Tentamensnummer... Sida: 0. MEQ fråga p. Tentamen i Klinisk Medicin HT Anvisning:

Transkript

1 Tentamensnummer... Sida: 0 MEQ fråga 1 10 p Tentamen i Klinisk Medicin HT 2010 Anvisning: Frågan är uppdelad på 6 sidor samt detta försättsblad. Poäng anges vid varje delfråga. Börja besvara frågorna från sidan 1. Du får bara ha en sida uppvänd åt gången, dvs besvara sid 1 färdigt innan sid 2 kan besvaras och så vidare. Du får INTE gå tillbaka till tidigare sidor. Varje sida innehåller uppgifter som krävs för besvarande av frågorna där. Skriv Ditt tentamensnummer på alla sidor.

2 Tentamensnummer... Sida: 1 En vacker vårkväll Du går din första kvällsjour på det medelstora sjukhuset där du vikarierar på medicinkliniken. Det är onsdag, den lugnaste dagen i veckan, och redan vid 21-tiden går mellanjouren hem då det inte finns några opåttittade patienter och bara ett par medicinskt okomplicerade fall som väntar på provsvar. Du passar på att ta en kopp kaffe och se reprisen av Lets Dance på TVn i personalrummet. Just som du satt dig ned piper sökaren och du kallas till akutrummet. Patienten är en 23-årig kvinna som insjuknat hastigt under kvällen med hög feber och svårigheter att andas. Medföljande sambo berättar att patienten är frisk tidigare, tar inga mediciner utöver p-piller av kombinationstyp och så sent som dagen innan varit helt som vanligt och till och med tränat en timma på gymmet i närheten. Patienten studerar till sjukgymnast, är mycket vältränad och vare sig röker eller dricker alkohol och intar inga narkotiska eller anabola preparat. I status noterar du: Fria luftvägar, spontanandas, puls finns, inga synliga kroppsskador. AT: Blek, ingen icterus eller cyanos. Nedsatt medvetande. Svarar inte förståeligt på tilltal men mumlar då och då obegripligt. Vid smärtstimulering tar patienten på det området där du orsakat smärtan och tittar upp kortvarigt. Cor: Regelbunden tachycardi frekvens 120, inga blåsljud eller gnidningsljud. Pulm: Andningsfrekvens 35/min, diskreta krepitationer över båda lungfälten men bronkiellt andningsljud över vänster nedre lungfält. Saturation 80 %. BT: 80/55. Buk: Mjuk, oöm. En resistens med mjuk kant kan palperas 2 cm nedom vänster arcus. Neurologiskt: Ej nackstel. Rör i alla extremiteter vid smärtstimulering. Babinskis tecken saknas bilateralt. Pupiller normalstora och reagerar normalt för ljus. Temp: 40,1 o C. Hud: inga petechier och inga synliga skador. Fråga 1) Din initiala undersökning av patienten sker enligt ABCDE vad ger det för resultat i status ovan för respektive bokstav (1,5p): A B. C D E Fråga 2) Vilken blir din preliminära diagnos? (0,5p)

3 Tentamensnummer... Sida: 2 En 23-årig kvinna som insjuknat hastigt under kvällen med hög feber och svårigheter att andas. Medföljande sambo berättar att patienten är frisk tidigare, tar inga mediciner utöver p-piller av kombinationstyp och så sent som dagen innan varit helt som vanligt och till och med tränat en timma på gymmet i närheten. Patienten studerar till sjukgymnast, är mycket vältränad och vare sig röker eller dricker alkohol och intar inga narkotiska eller anabola preparat. I status noterar du: Fria luftvägar, spontanandas, puls finns, inga synliga kroppsskador. AT: Blek, ingen icterus eller cyanos. Nedsatt medvetande. Svarar inte förståeligt på tilltal men mumlar då och då obegripligt. Vid smärtstimulering tar patienten på det området där du orsakat smärtan och tittar upp kortvarigt. Cor: Regelbunden tachycardi frekvens 120, inga blåsljud eller gnidningsljud. Pulm: Andningsfrekvens 35/min, diskreta krepitationer över båda lungfälten men bronkiellt andningsljud över vänster nedre lungfält. Saturation 80%. BT: 80/55. Buk: Mjuk, oöm. En resistens med mjuk kant kan palperas 2 cm nedom vänster arcus. Neurologiskt: Ej nackstel. Rör i alla extremiteter vid smärtstimulering. Babinskis tecken saknas bilateralt. Pupiller normalstora och reagerar normalt för ljus. Temp: 40,1 o C. Hud: inga petechier och inga synliga skador. Din preliminära diagnos är svår sepsis/septisk chock. Ett snabbprov för b-glukos är u.a. Fråga 3) Vilka blodprover vill du ta på akutmotagningen: a) Bedside (dvs. med omedelbart svar). Ange det viktigaste utöver det du redan har svar på. (0,5p) b) till lab. med akutsvar inom minuter. Ange de 7 viktigaste i den akuta situationen. (1,5p) c) blodprov där inte akutsvar är möjligt ange det viktigaste för den fortsatta handläggningen. (0,5p) Fråga 4) Vilka behandlingsåtgärder startar du i akutrummet? För ev. läkemedel behöver du inte ange doser men däremot administrationsväg. (2p) Fråga 5) Blodtrycket är nu 85/65 och patientens vakenhet oförändrad. Vilken blir nu din nästa och absolut livräddande åtgärd? (0,5p).

4 Tentamensnummer... Sida: 3 En 23-årig kvinna som insjuknat hastigt under kvällen med hög feber och svårigheter att andas. Medföljande sambo berättar att patienten är frisk tidigare, tar inga mediciner utöver p-piller av kombinationstyp och så sent som dagen innan varit helt som vanligt och till och med tränat en timma på gymmet i närheten. Patienten studerar till sjukgymnast, är mycket vältränad och vare sig röker eller dricker alkohol och intar inga narkotiska eller anabola preparat. I status noterar du: Fria luftvägar, spontanandas, puls finns, inga synliga kroppsskador. AT: Blek, ingen icterus eller cyanos. Nedsatt medvetande. Svarar inte förståeligt på tilltal men mumlar då och då obegripligt. Vid smärtstimulering tar patienten på det området där du orsakat smärtan och tittar upp kortvarigt. Cor: Regelbunden tachycardi frekvens 120, inga blåsljud eller gnidningsljud. Pulm: Andningsfrekvens 35/min, diskreta krepitationer över båda lungfälten men bronkiellt andningsljud över vänster nedre lungfält. Saturation 80%. BT: 80/55. Buk: Mjuk, oöm. En resistens med mjuk kant kan palperas 2 cm nedom vänster arcus. Neurologiskt: Ej nackstel. Rör i alla extremiteter vid smärtstimulering. Babinskis tecken saknas bilateralt. Pupiller normalstora och reagerar normalt för ljus. Temp: 40,1 o C. Hud: inga petechier och inga synliga skador. Din preliminära diagnos är svår sepsis/septisk chock. Ett snabbprov för b-glukos är u.a. Den behandling du ger på akutrummet är ventilation på mask med 100% syrgas, i.v. dropp med balanserad saltlösning med hög dropptakt samt antibiotika i.v. där du ordinerar Zinacef (cefuroxim) i infusion och en injektion Garamycin (gentamicin). Patienten överförs till IVA. Då hypoxin kvarstår trots O 2 läggs patienten i respirator. Hypotonin behandlas med iv. vätska och pressorsubstanser. De akuta proverna du ordinerade på akuten visar: CRP 212 mg/l, Lpk 23,5x10 9 /l med granulocytos, Tpk 67x10 9 /l, Hb 87 g/l, p-kreatinin 108 µmol/l, PK-INR 1,8, ab-laktat 5 mmol/l (< 1,2 mmol/l), p-na, p-k, p-asat och p-alat var inom normalområdet. En akut lungröntgen bedside visar utbrett infiltrat hela vänster underlob. Fråga 6) Efter svar på lungröntgen diskuterar du och IVA-jouren behandlingen. a) Finns det anledning komplettera antibiotikabehandlingen som du ordinerat redan på akutrummet (Zinacef och Garamycin)? (0,5p) b) Motivera dina val av antibiotika! (0,5p) Fråga 7) IVA-jouren vill också gärna diskutera blodstatus. En diff. har nu också kommit som visar B- lymfocyter 2,5, B-monocyter 1,1, B-eosinofila 0,22, B-basofila 0,45, B-neutrofila 15,0, B- metamyelocyter 1,2, B-myelocyter 1,6, B-promyelocyter 0,2, B-blaster 0,5. Förekomst av schistiocyter. Vilken komplikation till patientens sepsis är den sannolika huvudorsaken till anemi, trombocytopeni och förekomst av schistiocyter? (0,5p)

5 Tentamensnummer... Sida: 4 En 23-årig kvinna som insjuknat hastigt under kvällen med hög feber och svårigheter att andas. Medföljande sambo berättar att patienten är frisk tidigare, tar inga mediciner utöver p-piller av kombinationstyp och så sent som dagen innan varit helt som vanligt och till och med tränat en timma på gymmet i närheten. Patienten studerar till sjukgymnast, är mycket vältränad och vare sig röker eller dricker alkohol och intar inga narkotiska eller anabola preparat. I status noterar du: Fria luftvägar, spontanandas, puls finns, inga synliga kroppsskador. AT: Blek, ingen icterus eller cyanos. Nedsatt medvetande. Svarar inte förståeligt på tilltal men mumlar då och då obegripligt. Vid smärtstimulering tar patienten på det området där du orsakat smärtan och tittar upp kortvarigt. Cor: Regelbunden tachycardi frekvens 120, inga blåsljud eller gnidningsljud. Pulm: Andningsfrekvens 35/min, diskreta krepitationer över båda lungfälten men bronkiellt andningsljud över vänster nedre lungfält. Saturation 80%. BT: 80/55. Buk: Mjuk, oöm. En resistens med mjuk kant kan palperas 2 cm nedom vänster arcus. Neurologiskt: Ej nackstel. Rör i alla extremiteter vid smärtstimulering. Babinskis tecken saknas bilateralt. Pupiller normalstora och reagerar normalt för ljus. Temp: 40,1 o C. Hud: inga petechier och inga synliga skador. Din preliminära diagnos är svår sepsis/septisk chock. Ett snabbprov för b-glukos är u.a. Patienten överförs till IVA och eftersom hypoxin kvarstår trots O2 läggs patienten i respirator. Hypotonin behandlas med iv. vätska och pressorsubstanser. De akuta proverna du ordinerade på akuten visar: CRP 212 mg/l, Lpk 23,5x10 9 /l med granulocytos, Tpk 67x10 9 /l, Hb 87 g/l, p- kreatinin 108 µmol/l, PK-INR 1,8, ab-laktat 5 mmol/l (< 1,2 mmol/l), p-na, K, p-asat och p-alat var inom normalområdet. En akut lungröntgen bedside visar utbrett infiltrat hela vänster underlob. En diff. visar B-lymfocyter 2,5, B-monocyter 1,1, B- eosinofila 0,22, B-basofila 0,45, B-neutrofila 15,0, B-metamyelocyter 1,2, B-myelocyter 1,6, B-promyelocyter 0,2, B-blaster 0,5. Förekomst av schistiocyter. Orsaken till anemi, trombocytopeni och schistiocyter i blodbilden var disseminerad intravasal koagulation, DIC, vilket bekräftades med D-dimer och P-fibrinogen utöver det förhöjda PK-INR som redan fanns besvarat. Efter insatt behandling förbättrades patienten snabbt och kunde överföras till vanlig vårdavdelning efter 5 dagar på IVA. Du ser henne på vårdavdelningen och gläds åt att hon återhämtar sig så väl. Problemet med blodbilden kvarstår dock och ett nytt blodstatus visar HB 105 g/l, LPK 28,3X10 9 /l, TPK 446X10 9 /l, diff. B-lymfocyter 4,9, B-monocyter2,2, B-eosinofila 0,45, B-basofila 0,90, B-neutrofila 13,0, B-metamyelocyter 2,4, B-myelocyter 3,1, B-promyelocyter 0,8, B-blaster 0,5. Du överväger om patienten har en kronisk myeloisk leukemi som förklaring till den avvikande blodbilden eller om den endast är en reaktion på den mycket kraftiga infektionen. 8) Vilken/vilka undersökning/undersökningar är nu allra viktigast för att komma fram till rätt diagnos avseende blodbilden? (1p)

6 Tentamensnummer... Sida: 5 Orsaken till anemi, trombocytopeni och schistiocyter i blodbilden var DIC vilket bekräftades med D-dimer och P-fibrinogen utöver det förhöjda PK-INR som redan fanns besvarat. Efter insatt behandling förbättrades patienten snabbt och kunde överföras till vanlig vårdavdelning efter 3 dagar på IVA. Du ser henne på vårdavdelningen och gläds åt att hon återhämtar sig så snabbt. Problemet med blodbilden kvarstår dock och ett nytt blodstatus visar HB 105 g/l, LPK 28,8X10 9 /l, TPK 446X10 9 /l, diff. B-lymfocyter 4,9, B-monocyter2,2, B-eosinofila 0,45, B-basofila 0,90, B-neutrofila 13,0, B-metamyelocyter 2,4, B-myelocyter 3,1, B-promyelocyter 0,8, B-blaster 0,5. Du överväger om patienten har en kronisk myeloisk leukemi som förklaring till den avvikande blodbilden eller om den endast är en reaktion på den mycket kraftiga infektionen. I svaret från benmärgsprovet du gjorde ger den morfologiska bilden klart misstanke om KML. Kromosomanalysen visar att samtliga metafaser har t9;21 (dvs. Philiadelphiakromosom, bcr/abl). Patienten har också en mjältförstoring. Du kan således ställa diagnosen KML. Fråga 9) Vilken behandling mot KML är nu förstahandsval för denna patient? (0,5p)

7 Tentamensnummer... Sida: 6 Inom 3 månader efter behandlingsstart hade patienten helt normalt blodstatus och morfologiskt normal benmärg och efter 6 månader var hon också fri från Philadelphiakromosompositiva granulocyter. Där är vi nu och framtiden får visa om detta är tillräcklig behandling eller om hon utvecklar resistens för behandlingen och behöver byta. Prognosen måste sägas vara ganska god och hon har nyligen examinerats som färdig sjukgymnast och börjat arbeta på din klinik.