Hypertoni. Riskvärdering att mäta blodtryck nya riktlinjer samsjuklighet när blodtrycket inte går ned

Transkript

1 Hypertoni Riskvärdering att mäta blodtryck nya riktlinjer samsjuklighet när blodtrycket inte går ned Thomas Kahan, professor, FESC, FAHA Karolinska Institutet, Institutionen för kardiovaskulär medicin, Danderyds sjukhus; och Hjärtmedicin, Danderyds sjukhus AB, Stockholm Kardiovskulära riskmottagningen och European Society of Hypertension Center of Excellence Chain of Events Leading to CV Mortality CAD Atherosclerosis LV hypertrophy Risk factors Hyperlipidemia Hypertension Diabetes Smoking Coronary thrombosis Myocardial ischemia Myocardial infarction Neurohormonal activation Vascular hypertrophy Renal failure Stroke Arrhythmias Loss of muscle Remodeling Ventricular dilation Heart failure Sudden death Death Adapted from Dzau V, Braunwald E. Am Heart J 1991;121:

2 Behandlingens mål är att minska risken för framtida hjärt-kärlsjukdom Opportunistisk screening rekommenderas Prevention är effektiv! Riskalgoritmer skattar risk för framtida komplikationer bättre än enskilda riskfaktorer En global kardiovaskulär riskbedömning avgör vilken behandling som ska erbjudas Målsättning för en basal hypertoniutredning Säkerställa diagnos Bedöma möjligheten av en sekundär hypertoniform Ge information om andra kardiovaskulära riskfaktorer Upptäcka sekundär organpåverkan av hypertonisjukdomen på hjärta, kärl och njurar Ge information om andra komplicerande sjukdomar som är av betydelse för terapistrategi Ge underlag för optimal behandling Anamnes status lab prover ev fördjupad utredning 2

3 Basal hypertoniutredning: anamnes Hereditet för hypertoni, njursjukdom och annan kardiovaskulär sjukdom Egen tidigare eller aktuell sjukhistoria Symtom talande för sekundär hypertoni (t ex njurar, endokrin störning, läkemedel) Livsstil och psykosociala faktorer med avsikt på risk (t ex tobak, motion, alkohol, matvanor, stress) Intag av andra läkemedel som kan ge förhöjt blodtryck (t ex antikonceptiva, eyrtropoetin, cyklosporin, kokain, amfetamin, lakrits) Basal hypertoniutredning: status Bltr i liggande eller sittande i båda armar efter 3-5 min vila och 1 & 3 min stående Hjärta och lungor Perifera kärl (tecken på perifer kärlsjukdom, coarctatio aortae, blåsljud över karotider eller njurartärer) Bukstatus (PCKD mm) Längd och vikt för BMI (kg/m 2 ), midjemått vid övervikt 3

4 Basal hypertoniutredning: lab prover Blodanalyser av Hb, CRP, glukos och HbA 1c, kreatinin (egfr), Na, K, urat Om <85 år också kolesterol, LDL och HDL, TG Urinprov för mikroalbuminuri EKG När fördjupad hypertoniutredning? Om basal utredning inger misstanke på sekundär hypertoni Tidig (<20 år) debut eller måtlig hypertoni <40 år Mycket kraftig blodtrycksstegring utan känd orsak eller hereditet Terapiresistens Plötsligt försämrad blodtryckskontroll efter längre tid med god kontroll Uttalad/utbredd hypertoni-medierad organpåverkan 4

5 Man kan schematiskt riskstratifiera i fyra kategorier Mycket hög risk Dokumenterad tidigare kardiovaskulär sjukdom (sekundär prevention) Beräknad 10 års risk för kardiovaskulär död enligt SCORE 10 % Kronisk njursjukdom med GFR < 30 ml/min/1,73 m 2 kroppsyta. Hög risk Markant förhöjning av enskilda riskfaktorer, till exempel totalkolesterol >8 mmol/l, SBP>180 mm Hg och/eller DBP 110 mm Hg eller rökare med >20 paketår (antal paket à 20 cigaretter per dag x antal år) före eller under behandling Beräknad 10 års risk för kardiovaskulär död enligt SCORE 5-9 % Kronisk njursjukdom med GFR ml/min/1,73 m 2 kroppsyta. Måttlig risk Beräknad 10 års risk för kardiovaskulär död enligt SCORE 1-4 % Låg risk Beräknad 10 års risk för kardiovaskulär död enligt SCORE <1 % SCORE finns även digitalt: För diabetespatienter, använd riskskattning enligt NDR: Information från Läkemedelsverket 2014;25(5):20-33 T Kahan 2015 Risk Evaluation in ESC/ESH 2018 Hypertension Guidelines Williams B et al. Eur Heart J 2018;39: ; J Hypertens 2018;36:

6 Europeiska riktlinjer för riskstratifiering av fatal CV sjukdom i Sverige Diabetes män x 3, kvinnor x 5 Hög risk <40 år 3%, >65 år 10% Piepeoli MF et al. Eur J Prev Cardiol 2016;23:NP1-96 Treatment Based On Global Risk Evaluation Williams B et al. Eur Heart J 2018;39: ; J Hypertens 2018;36:

7 Aortic Pressure Wave Form in Man Murgo et al Circulation 1980;62: T Kahan 2011 Role of Aortic Compliance on Blood Pressure and Effect of Ageing Kaplan & Opie. Lancet 2006;367:

8 Aortic Blood Pressure, Vascular Structure, and Age Traditional aspects of the shape of the aortic blood pressure curve in young (64 years) and old (> 65 years) subjects. Cardiac time as well as the areas under the curves are identical, implying the same mean arterial pressure. Safar M, J Hypertens 2005;23: CHD Prediction by SBP and DBP Difference in CHD prediction between SBP and DBP as function of age. Difference in ß coefficients (from Cox proportional-hazards regression) between SBP and DBP is plotted as function of age. Framingham: 3060 men and 3479 women years of age who were free of CHD and were not on antihypertensive drug therapy at baseline. Franklin et al. Circulation 2001;103:

9 Auscultatory or Oscillometric Measurements sphygmomanometer ˌsfigmōmәˈnämitәr noun an instrument for measuring blood pressure, typically consisting of an inflatable rubber cuff that is applied to the arm and connected to a column of mercury next to a graduated scale, enabling the determination of systolic and diastolic blood pressure by increasing and gradually releasing the pressure in the cuff. Ausculatatory Accurate Hg or aneroid meters Calibration Digit preference Training Oscillometric Easy to use Calibration Little reader bias Arrhythmias Sometimes inaccurate T Kahan 2014 Hur ställs diagnosen hypertoni? Viktigt att mäta blodtrycket rätt; validerad utrustning Bekvämt sittande (eller liggande) med stöd för armen vilande i hjärthöjd, ryggstöd och benen på golvet 3-5 min vila i lugn och ro Ej kaffe eller tobak de senaste 30 min Rätt manschett (12 cm om armomfång 32 cm, bredare vid större, smalare vid mindre) 3 mätningar, fler om >10 mm Hg initial skillnad, avlästa på närmast jämn siffra; medelvärde av de 2 senaste Mät i båda armar första gången. Välj sedan höger eller armen med högst tryck (>5-10 mm Hg skillnad) Stående efter 1 & 3 min hos äldre, vid diabetes, autonom neuropati eller ortostatisk hypotension mm 9

10 Hypertensive Patients in Swedish Primary Care Patients (n) Systolic blood pressure (mm Hg) Qvarnström et al. J Hum Hypertens 2011;25: T Kahan 2011 Alerting Reaction and Rise in Blood Pressure During Measurement by Physician and Nurse Mancia G et al. Hypertension 1987;9:

11 Hemblodtrycksmätning Använd validerad halvautomatisk utrustning på överarm Samma standardiserade betingelser som vid konventionell mätning Mät morgon och kväll, tre mätningar varje gång, 1-2 min mellan Mät under minst tre men helst alla sju dagar under en vecka för diagnostik, för att värdera läkemedelsförändringar eller inför mottagningsbesök; exkludera första dagens och medelvärdesberäkna sedan alla mättillfällen Mät minst en gång i veckan vid långsiktig uppföljning Registrera värdet i loggbok eller elektroniskt direkt efter mätningen Patienten ska kontakta ansvarig läkare om resultaten är avvikande; och avråds från att på egen hand förändra medicineringen Vid arytmi blir mätresultaten osäkra och flera mätningar kan krävas Parati et al J Hum Hypertens 2010;24: Age-Adjusted CV Mortality in 1999 Apparently Healthy Men CV Mortality, % min BICYCLE EXERCISE 600 kpm/min SBP 200 mmhg (n = 489) P < SBP<200 mmhg (n = 1510) Follow up, years Mundal R et al. Hypertens 1994;24:56-62 Kjeldsen SE et al. J Hypertens 2001;91:

12 Blood Pressure During Exercise Exaggerated systolic BP response predicts future hypertension, development of LVH, CV complications, and mortality Additional information beyond that of resting BP Useful in normal subjects and mild-to-moderate hypertension 220 mm Hg at max workload indicates high risk A hypertensive response to excercise has been proposed as a value exceeding the 90th percentile (about >210 mm Hg for males and >190 mm Hg for females) An age-independent upper normal limit of 180 mm Hg SBP at 100 W bicycle test has been proposed SBP >200 mm Hg at moderate workload (100 W or 600 kpm/min steady state) during a standardized bicycle test is abnormal The increase in BP is the determinant O Brien et al. J Hypertens 2003;21:821-48; Schultz et al. Am J Hypertens 2013;26:35766 T Kahan 2019 Adjusted 5-year Risk of Cardiovascular Death for CBP and ABP: the Dublin Outcome Study 646 deaths in 5592 untreated hypertensive patients from 1980 to 2002 A 10 mm Hg increase in night systolic ABP causes a 20% increase in CV death risk. Dolan et al. Hypertension 2005;46:

13 Blood Pressure and Hypertension White Coat Effect Office BP: 140/90 White Coat Hypertension Normal Blood Pressure Sustained Hypertension Masked Hypertension Day 24h ABP: 135/85 T Kahan 2009 När och hur ska vi använda 24 timmars ambulatorisk blodtrycksmätning och hemblodtryck? Misstanke på vitrockshypertoni (white coat hypertension), t ex mild hypertoni på mottagningen eller hypertoni hos individer med låg kardiovaskulär risk utan tecken på organpåverkan Misstanke på vitrockseffekt (white coat effect) Misstanke på maskerad hypertoni, t ex lätt förhöjda blodtryck på mottagningen eller individer med hög kardiovaskulär risk och tecken på organpåverkan eller patologisk blodtrycksstegring under arbete Oväntade symtom eller biverkningar Utvärdera och följa behandling Öka patientens delaktighet och följsamhet till behandling Högriskpatienter och gravida i behov av strikt kontroll Isolerad systolisk hypertoni Utredning av resistent hypertoni Mottagningsblodtryck, hemblodtryck och ambulatorisk blodtrycksmätning ger komplementär information T Kahan

14 När, var, hur 24 h ambulatorisk blodtrycksmätning? Undersökningen Apparatur Kalibrering Standardisering, frekvens, dagbok Analys Medelvärden dag, natt, dygn; HR Dag/natt (grad av dipping) Variabilitet (SD SBP dag/natt), morgonstegring Symtom Undersökningens kvalitet Tolkning Referensvärden? Barn, gamla, gravida, diabetes, njursjukdom? Noggrann metodik och betydande erfarenhet krävs för korrekt tolkning och värdering Dokumentation Kostnad? T Kahan 2008 Nocturnal Dip and Renal Funciton C cr : ; n=22 C cr : 50 90; n=21 C cr : 5 41; n=22 Kaplan-Meier curves for the cumulative incidence rate of BP dip during the night (9 hours) were compared across tertiles with different levels of renal function. Fukuda et al. Hypertens 2008;52:

15 Definition of Hypertension and Grade ABPM day >135 and/or >85 Home BP >135 and/or >85 ABPM night >120 and/or >70 ABPM 24 h >130 and/or >80 Williams B et al. Eur Heart J 2018;39: ; J Hypertens 2018;36: Referensnivåer för 24h ABP Kategori Systolisk Diastolisk 24h (dygn) Dag Natt Natt/dag <0,9 PP, SD, HR, WC Effect Staessen et al, Blood Press Monitor 1996;1:13-26; Pickering, Am J Hypertens 1996;9:9-11; Pickering et al, Circulation 2005;111: T Kahan

16 Ambulatory Blood Pressure Monitoring Quality of registration 24h/day/night mean SBP and DBP White coat effect Night/day ratio ( dipping ) Pulse pressure BP variability (eg SD night) Heart rate Symptoms Interpretation Behandlingsrekommendationer Bakgrundsdokumentation Information från Läkmedelsverket 2014;25(5):20-33; 16

17 Kahan & Bengtsson Boström. Hypertoni, bakgrundsinformation. Läkemedelsverket 2014;25: T Kahan 2014 Lund: Studentlitteratur AB 2009, 97 sid 17

18 Williams B et al. Eur Heart J 2018;39: ; J Hypertens 2018;36:

19 Screening and Diagnosis of Hypertension ESC/ESH 2018 Hypertension Guidelines Williams B et al. Eur Heart J 2018;39: ; J Hypertens 2018;36: Standardised Effects of a 10 mm Hg Reduction in SBP Meta-analysis of 123 trials with subjects Ettehad et al. Lancet 2016;387: T Kahan

20 Intensive BP Lowering and Risk of CV Outcomes More vs less intensive BP reduction 19 trials with subjects Mean follow up 3.8 years 133/76 vs 140/81 mm Hg Reduction in major CV events consistent across patient groups Additional BP lowering had clear effects in patients with systolic BP <140 mm Hg Greatest absolute benefits in trials with vascular disease, renal disease, or diabetes SAE and discontinuations were not more common with more intensive treatment (but severe hypotension was) Stroke Myocardial infarction Major CV events Xie et al. Lancet 2016;387: T Kahan 2016 Thresholds for Starting Antihypertensive Treatment Age group Hypertension Office SBP treatment threshold (mmhg) + Diabetes + CKD + CAD + Stroke/ TIA Diastolic treatment Threshold (mmhg) years a 140 a years a 140 a years Diastolic treatment threshold (mmhg) a Treatment may be considered in these very high-risk patients with high normal SBP (i.e. SBP mmhg). Williams B et al. Eur Heart J 2018;39: ; J Hypertens 2018; ;36:

21 Target Office Blood Pressure Ranges ESC/ESH 2018 Guidelines Williams B et al. Eur Heart J 2018;39: ; J Hypertens 2018;36: CV Event Rates and Mortality According to Achieved BP in CAD Patients: The CLARIFY Registry Data from >22000 patients with CAD receiving treatment for hypertension; follow up 5.0 years. The primary composite outcome was CV death, myocardial infarction or stroke. Vidal-Pietot E et al. Lancet 2016;388: T Kahan

22 Target DBP in Patients Achieving mm Hg SBP in ONTARGET and TRANSCEND Patients >55 ys with CV disease randomized to ramipril, telmisartan, or the combination of patients achieved mm Hg SBP. Adjusted for heart rate, age, sex, BMI, renal function, physical activity, education, alcohol consumption, tobacco use, history of hypertension, history of diabetes, myocardial infarction, stroke, TIA, heart rhythm, concomitant medications, study and study medications. Böhm M et al. Eur Heart J 2018;3: HF hospitalization Myocardial infarction Composite primary outcome All cause mortality Stroke CV mortality Initiation of Antihypertensive Treatment and Target Blood Pressures: ACC/AHA 2018 Guidelines Whelton PK et al. J Am Coll Cardiol 2018;71:e127-e248 22

23 Management of White Coat and Masked Hypertension ESC/ESH 2018 Guidelines Williams B et al. Eur Heart J 2018;39: ; J Hypertens 2018;36: Associations with Discontinuation 2 years After Initiation: Adjusted Hazard Ratios Significant association Hazard ratio [95% CI] P (trend) Male gender 1.19 [ ] Young age (eg vs ys) 1.37 [ ] <0.001 Diabetes 0.77 [ ] Low SBP (eg <140 vs mm Hg 1.39 [ ] <0.001 Country of birth (outside Nordic countries) 2.11 [ ] <0.001 Low income (eg Q1 vs Q4) 1.24 [ ] <0.001 No association to CV comorbidity, number of other drugs, DBP, educational level Switching estimated to 19-25% 5225 hypertensive patients with newly started therapy, mean age 61 ys, mean BP 166/95 mm Hg. First prescription never purchased by 1%, 14% discontinued after first prescription. 65% 43% Women, Therapy Men, Therapy Women, Drug Class Men, Drug Class Qvarnström M et al. Eur J Clin Pharmacol 2013;369: Ibid Medicine 2016;95:e4908 T Kahan

24 Initial Antihypertensive Treatment Strategies and Therapeutic Inertia Data from health care utilization databases in Lombardy (Italy), where patients (age years) started antihypertensive treatment on 1 drug and on >2 drugs (fixed dose or free combinations). Rea F et al. Hypertension 2018;72: Initial Antihypertensive Treatment Strategies and Therapeutic Inertia Data from health care utilization data-bases in Lombardy (Italy), where patients (age years) started tretament on 1 drug and on >2 drugs. HR and 95% CI estimating the risk of CV outcomes and death during 3 years of follow-up. Patients were initially matched by high-dimensional propensity score. Rea F et al. Hypertension 2018;72:

25 Core Drug Treatment Strategy in Hypertension ESC/ESH 2018 Guidelines Williams B et al. Eur Heart J 2018;39: ; J Hypertens 2018;36: ACE-hämmare Ramipril 10 mg x 1 Enalapril mg x 1 Angiotensin-receptorblockerare Candesartan 32 mg x 1 Losartan mg x 1 Läkemedel vid hypertoni Tiazider Hydroklortiazid 12,5-50 mg x 1 Salures 2,5-5 mg x 1 (Furosemid om egfr < 30 ml/min x m 2 ) Kalciumantagoninster Amlodipin 10 mg x1 Beta-receptorblockerare Metoprolol mg x 1 Bisoprolol 5-10 mg x 1 Mineralkortikoid-receptorantagonister Spironolakton mg x 1 Alfa-receptorblockerare Doxazosin 8 mg x 1 Njurfunktion (kreatinin, K) Hjärtfunktion (rytm, LVEF) Astma Individualisera preparatval Kloka kombinationer Ta hänsyn till samsjuklighet 25

26 Proposed use of Beta-Blockers for Hypertension Post Myocardial Infarction Uncmplicated Hypertension Uncontrolled Hypertension Arrhythmias Hypertension Heart failure Angina Pectoris 0% 100% Bangalore et al. J Am Coll Cardiol 2007;50: Diuretika och risk för hudcancer? 26

27 Hypertoni, uppföljning Alla klasser sänker vid normaldosering blodtrycket med ca 10/5 mm Hg (placebojusterat) Uppföljning av påbörjad läkemedelsbehandling görs (i allmänhet av läkare) efter ett par månader Dessförinnan bör blodtryckskontroll, dostitrering, samt uppföljning av livsstilsåtgärder och biverkningar göras efter 2-4 veckor När blodtryck och riskfaktorer är under god kontroll rekommenderas 1-2 kontroller per år; aktiv uppföljning! Följ upp mikroalbuminuri (veckor-månader) och vänsterkammarhypertrofi (år; EKG ofta lämpligt) som ger viktig prognostisk information T Kahan 2014 Hypertensive Emergencies Severe blood pressure elevation Acute hypertension-mediated organ damage present No acute hypertension-mediated organ damage present Hypertensive emergency Hospitalization Uncontrolled hypertension Adjust treatment without hospitalization; secure follow up to reach target BP Acute hypertensive microangiopathy Intracranial haemorrage and stroke Encephalopathy Acute CAD, acute heart failure Acute aortic diseases Severe preeclampsia/ HELLP syndrome, eclampsia Williams B et al. Eur Heart J 2018;39: ; J Hypertens 2018;36: ; v d Born B-J et al. Eur Heart J Cardiovasc Pharmacother 2018, 26 Aug [E-pub ahead of print] 27

28 Summary and Conclusions; ESC/ESH 2018 Hypertension Guidelines Refined risk evaluation Wider use of out-of-office BP measurements New target ranges for BP Current lower target BP values and more active treatment in the older/very old will require more drugs Adherence to therapy remains a major problem Proactive initiation of drug treatment is important Most patients require to start on two drugs Single pill combinations are recommended Evidence based treatment of true resistant HTN Williams B et al. Eur Heart J 2018;39: ; J Hypertens 2018;36: