typ 1 diabetes och LADA. Grav leverinsuffiens.

27 Biverkningar Hypoglykemi. Svår, behandlingskrävande (=sjukhusvård) hypoglykemi är sällsynt (1/3000 patientår). Lindriga hypoglykemier kan ha en svårtolkad symtomatologi, ex huvudvärk på morgonen efter en kvällsmåltid innehållande några glas vin. Allergiska, framförallt från huden. Viktuppgång Dosering Sulfonureider bör ej nyinsättas. Kan bibehållas hos patient som framgångrikt har behandlats under lång tid. Krävs doshöjning bör man i regel byta till insulin. MaxdosGlipizid 15 mg. Glibenklamid 10,5 mg. Glimepirid 6 mg. Kombinationsbehandling Metformin kan fortsätta att kombineras med sulfonureider (glibenklamid eller glipizid) hos patient som framgångrikt har haft behandlingskombinationen. Dock ej nyinsättning av sulfonureid till patient på metformin. Om kombination av metformin och sulfonureid ej har åstadkommit avsedd metabolisk målsättning bytes sulfonureiden ut mot insulin (se Insulinbehandling vid typ 2 diabetes) Glitason kan här vara ett alternativ till insulin, och SU-preparatet kan då eventuellt behållas. Glinid repaglinid (Novonorm) nateglinid (Starlix) (rekommenderas ej pga sämre effekt) utgör ett bättre alternativ till SU-preparaten. Snabb insulinfrisättning, kort duration - måltidstablett. En fördel med dessa preparat är att viktökningen är mindre (=ingen) i motsats till SU-preparaten. Risken för insulinkänningar är också mindre än för SU-preparaten. Glinider kan med fördel kombineras med metformin. Insättning Novonorm à 0,5 mg 1 tablett till varje mål. Vid behov successiv doshöjning till max à 2 mg, 2 tabletter till varje mål.

28 Glukosoxidashämmare Akarbosblockerar nedbrytningen av disackarid till monosackarid och leder till förlångsammad glukosupptag i tarmen. Preparatet begränsas av hög frekvens biverkning i form av tarmgaser. En försiktig startdos (50 mg) med åtföljande mycket försiktig successiv dosökning. Möjligen kan dosökningshastigheten skötas av patienten själv. För att erhålla signifikant effekt på den metaboliska kontrollen bör man uppnå 300 mg/dygn. Obs! En hypoglykemi under akarbosbehandling kan naturligtvis endast hävas med monosackarider eller laktos. Svikt på peroral medicinering Primär svikt En mindre andel av typ 2 diabetiker uppnår inte ens initialt adekvat metabol kontroll på enbart tabletter. Detta kan bero på flera orsaker: Patienten har typ 1 diabetes (LADA). Bristande kost- och motion-compliance. Sekundär svikt Efter en period av god metabol kontroll försämras denna oftast. Olika orsaker finns: Sjunkande egen insulinproduktion (C-peptid) - progressiv sjukdom. Tillkommande insulinresistenshöjande faktorer; ökande vikt eller minskad motion, infektion (fotinfektion, tandabscess etc). endokrin (tyreotoxikos, kortisonbehandling etc).

29 20. Diabetesbehandling, Inför insulinbehandling Patient som fått diagnosen diabetes och som skall påbörja sin insulinbehandling bör få information om: hur hon ska mäta sitt eget blodsocker riskerna för och med hypoglykemi ögonsymtom (dimsyn) som kommer när blodsockret normaliseras den viktökning som ofta följer av insulinbehandling risken för ankelsvullnad som ibland kan uppträda och som är övergående dosering vid febersjukdom

30 21. Diabetesbehandling, Praktiska råd vid insulinbehandling Patient med insulinbehandling ska kunna mäta blodsocker ska veta symtom på hypo - hyperglykemi ska informeras om dimsyn (bilkörning) ska informeras om viktökning ska informeras om risken för ankelsvullnadviktigt att variera injektionsställe (lipohypertrofi)måltidsinsulin ges lämpligast i buken.basinsulin i lår eller glutealt, undantaget Lantus som även kan ges i buken. Lämpliga injektionsområden Fram- och ut av låren Magen Skinkornas övre yttre del Injektionsteknik

31 Välj rätt kanyllängd. Efter given injektion hålls kanylen kvar i cirka 10 sekunder. Byt kanyl efter varje injektion. Rätt lyft! Två-eller trefingergrepp Felaktigt lyft! Hela handen Muskelmassa följer med Faktorer som påverkar insulinets effekt insulinsort injektionsplats lipohypertrofier insulinmängd hudens genomblödning ( bastu, sol) rökning fysisk aktivitet massage av injektionsområdet stress NPH-insulin och mixade insuliner som ej blandats väl före injektion eller om insulinläckage förekommit. felaktigt förvarat insulin värme / kyla Förvaring av insulin Insulin lagras mörkt och kallt men frostfritt. Fack på kylskåpsdörrens insida kan vara lämpligt (+2 till +8 grader). Insulin som används för de dagliga injektionerna förvaras i rumstemperatur 4-6 veckor men ej i direkt solljus. På resor bör insulinet förvaras i handbagaget t ex. i en termos eller i särskild förvaringsväska som skyddar för kyla alternativt värme. Feber Vid feber skall oftast insulindosen höjas även om patienten inte kan äta. Endast vid åksjukekräkning, matförgiftning och liknande kan sänkning av insulindosen vara aktuell.

32 ID-kort Alkohol Alkohol har en blodsockersänkande effekt. Ät extra innan sänggående för att minska risken för hypoglukemi under natten. Alkohol hämmar leverns förmåga att frisätta glukos från levern så länge det finns kvar i blodet. Det betyder att risken för hypoglykemi är stor även dagen efter. Förväxla ej med "baksmälla". Motion All form av motion är nyttig.

33 22. Diabetesbehandling, Insulinsortiment Allmänna synpunkter på Insulinkinetik Nedanstående effektprofiler grundar sig på i huvudsak friska yngre försökspersoner under standardiserade betingelser. Det innebär att angivna tider måste tas med stor reservation. Många faktorer påverkar upptaget: injektionsvolym injektionsställe injektionsdjup lipodystrofi operationsärr central cirkulation perifer cirkulation Generellt kan sägas att medelålders och äldre och överviktiga typ 2 diabetiker har påtagligt långsammare effektprofiler än unga, normalviktiga typ 1 diabetiker. Av detta framgår att skillnaderna i effektkurvorna mellan individer kan vara mycket stora. Genom täta PGmätningar dras slutsats om effektprofilen hos den aktuella patienten. Samtliga insuliner för subkutant bruk finns i ampuller att användas i insulinpennor, alternativt i förfyllda färdiga pennor. Allmänna synpunkter på Analogt Insulin Genom att byta ut en eller flera aminosyror i insulinmolekylen förändras insulinets farmakokinetiska egenskaper alltifrån mycket snabbt verkande insulin till extremt långverkande insulin. Alla analoger har förändringar i slutet av B-kedjan. Det nya insulinet Apidra har dessutom en förändring i början (3) på B- kedjen. Det är dock viktigt att komma ihåg att de analoga strukturförändringarna i insulinmolekylen kan ha åstadkommit nya okända / oväntade egenskaper hos det analoga insulinet. Det är av det skälet som de nyaste analogerna Lantus, Levemir och Apidra inte är godkända för graviditet. Huruvida Apidras unika förändring i början på B-kedjan innebär en ökad risk är okänt. Kortverkande analogt Insulin Läkemedel Aspart (Novorapid) Lispro (Humalog) Glulisine (Apidra)