Handlingar till hälso- och sjukvårdsutskottets sammanträde i Vänersborg den 8 juni 2011

Transkript

1 Handlingar till hälso- och sjukvårdsutskottets sammanträde i Vänersborg den 8 juni 2011

2 FÖREDRAGNINGSLISTA Sammanträde med hälso- och sjukvårdsutskottet den 8 juni 2011 Plats: Sessionssalen, residenset, Vänersborg Tid: Kl 9.00 Val av protokolljusterare Informationer 1. Redovisning av statsbidrag för - Förstärkt vårdgaranti för insatser till barn och unga med psykisk ohälsa - Rehabiliteringsgaranti - En kvalitetssäker och effektiv sjukskrivningsprocess /Christina Möller, Mats Swanberg, Ann-Sofie Bäck 2. Lägesinformation om arbetet Framtidens hälso- och sjukvård /Jan Carlström 3. Information från hälso- och sjukvårdsdirektören Inför Samverkansnämndens sammanträde den 10 juni 2011 /Lars-Göran Moberg Beslut 4. Ordnat införande av nya läkemedel, metoder och riktlinjer (etapp 1), dnr RSK /Bo Hallin, Anna Lindhé 5. Rehabiliteringsrådets slutbetänkande, dnr RS /Christina Möller, Ann-Sofie Bäck 6. Utredning om neurovaskulär interventionsenhet, dnr RSK /Tony Holm 7. Svar angående rutinerna för patienter med skyddad identitet, dnr RSK /Ingrid Nielsen 8. Verksamhetsanalys 2010 uppföljande åtgärder, dnr RS /Marianne Förars 9. Återremitterat ärende HSU Yttrande angående ansökan från Suicidprevention i Väst (SPIV) avseende regionalt resurscentrum för suicidprevention, dnr RSK /Bo Hallin, Christina Möller POSTADRESS: Regionens hus Skövde BESÖKSADRESS: Hertig Johans gata 6 TELEFON: HEMSIDA:

3 Sammanträdesdatum Sida: (2) 10. Förändringar i prislistor för Folktandvården i Västra Götaland, allmän-, specialist- och frisktandvård, dnr RS /Ann-Marie Olhede 11. Eventuella anmälningsärenden Eventuella tillkommande ärenden

4 Ärende 4

5 1 Ärende 4 Bo Hallin, Anna Lindhé RSK Ordnat införande av nya läkemedel, metoder och riktlinjer etapp 1 Bakgrund I regionens budget 2010 anges att nya metoder inom medicin och diagnostik ska underställas ett ordnat införande när de har en större ekonomisk betydelse för regionen som helhet. Regionens Programoch prioriteringsråd arbetar, som en del av sitt uppdrag, med att utarbeta ett samlat förslag till ordnat införande av nya läkemedel, metoder och riktlinjer vid två tillfällen per år, vår respektive höst. I etapp 1 av ordnat införande har sju läkemedel/indikationer och sju nya metoder nominerats av verksamheter och sektorsråd i regionen. Program- och prioriteringsrådet har med hjälp av två beredningsgrupper en för läkemedel och en för metoder och riktlinjer utarbetat detta förslag. Avstämning av förslaget har skett med regionens sjukvårdsgrupp. Förslag En viktig utgångspunkt för Program- och prioriteringsrådets arbete är Socialstyrelsens modell för prioriteringar. Modellen bygger på de etiska principer som beslutats av riksdagen. Behovsprincipen har tillämpats och även kostnadseffektivitetsprincipen när förutsättningar har funnits. Här i etapp föreslås ett ordnat införande av fyra nya läkemedel/indikationer och en ny metod i rutinsjukvård i regionen enligt tabellen nedan. Introduktionsfinansiering föreslås med 22,7 mnkr 2012 och med halva summan för andra halvåret Läkemedel/Indikation/Metod Prioritet Tillkom. Kostnad 2011 mnkr Stiripentol (Diacomit) vid svår myoklonus/dravet syndrom Bortezomib (Velcade) i kombination med melafalan och prednison för behandling av med tidigare obehandlat multipelt myelom som inte är lämpliga för högdos kemoterapi vid benmärgstransplantation Nilotinib (Tasigna) första linjens behandling vid kronisk myeloisk leukemi (KML) Fingolimod (Gilenya) högaktiv skovvis MS hos vuxna. Patienter med hög sjukdomsaktivitet trots behandling med beta-interferon eller galtirameracetat TNF-hämmare (Humira, Enbrel, Remicade, Simponi och Cimzia) kombinationsbehandling med metotrexat vid tidig RA med hög sjukdomsaktivitet och förekomst av flera negativa prognostiska markörer Benförankrad protes genom ortopedisk osseointegration vid amputation Tillkom. kostnad 2012, mnkr 2 0,4 0,8 2 1,5 2,9 2 0,5 1, ,0 14,0 2 2,0 4,0 Summa 11,4 22,7

6 Underlag för prioriteringen av läkemedel finns i bilaga 1 och för aktuella metoder och riktlinjer i bilaga 2. När det gäller det nya MS-läkemedlet Fingolimod (Gilenya) så resulterade den fördjupade analysen i att fingolimod endast ska ses som ett alternativ för patienter som sviktar på betainterferonbehandling. Någon uppenbar fördel med fingolimod jämfört med natalizumab (Tysabri), som är det idag tillgängliga alternativet som andra linjens behandling, finns inte dokumenterad. Då fingolimod har en indikation och troligen får ett pris som är jämförbart med natalizumab bedöms därför införandet inte medföra någon kostnadsökning. Under de senaste åren har TNF-hämmare i kombination med metotrexat vid tidig RA införts i andra landsting. En HTA-rapport utarbetad vid regionens HTA-centrum 2009 redovisar att det finns ett begränsat underlag för en kliniskt relevant positiv effekt av tillägg av TNF-hämmare till metotrexat för behandling av tidig reumatoid artrit med prognostiskt ogynnsamma tecken. Beredningsgruppen för nya läkemedel i ordnat införande anger i sitt förslag (bilaga 1) att det finns ett begränsat vetenskapligt stöd för att TNF-hämmare som tillägg till metotrexat har en kliniskt betydelsefull effekt i en bred RApopulation. Socialstyrelsen rekommenderar i de prel nationella riktlinjerna för rörelseorganens sjukdomar att hälso- och sjukvården tidigt påbörjar behandling med metotrexat och TNF-hämmare vid tidig reumatoid artrit med hög sjukdomsaktivitet och flera markörer på dålig prognos. Program- och prioriteringsrådet har i en sammanvägd pragmatisk bedömning av dessa underlag kommit fram till att kombinationsbehandling med metotrexat och TNF-hämmare vid tidig RA bör införas i rutinsjukvård i regionen. Det är samtidigt viktigt att säkerställa en fortsatt dialog med Socialstyrelsen om förutsättningar m m för evidensgradering av vetenskapliga underlag. Vidare föreslås att benförankrade proteser genom osseointegration vid amputation förs in i rutinsjukvård i regionen. En sammanfattande analys av metoden, se bilaga 2, ligger till grund för förslaget. Ett villkor är att verksamheten på SU/M redovisar årliga uppföljningsrapporter till Program- och prioriteringsrådet med start med rapport för 2010 och till dess planerat internationellt kvalitetsregister är i full funktion. Närmare ett tiotal amputerade patienter per år från regionen bedöms vara aktuella för benförankrade proteser. Merkostnaden beräknas till 0,5 mnkr per patient jämfört med en vanlig hylsprotes. Förslaget innebär att verksamheten tillförs medel för fyra patienter under 2011 och ytterligare fyra patienter 2012, totalt 8 patienter per år. Verksamheten har även i sin nominering informerat om behov av inköp av operationsinstrumentarie till engångskostnad av 0,8 mnkr. Detta inköp föreslås finansieras inom ramen för SU:s utrustningsanslag. Finansiering I ett särskilt beslut i april 2010 har hälso- och sjukvårdsutskottet ( 102) godkänt ordnat införande av läkemedlet Lucentis för behandling av diabetesmakulaödem (DME). Tillkommande kostnader beräknas till 21,4 mnkr 2011 och 48,1 mnkr Här redovisas förslag om ordnat införande av fyra nya läkemedel/indikationer och ett ny metod i rutinsjukvård som medför tillkommande kostnader med 11,4 mnkr 2011 och 22,7 mnkr Regiongemensam finansiering av introduktionen av ovan redovisade läkemedel/indikationer och åtgärder för att stödja implementeringen av de nationella riktlinjerna för demenssjukvård föreslås ske med 100 procent av de tillkommande kostnaderna. Introduktionsfinansieringen av här redovisade förslag avser andra halvåret 2011 och Ordnat införande med regiongemensam introduktionsfinansiering syftar till att underlätta ett likvärdigt införande av nya läkemedel och metoder i rutinsjukvård i regionen. Det ordnade införandet innebär både en möjlighet och ett åtagande för utförarförvaltningarna, en möjlighet att få stöd för introduktionen och ett åtagande att föra in de nya läkemedlen och metoderna i den redovisade omfattningen. En betydande variation i införandet främjar inte en jämlik vård i regionen. Införandet av nya läkemedel och metoder kommer fortsatt att följas upp under Ersättningen för nya läkemedel och metoder utbetalas i efterhand i samband med respektive delårsbokslut av hälso- och sjukvårdsavdelningen mot avrop/faktura för att underlätta uppföljningen av aktuella åtgärder och introduktionsfinansieringen. För vidare information om rutiner se gällande tillämpningsanvisningar. 2

7 3 Förslag till beslut Hälso- och sjukvårdsutskottet föreslås besluta att godkänna redovisat förslag till ordnat införande etapp 1, att regiongemensam introduktionsfinansiering 2011 beräknad till 11,4 mnkr tas ur hälsooch sjukvårdsutskottets utvecklingsanslag och att introduktionsfinansiering av redovisade nya läkemedel/indikationer och metoder 2012 beslutas i detaljbudget HÄLSO- OCH SJUKVÅRDSAVDELNINGEN Ann Söderström Peter Lönnroth Karin Lendenius

8 1(8) Bilaga 1 Läkemedelsenheten Referens Datum Anna Lindhé RSK Ordnat införande etapp 1 förslag från beredningsgrupp läkemedel Inledning På uppdrag från Program- och prioriteringsrådet har beredningsgruppen utarbetat förslag till rangordning av nya läkemedel och nya indikationer för läkemedel inom ordnat införande etapp 1. Nedan redovisas hur förslaget tagits fram samt resultat av analys och rangordning av nominerade läkemedelsbehandlingar. Rangordningen utgör ett underlag för Program- och prioriteringsrådets samlade förslag om ordnat införande och om vilka nya metoder och läkemedel som prioriteras för särskild finansiering av introduktionen. Beredningsgruppen har utgjorts av Lennart Andrén, Per-Ola Attman, Anders Larsson, Anna Lindhé (ordf.), Henrik Sjövall och Lennart Welin. Beskrivning av beredningsprocess Nomineringsförfarande och kvalificeringskriterier Medicinska sektorsråden, regionala terapigrupper, primärvårds- och sjukhusförvaltningar samt vårdprogramgrupper inom cancerområdet har uppmanats att nominera nya läkemedel/indikationer för ordnat införande etapp 1. Enligt tidplanen för höstens etapp skulle nomineringsunderlagen vara beredningsgruppen tillhanda senast den 31 mars De underlag som efterfrågades vid nomineringen var bl. a. vetenskaplig dokumentation för vad den nya behandlingen tillför, beräknade volymer, kostnader för introduktionsåret samt förlag på metod för uppföljning av läkemedlets användning vid introduktion. Jävsdeklarationer begärdes in från ansvariga för nomineringen. Beredningsgruppen har stämt av inkomna nomineringar mot uppställda kriterier för deltagande i ordnat införande enligt nedan: Nya läkemedel eller nya indikationer för befintliga läkemedel får ej vara införda i rutinsjukvård i regionen Ett införande av det nya läkemedlet/indikationen medför betydande konsekvenser för patientströmmar, vårdstruktur eller vårdens omfattning. Exempelvis är av större ekonomisk betydelse för regionen som helhet > 1 mkr/år. Det ska finnas ett tillräckligt vetenskapligt kunskapsunderlag för att läkemedlet ska ingå i prioriteringsarbetet Sju olika läkemedelsbehandlingar nominerades till vårens etapp. Efter avstämning mellan beredningsgruppen och Program- och prioriteringsrådet bedömdes att samtliga inkomna nomineringar skulle genomgå en djupare analys för att ta fram ett rangordnat förslag.

9 2(8) Utarbetande av rangordnat förslag Det underlag som inkom vid nomineringen har legat till grund för beredningsgruppens analys. Genomgång av det vetenskapliga underlaget samt förslag till rangordning har utförts av två gruppmedlemmar oberoende av varandra. Förslag till rangordning har därefter fastställts av hela beredningsgruppen. Beredningsgruppen har arbetat utifrån den rangordningsmodell som beskrivs i uppdraget från Program- och prioriteringsrådet. I den systematiska bedömningen har tidigare fastställd matris använts av beredningsgruppen, se sid 8. Sammanfattningsvis har följande bedömningsvariabler använts för att prioritera mellan olika läkemedel: - Sjukdomens svårighetsgrad - Effekt av åtgärd - Risker med behandlingen - Evidens för effekt - Etiska aspekter - Kostnadseffektivitet Läkemedlen rangordnades enligt grad av rekommendation för införande till hög = 1, medel = 2, och låg = 3. Ett starkt vetenskapligt underlag har varit krav för en hög prioritet. Saknas dokumentation eller talar dokumentationen emot en ökad patientnytta bedöms att läkemedlet inte skall införas, FoU alternativt icke göra. I den samlade bedömningen för prioritering tas hänsyn till grundläggande etiska principer. Då det i vissa fall rör sig om mycket allvarliga sjukdomar där det nya läkemedlet kan vara det enda återstående behandlingsalternativet kan användning av läkemedlet prövas individuellt för en begränsad patientgrupp. Beredningsgruppen anser att hänsyn till behovs- och solidaritetsprincipen i dessa speciella fall bör vägas in i prioriteringen av patientnyttan för det nya läkemedlet. I rangordningsmodellen har beredningsgruppen avstått från att själva beakta relationen mellan läkemedlets kostnad och effekt. Gruppen anser att det i många fall saknas underlag för bedömning av kostnadseffektivitet och att förekommande underlag är osäkra för de aktuella läkemedlen. I de fall det för läkemedlet finns ett beslut från Tandvårds- och Läkemedelsförmånsverket, TLV, som bl. a. har kostnadseffektivitet som bedömningsgrund, har detta utgjort ett underlag för beredningsgruppen. Avstämning av patientvolymer och beräkning av kostnader En avstämning av patientvolymer och beräknade kostnader har genomförts mot berörda sjukhusförvaltningar för de läkemedel som är aktuella för introduktionsanslag. Förslag Sammanfattning av analysen etapp 1 I nedanstående tabell har de sju läkemedlen i processen för ordnat införande etapp 1 listats enligt beredningsgruppens förslag till rangordning. Ingen ytterligare rangordning har gjorts inom respektive prioriteringsgrupp (1-3). De tillkommande kostnaderna avser läkemedelskostnader för ett introduktionsår. Beräknade tillkommande läkemedelskostnaderna är preliminära och är beräknade utifrån det förväntade antalet patienter och det förutsedda

10 3(8) läkemedelspriset. I beräkningar av tillkommande kostnader vid introduktion har eventuellt bortfallande läkemedelskostnader dragits ifrån det nya läkemedlets kostnad. Substans (läkemedel) stiripentol (Diacomit) bortezomib (Velcade) nilotinib (Tasigna) fingolimod (Gilenya) TNFhämmare (Humira, Enbrel, Remicade, Simponi och Cimzia) pazopanib (Votrient) bendamustin (Levact) Indikation Tillkom. Rang årskostnad Svår myoklonus epilepsi/dravet syndrom. 0,8 mnkr 2 I kombination med melfalan och prednison för behandling av patienter med tidigare obehandlat multipelt myelom som inte är lämpliga för högdos kemoterapi vid benmärgstransplantation Första linjens behandling vid kronisk myeloisk leukemi (KML) Högaktiv skovvis MS hos vuxna. Patienter med hög sjukdomsaktivitet trots behandling med beta-interferon eller galtirameracetat Kombinationsbehandling med metotrexat vid tidig RA med hög sjukdomsaktivitet och förekomst av flera negativa prognostiska markörer Första och andra linjens behandlig vid metastaserad njurcancer Indolenta lymfom med relaps efter rituximabinnehållande behandling 2,9 mnkr 2 1,0 mnkr , 0 mnkr 3 3,2 mnkr 3 1,0 mnkr FoU Analysen för respektive läkemedel / indikation (I rubriken anges löpnummer, substans (produktnamn) och indikation) 1. stiripentol (Diacomit). 1. Svår myoklonus epilepsi/dravets syndrom. 2. Andra epileptiska syndrom med svår myoklonus. Sjukdomens svårighetsgrad: Mycket hög (3. Risk för allvarlig skada, bestående men eller mycket låg livskvalitet) Effekt: God Risk: Måttlig Evidens: Starkt vetenskapligt underlag ( enligt GRADE) Läkemedelskostnad per årsbehandling/patient: ca kr Tillkommande läkemedelskostnad för introduktionsår: ca kr (5-10 patienter) Kostnadseffektivitet: Tandvårds- och läkemedelsförmånsnämnden beslutade 2009 att Diacomit ska ingå i läkemedelsförmånen. Enligt myndighetens utredning så framstår användningen av Diacomit vid sjukdomen som kostnadseffektiv. Osäkerheten i bedömningen är dock stor. Beslutet är kopplat till villkor om att läkemedelsföretaget ska komplettera med ytterligare underlag vad gäller kostnadseffektivitet när nya studieresultat föreligger. Rangordning: 2

11 4(8) Kommentar: Diacomit är klassat som särläkemedel. Rekommenderas för ordnat införande endast på indikationen okontrollerade generaliserade tonisk-kloniska anfall vid svår myoklonus epilepsi/dravets syndrom som ej uppnått tillfredställande anfallskontroll på klobazam och valproat på basen av föreliggande evidens. Villkor; att det endast ska ges i kombination med klobazam och valproat till dess egenskaper i monoterapi eller i kombination med andra antiepileptisk läkemedel har klarlagts så som anges av EMA. Den aktuella patientgruppen är grupp svårt sjuka barn med hot om betydande funktionsnedsättning. Å andra sidan kan hela behandlingseffekten av Diacomit medieras genom hämmad nedbrytning av, eller farmakodynamisk inverkan på, övriga givna antiepileptiska läkemedel. En likvärdig behandlingseffekt kunde i så fall uppnås enbart genom en doshöjning av de senare. Den uppkomna ekonomiska undanträngningseffekten av Diacomit skulle då starkt kunna ifrågasättas. Uppföljning: Ett nationellt register är under uppbyggnad vilket ger förutsättningar för uppföljning av behandlingen. 2. TNF-hämmare (Humira, Enbrel, Remicade, Simponi och Cimzia), Kombinationsbehandling med metotrexat (MTX) vid tidig RA med hög sjukdomsaktivitet och förekomst av flera negativa prognostiska markörer Sjukdomens svårighetsgrad: Mycket hög (3) Effekt: God Risk: Måttlig Evidens: Begränsat vetenskapligt underlag ( ) Läkemedelskostnad per årsbehandling/patient: ca kr Tillkommande läkemedelskostnad för introduktionsår: ca 14,0 mnkr (ca 100 patienter) Rangordning: 3 Kommentar: Införande av tidig behandling med TNF-hämmare vid RA med hög sjukdomsaktivitet och negativa prognostiska markörer har tidigare bedömts i processen för ordnat införande. Bedömningen av sjukdomens svårighetsgrad, effektstorlek och risk har inte förändrats. Sedan HTA-analysen har det tillkommit ett nytt läkemedel med godkänd indikation enligt ansökan, golimumab (Simponi). I en stor fas III studie med 637 patienter fann man ingen signifikant skillnad mellan kombinationen golimumab och MTX jämfört med MTX enbart, vad gäller den primära utfallsvariabeln ACR-50. Bedömningen av säkerheten i det vetenskapliga stödet för en kliniskt betydelsefull effekt i en bred RA-population kvarstår. Uppföljning: Patienter med RA som behandlas med biologiska läkemedel följs via nationellt register, ARTIS. 3. pazopanib (Votrient), Första och andra linjens behandlig vid metastaserad njurcancer Sjukdomens svårighetsgrad: Mycket hög (2. Risk för mycket allvarlig skada, för tidig död, betydande invaliditet, outhärdlig situation) Effekt: Måttlig Risk: Måttlig Evidens: Måttligt starkt vetenskapligt underlag ( ) Läkemedelskostnad per årsbehandling/patient: ca kr Tillkommande läkemedelskostnad för introduktionsår: ca 3,2 mnkr (ca 40 patienter) Kostnadseffektivitet: Votrient ingår i läkemedelsförmånen fr.o.m. i december I skälen till TLV:s beslut anges att Votrient erbjuder ett ytterligare behandlingsalternativ till en lägre

12 5(8) kostnad än befintliga alternativ. Företaget har i beslutet ålagt att återkomma med en hälsoekonomisk analys när studieresultat föreligger från direkta jämförelser med andra VEGFR-hämmare. Rangordning: 3 Kommentar: I en stor fas III-studie sågs en måttlig förlängning av progressionsfri överlevnad med 9,2 månader jämfört med 4,2 månader med placebo. Inga signifikanta effekter sågs vad gäller överlevnad. Ett observandum är att man inte heller såg några signifikanta effekter på livskvalitet. Jämförelse med dagens första linjens behandling, sunitinib (Sutent), saknas också. 4. bortezomib (Velcade), I kombination med melfalan och prednison (MP) för behandling av patienter med tidigare obehandlat multipelt myelom som inte är lämpliga för högdos kemoterapi vid benmärgstransplantation Sjukdomens svårighetsgrad: Mycket hög (2) Effekt: Mycket god Risk: Hög Evidens: Måttligt starkt vetenskapligt underlag ( ) Läkemedelskostnad per årsbehandling/patient: ca kr Tillkommande läkemedelskostnad för introduktionsår: ca 2,9 mnkr (ca 11 patienter) Kostnadseffektivitet: Velcade ingår i läkemedelsförmånen. Underlaget för beslutet baseras dock på en annan patientgrupp än vad som nu är aktuell. Inga hälsoekonomiska underlag med jämförelse av dagens standard behandling har funnits tillgängliga för bedömning. Rangordning: 2 Kommentar: Kombinationen bortezomib och MP jämfört med MP förlängde tiden till progress från 16,6 till 24,0 månader. Frekvensen komplett remission var 30 % respektive 4 %. Även överlevnad efter tre år ökade från 54,0 % till 68,5 %. Ingen jämförelse har gjort med dagens första linjens behandling, talidomid + MP eller lenalidomid + MP. Uppföljning: Patienterna följs i Svenska myelomregistret (INCA). 5. nilotinib (Tasigna), Första linjens behandling vid kronisk myeloisk leukemi (KML) Sjukdomens svårighetsgrad: Mycket hög (2) Effekt: God Risk: Måttlig Evidens: Måttligt starkt vetenskapligt underlag ( ) Läkemedelskostnad per årsbehandling/patient: mnkr Tillkommande läkemedelskostnad för introduktionsår: ca 1,0 mnkr (ca 20 patienter) Kostnadseffektivitet: Första linjens behandling omfattas ej av förmånen enligt beslut från TLV. En ny ansökan om läkemedelsförmån har lämnats in av läkemedelsföretaget. Rangordning: 2 Kommentar: Effekt har dokumenterats i en stor randomiserad jämförande studie mot dagens förstahandsalternativ, imatinib (Glivec). Effekten var signifikant bättre i tre kliniskt relevanta surrogatvariabler efter 1 års behandling. Det finns stöddokumentation för effekt i två mindre fas 2 studier. Tasigna skall inte ges till patienter med hjärtsjukdom (definierade via exklusionskriterier i den jämförande fas 3 studien). För övriga patienter rekommenderas Tasigna som ett förstahandsalternativ vid KML. Rekommendationen gäller under förutsättning att TLV bedömer indikationen och den tablettstyrka som skall användas såsom kostnadseffektiva. Uppföljning: Uppföljning enligt regionens gängse rutiner vid ordnat införande.

13 6(8) 6. bendamustin (Levact), Indolenta (lågmaligna) lymfom med relaps efter rituximabinnehållande behandling Sjukdomens svårighetsgrad: Mycket hög (2.) Effekt: Liten Risk: Hög Evidens: Otillräckligt vetenskapligt underlag ( ) Läkemedelskostnad per årsbehandling/patient: ca kr Tillkommande läkemedelskostnad för introduktionsår: ca 1,0 mnkr (ca patienter) Kostnadseffektivitet: Hälsoekonomiskt underlag saknas. Rangordning: FoU Kommentar: Behandlingen har tidigare bedömts i processen för ordnat införande. Inget nytt har tillkommit och bedömningen från föregående år kvarstår därmed. Läkemedlet är ännu inte godkänt av läkemedelsmyndigheterna. Den underliggande vetenskapliga dokumentationen har genomgående lågt bevisvärde, är bara delvis representativ för den nominerade typen av lymfompatienter. Bevis för en klinisk betydelsefull effekt saknas. Ställt mot lymfomsjukdomens allvarlighetsgrad är risknivån acceptabel. För att läkemedlet ska kunna rekommenderas för införande krävs ytterligare klinisk dokumentation. 7. fingolimod (Gilenya), Högaktiv skovvis förlöpande MS hos vuxna i följande situationer; 1.Patienter med hög sjukdomsaktivitet trots behandling med betainterferon eller galtirameracetat. Det skall ha förelegat minst ett skov under det förgående året under pågående behandling. 2. Patienter med snabbt utvecklande skovvis MS definierat som minst två eller fler svåra skov under det senaste året och med minst en kontrastladdande lesion på kraniell MRI alternativt en signifikant ökning i mängd T2-lesioner jämfört med en nyligen genomförd MRI. Sjukdomens svårighetsgrad: Mycket hög (3.) Effekt: God Risk: Hög Evidens: Måttligt starkt vetenskapligt underlag ( ) Läkemedelskostnad per årsbehandling/patient: kr (bedömning av kommande pris) Tillkommande läkemedelskostnad för introduktionsår: Ingen, se kommentar (ca 30 patienter) Kostnadseffektivitet: Underlag saknas i nuläget. TLV bedöms fatta beslut kring pris och läkemedelsförmån i början av hösten Rangordning: 2 Kommentar: I de registreringsgrundande studierna görs jämförelse med betainterferon respektive placebo. Någon jämförelse med dagens andra linjens behandling natalizumab (Tysabri), med samma indikation, finns inte. Studierna bedöms vara av god kvalitet men avser patienter med lindrig-måttlig sjukdomsbild enbart. Sålunda kan överförbarheten till godkänd indikation ifrågasättas. Gruppen bedömer mot bakgrund av dokumentationen att fingolimod endast är ett alternativ för patienter som sviktar på betainterferonbehandling. Någon uppenbar fördel jämfört med natalizumab vad avser effekt och säkerhet finns ej dokumenterad. En aspekt som kan beaktas är att behandlingen är peroral. Det finns även en, ännu så länge odokumenterad, förhoppning om minskad risk för en allvarlig biverkan, PML (progressiv multifokal leukoencephalopati),

14 7(8) jämfört med natalizumab. Fingolimod har dock andra allvarliga biverkningar som kräver extra övervakning och långtidseffekter är ännu inte kartlagda. Då fingolimod har en indikation och troligen får ett pris som är jämförbart med natalizumab bedöms införande inte medföra någon kostnadsökning. Rekommendationen om införande gäller under förutsättningar i TLV:s kommande beslut om subvention. Uppföljning: All behandling rekommenderas bli dokumenterad i Svenska MS Registret. Anna Lindhé har ej deltagit i ställningstagande i ärende 2 pga. uppdrag i terapigrupp reumatologi.

15 8(8) Matris för rangordning Svårighetsgrad Effekt av åtgärd Risk med åtgärd Evidensstyrka Det sammanlagda vetenskapliga underlaget Mycket hög 1. Omedelbart livshot 2. Risk för mycket allvarlig skada, för tidig död, betydande invaliditet, outhärdlig situation 3. Risk för allvarlig skada, bestående men eller mycket låg livskvalitet. Mycket god Sjuklighet, död kan förhindras Tillståndet kan botas Låg risk Liten risk för allvarliga biverkningar/komplikationer Starkt vetenskapligt underlag Hög 4. Risk för förväntad försämring, ej vidmakthållen funktion-adl-nivå 5. Risk för betydande olägenhet, ökad sjuklighet, förlängd sjukdomsperiod, sänkt livskvalitet God Sjukligheten påverkas mycket, överlevnaden förlängs Måttlig risk Måttlig risk för allvarliga biverkningar / komplikationer Måttligt starkt vetenskapligt underlag Måttlig 6. Risk för olägenhet, skada, bestående men eller låg livskvalitet 7. Sannolik ökad risk för försämrad hälsoupplevelse eller icke optimal livskvalitet Måttlig Sjukligheten påverkas i måttlig utsträckning Hög risk Hög risk för allvarliga biverkningar / komplikationer Biverkningar / komplikationer som ka n kräva sjukvårdsinsatser Begränsat vetenskapligt underlag Låg 8. Möjligen ökad risk sjuklighet, försämring av funktionsnivåeller livskvalitet 9. Risk för sänkt livskvalitet enligt patientens uppfattning och vetenskap och beprövad kunskap inte motsäger detta Liten Sjukligheten påverkas i liten utsträckning Mycket hög risk Mycket hög risk för allvarliga biverkningar / komplikationer som påverkar livskvalitet och funktion. Biverkningar / komplikationer som ofta kväver sjukvårdsinsatser Otillräckligt vetenskapligt underlag

16 1 Hälso- och sjukvårdsavdelningen RSK Bilaga 2 Ordnat införande etapp 1 förslag från beredningsgrupp metoder Inledning På uppdrag av Program- och prioriteringsrådet har beredningsgruppen för nya metoder och riktlinjer utarbetat ett förslag till horisontell prioritering/rangordning av nya metoder som nominerats för ordnat införande i rutinsjukvård i regionen under I beredningsgruppen har ingått Lillemor Bergman, Lars Grip, Bo Hallin (sammankallande), Krister Järbrink, Jarl Torgerson och Jan Wahlström. Kvalificeringskriterier För att ingå i det ordnade införandet av nya läkemedel och metoder på regionnivå ska följande kritierier vara uppfyllda. Nya läkemedel, indikationer och metoder får ej vara införda i rutinsjukvård i regionen. Det nya läkemedlet/indikationen ska vara godkänd av regulatoriska myndigheter. Det ska finnas ett tillräckligt vetenskapligt underlag för att en bedömning ska kunna göras av läkemedlets/metodens effekt/patientnytta och risker inklusive evidens samt verksamhetskonsekvenser, ekonomiska konsekvenser och etiska konsekvenser. Ett införande av det nya läkemedlet/indikationen/metoden medför betydande konsekvenser för patientströmmar, vårdsstruktur eller vårdens omfattning i regionen. Det nya läkemedlets/ indikationens/metodens införande i rutinsjukvård ska innebära merkostnader som överstiger 1 mnkr per år. Rangordningsmodell Hälso- och sjukvårdsförvaltningarna, de medicinska sektorsråden och de medicinska terapigrupperna nominerar förslag till Program- och prioriteringsrådet om införande av nya läkemedel, indikationer och metoder i rutinsjukvård i regionen. Två beredningsgrupper, en för läkemedel och en för metoder, bereder och utarbetar förslag till Program- och priorieringsrådet, som formar ett samlat förslag till ordnat införande till hälso- och sjukvårdsdirektören, som efter godkännande redovisar förslaget för hälso- och sjukvårdsutskottet som beslutar om ordnat införande. Denna process genomförs två gånger per år en gång på våren och en gång på hösten. Beredningsgruppen går gemensamt igenom inkomna nomineringar och tar ställning i två steg till nomineringarna. I ett första steg tas ställning till om respektive nominering uppfyller kvalificeringskriterierna ovan. De nomineringar som uppfyller kriterierna går vidare till en fördjupad analys där en systematisk bedömning och rangordning av nomineringarna görs. Modellen för bedömning och rangordning bygger på Socialstyrelsens modell för prioriteringar som används i arbetet med de nationella riktlinjerna. I den systematiska bedömningen ingår följande faktorer. Sjukdomens svårighetsgrad Effekt av åtgärden Risker av åtgärden Evidens för effekt Kostnadseffektivitet Tillkommande kostnader Etiska aspekter Den systematiska bedömningen utmynnar i beredningsgruppens rangordning av metoden och förslag till fortsatt handläggning.

17 2 Förslag Efter genomgång av de sju nominerade metoderna i etapp av ordnat införande föreslår beredningsgruppen följande åtgärder. PET-CT för dosplanering av kurativt syftande strålbehandling av lokalt avancerad lungcancer Beredningsgruppen föreslår att ett införande av metoden i regionen behandlas i pågående arbete med regionuppdrag för lungcancervården med anledning av de nya nationella riktlinjerna. TAVI Transcatheter Aortic Valve Implantation Beredningsgruppen föreslår att metoden tas upp för förnyad analys efter det att de nya prel nationella riktlinjerna för hjärtsjukvård har publicerats. Tidig postoperativ magnetkameraundersökning av hjärnan inom 48 (-72) timmar efter neurokirurgisk resektion av hjärntumör. Beredningsgruppen föreslår att ett införande av metoden i rutinsjukvård fortsatt behandlas i det kommande regionala vårdprogrammet för hjärntumörer. Benförankrad protes genom ortopedisk osseointegration vid amputation Beredningsgruppen föreslår att metoden införs i rutinsjukvård för invånare i regionen (rangordning 2). Ett internationellt kvalitetsregister är enligt uppgift under uppbyggnad i samarbete mellan SU/M och Massachusetts General Hospital, Harvard, USA. Till dess detta kvalitetsregister är i full funktion bör verksamheten på SU/M redovisa årliga uppföljningsrapporter, med start med rapport för 2011, över verksamhetens utveckling och resultat till Program- och prioriteringsrådet. Högfrekvensablation av dysplastisk slemhinna i matstrupen Beredningsgruppen bedömer att metoden kan vara lovande för att behandla Barretts esofagus, men att kunskapsläget behöver klargöras. En HTA-analys bör övervägas. Merkostnaderna för ett införande i rutinsjukvård understiger troligen en miljon kronor per år. Beredningsgruppen föreslår att den nominerade metoden överlämnas till sjukhusledningen på SU för fortsatt handläggning då den ej uppfyller uppsatta kriterier för ordnat införande på regionnivå. Peroral cholangioskopi med Spy glass Beredningsgruppen bedömer att metoden kan vara lovande, men att fler studier behöver genomföras/redovisas innan ställning kan tas till ett ordnat införande i rutinsjukvård. Merkostnaderna för ett införande understiger en miljon kronor per år. Beredningsgruppen föreslår att den nominerade metoden överlämnas till sjukhusledningen på SU för fortsatt handläggning då den ej uppfyller uppsatta kriterier för ordnat införande på regionnivå. Kontinuerlig subcutan blodsockermätning (CGM) Beredningsgruppen bedömer att nomineringen av metoden kan ej behandlas i denna etapp av ordnat införande på grund av otillräcklig underlag. Diabetesrådet, som nominerat metoden, kan återkomma i etapp 2 eller senare när rådet bedömer att de har ett tillräckligt underlag för ordnat införande. Sammantaget föreslås en av de nominerade metoderna, benförankrad protes, att införas i rutinsjukvård i regionen i etapp Beredningsgruppens bedömning och rangordning av respektive metod redovisas nedan.

18 3 Rangordning av nominerade metoder 1.PET-CT Metod: PET-CT för dosplanering av kurativt syftande strålbehandling av lokalt avancerad lungcancer. Metoden ingår i de nya nationella riktlinjerna för lungcancervård. Sjukdomens svårighetsgrad: Mycket hög, mycket stor risk för förtida död. Diagnos: Lokalt avancerad icke småcellig lungcancer i stadium IIIA-B. Effekt: Bättre underlag för fortsatt behandling. Användning av PET-CT ändrar volymen som strålbehandlas hos procent av patienterna jämfört med om endast datortomografi används. Intentionen kan ändras från kurativ till palliativ behandling i drygt 20 procent av fallen jämfört med endast datortomografi. Information saknas om effekt på överlevnad och livskvalitet. Risk: Viss risk för falskt positiva resultat från PET-CT som leder till att behandlingen ändras på felaktig grund. Evidens: Beredningsgruppen har inte gjort någon egen evidensbedömning då metoden ingår de nya nationella riktlinjerna. Kostnadseffektivitet: Metoden har en låg till måttlig kostnad per effekt enligt de nationella riktlinjerna. Beräknad tillkommande kostnad per år i regionen: Cirka 60 patienter per år bedöms bli aktuella för denna undersökning i regionen. Priset för en PET-CT undersökning är cirka kronor. Cirka 15 av dessa patienter förväntas övergå från kurativ till palliativ behandling. Kostnaden för en fulldos radiokemoterapi är som lägst kronor per patient. Till det kommer sjukhusvård i cirka sex veckor för en tredjedel av dessa patienter. Palliativ behandling som ges istället har en väsentligt lägre kostnad. Sammantaget bedöms ett införande av metoden medföra en merkostnad som understiger en miljon kronor per år. Etiska aspekter: Att få ett bättre underlag för fortsatt behandling är av värde både för patienter och vårdpersonal. Det förbättrar möjligheterna för berörda patienter att få rätt behandling och att tillgängliga resurser används mer optimalt. Ett införande av metoden innebär ökad efterfrågan på PET-CT, en begränsad resurs i regionen. Före ett införande bör eventuella undanträngningseffekter analyseras. Rangordning: Tillståndet och metoden har fått prioritet 3 i de nya nationella riktlinjerna. Beredningsgruppen har avstått från att göra en egen rangordning av metoden då kriterierna för ett ordnat införande på regionnivå inte är uppfyllda. Förslag: Beredningsgruppen föreslår att ett införande av metoden i regionen behandlas i pågående arbete med regionuppdrag för lungcancervården med anledning av de nya nationella riktlinjerna. 2. TAVI Metod: TAVI Transcatheter Aortic Valve Implantation. En biologisk aortaklaff protes implanteras med hjälp av katetrar. Metoden ingår i pågående arbete med nya nationella riktlinjer för hjärtsjukvård. Sjukdomens svårighetsgrad: Hög till mycket hög. Hög risk för förtida död. Patienter med signifikant aortastenos utvecklar hjärtsvikt med svår andfåddhet som främsta symtom. Detta medför upprepade vårdtillfällen och lidande för patienterna. Patienter som är aktuella för denna metod bedöms inte lämpliga för traditionell thoraxkirurgisk åtgärd på grund av ålder och/eller komorbiditet.

19 4 Effekt: Behandling av aortastenos med TAVI har positiv effekt på hjärtats funktion med minskad andfåddhet och minskat vårdbehov som följd. Enligt en aktuell vetenskaplig studie behöver fem patienter behandlas för att rädda ett liv med ett års uppföljning. Risk: Ej redovisad. Evidens: HTA-rapport publicerad i mars 2010 redovisar att TAVI-metoden för behandling av patienter med svår aortastenos som är avböjda kirurgi har lovande hemodynamiska resultat men att att det saknas vetenskapligt underlag för metoden. Efter HTA-rapporten har en randomiserad studie (PART- NER-studien) publicerats. Beredningsgruppen har inte gjort för någon egen evidensbedömning utan avvaktar publicering av nya nationella riktlinjer. Kostnadseffektivitet: Beredningsgruppen har ej bedömt kostnadseffektiviteten i nuläget utan avvaktar publicering av prel nationella riktlinjer. Beräknad tillkommande kostnad per år i regionen: Antalet patienter per år som är aktuella för metoden i regionen är svårbedömt, nominerande verksamhet uppskattar antalet till patienter. Ett vårdtillfälle med TAVI beräknas kosta cirka kronor. Från detta belopp avgår kostnader för minskad läkemedelsbehandling med cirka per patient. Ett införande av metoden bör även leda till att behoven av sluten vård minskar för denna patientgrupp. Någon beräkning av minskade kostnader för dessa vårdtillfällen kan ej redovisas här. Etiska aspekter: Den aktuella sjukdomen innebär ett stort lidande med funktionsnedsättningar och hög risk för förtida död. För patienter som på grund av annan samtidig sjukdom eller mycket hög ålder är ej kan erbjudas öppen hjärtkirurgi finns för närvarande ingen effektiv behandling i rutinsjukvård i regionen. Ett införande av den nominerade metoden medför betydande kostnader och kan därför innebära undanträngning av andra medicinska åtgärder. Rangordning: Beredningsgruppen har ej rangordnat metoden utan avvaktar de prel nationella riktlinjerna för hjärtsjukvård. Förslag: Beredningsgruppen föreslår att metoden tas upp för förnyad analys efter det att de nya prel nationella riktlinjerna för hjärtsjukvård har publicerats (enligt uppgift i juni 2011). 3. Post-op MR hjärna Metod: Tidig postoperativ magnetkameraundersökning av hjärnan inom 48 (-72) timmar efter neurokirurgisk resektion av hjärntumör Sjukdomens svårighetsgrad: Mycket hög svårighetsgrad. Omfattar samtliga patienter med misstänkt maligna och/eller icke radikalt opererade hjärntumörer där postoperativ strålbehandling övervägs. Effekt: Tillgång till post-op MR-bilder ger underlag för korrekt definition av strålfältet och därmed ökad säkerhet i fortsatt strålbehandling. Post-op MR hjärna ger viktig information om det kirurgiska ingreppets radikalitet, vilket är en indikator på den enskilda patientens prognos och ev behov av tidig reoperation. Metoden ger återkoppling till ansvarig neurokirurg om resektionens radikalitet och ev komplikationer. Risk: Ej redovisad.

20 5 Evidens: Vetenskaplig dokumentation saknas om värdet av post-op MR som underlag för definition av strålfält vid post-op onkologisk terapi. Enligt nomineringen föreligger dock konsensus om betydelsen av metoden och förväntas ingå i det kommande nationella vårdprogrammet för högmaligna gliom. Kostnadseffektivitet: Ej bedömd. Beräknad tillkommande kostnad per år i regionen: Cirka 150 patienter per år förväntas vara aktuella för metoden i regionen. Kostnaden för en post-op MR hjärna är 5700 kronor. Ett införande av metoden beräknas därmed innebära merkostnader med cirka kronor per år i regionen. Etiska aspekter: Beredningsgruppen har i nuläget ej gjort någon etisk analys eller bedömning. Rangordning: Beredningsgruppen har avstått från att rangordna metoden då kriterierna för ett ordnat införande på regionnivå inte är uppfyllda. Förslag: Beredningsgruppen föreslår att ett införande av metoden i rutinsjukvård fortsatt behandlas i det kommande regionala vårdprogrammet för hjärntumörer. 4. Benförankrad protes Metod: Benförankrad protes genom ortopedisk osseointegration vid amputation Sjukdomens svårighetsgrad: Hög. Amputation medför större eller mindre funktionsnedsättning och försämrad livskvalitet. Benförankrad protes är aktuell för patienter som ej kan ha eller har svårt att ha en vanlig hylsprotes och som ej har svår kärlsjukdom. Effekt: Bättre funktion och rörlighet i led ovanför amputation, bättre livskvalitet. Risk: Lossning (icke osseointegration pga dålig benläkningsförmåga) och djup infektion vid implantet är de allvarliga riskerna. Infektioner leder sällan till att implantet behöver tas bort. Redovisade studier visar att cirka 10 procent av patienterna inte använder den benförankrade protesen efter implantation. Evidens: Endast observationsstudier (10 st, varav 3 ej publicerade) är redovisade. Svårt att genomföra randomiserade kontrollerade studier då patientgruppen är liten. Observationsstudier medför i utgångsläget enligt GRADE en begränsad evidensstyrka, men beredningsgruppen har höjt evidensstyrkan till måttlig då flera observationsstudier tyder på starka samband mellan metoden och förbättrad rörlighet - livskvalitet och då inga sannolika confounders förefaller finnas. Kostnadseffektivitet: En opublicerad hälsoekonomisk studie finns redovisad. Beredningsgruppen bedömer kostnaden per kvalitetsjusterat levnadsår som måttlig i och med att patienternas förbättrade livskvalitet normalt sträcker sig över en längre tidsperiod. Beräknad tillkommande kostnad per år i regionen: Antalet patienter som bedöms vara aktuella för metoden till högst 10 patienter per år i regionen. Några patienter per år (2009 och 2010) har fått benförankrade proteser. Kostnaden för en benförankrad protes uppgår i genomsnitt till cirka kronor, vilket innefattar två operationer, implantat, sluten vård samt rehab med första protes. Kostnaden per år under följande år beräknas till cirka per patient. I kostnaden ingår poliklinisk uppföljning samt vid behov service och/eller utprovning av ny protes. Den årliga kostnaden bedöms vara ungefär jämförbar med kostnaden för patienter med vanlig hylsprotes. Därutöver har nominerade verksamhet redovisat en kostnad för inköp av operationsinstrumentarie till SU/M på kronor (engångskostnad).

21 6 Etiska aspekter: Beredningsgruppen har utarbetat en särskild etisk analys där metoden benförankrad protes jämfört med protes fäst på amputationsstumpen med traditionell metod, se bilaga 1. I analysen bedöms svårigheterna att genomföra randomiserade studier och att tillgängliga observationsstudier av metoden har genomförts av samma forskargrupp som utvecklat metoden som en nackdel ur kunskapssynpunkt. Det konstateras vidare att metoden förbättrar funktionsförmågan och höjer livskvaliteten hos berörda patienter. Behandlingen minskar risken för att risken för negativ särbehandling hos aktuella amputerade patienter och stärker människovärdet. Patienter från andra landsting har tillgång till denna vård, men ingår ej i rutinsjukvård för invånare i Västra Götalandsregionen, vilket medför att vården är ojämlik. Den etiska analysen stärker argumenten för ett ordnat införande av metoden i rutinsjukvård. Rangordning: Beredningsgruppen bedömer att metoden bör ha rangordning 2. Förslag: Beredningsgruppen föreslår att metoden införs i rutinsjukvård för invånare i regionen med ovan angivna indikationer. Ett internationellt kvalitetsregister är enligt uppgift under uppbyggnad i samarbete mellan SU/M och Massachusetts General Hospital, Harvard, USA. Till dess detta kvalitetsregister är i full funktion bör verksamheten på SU/M redovisa årliga uppföljningsrapporter, med start med rapport för 2011, över verksamhetens utveckling och resultat till Program- och prioriteringsrådet. 5. Högfrekvensablation Metod: Högfrekvensablation av dysplastisk slemhinna i matstrupen Sjukdomens svårighetsgrad: Hög svårighetsgrad. Diagnosen Barrett`s esofagus anses som ett premalignt tillstånd med övergång från metaplasi och låggradig dysplasi till höggradig dysplasi. Effekt: Högfrekvensablation återställer normal skivepitelslemhinna och förhindrar sannolikt cancerutveckling. Nuvarande vårdpraxis är esofagusresektion som är förknippad med fortsatt morbiditet och mortalitet. Risk: Ej redovisad. Evidens: Flera studier redovisas, bland annat en systematisk översikt (Cochrane-rapport 2009.) I rapportens slutsatser efterlyses randomiserade kontrollerade studier för att bättre kunna bedöma om metoden reducerar risken för cancer i klinisk praxis. Ytterligare studier har tillkommit efter att den systematiska översikten publicerades Beredningsgruppen anser kunskapsläget angående metodens effekter/patientnytta m m är oklart och att en HTA-analys bör övervägas. Kostnadseffektivitet: Beredningsgruppen har ej bedömt kostnadseffektiviteten. Beräknad tillkommande kostnad per år i regionen: Cirka 12 patienter per år bedöms vara aktuella för metoden i regionen. Tillkommande kostnader för material och endoskopi beräknas till cirka kronor per år. Samtidigt minskar kostnaderna för uppföljning av 12 patienter per år med cirka kronor. På lite sikt kan kostnader för esofagusresektioner minska till följd den aktuella behandlingen. Esofagusresektion kostar mer än kronor per patient. Efter telefonkontakt med verksamhetsansvarig där information lämnades om att nomineringar med en merkostnad som är lägre än en miljon kronor per år regionen ej behandlas i ordnat införande på regionnivå, inkom en komplettering där antalet aktuella patienter hade utökats och till följd därav uppgick den nya merkostnaden brutto till drygt en miljon kronor. Etiska aspekter: Den aktuella sjukdomen har en hög svårighetsgrad och nuvarande vårdpraxis bedöms inte vara särskilt effektiv. Beredningsgruppen bedömer att det oklara kunskapsläget behöver analyseras och klargöras före ett ställningstagande till metodens införande i rutinsjukvård i regionen.

22 7 Rangordning: Beredningsgruppen har ej rangordnat metoden. Förslag: Beredningsgruppen bedömer att metoden kan vara lovande för att behandla Barretts esofagus, men att kunskapsläget behöver klargöras. Merkostnaderna för ett införande i rutinsjukvård understiger troligen en miljon kronor per år. Beredningsgruppen föreslår att den nominerade metoden överlämnas till sjukhusledningen på SU för fortsatt handläggning då den ej uppfyller uppsatta kriterier för ordnat införande på regionnivå. 6. Spy glass Metod: Peroral cholangioskopi med Spy glass. Spy glass är en endoskopisk metod som med hjälp av optiska fibrer möjliggör en direkt visuell granskning av och behandling av sjukdomar i gallvägar och pancreasgång. Metoden tillåter riktade biopsier och krossning av stora och komplicerade gallstenar med hjälp av elektrohydraulisk stötvågslithotripsi eller laserlithotripsi. Sjukdomens svårighetsgrad: Hög svårighetsgrad. Aktuella diagnoser är striktur i gallvägar och pancreas, choledochussten samt tumör av oklar genes i gallvägar och pancreas. Effekt: Säkrare diagnostik av förträngningar och tumörer i gallvägar av oklar natur där malignitet kan misstänkas. Komplicerade gallstenar kan behandlas endoskopiskt istället för operativt. Metoden medför mindre risker, kostnaderna är lägre än konventionell kirurgi samt avlastar operationsavdelning då undersökningen/behandlingen kan utföras på endoskopiavdelning. Risk: Ej redovisad. Evidens: Två observationsstudier redovisade, vilket inte bedöms vara ett tillräckligt vetenskapligt underlag för att kunna ta ställning till metodens patientnytta m m. Kostnadseffektivitet: Någon hälsoekonomisk studie är ej redovisad. Beredningsgruppen har ej bedömt metodens kostnadseffektivitet. Beräknad tillkommande kostnad per år i regionen: Initialt bedöms cirka 40 patienter per år vara aktuella för metoden i regionen, varav cirka 20 patienter för undersökning av gallvägar och 20 patienter för behandling av choledochussten. Kostnaden för en diagnostisk spyglassundersökning är cirka kronor och för en spyglassbehandling av choledochussten cirka kronor. Operativ behandling av choledochussten kostar cirka och genom att övergå till spyglassbehandling kan kostnaden halveras. Cirka 100 patienter per år opereras på denna indikation i regionen och på några års sikt kan fler patienter erbjudas spyglassbehandling. Etiska aspekter: Säkrare diagnostik för patienten och minskade risker då operativ behandling ofta kan undvikas. Hos ett fåtal patienter kommer man inte att kunna behandla choledochussten med spyglassmetoden eller att besvara frågan om orsak till gallvägsförändring, hos dessa patienter innebär detta en extra undersökning. Rangordning: Beredningsgruppen har ej rangordnat metoden. Förslag: Beredningsgruppen bedömer att metoden kan vara lovande, men att fler studier behöver genomföras/redovisas innan ställning kan tas till ett ordnat införande i rutinsjukvård. Merkostnaderna för ett införande understiger en miljon kronor per år. Beredningsgruppen föreslår att den nominerade metoden överlämnas till sjukhusledningen på SU för fortsatt handläggning då den ej uppfyller uppsatta kriterier för ordnat införande på regionnivå.

23 8 7. CGM (Continous Glucose Monitoring System) Metod: Kontinuerlig subcutan blodsockermätning (CGM) Sjukdomens svårighetsgrad: Hög svårighetsgrad. Stor risk för förtida död och permanent skada. Effekt: Ej redovisad. Risk: Ej redovisad. Evidens: Ej redovisad. Kostnadseffektivitet: Ej redovisad. Beräknad tillkommande kostnad per år i regionen: Stora merkostnader. Etiska aspekter: Ej redovisade. Rangordning: Beredningsgruppen har ej rangordnat metoden. Förslag: Beredningsgruppen bedömer att nomineringen av metoden kan ej behandlas i denna etapp av ordnat införande på grund av otillräcklig underlag. Diabetesrådet som nominerat metoden kan återkomma i etapp 2 eller senare när rådet bedömer att de har ett tillräckligt underlag för ordnat införande.

24 1 Bilaga 1 i beredningsgruppens förslag Hälso och sjukvårdsavdelningen RSK Jämförelse av metoden benförankrad protes genom osseointegration vid amputation och protes fäst på amputationsstumpen genom traditionell metod. Metoden innebär att en arm eller benprotes kan användas utan behov av proteshylsa. Ett titanimplantat operas in i det kvarvarande skelettet. En del av implantatsystemet sticker ut genom huden på amputationsstumpen och på denna del kan patienten enkelt sätta fast sin protes. Denna metod ska jämföras med konventionell protesförsörjning som innebär utprovning av en proteshylsa som sätts fast utanpå amputationsstumpen. Hylsans passform baseras vanligen på en gipsavgjutning av stumpen. Det finns olika metoder att få hylsan att sitta fast t.ex. med vakuum, med en innerhylsa och med remmar eller selar. Proteshylsan måste innesluta hela stumpen och begränsar därför rörlighet i ovanstående led. Den hårda hylsan upplevs ofta som obekväm och det är vanligt att patienten klagar på skavsår, smärta och att det blir obehagligt varmt. Osseointegration ställer särskilda krav på dimension och kvalitet av kvarvande skelett och frånvaro av vissa andra allvarliga sjukdomar. Behandlingen lämpar sig fram för allt vid amputation på lårbenet, överarmen, underarmen eller tumme på grund av olycksfall eller tumörsjukdom eller annan orsak utan svår kärlsjukdom. Checklista 1. Under 20 års tid har drygt 100 patienter behandlats i Sverige med metoden benförankrad protes genom osseointergration vid amputation. Att så få patienter och har behandlats innebär en viktig kunskapslucka och försvårar möjligheterna att utvärdera metoden i randomiserade kliniska studier. Metodens specificitet, sensitivitet, klinisk validitet och användbarhet har av detta skäl inte kunnat utvärderas. I observationsstudier har man visat att ca 10 % av patienterna inte använder den osseointegrerade protesen efter operation (JRRD ) och att infektioner förekommer men att dessa sällan leder till komplikationer som gör att titanskruven behöver avlägsnas (Clin Orthop Relat Res ). Livskvalitet har studerats med olika metoder och visar att patienterna upplever bättre rörlighet som mer liknar det normala rörelsemönstret med behandlingen (Prosthet and Orthot Int och JPO ). Livskvalitet mätt med allmänna skalor och skalor anpassade till den aktuella behandlingen visar att behandling förbättrar livskvaliteten (Prosthet and Orthot Int ). Djupintervjuer av patienter behandlad med osseointergration ger samma bild (Manuskript Lundberg M).

25 2 En annan kunskapslucka tillhör kategorin enögdhet och beror på att de flesta rapporterna om metoden kommer från en forskargrupp och det är samma forskargrupp inom Sahlgrenska akademin som utvecklat metoden. Checklista 2 och 3 Målsättningen för patienterna med behandlingen är att ersätta förlusten av en amputerade kroppsdelen men en så väl fungerade protes som möjligt. Denna målsättning delas även av närstående. Att en individ förlorar en kroppsdel genom en amputation innebär ett stort både fysiskt och psykiskt trauma. Ett trauma som kan ha betydelse både för omgivningens bild av vem individen är och även individens egen bild av sig själv som person. Den ändrade uppfattningen kan medföra risk för att individen medvetet eller omedvetet särbehandlas negativt. En särbehandling som även kan påverka människovärdet för individen som amputerats. Risken för detta minskar ju bättre en protes liknar en normalt fungerade kroppsdel både funktionellt och kosmetiskt. Värderingen att metoden förbättrar funktionsförmågan och höjer livskvaliteten stärks av tillgängliga forskningsresultat. Behandlingen ges i första hand till yngre personer som kan förväntas använda protesen under en längre tid ett förhållande som även det förstärker denna värdering. Patientens självbestämmande bör beaktas eftersom det finns två alternativa metoder att erbjuda men olika för och nackdelar. Patienten bör därför få information och ges kunskap om de två alternativen och beredas tillfälle att i samråd med behandlande läkare fatta beslut om vilken behandlingsmetod hon eller han föredrar. Metoden erbjuds enskilda patienter, inom den offentliga sjukvårdens ram, bosatta i andra landsting eller regioner i Sverige än Västra Götalandsregionen. Dessa landsting och regioner gör bedömningen att behandling för patienterna är så värdefull att den kan erbjudas till patienter som uppfyller kriterierna för behandling. Att behandlingen inte finns tillgånglig i Västra Götalandsregionen innebär att vården i detta avseende blir ojämlik. Checklista 4. Analysen visar att det finns en värdekonflikt mellan å ena sidan förekommande kunskapsluckor som gör att metoden inte kan utvärderas på sedvanligt sätt samtidigt som behandlingen minskar risken för negativ särbehandling och därigenom även stärker skyddet för de behandlade individernas människovärde. Behandlingen stärker även de amputerade individernas livskvalitet och gör vården mera jämlik. Möjligheterna att i framtiden kunna genomföra randomiserade kliniska studier som kommer att kunna eliminera den viktigaste kunskapsluckan är liten. Människovärde är en grundläggande etiskt princip som är särskilt skyddsvärt och som ingår som en viktig del i samband med prioriteringar. Resultatet av analysen visar att viktiga etiska värden kan tillgodoses på ett bättre sätt om oseointegration användes istället för den traditionella behandlingen. Kunskapsluckorna är visserligen stora men de kommer inte att kunna fyllas under överskådlig tid.

26 3 Metoden har introducerats internationellt och det finns därför goda möjligheter att kunskapsluckan som uppstår genom att forskningsresultat redovisas i huvudsak från en forskningsgrupp kommer att reduceras i framtiden. Slutsatsen av analysen är att metoden kan introduceras men att den i så fall systematiskt bör följas upp och att en ny utvärdering av metoden genomförs efter viss tid. Under denna tid bör självbestämmandet beaktas och metoden erbjudas så att patienten i samråd med behandlande läkare bereds tillfälle bestämma vilken av de två tillgängliga behandlingarna de föredrar. De redan utvecklade rehabiliteringsprogrammen bör användas och vidareutvecklas. Checklista 5 Beredningsgruppen för ordnat införande av metoder och riktlinjer ställer sig bakom den utarbetade etiska analysen och anser att den bör ingå i Program och prioriteringsrådets samlade bedömning av metoden benförankrad protes.

27 Ärende 5

28 1(1) Ärende 5 MISSIV Ann-Sofie Bäck Dnr RS Till Hälso- och sjukvårdsutskottet Rehabiliteringsrådets slutbetänkande (SOU 2011:15) Västra Götalandsregionen har inbjudits att lämna synpunkter på rehabiliteringsrådets slutbetänkande (SOU 2011:15). Förslag till yttrande har upprättats. Hälso- och sjukvårdsutskottet föreslås besluta att till Socialdepartementet avge yttrande enligt upprättat förslag och att förklara paragrafen omedelbart justerad. HÄLSO- OCH SJUKVÅRDSAVDELNINGEN Ann Söderström Mats Johansson

29 YTTRANDE Sida 1(7) Datum Diarienummer RS Ärende 5 Socialdepartementet STOCKHOLM Rehabiliteringsrådets slutbetänkande (SOU 2011:15) Ärendet Västra Götalandsregionen har inbjudits att lämna synpunkter på Rehabiliteringsrådets slutbetänkande (SOU 2011:15). Hälso- och sjukvårdsutskottet avger regionens yttrande. Sammanfattning Västra Götalandsregionen ställer sig bakom förslaget om att rehabiliteringsgarantin ska tillsvidare omfatta personer med ospecifik smärta i rygg, axlar och nacke och/eller lindrig eller medelsvår ångest, depression eller stresssyndrom. Västra Götalandsregionen ställer sig även bakom förslaget om att den lättare psykiska ohälsan ska kunna erbjudas multimodal rehabilitering som ett komplement till kognitiv beteendeterapi (KBT). Den senaste sjukskrivningsstatistiken visar på att diagnosgruppen inom psykisk ohälsa ökar och det är därför viktigt att hälso- och sjukvården ges förutsättningar till att omhänderta dessa patienter på ett bättre sätt. För att åstadkomma en ökad återgång i arbete krävs att alla aktörer i rehabiliteringsprocessen samverkar och att Försäkringskassan tar ett ökat ansvar för samordningen. Det är också viktigt att påpeka att det är en stor andel av patienterna som inte har ett arbete och det är därför viktigt att Arbetsförmedlingen kommer tidigare in i rehabiliteringsprocessen och tar ett större ansvar. Västra Götalandsregionen är positiv till att ett rehabiliteringsregister inrättas men är kritisk mot förslaget att registrering i detta ska vara en förutsättning till att få ersättning enligt rehabiliteringsgarantin. Inrättandet av nya register bör också ske inom ramen av ordinarie processer för nationella kvalitetsregister.

30 Sida 2(7) Västra Götalandsregionen ställer sig inte bakom förslaget till att rehabilitering inom rehabiliteringsgarantin endast bör genomföras vid enheter specialiserade på rehabilitering. Regionen anser att det är viktigt att kunna erbjuda rehabilitering nära patienten, det vill säga nära geografiskt och på primärvårdsnivå. Västra Götalandsregionen håller inte med om att insatser ska sättas in först när sjukfrånvaro uppstått. Det är inte sjukfrånvaron i sig som ska styra val av behandling utan det är patientens behov som ska styra, oavsett om patienten är kvar i arbete eller inte. Annars kan risken finnas att patienten sjukskrivs i syfte att få tillgång till vissa insatser vilket vore en högst olycklig utveckling. Regionen anser också att det är viktigt att rådande regler för vårdgaranti även gäller för dessa insatser. För övrigt anser Västra Götalandsregionen att det är viktigt att systematiskt följa upp behandlingsresultat och fortsätta forska inom området. Det är även upp till varje landsting att se till att kvalitetsgranska de enheter som bedriver rehabilitering. Landstingen följer redan i dag det systematiska kvalitetsarbetet enligt föreskriften om kvalitet och ledningssystem (SOSFS 2005:12). Västra Götalandsregionen ställer sig därmed inte bakom förslaget om att rehabiliteringsenheter ska certifieras. Synpunkter på Rehabiliteringsrådets förslag 1. Rehabiliteringsgarantin ska tillsvidare omfatta personer med ospecifik smärta i rygg, axlar och nacke och/eller lindrig eller medelsvår ångest, depression eller stressyndrom. Målet för hälso- och sjukvården är att ha en hälso- och sjukvård som utgår från den enskilda människans behov och omfattar hela befolkningen. Trots detta är det viktigt att ta ett samlat grepp kring de diagnosgrupper som fortfarande dominerar i sjukskrivningsstatistiken. Västra Götalandsregionen ställer sig därför bakom förslaget om att rehabiliteringsgarantin ska omfatta personer med ospecifik smärta i rygg, axlar och nacke och/eller lindrig eller medelsvår ångest, depression eller stressyndrom. Det tar tid att implementera nya arbetssätt och metoder. Det är därför angeläget att ha en fortsatt extra finansiering via statsbidrag för att kunna fortsätta detta utvecklingsarbete tills dess att det kan ingå som en del i ordinarie drift. 2. Rehabiliteringsgarantin ska omfatta multimodal behandling för smärtpatienter och med tydligare fokus på arbetsplatsen och för den lättare psykiska ohälsan föreslås multimodal behandling i tillägg till kognitiv beteendeterapi, KBT.

31 Sida 3(7) Hälso- och sjukvårds ansvar i rehabiliteringsprocessen är den medicinska rehabiliteringen. Syftet med den medicinska rehabiliteringen är att så långt det är möjligt återställa, förbättra eller bibehålla funktionsförmågan hos den enskilde som drabbats av sjukdom eller skada. Rehabilitering till arbete (arbetslivsinriktad rehabilitering) är en sammanhållen process där patienten aktivt deltar i olika koordinerade insatser, ofta parallellt, och som flera huvudmän har ansvaret för. Arbetsgivaren har ett långtgående ansvar för insatser på arbetsplatsen enligt rådande lagar (AML, LAF och LAS). Det är viktigt att detta bibehålls och tydliggörs. Det är dock angeläget, precis som Rehabiliteringsrådets förslag, att det behövs ett bättre samarbete mellan de olika aktörerna (inklusive hälso- och sjukvården) för att underlätta återgången i arbete. För att klara detta behöver Försäkringskassan ta ett ökat ansvar för samordningen och att företagshälsovården utnyttjas bättre. Däremot är det viktigt att påpeka att det är en stor andel av patienterna som inte har ett arbete och det är därför viktigt att Arbetsförmedlingen kommer tidigare in i rehabiliteringsprocessen och tar ett större ansvar. Västra Götalandsregionen ställer sig bakom förslaget om att även patienter med psykisk ohälsa ska kunna erbjudas multimodal behandling i tillägg till KBT. Den senaste sjukskrivningsstatistiken visar på att diagnosgruppen inom psykisk ohälsa ökar och det är därför viktigt att hälso- och sjukvården ges förutsättningar till att omhänderta dessa patienter på ett bättre sätt. Särskilt poängteras att livsstilsförändringar är förhållandevis billiga och lätt åtkomliga åtgärder men där det krävs ett kontinuerligt stöd för ett långsiktigt resultat. Detta ställer krav på primärvården när det gäller kontinuitet och rätt kompetens hos personalen samt möjlighet att erbjuda en lång uppföljningstid. Stressreduktion uppfattas enligt klinisk erfarenhet som positiv och bör i någon form kunna erbjudas till de patienter som är i behov av detta liksom KBT-inriktad samtalsbehandling. Det är slutligen mycket positivt att arbetsgruppen föreslår en strukturerad screening av patienter som söker för psykisk ohälsa. I detta sammanhang bör övervägas om inte alla patienter som söker primärvården för somatiska symptom borde screenas på samma sätt. Det är viktigt att identifiera depressions och ångesttillstånd. Det är också viktigt att få uppfattning om annan samsjuklighet som kan leda till en helt annan sjukdomsbild, kräva andra resurser och medföra en betydligt sämre prognos. 3. Ett rehabiliteringsregister för rehabiliteringsgarantin inrättas. Genom detta register ges möjlighet att följa och utvärdera insatser för fortsatt utveckling av rehabiliteringen. Rehabiliteringsrådet föreslår att ett kvalitetsregister för rehabiliteringsgarantin ska inrättas och att det ska bygga på ett samarbete mellan tre befintliga register, bland annat ett nationellt psykiatriskt register (sid 35,

32 Sida 4(7) stycke 4). Här framkommer inte vilket nationellt psykiatriskt register som menas. Västra Götalandsregionen är positiv till att ett rehabiliteringsregister inrättas men är kritisk mot förslaget att registrering i detta ska vara en förutsättning till att få ersättning enligt rehabiliteringsgarantin. Det vida begreppet multimodal behandling kan dölja en mängd olika behandlingsåtgärder av varierande art. Det primära målet med ett rehabiliteringsregister bör vara att underlätta utvärdering av olika behandlingsmetoder och utgöra en källa för strategiska forskningsprojekt inom området. Inrättandet av ett rehabiliteringsregister bör ske inom ramen av ordinarie processer för nationella kvalitetsregister. 4. Ett kunskapscenter för rehabiliteringsgarantin bör inrättas. Det är viktigt att systematiskt följa upp behandlingsresultat och fortsätta forska inom området. Västra Götalandsregionen stödjer dock inte förslaget om att ett kunskapscenter bör inrättas specifikt för rehabiliteringsgarantin. Ett kunskapscenter ska ej bildas kring en särskild finansierad åtgärd. 5. Att insatser för diagnoserna lättare psykisk ohälsa och ospecifik smärta i rygg, axlar och nacke ska sättas in tidigt helst inom två månaders sjukfrånvaro, men först när sjukfrånvaro uppstått. Västra Götalandsregionen anser att tidig rehabilitering är viktigt då forskning visar på att detta ger bästa resultat. Det är dock viktigt att påpeka att rådande regler för vårdgaranti även bör gälla för dessa insatser. Västra Götalandsregionen håller inte med om att insatser ska sättas in först när sjukfrånvaro uppstått. Det är inte sjukfrånvaron i sig som ska styra val av behandling utan det är patientens behov som ska styra, oavsett om patienten är kvar i arbete eller inte. Annars kan risken finnas att patienten sjukskrivs i syfte att få tillgång till vissa insatser vilket vore en högst olycklig utveckling. 6. Rehabilitering inom rehabiliteringsgarantin ska tillsvidare övervägas noga för individer med sjukfrånvaro över två månader. Tidig rehabilitering har visat sig effektiv och hälso- och sjukvården ska ha som mål att fånga patienterna så tidigt i processen som möjligt. Patienter med längre sjukfrånvaro än två månader bör också få adekvat hjälp av hälso- och sjukvården. Med den aktuella skrivningen i Rehabiliteringsrådets slutbetänkande riskerar patienter med sjukfrånvaro längre än två månader bortprioriteras till

33 Sida 5(7) förmån för nyligen insjuknande. Detta kan få oönskade konsekvenser då en grupp patienter riskerar bli utan rehabilitering, vilket kan innebära att deras tillfrisknande försenas eller i värsta fall att ohälsan permanentas. 7. Det krävs ytterligare forskning för att utveckla nya rehabiliteringsmodeller för denna patientgrupp. Rehabiliteringsrådets slutbetänkande visar att det är uppenbart att det krävs ytterligare forskning inom området. I de rapporter som KI hittills presenterat visar att psykologiska behandlingen för lättare psykisk ohälsa som ingår i rehabiliteringsgarantin har evidens för symtomlindring för tillstånden ångestsyndrom och depression men inte för arbetsåtergång eller minskad sjukfrånvaro. Det visar inte heller någon evidens för effekt på stressrelaterad psykisk ohälsa. Resultatet bygger på uppgifter om patienter som har behandlats under de tre första kvartalen år Västra Götalandsregionen ställer sig bakom förslaget om att ytterligare forskning inom området krävs. Det är orimligt att dra några slutsatser av en utvärdering som pågått samtidigt som rehabiliteringsgarantin byggdes upp inom landstingen. Det tar tid att implementera nya metoder och rutiner som kräver förändringar. Det krävs därför mer långsiktiga studier. 8. Behandling inom rehabiliteringsgarantin bör endast genomföras vid enheter specialiserade på rehabilitering med fokus på återgång i arbete. Västra Götalandsregionen anser att det är viktigt att kunna erbjuda rehabilitering nära patienten, det vill säga nära geografiskt och på primärvårdsnivå. Det kan annars medföra en risk för köbildning och att patienter får vänta passivt under alltför lång tid då tillgången till specialistenheter i dag är begränsat. Det är istället viktigt att de enheter som bedriver insatser inom ramen av rehabiliteringsgarantin blir bättre på att samverka med andra aktörer, exempelvis företagshälsovården. I och med att det är flera patienter som inte har ett arbete att återgå till så vore det även värdefullt om Arbetsförmedlingen kopplas till dessa team och arbetar med att slussa patienterna ut i arbetslivet. 9. Arbetsplatsen bör involveras i rehabiliteringsarbetet med arbetsåtergång som syfte oavsett orsaken till sjukligheten. Västra Götalandsregionen anser att arbetsplatsens betydelse för återgång i arbete är viktigt i rehabiliteringsprocessen, oavsett orsaken till sjukligheten. Det är därför viktigt att alla aktörer samverkar. Se även synpunkter på förslag nr 2.

34 Sida 6(7) 10. Forskning och utveckling krävs för att finna de mest effektiva åtgärderna för detta arbete. Västra Götalandsregionen ställer sig bakom förslaget att det krävs mer forskning och utveckling inom området. Se även synpunkter på förslag nr Rehabiliteringsenheter ingående i rehabiliteringsgarantin bör kvalitetsgranskas och certifieras med avseende på rehabiliteringskompetens. Hur detta ska ske bör utredas närmare förslagsvis av det föreslagna kunskapscentrat för rehabilitering. Det är upp till varje landsting att se till att kvalitetsgranska de enheter som bedriver rehabilitering. Landstingen följer redan i dag det systematiska kvalitetsarbetet enligt föreskriften om kvalitet och ledningssystem (SOSFS 2005:12). 12. Manualer och certifieringskrav för rehabilitering med syfte återgång i arbete bör specificeras och utarbetas. Det är angeläget att fortsätta utarbeta riktlinjer och annat stöd utifrån aktuell forskning. Nationella riktlinjer är exempel på stöd i arbetet för verksamheter inom hälso- och sjukvården. Västra Götalandsregionen anser däremot inte att det finns behov av särskilda manualer eller certifieringskrav, se även synpunkter nr Missbruk av alkohol och droger bör identifieras vid bedömning av rehabiliteringsbehov för samtliga diagnoser. Det är viktigt att öka fokus på missbruk av alkohol och droger. Det är samtidigt viktigt att kunna erbjuda rätt hjälp och stöd till den enskilde patienten, oavsett sjukdomsdiagnos. Hälso- och sjukvården bör ytterligare förbättra att identifiera och utveckla rehabiliteringsinsatser gällande missbruk av alkohol och droger. 14. Problem med rehabiliteringsinsatser vid samsjuklighet bör uppmärksammas. Samsjuklighet vid denna typ av ohälsa är inte ovanligt. Vid samsjuklighet uppstår en mer komplicerad sjukdomsbild med ofta betydligt tyngre sjukdomsbörda vilket påverkar prognosen och även de åtgärder som är lämpliga att erbjuda. Västra Götalandsregionen anser att det är viktigt att fortsätta forska inom området. 15. Utbildning i evidensbaserad utredning enligt modellen röda och gula flaggor samt utbildning i multimodal rehabilitering bör

35 Sida 7(7) tillskapas/erbjudas på ett antal orter i Sverige för att optimera implementering av arbetssättet. Västra Götalandsregionen är positiv till att utbildningar inom det aktuella området tillskapas på ett antal orter i Sverige. Detta önskas redan idag av verksamheter som ska börja arbeta med multimodal rehabilitering. 16. De förändrade förutsättningarna för primärvården efter vårdvalsreformen vad gäller samlade insatser inom rehabiliteringsområdet bör utredas. Västra Götalandsregionen anser att det är viktigt att fortsätta att följa upp reformen. Socialstyrelsen har redan idag i uppdrag att följa upp om valfrihetssystemet bidrar till en mer jämlik och likvärdig vård och omsorg. 17. För personer som på grund av sjukdom inte kan gå tillbaka till sin tidigare arbetsgivare bör möjligheter till lönebidrag och andra lönesubventioner samt studiefinansiering utökas. Västra Götalandsregionen anser att det är angeläget att utreda möjligheten till stöd för att minska risken för permanent utslagning från arbetsmarknaden. 18. Rehabiliteringsmetoder med inriktning på återgång i arbete för patienter med neurologisk sjukdom och cancer behöver utvecklas även om dessa insatser inte omfattas eller i framtiden ska omfattas av rehabiliteringsgarantin. Västra Götalandsregionen anser att det är viktigt att fortsätta utveckla rehabiliteringsmetoder med inriktning på återgång i arbete för patienter oavsett diagnos. HÄLSO- OCH SJUKVÅRDSUTSKOTTET Helén Eliasson Ordförande Ann Söderström Hälso- och sjukvårdsdirektör

36

37

38

39

40

41

42

43

44

45 Ärende 6

46 TJÄNSTEUTLÅTANDE Ärende 6 Referens Datum Diarienummer Tony Holm RSK Hälso- och sjukvårdsutskottet Utredning om neurovaskulär interventionsenhet - Till följd av nya Nationella riktlinjer för stroke komplettering av ägaruppdrag för strokesjukvården Bakgrund Följande utredning är en komplettering av ägaruppdraget för strokesjukvård (RSK ). Utredningen avser att utreda förutsättningarna för 1-2 sammanhållna neurovaskulära interventionsenheter inom Västra Götalandsregionen. Patienter med akut hjärtinfarkt och instabil angina med risk att utveckla hjärtinfarkt läggs idag akut in på särskilda observationsenheter med möjlighet till snabb utredning, diagnos och behandling. Vid hjärnans motsvarighet, dvs. minor stroke och TIA, där risken för snar utveckling av major stroke är hög, saknas dock den mycket snabba akuta vårdkedjan som finns inom hjärtsjukvården. I analogi med hjärtintensivvården kan det behövas särskilda enheter för övervakning av patienter som kan bli aktuella för komplicerad trombolys/intraarteriell intervention vid stroke, övervakning av TIA med mycket hög risk, snabbspår till carotiskirurgi liksom dygnetrunt-beredskap för postoperativa kärlkomplikationer och observation inför hemikraniektomi. Lars Grip, professor vid Sahlgrenska Universitetssjukhuset fick av Hälsooch sjukvårdsdirektören våren 2010 uppdraget att analysera och beskriva förutsättningarna för att skapa 1-2 sammanhållna neurovaskulära interventionsenheter inom Västra Götalandsregionen (se bifogad rapport). Utredaren har inhämtat synpunkter från berörda sektorsråd. Tony Holm har varit kontaktperson från Hälso- och sjukvårdsavdelningen. Överväganden Patienter som drabbats av en mindre stroke eller TIA löper en stor risk att inom en snar framtid insjukna med större stroke med medföljande mortalitet eller funktionsinskränkning. Carotiskirurgi har visats minska dessa risker. Enligt nationella riktlinjer bör en sådan operation utföras inom 14 dagar. Många stroke inträffar inom denna tid varför det teoretiskt skulle vara motiverat med snävare tidsgräns (inom 48 timmar), men för detta finns idag inget vetenskapligt stöd (enligt mini-hta 2009:14). Vid etablerad stroke med hjärninfarkt är intravenös trombolys högt prioriterad om behandling kan sättas in tidigt (helst inom 3 timmar).

47 j 2(3) För en effektiv behandling av patienter med TIA och minor stroke krävs: 1. Akut sjukhusvård 2. Arytmiövervakning för att identifiera arytmier som kan vara genes till tromboembolier 3. Övervakning av neurologiskt status så att trombolys snabbt kan sättas in vid eventuell försämring 4. Utredning av carotis-kärl för att diagnostisera eventuell symtomgivande förträngning i halspulsåder, carotisstenos (halskärlsdoppler eller datortomografi). Detta skall ske så att carotiskirurgi vid behov kan utföras senast 14 dagar efter insjuknandet. 5. Tillgång till datortomografi (DT) skall finnas dygnet runt för att vid eventuell neurologisk progress kunna utesluta blödning inför beslut om trombolys. 6. Tillgång till MR kan behövas vid diagnostiska svårigheter med datortomografi. Ovanstående möjligheter måste finnas vid alla enheter i regionen som tar emot akuta stroke-patienter. Enligt upprättat ägaruppdrag för strokesjukvården har ett genombrottsprogram STROKE rädda hjärnan nu genomförts vid samtliga enheter i VGR som bedriver prehospital- och akut strokesjukvård. Syftet har varit att stödja en utökning av intravenös trombolys efter symtomdebut av ischemisk stroke, akut utredning och behandling på sjukhus vid misstänkt TIA, skyndsam carotiskirurgi vid symtomgivande carotisstenos och hemikranietektomi vid malign mediainfarkt. Det betyder att samtliga åtgärder som avhandlas ovan kommer att omhändertas i detta program. I enlighet med ovanstående behöver resurser och strukturer för primärt omhändertagande och diagnostik av patienter med akuta hjärn-kärlhändelser utvecklas eller byggas upp vid samtliga akutvårdsenheter i VGR vilket lämpligen omhändertas inom ramen för aktuellt ägaruppdrag på respektive enheter. Patienter som är aktuella för neurokirurgi, carotiskirurgi och i enstaka fall kateterburen intervention skall remitteras till vederbörande etablerade enheter på SU, eventuellt via stroke-enhet på SU. Detta bör omhändertas inom ramen för sista utposten -uppdraget vilket kan kräva särskilda resurstillskott vid framtida volymökningar. Kateterburna interventioner för akuta stroke liksom carotis-kirurgi mycket tidigt i förloppet efter mindre stroke eller TIA (<48h) är att betrakta som FoU-åtgärder. Eventuell uppbyggnad av resurser för att tillgodose dessa typer av vård bör därför ske inom ramen för väldefinierade FoU-projekt med därför riktade finansieringar. Förslag Mot bakgrund av ovanstående bedömer utredaren att det inte finns skäl att bygga upp definierade neurovaskulära interventionsenheter i Västra Götalandsregionen utöver de befintliga vårdstrukturerna för omhändertaganden

48 j 3(3) enligt utredningen. Detta utesluter dock inte att den verksamhet som skall bedrivas på SU kan organiseras som en centrumbildning inriktad på omhändertagande av strokepatienter. Med anledning av den låga andelen av strokepatienter som behandlas med trombolys i regionen föreslås inrättande av en regional bakjourslinje som stöd för beslut om trombolytisk behandling vid stroke. En sådan funktion kan även utgöra stöd inför beslut om kateterburna interventioner, carotiskirurgi och hemikraniektomi. Vidare bör man undersöka om det finns behov av att förstärka kompetenser kring tolkningar av datortomografier för att säkerställa att dessa undersökningar kan utföras och tolkas dygnet runt alla veckans dagar vid alla akutvårdsenheter i regionen. Ärendets beredning Utredningen har redovisats i hälso- och sjukvårdsavdelningens ledningsgrupp, sjukvårdsgruppen och hälso- och sjukvårdsutskottet. Förslag till beslut Hälso- och sjukvårdsutskottet föreslås besluta att uppdra till hälso- och sjukvårdsdirektören att i samråd med hälso- och sjukvårdsförvaltningarna ta fram ett förslag till hur SU inom ramen för sitt uppdrag som sista utposten kan bidra till att ge råd och stöd för beslut om trombolytisk behandling vid stroke dygnet runt. Denna kompetensförstärkning kan också utgöra stöd inför beslut om kateterburna interventioner, carotiskirurgi och hemikraniektomi, att undersöka om det finns behov av att förstärka kompetenser kring tolkningar av datortomografier för att säkerställa att dessa undersökningar kan utföras och tolkas dygnet runt alla veckans dagar vid alla akutvårdsenheter i regionen samt att med detta beslut förklara uppdraget som fullgjort. HÄLSO- OCH SJUKVÅRDSAVDELNINGEN Ann Söderström Mats Johansson Bilaga: Rapport: Bedömning av behovet av inrättande av sammanhållna neurovaskulära interventionsenheter i Västra Götalandsregionen.

49 1(4) Bedömning av behovet av inrättande av sammanhållna neurovaskulära interventionsenheter i Västra Götalandsregionen Uppdrag Undertecknad fick våren 2010 av Hälso- och sjukvårdsdirektör Lars-Olof Rönnqvist i uppdrag att analysera och beskriva förutsättningarna för att skapa 1-2 sammanhållna neurovaskulära interventionsenheter inom Västra Götalandsregionen. Bakgrund Patienter med akut hjärtinfarkt och instabil angina med risk att utveckla hjärtinfarkt läggs akut in på särskilda observationsenheter med möjlighet till snabb utredning, diagnos och behandling. Vid hjärnans motsvarighet, dvs. minor stroke och TIA, där risken för snar utveckling av major stroke är hög, saknas den mycket snabba akuta vårdkedjan som finns inom hjärtsjukvården. I Västra Götalandsregionen utförs ca 3000 kardiella interventionsingrepp (PCI samt bypasskirurgi) årligen jämfört med ca 160 halskärlskirurgiska ingrepp (carotiskirurgi) och 170 intravenösa eller lokala arteriella trombolyser/trombektomier vid TIA och stroke. Detta trots att incidenserna vid tillstånden är ungefär desamma. I analogi med hjärtintensivvården kan det behövas särskilda enheter för övervakning av patienter som kan bli aktuella för komplicerad trombolys/intraarteriell intervention vid stroke, övervakning av TIA med mycket hög risk, snabbspår till carotiskirurgi liksom dygnetrunt-beredskap för postoperativa kärlkomplikationer och observation inför hemikraniektomi. Neurovaskulära varningshändelser, dvs Mindre stroke och TIA Patienter som drabbats av en mindre stroke eller TIA löper stor risk att inom snar framtid insjukna med större stroke med medföljande mortalitet eller funktionsinskränkning. Carotiskirurgi har visats minska dessa risker. Enligt nationella riktlinjer bör en sådan operation utföras inom 14 dagar. Många stroke inträffar inom denna tid varför det teoretiskt skulle vara motiverat med snävare tidsgräns (<48h), men för detta finns idag inget vetenskapligt stöd (enligt mini-hta 2009:14). Vid etablerad stroke med hjärninfarkt är intravenös trombolys högt prioriterad om behandling kan sättas in tidigt (helst <3h). För patienter med TIA och minor stroke krävs därför: 1. Akut sjukhusvård 2. Arytmiövervakning för att identifiera arytmier som kan vara genes till tromboembolier 3. Övervakning av neurologiskt status så att trombolys snabbt kan sättas in vid eventuell försämring 4. Utredning av carotis-kärl för att diagnostisera eventuell symtomgivande förträngning i halspulsåder, carotisstenos (halskärlsdoppler eller datortomografi). Detta skall ske så att carotiskirurgi vid behov kan utföras senast 14 dagar efter insjuknandet. 5. Tillgång till datortomografi (DT) skall finnas dygnet runt för att vid eventuell neurologisk progress kunna utesluta blödning inför beslut om trombolys. 6. Tillgång till MR kan behövas vid diagnostiska svårigheter med datortomografi. Ovanstående möjligheter måste finnas vid alla enheter i regionen som tar emot akuta strokepatienter. Sahlgrenska Universitetssjukhuset Röda stråket 21 ADRESS Göteborg TELEFON växel , direkt

50 2(4) Blodförtunnande behandling Vid förmaksflimmer har blodförtunnande behandling hög prioritet om en patient har riskfaktorer för att få blodproppar. Detta gäller speciellt patienter som drabbats av stroke. I VGR har andelen patienter med stroke och förmaksflimmer som behandlats med blodförtunnande läkemedel varit låg sett ur ett nationellt perspektiv. Detta belyser vikten av att säkra följsamhet till nationella riktlinjer i alla delar av vårdkedjan. Carotiskirurgi Under 2010 utfördes ca 160 operationer riktade mot carotisstenoser i VGR. Operationer utförs f.n. på Sahlgrenska Universitetesjukhuset (SU) och Borås i ett sammanhållet samarbete och med de största volymerna på SU. Under 2010 utfördes ett 20-tal operationer i Skövde, en verksamhet som från i år är avslutad. Behovet av carotiskirurgi på indikationen neurologiska varningshändelser på basen av carotisstenoser kan skattas till ca 500 per år, dvs. ca tre gånger vad som utförs idag. Ett viktigt arbete är därför att säkra en effektiv vårdkedja enligt ovan så att de patienter som är i behov av diagnostik och operation kan identifieras inom stipulerad tid. Vidare är det viktigt att för framtiden säkra hög kompetens i hela vårdkedjan, inte minst den kirurgiska, så att goda resultat med låga komplikationsrisker kan bibehållas. FoU Eftersom många manifesta stroke infaller under de första 14 dagarna efter en neurovaskulär varningshändelse (ca 10% drabbas redan inom en vecka) är det angeläget att ta reda på om en mycket tidig intervention (<48 timmar) efter händelsen leder till att stroke kan undvikas i större utsträckning än med något senare intervention. Vetenskapligt finns emellertid, som påpekats ovan, inga evidens för detta förhållningsätt. Komplikationsrisken kan vara större med tidig intervention och farmakologisk stabilisering före eventuell operation skulle kunna vara gynnsamt. En policy med operation inom 48 timmar efter en varningshändelse skulle kräva att hela vårdkedjan snabbades upp så att diagnostik av carotisstenoser kan ske inom ngt dygn oavsett veckodag och akutsjukvårdsenhet i regionen. En vetenskapligt korrekt studie är därför mycket angelägen. Amerikanska läkemedelsmyndigheten FDA har godkänt kateterburen stentimplantation mot carotisstenoser. De studier som utförts talar dock för att komplikationsrisken är större än vid kirurgi vid ingrepp efter akuta neurovaskulära varningshändelser. Carotisstentning utförs i Sverige men är klassificerad som FoUåtgärd i de nationella strokeriktlinjerna. En bevakning av området är emellertid angelägen liksom beredskap för att ta upp metoden om det kommer evidens för att carotisstentning med nya metoder, device eller tilläggsbehandlingar kan bli lika säker som öppen operation. Manifest stroke Vid manifest stroke och hjärninfarkt har enligt nationella riktlinjer intravenös trombolys hör prioritet om behandling kan initieras inom 4, 5 h efter insjuknande och skall helst ges inom 3h. Trombolys skall föregås av DT för att utesluta blödning. Vid basilarisocklusion kan även intraarteriell behandling med trombolys övervägas vilket kräver tillgång till angiografi och team med kompetens för kateterburna interventioner. Vid malign mediainfarkt och förhöjt intrakraniellt tryck är hos patienter under ca 60 år dekompressiv hemikraniektomi inom 48 timmar indicerad. Hos äldre patienter Sahlgrenska Universitetssjukhuset Röda stråket 21 ADRESS Göteborg TELEFON växel , direkt

51 3(4) saknas idag evidens för nytta. Vid stroke med hematom kan neurokirurgi vara aktuell beroende på svårighetsgrad och lokalisation Det saknas i dag evidens för kateterburen trombektomi vid stroke (klassat som FoU enligt nationella riktlinjerna). Bedömningsinstrument för ambulanssjukvårdare och sjukvårdsrådgivare är högt prioriterade i de nationella riktlinjerna. Med anledning av detta krävs följande: 1. Att diagnostik av stroke sker snarast och att en primär bedömning om behov av vårdnivå kan ske vid första kontakt med sjukvården, prehospitalt genom ambulanssjukvårdare eller på akutmottagning/vårdcentral. 2. Tillgång till akut DT hjärna, och kompetent tolkning av denna, för att utesluta blödning inför beslut om trombolys. 3. Kompetens för att besluta om trombolys 4. Kompetens för att bedöma vilka patienter som är i behov av neurokirurgisk vård. 5. Kompetens för att bedöma vilka patienter som eventuellt är i behov av kateterburen intervention (basilarisocklussion). Trombolysbehandling för stroke i VGR Under 2010 genomfördes ca 170 reperfusionsbehandlingar vid stroke i VGR, varav 34 var kateterburna trombektomier utförda på SU. Enligt Socialstyrelsens öppna jämförelser 2010, som anger förhållandena under 2009, trombolysbehandlades endast 5,8% av målgruppen i VGR, jämfört med 8,3 som var riksgenomsnitt. Även om siffrorna kan vara osäkra, och att reperfusion med trombektomi förbättrar siffrorna, placerar det VGR i en bottenposition i riket (endast 2 landsting hade lägre siffror). Ett mål kan vara att ca 30% av alla patienter med manifest stroke skall behandlas med trombolys. Gapet mellan mål och faktiskt användande visar på behov av utveckling för ökad följsamhet till gällande riktlinjer. Flera enheter i regionen genomför endast i storleksordningen 10 trombolysbehandlingar per år på denna indikation varför bristande erfarenhet, förtrogenhet och kompetens kan vara en förklaring till de låga siffrorna i VGR. Möjligheten att snabbt få en DT hjärna utförd, och med kompetent tolkning, veckans alla dagar, dygnet runt, på alla akutvårdsenheter i regionen kan dessutom vara en hämmande faktor. Hemikraniektomier För närvarande utförs 5-10 operationer av denna typ på SU varje år och volymerna förväntas inte öka nämnvärt framöver. FoU Även om trombolytisk behandling idag är etablerad och rekommenderad vid manifest stroke är kateterburen intervention med tromektomi en lovande metod som har potential att ge ännu bättre resultat än trombolys. Metoden saknar emellertid idag evidens och är i Socialstyrelsens riktlinjer klassificerad som FoU. Det vore mycket angeläget att i ett vetenskapligt program utvärdera metoden i jämförelse med trombolys. En annan kunskapslucka är värdet av hemikraniektomi vid malign mediainfarkt hos patienter äldre än 60 år (klassificerat som FoU i strokeriktlinjerna). Sahlgrenska Universitetssjukhuset Röda stråket 21 ADRESS Göteborg TELEFON växel , direkt

52 4(4) Ägaruppdrag För närvarande bedrivs som ett ägaruppdrag ett genombrottsprogram STROKE rädda hjärnan nu vid samtliga enheter i VGR som bedriver prehospital- och akut strokesjukvård. Syftet är att stödja införandet av intravenös trombolys efter symtomdebut av ischemisk stroke, akut utredning och behandling på sjukhus vid misstänkt TIA, skyndsam carotiskirurgi vid symtomgivande carotisstenos och hemikranietektomi vid malign mediainfarkt. Det betyder att samtliga åtgärder som avhandlas ovan kommer att omhändertas i detta program. Sammanfattande bedömning 1. I enlighet med ovanstående behöver resurser och strukturer för primärt omhändertagande och diagnostik av patienter med akuta hjärn-kärlhändelser behöva utvecklas eller byggas upp vid samtliga akutvårdsenheter i VGR vilket lämpligen omhändertas inom ramen för aktuella genombrottsprogram på respektive enheter. 2. Patienter som är aktuella för neurokirurgi, carotiskirurgi och i enstaka fall kateterburen intervention skall remitteras till vederbörande etablerade enheter på SU, eventuellt via stroke-enhet på SU. Detta bör omhändertas inom ramen för sista utposten -uppdraget vilket kan kräva särskilda resurstillskott vid framtida volymökningar. 3. Kateterburna interventioner för akuta stroke liksom carotis-kirurgi mycket tidigt i förloppet efter mindre stroke eller TIA (<48h) är att betrakta som FoU-åtgärder. Eventuell uppbyggnad av resurser för att tillgodose dessa typer av vård bör därför ske inom ramen för väldefinierade FoU-projekt med därför riktade finansieringar. Förslag 1. Mot bakgrund av ovanstående bedömer undertecknad inte att det finns skäl att bygga upp definierade neurovaskulära interventionsenheter i Västra Götalandsregionen utöver de befintliga vårdstrukturerna för omhändertaganden enligt ovan. Detta utesluter dock inte att den verksamhet som skall bedrivas på SU kan organiseras som en centrumbildning inriktad på omhändertagande av strokepatienter. 2. Mot bakgrund av den låga andelen av strokepatienter som behandlas med trombolys i regionen föreslås inrättande av en regional bakjourslinje som stöd för beslut om trombolytisk behandling vid stroke. En sådan funktion kan även utgöra stöd inför beslut om kateterburna interventioner, carotiskirurgi och hemikraniektomi. 3. Vidare bör man undersöka om det finns behov av att förstärka kompetenser kring tolkningar av datortomografier för att säkerställa att dessa undersökningar kan utföras och tolkas dygnet runt alla veckans dagar vid alla akutvårdsenheter i regionen. Göteborg Lars Grip Professor Källor 1. Lars Rosengren. Uppdrag strokesjukvården SU: Trombolys och behandling av carotisstenoser. Reviderad version Socialstyrelsen Öppna jämförelser Socialstyrelsens nationella riktlinjer för strokesjukvård Swedevasc årsrapport Konsekvensbeskrivning Nationella riktlinjer för Stroke Dnr RSK Sahlgrenska Universitetssjukhuset Röda stråket 21 ADRESS Göteborg TELEFON växel , direkt

53 Ärende 7

54 Ärende 7 Missiv Ingrid Nielsen Dnr RSK Hälso- och sjukvårdsutskottet Svar angående rutinerna för patienter med skyddad identitet Patientnämnderna i Västra Götalandsregionen har tillskrivit hälso- och sjukvårdsutskottet angående riktlinjer för vård av patienter med skyddad identitet hur efterlevs dessa? Hälso- och sjukvårdsavdelningen har följt upp denna frågeställning hos förvaltningarna. Resultatet av inventeringen har redovisats i upprättat förslag till svar. Hälso- och sjukvårdsutskottet föreslås besluta att översända upprättad redogörelse som svar till patientnämnderna. HÄLSO- OCH SJUKVÅRDSAVDELNINGEN Ann Söderström Lars-Göran Moberg

55 Ärende Dnr RSK Patienter med skyddad identitet Bakgrund Regionstyrelsen fastställde 2005 riktlinjer för handläggning i Västra Götalandsregionen av personer med skyddade personuppgifter. Under 2007 fick varje förvaltning i uppdrag att säkerställa att säkra rutiner finns för handläggning av särskilda patientfall med skyddad identitet tillskrevs förvaltningarna i Västra Götalandsregionen med frågeställningen om hur man säkerställt att regionens fastställda riktlinjer efterlevs. Resultatet av den uppföljningen visade att ca hälften av förvaltningarna hade säkrat sina rutiner utifrån de regionövergripande riktlinjerna från 2005 medan resterande delen hänvisar till riktlinjerna utan egna utformade rutiner för sin verksamhet. Regionkansliet konstaterade då också att det kommit synpunkter från patienter som förmedlat att det saknas kännedom om riktlinjer angående skyddad identitet i vissa verksamheter (RSK ). Patientnämnderna i Västra Götalandsregionen har tillskrivit hälsooch sjukvårdsutskottet i denna fråga. Patientnämnderna tar varje år emot flera ärenden från patienter som lever med skyddad identitet. De senaste två åren har nämnderna tagit emot ca 15 sådana ärenden, jämt fördelade mellan sjukhus och primärvård. Patienterna har framfört klagomål på bl.a. bemötande. De anser att omständigheten att de lever med skyddad identitet spelar roll för bemötandet. I hälften av antalet inkomna ärenden har patienterna påtalat att de inte blivit korrekt behandlade utifrån sekretessperspektiv. Även vissa administrativa frågor som t.ex. ersättning till vårdcentralen inom VG Primärvård när patienten har skyddad identitet, har uppmärksammats. Patienterna anser att det faktum, att en vårdcentral ej erhåller samma ersättning för dem som om de vore listade där, påverkar deras möjlighet att få god vård (RSK ). Ärendeberedning Regionkansliets säkerhetsstrategiska avdelning har tillskrivit förvaltningarna med ett förtydligande av hanteringen gentemot Skattverket (RSK ). På förekommen anledning ställdes återigen frågan till förvaltningarna hur riktlinjerna från 2005 efterlevs och på vilket sätt man inom verksamheterna säkerställer att patienter med skyddad identitet får en säker hantering samt ett relevant bemötande.

56 2 Samtidigt efterfrågades om det är något i riktlinjerna som behöver ytterligare förtydligas för att underlätta handläggningen av dessa patienter. Alingsås lasarett För Alingsås lasaretts del finns lokala rutiner för hur man hanterar patienter med skyddad identitet. Dessa rutiner är uppdelade i hantering av patienter vid planerad vård och hantering av patienter i behov av akut vård. Rutinerna revideras en gång per år och vid eventuell uppdatering eller vid ändring av de regionala riktlinjerna. För nyanställda ingår information om rutinerna i introduktionen. Rutinen är den att om det inkommer klagomål från patienten rörande hanteringen av sekretess samt bemötandet så registreras det som en avvikelse. För Alingsås finns inga avvikelser för denna patientgrupp registrerade. Angereds Närsjukhus Angereds Närsjukhus har upprättad och godkänd vårdadministrativ riktlinje för hantering av patienter med skyddad identitet. Registrering av patienter sker i patientadministrativt system enligt fastställd rutin. Sjukhusets riktlinje utgår från de regionövergripande riktlinjerna från 2005 samt förtydligande från Säkerhetsstrategiska avdelningen. Rutinen är ett levande dokument som uppdateras kontinuerligt. Patienter med skyddad identitet bemöts likvärdigt andra patienter med respekt och lyhördhet. Frölunda Specialistsjukhus Vid Frölunda specialistsjukhus finns ett direktiv som i sin helhet bygger på Riktlinjer för hantering av personer med skyddade personuppgifter, RSK Rutin 1223 hantering av patienter med skyddad identitet, som bedöms vara känd på sjukhuset. Säkerhetsansvariga vid sjukhuset har i uppdrag att kontrollera att respektive klinik följer sjukhusets direktiv gällande skyddad identitet. Kungälvs Sjukhus Vid Kungälvs sjukhus finns ett direktiv som i sin helhet bygger på Riktlinjer för hantering av personer med skyddade personuppgifter, RSK Direktiv skyddad identitet, daterad senast reviderad som bedöms vara väl känd på sjukhuset. Utbildning och information kring skyddad identitet sker vid all introduktion till nyanställda och AT-läkare. Säkerhetsgruppen vid sjukhuset har i uppdrag att kontrollera att respektive klinik följer sjukhusets direktiv gällande skyddad identitet.

57 3 NU- sjukvården NU-sjukvården beskriver hur riktlinjerna tillämpas i verksamheten vad det gäller IT-system och överföring av uppgifter, rutiner för upprop i väntrum samt hur post till personer med skyddad identitet hanteras. Ett problem som lyfts är de handlingar som skannats in i e-arkivet och där uppgift om namn och adress kan återfinnas. Sahlgrenska Universitetssjukhuset Information och riktlinjer för personer med skyddad identitet finns i SU s handbok för informationssäkerhet. För att säkerställa hanteringen av dessa patienter ges utbildning, information och rådgivning av informationssäkerhetsavdelningen. Bara personnummer syns i SU s vårdsystem för dessa personer och loggranskningsrutiner finns. Säkerhetschefen lämnar två förslag på förbättringar: Riktlinjer på tillvägagångssätt för att säkerställa om patienten har skyddad personuppgift eller inte. Riktlinjer för anställd personal inom regionen som har skyddade personuppgifter. Skaraborgs Sjukhus På SkaS finns två PM som beskriver hur personer med skyddad identitet skall bemötas och hur deras personuppgifter hanteras. PM Personuppgifter, hantering vid mottagningar och avdelningar inom Skaraborgs Sjukhus PM Skyddad identitet Dessa PM uppdateras och revideras minst en gång/år av informationssäkerhetsansvarig, systemförvaltare för BefReg och chefläkare. Som förslag till vad som kan saknas i riktlinjerna är vad man ska tänka på vid det personliga mötet och vid telefonkontakt med en person/patient med skyddade personuppgifter utöver hur man ropar upp patienten i ett väntrum. Södra Älvsborgs Sjukhus Vid Södra Älvsborgs Sjukhus finns en riktlinje som i sin helhet bygger på den regionala riktlinjen. Bedömningen är att riktlinjen, som är daterad , är känd på sjukhuset och att efterlevnaden av den är god. Det största problem sjukhuset upplever med denna grupp av patienter är att de alltför lättvindigt är villiga att lämna ifrån sig sina uppgifter om namn och adresser till personalen inom sjukvården. Många vill att provsvar och liknande skall skickas direkt hem till dem i stället för via Skattemyndigheten. De kan då bli irriterade när vårdpersonal vägrar detta och följer de riktlinjer som finns med att skicka via skattemyndigheten och förmedlingsuppdrag. Ingen av de tillfrågade verksamhetscheferna med vårdansvar eller chefen för vårdadministrativ service har angett att man upplever att riktlinjerna är oklara. Man upplever inte heller att det är svårigheter med att följa riktlinjen även om det

58 4 finns en förbättringspotential genom att man ibland gör misstag och inte följer den fullt ut. Primärvården FyrBoDal Förvaltningen har en lokal rutin för denna patientgrupp som bygger på den regionala riktlinjen från Förvaltningen påtalar vikten av att patientnämnderna tar direktkontakt om verksamhetsenheterna är identifierade där avvikelser sker. Man lyfter även att det är rimligt att VGPV klarar ut den ekonomiska delen för besök. Primärvården Göteborg Inom Primärvården Göteborg upplever samtliga enheter att man lever upp till kraven på sekretess gentemot patienter med skyddad identitet och följer förvaltningens interna rutiner. Enheter där skyddad identitet är vanligare framhåller att det föreligger en risk för att vissa enheter inom VG Primärvård missgynnas av den nuvarande ersättningsmodellen. Det handlar ofta om vårdbehov som är omfattande och kostnadsgenererande för deras patientgrupper och man anser att det borde finnas centrala medel för att kompensera för detta. Vissa frågor kopplade till förskrivning, som exempelvis Särnär och inkontinenshjälpmedel är problematiska med tanke på leveransadress och stora volymer. Primärvården Skaraborg Förvaltningens vårdutvecklare har inventerat hur de regionala riktlinjerna efterlevs och konstaterat att det behövs ett förtydligande av nuvarande rutiner. Förslag till sådana kommer att utarbetas för att sedan belysas i serviceguideutbildningar som genomförs under våren 2011 för chefer inom samtliga primärvårdsförvaltningar. Primärvården Södra Bohuslän En serviceguide har under 2010 tagits fram som beskriver hur man ska uppträda i kontakten med kunder/patienter och gäller för alla enheter inom den offentliga primärvården i Västra Götalandsregionen. Ingen patientgrupp får på något vis diskrimineras. I det nu intensifierade arbetet med patientsäkerhet har alla verksamheter tagit del av SoS förtydligande av riktlinjer för patienter med skyddade personuppgifter. Man arbetar också med gruppen patienter som har klagomål på att de inte blivit korrekt bemötta. Lokala rutiner finns för hantering av uppgifter i patientens journal och de är anpassade för de två olika journalsystem som finns i Primärvården Södra Bohuslän.

59 5 Primärvården Södra Älvsborg I primärvårdsförvaltningen Södra Älvsborg följs de av regionkansliets framtagna riktlinjer. Man anser att det på förvaltningsnivå inte finns behov av anpassning, däremot på enhetsnivå utifrån lokala behov. Verksamheterna anser att det är relativt smidigt att följa riktlinjerna och att det fungerar bra. Med förtydligandet som gjordes 2011 förstärks tydligheten. I Södra Älvsborgs primärvård har det inträffat två ärenden på ca besök. Varje enskilt fall ett misslyckande för vården och kan vara en tragedi för den drabbade och man kommer att arbeta för att rutinerna känns trygga och att inga fler patienter ska behöva uppleva att dessa rutiner inte följs. Vid förfrågan ut i verksamheterna har man inte några ytterligare förslag på förtydliganden eller centrala handläggningsrutiner som skulle behövas. En möjlighet för att förstärka skyddet skulle kunna vara att göra det tekniskt omöjligt att skriva in dessa patienters persondata i våra system. Sammanvägd bedömning Förvaltningarna har en god kännedom om de regiongemensamma riktlinjerna från Ett flertal förvaltningar har egna rutiner för denna patientgrupp som bygger på de regiongemensamma riktlinjerna. Utbildnings- och informationsinsatser samt återkommande revideringar pågår inom i stort sätt samtliga förvaltningar. För eventuellt förtydligande av riktlinjerna från 2005 lämnades följande förslag: Riktlinjer på tillvägagångssätt för att säkerställa om patienten har skyddad personuppgift eller inte. Riktlinjer för anställd personal inom regionen som har skyddade personuppgifter. Vad som kan saknas i riktlinjerna är vad man ska tänka på vid det personliga mötet och vid telefonkontakt med en person/patient med skyddade personuppgifter utöver hur man ropar upp patienten i ett väntrum. En möjlighet för att förstärka skyddet skulle kunna vara att göra det tekniskt omöjligt att skriva in dessa patienters persondata i våra system. Övriga problem som ses förknippade med patienter med skyddad identitet: De handlingar som skannats in i e-arkivet och där uppgift om namn och adress kan återfinnas. Vissa frågor kopplade till förskrivning, som exempelvis Särnär och inkontinenshjälpmedel är problematiska med tanke på leveransadress och stora volymer. Risk för att vissa enheter inom VG Primärvård missgynnas av den nuvarande ersättningsmodellen.

60 6 VG Primärvårdskontoret anger i sitt svar att det i krav- och kvalitetsboken för 2011 framgår tydligt att vårdenheterna har ett åtagande att alltid bereda plats för denna patientgrupp, oavsett listning. Vidare har denna patientgrupp rätt att söka vård vid valfri vårdenhet inom VG Primärvård, och vid varje besök betala den lägre patientavgiften, den som gäller för de vid vårdenheten listade patienterna. Vårdenheten erhåller samma ersättning för dessa besök som för besök av så kallade icke listade patienter, vilket enligt representanter för vårdgivarna, varit en tillräcklig ersättning. En översyn av ersättningsmodellen inför 2012 pågår för närvarande och även denna princip ses över. Ett informationsbrev till de invånare i Västra Götaland som har folkbokföringssekretess, dvs skyddade adressuppgifter kommer att sändas ut med ovanstående information. En kopia av detta brev bifogas som bilaga. Information om uppdraget, att säkerställa att rutiner finns för handläggning av patienter med skyddad identitet, kommer att sändas ut till alla vårdgivare inom VG Primärvård. För övrigt pågår det i regionen projekt och arbeten för att dels hantera olika datasystems anpassning till patientdatalagen samt för att hantera säkerheten för patienter med skyddad identitet. Det arbetet bygger på att hitta förslag på lösningar, tekniskt och manuellt, på nationell, regional och lokal nivå. HÄLSO- OCH SJUKVÅRDSUTSKOTTET Helén Eliasson Ann Söderström

61

62

63

64

65

66

67

68

69

70

71 1(1) Regionkansliet Referens Datum Diarienummer RSK Till dig som har folkbokföringssekretess - skyddad adressuppgift Du har rätt att söka vård på valfri vårdcentral i Västra Götaland, utan krav på listning År 2009 införde Västra Götalandsregionen en vårdvalsmodell i primärvården kallad VG Primärvård. Det innebär att alla invånare i Västra Götaland själva kan välja på vilken vårdcentral de vill lista sig och söka vård. Samtliga vårdcentraler som ingår i VG Primärvård uppfyller vissa kvalitetskrav som Västra Götalandsregionen ställer. Du som har skyddad adressuppgift har rättigheten att fritt välja på vilken vårdcentral som du vill söka vård utan kravet att lista dig. Du har också rätt att alltid betala den låga patientavgiften, det vill säga som om du var listad på vårdcentralen. Ett läkarbesök kostar 100 kronor. Sjukvårdande behandling, till exempel besök hos distriktssköterska, kurator eller psykolog kostar 50 kronor. Om du undrar över något är du välkommen att kontakta Stefan Bengtsson, biträdande chef VG primärvårdskontoret, telefon: / Mer information hittar du också på webben på 1177.se/vgregion Med vänliga hälsningar Västra Götalandsregionen Rose-Marie Nyborg Chef VG Primärvårdskontoret POSTADRESS BESÖKSADRESS TELEFON TELEFAX Regionens Hus GÖTEBORG Lillhagsparken 5 Växeln

72 Ärende 8

73 Ärende 8 Datum Diarienummer Marianne Förars, Jarl Torgerson, Kristina Narbro, Anna Kjellström RS Verksamhetsanalys 2010 uppföljande åtgärder Verksamhetsanalys 2010 är den sjunde årsrapporten som följer upp hälso- och sjukvården ur ett regionalt perspektiv. I verksamhetsanalys 2010 redovisas en stor mängd inomregionala jämförelser. Många av de inomregionala skillnader som belyses i årets rapport är väl kända och redan föremål för åtgärder. Med anledning av verksamhetsanalys 2010 vill analysenheten särskilt peka på följande områden som lämpliga för fortsatt uppmärksamhet och redovisa pågående/planerade aktiviteter. Cancersjukvård: För första gången finns en avrapportering ur cancerregister i verksamhetsanalysen. Regionens cancervård står sig i termer av överlevnad väl i jämförelse med övriga regioner. Analysen på 2009 års data visar att det finns förbättringsområden inom delar av cancervården, alltifrån tidig upptäckt till palliativ vård. Väntetider till specialist och inom vårdkedjan bör generellt kunna kortas. Analysen visar också att det inte finns några enkla samband mellan enstaka indikatorer och överlevnad. Redovisningen kommer att utvecklas framöver. Under september kommer en nationell öppen jämförelse av cancer. Rapporten kommer att utgöra ett värdefullt stöd i utvecklingen av regional uppföljning av cancersjukvården. De skillnader som identifierats kommer att omhändertas av respektive processägare. Kvalitetsrapportering. Kvalitetsregisteruppföljningen är en väsentlig del i den regionala uppföljningen av sjukvårdens kvalitet. I den årliga rapporteringen har uppföljningen till stor del baserats på data ur registrens årsrapportering. En strävan har därför varit att kunna redovisa mer aktuella data. I årets verksamhetsanalys redovisas data ur 11 kvalitetsregister varav för sex register har all data hämtats direkt ur registren. Analysenheten har också, i samverkan med sjukhusen, påbörjat ett utvecklingsarbete syftande till att kvalitetsdata kan inhämtas vid flera tillfällen under året. Arbetet skall vidare syfta till såväl webb-baserade inmatningsrutiner, som verktyg för återkoppling till utförare och beställare. Den tänkta lösningen skall ge lättillgänglig information om aktuella resultat/medicinsk kvalitet, dels i förhållande till andra utförare, dels i relation till egna tidigare resultat. Införandet av kvalitetsregister primärvård har medfört tillgång till primärvårdens data för uppföljning och för förbättringsarbete. En sammanställning av primärvårdsdata kommer att presenteras under senhösten. Ökad tillgång till data, rapportering ur flera källor och utvecklingen av arbetet med öppna jämförelser och god vård innebär mer data att förhålla sig till. Uppföljningsmöjligheterna ställer också allt högre krav på organisationen vad gäller samordning och kommunikation

74 av resultaten. Analysenheten har därför påbörjat ett arbete med att samordna delar av den regionala kvalitetsuppföljningen. Hjärtsjukvård: Generellt sett, och med de mått vi har tillgång till, har berörda verksamheter förbättrats betydligt när det gäller hjärtinfarktvården. Upphandling av beslutsstöd för verksamheterna pågår. Ett arbete kring genusaspekter på dödligheten i hjärtinfarkt avrapporteras i verksamhetsanalysen. Tidigare genusskillnader synes ha varit temporära varför inga ytterligare åtgärder vidtas inom området. Kvalitetsdata avseende hjärtsjukvården kommer fortsatt att vara en viktig del av hälso- och sjukvårdsavdelningens kvalitetscontrolling. Strokesjukvård: Förbättringsarbete inom strokesjukvården pågår och effekterna av genombrottsprogrammet förväntas visa bl.a en ökning av trombolyser vid hjärninfarkt under kommande år. Den nationella informationskampanjen startar i oktober i höst för att ytterligare sprida information om trombolysbehandling. Kompetensstöd på ickekontorstid planeras också för att ytterligare utöka möjligheterna till trombolysbehandling. Diabetesvård: Uppföljningen visar på regionala skillnader. Resultaten för diabetesvården i mittenälvsborg är fortfarande sämre än önskvärt. Arbetet med identifiering av orsaker och efterföljande åtgärder är omhändertaget i vårdprogramarbetet och arbetet med införande av nationella riktlinjer för diabetes. Särskild uppmärksamhet bör i detta arbete och i uppföljningen av vårdcentralerna ägnas åt diabetesvården i primärvården i mittenälvsborg. Kostnad per patient: Föregående år har analysenheten pekat på vikten av att använda KPP-data för fortsatt regional analys. Detta arbete har dock fått stå tillbaka då betydande arbetsinsatser krävts i samband med införandet av VG Primärvård. Ett arbete har påbörjats inom cancerområdet med att beskriva kostnader per patient i lungcancerprocessen. En första avrapportering av resultatet planeras till senhösten Ojämlikheter i hälsa Rapporten visar också bland annat att det finns stora sociala skillnader i hälsa i Västra Götaland. Det är dubbelt så vanligt att få hjärtinfarkt och stroke eller avlida i kranskärlssjukdom bland personer med kort utbildning jämfört med personer med högskoleutbildning. En viktig förklaring är skilda livsvillkor och levnadsvanor. Rökning är till exempel betydligt vanligare bland personer med kort utbildning än bland personer med lång utbildning. Inom området jämlik hälsa pågår arbete med att ta fram handlingsplan för att motverka ojämlikhet i hälsa i Västra Götaland. Fortsatt uppmärksamhet bör ägnas åt frågan i beställardialogen med kommuner med flera. Hälso- och sjukvårdsutskottet föreslås besluta att godkänna föreslagna och vidtagna åtgärder med anledning av verksamhetsanalys HÄLSO- OCH SJUKVÅRDSAVDELNINGEN Ann Söderström Marie Röllgårdh

75 Ärende 9

76 1 Ärende RSK Regionstyrelsen Yttrande angående ansökan från Suicidprevention i Väst (SPIV) avseende regionalt resurscentrum för suicidprevention Regionstyrelsen har remitterat ovan nämnda ansökan till hälso- och sjukvårdsutskottet för yttrande. Med anledning härav lämnar hälso- och sjukvårdsutskottet följande synpunkter. Hälso- och sjukvårdsutskottet beslutade i november 2008 ( 210) om att inrätta ett regionalt kunskapscentrum för psykisk hälsa. Enligt beslutet ska detta kunskapscentrum vara en resurs för utvecklingsarbete inom området psykisk hälsa för primärvård, barn- och ungdomspsykiatri, vuxenpsykiatri och rättspsykiatri. Kunskapscentrumet ska bland annat stödja implementering av evidensbaserad kunskap och metodutveckling för diagnostik, vård och behandling. I regionens kunskapscentrum för psykisk hälsa ingår även att arbeta med suicidprevention. Centrumet ska vidare verka för utveckling av vårdkedjor mellan regionens olika verksamheter och kommunerna samt stödja FoU-projekt genom bland annat förmedling av tillgänglig metodologisk, statistisk och epidemiologisk kunskap. Kunskapscentrums uppdrag fastställdes i februari Centrumet ska bedrivas i projektform med etablering till en kostnad av cirka 1,5 mnkr per år. Finansiering sker med 3 mnkr av statsbidrag för rehabiliteringsgarantin. Enligt ett regeringsbeslut ska en pilotstudie genomföras i två län för att pröva ett självmordsförebyggande utbildningsprogram. Målsättningen inom det nationella programmet är att utbilda 2000 personer inom en 12 månadersperiod. Pilotstudien genomförs i Västra Götalandsregionen och Västerbottens län. Regionalt kunskapscentrum för psykisk hälsa är inbjudna att ingå i referensgruppen för pilotstudien i Västra Götaland. Regeringen har anslagit 5 mnkr till Karolinska Institutet för att genomföra pilotstudien. Rapport om pilotstudiens genomförande och resultat ska redovisas till regeringen senast i december Suicidprevention i Väst ansöker om 1,9 mnkr per år under åren för att bygga upp och driva verksamheten i regionalt resurscentrum för suicidprevention. Ansökan från Suicidprevention i Väst om driftmedel till sin verksamhet aktualiserar frågan om vilken strategi regionen bör ha för den fortsatta utvecklingen av regionens kunskapscentrum för psykisk hälsa. Förstahandsalternativet bör i detta fall vara att vidareutveckla regionalt kunskapscentrum för psykisk hälsa och förstärka samarbetet med forskning och utveckling av nationella kvalitetsregister m m. Erfarenheter visar att det är viktigt att uppnå en viss omfattning av verksamheten ( kritisk massa ) för att den ska bli ett verkningsfullt stöd för kunskapsutveckling och kunskapsspridning till berörda verksamheter.

77 2 Att parallellt med detta centrum etablera och finansiera ett särskilt regionalt resurscentrum för suicidprevention skulle innebära att regionens resurser för kunskapsstöd till psykisk hälsa splittras på flera organisationer. Regionen bör prioritera ett sammanhållet kunskapscentrum för psykisk hälsa. Därtill behöver regionen och kunskapscentrum för psykisk hälsa ha en bred samverkan med kommunerna, föreningar, forskare och myndigheter i arbetet för en bättre psykisk hälsa i regionen. Den nu aktuella pilotstudien för självmordsförebyggande utbildningsprogram är ett sådant exempel. Erfarenheterna av denna pilotstudie kommer att vara ett viktigt underlag för det fortsatta arbetet med suicidprevention i regionen. HÄLSO- OCH SJUKVÅRDSUTSKOTTET Helén Eliasson Ann Söderström

78 Ärende 10

79 TJÄNSTEUTLÅTANDE Ärende 10 Tandvårdsenheten Referens Datum Diarienummer Ann-Marie Olhede RS Till Hälso- och sjukvårdsutskottet FÖRÄNDRINGAR I PRISLISTOR FÖR FOLKTANDVÅRDEN I VÄSTRA GÖTALAND, ALLMÄN-, SPECIALIST- OCH FRISKTANDVÅRD Inledning Föreliggande TU håller två delar: 1) Initiativ från Tandvårdsstyrelsen med förändring av priser för vuxentandvården med hänsyn tagen till löne- och prisutveckling samt justeringar av enskilda åtgärder i syfte att varje åtgärd ska vara kostnadsbärande. 2) Initiativ från Tandvårds- och läkemedelsverket (TLV) som innebär att referensprislistan revideras för att återspegla kostnadsutvecklingen och den strukturella utvecklingen i branschen. Förändringarna genomförs inom ramen för tandvårdsreformens ekonomiska utrymme och innebär även tekniska justeringar i prissättning för allmän- och specialisttandvård genom att TLV reviderar föreskriften (TLVFS 2010:2) och allmänna råd (TLVFS 2008:1) om statligt tandvårdsstöd för ersättningsberättigande tandvård, referenspriser och tandvårdsersättning. Den 1 september 2011 genomförs en justering och omräkning av referenspriserna av TLV. Dessa justeringar och omräkningar påverkar inte Folktandvården Västra Götalands prislistor, men påverkar däremot invånarnas kostnad för sin tandvård. Referenspriserna fyller två grundläggande funktioner i tandvårdsstödet. Referenpriser innehåller de tandvårdsåtgärder som ingår i högkostnadsskyddet. Priserna ligger till grund för den ersättning patienten får av staten. Det så kallade högkostnadsskyddet börjar gälla när en patient under en tolvmånadsperiod fått åtgärder utförda vars sammanlagda referenspris överstiger 3000 kr. Sedan får patienten ersättning för a) 50% av kostnader med ett referenspris mellan 3000 kr och kr b) 85% av kostnader med ett referenspris över kr. Referenspriset talar också om vad ett normalpris för en behandling kan vara och tjänar som en vägledning för patienten. Referenspriserna är kostnadsbaserade och beräknade så att varje åtgärd ska bära sina egna konstnader. Referenspriset ses över en gång om året.

80 j 2(5) Bakgrund Förändring av priser för vuxentandvård påverkas dels av 1) kostnadsutvecklingen 2) förändringar i föreskrifter och allmänna råd För Regionen innebär detta en hantering i två olika delprocesser. Den ena initieras av Tandvårdsstyrelsen och den andra delprocessen initieras av Tandvårds- och läkemedelsverket (TLV). Nuvarande prislistor för Folktandvården i Västra Götaland gäller sedan och avser priser för allmäntandvård, specialisttandvård och frisktandvård. Prislistorna bygger på beräkningar som ska göra varje åtgärd kostnadsbärande baserat på beräknat kostnadsläge för Från och med togs beslut om teknisk justering gällande Tandvårdsoch läkemedelsförmånsverkets (TLV) omtryckta föreskrift (TLVFS 2010:2) och allmänna råd (TLVFS 2008:1) om statligt tandvårdsstöd för ersättningsberättigande tandvård, referenspriser och tandvårdsersättning. Regionen anpassade då prislistor till dessa förändringar som bygger på den av TLV initierade processen. Konkurrensförutsättningar och styrprinciper för regionens Folktandvård Folktandvården verkar sedan länge på en konkurrensutsatt marknad. Inom tandvårdsmarknaden råder fri prissättning och fri etablering. Tillsammans med en god service, tillgänglighet, garantier, kvalitet och behandlingsalternativ är prisbilden en faktor som påverkar kundens val av vårdgivare. Cirka 90 % av allmäntandvården och 40 % av specialisttandvården bedrivs på en marknad där även privata aktörer är etablerade. Sammanvägt motsvarar detta cirka 80 % av verksamheten. Inför överenskommelser 2010 gjordes en översyn av Folktandvårdens regionala ersättningar. En konsekvens av översynen är att ersättningarna från Hälso- och sjukvårdsnämnderna är helt konkurrensneutrala. Förslag till reviderade prislistor har tagits fram av Folktandvården och behandlats av Tandvårdsstyrelsen Tandvårdsstyrelsens bedömning avseende Folktandvårdens prislistor Nuvarande prislistor för allmäntandvård, specialisttandvård och frisktandvård är oförändrade sedan med undantag av vissa justeringar initierade av TLV De bygger på beräkningar som ska göra att varje åtgärd är kostnadsbärande i kostnadsläget för Tandvårdsstyrelsens förslag till förändring av prislistor grundar sig på bedömningar av kommande av löne- och prisutveckling inom Folktandvården. Både vad gäller löne- och prisutveckling styrks dessa av nationella bedömningar från SKL över löne- och prisutveckling inom landstingen. De oförändrade prislistorna sedan januari 2010 medverkar till en prognostiserad negativ resultatutveckling inom vuxentandvården 2011, i dagsläget bedömt till ett negativt resultat motsvarande 1,9 % av omsättningen.

81 j 3(5) Föreslagen förändring från Tandvårdsstyrelsen av Folktandvårdens prislistor uppgår till 3,5 % och baseras dels på bedömd kostnadsutveckling 2012 (2,9 %) och dels på en anpassning för att eliminera delar av befintligt underskott i vuxentandvården (0,6 %). För att eliminera återstående underskott i vuxentandvården och säkerställa att vuxentandvården i sin helhet finansierar och bär sina kostnader krävs fortsatt effektivisering och anpassning av verksamheten motsvarande 1,3 %. Tandvårdsstyrelsens TU och beslut finns finns som bilaga 1. Förslag till förändringar i prislistor från 1/ ) Initiativ från Tandvårdsstyrelsen med förändring av priser för vuxentandvården 1 a) Hälso- och sjukvårdsavdelningens bedömning avseende Folktandvårdens prislistor Foktandvårdens priser är för den lokala tandvårdsmarknaden en viktig referenspunkt även för de privata vårdgivarna. Även om det råder fri prissättning på tandvårdsmarknaden, har TLV:s referenspriser och de regionala prislistorna från Västra Götalandsregionen betydelse för prisutvecklingen av vuxentandvård och för regionens särskilda tandvårdstöd. Västra Götalandsregionens planeringsunderlag för budget 2012 vad gäller övrig hälso- och sjukvård, där tandvården ingår, anger en indexuppräkning med med 2,17 %. Hälso- och sjukvårdsavdelningen gör därför bedömningen att planeringsunderlaget ska gälla även för Folktandvårdens prislistor från och med Med anledning härav föreslås en justering av priserna, som grundar sig på en genomsnittlig höjning med 2,17 %. 1b) Undersökningsåtgärder 101 och 102 Ingen höjning föreslås av åtgärder för undersökning. 1c) Utbytesåtgärder 925, 928, 931, 933 Implantatkostnad (2 300 kr) föreslås ingå i åtgärden. Folktandvården har i nuvarande prislista för ovanstående åtgärder separerat kostnader för behandling och material. Justering i pris görs för att följa TLV:s regelverk där material skall inkluderas i priset. För kunden har förändringen ingen påverkan på det totala priset. 1d) Åtgärderna , samt för patienter som är remitterade till sjukhustandvård anses som högspecialiserad vård inom Folktandvården och debiteras därför enligt specialistprislistan av sjukhustandvårdens vårdgivare. De av Regionfullmäktige tidigare beslutade åtgärderna med en högre prisnivå (= latitud) för sjukhustandvård kvarstår. 1e) Uteblivande sent återbud sjukvårdspatient För åtgärd Ub 05 föreslås nytt pris på 200 kr (tidigare 120 kr). Förändring av priset föreslås för att för denna patientgrupp likställa priset för uteblivande hos tandläkare med kostnad för besök hos tandläkare. Detta

82 j 4(5) förhållande gäller för närvarande för uteblivande och besök hos tandhygienist (100 kr) respektive hos specialisttandläkare (300 kr). 1f) Förändringar och utbytesåtgärder inom ortodonti Allmänprislistan: Åtgärderna 904 och 908 föreslås utgå. Dessa åtgärder gäller komplicerade behandlingar som sträcker sig över mer än två års behandlingstid eller involverar samarbete med behandlare inom protetik, käkkirurgi eller plastikkirurgi. Denna typ av behandlingar bör inte göras inom allmäntandvården utan förbehållas specialisttandvården. Specialistprislistan: Sänkta priser föreslås för åtgärderna 901S-908S. Åtgärderna prissattes vid införandet och kostnaden för undersökning och utredning inkluderades i priset. I TLV:s föreskrift är referenspriset inte beräknat på detta sätt utan undersökning och utredning ligger utanför referenspriserna och bör därför debiteras separat. För patienter, vilka är remitterade till specialist används åtgärd 106, specialistutredning och konsultation. För icke remitterade patienter, vilka torde vara mycket sällsynta, används åtgärd 101 i kombination med åtgärd 103 eller 104. Priset på åtgärderna 901S-908S har reducerats med kostnaden för åtgärd 106S1. I praktiken innebär detta ingen förändring av patientens kostnad. I enskilda fall kan det innebära en lägre kostnad på grund av ökad karensuppräkning. Allmän- och specialistprislistorna: Utbytesåtgärderna för ortodontisk slutning av entandsluckor, istället för ersättningsberättigande tandstödd bro, är prissatta så att de motsvarar de ortodontiska åtgärderna för normal behandling (behandlingstid 1,5-2 år) i en eller två käkar. Slutningen av en entandslucka bedöms dock i många fall kunna göras på kortare tid än så, varför latituder vilka motsvarar okomplicerad behandling (behandlingstid 1-1,5 år) bör införas för att patienter med kortare behandlingstid inte skall överdebiteras. Detta innebär en utökning av antalet utbytesåtgärder för ortodontisk slutning av entandslucka från 4 till 8. 1g) Frisktandvård Prislistan för frisktandvård bygger på analyser som har som mål att varje premiegrupp är självfinansierande. I det tandvårdsstöd som gällde innan 1 juli 2008 ingick inte olycksfall och arbetsskador i abonnemangstandvård/frisktandvård. I nuvarande tandvårdsstöd saknas denna skrivning. Detta medför att olycksfall och arbetsskador kan ingå i nuvarande avtal och kostnaden för sådan behandling belastas patient. Mot bakgrund av ovan, finns behov att göra en prisjustering i åtta av de tio premiegrupperna. Grundprincipen är att patientens pris ligger fast i det avtal som är tecknat på tre år och påverkas inte av eventuella prishöjningar under avtalsperioden. Föreslagen förändring av pris påverkar därmed inte befintliga avtal utan endast de avtal som tecknas efter tidpunkt för beslutad höjning (1 oktober 2011). Höjning föreslås med 5 kr per månad för premiegrupp 1 och 8, 10 kronor per månad för premiegrupp 2 och 3 samt 15 kronor per månad för premiegrupp 4-7. Priset för övriga premiegrupper föreslås oförändrat.

83 j 5(5) Den faktiska höjningen för kommande tre år är 10,32 %, motsvarande 3,44 % per år. 2) Initiativ från TLV Justeringar i grundar sig på delprocessen som initieras av TLV, Tandvårds- och läkemedelsverket TLVFS 2011:1. Förändringarna kan sammanfattas i förtydliganden och mindre ändringar i ersättningsregler och åtgärdslista se bilaga 2 Information om ändringar i TLV:s föreskrifter och allmänna råd om statligt tandvårdsstöd". omräkning av referenspriserna Framtida beredning av prisfrågor Erfarenhet av den nya statliga tandvårdsreformen finns nu i ett längre perspektiv och det är därför rimligt att prisbildningsprocessen i framtiden innehåller överväganden om konsekvenser för medborgarna, påverkan på konkurrenssituationen för vuxentandvård och Folktandvårdens lönsamhet. Försäkringskassan kommer under året att presentera en omarbetad prisportal med möjlighet till jämförelse av tandvårdspriser i hela landet. Denna nya tjänst kan ligga till grund för en del i den framtida beredningen av prisfrågorna. Förslag till beslut Hälso- och sjukvårdsutskottet föreslår regionstyrelsen föreslå regionfullmäktige att godkänna förslag till förändringar av prislistor, avsnitt 1 a-g, att gälla från den 1 oktober 2011 och Hälso- och sjukvårdsutskottet föreslås för egen del besluta att godkänna tekniska justeringar, avsnitt 2, till följd av TLV:s förändringar och förtydliganden och mindre ändringar i ersättningsregler och åtgärdslista samt omräkning av referenspriserna. HÄLSO- OCH SJUKVÅRDSAVDELNINGEN Ann Söderström Ann-Marie Olhede Bilagor Bilaga 1. Tandvårdstyrelsens beslut samt TU Bilaga 2. TLV:s - ändringar i det statliga tandvårdsstödet från 1 september 2011

84

85 1 (7) TJÄNSTEUTLÅTANDE Handläggare Datum Diarienummer Karin Melander FTV Förändring av prislistan för allmäntandvård och specialisttandvård i Västra Götalandsregionen 1. Inledning Förändring av priser för vuxentandvård påverkas dels av kostnadsutvecklingen och dels av förändringar i föreskrifter och allmänna råd. För Folktandvården innebär detta en hantering i två olika delprocesser. Den ena delprocessen initierar Tandvårds- och läkemedelsverket (TLV) och den andra delprocessen initieras av Folktandvården. Initiativ från TLV innebär att referensprislistan revideras för att återspegla kostnadsutvecklingen och den strukturella utvecklingen i branschen. Förändringarna genomförs inom ramen för tandvårdsreformens ekonomiska utrymme och innebär även tekniska justeringar i prissättning för allmän- och specialisttandvård genom att TLV reviderar föreskriften (TLVFS 2010:2) och allmänna råd (TLVFS 2008:1) om statligt tandvårdsstöd för ersättningsberättigande tandvård, referenspriser och tandvårdsersättning. Den 1 juli 2010 gjordes ändringar i föreskrift (TLVFS 2010:2) och allmänna råd (TLVFS 2008:1) om statligt tandvårdsstöd för ersättningsberättigande tandvård, referenspriser och tandvårdsersättning. Folktandvården anpassade då prislistan till dessa förändringar som bygger på den av TLV initierade processen. Den 1 september 2011 genomförs en justering och omräkning av referenspriserna av TLV. Dessa justeringar och omräkningar påverkar inte Folktandvården Västra Götalands prislista, men påverkar däremot kundens kostnad för sin tandvård. Initiativ som tas av Folktandvården är förändring av priser för vuxentandvården med hänsyn tagen till löne- och prisutveckling samt justeringar av enskilda åtgärder i syfte att varje åtgärd ska vara kostnadsbärande. Konkurrensförutsättningar och styrprinciper Folktandvården verkar sedan länge på en konkurrensutsatt marknad. Inom tandvårdsmarknaden råder fri prissättning och fri etablering. Tillsammans med en god service, tillgänglighet, garantier, kvalitet och behandlingsalternativ är prisbilden en faktor som påverkar kundens val av vårdgivare. POSTADRESS BESÖKSADRESS TELEFON TELEFAX E-POST Folktandvården Västra Götaland Tandvårdsledningen Skövde S:t Helenagatan Skövde

86 j 2 2 Cirka 90 % av allmäntandvården och 40 % av specialisttandvården bedrivs på en marknad där även privata aktörer är etablerade. Sammanvägt motsvarar detta cirka 80 % av verksamheten. Inför 2010 gjordes en översyn av Folktandvårdens regionala ersättningar vilket innebar reducerade ersättningar enligt överenskommelser med Hälso- och sjukvårdsnämnderna. En konsekvens av översynen är att ersättningarna från Hälso- och sjukvårdsnämnderna är helt konkurrensneutrala och anpassade till överenskommelsernas uppdrag. Utvecklingen av överenskommelsernas ersättning redovisas i bilaga 1. Konkurrenssituationen påverkar även Folktandvårdens ekonomimodell och de ekonomistyrningsprinciper som sedan länge är etablerade i organisationen. Genom tydliga klinikkontrakt följs verksamheten ur samtliga perspektiv. Till ekonomimodellen är knutet ett system för resultatdelning för medarbetarna som är anpassat till den konkurrensutsatta delen av verksamheten, där variabler ur samtliga perspektiv ingår. Resultatdelningsmodellen är även anpassad efter de riktlinjer som finns i regionen. Syftet med resultatdelning är att vara en drivkraft för att långsiktigt säkerställa Folktandvårdens ekonomi och att tydliggöra verksamheter som styr mot Folktandvårdens vision. Särredovisning av barn- och ungdomstandvård, vuxentandvård, frisktandvård och specialisttandvård har pågått i Västra Götaland sedan Folktandvården Västra Götaland bildades Nationellt arbetas under 2011 fram gemensamma principer för särredovisning inom tandvård som skall gälla för samtliga landsting. Detta kommer ytterligare att tydliggöra kravet på särredovisning och att den konkurrensutsatta verksamheten bär sina egna kostnader, vilket redan sker inom Folktandvården Västra Götaland. 2. Kostnadsutveckling och tidigare anpassningar av Folktandvårdens prislista Sveriges Kommuner och landsting (SKL) redovisar årligen officiell statistik över löne- och prisförändringar inom landstingssektorn. I nedanstående graf anges kostnadsutvecklingen samt SKL:s bedömningar inför Folktandvården har sedan 2007 anpassat priserna med anledning av kostnadsutvecklingen vid två tillfällen, 1/ och 15/ I nedanstående graf inkluderas föreslagen förändring av Folktandvårdens prislista om 3,5 % per den 1/

87 j FTV VGR prisutveckling (ökning i %) Sammanvägt prisutveckling, SKL (ökning i %) Förslag till förändringar i Folktandvårdens prislista från 1/ Nuvarande prislista för allmäntandvård, specialisttandvård och frisktandvård är oförändrad sedan 15 januari 2010 med undantag av vissa justeringar initierade av TLV den 1 juli Prislistan bygger på beräkningar som ska göra att varje åtgärd är kostnadsbärande i kostnadsläget för Tandvårdsstyrelsen värderar inför 2012 att föreslagen anpassning av prislistan är nödvändig för att bibehålla och förbättra Folktandvården och ytterligare befästa bilden av en attraktiv och konkurrenskraftig arbetsgivare och vårdgivare. Tandvårdsstyrelsens förslag till förändring av prislistan grundar sig på bedömningar av kommande av löne- och prisutveckling inom Folktandvården. Både vad gäller löne- och prisutveckling styrks dessa av nationella bedömningar från SKL över löne- och prisutveckling inom landstingen. Den oförändrade prislistan sedan januari 2010 medverkar till en prognostiserad negativ resultatutveckling inom vuxentandvården 2011, i dagsläget bedömt till ett negativt resultat motsvarande 1,9 % av omsättningen. Föreslagen förändring av Folktandvårdens prislista uppgår till 3,5 % och baseras dels på bedömd kostnadsutveckling 2012 (2,9 %) och dels på en anpassning för att eliminera delar av befintligt underskott i vuxentandvården (0,6 %). För att eliminera återstående underskott i vuxentandvården och säkerställa att vuxentandvården i sin helhet finansierar och bär sina kostnader krävs fortsatt effektivisering och anpassning av verksamheten motsvarande 1,3 %.

88 j 4 4 De föreslagna priserna framgår av bilaga 2. A. Justering av priser En justering av priserna föreslås, som grundar sig på en genomsnittlig höjning med 3,5 % enligt ovan. B. Specifika åtgärder Undersökningsåtgärder 101 och 102 Ingen höjning föreslås av åtgärder för undersökning. Utbytesåtgärder 925, 928, 931, 933 Implantatkostnad (2 300 kr) föreslås ingå i åtgärden. Folktandvården har i nuvarande prislista för ovanstående åtgärder separerat kostnader för behandling och material. Justering i pris görs för att följa TLV:s regelverk där material skall inkluderas i priset. För kunden har förändringen ingen påverkan på det totala priset. Åtgärderna , samt för patienter som är remitterade till sjukhustandvård anses som högspecialiserad vård inom Folktandvården och debiteras därför enligt specialistprislistan av sjukhustandvårdens vårdgivare. De av Regionfullmäktige tidigare beslutade åtgärderna med en högre prisnivå (= latitud) för sjukhustandvård kvarstår. Uteblivande sent återbud sjukvårdspatient För åtgärd Ub 05 föreslås nytt pris på 200 kr (tidigare 120 kr). Förändring av priset föreslås för att för denna patientgrupp likställa priset för uteblivande hos tandläkare med kostnad för besök hos tandläkare. Detta förhållande gäller för närvarande för uteblivande och besök hos tandhygienist (100 kr) respektive hos specialisttandläkare (300 kr). Förändringar och utbytesåtgärder inom ortodonti Allmänprislistan: Åtgärderna 904 och 908 föreslås utgå. Dessa åtgärder gäller komplicerade behandlingar som sträcker sig över mer än två års behandlingstid eller involverar samarbete med behandlare inom protetik, käkkirurgi eller plastikkirurgi. Denna typ av behandlingar bör inte göras inom allmäntandvården utan förbehållas specialisttandvården. Specialistprislistan: Sänkta priser föreslås för åtgärderna 901S-908S. Åtgärderna prissattes vid införandet och kostnaden för undersökning och utredning inkluderades i priset. I TLV:s föreskrift är referenspriset inte beräknat på detta sätt utan undersökning och utredning ligger utanför referenspriserna och bör därför debiteras separat. För patienter, vilka är remitterade till specialist används åtgärd 106, specialistutredning och konsultation. För icke remitterade patienter, vilka torde vara mycket sällsynta, används åtgärd 101 i kombination med åtgärd 103 eller 104. Priset på åtgärderna 901S-908S har reducerats med kostnaden för åtgärd 106S1. I praktiken innebär detta ingen förändring av patientens kostnad. I enskilda fall kan det innebära en lägre kostnad på grund av ökad karensuppräkning.

89 j 5 5 Allmän- och specialistprislistorna: Utbytesåtgärderna för ortodontisk slutning av entandsluckor, istället för ersättningsberättigande tandstödd bro, är prissatta så att de motsvarar de ortodontiska åtgärderna för normal behandling ( behandlingstid 1,5-2 år) i en eller två käkar. Slutningen av en entandslucka bedöms dock i många fall kunna göras på kortare tid än så, varför latituder vilka motsvarar okomplicerad behandling (behandlingstid 1-1,5 år) bör införas för att patienter med kortare behandlingstid inte skall överdebiteras. Detta innebär en utökning av antalet utbytesåtgärder för ortodontisk slutning av entandslucka från 4 till 8. C. Frisktandvård Prislistan för frisktandvård bygger på analyser som har som mål att varje premiegrupp är självfinansierande. I det tandvårdsstöd som gällde innan 1 juli 2008 ingick inte olycksfall och arbetsskador i abonnemangstandvård/frisktandvård. I nuvarande tandvårdsstöd saknas denna skrivning. Detta medför att olycksfall och arbetsskador kan ingå i nuvarande avtal och kostnaden för sådan behandling belastas patient. Mot bakgrund av ovan, finns behov att göra en prisjustering i åtta av de tio premiegrupperna. Grundprincipen är att patientens pris ligger fast i det avtal som är tecknat på tre år och påverkas inte av eventuella prishöjningar under avtalsperioden. Föreslagen förändring av pris påverkar därmed inte befintliga avtal utan endast de avtal som tecknas efter tidpunkt för beslutad höjning (1 oktober 2011). Höjning föreslås med 5 kr per månad för premiegrupp 1 och 8, 10 kronor per månad för premiegrupp 2 och 3 samt 15 kronor per månad för premiegrupp 4-7. Priset för övriga premiegrupper föreslås oförändrat. Den faktiska höjningen för kommande tre år är 10,32 %, motsvarande 3,44 % per år. 4. Förändring initierad av TLV Justeringar i prislistan som grundar sig på delprocessen som initieras av TLV, Tandvårdsoch läkemedelsverket TLVFS 2011:1. Förändringarna kan sammanfattas i förtydliganden och mindre ändringar i ersättningsregler och åtgärdslista se bilaga Information om ändringar i TLV:s föreskrifter och allmänna råd om statligt tandvårdsstöd". omräkning av referenspriserna

90 j 6 6 Tandvårdsstyrelsen föreslås besluta 1. Föreslå regionstyrelsen besluta föreslå regionfullmäktige besluta om förändrade priser för vuxentandvård från 1 oktober 2011 enligt avsnitt 3 i detta TU. Gunnar Eriksson Tandvårdsdirektör

91 j 7 7 Bilaga 1 År 2004 mkr År 2011 mkr Procentuell utveckling Regionindex (inkl effektiviseringskrav om 1 %) ,5 % SKL kostnadsutveckling (löne- och prisindex, samtliga landsting) ,7 % Verklig överenskommelse med HSN ,0 % Folktandvårdens prislista 0 11,4 % 11,4 %

92 Information om ändringar i TLV:s föreskrifter och allmänna råd om statligt tandvårdsstöd Informationstexten avser att kortfattat ge dig som behandlare en översikt över ändringarna som börjar gälla från den 1 september Samtliga ändringar framgår dock endast i föreskriften. TLV:s handbok med många kliniska exempel hur regelverket kan tillämpas kommer att uppdateras och kompletteras till den 1 september Handboken finns på Sammanfattning Ändringarna som beslutats av nämnden för statligt tandvårdsstöd och som träder i kraft den 1 september 2011 består av - förtydliganden och mindre ändringar i ersättningsregler och åtgärdslista, och - årlig omräkning av referenspriserna. Förtydliganden och mindre ändringar i ersättningsregler och åtgärdslista Ändringarna i ersättningsreglerna och åtgärdslistan är främst mindre justeringar för att regelverket ska bli mer tydligt och korrekt, såväl odontologiskt som juridiskt. För dig som behandlare innebär det att tillämpningen av regelverket inte märkbart kommer att förändras. Referensprisomräkning för tandvårdsåtgärderna, bilaga 2 De omräknade referenspriserna offentliggörs när föreskriften kommer från trycket den 1 juni Ingen justering av beloppsgränserna inom högkostnadsskyddet Nämnden för statligt tandvårdsstöd menar att en modell för justering av beloppsgränserna ska finnas för att stödet ska förbli ett skydd mot höga kostnader. År 2011 kommer dock inte någon justering av beloppsgränserna att ske. 1