Ärende 10 Hälso- och sjukvårdsavdelningen RS Bo Hallin, Anna Lindhé

Transkript

1

2

3 1(26) Ärende 10 Hälso- och sjukvårdsavdelningen RS Bo Hallin, Anna Lindhé Ordnat införande av nya läkemedel, metoder och riktlinjer etapp 2 - förslag Bakgrund I regionens budget 2012 anges att nya metoder inom medicin och diagnostik ska underställas ett ordnat införande när de har en större ekonomisk betydelse för regionen. Regionens program- och prioriteringsråd har, som en del av sitt uppdrag, att utarbeta ett samlat förslag till ordnat införande av nya läkemedel, metoder och riktlinjer vid två tillfällen per år, vår respektive höst. I etapp 2 av ordnat införande har sju nya läkemedel/indikationer och tre metoder nominerats av verksamheter och sektorsråd i regionen. En nominering av ett nytt läkemedel, vemurafenib (Zelboraf), kvarstår sedan föregående etapp i avvaktan på förmånsbeslut av TLV. Därutöver har en metod nominerats för ordnad utmönstring. Program- och prioriteringsrådet har med hjälp av två beredningsgrupper en för läkemedel och en för metoder och riktlinjer utarbetat detta förslag. Förslag En viktig utgångspunkt för Program- och prioriteringsrådets arbete är Socialstyrelsens modell för prioriteringar. Modellen bygger på de etiska principer som beslutats av riksdagen. Behovsprincipen har tillämpats och även kostnadseffektivitetsprincipen när förutsättningar har funnits. Här i etapp föreslås ett ordnat införande av två nya läkemedel/indikationer och två nya metoder i rutinsjukvård enligt tabellen nedan. Kommentarer till tabellen, aktuella läkemedel och metoder samt finansiering redovisas nedan. Läkemedel/metod Prioritet Merkostnader 2013 mnkr Merkostnader 2014 mnkr Rivaroxaban (Xarelto), Behandling av djup ventrombos 2 1,5 2,0 (DVT) samt som sekundärprofylax mot återkommande DVT och pulmonell emboli på grund av akut DVT hos vuxna. Rangordningen avser ett begränsat urval av patienter. fingolimod (Gilenya), Högaktiv skovvis förlöpande 2 1,5 4,5 MS hos vuxna. Patienter med hög sjukdomsak- tivitet trots behandling med beta-interferon eller galtirameracetat. Specificerade patientgrupper där natalizumab (Tysabri) inte utgör ett behandlingsalternativ. PET/DT vid icke operabel cervixcancer 2 1,0 1,0 RMR botoxbehandling vid svår hyperhidros 2 3,0 6,0 Summa 7,0 13,5

4 2(26) Nya läkemedel I bilaga 1 redovisas ett rangordnat förslag för 7 läkemedel som nominerats för införande. Analysen för en nominering, ruxolitinib (Jakavi), för behandling av myelofibros hos vuxna som har splenomegali (förstorad mjälte), har skjutits upp i väntan på ytterligare underlag från Europeiska läkemedelsmyndigheten (EMA) och från Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket (TLV). Ett ordnat införande föreslås för antikoagulantialäkemedlet rivaroxaban hos en begränsad patientgrupp för behandling av djup ventrombos (DVT) samt som sekundärprofylax mot återkommande DVT och pulmonell emboli på grund av akut DVT. Rivaroxaban har i den vetenskapliga dokumentationen visat likvärdig effekt med dagens standardbehandling, lågmolekylära hepariner och warfarin. Det finns dock svagheter i dokumentationen vad gäller överförbarhet till svensk sjukvård då warfarinbehandling i Sverige håller högre kvalitet än för den internationella studiepopulationen. Ytterligare kunskap om effekt och säkerhet vid behandling av svenska patienter bör därför inväntas innan ett bredare införande. Fördelen med rivaroxaban är enkel dosering och att monitorering inte krävs. TLV har bedömt rivaroxaban som kostnadseffektiv behandling. För ordnat införande av rivaroxaban gäller följande regionala riktlinjer: Lågmolekylära hepariner följt av warfarin bör kvarstå som förstahandsbehandling hos de allra flesta patienter och användningen av rivaroxaban begränsas till nedan angivna grupper där warfarinbehandlingen kan vara problematisk; A. Patienter som behandlas med många läkemedel alternativt behöver behandlas med specifika läkemedel som interagerar med warfarin. B. Patienter som har svårt att genomföra täta kontroller. C. Patienter som trots god följsamhet inte blir välinställda på warfarin. Under 2013 kommer användningen av rivaroxaban för behandling av DVT att följas upp fortlöpande och vid behov kommer ovanstående riktlinjer att prövas på nytt. Fingolimod (Gilenya) som andra linjens behandling av högaktiv skovvis förlöpande MS omfattades av beslut om ordnat införande etapp 1. Behandlingen fick hög prioritet (rangordning 2) men ingen introduktionsfinansiering utgick då fingolimod bedömdes vara ett alternativ till befintlig behandling med natalizumab (Tysabri) med samma behandlingskostnad. Analysen utifrån den nya nomineringen visar att för definierade mindre patientgrupper utgör behandling med natalizumab ingen alternativ till fingolimod pga. högre risk för allvarlig biverkan. Introduktionsfinansiering föreslås därmed utgå för att ersätta merkostnader för fingolimod för nya patienter. I analysen har pazopanib (Votrient) för behandling av mjukdelssarkom fått rangordning 2 men då merkostnaden understiger 1 mnkr per år föreslås införande finansieras inom berörda verksamheters ordinarie budgetram. För de två återstående läkemedlen med rangordning 2 vandetanib (Caprelsa) för behandling av tyreoideacancer och vemurafenib (Zelboraf) för behandling av malignt melanom finns oklarheter avseende kostnadseffektivitet och man bör därför avvakta med ett införande i rutinsjukvård. Hälsoekonomiskt underlag och beslut om läkemedelsförmån saknas ännu för Caprelsa. För Zelboraf har TLV nyligen avslagit ansökan om läkemedelsförmån. TLV säger i sitt beslut att läkemedelsföretaget inte kunnat visa att behandlingen med Zelboraf är kostnadseffektiv till det ansökta priset. En prissänkning krävs därmed för att Zelboraf ska kunna ingå i det ordnade införandet. När hälsoekonomiskt underlag föreligger och pris som kan accepteras vad gäller kostnad per hälsovinst kan Caprelsa och Zelboraf tas med i kommande etapper av ordnat införande. De läkemedelsbehandlingar som prioriteras lågt för införande (rangordning 3) föreslås ingen introduktionsfinansiering utgå. Nya medicinska metoder Två metoder har nominerats av medicinska sektorsråd och verksamheter för ordnat införande i rutinsjukvård i regionen. Efter analys och beredning av dessa nomineringar föreslås följande fortsatt handläggning.

5 3(26) PET/DT vid icke operabel cervixcancer Metoden föreslås införas i rutinsjukvård i regionen för den aktuella patientgruppen. Metoden ger möjligheter till en väsentligt förbättrad diagnostik av sjukdomen och skapar förutsättningar för en individuell optimering av den fortsatta behandlingen. I patientgruppen ingår patienter per år, undersökningarna med PET/DT sker på Sahlgrenska Universitetssjukhuset och tillkommande kostnader beräknas till cirka 1 mnkr per år. Regionala medicinska riktlinjer vid hyperhidros Beredningsgruppen föreslår att botoxbehandling vid svår hyperhidros införs i rutinsjukvård i regionen under vissa förutsättningar. Det innebär att regionala medicinska riktlinjer för utredning, behandling och uppföljning av patienter med svår hyperhidros fastställs och att dessa blir vägledande för den kliniska verksamheten i regionen. Dessa riktlinjer ska innehålla en tydlig vårdkedja för dessa patienter. Initialt ska botoxbehandling vid svår hyperhidros ges vid två sjukhus i regionen, förslagsvis NU-sjukvården och Sahlgrenska Universitetssjukhuset, för att vinna mer erfarenheter av hur behandlingen bör organiseras på ett effektivt sätt. Tillkommande kostnader beräknas till cirka 3 mnkr under 2013 och 5 6 mnkr under En utförligare beskrivning och analys av respektive metod redovisas i bilaga 2. Ordnad utmönstring I höstens etapp av ordnat införande har metoden EEG vid nyinsjuknande i psykos nominerats för ordnad utmönstring. En genomförd HTA-analys visar att diagnostiska studier saknas och närliggande litteratur indikerar inte att EEG har en diagnostisk potential vid psykossjukdom. Det finns inget stöd för EEG som diagnosmetod vid psykisk sjukdom eller för uteslutande av annan cerebral sjukdom av organisk genes, hos patienter med förstagångsinsjuknande i psykotiska symtom. Med anledning därav föreslås att sektorsråden i vuxenpsykiatri och neurosjukvård får i uppdrag att utarbeta tydliga indikationer för EEG som diagnostisk undersökning vid aktuella tillstånd. Dessa indikationer bör bli vägledande i regionen. Med utgångspunkt från dessa indikationer bör ställning tas till i vilken utsträckning som EEG-undersökningar bör utmönstras som rutinundersökning vid psykos. Finansiering Regiongemensam finansiering av introduktionen av ovan redovisade läkemedel/indikationer och metoder föreslås ske under De tillkommande kostnaderna för förslaget beräknas uppgå till 7,0 mnkr under 2013 och 13,5 mnkr under 2014 med utgångspunkt från förväntade aktuella patientvolymer. Tidigare uppföljningar av tillkommande kostnader visar att antalet aktuella patienter under introduktionsperioden brukar överskattas, ofta tar etableringen av en ny behandling längre tid än vad som först beräknas. Därför föreslås att introduktionstiden för här aktuella nya läkemedel, metoder och riktlinjer blir två år. Ett till ett och ett halvt år har hittills har varit den normala introduktionstiden för nya läkemedel. I beloppet 6,8 mnkr för 2013 har enbart en delvis introduktion av de nya läkemedlen och metoderna vägts in och de angivna patientvolymerna förväntas uppnås först under Efter introduktionsfinansieringen upphör tas finansieringsansvaret för här prioriterade läkemedel och metoder över gemensamt av beställare och utförare i vårdöverenskommelsearbetet inför Det är möjligt att ovan prioriterade läkemedel medför ett större finansieringsbehov i vårdöverenskommelserna 2015 än det beräknade beloppet för Ordnat införande med regiongemensam introduktionsfinansiering syftar till att underlätta ett likvärdigt införande av nya läkemedel och metoder i rutinsjukvård i regionen. Det ordnade införandet innebär både en möjlighet och ett åtagande för utförarförvaltningarna, en möjlighet att få stöd för introduktionen och ett åtagande att föra in de nya läkemedlen och metoderna i den redovisade omfattningen. En betydande variation i införandet främjar inte en jämlik vård i regionen.

6 4(26) Införandet av nya läkemedel och metoder kommer fortsatt att följas upp under 2013 och Ersättningen för nya läkemedel och metoder utbetalas i efterhand i samband med respektive delårsbokslut av hälso- och sjukvårdsavdelningen mot avrop/faktura för att underlätta uppföljningen av aktuella åtgärder och introduktionsfinansieringen. För vidare information om rutiner se gällande tillämpningsanvisningar. En årlig uppföljningsrapport för ordnat införande kommer att utarbetas och redovisas. Ärendets beredning Förslaget bygger på nomineringar från verksamheter samt medicinska sektorsråd och terapigrupper i regionen. Nomineringarna har analyserats och rangordnats av två beredningsgrupper en för läkemedel och en för metoder. Program- och prioriteringsrådet har därefter utarbetat ett samlat förslag till ordnat införande etapp 2. Förslaget har stämts av i hälso- och sjukvårdsdirektörens ledningsgrupp och koncernledningsgrupp hälso- och sjukvård. Förslag till beslut Hälso- och sjukvårdsutskottet föreslås besluta att godkänna redovisat förslag till ordnat införande etapp 2 att regiongemensam introduktionsfinansiering 2013 av prioriterade läkemedel och metoder med upptill 7,0 mnkr tas ur hälso- och sjukvårdsutskottets utvecklingsanslag samt att introduktionsfinansiering av redovisade nya läkemedel/indikationer och metoder 2014 beslutas i samband med ordnat införande etapp 2. HÄLSO- OCH SJUKVÅRDSAVDELNINGEN Ann Söderström Hälso- och sjukvårdsdirektör Peter Lönnroth Bitr hälso- och sjukvårdsdirektör Bilagor 1. Ordnat införande etapp 1 förslag från beredningsgrupp läkemedel 2. Ordnat införande etapp 1 förslag från beredningsgrupp metoder 3. Etisk analys av botoxbehandling vid hyperhidros 4. Ekonomiska konsekvenser för hälso- och sjukvården av nya läkemedel

7 5(26) Del av ärende 10 Bilaga 1 Läkemedelsenheten Referens Datum Anna Lindhé RS Ordnat införande etapp 2 förslag från beredningsgrupp läkemedel Inledning På uppdrag från Program- och prioriteringsrådet har beredningsgruppen utarbetat förslag till rangordning av nya läkemedel och nya indikationer för läkemedel inom ordnat införande etapp 2. Nedan redovisas hur förslaget tagits fram samt resultat av analys och rangordning av nominerade läkemedelsbehandlingar. Rangordningen utgör ett underlag för Program- och prioriteringsrådets samlade förslag om ordnat införande och om vilka nya metoder och läkemedel som prioriteras för särskild finansiering av introduktionen. Beredningsgruppen har utgjorts av Lennart Andrén, Per-Ola Attman, Jan Carlström, Anders Larsson, Anna Lindhé (ordf.), Karin Nylén (adj.), Henrik Sjövall och Lennart Welin. Beskrivning av beredningsprocess Nomineringsförfarande och kvalificeringskriterier Medicinska sektorsråd, regionala terapigrupper, primärvårds- och sjukhusförvaltningar samt regionala processgrupper inom cancerområdet har uppmanats att nominera nya läkemedel/indikationer för ordnat införande etapp 2. Enligt tidplanen för höstens etapp skulle nomineringsunderlagen vara beredningsgruppen tillhanda senast den 30 september De underlag som efterfrågades vid nomineringen var bl. a. vetenskaplig dokumentation för vad den nya behandlingen tillför, beräknade volymer och kostnader för introduktionsåret samt förlag på metod för uppföljning av läkemedlets användning vid introduktion. Jävsdeklarationer begärdes in från ansvariga för nomineringen. Beredningsgruppen har stämt av inkomna nomineringar mot uppställda kriterier för deltagande i ordnat införande enligt nedan: Nya läkemedel eller nya indikationer för befintliga läkemedel får ej vara införda i rutinsjukvård i regionen Ett införande av det nya läkemedlet/indikationen medför betydande konsekvenser för patientströmmar, vårdstruktur eller vårdens omfattning. Exempelvis är av större ekonomisk betydelse för regionen som helhet, > 1 mkr/år. Det ska finnas ett tillräckligt vetenskapligt kunskapsunderlag för att läkemedlet ska ingå i prioriteringsarbetet 7 nya nomineringar inkom till höstens etapp. En nominering kvarstod från föregående etapp, vemurafenib (Zelboraf) för behandling av malignt melanom, där ställningstagande om införande skjutits upp i väntan på beslut om läkemedelsförmån från Tandvårds- och läkemedelsförmånsverkets. Efter avstämning mellan beredningsgruppen och Program- och prioriterings-

8 6(26) rådet bedömdes att sex av de nya nomineringarna skulle genomgå en djupare analys för att ta fram ett rangordnat förslag. Analysen av ruxolitinib (Jakavi), för behandling av myelofibros hos vuxna som har splenomegali (förstorad mjälte), skjuts upp i väntan på ytterligare underlag. Utarbetande av rangordnat förslag De underlag som inkom vid nomineringen har legat till grund för beredningsgruppens analys. Vid behov har kompletterande frågor ställts till ansvarig för nomineringen. Genomgång av det vetenskapliga underlaget samt förslag till rangordning har utförts av två gruppmedlemmar oberoende av varandra. Förslag till rangordning har därefter fastställts av hela beredningsgruppen. Beredningsgruppen har arbetat utifrån den rangordningsmodell som beskrivs i uppdraget från Program- och prioriteringsrådet. I den systematiska bedömningen har tidigare fastställd matris använts av beredningsgruppen, se sida 9. Sammanfattningsvis har följande bedömningsvariabler använts för att prioritera mellan olika läkemedel: - Sjukdomens svårighetsgrad - Effekt av åtgärd - Risker med behandlingen - Evidens för effekt - Etiska aspekter - Kostnadseffektivitet Läkemedlen rangordnades enligt grad av rekommendation för införande till hög = 1, medel = 2, och låg = 3. Ett starkt vetenskapligt underlag har varit krav för en hög prioritet. Saknas dokumentation eller talar dokumentationen emot en ökad patientnytta bedöms att läkemedlet inte skall införas, FoU alternativt icke göra. I den samlade bedömningen för prioritering tas hänsyn till grundläggande etiska principer och värden. Då det i vissa fall rör sig om mycket allvarliga sjukdomar där det nya läkemedlet kan vara det enda återstående behandlingsalternativet kan användning av läkemedlet prövas individuellt för en begränsad patientgrupp. Beredningsgruppen anser att hänsyn till behovs- och solidaritetsprincipen i dessa speciella fall bör vägas in i prioriteringen av patientnyttan för det nya läkemedlet. I rangordningsmodellen har beredningsgruppen avstått från att själva beakta relationen mellan läkemedlets kostnad och effekt. Gruppen anser att det i många fall saknas underlag för bedömning av kostnadseffektivitet och att förekommande underlag är osäkra för de aktuella läkemedlen. I de fall det för läkemedlet finns ett beslut från Tandvårds- och Läkemedelsförmånsverket, TLV, som bl. a. har kostnadseffektivitet som bedömningsgrund, har detta utgjort ett underlag för beredningsgruppen. Även hälsoekonomiska underlag från TLV:s klinikläkemedelsprojekt kan utgöra underlag att beakta vid rangordningen. Avstämning av patientvolymer och beräkning av kostnader En avstämning av patientvolymer och beräknade kostnader har genomförts mot berörda sjukhusförvaltningar för de läkemedel som är aktuella för introduktionsanslag.

9 7(26) Förslag Sammanfattning av analysen etapp 2 I nedanstående tabell har de 7 läkemedlen i processen för ordnat införande etapp 2 listats enligt beredningsgruppens förslag till rangordning. Ingen ytterligare rangordning har gjorts inom respektive prioriteringsgrupp (1-3). De tillkommande kostnaderna avser tillkommande läkemedelskostnader per år efter introduktion. Kostnaderna för introduktionsåret blir i de flesta fall lägre. Beräknade tillkommande läkemedelskostnader är preliminära och är beräknade utifrån det förväntade antalet patienter och det förutsedda läkemedelspriset. I beräkningar av tillkommande kostnader har eventuellt bortfallande läkemedelskostnader dragits ifrån det nya läkemedlets kostnad. En beskrivning av ekonomiska konsekvenser för hälsooch sjukvården utöver läkemedelskostnaderna återfinns i särskild redovisning, bilaga 4. Substans (läkemedel) rivaroxaban (Xarelto) fingolimod (Gilenya) pazopanib (Votrient) vandetanib (Caprelsa), vemurafenib (Zelboraf), pirfenidon (Esbriet) Indikation Behandling av djup ventrombos (DVT) samt som sekundärprofylax mot återkommande DVT och pulmonell emboli på grund av akut DVT hos vuxna. Rangordningen avser ett begränsat urval av patienter, se analys nedan. Högaktiv skovvis förlöpande MS hos vuxna. Patienter med hög sjukdomsaktivitet trots behandling med beta-interferon eller galtirameracetat. Specificerade patientgrupper där natalizumab (Tysabri) inte utgör ett behandlingsalternativ, se analys nedan. Metastaserat mjukdelssarkom hos vuxna (avancerat, inoperabelt) som erhållit standardbehandling Behandling av aggressiv och symptomatisk medullär tyreoideacancer hos patienter med icke resektabel lokalt avancerad eller metastatisk sjukdom Monoterapi för vuxna patienter med BRAF V600 mutation och icke-resektabelt eller metastaserat melanom Tillkom. Rang årskostnad för läkemedel 2,0 mnkr 2 3,0 mnkr 2 0,7 mnkr 2 2,0 mnkr 2 7,7 mnkr 2 Idopatisk lungfibros (ILF) 2,7 mnkr 3 cabazitaxel (Jevtana) I kombination med prednisolon för behandling av patienter med metastaserad kastrationsresistent prostatacancer som tidigare erhållit cytostatika behandling med docetaxel och abirateron eller med intolerans för abirateron. 2,6 mnkr 3

10 8(26) Uppföljning Vid introduktion av en ny läkemedelsbehandling i rutinsjukvård är det viktigt med uppföljning av både effekt och säkerhet. Verksamheter som avropar introduktionsfinansiering bör åläggas att delta i en sådan uppföljning och dokumentera användningen på ett sådant sätt att en utvärdering kan ske. Läkemedelsenheten har uppdragit Klinisk farmakologi på Sahlgrenska Universitetssjukhuset att samordna uppföljningen av patientnyttan för läkemedel inom ordnat införande och att utgöra ett stöd för verksamheterna i planering, genomförande och analys av uppföljningen. Analys för respektive läkemedel/indikation I rubriken anges löpnummer för nomineringen, substans (produktnamn) och indikation. Tillkommande årskostnader i regionen avser läkemedelskostnader. 1. Rivaroxaban (Xarelto), Behandling av djup ventrombos (DVT) samt som sekundärprofylax mot återkommande DVT och pulmonell emboli på grund av akut DVT hos vuxna Sjukdomens svårighetsgrad: Mycket hög, (2. Risk för mycket allvarlig skada, för tidig död, betydande invaliditet, outhärdlig situation) Effekt: Måttlig Risk: Måttlig Evidens: Måttligt starkt vetenskapligt underlag, enl. GRADE Läkemedelskostnad per årsbehandling/patient: Ca kr (6 månaders behandling) Beräknad tillkommande kostnad i regionen årligen: 2,0 mnkr (ca 500 patienter) Beräknad tillkommande kostnad 2013: 1,5 mnkr Kostnadseffektivitet: Rivaroxaban omfattas sedan den 3 oktober 2012 av högkostnadsskyddet på den aktuella indikationen efter beslut av TLV som bedömer preparatet som kostnadseffektivt jämfört med standardbehandlingen. Rangordning: 2. Som ett alternativ till warfarin men bara hos följande grupper; A. Patienter som behandlas med många läkemedel alternativt behöver behandlas med specifika läkemedel som interagerar med warfarin. B. Patienter som har svårt att genomföra täta kontroller. C. Patienter som trots god följsamhet inte blir välinställda på warfarin. Kommentar: Indikationen för rivaroxaban vid venös tromboembolism baseras på en likvärdighetsstudie (non-inferiority). I denna visade rivaroxaban statistiskt säkerställd likvärdighet, men inte överlägsenhet, jämfört med nu gängse terapi, lågmolekylärt heparin i 3-5 dagar följt av warfarin. Rivaroxabans fördel är dess enkelhet i samma dos för alla utan behov av monitorering. Emellertid har den indikationsgrundande studien flera potentiella systematiska felkällor (bias) och svagheter i överförbarhet till svensk sjukvård. Detta gäller särskilt kvaliteten på jämförelsebehandlingen med heparin-warfarin mätt som den tid patienterna befann sig inom det terapeutiska intervallet vilken var 58% i studien jämfört med ca 75% i svensk rutinsjukvård. Detta kan innebära att effektiviteten hos, respektive säkerheten i, den nu gängse behandlingen underskattas av studien och att rivaroxaban i svensk rutinsjukvård kan visas sig vara sämre än warfarin. Dessutom innehåller studien en relativt homogen patientgrupp varför rivaroxabans effekt och risker i en vanlig blandad patientpopulation innehållande bl.a. multisjuka, äldre och njursviktande patienter är något oklar. Beredningsgruppen anser därför att användningen av rivaroxaban bör begränsas till ovan angivna grupper där warfarinbehandlingen kan vara problematisk tills dess mer data rörande rivaroxabans effekter publicerats och att lågmolekylära hepariner följt av warfarin bör kvarstå

11 9(26) som förstahandsbehandling hos de allra flesta patienter. Nomineringen från terapigrupp Blod avsåg en mer framskjuten plats för rivaroxaban i behandling av DVT där rivaroxaban till större del föreslogs ersätta dagens standardbehandling. Företaget som säljer rivaroxaban är av TLV ålagt, att som ett villkor för subvention, göra en uppföljningsstudie av rivaroxabans effekter och säkerhet i svensk rutinsjukvård. 2. pirfenidon (Esbriet), idopatisk lungfibros (ILF) Sjukdomens svårighetsgrad: Hög (2. Risk för mycket allvarlig skada, för tidig död, betydande invaliditet, outhärdlig situation) Effekt: Liten Risk: Måttlig Evidens: Måttligt starkt vetenskapligt underlag, enl. GRADE. Läkemedelskostnad per årsbehandling/patient: Ca kr/år Beräknad tillkommande årskostnad: 2,7 mnkr (ca 10 patienter) Beräknad tillkommande kostnad 2013: 1,3 mnkr Kostnadseffektivitet: TLV beslutade i juni 2012 att Esbriet ska ingå i läkemedelförmånen med begränsning. Begränsningen innebär att läkemedlet subventioneras endast för patienter med FVC under 80% (FVC=Forced Vital Capacity, mått på lungfunktion). Kostnaden per kvalitetsjusterat levnadsår för behandling av denna patientgrupp beräknas till cirka kr. Rangordning: 3 Kommentar: Blygsam effekt av tveksam klinisk signifikans på primär effektvariabel (försämring av lungfunktionen mätt som FVC) i de 2 poolade CAPACITY-studierna: -8,5% på pirfenidon, -11,0% på placebo (p=0,005). Ingen kliniskt betydelsefull effekt på en rad sekundära effektparametrar (bl.a. försämring av ILF mätt som död, akut exacerbation, lungtransplantation eller sjukhusvård för andningsproblem). Ingen signifikant effekt på mortaliteten. 3. fingolimod (Gilenya), Högaktiv skovvis förlöpande MS hos vuxna. Patienter med hög sjukdomsaktivitet trots behandling med beta-interferon eller galtirameracetat Sjukdomens svårighetsgrad: Hög (3. Risk för allvarlig skada, bestående men eller mycket låg livskvalitet.) Effekt: God Risk: Hög Evidens: Måttligt starkt vetenskapligt underlag, enl. GRADE. Läkemedelskostnad per årsbehandling/patient: Ca kr Beräknad tillkommande årskostnad: 3,0 mnkr (ca 15 tillkommande patienter) Beräknad tillkommande kostnad 2013: 1,5 mnkr Kostnadseffektivitet: Gilenya ingår i läkemedelsförmånen efter beslut av TLV i augusti Rangordning: 2 Kommentar: Fingolimod (Gilenya) har utvärderats i processen för ordnat införande etapp 1. Bedömning kvarstår att fingolimod är ett alternativ till natalizumab (Tysabri) som andra linjens behandling med sjukdomsmodifierande läkemedel vid MS (rangordning 2). En ny nominering till ordnat införande har lämnats mot bakgrund av att risker och biverkningar särskiljer fingolimodbehandlingen från den som ges med natalizumab. Beredningsgruppen för läkemedel har analyserat eventuella tillkommande patientgrupper som blir aktuella för behandling/fortsatt behandling, och därmed tillkommande läkemedelskostnader, i och med introduktionen av fingolimod. Två specifika patientgrupper har identifierats;

12 10(26) Patienter som tidigare behandlats med immunsupression och som är JC virus antikropps positiva (ca 5 patienter). Risken för den allvarliga biverkan progressiv multifokal leukoencefalopati (PML) är i dessa fall ökad vilket gör behandling med natalizumab riskfylld. JC virus antikropps positiva patienter med kognitiv svikt och mer påtaglig neurologisk påverkan där PML kan vara svår att urskilja i tid (ca 10 patienter). Beredningsgruppen anser att för dessa två patientgrupper utgör natalizumab inte ett behandlingsalternativ. Introduktionen av fingolimod medför därmed ökade läkemedelskostnader kopplat till ovanstående definierade patientgrupper. 5. cabazitaxel (Jevtana), I kombination med prednisolon för behandling av patienter med metastaserad kastrationsresistent prostatacancer som tidigare erhållit cytostatika behandling med docetaxel och abirateron eller med intolerans för abirateron. Sjukdomens svårighetsgrad: Hög (2. Risk för mycket allvarlig skada, för tidig död, betydande invaliditet, outhärdlig situation) Effekt: Okänd Risk: Mycket hög Evidens: Otillräckligt vetenskapligt underlag, enl GRADE. Läkemedelskostnad per årsbehandling/patient: Ca kr Beräknad tillkommande årskostnad: 2,6 mnkr (ca 10 patienter) Beräknad tillkommande kostnad 2013: 1,3 mnkr Kostnadseffektivitet: Bedömning av kostnadseffektivitet saknas. Ett hälsoekonomiskt underlag är under framtagande inom ramen för TLV:s klinikläkemedelsprojekt. Rangordning: 3 Kommentar: Det vetenskapliga underlaget är otillräckligt för jämförelse med best supportive care eller abirateron (Zytiga) som är tidigare bedömt behandlingsalternativ på samma indikation. Direkta jämförelser med abirateron eller best supportive care saknas. Kliniska data saknas för nominerad indikation som avser patienter som sviktar på såväl docetaxel som abirateron. Effekten av behandling med Jevtana är därmed okänd i den aktuella populationen. Publicerade data antyder att effekten för patienter som sviktat på docetaxelbehandling troligen är jämförbar med abirateron men med mer biverkningar. Mer än hälften av behandlade patienter hade allvarliga biverkningar som ofta leder till att behandlingen avbryts och behandlingsorsakad död rapporterades i 5% av fallen. Biverkningarna utgörs av hematologisk toxicitet, gastrointestinala och neurologiska biverkningar samt njursvikt. 6. pazopanib (Votrient), metastaserat mjukdelssarkom hos vuxna (avancerat, inoperabelt) som erhållit standardbehandling Sjukdomens svårighetsgrad: Hög (2. Risk för mycket allvarlig skada, för tidig död, betydande invaliditet, outhärdlig situation) Effekt: Måttlig Risk: Måttlig Evidens: Måttligt starkt vetenskapligt underlag, enl. GRADE Läkemedelskostnad per patient: Ca kr Beräknad tillkommande årskostnad: 0,7 mnkr (ca 5 patienter) Beräknad tillkommande kostnad 2013: 0,7 mnkr Kostnadseffektivitet: Bedömning av kostnadseffektivitet saknas. Votrient ingår sedan tidigare i läkemedelsförmånen. Underlaget för TLV:s beslut är dock baserat på hälsoekonomiska beräkningar för en annan indikation, njurcellscancer. Rangordning: 2

13 11(26) Kommentar: Överlevnad för denna patientgrupp med metastaserad sjukdom är låg och alternativ behandling saknas. I en randomiserad dubbel blind placebo kontrollerad studie, 372 patienter inkluderade i studien som genomfördes i 13 länder varav flera europeiska, visas signifikant förbättrad tid till tumör progress 4.6 månader ( ) jämfört med placebo 1.6 ( ), p< för patienter som erhåller Votrient jämfört med placebo. Dokumentationen visar däremot ingen signifikant skillnad vad gäller patientöverlevnad. Ingen förbättring av livskvalitet kunde noteras. 7. vandetanib (Caprelsa), behandling av aggressiv och symptomatisk medullär tyroideacancer hos patienter med icke resektabel lokalt avancerad eller metastatisk sjukdom Sjukdomens svårighetsgrad: Hög (2. Risk för mycket allvarlig skada, för tidig död, betydande invaliditet, outhärdlig situation) Effekt: God Risk: Måttlig Evidens: Måttligt starkt vetenskapligt underlag, enl. GRADE. Läkemedelskostnad per årsbehandling/patient: Ca kr Beräknad tillkommande årskostnad: 2,0 mnkr (ca 3 patienter) Beräknad tillkommande kostnad 2013: 1,0 mnkr Kostnadseffektivitet: Bedömning av kostnadseffektivitet och beslut om läkemedelsförmån saknas. Rangordning: 2 Kommentar: Nytillskott vid idag terapirefraktär tumörsjukdom. God effekt på progressionsfri överlevnad som förlängs från 19,3 till (uppskattat) 30,5 månader men någon skillnad vad gäller total överlevnad kunde inte påvisas. Studien var dock ej dimensionerad för att studera detta. Hanterbara biverkningar men teoretisk risk för allvarliga arytmier. 8. vemurafenib (Zelboraf), monoterapi för vuxna patienter med BRAF V600 mutation och icke-resektabelt eller metastaserat melanom. Sjukdomens svårighetsgrad: Mycket hög (2) Effekt: Måttlig Risk: Måttlig Evidens: Måttligt starkt vetenskapligt underlag, enl. GRADE. Läkemedelskostnad per patient: Ca kr (17-20 patienter) Beräknad tillkommande årskostnad: 7,7 mnkr Beräknad tillkommande kostnad 2013: 3,9 mnkr Kostnadseffektivitet: TLV har den 25 oktober 2012 avslagit ansökan om läkemedelsförmån. TLV beräknar kostnaden per kvalitetsjusterat levnadsår för behandling med Zelboraf jämfört med dakarbaxin till cirka kronor. Rangordning: 2 Kommentar: Beredningsgruppens bedömning från föregående etapp kvarstår. TLV har dock avslagit ansökan om läkemedelsförmån. Förslaget om ordnat införande gäller under förutsättningen att en sänkning av priset sker till en nivå som kan accepteras gällande kostnad per hälsovinst. Nomineringar som ej uppfyller kriterier för att ingå i den regiongemensamma processen för ordnat införande etapp I rubriken anges löpnummer för nomineringen, substans (produktnamn) och indikation.

14 12(26) 4. ruloxitinib (Jakavi), Sjukdomsrelaterad splenomegali eller symtom hos vuxna patienter med primär myelofibros, post-polycytemia vera-myelofibros eller post trombocytemi-myelofibros Då viktiga underlag för beredningsgruppens analys från läkemedelsmyndigheten EMA, European public assessment report (EPAR), saknades vid tidpunkt för nominering föreslås att nomineringen skjuts upp till kommande etapp av ordnat införande. Det saknas även hälsoekonomiskt underlag i form av subventionsbeslut från TLV.

15 13(26) Matris för rangordning Svårighetsgrad Effekt av åtgärd Risk med åtgärd Evidensstyrka Det sammanlagda vetenskapliga underlaget Mycket hög 1. Omedelbart livshot 2. Risk för mycket allvarlig skada, för tidig död, betydande invaliditet, outhärdlig situation 3. Risk för allvarlig skada, bestående men eller mycket låg livskvalitet. Mycket god Sjuklighet, död kan förhindras Tillståndet kan botas Låg risk Liten risk för allvarliga biverkningar/komplikationer Starkt vetenskapligt underlag Hög 4. Risk för förväntad försämring, ej vidmakthållen funktion-adl-nivå 5. Risk för betydande olägenhet, ökad sjuklighet, förlängd sjukdomsperiod, sänkt livskvalitet God Sjukligheten påverkas mycket, överlevnaden förlängs Måttlig risk Måttlig risk för allvarliga biverkningar / komplikationer Måttligt starkt vetenskapligt underlag Måttlig 6. Risk för olägenhet, skada, bestående men eller låg livskvalitet 7. Sannolik ökad risk för försämrad hälsoupplevelse eller icke optimal livskvalitet Måttlig Sjukligheten påverkas i måttlig utsträckning Hög risk Hög risk för allvarliga biverkningar / komplikationer Biverkningar / komplikationer som ka n kräva sjukvårdsinsatser Begränsat vetenskapligt underlag Låg 8. Möjligen ökad risk sjuklighet, försämring av funktionsnivå eller livskvalitet 9. Risk för sänkt livskvalitet enligt patientens uppfattning och vetenskap och beprövad kunskap inte motsäger detta Liten Sjukligheten påverkas i liten utsträckning Mycket hög risk Mycket hög risk för allvarliga biverkningar / komplikationer som påverkar livskvalitet och funktion. Biverkningar / komplikationer som ofta kväver sjukvårdsinsatser Otillräckligt vetenskapligt underlag

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28