Epidemiologi, patofysiologi och diagnostik vid Hjärtsvikt. Ulf Dahlström Professor, öl Kard.klin US Linköping

Transkript

1 Epidemiologi, patofysiologi och diagnostik vid Hjärtsvikt Professor, öl Kard.klin US Linköping

2 Hjärtsvikt systolisk resp. diastolisk Systolisk: hjärtats kontraktionsförmåga är nedsatt Diastolisk: hjärtats fyllnads- och relaxationsförmåga är nedsatt Systolisk svikt Diastolisk svikt Vanligt med störningar av båda funktioner. Viktigt att bedöma båda då behandlingsvalet kan bero på vilken funktion som dominerar.

3 Hjärtsvikt En epidemiologisk utmaning It is the most complex heart disease I have ever met It is really a great challenge to combat

4 4. Hjärtsviktpatienten Ett livslångt handikapp Tyst patientgrupp som inte formulerat sina behov. Eftersatt rehabilitering

5

6 Ingen enhetlig definition Definition Samlad bild av symptom och kliniska tecken som resultat av ett cirkulatoriskt och neurohormonellt svar på en nedsatt hjärtfunktion Hjärtminutvolymen ej tillräcklig för att tillfredsställa kroppens behov av blod, näringsämnen m.m. antingen i vila eller under arbete

7 Prevalens 2-33 % beräknas ha symtomatisk hjärtsvikt = personer i Sverige Lika många har asymtomatisk nedsatt hjärtfunktion eller latent svikt Prevalensen i åldern 80+ är mer än 10 % Varje år insjuknar ytterligare personer Medelålder för personer med hjärtsvikt är ca 75 år Hjärtsvikt är den vanligaste diagnosen för patienter 65+ som vårdas på sjukhus

8 Hjärtsvikt i Sverige Antalet patienter med hjärtsvikt ökar Hjärtsvikt medför stora kostnader för sjukvården och samhället. Årligen c:a 2,6 miljarder eller 1-2% 1 av hela Hälso- och sjukvårdsbudgeten. Hög återinläggningsfrekvens Dålig kunskap Prognosen är dålig t.o.m. sämre än den för våra vanligaste cancersjukdomar Diagnosen av hjärtsvikt är inte lätt Bara en liten del av hjärtsviktpatienter har en optimal behandling

9 Ökar antalet patienter med hjärtsvikt? Hjärtsvikt ökar orsak: Medellivslängden ökar. Hjärtsvikt vanligare i högre åldrar Hjärtinfarkt innebär en skada på hjärtmuskeln och därmed en potential att utveckla hjärtsvikt Hjärtsvikt minskar orsak: Tidigare diagnos Bättre omhändertagande (hjärtsviktskliniker) Bättre behandling

10 Hjärtsvikt i Sverige Antalet patienter med hjärtsvikt ökar Hjärtsvikt medför stora kostnader för sjukvården och samhället. Hög återinläggningsfrekvens Dålig kunskap Prognosen är dålig t.o.m. sämre än den för våra vanligaste cancersjukdomar Diagnosen av hjärtsvikt är inte lätt Bara en liten del av hjärtsviktpatienter har en optimal behandling

11 Sjukvårdskostnader Direkta sjukvårdskostnader ca 3 miljarder kr varav 70 % är sjukhusvård Ny studie beräknar kostnad för hjärtsvikt i primärvården till nästan dubbla storleken, vilket skulle innebära 6 miljarder kronor årligen för hjärtsviktsomvårdnad i öppen vård Fler prospektiva studier behövs innan vi vet den reella kostnaden för handläggning av hjärtsvikt i samhället!

12 Hjärtsvikt i Sverige Antalet patienter med hjärtsvikt ökar Hjärtsvikt medför stora kostnader för sjukvården och samhället. Årligen c:a 2,6 miljarder eller 1-2% 1 av hela Hälso- och sjukvårdsbudgeten. Hög återinläggningsfrekvens Dålig kunskap Prognosen är dålig t.o.m. sämre än den för våra vanligaste cancersjukdomar Diagnosen av hjärtsvikt är inte lätt Bara en liten del av hjärtsviktpatienter har en optimal behandling

13 Återinläggningsfrekvens Återinläggningsfrekvensen för hjärtsviktspatienter är hög (30-40 % inom 3 månader efter utskrivning) Orsaker: Ej färdigbehandlad patient vid utskrivningen För snabb turn turn-over, korta vårdtider Patienten har svårt att känna igen tecken på försämring, dröjer med att söka vård

14 Hjärtsvikt i Sverige Antalet patienter med hjärtsvikt ökar Hjärtsvikt medför stora kostnader för sjukvården och samhället. Årligen c:a 2,6 miljarder eller 1-2% 1 av hela Hälso- och sjukvårdsbudgeten. Hög återinläggningsfrekvens Dålig kunskap Prognosen är dålig t.o.m. sämre än den för våra vanligaste cancersjukdomar Diagnosen av hjärtsvikt är inte lätt Bara en liten del av hjärtsviktpatienter har en optimal behandling

15 SHAPE resultat (drygt anhöriga till patienter med hjärtsvikt i Europa) Bara 47% av de anhöriga var oroliga att patienten kunde dö en förtida död Bara 22% trodde att hjärtsvikt var förenat med en dålig prognos. 67% trodde att cancersjukdomar var farligare och hade en sämre överlevnad 47% trodde att livskvaliteten vid högt blodtryck, sockersjuka, ledgångsreaumatism var sämre än den vid hjärtsvikt 60% kunde koppla symtom till diagnos vid slaganfall, 40% vid kranskärlssjukdom men bara 3% vid hjärtsvikt

16 Trötthet Andfåddhet Bensvullnad Symptom

17 Etiologi hjärtsvikt

18

19 Hjärtsviktens onda cirkel

20 Patofysiologi kompensationsmekanismer Frank-Starling mekanismen Hypertrofi/dilatation Aktivering neurohormonella system Renin-angiotensin angiotensin-aldosteronsystemetaldosteronsystemet (RAAS) Sympatikussystemet Kompensationsmekanismerna tillräckliga vid akut hjärtsvikt, men otillräckliga och ev skadliga vid kronisk hjärtsvikt.

21 Angiotensin ll:s effekter ACE = Angiotensin converting enzyme, ADH = Antidiuretiskt hormon

22 Hjärtsvikt i Sverige Antalet patienter med hjärtsvikt ökar Hjärtsvikt medför stora kostnader för sjukvården och samhället. Årligen c:a 2,6 miljarder eller 1-2% 1 av hela Hälso- och sjukvårdsbudgeten. Hög återinläggningsfrekvens Dålig kunskap Prognosen är dålig t.o.m. sämre än den för våra vanligaste cancersjukdomar Diagnosen av hjärtsvikt är inte lätt Bara en liten del av hjärtsviktpatienter har en optimal behandling

23

24

25 Hjärtsvikt i Sverige Antalet patienter med hjärtsvikt ökar Hjärtsvikt medför stora kostnader för sjukvården och samhället. Årligen c:a 2,6 miljarder eller 1-2% 1 av hela Hälso- och sjukvårdsbudgeten. Hög återinläggningsfrekvens Dålig kunskap Prognosen är dålig t.o.m. sämre än den för våra vanligaste cancersjukdomar Diagnosen av hjärtsvikt är inte lätt Bara en liten del av hjärtsviktpatienter har en optimal behandling

26 try to make the diagnosis early

27 Tillförlitligheten av den kliniska diagnosen HF Slutlig diagnos Ej sannolik Sannolik Remes 91 M. 16% 57% F. 47% 14% Wheeldon 93 M. 37% 63% F. 73% 27% Clarke 94 44% 56% Dahlström 95 37% 56%

28 Findings associated with CHF 1306 patients with CAD and EF < 0.40 parameter sens spec pos.pred..pred.value shortness of breath orthopnoea noct.dyspnoea oedema by history tachycardia (>100) rales oedema on exam neck-vein dist S3 gallop sound cardiomegaly Cowie et al Eur Heart J l997;18:208

29 Under-diagnos diagnos? Diagnos av Hjärtsvikt under-undersökta undersökta ja under-behandlade ja Över-diagnos diagnos? Nästan alltid

30 Differentialdiagnoser Dålig fysisk kondition och obesitas kan ge dyspné vid arbete Överviktiga individer med underbensvaricer eller patienter med lågt serumalbumin (leverinsufficiens, nefrotiskt syndrom) kan få perifera ödem Anemi kan ge dyspné och takykardi KOL kan ge dyspné och diffusa obehagskänslor i thorax Kronisk lungsjukdom i sent stadium ger upphov till symtom som anoxi,, cyanos och hypertyreos

31 Vanliga symptom/fynd vid hjärtsvikt Andfåddhet Trötthet Svullna ben

32 Diagnostiska kriterier vid hjärtsvikt Symptom/fynd förenliga med hjärtsvikt (andfåddhet, trötthet, bensvullnad) Rubbad hjärtfunktion (systoliskt eller diastoliskt Om tveksamhet om diagnosen effekt av insatt behandling för hjärtsvikt

33 Ul f Da hl st rö m Diagnostiska metoder röntgen hjärta/lungor

34 Diagnostiska metoder EKG EKG skall alltid ingå i utredningen vid hjärtsvikt Ovanligt med ett normalt EKG vid hjärtsvikt Ischemi Status post infarktförändringar Arytmier Vänsterkammarhypertrofi Finns många m andra förklaringar f till ett onormalt EKG än n hjärtsvikt

35 Diagnostiska metoder Ekokardiografi (ultraljud) är vanligaste sättet att bestämma hjärtfunktionen Personal och resurskrävande Hög kostnad Långa väntetider Karakteriseras av att hjärtrummen är dilaterade och väggarna är tunna Septum Aorta Aortic valve Left ventricle Left atrium Mitral valve

36 Ekokardiografi - The golden standard Variation i ekokardiografiskt EF-värde (ad( modum Simpson) med tränad undersökare + 8%, otränad 10-20% Semikvantitativ metod Radionuklidteknik. Mindre variation än Ekokardiografisk EF-teknik MRI-teknik (volymer, LV-massa, EF) Groenning et al AHA 2000 (bra markörer ANP och BNP i relation till såväl volymer, LV-massa och EF)

37 Att diagnostisera hjärtsvikt är svårt! Vid svår hjärtsvikt (NYHA III-IV) IV) kliniken tydlig, vilket underlättar diagnosen Vid lätt-måttlig grad av hjärtsvikt (NYHA II) I många fall saknas kliniskt användbara kriterier Diagnosen missas hos en del Andra behandlas för hjärtsvikt utan att ha det Finns det någon biokemisk markör som kan hjälpa till vid diagnosen?

38 Diagnostiska metoder Mätning av koncentrationsnivån i blodet av natriuretiska peptider kan vara till diagnostisk hjälp Har ett högt negativt prediktivt värde, varför man kan utesluta förekomsten av hjärtsvikt Låga nivåer av de natriuretiska peptiderna innebär således låg sannolikhet för hjärtsvikt Enkelt att utföra Låg kostnad

39 Natriuretiska peptider i klinisk praxis NT-proBNP = aminoterminal peptid BNP = Brain natriuretic peptide BNP finns huvudsakligen i hjärtats kammarmuskulatur men även i förmaken Vid hemodynamisk volymökning och ökad väggspänning sker en produktion av BNP som frisättes till blodet BNP har även kallats fattigmanskatetrisering fattigmanskatetrisering eftersom det ger en bild av den hemodynamiska belastningen eller fyllnadstrycket i hjärtat

40 ProBNP: Enzymatisk spjälkning 1 H 2 N H P L G S P G S A S Y T L R pro-bnp (aa1 - aa108) A P P K M R S 90 V Q G R C K S M D R I S F C G C S L C K V S S G 100 L R R 108 H COOH Spjälkning NT-proBNP (aa1 - aa76) H 2 N H P L G S P G S A S Y T L R A P R COOH BNP (aa77-aa108) H 2 N S P K M V Q M D R I S S K S R S C G F C L C G S G C K V L R R H COOH

41 Analysmetoder Laboratoriemetod: NT-proBNP (Elecsysteknik) Fördelar: hög metodprecision, provet kan förvaras i rumstemperatur i upp till 3 dygn Nackdelar: analysen sker på laboratorium, transportbehov, svaret kan vara tidsfördröjt Kostnad: kr Patientnära metod: BNP (Biosite( Triage) Fördelar: provet analyseras direkt, svar inom 20 minuter, kan användas inom PV, ingen transport Nackdelar: något sämre precision, ssk.. analysapparat Kostnad: kr

42 Faktorer som höjer koncentrationen av natriuretiska peptider

43 Faktorer som sänker koncentrationen av natriuretiska peptider

44 Clinical Trials Lesson? How do we interpret the information?

45 Beslutsvärden BNP: Högt negativt prediktivt värde < 100 ng/l Högt positivt prediktivt värde > 500 ng/l Gråzon: > 100 < 500 ng/l NT-proBNP probnp: Högt negativt prediktivt värde < 300 ng/l Högt positivt prediktivt värde > 1400 ng/l Gråzon: > 300 < 1400 ng/l

46 BNP BNP eller NT-proBNP probnp? + Patientnära analysmetod (BiositeTriage BNP) + Svar till patient efter 15 minuter Lägre teknisk precision men jämförbar ur kliniskt perspektiv Pris: kr NT-proBNP Sjukhusbaserad analysmetod för laboratorier (Elecsys NT-proBNP probnp) + NT-proBNP stabil i rums- temperatur flera dygn Svar till patient vid återbesök + Högre teknisk precision men jämförbar ur kliniskt perspektiv Pris: kr

47 Potentiella kliniska användningsområden för natriuretiska peptider Diagnostisk hjälp Detektera systolisk hjärtsvikt Detektera diastolisk hjärtsvikt Detektera asymptomatisk LV-dysfunktion Screening för att hitta högriskpatienter Allmän screening Riktad screening Prognostisk markör Hjärtsvikt Hjärtinfarkt/akut coronart syndrom Hjälpmedel för att styra och optimera den medicinska behandlingen vid hjärtsvikt

48 NT-proBNP in relation to systolic and diastolic dysfunction in a primary health care population with suspected Heart failure Parameter NT-proBNP (SD) N p-värde (pmol/l) Normal SFN and DFN 73 (56) 214 Systolisk dysfunktion EF 40-49% 49% 89 (75) 55 0,06 EF 30-39% 39% 152 (110) 45 <0,0001 EF < 30% 428 (342) 9 <0,0001 Diastolisk dysfunktion 58 (39) 92 Relaxationsrubbning 51 (31) 79 0,0003 Pseudonormalt flöde 95 (58) 13 0,0003 Alehagen et al Clin Chemistry 2003;49:1337

49 Studier som stödjer det diagnostiska värdet av natriuretiska peptider 122 PV-pat med dg. Hjärtsvikt NPV 98% Cowie et al Lancet 1997;350: PV-pat med susp,, Hjärtsvikt NPV 100% Hobbs et al BMJ 2002;324: pat som söker akut p.g.a. andfåddhet på en akutmottagning NPV 96% Maisel et al N Engl J Med 2002;347:161

50 Natriuretiska peptider differentierar Mellan kardiell och pulmonell dyspne Diagnos n median medelv. 95% konf. intervall (ng/l) (ng/l) (ng/l) Hjärtsvikt (HF) ,769 1,115-2,423 HF + lungsjukdom , ,691 Lungsjukdom Andra orsaker till andnöd Okänd orsak NPV: 94% Sensitivitet: 83% PPV: 68% Specificitet: 88% Svendstrup-Nielsen L, 2002

51 Potentiell målgrupp för bestämning av natriuretiska peptider C:a patienter med symptomgivande Hjärtsvikt Lika många med nedsatt hjärtfunktion C:a patienter får diagnosen hjärtsvikt/år C:a patienter söker för oklar andfåddhet

52 Diagnostisk Algoritm för Hjärtsvikt modifierad efter ESC guidelines Misstänkt VK-dysfunktion p.g.a. fynd vid undersökningar Tag blodprover för analys av BNP och/eller NT-proBNP Misstänkt hjärtsvikt p.g.a. symptom och fynd Normalt värde Hjärtsvikt eller VK-dysfunktion osannolik Förhöjt värde Gör ekokardiografisk undersökning Normal hjärtfunktion Hjärtsvikt eller VK-dysfunktion osannolik Nedsatt hjärtfunktion Kartlägg etiologi, grad, utlösande faktorer och typ av hjärtfunktionsrubbning Välj behandling Utökad utredning tex. coronarangiografi

53 SBU Alert dokument Natriuretiska peptider som hjälp vid diagnostik av hjärtsvikt januari sbu.se/alert Sakkunnig: Granskare: Karl Swedberg

54 Potentiella kliniska användningsområden för natriuretiska peptider Diagnostisk hjälp Detektera systolisk hjärtsvikt Detektera diastolisk hjärtsvikt Detektera asymptomatisk LV-dysfunktion Screening för att hitta högriskpatienter Allmän screening Riktad screening Prognostisk markör Hjärtsvikt Hjärtinfarkt/akut coronart syndrom Hjälpmedel för att styra och optimera den medicinska behandlingen vid hjärtsvikt

55 McDonagh et al., pers. Comm Screening av BNP/NT-proBNP I en population I Skottland. Oberoende prediktorer för LVEF < 30% (3% av n=1209) Variabel Odds (95% CI) p-värde Kön (män) 4,0 (1,6-9,4) 0,002 Hypertension 2,3 (1,1-5,2) 0,03 IHD 6,0 (2,3-16) 0,0003 NT-proBNP 1 14,5 (6,3-33) <0,0001 eller BNP 2 13 (4,2-30,7) <0,0001 1) odds för ett värde >86 ng/l 2) odds för ett värde >13 ng/l

56 Potentiella kliniska användningsområden för natriuretiska peptider Diagnostisk hjälp Detektera systolisk hjärtsvikt Detektera diastolisk hjärtsvikt Detektera asymptomatisk LV-dysfunktion Screening för att hitta högriskpatienter Allmän screening Riktad screening Prognostisk markör Hjärtsvikt Hjärtinfarkt/akut coronart syndrom Hjälpmedel för att styra och optimera den medicinska behandlingen vid hjärtsvikt

57 NT-proBNP prognostiskt värde jämfört med EF Event rates according to median levels of prognostic markers End points probnp probnp RR p LVEF LVEF events/total (%) events/total (%) Overall mortality NT-proBNP 29/151 (19) 6/146 (4,1) 4,7 0,00005 LVEF 24/146 (16) 11/151 (7,3) 2,3 0,0144 HF mortality NT-proBNP 23/151 (15) 1/145 (0,7) 22 0, LVEF 17/129 (13) 7/150 (4,7) 2,5 0,0279 Admission with HF NT-proBNP 34/151 (23) 7/146 (4,8) 4,7 0,00001 LVEF 23/146 (16) 18/151 (12) 0,8 n.s. LVEF = left ventricular ejection fraction; = values above median, = values below median

58 NT-proBNP korrelerad till 1 års mortalitet ( alla döds-orsaker ) hos >2000 oselekterade sjukhuspatienter Mortalitet ( % ) i subgrupper av NT-proBNP NT-proBNP pmol/l Ejektionsfraktion Efter multivariat test kvarstod endast NT-proBNP och ålder som signifikanta för prognos. J. Aldershvile et al. Heart 2003; 89:

59 Potentiella kliniska användningsområden för natriuretiska peptider Diagnostisk hjälp Detektera systolisk hjärtsvikt Detektera diastolisk hjärtsvikt Detektera asymptomatisk LV-dysfunktion Screening för att hitta högriskpatienter Allmän screening Riktad screening Prognostisk markör Hjärtsvikt Hjärtinfarkt/akut coronart syndrom Hjälpmedel för att styra och optimera den medicinska behandlingen vid hjärtsvikt

60 Troughton et al Lancet 2000