Epidemiologi FoU-kurs för ST-läkare

Transkript

1 Peter Garvin? Epidemiologi FoU-kurs för ST-läkare Peter Garvin Avdelningen för Samhällsmedicin Inst för Medicin och Hälsa Linköpings universitet Grundutbildning: Biologi och kemi (gymnasielärarprog.), LiU Mag. i Folkhälsovetenskap, LiU Forskarutbildning: Psykosociala faktorer, biologiska mekanismer och socioekonomiska villkor i samspel för god hälsa Nu: Forskning utgår huvudsakligen från stress och biologiska markörer relaterade till stress i befolknings- och kliniska studier. Undervisar huvdsakligen om vetenskaplig metodik, statistik och epidemiologi samt hur stress kan mätas och hur det kommer in i kroppen. Epidemiologi vad är det? Epidemiologi vad är det? As the two friends wandered through the snow on their way home, Piglet grinned to himself, thinking how lucky he was to have a best friend like Pooh. As the two friends wandered through the snow on their way home, Piglet grinned to himself, thinking how lucky he was to have a best friend like Pooh. Bild: huftingtonpost.com Pooh thought to himself: If the pig sneezes, he s fucken dead Ej att likställa med utbrott av epidemier! Bild: huftingtonpost.com Pooh thought to himself: If the pig sneezes, he s fucken dead 1

2 Epidemiologi vad är det? epi = bland, på, i demos = folk logos = läran om Epidemiologi och studiedesign Epidemiologi ett av tre ben Kliniska studier Läran om det som är bland folk. Läran om sjukdomars utbredning i befolkningen Bred ansats. Går det att koppla en viss egenskap till ett visst tillstånd/sjukdom genom observationsstudier? Experiment Epidemiologi och studiedesign Epidemiologi ett av tre ben Experiment Kliniska studier Uppfattningar om ett fenomen stärks om studier från alla tre angreppssätt kan ge stöd. Epidemiologi och studiedesign Kliniska studier (RCT) Experiment Epidemiologi ett av tre ben Största (möjliga) styrka: Kontroll på exponering och effekt Största (möjliga) styrka: Kontroll på exponering och effekt Definiera biologisk plausibilitet och mekanismer Största (möjliga) styrka: Observerar hur det ser ut i verkligheten 2

3 Epidemiologi och studiedesign Kliniska studier (RCT) Epidemiologi ett av tre ben Största (möjliga) brist: Överförbarhet av den specifika situationen? Korrekt att uttala sig om hur det ser ut utanför det tidsfönster man studerat? Epidemiologi och studiedesign Epidemiologi ett av tre ben Kliniska studier Experiment Största (möjliga) brist: Är den experimentella situationen fysiologiskt relevant? Största (möjliga) brist: Kontroll på exponering? Experiment Gå inte i fällan som bygger på att en typ av studier alltid är bättre än en annan typ av studie Epidemiologi och studiedesign Riktlinjer och guidelines, för att bedöma studiekvalitet Olika studietyper kräver olika riktlinjer Kliniska studier (RCT) Experiment ex. CONSORT, Consolidated Standards of Reporting Trials ex. DOE (Design of Experments) Finns en mängd, beroende på vad man har som objekt, vad man studerar samt vilka metoder man använder, och ex. STROBE STrengthening the Reporting of OBservational studies in Epidemiology. Epidemiologi och studiedesign Epidemiologi ibland finns det bara ett ben Inte möjligt att genomföra en klinisk studie eller experminent i alla lägen: Sociala konstruktioner och interaktion som påverkar hälsoutveckling ex. Politiska beslut och åtgärder ex. Socioekonomisk status ex. Verbala eller fysiska trakasserier ex. Psykosocial arbetsmiljö eller hemmiljö 3

4 John Snow s karta. Där det började Epidemiologi en grundläggande uppdelning. Att svara på tre frågor Deskriptiv epidemiologi 1. Hur mår befolkningen? Analytisk epidemiologi Preventiv epidemiologi 2. Vad orsakar att befolkningen mår som den gör? 3. Vad kan göras för att befolkningen ska må bättre? Deskriptiv epidemiologi Hur mår befolkningen? Deskriptiv epidemiologi Exempel: Socioekonomi och tandhälsa hos barn och ungdomar i Östergötland 2012 Rapport, Folkhälsocentrum oktober Monitorering av utfall Sjukdom/tillstånd Registerdata Monitorering av exponering Faktorer som man vet har samband med kommande eller befintlig ohälsa Fördelning åldersmässigt, geografiskt, socialt, yrkesmässigt. Tidstrender 4

5 Exempel deskriptiv epidemiologi Deskriptiv epidemiologi Insjuknande i hjärtinfarkt 1990 Ex-Sovjet Sverige Viktig problematisering: Kan man lita på rapportering? Lokala skillnader? Kulturella skillnader? Politisk styrning av rapportering? Bortfall och underrapportering? Diagnoskriterier som ändras över tid? Uppdatering av ICD-koder /ICF / DSM Teknisk utveckling/ nya markörer årtal Källa: WHO Mortality data base Deskriptiv epidemiologi vem kan man lita på? Stabila kriterier Analytisk epidemiologi Vad orsakar att befolkningen mår som den gör? Låg täckningsgrad Hög täckningsgrad Kriterier som kräver antaganden Av den som frågar Av den som svarar Utvärdering av samband mellan exponering och utfall Jämförelse mellan olika grupper med olika grad av exponering, för att se om den ena gruppen är sjukare än den andra. 5

6 Analytisk epidemiologi Preventiv epidemiologi Vad orsakar att befolkningen mår som den gör? exponering och utfall är breda begrepp kemikalie cancer höga krav på jobbet ryggont depression hjärtsvikt viss genuppsättning ADHD stress hos föräldrar fetma hos barn Timmar vid skärmen depression Vad kan göras för att befolkningen ska må bättre? Går det att hitta någon form av behandling/intervention som gör att sannolikheten för sjukdom minskar? Utvärdering av preventiva insatser Sjukdom i en population Två sätt att mäta sjukdomsförekomst på. 1. Hur många i populationen är sjuka? Har du symtom i nuet? Har du någonsin haft dessa symtom? Proportion ja/nej 2. Hur många i populationen kommer att bli sjuka under en given tidsperiod? Flöde av nyinsjuknande Antal fall per person och år Sjukdom i en population Två sätt att mäta sjukdomsförekomst på. 1. Hur många i populationen är sjuka? Prevalens (engelska: förekomst) Båda uttrycks som rater (engelska: rate) 2. Hur många i populationen kommer att bli sjuka under en given tidsperiod? Incidens (engelska: händelse) 6

7 Sjukdom i en population Två sätt att mäta sjukdomsförekomst på. 1. Hur många i populationen är sjuka? Prevalens Hur många är sjuka eller i ett visst tillstånd just nu? 2. Hur många i populationen kommer att bli sjuka under en given tidsperiod? Incidens Hur många kommer att insjukna eller hamna i ett visst tillstånd under kommande tidsperiod? Rater bygger upp riskbegreppet Två aspekter av risk som kompletterar varandra 1. Absolut risk Problematisering: Kan man lita på rapportering? Lokala skillnader? Kulturella skillnader? Politisk styrning av rapportering? Bortfall och underrapportering? Diagnoskriterier som ändras över tid? Uppdatering av ICD-koder Teknisk utveckling/ nya markörer Rater bygger upp riskbegreppet Två aspekter av risk som kompletterar varandra 2. Relativ risk Ratkvoter. Eng= rate ratio En jämförelse mellan antalet inträffade händelser i två olika grupper. rat i grupp a rat i grupp b = ratkvot Om denna är =1,00 är det ingen skillnad mellan grupperna vad gäller sjuklighet Rater bygger upp riskbegreppet Två aspekter av risk som kompletterar varandra 2. Relativ risk Ratkvoter. Eng= rate ratio Det är dubbelt så stor risk att råka ut för en händelse i grupp a, i jämförelse mot grupp b. Personer som uppger att de har lågt självförtroende har 70 procents större risk att drabbas av hjärtinfarkt. Fysisk aktivitet minskar risken för depression med 25 procent 7

8 Relativa och absoluta jämförelser Exempel (Stroke 2004;35: ) Conclusion: Stroke incidence increased in Sweden for both men and women between 1989 and The increase was larger among women. This calls for action when it comes to studying risk factors and planning prevention and health promotion and indicates the need for gender-specific studies. inc 89* inc 00* ratio Women % Men % * per py, age yrs Relativa och absoluta jämförelser Exempel (Stroke 2004;35: ) inc 89* inc 00* ratio abs.dif Women % 16.0 Men % 19.1 incidence per py 140,0 120,0 100,0 80,0 60,0 40,0 20,0 0,0 Stroke incidence in Sweden in ages yrs 98,9 48,4 118,0 64, women men Absoluta och relativa risker Vid ovanligt utfall eller ovanlig exponering kan det vara missvisande att bara göra en relativ jämförelse Faran är inte så stor eller akut som media vill göra gällande. Vid vanligt utfall kan det också vara missvisande att bara göra en relativ jämförelse Den relativa överrisken är liten, men antalet extrafall som finns i den exponerade gruppen kan vara högt. För att kunna uttala sig om hur stort problemet är, behöver vi kunskap om hur vanligt utfallet är i den oexponerade gruppen. Rater bygger upp riskbegreppet Två aspekter av risk som kompletterar varandra 2. Relativ risk Problematisering: Bygger alltid på en jämförelse Mot vad? Relevant att göra jämförelse? Ålder- och könsfördelning? Generaliserbarhet? Exponering Är skillnaderna mellan grupperna relevant? Är gränsdragningen gjord på rätt ställe? 8

9 Ekologiska studier Tvärsnittsstudie Dator Ej dator Totalt Ryggbesvär Population /100 Prevalensratkvot = = 3,0 5/100 Kohortstudie Fall-Kontroll EXPONERADE SJUKA EXPONERADE SJUKA OEXPONERADE FRISKA OEXPONERADE FRISKA 9

10 Hot mot tillförlitligheten i epidemiologiska studier En studies interna validitet beskriver hur nära dess resultat ligger SANNINGEN. Avvikelser från denna SANNING kan förklaras av tre saker: Slumpmässiga Systematiska fel variationer Osäkerhet rent Bias matematiskt Kontrolleras med hjälp av Kontrolleras med hjälp av Konfidensintervall En strävan efter att minimera Så stort material subjektivitet och som möjligt godtycke Tredje variabel Confounders Effektmodifierare Kontrolleras med hjälp av God kännedom om andra riskfaktorer än den som primärt studeras Konfidensintervall Ett riskestimat är ingenting värt om det inte presenteras tillsammans med ett konfidensintervall. Det finns många olika modeller som kan användas för att räkna fram konfidensintervall. Dess lämplighet i den givna situationen beror på hur studiematerialet ser ut. Faktorer som avgör bredden på konfidensintervallet: Materialets storlek. Materialets fördelning över strata. Antal variabler som man studerar. Konfidensintervall Ett 95%-igt konfidensintervall är konstruerat så att det sanna värdet med 95% sannolikhet ligger inom det givna intervallet. Risk Felaktiga slutsatser i små grupper? Varning för artiklar av typen Depression is associated with heart failure amongst men (p<0.05) but not amongst women (p=0.15) Anledning att tro att det finns könsspecifika fysiologiska mekanismer? Sant värde Konfidensintervall på genomförda studier. (Olika urval i samma population) Kolla storlek på de olika grupperna! 10

11 Principskiss interaktion, effektmodifiering Tredje variabel, confounders och effektmodiferare Exponering Utfall Exponering Utfall Utan effektmodifiering Med effektmodifiering Exponering E Utfall Synergieffekt Exponering E Utfall Antagonieffekt Principskiss confounding Exponering Utan studerad confounder Med confounder Utfall Interaktion, effektmodifiering Interaktion (eller effektmodifiering) uppstår när en tredje variabel modifierar sambandet mellan exponering och utfall Intressant biologiskt samband Confounding Exponering C Utfall En confounder är en riskfaktor för det studerade utfallet som samvarierar med den studerade exponeringen Faktor som stör tolkningen av resultaten. Exponering Utfall Studiespecifik, beroende på den valda studiepopulationen. C 11

12 Bias hot mot validiteten Ett systematiskt fel (ej slumpmässigt) i en studie som medför ett felaktigt riskmått i association mellan exponering och det studerade utfallet. Bias hot mot validiteten Ett systematiskt fel (ej slumpmässigt) i en studie som medför ett felaktigt riskmått i association mellan exponering och det studerade utfallet. Kan uppstå i: Implementering Analys Kan uppstå i: Studiedesign Studiedesign Vanligaste bias sammanfattas i: Selektionsbias Informationsbias Recall bias. Exempel bias: att jämföra arbetande människor med arbetslösa människor. (Healthy worker- effekten). att göra en tvärsnittsstudie av anställda i en arbetsmiljö som orsakar ohälsa. ("unhealthy worker selection out of employment") Bias hot mot validiteten Ett systematiskt fel (ej slumpmässigt) i en studie som medför ett felaktigt riskmått i association mellan exponering och det studerade utfallet. Bias hot mot validiteten Ett systematiskt fel (ej slumpmässigt) i en studie som medför ett felaktigt riskmått i association mellan exponering och det studerade utfallet. Kan uppstå i: Implementering Kan uppstå i: Analys Exempel bias: Att endast undersöka de som deltar frivilligt i studien. Att ge information/intervention till de exponerade men ej till de oexponerade. Exempel bias: En forskare är sällan objektiv inför studiens resultat Man vill visa något eftersom man tror på sambandet och anpassar därför tolkningen eller materialet i analysen. Okunnighet i statistik och epidemiologi gör att man använder sig av metoder som inte är adekvata. 12

13 FoU-kurs epidemiologi Att ha med sig: Tolkning av rater och ratkvoter. Problematisering av studiedesign, eventuella confounders och bias Reflektion över möjligheter och svårigheter att använda journalföring och patientregister för epidemiologiska undersökningar Det finns exempel på bra och dålig forskning inom alla studietyper. Var försiktig med att kategoriskt rangordna. 13