Prognosrapport. Kostnadsutvecklingen för läkemedel i Västra Götalandsregionen och sjukvårdsavdelningen, Område Läkemedel

Transkript

1 Prognosrapport Kostnadsutvecklingen för läkemedel i Västra Götalandsregionen Anna Lindhé, Hälso- och sjukvårdsavdelningen, Område Läkemedel Christian Lindberg, Hälso- och sjukvårdsavdelningen, Område Läkemedel Jenny Kindblom, Klinisk Farmakologi, Sahlgrenska Universitetssjukhuset Karin Nylén, Klinisk Farmakologi, Sahlgrenska Universitetssjukhuset Lena Gustafsson, Hälso- och sjukvårdsavdelningen, Område Läkemedel Ulrika Wall, Klinisk Farmakologi, Sahlgrenska Universitetssjukhuset

2 Förord Läkemedelskostnaderna i Västra Götalandsregionen är knappt 4 miljarder och utgör 9,5 procent av de totala kostnaderna. Varje år tar vi fram denna prognosrapport som analyserar läkemedelsmarknaden och prognostiserar utvecklingen av läkemedelskostnaderna. Syftet med rapporten är att vara ett underlag för olika processer i regionen, bl.a. budget, ekonomiska prognoser, vårdöverenskommelser och ordnat införande. Rapporten innehåller analyser och bedömningar samlat och per terapiområde. Nya läkemedels inverkan på kostnadsutvecklingen baseras på en bedömning av vilka produkter som slutgiltigt når marknaden, patientvolymer och prisnivåer. Bedömningen görs utifrån underlag från regionens förvaltningar, regionala terapigrupper, medicinska sektorsråd m.fl. Inom ramen för 4-länssamarbetet om horizon scanning har ett omfattande material om kommande läkemedel samlats in genom bl.a. information från läkemedelsföretagen. Både volymer och prisnivåer är svårbedömda. Ett lovande läkemedel kan i ett sent skede uppvisa oväntade brister och registreras inte. En annan produkt kan oväntat bli en storsäljare. Under 2013 kommer landstingen i Sverige att starta ett kraftfullt samarbete kring ordnat införande av nya läkemedel och metoder. Västra Götalandsregionens modell för ordnat införande utgör en av förebilderna för samarbetet. Det är svårt att bedöma om detta samarbete kommer att leda till förbättringar när det gäller implementeringen, som nu är en av svagheterna i vår modell. Rapporten anger att de samlade läkemedelskostnaderna beräknas minska med 2,0 procent 2013 för att sedan öka med 2,3 procent Det finns en stor variation mellan terapiområden och mellan öppen och sluten vård. Tidigare års kostnadsminskning för primärvård beräknas bestå. Rapporten är framtagen av Hälso- och sjukvårdsavdelningens område Läkemedel och sektionen för Klinisk farmakologi vid Sahlgrenska Universitetssjukhuset. Karin Lendenius Läkemedelschef

3 Innehåll Sammanfattning... 4 Inledning... 5 En tillbakablick på läkemedelskostnaderna Utveckling av läkemedelskostnaderna för olika läkemedelsgrupper Prognos över kostnadsutveckling för läkemedel 2013 och Kostnadsutvecklingen för receptläkemedel respektive rekvisitionsläkemedel Sjukhusen respektive primärvårdens kostnadsutveckling Prognostiserad kostnadsutveckling för olika läkemedelsgrupper 2013 och Bilaga 1 Kostnadsutvecklingen för olika terapiområden 2013 och Bilaga 2 Patentutgångar Bilaga 3 Övriga händelser med påverkan på läkemedelsanvändningen i urval Bilaga 4 Metodbeskrivning Bilaga 5 Ordlista

4 Prognos över kostnadsutveckling för läkemedel i Västra Götalandregionen Sammanfattning Rapporten redovisar den förväntade kostnadsutvecklingen för läkemedel i Västra Götalandsregionen under perioden Prognosen baseras på analys av den historiska kostnadsutvecklingen för läkemedel i Västra Götalandsregionen, justerad för väntade händelser inom respektive terapiområde under prognosperioden. Hänsyn har bland annat tagits till vilka nya läkemedel, behandlingsrekommendationer och förändringar av subvention som väntas på läkemedelsområdet samt de patentutgångar som bedöms få effekt under perioden. Kostnaderna avser regionens kostnader för receptläkemedel (förmånskostnad) och rekvisitionsläkemedel (avtalspriser). Slutsatser Västra Götalandsregionens totala läkemedelskostnader prognostiseras minska med 2,0 procent 2013 för att därefter öka med 2,3 procent Detta motsvarar en minskning med ca 77 miljoner kronor 2013 och en ökning med ca 85 miljoner kronor Bedömningen är att kostnaden för receptläkemedel (förmånskostnad) minskar med 5,0 procent 2013 följt av en ökning med 0,5 procent Motsvarande bedömning för rekvisitionsläkemedel är att kostnaderna ökar med 6,0 procent 2013 samt 6,0 procent För sjukhusen som grupp, prognostiseras en kostnadsökning på ca 3 procent 2013 och ca 3 procent även För primärvård är prognosen en negativ kostnadsutveckling med ca 5 procent 2013 följt av oförändrade kostnader En betydande ökad kostnad väntas för läkemedel för behandling av inflammatoriska sjukdomar (reumatisk sjukdom, psoriasis och inflammatorisk tarmsjukdom). Nya nationella riktlinjer för rörelseorganens sjukdomar väntas ge en högre användning av biologiska läkemedel, framför allt TNF-hämmare. Nya läkemedel för behandling av multipel skleros (MS) väntas ge ökade kostnader. Kostnadsökningen fortsätter för läkemedel mot malign tumörsjukdom. Nya läkemedel introduceras t.ex. för behandling av prostata- och bröstcancer samt för behandling av malignt melanom. Antikoagulantia, läkemedel för att förebygga eller behandla blodproppar, bedöms öka successivt som en följd av ökad användning av nya läkemedel. Läkemedel för att förebygga stroke vid förmaksflimmer väntas ha störst påverkan på kostnaderna. Ytterligare områden där kostnadsökningar väntas är behandling av hepatit C, makulaödem (förändringar i ögats gula fläck) samt läkemedel vid ADHD. Prispress på läkemedel som saknar patentskydd bedöms fortsatta utifrån effekter av regelverket för generikautbyte och prissättning av originalläkemedel. De patentutgångar som bedöms få störst effekt 2013 är oxikodon (smärta) och tolterodin (överaktiv blåsa). Betydelsefulla patentutgångar 2014 kan bli schizofreniläkemedlen aripiprazol (Abilify) och risperidon depotinjektion (Risperdal Consta), depressionsläkemedlet escitalopram (Cipralex) samt Alzheimersläkemedlet memantin (Ebixa). Höjningen av högkostnadsskyddet för läkemedel den 1 januari 2012 ger minskade kostnader för receptläkemedel 2013 och då framför allt för primärvården. TLVs subventionsbeslut och omprövningar av subvention kan komma att påverka kostnadsutvecklingen på enskilda områden. 4

5 Inledning Årligen sammanställs en prognosrapport över kostnadsutvecklingen för läkemedel i Västra Götalandsregionen. Aktuell prognos omfattar 2013 och Huvudsyftet med rapporten är att ge en bild av den förväntade utvecklingen av läkemedelskostnaderna och därigenom fungera som ett underlag för arbetet med budget och vårdöverenskommelser. Informationen i rapporten skall även kunna vara utgångspunkt för ordnat införande av nya läkemedel samt ge en övergripande bild av läkemedelsmarknaden. Då kostnadsutvecklingen för läkemedel varierar inom olika terapiområden analyseras kostnadsutvecklingen på aggregerad nivå samt uppdelad enligt ATC-kodssystemet. Prognosen bygger på en analys av historiska läkemedelskostnader där en trendframskrivning justeras utifrån bedömning av effekter av väntade händelser på läkemedelsområdet. Viktiga komponenter för prognosen är en bedömning av vilka nya läkemedel som väntas marknadsföras (bilaga 1), patentutgångar (bilaga 2) samt övriga händelser på läkemedelsområdet som exempelvis förändring av behandlingsriktlinjer (bilaga 3). Genom horizon scanning har ett omfattande material om kommande läkemedel samlats in och värderats. Liksom alla prognoser innehåller rapporten ett visst inslag av osäkerhet. Det kan t.ex. vara svårt att bedöma vilka läkemedel som slutligen når ut på den svenska marknaden och när de lanseras. Vid vilken tidpunkt patentutgångar sker och i vilken omfattning generika leder till prissänkningar är i vissa fall osäkert. Det är även svårt att förutse subventionsbeslut, prissättningen på läkemedel samt resultatet av Västra Götalandsregionens upphandling av läkemedel. Under prognosperioden kan mer övergripande förändringar ge effekter på kostnadsutvecklingen. Dessa är i allmänhet mer svårbedömda än de enskilda komponenter som nämns ovan. Det kan gälla effekter av förändringar kopplade till regleringen av apoteksmarknaden, regelverk för prissättning av läkemedel, subventionssystem eller förändringar i ekonomiska styrmodeller, t.ex. kostnadsansvar för läkemedel. De kostnader som anges i rapporten avser läkemedelskostnader för Västra Götalandsregionen, dvs. förmånskostnad för receptläkemedel inom läkemedelsförmånen samt kostnad för rekvisitionsläkemedel. Receptläkemedel som hanteras utanför läkemedelsförmånen, t.ex. smittskyddsläkemedel, eller handelsvaror inom läkemedelsförmånen, t.ex. diabeteshjälpmedel, ingår därmed inte. Kostnaderna har hämtats från apotekens försäljningsstatistik från Apotekens Service AB (Concise) samt från statistik som tillhandahålls från APL, leverantör av sjukvårdens extemporetillverkade läkemedel. Från och med 1 mars 2012 redovisas avtalspriser för rekvisitionsläkemedel i Concise. De kostnader i rapporten som avser perioden före 1 mars 2012 är justerade för avtalsrabatter. Metoden för hur prognosen tagits fram beskrivs ytterligare i bilaga 4. Rapporten finns publicerad på regionens hemsida En tillbakablick på läkemedelskostnaderna 2012 Västra Götalandsregionens läkemedelskostnader uppgick under 2012 till knappt 3,9 miljarder kronor vilket var en minskning med 2,6 procent jämfört med

6 Figur 1 6% Relativ förändring av läkemedelskostnaderna, rullande 12 månader, recept (förmånskostnad) + rekvisition, VGR och riket. Källa Concise samt APL-statistik. VGR Riket 4% 2% 0% -2% -4% -6% jan-09 feb-09 mar-09 apr-09 maj-09 jun-09 jul-09 aug-09 sep-09 okt-09 nov-09 dec-09 jan-10 feb-10 mar-10 apr-10 maj-10 jun-10 jul-10 aug-10 sep-10 okt-10 nov-10 dec-10 jan-11 feb-11 mar-11 apr-11 maj-11 jun-11 jul-11 aug-11 sep-11 okt-11 nov-11 dec-11 jan-12 feb-12 mar-12 apr-12 maj-12 jun-12 jul-12 aug-12 sep-12 okt-12 nov-12 dec-12 Under 2012 års första månader köpte verksamheterna inom Västra Götalandsregionen på sig ett extra lager läkemedel som säkerhet inför övergången till läkemedelsförsörjning i egen regi som infördes 1 mars. Därefter började läkemedelskostnaderna åter minska. Den enskilt största orsaken var patentutgångar och prispress, men även det höjda taket i högkostnadsskyddet har spelat in. En tydlig förändring under perioden är att riket sedan strax efter årsskiftet 2012 har en lägre kostnadsutvecklingstakt än Västra Götalandsregionen vilket inte varit fallet historiskt. Att säkert uttala sig om att det rör sig om en reell förändring är vanskligt då faktorer som exempelvis avtalspriser är svåra att justera för nationellt. Det finns dock en tydlig trend med relativt kraftigt minskande läkemedelskostnader. Vid utgången av 2012 uppvisade Västra Götalandsregionen en kostnadsökning för rekvisitionsläkemedel med 6,6 procent medan kostnaden receptläkemedel (förmån) minskade med 5,8 procent. Under hela perioden 2009 till 2012 har kostnadsökningen för receptläkemedel varit lägre än för rekvisitionsläkemedel vilket medfört att rekvisitionsläkemedlens andel av Västra Götalandsregionens totala läkemedelskostnad ökat från knappt 24 procent till drygt 28 procent under samma period. Kostnadsdrivande faktorer är introdukton av nya innovativa läkemedel som ofta betingar hög kostnad och främst används inom slutenvården samt införande av nya behandlingsriktlinjer och vårdprogram. Orsaken till att kostnadsökningen för läkemedel under senare tid ändå varit relativt låg eller till och med negativ är patentutgångar tillsammans med fortsatt prispress på läkemedelsgrupper där det finns generisk konkurrens. Dessa effekter är störst på receptläkemedel. TLVs omprövningar av läkemedelsförmån har också bidragit till att dämpa kostnaderna liksom ett aktivt arbete för kostnadseffektiva läkemedelsval inom regionens verksamheter. Det höjda högkostnadsskyddet för receptläkemedel som infördes 1 januari 2012, från kr till kr per år, har inneburit att patienten betalar en större del av läkemedelskostnaden och att regionens kostnader för receptläkemedel minskat. - 2,6 % - 4,6 % 6

7 Figur 2 12% 10% Relativ förändring av läkemedelskostnaderna, rullande 12 månader, recept (förmånskostnad) respektive rekvisition, VGR. Källa: Concise samt APL-statistik. Rekvisition Recept 8% 6% 6,6 % 4% 2% 0% -2% -4% -6% - 5,8 % -8% jan-09 feb-09 mar-09 apr-09 maj-09 jun-09 jul-09 aug-09 sep-09 okt-09 nov-09 dec-09 jan-10 feb-10 mar-10 apr-10 maj-10 jun-10 jul-10 aug-10 sep-10 okt-10 nov-10 dec-10 jan-11 feb-11 mar-11 apr-11 maj-11 jun-11 jul-11 aug-11 sep-11 okt-11 nov-11 dec-11 jan-12 feb-12 mar-12 apr-12 maj-12 jun-12 jul-12 aug-12 sep-12 okt-12 nov-12 dec-12 Utöver de kostnadsdämpande faktorer som härrör från externa faktorer bedrivs det både inom primärvård och på sjukhusen ett aktivt läkemedelsarbete för att uppnå god kvalitet och kostnadseffektivitet i läkemedelsanvändningen. Införandet av VG Primärvård har inneburit att fler vårdgivare fått ett direkt kostnadsansvar för läkemedel och medvetenheten om läkemedelskostnaderna har ökat. Figur 3 10% Relativ förändring av läkemedelskostnaderna, rullande 12 månader, recept (förmånskostnad) + rekvisition, sjukhus respektive primärvård, VGR. Källa: Concise samt APL-statistik. Sjukhus tot. PV, VGPv & privata 5% 0% -5% -10% -15% jan-09 feb-09 mar-09 apr-09 maj-09 jun-09 jul-09 aug-09 sep-09 okt-09 nov-09 dec-09 jan-10 feb-10 mar-10 apr-10 maj-10 jun-10 jul-10 aug-10 sep-10 okt-10 nov-10 dec-10 jan-11 feb-11 mar-11 apr-11 maj-11 jun-11 jul-11 aug-11 sep-11 okt-11 nov-11 dec-11 jan-12 feb-12 mar-12 apr-12 maj-12 jun-12 jul-12 aug-12 sep-12 okt-12 nov-12 dec-12 2,3 % -11,7 % 7

8 Kostnadsutvecklingen för sjukhus respektive primärvård fortsätter att gå i olika riktning med ökande kostnader för sjukhusen och minskande kostnader för primärvården. Orsaken till differensen ligger i att rekvisitionsläkemedel huvudsakligen återfinns på sjukhusen med den kostnadsutveckling som beskrivs ovan. Sjukhusens kostnader för läkemedel ökade under 2012 med 2,3 procent, vilket ändå är en låg siffra historiskt sett då kostnadsutvecklingen på receptläkemedel får genomslag även här. Primärvården uppvisar för samma period en minskande läkemedelskostnad med 11,7 procent till följd av att kostnadsutvecklingen för receptläkemedel här får fullt genomslag. Läkemedelskostnadernas andel av Västra Götalandsregionens totala kostnader uppgick 2012 till ca 9,5 procent. Andelen minskar då regionens totalkostnad ökar medan läkemedelskostnaden i stort sett varit konstant de senaste åren eller till och med minskat under Om man ser till läkemedelskostnadernas andel av de totala hälso- och sjukvårdskostnaderna blir den procentuella andelen något högre, men trenden är oförändrat minskande. Figur 4 Läkemedels andel av VGRs totalkostnad. Mdr kr 50 12% % % 6% 4% Totalkostnad VGR Läkemedelskostnad %-andel % % Utveckling av läkemedelskostnaderna för olika läkemedelsgrupper 2012 Figur 5 illustrerar vilka läkemedelsgrupper som främst påverkat kostnadsutvecklingen under De grupper som återfinns i övre högra hörnet representerar både höga kostnader och stora kostnadsökningar och har därmed varit mest kostnadsdrivande. Läkemedelsgrupper med negativa tal för förändring i kostnad har bidragit till minskning av kostnaderna. Tabell 1-3 är topplistor över läkemedelssubstanser med högst kostnad, störst kostnadsökning respektive störst kostnadsminskning Den läkemedelsgrupp som har haft störst kostnadsdrivande effekt är TNF-hämmare (ATC-grupp L04AB, figur 5), biologiska läkemedel som används vid reumatisk sjukdom, psoriasis och inflammatorisk tarmsjukdom. Kostnaderna för TNF-hämmare 2012 var ca 284 miljoner kronor, vilket var en ökning med 29 miljoner kronor, eller 12 procent, jämfört med Kostnadsökningstakten har varit den samma de två senaste åren. 8

9 Patientgruppen som behandlas med TNF-hämmare utvidgas och genom att behandlingen pågår under en längre tid ackumuleras patienterna. I gruppen ingår bland annat infliximab (Remicade), som är det enskilda läkemedel som står för störst kostnad 2012 (tabell 1), adalimumab (Humira) och golimumab (Simponi) som återfinns på topplistan för läkemedelssubstanser med störst kostnadsökning (tabell 2). Inom reumatologin ökar även användningen av biologiska läkemedel med andra verkningsmekanismer, exempelvis tocilizumab (Roactemra, L04AC) och abatacept (Orencia, L04AA). Figur 5 Kostnadsanalys rekvisition + recept (förmånskostnad), 2012 jämfört med För beskrivning av ATC-koder, se bilaga 1. Källa: Concise samt APL-statistik. Förändring i kostnad 2012 jmf 2011 i miljoner kronor L04AA - selektiva immunsuppressiva A16 - övriga medel för matsmältning N06B - psykostimulantia, medel vid adhd S01L - medel vid kärlsjukdomar i ögat C09CD - ARB kombi C09C - angiotensin iiantagonister J01 - antibiotika S01E - medel vid glaukom N06D - medel vid demenssjukdomar C10 - medel som påverkar serumlipidn B01 - antikoagulantia L04AB - tumor necrosis factor alpha B02 - hemostatika L01XE - proteinkinashämmare N06A - antidepressiva medel L01XC - monoklonala antikroppar N03A - antiepileptika N05A - neuroleptika A10A - insuliner och analoger R03AK - adrenergika och övriga medel B05 - blodsubstitut och infusionsvät N02A - opioider Kostnad 2012 i miljoner kr I gruppen L04AA som haft en betydande kostnadsökning 2012 (figur 5), ingår läkemedel som används vid multipel skleros (MS) och transplantation. Kostnaden för natalizumab (Tysabri) mot svårare former av MS, var ca 51 miljoner kronor, vilket är en ökning med ca 15 procent jämfört med Kostnaderna för det nya perorala MS-läkemedlet fingolimod (Gilenya) uppgick till ca 14 miljoner kronor (tabell 2). Patentetutgången för mykofenolsyra som främst används inom transplantationsmedicin, har dämpat kostnadsökningen för gruppen L04AA som helhet. Abirateron (Zytiga) är den substans som haft störst kostnadsökning 2012 (tabell 2). Läkemedlet har introducerats för behandling av spridd prostatacancer och kostnaden uppgick till ca 15 miljoner kronor. På cancerområdet står även de monoklonala antikroppar för en stor kostnadsökning (figur 5, L01XC). I gruppen ingår exempelvis trastuzumab (Herceptin) som huvudsakligen används för behandling av bröstcancer, rituximab (Mabthera) för behandling av blodcancer och reumatiska sjukdomar och bevacizumab (Avastin) med indikation för flera cancerformer. Även gruppen med perorala cancerläkemedel, proteinkinashämmare (L01XE), forsätter att öka. Imatinib (Glivec) mot elakartade blodsjukdomar och vissa tumörsjukdomar, utgör en stor kostnad liksom sunitinib (Sutent) för behandling av spridd njurcellcancer m.m. Inom området för elakartade blodsjukdomar ökar kostnaderna för det nya läkemedlet bendamustin (Ribovact). Det förekommer även prispress på generika inom cancerområdet vilket dämpar kostnaderna något, t.ex. för bröstcancerläkemedlen anastrozol och letrozol. 9

10 Tabell 1 Topp-20 läkemedelsubstanser (7-ställig ATC-kod) med högst kostnad, kronor, i VGR 2012 jämfört med Källa: Concise samt APL-statistik. Läkemedelsubstanser Utfall 2012 Diff. Diff % 1 L04AB02 infliximab (Remicade) ,7% 2 L04AB04 adalimumab (Humira) ,0% 3 B02BD02 koagulationsfaktor viii (Advate, Kogenate m.fl.) ,2% 4 R03AK07 formoterol och budesonid (Symbicort Turbuhaler) ,4% 5 L04AB01 etanercept (Enbrel) ,3% 6 L01XC03 trastuzumab (Herceptin) ,9% 7 N06BA04 metylfenidat (Concerta m.fl.) ,5% 8 H01AC01 somatropin (Genotropin m.fl.) ,4% 9 L03AB07 interferon beta-1a (Avonex, Rebif) ,8% 10 L04AA23 natalizumab (Tysabri) ,1% 11 L01XC02 rituximab (Mabthera) ,0% 12 S01LA04 ranibizumab (Lucentis) ,5% 13 N03AX16 pregabalin (Lyrica) ,3% 14 A10AE04 insulin glargin (Lantus) ,4% 15 J06BA02 humant, immunglobulin (Kiovig, Octagam m fl) ,0% 16 R03BB04 tiotropiumbromid (Spiriva) ,3% 17 A10AB05 insulin aspart (NovoRapid m fl) ,6% 18 N05AX12 aripiprazol (Abilify) ,6% 19 L01XE01 imatinib (Glivec) ,6% 20 R03AK06 salmeterol och flutikason (Seretide Diskus m fl) ,5% Tabell 2 Topp-10 läkemedelsubstanser (7-ställig ATC-kod) med störst kostnadsökning, kronor, i VGR 2012 jämfört med Källa: Concise samt APL-statistik. Läkemedelsubstanser Utfall 2012 Diff Diff% 1 L02BX03 abirateron (Zytiga) ,0% 2 L04AA27 fingolimod (Gilenya) ,8% 3 N06BA04 - metylfenidat (Concerta m fl) ,5% 4 L04AB04 - adalimumab (Humira) ,0% 5 L04AB02 infliximab (Remicade) ,7% 6 N05AX13 paliperidon (Xeplion, Invega) ,8% 7 B02BD03 - aktiverat protrombinkomplex mot faktor VIIIantikroppar ,3% (Feiba) 8 L04AB06 golimumab (Simponi) ,3% 9 L04AA23 natalizumab (Tysabri) ,1% 10 S01LA04 ranibizumab (Lucentis) ,5% Tabell 3 Topp-10 läkemedelsubstanser (7-ställig ATC-kod) med störst kostnadsminskning, kronor, i VGR 2012 jämfört med Källa: Concise samt APL-statistik. Läkemedelsubstanser Utfall 2012 Diff Diff% 1 N05AH03 olanzapin (Zyprexa m fl) ,0% 2 C10AA05 atorvastatin (Lipitor m fl) ,1% 3 N06DA02 donepezil (Aricept m fl) ,0% 4 C09CA06 kandesartan (Atacand m fl) ,6% 5 N03AX09 lamotrigin (Lamictal m fl) ,2% 6 S01EE01 latanoprost (Xalatan m fl) ,4% 7 N02AA05 oxikodon (Oxycontin, Oxynorm m fl) ,5% 8 J06BA02 humant, immunglobulin (Kiovig, Octagam m fl) ,0% 9 B05BA10 lösningar för parenteral nutrition (Structokabiven m fl) ,8% 10 J02AX04 kaspofungin (Cancidas) ,0% 10

11 För neuroleptika (figur 5, N05A), antipsykotiska läkemedel, har kostnaderna gått ner dramatiskt till följd av patentutgången för olanzapin (tabell 3). Inom gruppen neuroleptika finns dock en ökad användning av nyare preparat som paliperidon (Xeplion) och aripiprazol (Abilify). Läkemedelsbehandling vid ADHD (N06B) har fortsatt att öka fram för allt hos vuxna. Kostnaderna för centralstimulerande läkemedel som metylfenidat (Concerta m.fl.) utgör numera en betydande kostnad. Inom gruppen antiepileptika (N03A) har kostnaderna för pregabalin (Lyrica), som huvudsakligen används på indikation generaliserat ångestsyndrom och neuropatisk smärta, varit i stort sätt oförändrade medan prissänkningar har skett för läkemedel som innehåller lamotrigin och gabapentin. Under 2012 gick patenten ut för flera läkemedel som används vid Alzheimers sjukdom (N06D). Detta innebar betydande kostnadsminskningar, fram för allt donepezil (tabell 3). Kostnaden för insuliner (A10A) har tidigare år ökat, men under 2012 är kostnaderna i stort sätt oförändrade. Ett trendbrott ses även för kombinationsinhalatorer mot astma och KOL (R03AK) där har kostnaderna nu minskat. En bakgrund kan vara nya KOLriktlinjer och ökad följsamhet till rekommendationen att inledningsvis använda produkter innehållande komponenter var för sig istället för de dyrare kombinationspreparaten. På topplistan i tabell 1 återfinns koagulationsfaktor VIII som används för behandling och profylax av blödning hos patienter med blödarsjuka. Under 2012 har kostnaden för gruppen hemostatika (B02) och i synnerhet aktiverat protrombinkomplex mot faktor VIII-antikroppar (Feiba) varit stor. Läkemedlen vid blödarsjuka är mycket dyra så även om patientgruppen är liten utgör dessa läkemedel en hög kostnad. Kostnaden kan också variera mellan åren beroende på enskilda patienters aktuella behov av läkemedel. På topplistan över största ökningar (tabell 2) återfinns ranibizumab (Lucentis, S01L) för behandling av sjukdomar i ögats gula fläck som introducerats de senaste åren. Patentutgångar och konkurrens från generika är den dominerande orsaken till minskade kostnader (tabell 3). Utöver det som nämnts ovan ses stora kostnadsminskningar för hjärt-, kärlläkemedlen atrovastatin (C10) och losartan (C09C, C09D) samt glaukomläkemedel som innehåller latanoprost (Xalatan och Xalcom, S01E). TLVs genomgångar och beslut om prissänkningar har bidragit till att minska kostnaderna för läkemedel exempelvis oxikodon (Oxycontin, N02A). Bättre avtalspriser än föregående år har uppnåtts för vissa läkemedelsgrupper exemplevis för intravenösa immunglobuliner (J06) och paracetamol för injektion (N02B). 11

12 Prognos över kostnadsutveckling för läkemedel 2013 och 2014 Prognosen tyder på en total kostnadsminskning på 2,0 procent för 2013 och en kostnadsökning på 2,3 procent för 2014, motsvarande en minskning på 77 miljoner kronor 2012 och en ökning på 85 miljoner kronor Kostnadsutvecklingen för receptläkemedel respektive rekvisitionsläkemedel Bedömningen är att kostnadsutvecklingen för recept (förmånskostnad) kommer att vara negativ för 2013 och minska med 5,0 procent för att därefter öka med 0,5 procent För rekvisitionsläkemedel bedöms kostnaderna öka med 6,0 procent 2013 och 6,0 procent januari 2012 höjdes gränserna för högkostnadsskyddet för läkemedel på recept. Till följd av övergångsregler kommer effekt av det nya högkostnadsskyddet på receptläkemedelskostnaderna fås fullt ut Detta har beaktats i prognosrapporten. Effekten på den relativa kostnadsutvecklingen från höjningen av högkostnadsskyddet avtar Under 2011 infördes nya föreskrifter från TLV med takpris för läkemedel med generisk konkurrens på recept vilket bedöms även framöver öka effekten av patentutgångar och prispress på generika. TLVs subventionsbeslut och omprövningar av subvention kan komma att påverka kostnadsutvecklingen på enskilda områden. Från 1 mars 2012 sköts läkemedelsförsörjningen till regionens sjukvård av Sjukhusapoteket VGR. Hur den nya modellen påverkar kostnaderna för rekvisitionsläkemedel är ännu svår att bedöma då det under 2012 förekommit inkörningsproblem i den nya läkemedelsförsörjningen. Förväntan är att en effektivare läkemedelsförsörjning kan bidra till sänkta kostnader på grund av exempelvis mindre kassation. Utfallet av regionens kommande upphandlingar av läkemedel är också okänt. Inför 2014 kommer en relativt stor upphandling att genomföras vilket bidrar till osäkerhet i prognosen. Figur Rekvisitionsläkemedlens andel av kostnaderna i VGR, samt prognostiserad utveckling för ,0% ,0% ,0% Kr ,0% 15,0% Receptläkemedel Rekvisitionsläkemedel % rekv LM ,0% ,0% ,0% 12

13 Rekvisitionsläkemedel fortsätter att utgöra en allt större andel av de samlade läkemedelskostnaderna. Utvecklingen förväntas fortsätta beroende på en ökad användning av nya kostsamma läkemedel inom slutenvården i kombination med en låg kostnadsutveckling för läkemedelsförmånen (Figur 6). Sjukhusen respektive primärvårdens kostnadsutveckling Sjukhusen prognostiseras få en jämn kostnadsökning på ca 3 procent 2013 likväl som 2014 för läkemedel (förmånskostnad + rekvisition). Anledningen till att sjukhusens kostnader ökar är att rekvisitionsläkemedel framförallt återfinns där. Det är också sjukhusen som har den största användningen av nya kostsamma läkemedel. Eftersom sjukhusen inte är en homogen grupp kommer kostnadsökningstakten att variera mellan sjukhusförvaltningarna. För primärvården ger motsvarande prognostisering en negativ kostnadsutveckling 2013 med ca 5 procent följt av oförändrade kostnader Sedan VG Primärvård infördes i Västra Götalandsregionen 1 oktober 2009 har primärvårdens kostnadsutveckling för läkemedel varit minskande. I och med starten av VG Primärvård infördes skarpt kostnadsansvar för läkemedel vilket har uppmuntrat arbetet med kostnadseffektiva val. Arbetet förväntas fortsätta medföra en dämpande effekt på kostnadsutvecklingen under prognosperioden i kombination med patentutgångar. Den höjda nivån på högkostnadsskyddet har störst effekt på primärvårdens kostnader. Prognostiserad kostnadsutveckling för olika läkemedelsgrupper 2013 och 2014 Kostnaderna för läkemedel för tumörer och rubbningar i immunsystemet (ATC-grupp L) är den läkemedelsgrupp som fortsatt prognostiseras få den största kostnadsökningen. Biologiska läkemedel, framför allt TNF-hämmare för behandling av reumatisk sjukdom, psoriasis och inflammatorisk tarmsjukdom, kommer bidra stort till kostnadsökningen. Nya nationella riktlinjer för rörelseorganens sjukdomar innebär en ökad användning av biologiska läkemedel vid reumatoid artrit, ankyloserande spondylit och psoriasisartrit. Under 2014 kan de första biosimilars till TNF-hämmare komma att godkännas, men det är tveksamt om dessa hinner få genomslag under prognosperioden. Även biologiska läkemedel med andra verkningsmekanismer som används inom reumatologin, exempelvis tocilizumab (Roactemra), abatacept (Orencia) och rituximab (Mabthera), bedöms öka. Tofacitinib (Xeljanz), med indikation reumatoid artrit kan komma att godkännas under Dess plats i terapin är ännu inte klarlagd men har fördelen att det tas som tablett. En fortsatt hög kostnad för natalizumab (Tysabri), biologiskt läkemedel för behandling av svår MS, och en ökad användning av det perorala MS-medlet fingolimod (Gilenya) prognostiseras. Dimetylfumarat (Tecfidera) och teflunomid (Aubagio) är nya läkemedel som inom kort beräknas godkännas som första linjen vid skovvis förlöpande MS och därmed ersätta, eller vara ett alternativ till, nuvarande behandling med betainterferoner/glatirameracetat. Det finns ytterligare MS-läkemedel under utveckling som sannolikt kommer ut på marknaden inom prognosperioden; alemtuzumab (Lemtrada), laqunimod och daclizumab. Kostnaden för beta-interferoner kan komma att minska under senare delen av prognosperioden till följd av ökad konkurrens från nya läkemedel samt eventuell prispress i samband med TLVs omprövning av förmån. 13

14 Figur 7 Kostnadsutvecklingen för de senaste tre åren samt en prognos för 2013 och 2014 per terapiområde/atc-grupp. Recept (förmånskostnad) + rekvisition, VGR. Mkr P2013 P Kostnaderna för läkemedel för behandling av maligna tumörsjukdomar bedöms fortsätta öka kraftigt. Nya läkemedel introduceras och nya patientpopulationer blir aktuella för behandling med befintliga läkemedel. I april 2013 presenter Socialstyrelsen förslag till nya nationella riktlinjer för behandling av bröst-, prostata-, tjocktarm- och ändtarmscancer, vilket väntas påverka läkemedelsanvändningen. De monoklonala antikropparna (L01XC) utgör en stor kostnad som bedöms fortsätta öka. En måttlig kostnadsökning förutses för trastuzumab (Herceptin) för behandling av i huvudsak bröstcancer. Pertuzumab (Perjeta) är en ny antikropp som godkänts för användning i kombination med trastuzumab och docetaxel vid metastaserad bröstcancer. Om denna behandling införs bedöms den medföra betydande tillkommande kostnader. Ytterligare läkemedel vid avancerad bröstcancer, trastuzumab emtansin och everolimus (Afinitor), väntas bidra till ökade kostnader. Kostnaden för bevacizumab (Avastin) kommer troligen minska något även om det får nya användningsområden som ovarialcancer och gliom då användningen på andra indikationer minskar. Målstyrd behandling med antikroppar vid kolorektalcancer väntas fortsätta öka och ytterligare läkemedel på området förväntas godkännas, exempelvis regorafenib (Stivarga). Abirateron (Zytiga) för behandling av spridd prostatacancer har introducerats 2012 och användningen väntas öka. Abirateron har i början av 2013 även godkänts för behandling i ett tidigare skede av sjukdomen. Ett införande av denna nya indikation skulle innebära att en betydligt större patientgrupp behandlas och därmed en betydande kostnadsökning. Under 2013 kan ytterligare nya läkemedel kan komma att lanseras för behandling av prostatacancer, exempelvis radium 223/alpharadin och enzalutamid (Xtandi). I behandlingen av hudcancer görs nu viktiga framsteg. Två nya läkemedel, ipilimumab (Yervoy) och vemurafenib (Zelboraf), har relativt nyligen börjat användas för avancerade former av malignt melanom vilket bedöms bidra till ökade läkemedelskostnader. Ipilimumab kan i slutet av 2013 även komma att godkännas för behandling av tidigare obehandlat metastaserande malignt melanom vilket innebär att en större patientgrupp blir 14

15 aktuell för behandling. Ytterligare nya läkemedel, som dabrafenib och trametinib, kan komma att godkännas under prognosperioden. Vismodegib är ett nytt läkemedel för behandling av svårare former av basalcellscancer, vilket dock rör en mindre patientgrupp. För behandling av lungcancer prognostiseras ökande kostnader bland annat till följd av utökad användning av befintliga läkemedel som pemetrexed (Alimta) och gefitinib (Iressa), samt registrering av nya läkemedel, t.ex. crizotinib (Xalkori) och afatinib (Giotrif). Bland nyligen godkända läkemedel ses även ett nytt läkemedel för behandling av tyreoideacancer, vandetanib (Caprelsa). Paclitaxel albumin (Abraxane) studeras för behandling av pankreascancer. För behandling av elakartade blodsjukdomar bedöms kostnaderna vara relativt stabila under prognosperioden då patienterna redan behandlas med kostsamma läkemedel. Den höga kostnaden för imatinib (Glivec) bedöms kvarstå, men kostnadsökningen mattas av i förmån för nya liknande läkemedel, huvudsakligen nilotinib (Tasigna). Ett nytt läkemedel, bendamustin (Ribovact) som används vid vissa typer av lymfom, har införts det senaste året och bedöms fortsatt öka något i kostnad. Övriga nya läkemedel som kan få påverka kostnaderna under prognosperioden är brentuximabvedotin (Adcetris) och ibrutinib för behandling av specifika patientgrupper med lymfom samt ruxolitinib (Jakavi) för behandling mjältförstoring vid blodsjukdomen myelofibros. Viss prispress inom cancerområdet kan fortsätta för substanser där patenten gått ut; bikalutamid, anastrozol och letrozol. Under prognosperioden faller troligtvis även patentet för kapecitabin (Xeloda). Patentet för zoledronsyra (Zometa) för symtomatisk behandling skelettmetastater går ut Det finns dock en trend för övergång till större användning av denosumab (Xgeva) på samma indikation. Kostnaderna för centralstimulantia för behandling av ADHD i ATC-grupp N prognostiseras fortsätta öka. Det gäller framför allt behandling av vuxna där läkemedel innehållande metylfenidat (Ritalin m.fl.) och atomoxetin (Strattera) inom en snar framtid kan komma att formellt godkännas i Sverige för behandling av vuxna. Prispressen på generiska läkemedel inom grupperna neuroleptika (olanzapin), antiepileptika (lamotrigin, levetiracetam) och demensläkemedel (donepexil m.fl.) fortsätter troligtvis ytterligare en tid. Volymökningen för fler preparat med patentskydd inom gruppen neuroleptika för behandling av schizofreni tros dock fortsätta, t.ex. paliperidon (Xeplion), quetiapin (Seroquel Depot). Under 2014 finns uppgifter om ytterligare betydelsefulla patentutgångar inom området för nervsystemetssjukdomar (Lyrica, Cipralex, Risperdal Consta och Abilify). Om patentet går ut för pregabalin (Lyrica) som används på indikation generaliserad ångest, neuropatisk smärta eller epilepsi, kommer det innebära betydande kostnadsminskningar. Dokumentationsskydd kan dock göra att det dröjer upp till ett år innan generika kan lanseras vilket gör prognosen osäker. En satsning görs i regionen för att minska användningen av sömn- och lugnande medel som ingår i ATCgrupp N, men dessa är inte så kostbara. Under 2012 introducerades nya för hepatit C, telaprevir (Incivo) och boceprevir (Victrelis), ATC-grupp J05. Hepatit C är ett område där flera nya läkemedel kan komma ut på marknaden under perioden. Introduktionen av dessa behandlingar leder till betydande kostnadsökningar för smittskyddsläkemedel. Ett aktivt arbete för att minska antibiotikaanvändningen de kommande åren kan eventuellt påverka kostnaderna inom ATC-grupp J. 15

16 Inom området för antikoagulantia (B01) väntas kostnadsökningar till följd av att nya läkemedel få en ökad användning under prognosperioden. För att förebygga blodpropp vid akuta koronara syndrom introducerades ticagrelor (Brilique) under 2012 och kan komma att öka ytterligare. Som emboliprofylax vid förmaksflimmer finns nu tre nya perorala antikoagulantia godkända, dabigatran (Pradaxa), apixaban (Eliquis) och rivaroxaban (Xarelto). Det sistnämnda har även godkänts för behandling av djup ventrombos (DVT) och lungemboli (LE) och förebyggande av återkommande DVT och LE hos vuxna. Enligt nationella och regionala behandlingsrekommendationer kvarstår warfarin som förstahandsval men de nya läkemedlen bedöms öka i användning successivt. Sammantaget förutses kostnaden för antikoagulantia stiga under 2013 med en fortsatt mer påtaglig kostnadsökning under Under de senaste åren har de tillkommit flera nya läkemedel för behandling av diabetes typ 2 (ATC-grupp A). Samtidigt har behandlingsriktlinjer betonat att det äldre preparatet metformin är förstahandsmedel vid diabetes typ 2 och NPH-insulin är förstahandsval bland långverkande insuliner. En viss ökad användning av nyare läkemedel, som GLP-1- analogen liraglutid (Victoza) och DPP-4-hämmaren linagliptin (Trajenta), kan förutses. Under perioden lanseras diabetesmedel med ny verkningsmekanism, SGLT2-hämmare, där dapagliflozin (Forxiga) är först ut på banan. Prissänkningar bedöms stabilisera kostnaderna för insuliner. I de läkemedelsgrupper som används för behandling av hjärt- kärlsjukdomar (ATC-grupp C) har nu de största läkemedlen mist sina patent. En fortsatt prispress kan väntas för ARB (losartan och kandesartan) som används vid högt blodtryck och hjärtsvikt samt för lipidsänkaren atorvastatin. De låga priserna gör att dessa läkemedel väljs för behandling i högre utsträckning än ACE-hämmare respektive simvastatin, varför en volymökning kan förutses. Utvecklingen av läkemedel för behandling av makuladegeneration, förändring i ögats gula fläck som ofta leder till blindhet, har varit intensiv de senaste åren (ATC-grupp S). Ranibizumab (Lucentis) är det läkemedel som har flest godkända indikationer och störst användning. Dexametason (Ozurdex) är ett alternativ vid vissa former av makulaödem (efter retinal venocklusion). Introduktionen har tagit tid då behandlingen är personal- och kompetenskrävande. Ytterligare läkemedel, aflibercept (Eylea), har nyligen godkänts för behandling av neovaskulär (våt) åldersrelaterad makuladegeneration (AMD). Då fler patienter behandlas bedöms kostnaderna fortsätta att öka under 2013 och ATC-grupp R innehåller läkemedel som huvudsakligen används för att behandla astma och kronisk obstruktiv lungsjukdom (KOL). Då formuleringarna i inhalatorer ofta är unika och har flera patentskydd är det svårt att uppnå lägre priser med generiska läkemedel på området. Behandling av KOL förväntas öka i volym. Flera nya läkemedel har nyligen lanserats, exempelvis aklidinium (Eklira) och indakaterol (Onbrez Breezhaler), och ytterligare nya kombinationer för inhalation kan godkännas under prognosperioden vilket ändå kan ge viss konkurrens. Kostnaderna för gruppen som helhet bedöms fortsatt vara höga. Två kommande läkemedel som kan tilldra sig stort intresse är ett nytt fetmaläkemedel, lorcaserin (Belviq, ATC-grupp A) och ett nytt sömnläkemedel, suvorexant (ATC-grupp N). Vilket genomslag dessa får är dock svårbedömt. 16

17 Under prognosperioden kommer patentutgångar fortsätta att påverka kostnadsutvecklingen inom specifika läkemedelsgrupper (bilaga 2). Nyligen har patenten fallit för inkontinensläkemedel tolterodin (Detrusitol SR, ATC-grupp G), smärtläkemedel oxikodon (OxyContin, ATC-grupp N) och ögondroppar vid glaukom latanoprost (Xalatan, Xalcom, ATC-grupp S) och det bedöms få effekter de kommande åren. Utöver vad som nämnts ovan kommer patenten gå ut för det peroralta astmaläkemedlet montelukast (Singulair, ATC-grupp R) samt osteoporosläkemedlet zoledronsyra (Aclasta, ATC-grupp M) Under 2014 finns uppgifter om flera patentutgångar inom ATCgrupp N pregabalin (Lyrica), schizofreniläkemedlen aripiprazol (Abilify) och risperidon depotinjektion (Risperdal Consta), depressionsläkemedlet escitalopram (Cipralex) samt Alzheimersläkemedlet memantin (Ebixa), vilka har potential att få stora effekter. Patentutgångar för biologiska läkemedel innebär att kopior, biosimilars, kan komma ut på marknaden. Dessa är generellt inte utbytbara mot originalprodukten varför effekten är svårbedömd och det tar ofta längre tid för dessa att etablera sig på marknaden jämfört med generika på syntetiska läkemedel. Biosimilars för tillväxthormon, somatropin, kan väntas få en ökad användning under prognosperioden och därmed minska kostnaderna för denna läkemedelsgrupp. Det finns uppgifter om patentutgångar för de biologiska läkemedlen infliximab (Remicade) och rituximab (Mabthera), men det är osäkert om det hinner få effekt inom prognosperioden. En mer detaljerad redogörelse för bedömningen av kostnadsutvecklingen för enskilda läkemedelsgrupper under 2013 och 2014 kan återfinnas i bilaga 1. 17

18 Bilaga 1 Kostnadsutvecklingen för olika terapiområden 2013 och 2014 Matsmältningsorgan och ämnesomsättning (ATC-grupp A) Mkr P2013 P2014 A02 Medel vid syrarelaterade symtom 2011: 35 Mkr 2012: 30 Mkr Diff: -5 Mkr Gruppen innehåller läkemedel mot magsår och refluxsjukdom där omeprazol svarar för ungefär halva kostnaden. Kostnaden har dock minskat trots ökat antal dygnsdoser, vilket tyder på prisnedgång. Prispressen förefaller dock stagnera. Omeprazol 20 mg kostar nu ca 60 öre, så större förändringar är inte att vänta. Kostnaden för esomeprazol fortsätter också sjunka trots ökad volym, vilket förklaras av minskning av originalpreparatet Nexium till förmån för generika. Kostnaden för gruppen bedöms minska något även under A06 Medel vid förstoppning 2011: 31 Mkr 2012: 29 Mkr Diff: -2 Mkr Gruppen innehåller laxermedel av olika slag och kostnaden har varit stabil de senaste åren. Under 2012 har det emellertid tillkommit ett nytt läkemedel, prukaloprid (Resolor), som är godkänt för behandling av kvinnor som haft otillräcklig effekt av andra laxantia. Under 2013 kan dessutom linaclotide (Constella) förväntas bli tillgängligt. Indikationen är måttlig till svår förstoppning vid irritable bowel syndrome (IBS). Patientgrupperna för dessa båda preparat är i någon mån överlappande, men potentiellt mycket stora. En viss kostnadsökning förutspås under A07 Antidiarroika och medel vid intestinala infektioner och inflammationer 2011: 37 Mkr 2012: 38 Mkr Diff: +1 Mkr Gruppen innehåller läkemedel mot diarré, tarminfektioner och inflammatoriska tarmsjukdomar. Kostnadsökningen fortsatte under 2012 i samma takt som de senaste åren. Liksom 2011 är det en ökad förbrukning av mesalazin som förklarar uppgången. Fidaxomicin (Dificlir) är ett nytt läkemedel för behandling av Clostridium difficileinfektioner, men dess roll i terapiarsenalen är inte klarlagd. Dificlir omfattas i nuläget inte 18

19 av läkemedelsförmånen och kommer sannolikt inte påverka totalkostnaden för gruppen i någon större utsträckning under Nuvarande kostnadstrend bedöms fortsätta. A08 Antiobesitasmedel 2011: 5,6 Mkr 2012: 4,3 Mkr Diff: -1,3 Mkr I nuläget finns bara en godkänd substans för behandling av fetma i Sverige. Det är orlistat, för vilket antalet dygnsdoser sjönk under Från 1 mars 2013 finns generiskt orlistat tillgängligt och Xenical blir utbytbart. Ett kombinationspreparat med phentermin och topiramat fick avslag på sin registreringsansökan under Under första kvartalet förväntas lorcaserin (Belviq) godkännas av den europeiska läkemedelsmyndigheten (EMA). Preparatet är redan godkänt av FDA, men har i studier visat en blygsam effekt och frekventa biverkningar. Även om intresset från allmänheten kan bli stort, är det tveksamt om lorcaserin kommer att få något större genomslag. Den av FDA godkända indikationen gäller patienter med åtminstone ett viktrelaterat tillstånd (t.ex. hypertoni, dyslipidemi, typ 2 diabetes). I händelse av godkännande kommer preparatet knappast hinna bli tillgängligt under Kostnaden för gruppen bedöms därför minska det närmaste året följt av en viss uppgång A10A Insuliner och analoger 2011: 161 Mkr 2012: 164 Mkr Diff: +3 Mkr I likhet med tidigare förskrivs fem produkter (Novomix 30 FlexPen, Lantus SoloStar, Novorapid FlexPen, Insulatard FlexPen och Novorapid Penfill) för över 100 Mkr. Totalt har gruppen en stabil kostnadsutveckling, men förändringen för enskilda produkter är i vissa fall stor. Tresiba (degludec), ett nytt långverkande insulin, kommer att bli tillgängligt under året men väntas inte ta någon större marknadsandel då Lantus (insulin glargin) är mycket etablerat. Under perioden förväntas en stabilisering av insulinkostnaderna trots något ökad volym. Detta till följd av prissänkningar för produkter med stor användning. Bland upphandlade insuliner har VGR nu fått sänkta avtalspriser för NovoRapid, Apidra, Insulatard, Insuman Basal och Lantus. A10B Blodglukossänkande medel, exkl insuliner 2011: 36 Mkr 2012: 36 Mkr Diff: ±0 Gruppen innehåller övriga läkemedel för behandling av diabetes typ 2. Behandlingsrekommendationerna avseende första- och andrahandsval för diabetes typ 2 har varit oförändrade i flera år, eftersom nyare preparat saknar dokumentation för kardiovaskulära utfallsmått och därför inte fått större genomslag. GLP-1-analoger och DPP-4-hämmare är två nyare läkemedelsgrupper som båda utövar sin effekt genom att förstärka insulinutsöndringen från pankreas. GLP-1-analogen liraglutid (Victoza) är den produkt där kostnadsökningen är störst och denna utveckling väntas fortsätta. Den viktnedgång som setts i studier kan ha bidragit till att preparatet ökar. Ökad konkurrens inom gruppen sker när DPP-4-hämmaren linagliptin (Trajenta) och marknadens första SGLT2-hämmare dapagliflozin (Forxiga) introduceras under året. Linagliptin kräver i likhet med andra DPP-4-hämmare och GLP-1-analoger kvarvarande insulinproduktion, vilket begränsar användningen av dessa preparat. En ökad frekvens av pankreatit har noterats för linagliptin jämfört med placebo i studier. Detta har tidigare visat sig vara fallet även med andra DPP-4-hämmare och GLP-1-analoger, varför EMA nyligen beslutat om utredning av sambandet med pankreatit för dessa läkemedelsgrupper. För dapagliflozin medieras den blodglukossänkande effekten av hämmad återabsorption av glukos från njurarna, vilket representerar en ny verkningsmekanism för behandling av 19

20 diabetes typ 2. En ökad frekvens av urinvägsinfektioner och infektioner i genitalområdet, mest hos kvinnor, har noterats i samband med behandlingen. Ytterligare en SGLT-2 hämmare, canagliflozin, kan bli tillgänglig under perioden. Även empagliflozin, som är under sen utvecklingsfas, kan komma att bli tillgänglig, men dessa produkter hinner inte få någon större effekt på kostnadsutvecklingen. Gruppen som helhet förväntas ha en lätt ökande kostnad. A11 Vitaminer 2011: 11 Mkr 2012: 12 Mkr Diff: +1 Mkr Kostnaden ökade under 2012 efter tidigare minskning under flera år till följd av TrioBes utträde ur läkemedelsförmånen. Ökningen är spridd mellan olika vitaminer (ffa. B, D och E). Ökad uppmärksamhet kring D-vitaminbrist respektive ändrat sortiment av B- vitaminer kan ha bidragit. En diskret fortsatt kostnadsökning är tänkbar. A12 Mineraler 2011: 27 Mkr 2012: 27 Mkr Diff: ±0 Kombinationspreparat med kalcium och D-vitamin dominerar kostnadsbilden helt. Dessa produkter används mot benskörhet, men ska inte ges utan annan aktiv osteoporosbehandling. Behandling med enbart kalcium och D-vitamin är dock relativt vanligt, särskilt hos äldre. Socialstyrelsens satsning på osteoporos i Nationella riktlinjer för rörelseorganens sjukdomar (2012) torde i första hand ge en uppgång av aktiva osteoporosläkemedel. En mild kostnadsökning förutspås för gruppen som helhet de närmaste åren. A16 Övriga medel för matsmältning och ämnesomsättning 2011: 51 Mkr 2012: 56 Mkr Diff: +5 Mkr Gruppen innehåller läkemedel för behandling av allvarliga sällsynta enzymbristsjukdomar, såsom t.ex. Gauchers respektive Fabrys sjukdom. De enskilda produkterna är mycket dyra, varför enstaka tillkommande eller bortfallande patienter kan påverka årskostnaden avsevärt. Bakom den diskreta ökningen på 5 Mkr göms större svängningar för enskilda preparat. Vid TLVs utvärdering av läkemedel vid Gauchers sjukdom konstaterades att läkemedlen inte är kostnadseffektiva trots att de tillför stor nytta för patienterna. Landstingens betalningsvilja och resultat av eventuella upphandlingar är därmed faktorer som kan påverka kostnadsutvecklingen för dessa extremt dyra läkemedel. Under 2012 godkändes teduglutide (Revestive) för behandling av patienter med kort tarm till följd av omfattande kirurgi, t.ex. pga. blodpropp till tarmen eller inflammatorisk tarmsjukdom. Teduglutide påverkar motoriken och reparerar slemhinnan, vilket leder till förbättrat upptag av vätska och näringsämnen i den kvarvarande tarmen. Teduglutide finns ännu inte tillgängligt i Sverige, varför kostnaden är okänd. Patientunderlaget i Sverige antas vara litet. Kostnadsminskning är inte att förvänta för denna grupp utan fortsatt ökning förutspås. 20

21 Blod och blodbildande organ (ATC-grupp B) Mkr P2013 P B01 Antikoagulantia 2011: 115 Mkr 2012: 118 Mkr Diff: +3 Mkr Gruppen innehåller läkemedel för att behandla och förebygga blodproppar. Hittills har detta huvudsakligen rört sig om lågmolekylära hepariner (LMH), vitamin K-antagonister (främst warfarin) och acetylsalicylsyra. Det är en mycket stor patientgrupp som behandlas med dessa läkemedel. Endossprutor med LMH är förhållandevis dyra vid förskrivning och upptar nästan hälften av kostnaderna. Sedan några år tillbaka finns tre nya perorala antikoagulantia där indikationsområden tillkommer successivt. Fördelen med dessa preparat gentemot warfarin är att monitorering av koagulationsprover inte krävs. Två av läkemedlen, dabigatran (Pradaxa) och rivaroxaban (Xarelto), har godkänd indikation för strokeprofylax vid förmaksflimmer, vilket utgör en stor patientpopulation. Behandlingen är dessutom oftast kronisk, vilket kan leda till successivt ökande volymer under många år. Den kraftiga kostnadsökning som förutspåddes för 2012 blev dock marginell, då warfarin kvarstod som förstahandsmedel. Andrahandspreparatet Pradaxa kostade 3,0 Mkr jämfört med 1,7 Mkr under Parallellt ökade förbrukningen av warfarin. Sedan tidigare finns en strävan i regionen att öka den totala användningen av antikoagulantia vid förmaksflimmer. Det tredje nya perorala antikoagulantialäkemedlet apixaban (Eliquis) har hittills endast funnits tillgängligt för trombosprofylax vid höft- och knäproteskirurgi, men godkännande finns för strokeprofylax vid förmaksflimmer och förmånsbeslut väntas under våren Det är troligt att Pradaxa, Xarelto och Eliquis etableras som alternativ till warfarin vid förmaksflimmer och att antalet behandlade patienter successivt ackumuleras. Under 2013 omfattas rivaroxaban (Xarelto) av Ordnat införande avseende indikationen djup ventrombos utan lungemboli hos en begränsad patientgrupp. Behandlingen är tilltalande genom sin enkelhet jämfört med gängse terapi med LMH+warfarin och kan förväntas få ett bredare genomslag allteftersom. 21