DIABETISKA FOTSÅR Den Diabetiska Foten. Diabetesfotsår. Diabetesfotsår. Diabetes, drabbar hela kärlträdet

Transkript

1 Diabetes, drabbar hela kärlträdet Den Diabetiska Foten Gun Jörneskog Enheten för endokrinologi och diabetologi Danderyds sjukhus Mikroangiopati Retinopati Neuropati Nefropati Makroangiopati Hjärtinfarkt Stroke Perifer arteriell sjd (PAOD) Kroniska fotsår Kraftigt försämrad överlevnad vid diabetes och fotsår Ca 4 patienter med diabetes i Sverige 5-15% utvecklar kroniska fotsår Män >75 år gamla Ingen diabetes 1-15% av dessa leder till amputation (rel risk 12-24x) 5-6% av alla icke-traumatiska amputationer görs på patienter med diabetes 5% kontralateral amputation inom 2-5 år Män år gamla Diabetes utan fotsår Diabetes m fotsår 7-85% av amputationerna har föregåtts av kroniska fotsår Kvinnor år gamla Kvinnor >75 år gamla Iversen MM et al, Diabetes Care 29 Diabetesfotsår Diabetesfotsår Patient med typ 1 diabetes, 45 år gammal Patient med typ 1 diabetes, 45 år gammal, 4 års diabetesduration, storrökare, dålig compliance, HbA1c >1% 1

2 Orsaker dålig läkning av diabetesfotsår Nedsatt cirkulation Mikroangiopati Makroangiopati Neuropati Trauma Diabetes, en kärlsjukdom Mikroangiopati Retinopati Neuropati Nefropati Makroangiopati Hjärtinfarkt Stroke Perifer arteriell sjd Infektion Diabetesfoten - perifer kärlsjd Vid diabetes: 2-4 x vanligare Perifer kärlsjukdom, bidragande faktor till kärlskada, försämrad sårläkning och amputation OBS RÖKNING!! Diffusa och distala förändringar Mediascleros vanligare falskt höga ankeltryck Diabetesfoten perifer kärlsjukdom Kontroll av fotpulsationer Utredning av perifer cirkulationsrubbning : * pulspalpation * tå- eller ankelblodtryck * transkutan syremätning (tcpo2) A dorsalis pedis A tibialis posterior * kärlkirurgisk konsultation artärduplex angiografi 2

3 Videophotometric capillaroscopy Hudkapillärer i den diabetiska foten Laser Doppler probe Pressure cuff for arterial occlusion Thermistor Diabetesfoten - mikrocirkulation Kapillär ischemi, trots bra total hudmikrocirkulation Diabetesfoten - mikrocirkulation Peak CBV (mm/s) P< Percentiles Friska kontroller Typ 1 diabetes Peak LDF (AU) 1 5 ns Percentiles Betydelse av störd mikrocirkulation : * försämrad lokal syresättning och vävnadsnutrition * ökad känslighet för tryck mot huden * försämrat lokalt infektionsförsvar Sårläkning Diabetesfoten ischemiska sår Hemostas Leukocyter Fagocytos Fibroblaster Kollagen Kapillärinväxt Syresättning Nutrition Immunsystem Tillväxtfaktorer Omformning av kollagen Liu et al. Antioxid Redox Signal 28;1::

4 Diabetesfoten ischemiska sår ISCEMISKA DIABETESFOTSÅR - Behandling * optimera blodcirkulationen * avlastning av såret * rökstopp * riskfaktorbehandling * ödembehandling * antibiotika om tecken till infektion * smärtstillande * cirkulationsbefrämjande medel, t ex lågmolekylärt heparin Diabetes och neuroischemiska fotsår Patienterna i dalteparingruppen uppvisade ett bättre outcome % av respektive grupp Kombinerade endpoints, p=.42, tvåsidigt X 2 -test för trend Dalteparin Placebo 8 Patienter med diabetes och nedsatt cirkulation i benen/fötterna är högriskpatienter och behöver intensiv kardiovaskulär riskfaktorbehandling Kalani et al, Diabetes Care 26: , 23 symmetriskt engagemang SPIK I FOTEN? Sensorisk Autonom Vasomotorisk Känselnedsättnin Torr hud Kapillär ischemi Fotdeformiteter 4

5 Diabetesneuropati Test av beröring med monofilament Patienten ofta besvärsfri Symtom: känselbortfallet symmetriskt, kuddkänsla, stickningar, domningar (parestesier), ökad hudkänslighet (allodyni), smärtor (brännande, utstrålande), fotsår (plantara sår) Risken för kroniskt fotsår 8-18x ökad amputation 2-15x ökad Test av vibrationssinne Patient med typ 1 diabetes och neuropatiskt fotsår Fotdeformiteter - hur hitta skor som passar? Viktigt med förebyggande åtgärder: fotstatus, information, avlastande åtgärder, fotbäddar 5

6 NEUROPATISKA DIABETESFOTSÅR - Behandling DIABETES FOTSÅR - Behandling * avlastning av såret * sårrevision - hyperkeratoser * rökstopp * riskfaktorbehandling * ödembehandling * antibiotika * smärtstillande * Hyperglykemi insulin * Hyperlipidemi statin * Hypertoni viss försiktighet * Rökning rökstopp Förebyggande behandling: * Information om känselnedsättning * Regelbunden fotvård, fotstatus * Daglig inspektion av fötterna * Väl anpassade skor, fotbäddar * God blodsockerkontroll - egenvård * Rökstopp Riskfaktorer för kroniska fotsår/amputation: * perifer arteriell kärlsjukdom * perifer neuropati * sårinfektion * dålig nutrition * lång sårduration * synskada * hög ålder * ödem * vilosmärta * dålig metabol kontroll Snabba och enkla metoder TACK FÖR UPPMÄRKSAMHETEN! Ischemi: 2% Neuropati: 5% Neuro-ischemi: 3% + ankel- och patellarreflexer 6

7 Varför är de kriterierna för kritisk ischemi inte bra vid diabetiska fotsår? TcPO 2 och tåblodtryck (TBP) som prediktorer för läkning av kroniska diabetiska fotsår 8 p <.1 p < Makrovaskulära hemodynamiska metoder ankelblodtryck tåblodtryck p = ns Impaired ulcer healing (n = 13) Improved ulcer healing (n = 17) Healed with intact skin (n = 2) Kalani et al, Diabetes Care 1999 Vilka är konsekvenserna? Influence of perioperative blood glucose levels on outcome after infrainguinal bypass surgery in patients with diabetes J Malmstedt, et al. Br J Surg 26; 93: Graden av perifer ischemi underskattas Färre symtom- patients and doctors delay Försenad medicinsk och kirurgisk behandling Schaper et al. Diabetes Metab Res Rev, 212 Död, major amp eller graftocklusion 9 dag postop: p-glukos (OR 13.35) njurinsuff (OR 4.77) infekterat fotsår (OR 3.38) Sårkomplikationer 3 dag postop: p-glukos (OR 14.45) kvinnligt kön (OR 3.49) fotsår (OR 3.3) Healing rates in patients given treatment with hyperbaric oxygen therapy (HBOT) as compared with hyperbaric air (placebo) Amputation-free survival after leg bypass for critical limb ischemia in patients with and without diabetes Löndahl M et al, Diabetes Care 21 Malmstedt et al, Diabetes Care 28 7