Diagnostik av Hjärtsvikt i primärvården
|
|
- Emilia Lundström
- för 8 år sedan
- Visningar:
Transkript
1 Diagnostik av Hjärtsvikt i primärvården En studie om användningen av NT-ProBNP samt hur diagnosen hjärtsvikt sätts på en vårdcentral Marie-Louise Butler ST läkare i allmänmedicin Täby Centrum Doktorn Klinisk Handledare: Eeva Sällberg, Specialist i allmänmedicin Vetenskaplig Handledare: Eva Toth-Pal, Specialist i allmänmedicin, med dr, CeFAM
2 2 SAMMANFATTNING 3 1. FÖRKORTNINGAR 4 2. BAKGRUND 4 3. SYFTE 6 4. FRÅGESTÄLLNING 6 5. METOD INKLUSIONS- OCH EXKLUSIONSKRITERIER JOURNALGENOMGÅNG SAMMANSTÄLLNING OCH STATISTIK ETISKA ÖVERVÄGANDEN RESULTAT NT-PROBNP PROVTAGNING UTREDNING AV PATOLOGISKA NT-PROBNP DIAGNOSTIK AV HJÄRTSVIKT BIFYND: UKG RESULTAT DISKUSSION NT-PROBNP PROVTAGNING DIAGNOSTIK AV HJÄRTSVIKT STYRKOR OCH SVAGHETER SLUTSATSER REFERENSER 18
3 3 Sammanfattning Bakgrund Hjärtsvikt är en allvarlig sjukdom som leder till ökad morbiditet samt mortalitet. I Sverige sätts diagnosen i ungefär hälften av fallen av allmänläkare. Flera studier visar att det sker en över- och underdiagnostik om man endast förlitar sig på symtom, statusfynd och/eller hjärtlung röntgen, vilka fortfarande är det vanligaste inom primärvården. Vid ett normalt värde på provet NT-ProBNP kan hjärtsvikt och nedsatt vänsterkammarfunktion uteslutas. Om provet är förhöjt kan vidare utredning med UKG utföras. Enligt rekommendationer från European Society of Cardiology ska diagnosen alltid baseras på UKG. Vi undersökte hur NT-ProBNP används på Täby Centrum Doktorn samt hur diagnosen hjärtsvikt sattes. Specifikt undersöktes vid vilka symtom/statusfynd NT-ProBNP ordinerades, hur patologiska NT-ProBNP utreddes vidare samt vilka utredningar, symtom eller statusfynd som ledde till diagnosen hjärtsvikt. Metod Detta är en retrospektiv journal studie. I den första delen av studien identifierades 149 patienter som inte tidigare hade en hjärtsviktsdiagnos och för vilka NT-ProBNP togs under år Journalerna för dessa patienter gicks igenom manuellt och det samlades in data om värdet på NT-ProBNP, dokumenterade symtom och statusfynd samt utredningar för de patienter som hade patologiska NT-ProBNP värden (400 mg/pl och högre). I den andra delen av studien identifierades 20 patienter som erhöll en ny hjärtsviktsdiagnos på Täby Centrum Doktorn under år Journalerna för dessa patienter granskades manuellt för att undersöka om diagnosen hjärtsvikt baserades på symtom, statusfynd, UKG eller annan utredning. Resultat De vanligaste symtomen och statusfynden som ledde till att NT-ProBNP ordinerades var dyspné (67 %), trötthet (34 %) och underbenssvullnad (31 %). Utav de 52 patienter med NT- ProBNP som tydde på att diagnosen hjärtsvikt var osäker (mellan 400 och 2000 pg/ml) eller trolig (mer än 2000 pg/ml) utreddes endast 34 % respektive 43 % vidare med UKG. Mindre än hälften av de hjärtsviktsdiagnoser som sattes under år 2010 var baserade på UKG. Majoriteten av patienterna med en nydiagnostiserad hjärtsvikt blev ändå utredda med UKG men flera av dem först efter att diagnosen var satt. Slutsats Det tycks finnas en osäkerhet på TCD kring hur provet NT-ProBNP ska användas vid diagnostik av hjärtsvikt och hur provsvaret ska tolkas. Bara en tredjedel av patienterna med patologiska NT-ProBNP fick utredning med UKG vilket är mycket lägre än förväntat. Mindre än hälften av nya hjärtsviktsdiagnoser under år 2010 var baserade på UKG även om lika många av patienterna genomgick UKG i senare skede. Dessa resultat på ett litet material visar trots allt en betydande förbättring med avseende på följsamheten till riktlinjerna jämfört med en stor svensk studie gjord på material från 2006.
4 4 1. Förkortningar TCD Täby Centrum Doktorn UKG BNP Ekokardiografi B-typ natriuretiska peptider NT-ProBNP N-terminal B-typ natriuretiska peptider ESC SFAM European Society of Cardiology Svensk Förening För Allmän Medicin 2. Bakgrund Hjärtsvikt är en sjukdom som ofta kommer smygande med diffusa symtom vilket gör det svårt att sätta diagnos. Den leder till sänkt livskvalitet och ökad mortalitet. Korrekt insatt medicinering har bevisade effekter på livskvalitet, förbättrar livslängden samt minskar sjukhusinläggningar [1]. Patienter med nedsatt systolisk vänsterkammarfunktion utan symtom (NYHA I) har en risk för att utveckla en symtomatisk hjärtsvikt [2]. Om dessa identifieras tidigare och behandlas med ACE-hämmare leder detta till minskad utveckling av symtomatisk hjärtsvikt och en förbättrad överlevnad. Symtomen på hjärtsvikt är bl.a. dyspné i vila eller vid ansträngning, trötthet, svullna ben, nattlig hosta, andnöd eller urinträngningar [3]. De kliniska fynden på hjärtsvikt är bl.a. rassel över lungorna, perifera ödem, takykardi, takypné och halsvenstas. Dessa är vanliga hos en hjärtsviktspatient men inte specifika för denna diagnos. Studier visar att träffsäkerheten i att sätta en hjärtsviktsdiagnos på anamnes och statusfynd leder till både under- och överdiagnostik [4, 5]. Om läkaren väljer att enbart lita på sin kliniska blick kan detta leda till att patienten får ökad risk för mortalitet/morbiditet i fallet vid underdiagnostik eller onödig medicinering med biverkningar vid överdiagnostik. För att korrekt sätta diagnos bör ekokardiografi (UKG) utföras [6]. Numera kan koncentrationen av B-typ natriuretiska peptider (BNP eller NT-ProBNP) i blodet mätas som led i hjärtsviktsdiagnostiken. Denna peptid produceras i ökad mängd när hjärtats kammarmuskulatur tänjs ut men även när myokardiet utsätts för syrebrist och hormonell stimulering, t.ex. aldosteron och katekolaminer [1]. Detta är förklaringen till att NT-ProBNP kan vara förhöjd vid hjärtsvikt men även vid sjukdomar som kranskärlssjukdom, förmaksflimmer, klaffel, vänsterkammarhypertrofi samt kardiomyopati. Nedsatt njurfunktion
5 5 kan ge förhöjda värden bl.a. pga. ökade fyllnadstryck i hjärtat. Diabetes kan ge ökade värden men det är oklart om detta beror på hjärt- och njurpåverkan eller metabola effekter. Studier visar att ett värde på NT-ProBNP inom normalgränserna med stor sannolikhet utesluter hjärtsvikt [7] och nedsatt systolisk vänsterkammarfunktion [8]. Enligt European Society of Cardiology (ESC) är diagnosen hjärtsvikt osannolik med ett NT-ProBNP värde under 400 pg/ml, osäker mellan pg/ml samt trolig om värdet är mer än 2000 pg/ml [6]. Om man finner låga värden bör inte UKG utföras [9]. Detta prov kan alltså användas för att utesluta hjärtsvikt med stor sannolikhet samt identifiera de patienter som bör utredas vidare med UKG [6]. De vanligaste orsakerna till hjärtsvikt är kranskärlsjukdom och hypertoni [3, 10] vilka tillsammans orsakar 75 % av all hjärtsvikt [3]. Patienter med kranskärlssjukdom eller hypertoni utreds inte rutinmässigt med UKG. Hjärtsvikt kan vara svårt att misstänka, speciellt på patienter med lätt till måttlig hjärtsvikt [11]. Vid diffusa symtom som trötthet eller hosta remitteras patienten inte rutinmässigt för UKG. Den höga kostnaden för UKG på ca SEK [1] kan hindra kostmedvetna läkare från att remittera patienten om frågeställningen är oklar. Dessutom kan undersökningen inte utföras på vårdcentral och är remisskrävande vilket innebär en väntan och besvär för patienten. Patienter med misstänkt hjärtsvikt är ofta sköra, gamla och multisjuka vilket också kan göra att man undviker att remittera. Om NT- ProBNP användes oftare för patienter med diffusa symtom eller för högriskpatienter skulle man kunna identifiera fler patienter med hjärtsvikt i ett tidigare stadium, undvika onödiga UKG samt förbättra träffsäkerheten i hjärtsviktsdiagnoser. NT-ProBNP kostar ca SEK [1] vilket gör det mer kostnadseffektivt än UKG vid låg misstanke om hjärtsvikt. Trots detta är NT-ProBNP fortfarande ett underutnyttjat prov. Ulf Dahlström, professor i kardiologi på Universitets Sjukhuset i Linköping, uttrycker åsikten i en öppen fråga via Dagens Medicins hemsida att det nog inte är kostnaden som gör att NT-ProBNP inte är en spridd diagnosmetod utan att många läkare troligtvis upplever svårigheter med tolkning av resultaten [12]. En europeisk studie finner att hälften av alla hjärtsviktsdiagnoser sätts av primärvårdsläkare [13]. Samma studie visar att primärvårdsläkare har låg tilltro till UKGs roll inom diagnostiken. Enligt ESCs rekommendationer är dock UKG nödvändigt för att ställa diagnosen hjärtsvikt med säkerhet [6]. Svensk Förening för Allmän Medicin (SFAM) har tagit fram kvalitetsindikatorer för några i primärvården vanliga sjukdomar, bl.a. hjärtsvikt [14].
6 6 Enligt SFAMs rekommendationer bör man eftersträva att minst 80 % av hjärtsviktsdiagnoserna är baserade på UKG. En stor svensk multicenterstudie på över 2000 patienter på 158 vårdcentraler i hela Sverige som undersökte diagnostik och behandling av hjärtsvikt i primärvården hos patienter som sökte vårdcentralen mellan visar att endast 31 % av patienter inom primärvården hade en hjärtsviktsdiagnos baserad på UKG och att 29 % av diagnoserna sattes enbart pga. symtom [15]. Patologiska fynd på hjärt-lung röntgen är också en vanlig orsak till hjärtsviktsdiagnos enligt flera svenska primärvårdsstudier [15, 16]. En portugisisk studie visar att en patologisk hjärt-lung röntgen endast har en sensitivitet på 57 % samt ett positivt prediktivt värde på 50 % för att påvisa hjärtsvikt [17]. Med anledning av att NT-ProBNP är ett underutnyttjat prov i primärvården, att resultatet kan vara svårt att tolka samt att diagnosen hjärtsvikt är svår att ställa, ville vi undersöka hur NT- ProBNP användes och följdes upp på Täby Centrum Doktorn (TCD) samt hur diagnosen hjärtsvikt sattes. 3. Syfte Syftet med projektet var att undersöka hur NT-ProBNP används på TCD för att diagnostisera hjärtsvikt samt att kartlägga hur diagnosen hjärtsvikt sätts. 4. Frågeställning Detta projekt består av två delar, en del som undersöker NT-ProBNP provtagning och en del som undersöker hur hjärtsvikt diagnostiseras. Frågeställning ett och två avser NT-ProBNP och frågeställning tre berör hjärtsviktsdiagnostik. 1. Vilka symtom eller statusfynd hade patienter utan tidigare diagnostiserad hjärtsvikt på TCD då NT-ProBNP ordinerades under år 2010? 2. I vilken utsträckning utreddes patienter med patologiska NT-ProBNP med EKG, UKG eller hjärt-lung röntgen? 3. Vilka undersökningar, symtom eller statusfynd baserades hjärtsviktsdiagnosen på hos de patienter som fick denna diagnos för första gången på TCD under samma tidsperiod och hur många utreddes med UKG? 5. Metod Projektet är en retrospektiv journalstudie. Studien utfördes på Täby Centrum Doktorn (TCD), en privat vårdcentral norr om Stockholm där det i mars 2010 fanns listade patienter, 12 specialistläkare, 4 ST läkare samt en AT läkare. På TCD är av de listade patienterna 65
7 7 år och äldre och antalet läkarbesök uppgick år 2010 till På vårdcentralen finns förstås möjlighet till EKG tagning och det finns en röntgenavdelning i närheten. För UKG undersökning måste patienterna remitteras till Danderyds Sjukhus eller Stockholm. TCD använder dataprogrammet Profdoc Journal III, version För att ta fram de aktuella journalerna användes ProfDocs sök- och rapportmodul Xtractor Inklusions- och Exklusionskriterier Frågeställning ett och två Inklusion: Alla patientjournaler där NT-ProBNP ordinerades under tiden till Exklusion: Patientjournaler där provet inte blev taget eller där det redan fanns uppgift om en hjärtsviktsdiagnos innan provet ordinerades Frågeställning tre Inklusion: Alla patientjournaler där en hjärtsviktsdiagnos registrerades för första gången under tiden till Exklusion: Patientjournaler där man vid manuell genomgång kunde hitta uppgift om en tidigare hjärtsviktsdiagnos på TCD eller från en annan instans Journalgenomgång NT-ProBNP provtagning En sökning utfördes för att identifiera samtliga patienter för vilka provet NT-ProBNP ordinerats under Fyra patientjournaler där provet inte blev taget exkluderades från vidare genomgång. Diagnosregistret i resterande patientjournaler gicks sedan igenom manuellt för att se om diagnosen I50- (Hjärtinsufficiens eller Hjärtsvikt) redan fanns registrerad på TCD då provet ordinerades. Även dessa exkluderades. Dessutom exkluderades de patienter som hade fått diagnosen tidigare på en annan vårdinrättning. Dessa identifierades genom att studera inscannade dokument (t.ex. epikriser, journalanteckningar, remissvar). Totalt hittades uppgift om tidigare hjärtsviktsdiagnos i 31 fall (Figur 1).
8 8 Figur 1: Flödesschema för att identifiera de patienter för vilka NT-ProBNP ordinerats på TCD under 2010 i syfte att diagnostisera hjärtsvikt. På de 149 patientjournaler som slutligen blev inkluderade i studien utfördes en manuell granskning. Följande data registrerades i en Excel tabell: ålder, kön, värdet på NT-ProBNP samt symtom och statusfynd som dokumenterades i journalen vid besöket då provet ordinerades. De symtom och statusfynd som explicit noterades som utfall var de som enligt gängse uppfattning bedöms som vanliga i samband med hjärtsvikt, dvs. dyspné, trötthet, bensvullnad, hosta, nattliga besvär, lungrassel och halsvenstas. Förutom dessa symtom och statusfynd som explicit letades efter, noterades även andra symtom och statusfynd som enligt journaltexten kunde hänga samman med att provet ordinerades. Sedan utfördes en kategorisering av NT-ProBNP värden enligt ESCs rekommendationer där diagnosen hjärtsvikt är osannolik med ett värde under 400 pg/ml, osäker mellan pg/ml samt trolig om värdet är mer än 2000 pg/ml. I vår studie bedömdes värden på 400 pg/ml eller mer som patologiska. Patientjournalerna där NT-ProBNP värdet var normalt granskades inte vidare. Om provet var patologiskt utfördes en utvidgad manuell granskning av journalen. I en ny Excel tabell noterades NT-ProBNP värdet, om diagnosen hjärtsvikt var osäker eller trolig, samt om EKG, hjärt-lung röntgen, UKG eller annan utredning utfördes efter att det patologiska värdet noterades. Dessutom dokumenterades om hjärtsviktsdiagnos sattes på basis av det patologiska NT-ProBNP värdet. Vår frågeställning var hur patologiska NT-ProBNP värden följdes upp med vidare utredning. Ibland beställdes vidare utredningar samtidigt som NT-ProBNP ordinerades, dvs. innan det noterades att NT-ProBNP var patologiskt. Även detta registrerades i Excel tabellen för att
9 9 kunna redovisa hur ofta patienter med patologiska NT-ProBNP genomgick bredare utredning även om utredningen inte gjordes pga. det patologiska värdet Diagnostik av hjärtsvikt För att undersöka hur hjärtsviktsdiagnoser sattes på TCD, studerades patientjournalerna där en ny hjärtsviktsdiagnos registrerades under Först utfördes en sökning efter samtliga journaler där diagnosen I50- (Hjärtinsufficiens eller Hjärtsvikt) blev registrerad under Diagnosregistret i dessa journaler studerades manuellt och man exkluderade 100 journaler där man fann en hjärtsviktsdiagnos registrerad innan år 2010 (Figur 2). Dessutom exkluderades de journaler där man kunde hitta uppgift om att diagnosen var satt redan tidigare på en annan vårdinrättning. Dessa identifierades genom att studera inscannade dokument (t.ex. epikriser, journalanteckningar, remissvar). Slutligen inkluderades 20 patientjournaler i studien där diagnosen var nyinsatt på TCD under Figur 2: Flödesschema för att identifiera de patienter som fick diagnosen hjärtsvikt för första gång på TCD under På dessa 20 journaler med en nydiagnostiserad hjärtsvikt utfördes en manuell granskning där man letade efter uppgifter om diagnosen gavs då läkaren noterat symtom och/eller statusfynd förenliga med hjärtsvikt, alternativt på basis av symtom och/eller statusfynd i kombination med patologiskt NT-ProBNP, hjärt-lung röntgen, UKG eller annan diagnostisk undersökning (eller kombination av undersökningar). Utifrån dessa uppgifter gjordes ett antagande om grunden för diagnosen men om resonemanget inför diagnossättningen inte journalförts alternativt inte var förståeligt bedömdes grunden för diagnosen som oklar. Dessa fynd noterades i en Excel tabell.
10 10 Vår frågeställning av hur diagnosen hjärtsvikt sattes och om diagnosen var baserad på UKG. Ibland sattes diagnosen hjärtsvikt och därefter remitterades patienten för UKG, dvs. UKG utfördes men diagnosen baserades inte på denna utredning. Även detta har registrerats i Excel tabellen för att kunna redovisa hur ofta patienter blev utredda med UKG även om diagnosen inte baserades på UKG fynden Sammanställning och Statistik All data registrerades i Microsoft Office Excel:Mac 2011 databaser. Data presenteras i tabeller och figurer som genererades med hjälp av Excel. Deskriptiva statistiska beräkningar i form av andelar i procent utfördes. 6. Etiska Överväganden Under arbetets gång utfördes en journalgenomgång vilket godkänts av verksamhetschefen på aktuell vårdcentral som även godkänt studien. I studien registrerades inga känsliga personuppgifter. Patienters integritet kan ha störts genom journalgenomgången. Detta har vägts emot de förbättringar inom hjärtsviktsdiagnostiken som detta projekt kan leda till. Det fanns en risk att läkare skulle känna sig iakttagna då journaler granskades. Detta har diskuterats med verksamhetschefen. Identiteten av de läkare som ordinerat NT-ProBNP prov eller satt hjärtsviktsdiagnoser framgår inte i registrerade data. Under genomgången av journaler var patienter identifierade men personnummer avidentifierades vid registrering i Excel databaserna. Alla resultat presenteras på gruppnivå. Genomgång av journaler skedde på vårdcentralen och de listor som identifierade patienter förvarades på vårdcentralen och förstördes efter avslutad databearbetning. 7. Resultat 7.1. NT-ProBNP provtagning De vanligaste symtom och statusfynd som fanns dokumenterade i journalerna för de patienter på vilka NT-ProBNP togs var dyspné (67 %), trötthet (34 %) samt bensvullnad (31%) (Figur 3). En patient kunde ha mer än ett symtom eller statusfynd. Det fanns inga noteringar av lungrassel eller halsvenstas och endast fåtal referenser till hosta och nattliga besvär.
11 11 Figur 3: Symtom och statusfynd som noterades i samband med NT-ProBNP provtagning (angivet i % av alla som tog provet). En patient kunde ha mer än ett symtom eller statusfynd. Nattliga besvär definierades som nattlig hosta, dyspné eller urinträningar. Stapeln Övrigt refererar till patienter med takykardi, hjärtklappning, obstruktiv andning, avvikande resultat på EKG eller hjärt-lung röntgen eller när ingen journalförd motivering fanns. Av de 149 NT-ProBNP som togs var resultatet normalt i 97 (65 %) fall. I 38 (26 %) fall tydde resultatet på att diagnosen hjärtsvikt var osäker och i 14 (9 %) fall att diagnosen hjärtsvikt var trolig Utredning av patologiska NT-ProBNP Sammanräknat på alla 52 patologiska NT-ProBNP resultat, utfördes UKG i 19 (37 %) fall medan man avstod från denna utredning i 33 (63 %) fall (Tabell 1). UKG beställdes oftast när ett patologiskt NT-ProBNP noterats men i några enstaka fall samtidigt som NT-ProBNP ordinerades, dvs. innan NT-ProBNP resultatet var känt. Av de 38 fall där provresultatet tydde på att diagnosen hjärtsvikt var osäkert utreddes 13 (34 %) vidare med UKG medan där resultatet tydde på en trolig hjärtsvikt utreddes 6 av 14 (43 %). En patient vars provresultat tydde på trolig hjärtsvikt avböjde UKG undersökning. I 24 (63 %) fall med osäker hjärtsviktsdiagnos och i 7 (50 %) fall med trolig hjärtsviktsdiagnos utfördes ingen vidare utredning alls (Figur 4). Inga noteringar om utförda EKG som vidare utredning av ett patologiskt NT-ProBNP fanns dokumenterade i journalerna. I 2 (8 %) respektive 3 (21 %) fall med en osäker eller trolig hjärtsvikt sattes diagnosen på basis av det patologiska NT-ProBNP resultatet.
12 12 Tabell 1: Utredning av patienter med patologiskt NT-ProBNP i antal och procent. En patient kunde genomgå mer än en undersökning. Hjärtsvikt osäkert (NT-ProBNP pg/ml) Hjärtsvikt troligt (NT-ProBNP > 2000 pg/ml) Totalt: (NT-ProBNP >= 400 pg/ml) Antal patienter EKG Hjärt-lung röntgen 2 (5 %) 1 (7 %) 3 (6 %) UKG (beställd pga. patologiskt NT-ProBNP) 9 (24 %) 6 (43 %) 15 (29 %) UKG (beställd samtidigt som NT-ProBNP) 4 (10 %) 0 4 (8 %) Annan utredning (remiss till kardiolog / akuten) 1 (3 %) 1 (7 %) 2 (4 %) Ingen Utredning 24 (63 %) 7 (50 %) 31 (60 %) Figur 4: Andelen (%) fall med patologiska NT-ProBNP som utreddes vidare respektive inte utreddes vidare uppdelat på osäker hjärtsviktsdiagnos (NT-ProBNP mellan pg/ml) samt trolig hjärtsviktsdiagnos (NT-ProBNP > 2000 pg/ml) Diagnostik av Hjärtsvikt Totalt erhöll 20 patienter diagnosen hjärtsvikt på TCD under 2010, lika många män som kvinnor. Diagnosen hjärtsvikt var baserad på UKG för 8 (40 %) patienter (Figur 5). Ytterligare 8 (40 %) patienter remitterades för UKG efter att diagnosen sattes, dvs. UKG
13 13 utfördes men diagnosen var inte baserad på UKG resultatet. För en fjärdedel av patienterna var diagnosen grundad på ett patologiskt NT-ProBNP. Bland dessa patienter hade 2/3 av patienterna NT-ProBNP över 2000 pg/ml medan 1/3 hade värden kring 1700 pg/ml. Andelen diagnoser baserade enbart på symtom och / eller statusfynd eller på hjärt-lung röntgen var 10 % respektive 15 %. Figur 5: Andelen (%) patienter som diagnostiserades med hjärtsvikt på TCD under 2010 där diagnosen är baserad enbart på symtom och/eller statusfynd förenliga med hjärtsvikt eller på symtom och/eller statusfynd tillsammans med patologiskt NT-ProBNP, UKG, hjärt-lung röntgen (eller en kombination av dessa undersökningar). I ett fall var orsaken till hjärtsviktsdiagnosen inte dokumenterad i journalen (stapeln Oklart ) Bifynd: UKG resultat Vid genomgång av journaler för att undersöka hur hjärtsviktsdiagnoser var satta, noterades som bifynd att tre ultraljudssvar visade normal hjärtfunktion. En patient fick en hjärtsviktsdiagnos trots ett normalt UKG och för två patienter hade hjärtsviktsdiagnosen satts innan undersökningen var utförd och trots att undersökning var normal så togs inte hjärtsviktsdiagnosen bort. Dessutom tolkades ytterligare fem UKG som hjärtsvikt men där det var något tvetydigt från utlåtandet om hjärtsvikt påvisades. 8. Diskussion Studien visar att de vanligaste symtomen och statusfynden som ledde till att NT-ProBNP togs på TCD var dyspné, trötthet och underbenssvullnad. Bara en dryg tredjedel av patienterna med patologiska NT-ProBNP värden utreddes med UKG. EKG togs inte i något av dessa fall och undersökning med hjärt-lung röntgen var ovanlig. Mindre än hälften av nya
14 14 hjärtsviktsdiagnoser var baserade på UKG. Majoriteten av patienterna med en nydiagnostiserad hjärtsvikt genomgick en UKG men flera av dem efter att diagnosen var satt NT-ProBNP provtagning Symtomen dyspné, trötthet och bensvullnad var de vanligaste dokumenterade orsaker till provtagning med NT-ProBNP. Hosta och nattliga besvär noterades sällan och halsvenstas och lungrassel fanns inte beskrivet i journalerna i samband med provtagningen. Vi hittade inga motsvarande studier att jämföra våra resultat med som undersökte vilka symtom och statusfynd som leder till provtagning med NT-ProBNP i primärvården. Däremot hittade vi undersökningar av vilka symtom och statusfynd som europeiska primärvårdsläkare associerar med hjärtsvikt [5, 13]. Dessa var ödem, dyspné, lungrassel, ortopné och trötthet vilket skiljer sig något från de fynd som i vår studie ledde till att NT-ProBNP togs. Vår studie har dock inte studerat vad läkarna på TCD anser är de vanligaste symtomen och statusfynden vid hjärtsvikt vilket kan skilja sig från det de dokumenterade i journalerna i samband med de aktuella patientfallen. Att bara drygt en tredjedel av patienterna med patologiska NT-ProBNP värden utreddes med UKG var ett mycket lägre resultat än vi hade väntat oss. En möjlig anledning till detta kan vara att läkarna är osäkra på hur svaren skall tolkas och bedömde låga patologiska värden som normala. Professor Ulf Dahlström påpekar att det ofta upplevs svårigheter med att tolka NT- ProBNP värden [12]. Det kan alltså finnas ett behov av vidareutbildning på TCD om detta. Den totala kostnadsbesparingen av att ha avstått från vidare utredning med UKG på 33 av dessa patienter kan uppskattas till mellan 6600 och SEK (baserat på ett pris per undersökning på SEK [1]) vilket förhoppningsvis inte var anledningen till att UKG inte utfördes. Att även enklare, billigare och mera lättillgängliga undersökningar som EKG och hjärt-lung röntgen sällan utfördes hos patienter med patologiska NT-ProBNP värden tyder på att läkarna inte utnyttjade den arsenal av undersökningar som kan utgöra viktiga pusselbitar i en hjärtsviktsutredning. Båda dessa undersökningar kan vara bra redskap när man ska utreda en osäker hjärtsviktsdiagnos, även om UKG är det optimala Diagnostik av hjärtsvikt Flera studier inom primärvården utförda de senaste 10 åren visar att diagnosen hjärtsvikt fortfarande är grundad enbart på symtom och / eller statusfynd eller hjärt-lung röntgen [5, 13,
15 15 15, 16] trots att UKG är nödvändigt för att ställa diagnosen hjärtsvikt med säkerhet enligt nationella och europeiska riktlinjer. Utav patienterna med en nydiagnostiserad hjärtsvikt på TCD baserades diagnosen på UKG hos 40 % vilket är något högre än resultatet i en stor svensk studie om handläggningen av hjärtsvikt på vårdcentraler i Sverige med patientmaterial från där motsvarande siffra var 31 % [15]. Samma studie visade även att 29 % av diagnoser sattes enbart pga. symtom vilket kan jämföras med 10 % i vår studie. Hjärtsviktsdiagnosen var grundad på en sviktbild på hjärt-lungröntgen för 15 % av patienterna på TCD, och mellan 13 % och 50 % i andra svenska studier [15, 16]. Materialet i vår studie är begränsat men resultaten kan tyda på en förbättring i att följa riktlinjer inom hjärtsviktsdiagnostik. I den stora svenska studien på patientmaterial från diskuteras inte NT-ProBNP som diagnostiskt verktyg [15] och det faktum att NT-ProBNP nu används på TCD är ett tecken på att provet börjar användas inom diagnostiken även i primärvården. Var fjärde av de nya hjärtsviktsdiagnoserna var grundade på ett patologiskt NT-ProBNP. Inga jämförande studier hittades som undersöker hur ofta diagnosen hjärtsvikt sätts enbart på basis av patologiska NT-ProBNP så vi kan inte bedöma om det är en rimlig andel eller inte. Bifyndet att läkarna hade vissa svårigheter inte bara med att tolka NT-ProBNP resultaten utan även UKG utlåtanden var något förvånande, då vi väntade oss att alla läkare skulle vara väl förtrogna med hur UKG utlåtanden ska tolkas. Några av utlåtandena var dock lite tvetydigt formulerade och vid en förfrågan till erfarna kollegor på vårdcentralen samt på kardiologkliniken och på Klinisk Fysiologi på Danderyds sjukhus förekom det olika tolkningar hos olika läkare av ett och samma UKG utlåtande. Detta illustrerar att det finns risker för feltolkning i flertalet steg under diagnostiken. Det finns flera studier [4, 19, 20] som bekräftar att det är vanligt med falskt positiva hjärtsviktdiagnoser inom primärvården. Detta tyder på att diagnostik av hjärtsvikt är komplex vilket även vår studie visar. Det är tydligt att överdiagnostik existerar på TCD men det är svårt att uttala sig om omfattningen. Det var 40 % av diagnoserna som var baserade på UKG men i vissa fall trots att dess resultat enligt utlåtandet var otvetydigt normalt. Det verkar alltså finnas ett behov av mera utbildning om UKG tolkning. Det förekom att patienten fick en hjärtsviktsdiagnos på sjukhus pga. symtom och sedan ärvdes diagnosen på vårdcentralen utan vidare journalförd utredning med UKG. Vidare var
16 16 det i regel så att om en hjärtsviktsdiagnos en gång var ställd, ifrågasattes det inte av andra läkare. Det är också så att diagnoser endast sätts i samband med mottagningsbesök medan det borde uppmuntras att diagnoser även registreras i journalen då man läser epikriser eller journalanteckningar från andra vårdinrättningar så att externt ställda diagnoser inte faller bort. En vidare diskussion kring borttagning av felaktiga diagnoser vore av värde Styrkor och svagheter En styrka i studien var att samtliga NT-ProBNP prov som togs och alla patienter som fick en hjärtsviktsdiagnos under 2010 granskades, varför resultaten är baserade på alla patienter och inte bara ett urval. På TCD beställs alla blodprover samt UKG och hjärt-lung röntgen undersökningar via datasystemet. Diagnoser registreras också direkt i datasystemet. Detta innebär att information om NT-ProBNP provtagning, diagnoser och beställda undersökningar noterad i journalen är tillförlitliga. Däremot är det svårare att veta om information om symtom, statusfynd samt resonemang inför diagnossättning är korrekt dokumenterade i journalerna vilket förstås kan påverka tillförlitligheten i våra resultat. När EKG utförs registreras detta endast i löpande text i journalerna varför uppgifter om EKG inte är helt tillförlitliga. Vidare har, i del två av studien, endast journaler med registrerade hjärtsviktsdiagnoser granskats. Om det noterades att en patient har hjärtsvikt i löpande text men inte i diagnosregistret har dessa patienter inte kommit med i vår studie. En svaghet i studien var att journalerna för patienter med normala NT-ProBNP prov (under 400 pg/ml) inte granskades vidare så vi vet inte om utredningar som UKG, EKG eller hjärtlung röntgen utfördes och om det sattes några hjärtsviktsdiagnoser i denna grupp. Detta har inte hunnits med pga. pga. begränsade resurser för studien. Enligt ESC är vidare undersökning inte motiverad i dessa fall och skulle ha inneburit en onödig kostnad för mottagningen samt möda för patienten. Det hade dock varit av intresse att undersöka även den här gruppen eftersom tolkning av resultat på NT-ProBNP och hjärtsviktsdiagnostik tycks vara problematiska områden. En intressant fråga att undersöka är omfattningen av över- och underdiagnostik av hjärtsvikt i primärvården. Inom ramen för projektet kan konstateras att det kanske sker en överdiagnostik då diagnosen inte är baserad på UKG eller då UKG är feltolkade, men vi kan inte beräkna omfattningen av överdiagnostik med studiens nuvarande design. Studiens design tillåter inte
17 17 heller att uttala sig om underdiagnostik förutom i enstaka fall där man kan anta att så var fallet när NT-ProBNP var över 2000 pg/ml men patienten inte utreddes vidare med UKG. En potentiell svaghet i studien var en förväntad svårighet fastställa från journaltexten varför diagnosen hjärtsvikt sattes, dvs. att läkarna inte skulle dokumentera sina resonemang om diagnossättning tillräckligt tydligt. Denna farhåga besannades dock inte då det bara fanns en patient med en hjärtsviktsdiagnos där resonemanget inte gick att följa. Däremot kan vårt antagande om varför diagnosen hjärtsvikt ställdes i varje enskilt fall inte anses vara helt tillförlitligt. Om läkaren inte har journalfört alla uppgifter som bidragit till diagnosen så har vår studie också dragit felaktiga slutsatser. Då projektet planerades utgick vi ifrån att om ett UKG ledde till diagnosen hjärtsvikt så var det för att UKG påvisade hjärtsvikt. Ibland var dock UKG svåra att tolka och diagnosen hjärtsvikt sattes ibland efter att ett UKG utförts men utan att undersökningen påvisade hjärtsvikt. En bättre frågeställning hade varit om diagnosen hjärtsvikt baserades på UKG som påvisade hjärtsvikt. När detta upptäcktes under studiens gång fanns dock inte möjlighet till att revidera projektet. Det vore intressant att i framtida studier följa upp om förbättringar har skett kring NT- ProBNP tolkning samt kring hur diagnosen hjärtsvikt sätts på TCD efter att resultaten från denna studie har presenterats och diskuterats på mottagningen. Livstidsrisken för att utveckla hjärtsvikt ökar om man har ischemisk hjärtsjukdom eller hypertoni [18] varför man skulle kunna undersöka NT-ProBNP på patienter med dessa diagnoser vid årskontroll för att se om diagnosen hjärtsvikt fångas upp oftare på dessa patienter. Det vore också givande att i kommande studier studera överenstämmelse mellan UKG svar och hjärtsviktsdiagnoser Slutsatser Det tycks finnas en osäkerhet på TCD kring hur provet NT-ProBNP ska användas vid diagnostik av hjärtsvikt och hur provsvaret ska tolkas. Bara en tredjedel av patienterna med patologiska NT-ProBNP fick utredning med UKG vilket är mycket lägre än förväntat. Mindre än hälften av nya hjärtsviktsdiagnoser under år 2010 var baserade på UKG även om lika många av patienterna genomgick UKG i senare skede. Dessa resultat på ett litet material visar trots allt en betydande förbättring med avseende på följsamheten till riktlinjerna jämfört med en stor svensk studie gjord på material från 2006.
18 18 9. Referenser 1. Natriuretiska peptider som hjälp vid diagnostik av hjärtsvikt. Stockholm: SBU; SBU Alert-rapport nr Nedsatt systolisk vänsterkammar-funktion utan symtom (NYHA 1). Electronic: Socialstyrelsen; Available at: attsystoliskvansterkammar- 3. Diagnostik och behandling av kronisk hjärtsvikt. Electronic: Läkemedelsverket; Available at: 4. Remes J, Miettinen H, Reunanen A, Pyorala K. Validity of clinical diagnosis of heart failure in primary health care. Eur Heart J. 1991; 12(3): Hobbs FD, James MI, Allen TF, Wilson S, Tobias R. European survey of primary care physician perceptions on heart failure diagnosis and management (Euro-HF). Eur Heart J. 2000;21(22): Dickstein K, Cohen-Solal A, Filippatos G, McMurray J, Ponikowski P, Poole-Wilson P et al. Task Force for the Diagnosis and Treatment of Acute and Chronic Heart Failure 2008 of the European Society of Cardiology. ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure Eur Heart J. 2008; 29: Misstänkt hjärtsvikt; Electronic: Socialstyrelsen; Available at: ankthjartsvikt1 8. McDonagh TA, Holmer S, Raymond I, Luchner A, Hildebrant P, Dargie, HJ. NT- ProBNP and the diagnosis of heart failure: a pooled analysis of three European epidemiological studies. Eur J Heart Fail. 2004; 6(3): Hjärtsvikt rekommendation; Electronic: Socialstyrelsen; Available at: tioner/hjartsvikt 10. Rosengren A. Hjärtsviktens epidemiology. Electronic: Läkemedelsverket; Available at:
19 Dahlström U, Edner M. Diagnostik av hjärtsvikt systolisk respektive diastolisk svikt. Electronic: Läkemedelsverket; Available at: Dahlström U. Expert svar. Electronic: Dagens Medicin. Available at: Hobbs FDR, Korewicki J, Cleland JGF, Estaugh J, Freemantle N; on behalf of the IMPROVEMENT investigators. The diagnosis of heart failure in European primary care: the IMPROVEMENT programme survey of perception and practice. Eur J Heart Fail 2005;7: SFAMQ. Mål och mått i allmänmedicin. Electronic: SFAMs kvalitetsindikatorer: Hjärtsvikt; Available at: ikt.pdf 15. Dahlström U, Hakansson J, Sedberg K, Waldenström A. Adequacy of diagnosis and treatment of chronic heart failure in primary health care in Sweden. European Journal of Heart Failure. 2009; 11 (1): Agwall B, Dahlström U. Patients in primary health care diagnosed and treated as heart failure, with special reference to gender differences. Scand J Prim Health Care 2001;19: Fonseca C, Mota T, Morais H, Matias F, Costa C, Oliveira AG, Ceia F; EPICAInvestigators. The value of the electrocardiogram and chest X-ray for confirming or refuting a suspected diagnosis of heart failure in the community. Eur J Heart Fail 2004;6: Lloyd-Jones D, Larson M, Leip E, Beiser A, DAgostino R, Kannel W et al. Lifetime risk for developing congestive heart failure: The Framingham Heart Study. Circulation 2002;106: Clarke K., Gray D., Hampton J. Evidence of inadequate investigation and treatment of patients with heart failure. Br. Heart J. 1994;72: Wheeldon N, MacDonald T, Flucker C, McKendrick A, McDevitt D, Struthers A. Echocardiography in chronic heart failure in the community Q J Med1993;86:17-23.
Vad är hjärtsvikt? Orsaker
Hjärtsvikt Vad är det och hur behandlas det? Niels Wagner Vad är hjärtsvikt? Ett tillstånd då hjärtat inte förmår att pumpar tillräcklig mycket blod för att ge adekvat blodförsörjning av kroppens organ
Läs merPatienter med hjärtsvikt på Djursholms Husläkarmottagning hur ser omhändertagandet ut i förhållande till nationella riktlinjer?
Rapport VESTA hp 15 Patienter med hjärtsvikt på Djursholms Husläkarmottagning hur ser omhändertagandet ut i förhållande till nationella riktlinjer? Jan Vouis, ST-läkare, Djursholms Husläkarmottagning 15
Läs merKartläggning av ett stickprov av VC Kustens population avseende prevalens, diagnostik, symtom och behandling hos patienter med hjärtsvikt
Kartläggning av ett stickprov av VC Kustens population avseende prevalens, diagnostik, symtom och behandling hos patienter med hjärtsvikt Peter Nyström ST-läkare, Vårdcentral Kusten Ytterby Robert Eggertsen
Läs merFörbättrad hemsjukvård för primärvårdens mest sjuka äldre
Förbättrad hemsjukvård för primärvårdens mest sjuka äldre Ett projektarbete i två delar på hälsocentralen Ankaret i Örnsköldsvik 2013. Del ett i projektet. Kristina Lundgren, familjeläkare, specialist
Läs merHandläggning av patienter med kroniskt obstruktiv lungsjukdom vid Vallentuna Husläkargrupp
Projektrapport VESTA Handläggning av patienter med kroniskt obstruktiv lungsjukdom vid Vallentuna Husläkargrupp Följsamhet till SFAM`s kvalitetsindikatorer Lena Roth, ST-läkare, Vallentuna Husläkargrupp
Läs merHjärtsvikt Medicin SU/Mölndal i samarbete med Mölndals kommun och primärvård
Hjärtsvikt Medicin SU/Mölndal i samarbete med Mölndals kommun och primärvård CVU Rapportserie 2005:7 Projektledare: Mona Karlsson Medicinmott SU/Mölndal Mölndal Projektgrupp: Maria Morén Ulf Axelsson Margaretha
Läs merDiagnostik och behandling av kronisk hjärtsvikt
Diagnostik och behandling av kronisk hjärtsvikt Hjärtsvikt är ett mycket vanligt tillstånd, framförallt hos äldre. Ändå är diagnostiken och behandlingen ofta bristfällig. Vanliga symtom vid hjärtsvikt
Läs merRemiss från vårdcentralen till akutmottagningen - vad händer sedan?
Remiss från vårdcentralen till akutmottagningen - vad händer sedan? Uppföljning av akutremisser från LidingöDoktorn. Kit Melgaard Brevik, ST-läkare LidingöDoktorn Vetenskaplig handledare: Eva Toth-Pal,
Läs merHandläggning av patienter med hjärtsvikt vid Aleris Husläkarmottagning Täby Centrum
Projektarbete VESTA Handläggning av patienter med hjärtsvikt vid Aleris Husläkarmottagning Täby Centrum Följsamhet till SFAM s kvalitetsindikatorer Nicklas Lindberg, ST-läkare, Aleris husläkarmottagning
Läs merIntegrerande MEQ-fråga 2
Skrivningskod :.. 1 (13) Integrerande Delexamination 2 Klinisk medicin, Södersjukhuset Restskrivning 2013-08-30 Totalt 20 poäng Anvisning: Frågan är uppdelad på 13 sidor (inkl. detta försättsblad) där
Läs merKOL en folksjukdom PRESSMATERIAL
KOL en folksjukdom Kroniskt obstruktiv lungsjukdom (KOL) är en inflammatorisk luftrörs- och lungsjukdom som ger en successivt försämrad lungfunktion och på sikt obotliga lungskador. KOL är en folksjukdom
Läs merBasutbildning i hjärtsvikt. Jonas Silverdal Specialistläkare kardiologi Medicin Geriatrik Akutmottagning SU/Östra
Basutbildning i hjärtsvikt Jonas Silverdal Specialistläkare kardiologi Medicin Geriatrik Akutmottagning SU/Östra Varför viktigt? Disposition Definition, symptom, fynd Kortfattat om utredning Orsak till
Läs merHandläggning av patienter med KOL på Mörby Vårdcentral under perioden 2010-2012
1 PROJEKT VESTA Handläggning av patienter med KOL på Mörby Vårdcentral under perioden 2010-2012 Mats Skondia ST-läkare, Mörby VC Maj 2014 Klinisk handledare: Ulla Karnebäck, Specialistläkare i allmänmedicin
Läs merDiagnostik och uppföljning av KOL - en journalstudie på Nykvarns vårdcentral
Diagnostik och uppföljning av KOL - en journalstudie på Nykvarns vårdcentral Projektansvarig: Suzan Gorgis Leg. läk. ST- läkare i allmänmedicin Nykvarns vårdcentral suzan.gorgis@proxima.se Vetenskaplig
Läs merVad är hjärtsvikt? Vad händer i kroppen?
Vad är hjärtsvikt? Hjärtsvikt (hjärtinsufficiens) innebär att hjärtat inte förmår pumpa runt tillräckligt med blod i kroppen. Följden blir brist på syre och näring, vilket utlöser en rad destruktiva processer.
Läs merWiaam Safaa ST-läkare i allmänmedicin Handledare: Teresa Saraiva Leao, spec i allmänmedicin, CeFAM
2010 Omhändertagande av patienter med astma på Blackebergs vårdcentral Wiaam Safaa ST-läkare i allmänmedicin Handledare: Teresa Saraiva Leao, spec i allmänmedicin, CeFAM Wiaam Safaa Blackebergs Vårdcentral
Läs merMedicinsk riskbedömning med hjälp av ASA-klassificering
Larsson et al Accepterad för publicering den 3 mars 2000 Medicinsk riskbedömning med hjälp av ASA-klassificering Bengt Larsson, Nils Bäckman och Anna-Karin Holm I en tidigare publicerad studie undersöktes
Läs merMätbara mål ur ett befolknings- och behovsperspektiv. Från vision till överenskommelse i ett östgötaperspektiv
Mätbara mål ur ett befolknings- och behovsperspektiv Från vision till överenskommelse i ett östgötaperspektiv Fullmäktiges vision och strategier Ur Medborgarperspektivet God och förbättrad hälsa Hälso-
Läs merSlutrapport. Revision av klassificering av diagnoser och åtgärder vid GynStockholm, Cevita Care AB. Februari 2010
Slutrapport Revision av klassificering av diagnoser och åtgärder vid, Cevita Care AB Staffan Bryngelsson Emendor Consulting AB 1 Innehållsförteckning: 0. Sammanfattning... 2 0.1 Slutenvården... 2 0.2 Öppenvården...
Läs merKARTLÄGGNING AV BRIST PÅ VITAMIN B12 HOS METFORMINBEHANDLADE PATIENTER MED TYP 2 DIABETES MELLITUS PÅ TENSTA VÅRDCENTRAL
KARTLÄGGNING AV BRIST PÅ VITAMIN B12 HOS METFORMINBEHANDLADE PATIENTER MED TYP 2 DIABETES MELLITUS PÅ TENSTA VÅRDCENTRAL RIFAT ROB ST-läkare TENSTA VÅRDCENTRAL E-mail: rifat.rob@sll.se Tfn: 073-772 43
Läs merProjekt för verksamhetsförbättring inom vården av hjärtsviktspatienter. resultat av förstudie under tiden 2007-08-01--2007-12-15.
Q-svikt Projekt för verksamhetsförbättring inom vården av hjärtsviktspatienter resultat av förstudie under tiden 27-8-1--27-12-15. Hässleholm och Kristianstad juni 28 Maria Kullberg, projektsjuksköterska
Läs merD-vitaminbrist hos äldre på särskilt boende. Maria Samefors 2012-09-13
D-vitaminbrist hos äldre på särskilt boende Maria Samefors 2012-09-13 D-vitamin Ett fettlösligt vitamin med hormonella egenskaper. 2 källor till D-vitamin: kost och solljus, varav solljus svarar för 90%
Läs merAktuell behandling vid Hjärtsvikt
Aktuell behandling vid Hjärtsvikt Kronisk hjärtsvikt Läkemedel Guldkorn 2014, Läkemedelskommitten Katarina Palm Spec Kardiologi, Fysiologi och Internmedicin Hjärtsvikt Definition Patofysiologiskt: Oförmåga
Läs merHjärtsvikt. Catharina Lysell Bergström Överläkare. Geriatriskt kompetensbevis Det sviktande hjärtat 1
Hjärtsvikt Catharina Lysell Bergström Överläkare Geriatriskt kompetensbevis Det sviktande hjärtat 1 Hjärtsvikt Är ett symptom på underliggande sjukdom Ännu ett tillstånd som ökar med stigande ålder Goda
Läs merHälso- och sjukvårdsnämnden
Hälso- och sjukvårdsnämnden Åsa Bondesson Apotekare 040-675 36 99 asa.c.bondesson@skane.se BESLUTSFÖRSLAG Datum 2011-10-14 Dnr 0802640 1 (2) Hälso- och sjukvårdsnämnden Skånemodellen för läkemedelsgenomgångar
Läs merHandläggning av barn med akut öroninflammation på Jakobsbergs Vårdcentral.
Handläggning av barn med akut öroninflammation på Jakobsbergs Vårdcentral. En retrospektiv studie av patientjournaler. Författare: Dr. Jose Hastie, ST-läkare i allmänmedicin Jakobsbergs vårdcentral, Järfälla
Läs merAllmänläkarens roll för patienter med prostatacancer
Allmänläkarens roll för patienter med prostatacancer Utdrag ur Södra sjukvårdsregionens vårdprogram för prostatacancer år 2008. Vårdprogrammet kan i sin helhet hämtas via www.ocsyd.se eller beställas från
Läs merPalliativ vård vid olika diagnoser
Palliativ vård vid olika diagnoser likheter och olikheter Professor Peter Strang Överläkare, professor Sthlms sjukhem och Karolinska institutet 2013-04-17 Professor P Strang Cancer den fruktade diagnosen
Läs merMEQ fråga 2. 13 poäng. Anvisning:
MEQ fråga 2 ANNA, 30 ÅR 13 poäng Anvisning: Frågan är uppdelad på 7 sidor (inkl denna) där sista sidan innehåller det avslutande svaret men ingen fråga. Poäng anges vid varje delfråga. Man får bara ha
Läs merTräning vid hjärtsvikt
Träning vid hjärtsvikt Cecilia Edström Sjukgymnast HOPP-projektet Skellefteå Hjärtcentrum, Umeå Fysisk träning vid kronisk hjärtsvikt är högt prioriterat! Socialstyrelsens Nationella riktlinjer för hjärtsjukvård
Läs merDoknr. i Barium Dokumentserie Giltigt fr o m Version 17613 su/med 2016-02-12 2 RUTIN Celiaki - Glutenintolerans Lokalt vårdprogram
Doknr. i Barium Dokumentserie Giltigt fr o m Version 17613 su/med 2016-02-12 2 Innehållsansvarig: Audur Gudjonsdottir, Överläkare, Läkare medicin barn (audgu) Godkänd av: Lars Gelander, Verksamhetschef,
Läs merÄndring i föreskrifterna (SOSFS 2005:29) om utfärdande av intyg inom hälso- och sjukvården m.m.
SOSFS 2014:19 (M) Föreskrifter Ändring i föreskrifterna (SOSFS 2005:29) om utfärdande av intyg inom hälso- och sjukvården m.m. Socialstyrelsens författningssamling I Socialstyrelsens författningssamling
Läs merPatienter med depression på Husläkarmottagningen Johannes: Följer vi behandlingsriktlinjerna och frågar vi om alkoholvanor?
Patienter med depression på Husläkarmottagningen Johannes: Följer vi behandlingsriktlinjerna och frågar vi om alkoholvanor? Amanda Gudesjö, ST-läkare i allmänmedicin Husläkarmottagningen Johannes Mars
Läs merSvenska palliativregistret (2009)
vid hjärtsvikt ett europeiskt och globalt perspektiv enligt WHO (2002) : Lindrar smärta och andra plågsamma symtom. Bekräftar livet och betraktar döendet som en normal process. Syftar inte till att varken
Läs merSBU:s sammanfattning och slutsatser
SBU:s sammanfattning och slutsatser Mätningar av blodglukos med hjälp av teststickor är diabetespatientens verktyg för att få insikt i glukosnivåerna i blodet. Systematiska egna mätningar av blodglukos
Läs merHjärtsvikt. Björn Agvall Distriktsläkare. Halmstad
Hjärtsvikt Björn Agvall Distriktsläkare Halmstad 2017-09-15 1 Definition för hjärsvikt Kliniskt syndrom som karaktäriseras av: o Typiska symptom o Andnöd o Bensvullnad o Trötthet o Kliniska fynd o Rassel
Läs merVårdens resultat och kvalitet
Vårdens resultat och kvalitet Resultat efter vård 2004-2005 Dödlighet Återinsjuknande Regelbundenhet i vårdkontakter Behov av forskning och utveckling inom hälso- och sjukvården i Region Skåne Rapport
Läs merPatienter med diabetes typ 2 på Ältapraktiken, uppnår de målblodtryck? Tarek Abdulaziz, ST läkare, Ältapraktiken Vesta 2014
Patienter med diabetes typ 2 på Ältapraktiken, uppnår de målblodtryck? Tarek Abdulaziz, ST läkare, Ältapraktiken Vesta 2014 Tarek Abdulaziz: ST-läkare Klinisk handledare: Khpalwak Ningrahari, specialist
Läs merOFFENTLIG SAMMANFATTNING AV RISKHANTERINGSPLANEN
LOSATRIX 12,5 MG FILMDRAGERADE TABLETTER Datum: 8.9.2015, Version 1.0 OFFENTLIG SAMMANFATTNING AV RISKHANTERINGSPLANEN VI.2 Delområden av den offentliga sammanfattningen VI.2.1 Information om sjukdomsförekomst
Läs merHandläggning av nedre okomplicerad urinvägsinfektion hos vuxna kvinnor på Forums Vårdcentral.
Handläggning av nedre okomplicerad urinvägsinfektion hos vuxna kvinnor på Forums Vårdcentral. En deskriptiv journalstudie. Camilla Magelssen: ST-läkare Forums vårdcentral Vetenskaplig handledare: Teresa
Läs merI PRIMÄRVÅRDENS BRUS Vad ska vi göra? Vad ska vi hitta? Vad är sjukdom? Om tester och andra hjälpmedel i den kliniska vardagen.
I PRIMÄRVÅRDENS BRUS Vad ska vi göra? Vad ska vi hitta? Om tester och andra hjälpmedel i den kliniska vardagen Vad är sjukdom? och hur bedriver vi bäst det diagnostiska arbetet? Trygg diagnostisk strategi
Läs merDelexamination 3 VT 2012. Klinisk Medicin. 22 poäng MEQ 1
Delexamination 3 VT 2012 Klinisk Medicin 22 poäng MEQ 1 All nödvändig information finns tillgänglig på varje sida. När en sida är färdigbesvarad läggs den sidan på golvet eller i bifogat kuvert. Därefter
Läs merHypertoni på akuten. Joakim Olbers, specialistläkare, VO Kardiologi, Södersjukhuset
Hypertoni på akuten Joakim Olbers, specialistläkare, VO Kardiologi, Södersjukhuset Hypertoni är en folksjukdom 27% av den vuxna befolkningen i Sverige har hypertoni (SBU) Hypertoni är den ledande orsaken
Läs merUtvärdering av Tilläggsuppdrag Sjukgymnastik/Fysioterapi inom primärvården Landstinget i Uppsala län
Utvärdering av Tilläggsuppdrag Sjukgymnastik/Fysioterapi inom primärvården Landstinget i Uppsala län BAKGRUND Riksdagen fattade 2009 beslut om LOV Lag Om Valfrihetssystem (1). Denna lag ger landsting och
Läs merProjekt Läkemedelsgenomgångar 2011-2012
Vård- och omsorgsförvaltningen Projekt Läkemedelsgenomgångar 2011-2012 Slutrapport Mölndals stad December 2012 Anna Schölin Projektledare Lena Jadefeldt Slattery Projektledare Projekt Läkemedelsgenomgångar
Läs merFörskrivningen av Acomplia minskade redan ett halvår efter introduktionen
Janusinfo Stockholms läns landsting Utskriftsversion Nyhet 2007-10-19 Förskrivningen av Acomplia minskade redan ett halvår efter introduktionen Hittills har förskrivningen av bantningsmedlet Acomplia varit
Läs merTidig upptäckt. Marcela Ewing. Spec. allmänmedicin/onkologi Regional processägare Tidig upptäckt Regionalt cancercentrum väst
Tidig upptäckt Marcela Ewing Spec. allmänmedicin/onkologi Regional processägare Tidig upptäckt Regionalt cancercentrum väst Disposition av föreläsning Bakgrund Alarmsymtom och allmänna symtom Svårigheten
Läs merDiagnostik av förstämningssyndrom
Diagnostik av förstämningssyndrom i samarbete 1med Denna broschyr bygger dels på slutsatserna från SBU:s rapport Dia gno stik och uppföljning av förstämningssyndrom (2012), dels på ett anonymiserat patientfall.
Läs merDocent Ola Bratt Urologiska kliniken Universitetssjukhuset i Lund 2005-12-08
Verksamhetsområde Urologi Om blodprovet PSA för att upptäcka tidig prostatacancer Docent Ola Bratt Urologiska kliniken Universitetssjukhuset i Lund 2005-12-08 Ska friska män låta kontrollera sin prostatakörtel?
Läs merLennart Johansson, Distriktsläkare
Lennart Johansson, Distriktsläkare Yrsel på vårdcentralen Yrsel är den perfekta utmaningen för distriktsläkare. Yrsel är inte särskilt vanligt men viktigt symtom på vårdcentralen. Tips, trix och konster.
Läs merInnehållet i denna fil får endast användas för privat bruk. Kopiering eller annan användning kräver tillstånd från Ingela Thylén, Linköpings
Innehållet i denna fil får endast användas för privat bruk. Kopiering eller annan användning kräver tillstånd från Ingela Thylén, Linköpings Universitetssjukhus, Hur ICD-patientens förståelse för behandlingen
Läs merVälkomna! till kursen i Vetenskapligt Förhållningssätt vt 2015
Välkomna! till kursen i Vetenskapligt Förhållningssätt vt 2015 Mitt Kom-i-håg: Chefer och handledare och seminariedag Pärm och Närvaro Läxor Statistik! Grupparbete och feed-back Skriftlig rapport (8),
Läs merDu vikarierar på kirurgkliniken i Falun, efter avslutad AT-tjänst. Där screenar man 65-åriga män för abdominellt aortaaneurysm (AAA) sedan 2007.
Del 5_10 sidor_29 poäng Du vikarierar på kirurgkliniken i Falun, efter avslutad AT-tjänst. Där screenar man 65-åriga män för abdominellt aortaaneurysm (AAA) sedan 2007. 1.1 Vilken undersökningsmetod använder
Läs mermed anledning av prop. 2015/16:138 Avgiftsfrihet för viss screening inom hälso- och sjukvården
Kommittémotion Motion till riksdagen 2015/16:3383 av Emma Henriksson m.fl. (KD) med anledning av prop. 2015/16:138 Avgiftsfrihet för viss screening inom hälso- och sjukvården Förslag till riksdagsbeslut
Läs merSocialstyrelsens nya riktlinjer för hjärtsvikt
Socialstyrelsens nya riktlinjer för hjärtsvikt RiksSvikt Månadswebbinarium 2016-01-28 Webbinarvärd: Catarina Koerfer, Regional koordinator RiksSvikt Föreläsare: Peter Vasko, Registerhållare Teknisk värd:
Läs merMotion till riksdagen. 1987/88: So488 av Kenth Skårvik och Leif Olsson (fp) om primär fibromyalgi
Motion till riksdagen 1987/88: So488 av Kenth Skårvik och Leif Olsson (fp) om primär fibromyalgi Primär fibromyalgi (PF) är ett sjukdomstillstånd som i allmänhet visar sig som stelhet och värk på olika
Läs merPrimärvårdspatienter med förmaksflimmer
Primärvårdspatienter med förmaksflimmer Val av strokeprofylax i relation till stroke- och blödningsrisk på VC Forshaga Daniel Fröding, ST-läkare allmänmedicin, VC Forshaga Akademisk handledare: Riitta
Läs merEn hjärtesak För dig som undrar över högt blodtryck
En hjärtesak För dig som undrar över högt blodtryck Den dolda folksjukdomen Har du högt blodtryck? Den frågan kan långt ifrån alla besvara. Högt blodtryck, hypertoni, är något av en dold folksjukdom trots
Läs merHandläggning av naevusfall vid Vårdcentral Domnarvet en deskriptiv journalstudie
Handläggning av naevusfall vid Vårdcentral Domnarvet en deskriptiv journalstudie Ahmad Armando El Hage, ST-läkare, VC Jakobsgårdarna Oktober 2015 ahmad.elhage@ltdalarna.se Handledare Witold Pisarek, distriktsläkare,
Läs merDu är AT- läkare och primärjour (medicin) på akutmottagningen. Du ska bedöma och handlägga en 76- årig patient med trolig urosepsis.
Station 1 Vilostation Station 2 Du är AT- läkare och primärjour (medicin) på akutmottagningen. Du ska bedöma och handlägga en 76- årig patient med trolig urosepsis. Patienten har KAD och har efter ett
Läs merFörslag på riktlinjer för läkemedelinställning på hjärt-/kärlmottagning inom primärvården Södra Älvsborg avseende hjärtsvikt
2010-05-26 28-2010 1 (6) Förslag på riktlinjer för läkemedelinställning på hjärt-/kärlmottagning inom primärvården Södra Älvsborg avseende hjärtsvikt Följande dokument avser behandling av systolisk hjärtsvikt.
Läs merKlinisk Kemi Halland Landstinget Halland
Klinisk Kemi Halland Landstinget Halland Nr 2 2005-04-08 1(6) LABORATORIET INFORMERAR Förändringar fr o m 18 april 2005 Ny genetisk analys för diagnostik av laktosintolerans I dag är det inte helt klart
Läs merABCD. Förstudie av den kommunala demensvården Revisionsrapport. Värmdö kommun. 2011-12-09 Antal sidor:12
Förstudie av den kommunala demensvården Revisionsrapport Antal sidor:12 Värmdö Kommun Innehåll 1. Sammanfattning. 2 2. Bakgrund 3 3. Syfte 4 4. Revisionskriterier 4 5. Ansvarig nämnd/styrelse 4 6. Genomförande/metod
Läs merHantering av läkemedel
Revisionsrapport Hantering av läkemedel och läkmedelsanvändning av äldre Kalmar kommun Christel Eriksson Cert. kommunal revisor Stefan Wik Cert. kommunal revisor Innehåll 1. Bakgrund... 1 2. Regler och
Läs merStockholms allmänläkardag. Block 3: KOL/astma. 6 november 2014
Stockholms allmänläkardag Block 3: KOL/astma 6 november 2014 KOL i primärvården 1300-1320 Introduktion, komorbiditet, LTOT 1320-1340 Läkemedelsbehandling 1340-1400 Spirometri 1400-1410 Bensträckare Astma
Läs merDiagnos och behandling av urinvägsinfektion hos kvinnor Journalstudie på Spånga vårdcentral
Vesta Uppsats HP 2014 Ferzana Kamal Diagnos och behandling av urinvägsinfektion hos kvinnor Journalstudie på Spånga vårdcentral Författare: Ferzana Kamal, ST-Läkare i allmämedicin, Spånga vårdcentral Handledare:
Läs merPatientfall akut media otit
Patientfall akut media otit 2014-10-09 Kalle 6 år har varit förkyld med snuva sedan tre dagar tillbaka. Igår kväll fick Kalle ont i båda öronen och tillkomst av feber. Under natten vaknade han vid ett
Läs merRAPPORT. Kliniska riktlinjer för användning av obeprövade behandlingsmetoder på allvarligt sjuka patienter
RAPPORT Kliniska riktlinjer för användning av obeprövade behandlingsmetoder på allvarligt sjuka patienter Förslag från arbetsgrupp: Olle Lindvall, Kungl. Vetenskapsakademien Ingemar Engström, Svenska Läkaresällskapet
Läs merDel 7 medicin. Totalt 7 sidor. Maxpoäng: 15p
Totalt 7 sidor. Maxpoäng: 15p Erik är en 29-årig man som söker till akutmottagningen en dag när du är primärjour. Han arbetar på bank, är gift och nybliven far till en liten flicka. Under tonåren kontrollerades
Läs merHandlingsplan Modell Västerbotten
Stina Saitton Flik 8.15. Leg apotekare, PhD Läkemedelscentrum Norrlands Universitetssjukhus 901 85 Umeå Tel: 090-785 31 95 Fax: 090-12 04 30 E-mail: stina.saitton@vll.se (kommunen bokar LMgenomgång) Handlingsplan
Läs merKVALITETSINDIKATORER PÅ 1177.se
KVALITETSINDIKATORER PÅ 1177.se Invånartjänster idag Nationella tjänster från Sveriges landsting och regioner Hälso- och sjukvårdstjänster som kan användas dygnet runt Ger råd om hälsa och relationer,
Läs merDiagnostik och behandling vid hjärtsvikt - en kvalitetsgranskning ÖLL, 2001 och 2003
Diagnostik och behandling vid hjärtsvikt - en kvalitetsgranskning ÖLL, 1 och 3 Redovisning av ett kvalitetsprojekt i samarbete med CAMTÖ och Hälsokansliet Diana Ticic, Kardiologkliniken / Centrum för evidensbaserad
Läs merApotekare på vårdcentral
Apotekare på vårdcentral - ett nytt koncept för bättre läkemedelsanvändning Judit Dénes, Kerstin Jigmo, Susanne Koppel April 2003 Innehåll Apotekare på vårdcentral - en framtidsvision.3 Annas mediciner
Läs merRiksSvikt Årsmöte Svenska Läkaresällskapet - Tisdag 12 maj 2015
RiksSvikt Årsmöte Svenska Läkaresällskapet - Tisdag 12 maj 2015 i RiksSvikt ett doktorandprojekt Isabelle Johansson Huvudhandledare: Anna Norhammar Bihandledare: Lars Rydén, Magnus Edner, Per Näsman AT-läkare,
Läs merHälsouniversitetet i Linköpings Läkarprogrammet stadiiitentamen, bildtentamen 2010-12-20
1 En 74 årig kvinna med tablett behandlad hypertoni, inkommer till akuten med 2 timmars anamnes på tilltagande svaghet i höger kroppshalva. Fråga 1 (4p) Delar av status på akuten illustreras samt är som
Läs merKardiomyopati Equalis användar möte 2011-02-01. Anders Roijer Eko-lab, Lund Skånes universitetssjukhus Lund
Kardiomyopati Equalis användar möte 2011-02-01 Anders Roijer Eko-lab, Lund Skånes universitetssjukhus Lund Hypertrofisk kardiomyopati med eller utan obstruktion Hypertrof kadiomyopati Prevalens 1/500 Symtom
Läs merHändelseanalys Upprepade doser av infusion Zometa till patient med nedsatt njurfunktion.
Datum: 2013-03-28 Händelseanalys Upprepade doser av infusion Zometa till patient med nedsatt njurfunktion. Februari 2012 Analysledare: Verksamhetsutvecklare Område Medicin, NU-sjukvården Västra Götalandsregionen
Läs merPlötsliga dödsfall i samband med idrottsutövning
Plötsliga dödsfall i samband med idrottsutövning Bakgrund och rekommendationer STOCKHOLM SEPTEMBER 2005 ISBN 91-975766-4-6 9 789197 576642 INNEHÅLL Är det farligt att idrotta... 5 Vad beror plötsliga dödsfall
Läs merRevisionsrapport. Landstinget i Värmland. PM Komplettering ang läkemedel för äldre. Christel Eriksson. Februari 2012
Revisionsrapport PM Komplettering ang läkemedel för äldre Landstinget i Värmland Christel Eriksson Innehåll 1 Bakgrund 1 2 Kompletterande granskning 1 2.1 Läkarmedverkan i särskilt boende 1 2.2 Läkemedelsgenomgångar
Läs merställa sig bakom Försäkringsmedicinska kommitténs rekommendationer
Hälso- och sjukvårdsförvaltningen TJÄNSTEUTLÅTANDE 2015 09 09 1 (5) HSN 1506-0788 Handläggare: Britt Arrelöv Hälso- och sjukvårdsnämnden 2015-11-03, p 8 Försäkringsmedicinska kommitténs rekommendationer
Läs merNationella riktlinjer för vård vid astma och KOL
Nationella riktlinjer för vård vid astma och KOL Regionalt seminarium Nässjö den 5 mars 2015 Nationella riktlinjer för vård vid astma och KOL remissversion Nya nationella riktlinjer för vård vid astma
Läs merScreeninginstrument för äldre på akuten för att säkra optimal behandling"
Screeninginstrument för äldre på akuten för att säkra optimal behandling" Peter Johnson Överläkare Specialitetsansvarig i Geriatrik Södertälje sjukhus AB peter.johnson@sodertaljesjukhus.se Multisjuka äldre
Läs merHJÄRTSVIKT terapi finns, men används den optimalt? Bengt Sandstedt, Hjärtmott. Hallands sjukhus Kungsbacka
HJÄRTSVIKT terapi finns, men används den optimalt? Bengt Sandstedt, Hjärtmott. Hallands sjukhus Kungsbacka Mål med behandling Förhindra sjukdomar som leder till nedsatt hjärtfunktion progress av hjärtsvikt
Läs merCaroline Löfvenmark, leg ssk, doktorand Karolinska Institutet, Institutionen för kliniska vetenskaper, Danderyds sjukhus
Multiprofessionellt utbildningsprogram för närstående till hjärtsviktspatienter Caroline Löfvenmark, leg ssk, doktorand Karolinska Institutet, Institutionen för kliniska vetenskaper, Danderyds sjukhus
Läs merFolkhälsa. Maria Danielsson
Folkhälsa Maria Danielsson Människors upplevelse av sin hälsa förbättras inte i takt med den ökande livslängden och det gäller särskilt det psykiska välbefi nnandet. Hur ska denna utveckling tolkas? Är
Läs merKlinisk baskurs 1, inriktning medicin
Medicinska fakulteten Umeå universitet, 901 87 Umeå Telefon: 090-786 50 00 Läkarprogrammet www.umu.se Kursplan Dnr 513-1592-12 Sid 1 (5) Klinisk baskurs 1, inriktning medicin Clinical sciences 1, medicine
Läs mer2. Hur många procent av patienterna får postoperativt förmaksflimmer efter öppen hjärtkirurgi? (1p)
Kortsvars frågor Kardiologi 1.Ung man där pappa dog plötsligt 35 år gammal. Vad visar EKG? Vilken sjukdom vill du utesluta? (2p) (Notera amerikansk koppling samt 25 mm/s) 2. Hur många procent av patienterna
Läs merBedömningsunderlag vid praktiskt prov
Nationell klinisk slutexamination för sjuksköterskeexamen, 180 hp Bedömningsunderlag vid praktiskt prov ANSLUTNA LÄROSÄTEN OBLIGATORISK VERKSAMHET FÖRSÖKSVERKSAMHET Nationell klinisk slutexamination för
Läs merUtredning och behandling av okomplicerade urinvägsinfektioner hos. kvinnor på Skärholmens Vårdcentral
Utredning och behandling av okomplicerade urinvägsinfektioner hos kvinnor på Skärholmens Vårdcentral Höstterminen 2011 Vetenskap och evidens för ST i Allmänmedicin (VESTA). Oxana Prokhorova, ST-läkare,
Läs merHur överensstämmer läkarnas farhågor med patienternas upplevelser och användning av journaler via Internet?
Hur överensstämmer läkarnas farhågor med patienternas upplevelser och användning av journaler via Internet? Rose-Mharie Åhlfeldt Högskolan Skövde Ture Ålander Läkarpraktik, Uppsala Universitet Deployment
Läs merRapport från Läkemedelsverket
Utveckla märkning av läkemedelsförpackningar för att minska risken för förväxlingar Rapport från Läkemedelsverket Juni 2012 Postadress/Postal address: P.O. Box 26, SE-751 03 Uppsala, SWEDEN Besöksadress/Visiting
Läs merEpidemiologi, patofysiologi och diagnostik vid Hjärtsvikt. Ulf Dahlström Professor, öl Kard.klin US Linköping
Epidemiologi, patofysiologi och diagnostik vid Hjärtsvikt Professor, öl Kard.klin US Linköping Hjärtsvikt systolisk resp. diastolisk Systolisk: hjärtats kontraktionsförmåga är nedsatt Diastolisk: hjärtats
Läs merSekundärprevention efter hjärtinfarkt- når vi målen?
Sekundärprevention efter hjärtinfarkt- når vi målen? Inledning Det är sedan länge känt att sekundärpreventiv behandling efter genomgången hjärtinfarkt är effektivt, och i europeiska riktlinjer publicerade
Läs merNovus BRO tar pulsen på bröstcancervården. Juni 2010. 17 juni 2010 Lina Lidell/Annelie Önnerud Åström
Novus BRO tar pulsen på bröstcancervården Juni 2010 17 juni 2010 Lina Lidell/Annelie Önnerud Åström 1704 Om undersökningen Undersökningen har genomförts av Novus Opinion på uppdrag av BRO, Bröstcancerföreningens
Läs merVIDARKLINIKEN VIDARKLINIKEN 2011. Hälsorelaterad livskvalitet och självskattad hälsa (EQ-5D)
VIDARKLINIKEN 2011 Hälsorelaterad livskvalitet och självskattad hälsa (EQ-5D) Järna, februari 2012 Tobias Sundberg, Med dr Kontakt: I C The Integrative Care Science Center VIDARKLINIKEN EN UNIK KOMBINATION
Läs merFramgångsfaktorer i diabetesvården. Inspiration för utveckling av diabetesvården
Framgångsfaktorer i diabetesvården Inspiration för utveckling av diabetesvården Inledning Analys av data från registret visar skillnader i resultat något som tyder på möjligheter att öka kvaliteten. Diabetes
Läs merST-utbildning i kardiologi med tema kardioonkologi och hjärtsvikt. 1-2 oktober Fredensborgs Herrgård, Vimmerby
ST-utbildning i kardiologi med tema kardioonkologi och hjärtsvikt 1-2 oktober 2019 Fredensborgs Herrgård, Vimmerby Överläkare Medicinkliniken Jönköping Agenda Diagnos/Definitioner Icke farmakologisk behandling
Läs merRapport Kartläggning av nutritionsstatus bland de äldre på ålderdomshem och sjukhem
1 (6) HANDLÄGGARE Sara Tylner 08-535 312 59 sara.tylner@huddinge.se Kartläggning av nutritionsstatus bland de äldre på ålderdomshem och sjukhem Bakgrund Sedan 2003 har mätningar av längd och vikt regelbundet
Läs merBilaga 6. Kartläggning av receptfria läkemedel: Samtal till Giftinformationscentralen om tillbud och förgiftningar
Bilaga 6. Kartläggning av receptfria läkemedel: Samtal till Giftinformationscentralen om tillbud och förgiftningar Dnr 4.3.1-2014-104307 2015-05-22 Postadress/Postal address: P.O. Box 26, SE-751 03 Uppsala,
Läs merHypotyreos typ 2 finns det? Referat från Medicinska riksstämman Senast uppdaterad 2010-12-16 14:14
Hypotyreos typ 2 finns det? var titeln på endokrinolog Ove Törrings föredrag den 2 december 2010 under Medicinska Riksstämman i Göteborg, som drog fullt hus i en av symposiesalarna på Svenska Mässan. Här
Läs mer