Tenta nr 1(24) TENTAMENSSKRIVNING I INFEKTIONSSJUKDOMAR Karolinska Universitetssjukhuset Huddinge och Solna 16 mars 2007 kl

Transkript

1 Tenta nr 1(24) TENTAMENSSKRIVNING I INFEKTIONSSJUKDOMAR Karolinska Universitetssjukhuset Huddinge och Solna 16 mars 2007 kl Poäng... Godkänd Icke godkänd För er som gör omtentamen: Gick kursen år...mån... Skrivningen består av 5 MEQ frågor (1-5) och 14 kortsvarsfrågor (6-19). Börja med MEQ frågorna. De ligger upp och nervända överst i högen. Du får bara titta på ett blad i taget. Ta det översta bladet och vänd upp och lägg det överst i högen. Svara på frågorna och lägg sedan det besvarade bladet på golvet upp och ner. Du får inte gå tillbaks och ändra. När Du är klar med MEQ-frågorna lämnar Du in dem till skrivningsvakten innan Du börjar med övriga frågor. Skriv tydligt, kort och koncist och svara bara på det som efterfrågas. Skrivningen ger maximalt 134,5 poäng Gränsen för godkänt går vid 89,5 poäng. Lycka till!

2 Tenta nr 2(24) 1 MEQ (A-D) 1A 30-årig elitspelare i bandy söker akutmottagningen på eftermiddagen pga feber och hosta. Insjuknat akut på förmiddagen samma dag på väg till träning med intensiv frossa och stigande feber. Tillkomst av uttalad hosta och smärtor till hö i thorax vid djupandning. Trött. Status AT Trött och febril. Orkar knappt svara. Förefaller inte helt adekvat. Temp AF 32. Saturation 93%. Cor RR, frekv 108. Inga blåsljud. BT 120/80 Pulm rassel och dämpning basalt höger. Buk ua. Neur Ej nackstel. CRP 12. Vita 17.8, Hb 145 1a Vilken diagnos misstänker Du i 1:a hand?

3 Tenta nr 3(24) 1B 30-årig elitspelare i bandy söker AKM på eftermiddagen pga feber och hosta. Insjuknat akut på förmiddagen samma dag på väg till träning med intensiv frossa och stigande feber. Tillkomst av uttalad hosta och smärtor till hö i thorax vid djupandning. Trött. Status AT Trött och febril. Orkar knappt svara. Förefaller inte helt adekvat. Temp AF 32. Saturation 93%. Cor RR 108. Inga blåsljud. BT 120/80 Pulm rassel och dämpning basalt höger. Buk ua. Neur Ej nackstel. CRP 12. Vita 17.8, Hb 145 Du misstänker förstås pneumoni. 1b Vilka intiala utredningar beslutar Du om på akuten? 3p 1c Behöver pat läggas in? Motivera!

4 Tenta nr 4(24) 1C 30-årig elitspelare i bandy söker AKM på eftermiddagen pga feber och hosta. Insjuknat akut på förmiddagen samma dag på väg till träning med intensiv frossa och stigande feber. Tillkomst av uttalad hosta och smärtor till hö i thorax vid djupandning. Trött. Status AT Trött och febril. Orkar knappt svara. Förefaller inte helt adekvat. Temp AF 32. Saturation 93%. Cor RR 108. Inga blåsljud. BT 120/80 Pulm rassel och dämpning basalt höger. Buk ua. Neur Ej nackstel. CRP 12. Vita 17.8, Hb 145. Du misstänker förstå pneumoni Du beslutar om inläggning. Lung-rtg visar en lobär pneumoni hö underlob med pleuravätska. 1d Vilken mikrob tror Du orsakar patientens sjukdom? 1e Vilken behandling bör patienten få?

5 Tenta nr 5(24) 1D 30-årig elitspelare i bandy söker AKM på eftermiddagen pga feber och hosta. Insjuknat akut på förmiddagen samm dag på väg till träning med intensiv frossa och stigande feber. Tillkomst av uttalad hosta och smärtot till hö i thorax vid djupandning. Trött. Status AT Trött och febril. Orkar knappt svara. Förefaller inte helt adekvat. Temp AF 32. Saturation 93%. Cor RR 108. Inga blåsljud. BT 120/80 Pulm rassel och dämpning basalt höger. Buk ua. Neur Ej nackstel. CRP 12. Vita 17.8, Hb 145. Du misstänker förstå pneumoni. Du beslutar om inläggning. Lung-rtg visar en lobär pneumoni hö underlob och patienten insätts på bensyl-pc på misstanke om pneumkock-etiologi. Efter två dygn besked från bakt lab att det växer pnk i blododlingarna och Du fortsätter förstås med bensyl-pc men efter tre dygn är patienten fortsatt högfebril. 1f Vad misstänker Du i 1:a hand och vad gör Du? 3p

6 Tenta nr 6(24) 2 MEQ (A-D) 2A 45-årig tidigare väsentligen frisk man söker VC pga trötthet och värk i kroppen och huvudvärk. Sommarställe på Nämndö. Besvären har pågått i ca 2 månader. Patienten har gått ner 5 kg i vikt. Känt sig lite småsvettig och haft ca 38 i feber vid ett flertal tillfällen. Smärtorna har fra varit lokaliserade till skuldrorna och höfterna. Patienten arbetar som banktjänsteman. Är gift och har två barn. Ingen i familjen sjuk. Ej varit utomlands på flera år. Äter inga läkemedel. Inga positiva fynd i status. SR 4, CRP <10, Hb 150 och LPK 5.2 2a Vilken diagnos misstänker Du i 1:a hand?

7 Tenta nr 7(24) 2B 45-årig tidigare väsentligen frisk man söker VC pga trötthet och värk i kroppen och huvudvärk. Sommarställe på Nämndö. Besvären har pågått i ca 2 månader. Patienten har gått ner 5 kg i vikt. Känt sig lite småsvettig och haft ca 38 i feber vid ett flertal tillfällen. Smärtorna har fra varit lokaliserade till skuldrorna och höfterna. Patienten arbetar som banktjänsteman. Är gift och har två barn. Ingen i familjen sjuk. Ej varit utomlands på flera år. Äter inga läkemedel. Inga positiva fynd i status. SR 4, CRP <10, Hb 150 och LPK 5.2 Du misstänker neuroborrelios. 2b Vilken utredning gör Du?

8 Tenta nr 8(24) 2C 45-årig tidigare väsentligen frisk man söker VC pga trötthet och värk i kroppen och huvudvärk. Sommarställe på Nämndö. Besvären har pågått i ca 2 månader. Patienten har gått ner 5 kg i vikt. Känt sig lite småsvettig och haft ca 38 i feber vid ett flertal tillfällen. Smärtorna har fra varit lokaliserade till skuldrorna och höfterna. Patienten arbetar som banktjänsteman. Är gift och har två barn. Ingen i familjen sjuk. Ej varit utomlands på flera år. Äter inga läkemedel. Inga positiva fynd i status. SR 4, CRP <10, Hb 150 och LPK 5.2. Du misstänker neuroborrelios och gör en LP. Efter 1 timme har Du delsvar på LP:n. Den visar 280 celler, alla mono. Normalt socker och laktat samt måttligt förhöjt albumin 500 mg. 2c Hur tolkar Du svaret och får det några konsekvenser för Din behandling?

9 Tenta nr 9(24) 2D 45-årig tidigare väsentligen frisk man söker VC pga trötthet och värk i kroppen och huvudvärk. Sommarställe på Nämndö. Besvären har pågått i ca 2 månader. Patienten har gått ner 5 kg i vikt. Känt sig lite småsvettig och haft ca 38 i feber vid ett flertal tillfällen. Smärtorna har fra varit lokaliserade till skuldrorna och höfterna. Patienten arbetar som banktjänsteman. Är gift och har två barn. Ingen i familjen sjuk. Ej varit utomlands på flera år. Äter inga läkemedel. Inga positiva fynd i status. SR 4, CRP <10, Hb 150 och LPK 5.2. Du misstänker neuroborrelios och gör en LP. Efter 1 timme har Du delsvar på LP:n. Den visar 280 celler, alla mono. Normalt socker och laktat samt måttligt förhöjt albumin 500 mg. Svaret stärker kraftigt misstanken om neuroborrelios varför Du inte väntar på serologisvaret utan påbörjar behandling. 2d Vilken behandling väljer Du och hur länge skall den pågå?

10 Tenta nr 10(24) 3 MEQ (A-C) 3A 32-årig tidigare frisk man från Irak. Rökare. 2 små barn. Söker dig på vårdcentralen pga hosta och subfebrilitet. Har sökt två gånger tidigare för samma besvär och först bedömts som viros och sedan som pneumoni. Behandlats med Amimox utan effekt. Har nu minskat i vikt och ont höger sida thorax. Hostar mycket slem. Du skickar honom på lungröntgen som visar ett tätt infiltrat höger ovanlob med en 3 cm stor central uppklarning, cavern. 3a Vilken diagnos är mest sannolik? 3b Vad gör du, motivera svaret? 3p

11 Tenta nr 11(24) 3B 32-årig tidigare frisk man från Irak. Rökare. 2 små barn. Söker dig på vårdcentralen pga hosta och subfebrilitet. Har sökt två gånger tidigare för samma besvär och först bedömts som viros och sedan som pneumoni. Behandlats med Amimox utan effekt. Har nu minskat i vikt och ont höger sida thorax. Hostar mycket slem. Du skickar honom på lungröntgen som visar ett tätt infiltrat höger ovanlob med en 3 cm stor central uppklarning, cavern Du bedömer att pat sannolikt har lungtuberkulos, som med tanke på cavernen troligen är högsmittsam och därför bör läggas in isolerad på sjukhus. Du ringer till närmaste infektion/lung/medicinklinik för inläggning alternativt skickar pat. till akutmottagningen med remiss och röntgensvar i handen. Nu är du i stället mottagande läkare på akutmottagningen. Du tar emot patienten och lägger in honom isolerad på avdelning. 3c Vilka prover ordinerar du för att fastslå diagnosen? 3p 3d Vilka smittskyddsåtgärder är viktiga redan vid misstanke på tuberkulos?

12 Tenta nr 12(24) 3C 32-årig tidigare frisk man från Irak. Rökare. 2 små barn. Söker dig på vårdcentralen pga hosta och subfebrilitet. Har sökt två gånger tidigare för samma besvär och först bedömts som viros och sedan som pneumoni. Behandlats med Amimox utan effekt. Har nu minskat i vikt och ont höger sida thorax. Hostar mycket slem. Du skickar honom på lungröntgen som visar ett tätt infiltrat höger ovanlob med en 3 cm stor central uppklarning, cavern Du bedömer att pat sannolikt har lungtuberkulos, som med tanke på cavernen troligen är högsmittsam och därför bör läggas in isolerad på sjukhus. Du ringer till närmaste infektion/lung/medicinklinik för inläggning alternativt skickar pat. till akutmottagningen med remiss och röntgensvar i handen. Nu är du i stället mottagande läkare på akutmottagningen. Du tar emot patienten och lägger in honom isolerad på avdelning. Du ordinerar direktmikroskopi, PCR och odling för mykobakterier på sputum. Du anmäler enl Smittskyddslagen redan vid misstanke på tuberkulos. Du ser till att familjen kontrolleras. Du får besked att direktmikroskopi visar rikligt med syrafasta stavar. 3e Vilka mediciner startar du med? 3f Hur länge bedöms han vara smittsam (=hur länge skall han vara isolerad)? 3g Hur länge behöver han minst medicineras mot tuberkulos?

13 Tenta nr 13(24) 4 MEQ (A-D) 4A En 18-årig kvinna med flerårigt iv heroinmissbruk inkommer till akuten på eftermiddagen med anamnes på febertoppar och frossa sedan 4-5 dagar. Injicerat heroin senast samma morgon. Aldrig sjukhusvårdad. Har hepatit C men ett negativt HIV-test 3 månader tillbaks i sbd med vistelse på behandlingshem. Status AT Ser sliten och trött ut. Temp Saturation 97%. Fula stickmärken på armarna. Inga direkta sår. Cor. RR 100. Inga blåsljud. BT 120/80. Pulm ua. Buk Mjuk. Neur ua. Ej nackstel. 4a Vilken diagnos misstänker Du? 4b Vilken etiologi är troligast?

14 Tenta nr 14(24) 4B En 18-årig kvinna med flerårigt iv heroinmissbruk inkommer till akuten på eftermiddagen med anamnes på febertoppar och frossa sedan 4-5 dagar. Injicerat heroin senast samma morgon. Aldrig sjukhusvårdad. Har hepatit C men ett negativt HIV-test 3 månader tillbaks i sbd med vistelse på behandlingshem. Status AT Ser sliten och trött ut. Temp Saturation 97%. Fula stickmärken på armarna. Inga direkta sår. Cor. RR 100. Inga blåsljud. BT 120/80. Pulm ua. Buk Mjuk. Neur ua. Ej nackstel. Du misstänker stafylokockus aureus och endokardit. 4c Vilka us gör Du direkt? 3p

15 Tenta nr 15(24) 4C En 18-årig kvinna med flerårigt iv heroinmissbruk inkommer till akuten på eftermiddagen med anamnes på febertoppar och frossa sedan 4-5 dagar. Injicerat heroin senast samma morgon. Aldrig sjukhusvårdad. Har hepatit C men ett negativt HIV-test 3 månader tillbaks i sbd med vistelse på behandlingshem. Status AT Ser sliten och trött ut. Temp Saturation 97%. Fula stickmärken på armarna. Inga direkta sår. Cor. RR 100. Inga blåsljud. BT 120/80. Pulm ua. Buk Mjuk. Neur ua. Ej nackstel. Du misstänker stafylokockus aureus och endokardit. Prover visar CRP 190, vita 16. Lung-rtg visar bollformade infiltrat i båda lungorna. 4d Vad betyder det för diagnosen? Motivera.

16 Tenta nr 16(24) 4D En 18-årig kvinna med flerårigt iv heroinmissbruk inkommer till akuten på eftermiddagen med anamnes på febertoppar och frossa sedan 4-5 dagar. Injicerat heroin senast samma morgon. Aldrig sjukhusvårdad. Har hepatit C men ett negativt HIV-test 3 månader tillbaks i sbd med vistelse på behandlingshem. Status AT Ser sliten och trött ut. Temp Saturation 97%. Fula stickmärken på armarna. Inga direkta sår. Cor. RR 100. Inga blåsljud. Pulmu a. Buk Mjuk. Neur ua. Ej nackstel. Du misstänker stafylokockus aureus och endokardit. Prover visar CRP 190, vita 16. Lung-rtg visar bollformade infiltrat i båda lungorna vilket orsakas av septiska embolier varför diagnosen hö-sidig endokardit får anses vara säkerställd. 4e Vilken behandling insätter Du, administrationssätt? 4f Ytterligare utredning?

17 Tenta nr 17(24) 5 MEQ (A-C) 5A En 24-årig tidigare väsentligen frisk man inkommer med ambulans till akuten kl Medföljande flickvän berättar att han insjuknat under förmiddagen samma dag med stigande feber, tilltagande huvudvärk och illamående. Kräkts två gånger. Under dagen ytterligare försämring med intensiv huvudvärk. På kvällen varit svårväckt. Dagen innan känt sig helt frisk och varit på arbetet som teletekniker. Status: AT Somnolent men ger viss kontakt. Temp 39.7.Saturation 98%. Cor-Pulm ua. BT 120/80 Buk Mjuk. Neur Nackstel men i övrigt grovt prövat ua. 5a Vilken diagnos misstänker Du i 1:a hand? 5b Vilka åtgärder vidtar Du omedelbart (inom 30 min)? 4p

18 Tenta nr 18(24) 5B En 24-årig tidigare väsentligen frisk man inkommer med ambulans till akuten kl Medföljande flickvän berättar att han insjuknat under förmiddagen samma dag med stigande feber, tilltagande huvudvärk och illamående. Kräkts två gånger. Under dagen ytterligare försämring med intensiv huvudvärk. På kvällen varit svårväckt. Dagen innan känt sig helt frisk och varit på arbetet som teletekniker. Status: AT Somnolent men ger viss kontakt. Temp 39.7.Saturation 98%. Cor-Pulm ua. BT 120/80 Buk Mjuk. Neur Nackstel men i övrigt grovt prövat ua. Du misstänker i 1:a hand purulent meningit och ser omedelbart (inom 30 min) till att sätta en iv infart, ta kemlab prover, blododl, göra en LP samt sätta in antibiotika. LP:n visar grumlig liquor vilket förstås bekräftar diagnosen. 5c Vilka bakterier vill Du täcka med Din initiala behandling? 5d Vad blir Din initiala behandling? 5e Ytterligare behandling? 5f Vårdnivå? 5g Vilka analyser utöver de från kemlab begär Du på liquorn? 5h Ge ett sannolikt utfall på kemlabanalyserna på liquorn! 2.5p

19 Tenta nr 19(24) 5C En 24-årig tidigare väsentligen frisk man inkommer med ambulans till akuten kl Medföljande flickvän berättar att han insjuknat under förmiddagen samma dag med stigande feber, tilltagande huvudvärk och illamående. Kräkts två gånger. Under dagen ytterligare försämring med intensiv huvudvärk. På kvällen varit svårväckt. Dagen innan känt sig helt frisk och varit på arbetet som teletekniker. Status: AT Somnolent men ger viss kontakt. Temp 39.7.Saturation 98%. Cor-Pulm ua. BT 120/80 Buk Mjuk. Neur Nackstel men i övrigt grovt prövat ua. Du misstänker i 1:a hand purulent meningit och ser omedelbart (inom 30 min) till att sätta en iv infart, ta kemlab prover, blododl, göra en LP samt sätta in antibiotika. LP:n visar grumlig liquor vilket förstås bekräftar diagnosen. Insätts på cefotaxim och doktacillin samt steroider. Läggs på vanlig vårdavdelning med tät monitorering. Dagen efter mår patienten lite bättre. Har lägre feber och är mer vaken. De ringer från baktlab och meddelar att det växer meningokocker i blod och liquor. 5i Hur gör Du med antibiotikabehandlingen? 5j Till vilka ger Du profylax? Vad består den av?

20 Tenta nr 20(24) 6a Det är viktigt att kunna identifiera en patient med hotande eller manifest septisk chock. Ange 4 olika kliniska tecken på septisk chock (ej lab)? 4p 6b Initial handläggning av misstänkt eller konstaterad septisk chock (1:a timmen)? 4p 6c Hur avgör Du om patienten behöver vårdas på intensiven? 7 Vilka smittskyddsföreskrifter ger Du till en patient med nyupptäckt HIV infektion? 4 p Ej ge blod/organ, informera vid sjukvård/tandvård, informera partnern innan sex, tillämpa skyddat sex, gå på läkarkontroller ((Denna fråga + poäng för frågan utgick!) 8a När bör man misstänka att en patient har en kronisk hepatit C och ta diagnostiska prover? 3p 8b Vilket typ av prov används för att screena med i denna situation? 8c Om detta utfaller positivt behövs i så fall ytterligare provtagning för att säkerställa diagnosen? Motivera! 9 Beskriv de viktigaste skillnaderna i farmakodynamik mellan betalaktamantibiotika och aminoglykosider och vad det får för konsekvenser för dosering! 3p

21 Tenta nr 21(24) 10 Vilka patienter har ökad risk för att få MRSA? 3p 11 Vilket fel på immunförsvaret finns det anledning att misstänka på följande patienter och vad är adekvat initial utredning för att påvisa den? 11a 23-årig kvinna med upprepade cystiter sista året? 11b 25-årig tidigare väsentligen frisk man med trötthet och viktminskning 8 kg senaste halvåret. Sista månaden tilltagande smärtor bakom bröstbenet då han äter och sveda i munnen. I status noteras utbredd candidainfektion i munhålan. 11c 19-årig barnskötare som haft upprepade förkylningar senaste halvåret och varit trött. Ej ätit antibiotika. 11d 40-årig tidigare väsentligen frisk kvinna som senaste 2 åren haft 5 sinuiter och 3 pneumonier varav en är röntgen-verifierad. Ätit sammanlagt 10 antibiotikakurer. 11e 22-årig kvinna med recidiverande herpes genitalis. Täta skov ca 6 per år. 12 Vid infektiös gastroenterit behöver de flesta patienterna inte antibiotikabehandling. 12a Vilka är de två huvudskälen till att vara restriktiv med antibiotikabehandling? 12b Om behandling anses indicerad vilket preparat väljer Du? 12c Nämn två indikationer för att ge behandling?

22 Tenta nr 22(24) 12d Vad är vanligaste orsaken till att en patient med gastroenterit behöver läggas in? årig kvinna söker på VC akuttid för besvär med täta trängningar och miktionssveda sedan 12 timmar. Noterat blod i urin. Ingen feber. Är tidigare väsentligen frisk. Aldrig tidigare haft liknande besvär. Status: AT Gott. Opåverkad. Temp 36.7 Cor-Pulm ua BT 120/80. Buk Mjuk. Ömmar lite över symfysen. 13a Vilken diagnos misstänker Du? 13b Adekvat provtagning? 13c Ange två behandlingsalternativ? 13d Uppföljning? 14a Ange två patientgrupper där behandling är indicerad vid bältros och motivera svaret. 4p 14b När skall behandlingen insättas? 14c Vilket läkemedel används för behandling av bältros?

23 Tenta nr 23(24) 15 En 70-årig kvinna med artros i knäna och upprepade urinvägsinfektioner söker akutmottagningen pga värk i vänster knä sedan 2 dygn. Senaste dygnet känt sig frusen och hängig. I status finner du ett rodnat, svullet och värmeökat knä som också ömmar. Smärtan förvärras när du försöker böja i knät. Temp 38,9. CRP a Vad tror du att hon drabbats av? 15b Hur utreder du? 3p 15c Vad ger du för initial behandling? 15d Hur skall detta tillstånd behandlas förutom med antibiotika? 16 En 40-årig tidigare väsentligen frisk kvinna säker på vårdcentralens jourmottagning pga feber 39 sedan igår. Insjuknat relativt plötsligt och i samband med detta frossa. Måttlig huvudvärk och lite illamående. Inga luftvägsbesvär. Kom hem för 1 vecka sedan från Senegal där hon varit på en 2-veckors danskurs. Hepatit A vaccinerad men ingen malariaprofylax. Vilken diagnos misstänker Du och hur handlägger Du denna patient? 3p

24 Tenta nr 24(24) 17 En 60-årig överviktig kvinna söker på akutmottagningen pga frossa och feber 39 sedan igår. Mått illa och kräkts två gånger. Lätt huvudvärk men inga andra symptom. Har en tablettbehandlad hypertoni och kostbehandlad diabetes men är i övrigt väs frisk. Ej varit utomlands och maken är frisk. Status AT Febril. Lite trött och tagen. Adekvat. AF 16. Sat 98%. Cor RR 100. Inga blåsljud. BT 160/90 Pulm ua Buk ua Neur Ej nackstel. När Du lyfter på täcket vid undersökningen noterar Du ett ilsket rodnat vänster u-ben. Det är också svullet och värmeökat. 17a Vilken diagnos misstänker Du? 17b Vilken mikroorganism orsakar detta? 17c Vilken behandling väljer Du? 17d Om patienten berättar att hon tidigare reagerat med anafylaxi på penicillin, vilken behandling väljer Du då? 18 Du vikarierar på en vaccinationsmottagning när en man i 25-årsåldern kommer för att vaccinera sig inför en två veckors charterresa till Thailand. Han reser själv och skall vara 1 vecka i Bangkok och 1 vecka utanför Krabi och bada. Han är tidigare frisk. Vilka råd och vaccinationer ger Du honom? 4p 19 Vad är den enskilt viktigaste åtgärden för att förhindra vårdrelaterade infektioner?