Prognosrapport. Kostnadsutvecklingen för läkemedel i Region Skåne

Transkript

1 Prognosrapport Kostnadsutvecklingen för läkemedel i Region Skåne Maj Carlsson, Läkemedelsenheten Anna Bergkvist Christensen, Läkemedelsenheten

2 Innehållsförteckning Inledning... 3 Sammanfattning prognos... 3 Bakgrund och metodbeskrivning... 4 Läkemedelskostnader i Region Skåne... 5 Kostnadsutveckling och prognos för olika terapiområden A - Matsmältningsorgan och ämnesomsättning... 1 B - Blod och blodbildande organ C - Hjärta och kretslopp Medel vid Pulmonell Arteriell Hypertension (PAH) D Hud G Urin och könsorgan inklusive könshormoner H Hormoner exklusive könshormoner och insulin J Infektionssjukdomar... 2 L Onkologiska medel L Immunsysemet exkl onkologiska medel M Rörelseapparaten N Nervsystemet N Psykiatri R Andningsorganen S Ögon och öron... 3 V Varia Y Handelsvaror inom förmånen Bilaga 1 Kostnadsutveckling och prognos för de olika terapiområdena, uppdelade på receptförskrivning respektive rekvisition Bilaga 2 Patentutgångar Bilaga 3 Övriga händelser med påverkan på läkemedelsanvändningen i urval Bilaga 4 Exempel på förväntade kommande nya läkemedel eller indikationer viktiga att uppmärksamma Referenser

3 Inledning För att kunna ge en adekvat uppskattning av utvecklingen av läkemedelskostnaderna bl a inför budgetarbete i Region Skåne har Läkemedelsenheten infört ett systematiskt arbetssätt för prognostisering. Denna rapport som avser kostnadsutveckling är den andra i ordningen. Ambitionen är att årligen under våren presentera en prognosrapport för innevarande och nästkommande år samt att kontinuerligt följa upp utfallet och vidareutveckla arbetet med prognostisering av läkemedelskostnader i Region Skåne. Sammanfattning prognos Prognosen omfattar Region Skånes kostnad för läkemedel inom läkemedelsförmånen samt för rekvisitionsläkemedel. Prognosen baseras på trendframskrivningar som justerats för förväntad utveckling inom enskilda terapiområden. Svårigheten att förutsäga när patentutgångar för kostnadstunga läkemedel faktiskt infaller har stor inverkan på bedömningen av kostnadsutveckling, liksom när nya läkemedel når marknaden och lanseras. Av stor betydelse är också de beslut TLV (Tandvårds och Läkemedelsförmånsverket) fattar angående subvention av läkemedel och modell för generiskt utbyte. Det är även svårt att ännu bedöma full effekt av omregleringen på apoteksmarknaden, med en ökad tillgänglighet till öppenvårdsapotek och nytt avtal för sjukvårdens läkemedelsförsörjning från hösten 211. Prognosen tyder på en total kostnadsökning på 4,2 procent för 211 respektive 3,3 procent för 212, vilket motsvarar ca 162 miljoner kr 211 respektive 132 miljoner kr 212. Figur 1 visar utveckling/prognostisering av läkemedelskostnader över tid uppdelat på de olika terapiområdena enligt enställig ATC-kod. Kostnadsutveckling och prognos, Region Skåne - förmånskostnad & rekvisition A - Matsmältningsorgan och ämnesomsättning B - Blod och blodbildande organ C - Hjärta och kretslopp D - Hud G - Urin- och könsorgan samt könshormoner H - Hormoner, exkl könshormoner exkl Forsteo J - Infektionssjukdomar L - Tumörer och rubbningar i immunsystemet M - Rörelseapparaten inkl Forsteo N - Nervsystemet P - Parasitsjukdomar R - Andningsorganen S - Ögon och öron V - Varia Handelsvaror inom förmånen PAH Figur 1. Utveckling av läkemedelskostnader över tid. Läkemedlen är grupperade enligt 1-ställig ATCkod och totalkostnaden visas (förmånskostnad + rekvisitionskostnad). 3

4 Vår bedömning är att kostnadsökningstakten för receptläkemedel inom läkemedelsförmånen kommer att vara 2,1 procent 211 respektive 2,1 procent 212. Motsvarande ökning för rekvisitionsläkemedel uppskattas till 1,7 procent 211 respektive 6,6 procent 212. Här är det viktigt att känna till att rekvisitionskostnader från september 211 kommer att faktureras netto d.v.s. med upphandlingsrabatt avdragen. Eftersom upphandlingsrabatter inte har ingått i tidigare arbete innebär det att jämförbarheten över tid kommer att påverkas. Med korrigering för nettoprisinförande skulle ökningstakten för rekvisitionsläkemedel år 211 istället bli ungefär 6 procent och för 212 en minskning med en dryg procent. Kostnadsdrivande ATC grupper för 211 och 212: A - Matsmältningsorgan och ämnesomsättning: Under perioden förväntas flera särläkemedel vid enzymbristsjukdomar att introduceras. Detta kan komma att få stor påverkan på kostnaderna. De beslut som TLV tar när det gäller subvention för nya såväl som befintliga läkemedel påverkar också kostnaderna för denna grupp. B Blod och blodbildande organ: Under 211 förväntas nya perorala antikoagulantia (dabigatran och rivaroxaban) bli godkända som strokeprofylax vid förmaksflimmer (alternativ till Waran). Året därefter förväntas även apixaban få denna indikation. Därtill kommer introduktionen av nya trombocythämmare (prasugrel och ticagrelor) som efterföljare till klopidogrel (Plavix) och detta kan tillsammans förväntas få en stor påverkan på kostnaderna. L Tumörer och rubbningar i immunsystemet: Förutom onkologiska läkemedel, finns i denna grupp många biologiska läkemedel för behandling av inflammatoriska sjukdomar (RA, psoriasis, Crohns sjukdom och Ulcerös kolit) och för multipel skleros (MS). Många läkemedel i pipeline utgörs av onkologiska medel och användningen kommer att öka. Under 211 kommer Socialstyrelsens nationella riktlinjer för rörelseorganens sjukdomar och dessa förväntas leda till en ökad användning av TNF-alfa-hämmare. Introduktion av nya MS-läkemedel kommer också att ske under 211 och 212 och kan förväntas påverka kostnaderna. Bakgrund och metodbeskrivning Under etablerades ett samarbete för horizon scanning på läkemedelsområdet mellan Stockholms läns landsting, Västra Götalandsregionen, Landstinget i Östergötland samt Region Skåne. Detta arbete sker i samverkan med SKL och dess grupp för Nya LäkemedelsTerapier (NLT). Inom ramen för samarbetet har ett omfattande material om nytillkommande läkemedel samlats in bl a via information från läkemedelsindustrin. Samarbetet mellan de fyra landstingen/regionerna har även inneburit jämförelser av prognoser för läkemedelskostnaderna. Grundmetodiken för det skånska prognosarbetet har hämtats från Stockholms läns landsting och Västra Götalandsregionen. Arbetssättet grundas på en analys av försäljningsdata för både läkemedel inom förmånen och på rekvisition för tidigare år. Baserat på dessa data görs trendframskrivningar. Trendframskrivningarna måste naturligtvis justeras med avseende på nytillkommande läkemedel/indikationer, patentutgångar, myndighetsbeslut, organisationsförändringar, riktlinjer etc. Hänsyn bör även tas till demografiska förändringar. Enligt Befolkningsprognosen för Skåne förväntas en befolkningsökning i storleksordning 1,6 procent för år 211 respektive 1,1 procent för år

5 För att hamna så rätt som möjligt i justeringsarbetet har olika expertgrupperingar (t ex Läkemedelsrådets terapigrupper) tillfrågats kring sina läkemedel. För läkemedel med flera användningsområden har inkomna kommentarer från berörda expertgrupper vägts samman. I underlaget ingår Region Skånes kostnader inom läkemedelsförmånen för läkemedel och handelsvaror samt bruttokostnaden för rekvisitionsläkemedel utan avdrag för ev upphandlingsrabatt (se ovan i sammanfattning angående kommande nettoprisfakturering) eller fakturering för utomlänspatienter. Vidarefakturering utanför läkemedelsförmånen (t ex kostnader för förskrivning enligt Smittskyddslagen eller tonåringars patientavgift för preventivmedel) ingår ej. Vaccinkostnader ingår enbart då vaccin distribueras via sjukhusapotek. Nytt för i år är att kostnadsutvecklingen och prognosen för de olika terapiområdena ses nedbruten på receptförskrivning respektive rekvisition. Detta finns i Bilaga 1. Under rubriken Kostnadsutveckling och prognos för olika terapiområden visas totalkostnaden (receptförskrivning och rekvisition sammanslaget) för de olika terapiområdena. Det bör poängteras att prognosen görs på uppskattat värde vilket inte alltid är detsamma som det önskade läget. Stora förändringar på läkemedelsområdet sker genom omreglering av apoteksmarknaden och TLV:s arbetssätt och regelverk. Som exempel kan nämnas nya regler för generikautbyte på apotek samt en utveckling av prissättningsmodellen för originalläkemedel. Då effekterna av omregleringarna inte står klara är det svårt att bedöma vilken påverkan detta kommer att få på kostnadsutvecklingen för läkemedel. Läkemedelskostnader i Region Skåne Läkemedels andel av den totala kostnaden för Vård och Hälsa i Region Skåne har under 2- talet stabilt utgjort omkring 15 procent. Under var andelen 14 procent vilket är det lägsta värdet under 2-talet, se Figur 2. Region Skånes läkemedelskostnad är i princip summan av läkemedelsförmånskostnad och rekvisitionskostnad. Läkemedelsförmånen är benämningen på subventionssystemet för läkemedel, förbrukningsartiklar och speciallivsmedel som förskrivs på recept. Patienten betalar själv högst 18 kronor per tolvmånadersperiod medan övriga kostnader betalas av Region Skåne. I Region Skåne har kostnadsansvaret sedan 24 delvis varit decentraliserat. Med den budgetmodell som infördes minskade andelen regional finansiering väsentligt. Budgetmodellen bygger på en indelning i basläkemedel respektive klinikläkemedel samt ytterligare klassificeringar. Basläkemedel är vanligt förekommande läkemedel som i huvudsak används i primärvården. Klinikläkemedel är läkemedel som i huvudsak skrivs ut på sjukhus eller av specialister (ej allmänmedicin). Kostnadsansvaret för basläkemedel fördelas befolkningsbaserat och budgeteras per Hälsovalsenhet efter listade patienter, oberoende av vem som förskrivit läkemedlet. Införande sker successivt med 5 procent kostnadsansvar för Hälsovalsenheter under - och 75 procent under 211. Kostnadsansvaret för klinikläkemedel fördelas förskrivarbaserat på sjukhusförvaltningarna och Psykiatriförvaltningen med 1 procent kostnadsansvar för den egna förskrivningen. Kostnaden för klinikläkemedel som förskrivs av andra budgeteras regionalt. 5

6 3 25 läkemedel övrig vård o hälsa läkemedel % 18,% 16,% 14,% 2 12,% Mkr 15 1,% 8,% % av total 1 6,% 5 4,% 2,% ,% Figur 2. Läkemedlens andel av sjukvårdskostnaderna i Region Skåne under 2 talet Region Skånes totala kostnader för läkemedel inom förmån och på rekvisition samt handelsvaror inom förmånen uppgick till 3,9 miljarder kronor, vilket var en ökning med 1,1 procent jämfört med. Jämfört med motsvarande kostnadsökning (+2,4 procent), 28 (+4,6 procent) och (+5, procent) förefaller ökningstakten ha dämpats. Av Region Skånes kostnader avsåg drygt 9 miljoner kronor rekvisitionsläkemedel (slutenvård) vilket var en ökning med 11 procent. Beloppen för rekvisitionsläkemedel är här vare sig korrigerade för upphandlingsrabatter eller för vård av utomlänspatienter. Rekvisitionsläkemedlens upphandlingsrabatter för uppgick till 122 miljoner kr för Region Skåne, d.v.s. knappt 14 procent av kostnaden. Vissa ytterligare kostnader för läkemedel utanför förmånen respektive rekvisition tillkommer varav den för smittskyddsläkemedel till skåningarna är störst med ca 7 miljoner kr. Förmånskostnaden för Region Skåne var 3 miljarder kronor, en minskning med 1,8 procent. Minskningen för Sverige var,4 procent. Genomsnittlig förmånskostnad per invånare var kr i Skåne vilket är högre än rikets genomsnitt som var 2 22 kr. Å andra sidan var kostnadsminskningen räknad per invånare 3,1 procent i Skåne jämfört med rikssiffran,9 procent. Skånes minskade förmånskostnad per invånare framgår av nedanstående Figur 3. 6

7 Gotland - pat 17 - Värmland - pat 22 - Västernorrland - pat 12 - Skåne - pat 25 - Norrbotten - pat 19 - Västmanland - pat 2 - Dalarna - pat 7 - Kronoberg - pat 1 - Blekinge - pat 24 - Västerbotten - pat 13 - Halland - pat 21 - Gävleborg - pat 4 - Södermanland - pat Riket pat 1 - Stockholm - pat 3 - Uppsala - pat 8 - Kalmar - pat 6 - Jönköping - pat 14 - Västra Götaland - pat 23 - Jämtland - pat 18 - Örebro - pat 5 - Östergötland - pat Figur 3. Utveckling av förmånskostnad per invånare i Sveriges regioner och landsting, och. Kostnaden för basläkemedel sjönk med nästan 5 procent medan volymen i dagliga definierade dygnsdoser (DDD) bara minskade med en procent. Patentutgångar med sjunkande generikapriser samt en ökad följsamhet till Skånelistan och måltal kan förklara kostnadsminskningen för basläkemedel. För klinikläkemedel ökade kostnaden med,4 procent med 4 procent ökning i volym. Patentutgång för klopidogrel (Plavix), som är ett klinikläkemedel i Region Skåne, var starkt bidragande till den låga ökningstakten. Kostnaden för klinikläkemedel var 1,7 miljarder kr medan basläkemedelskostnaden var 1,3 miljarder kr. Tabell 1 visar läkemedel med högst kostnad i Region Skåne. TNF-alfa-hämmarna Enbrel, Humira samt Remicade ligger på första, andra samt fjärde plats på topplistan. På listan finns såväl basläkemedel som klinikläkemedel även om de senare dominerar. Teststickor för blodglukos, Symbicort och Seretide som används vid astma och KOL, protonpumpshämmaren Nexium, blodfettsänkaren Lipitor, paracetamol samt insulinerna NovoMix och NovoRapid är topplistans basläkemedel. Den största relativa kostnadsökningen visar ADHD-läkemedlet metylfenidat. Kostnadsminskningen för tillväxthormonet somatropin beror främst på övergång till biosimilarpreparat, medan minskningen för erytropoesstimuleraren Aranesp både kan bero på preparatskiften och viss minskad användning inom läkemedelsgruppen. 7

8 Tabell 1. Topplista över preparat och substanser med högst totalkostnad (förmån och rekvisition) för Region Skåne under samt kostnadsförändring jämfört med : Läkemedel Skillnad - Skillnad - miljoner kronor miljoner kronor miljoner kronor % Enbrel ,7% Humira ,6% teststickor blodglukos ,7% Remicade ,9% Symbicort ,% faktor VIII ,2% iv immunglobulin ,1% interferon beta-1a ,% Herceptin ,4% Nexium ,9% Zyprexa ,8% Lipitor ,3% Aranesp ,2% paracetamol ,9% somatropin ,2% Mabthera ,4% Spiriva ,6% NovoRapid ,9% Lyrica ,9% Lantus ,9% Glivec ,9% metylfenidat ,7% NovoMix ,5% Omnipaque ,2% Seretide ,1% Tysabri ,2% I Figur 4 är läkemedelsgrupperna indelade efter treställig ATC-kodsnivå med störst kostnad. L4 = immunsuppressiva medel. L1 = cytostatika. R3 = medel vid obstruktiv luftvägssjukdom. A1 = diabetesmedel. B2 = hemostatika. N2 = analgetika. N5 = neuroleptika, lugnande och sömnmedel Y82 =förbrukningsartiklar diabetes. N6 = psykoanaleptika. L3 = immunstimulerande medel. Uttalade kostnadsökningar ses framför allt för grupperna L4 där TNF-alfa-hämmare och andra biologiska läkemedel ingår samt för gruppen B2 med hemofililäkemedel (Faktor VIIa, VIII och IX). 8

9 5 L4 Kostnadsförändring -, miljoner kr B2 N5 N6 R3 L1 L3 A1 N Y82-1 Totalkostnad, miljoner kr Figur 4. Läkemedelsgrupper med störst kostnad. På x-axeln visas kostnaden (förmån plus rekvisition) medan kostnadsförändring jämfört med framgår av y-axeln. Tabell 2 visar vilka läkemedelsgrupper som hade de största kostnadsökningarna jämfört med. I gruppen L4 ökar TNF-alfa-hämmarna, både de etablerade preparaten och de nyare Cimzia och Symponi. Dessutom ökar andra biologiska läkemedel som t ex MSläkemedlet Tysabri, Soliris som används vid PNH (paroxysmal nocturn hemoglobinuri) och reumaläkemedlet Roactemra som är ett alternativ vid behandlingssvikt på TNF-alfa-hämmare. Bland läkemedelsnära förbrukningsartiklar är det främst kostnaderna för insulinpumpar med tillbehör som ökar. När det gäller antipsykotika ökar bl a Seroquel och Zyprexa. För N3 ses kostnadsökningar för vissa antiepileptika t ex Keppra och framför allt Lyrica som har flera indikationer. I grupp N6 ses en kraftig ökning för ADHD-läkemedel och en viss ökning för demensläkemedel medan kostnaden för antidepressiva fortsatt minskar pga lägre generikapriser. Kostnad för R3 ökar troligen främst beroende på ökade läkemedelskostnader vid behandling av KOL. Tabell 2. Läkemedelsgrupper med störst kostnadsökning, jämfört med. Läkemedelsgrupp Kostnad Skillnad - miljoner kronor miljoner kronor L4 - immunsuppressiva medel B2 - hemostatika Y83 - förbrukningsartiklar - läkemedel N5 - neuroleptika, lugnande medel och sömn N3 - antiepileptika N6 - psykoanaleptika R3 - medel vid obstruktiva luftvägssjukdomar L3 - immunstimulerande medel L1 - cytostatiska/cytotoxiska medel S1 - medel vid ögonsjukdomar

10 Inom L3 ökar användningen av filgrastim medan pegfilgrastim minskar. MS-läkemedlet Copaxone bidrar också till L3-gruppens ökning. Bland cancerläkemedlen (L1) ses kostnadsökningar för nyare läkemedel men ökningen dämpas av patentutgångar för vissa stora cancerläkemedel. Bland ögonläkemedel (S1) ökar främst Lucentis som används vid vissa former av makuladegeneration medan viss ökning också beror på glaukomläkemedel. Tabell 3. Läkemedelsgrupper med störst kostnadsminskning, jämfört med. Läkemedelsgrupp Kostnad Skillnad - miljoner kronor miljoner kronor B1 - antikoagulantia (minus PAH) C9 - medel som påverkar renin-angiotensinsystemet C7 - beta-receptorblockerande medel A16 - övriga medel för matsmältning och ämnesomsättning L2 - endokrin terapi A8 - antiobesitasmedel, exkl dietprodukter M1 - antiinflammatoriska och antireumatiska medel J1 - antibakteriella medel för systemiskt bruk Patentutgångar för klopidogrel (Plavix) och losartan (Cozaar) sänkte läkemedelskostnaden kraftigt under. Lägre pris för metoprolol, leveransproblem för vissa särläkemedel inom A16, lägre kostnad för bikalutamid pga generisk prispress, tillbakadragande av bantningsmedlet Reductil samt TLV-beslut om att Triobe och glukosamin ej är förmånsberättigade bidrog till kostnadsminskning. Sammanfattningsvis beror den dämpade kostnadsökningstakten troligen på ett flertal orsaker där patentutgångar och ökad följsamhet till rekommendationer är en stor orsak. Bland utpräglade specialistläkemedel ses också en ökad medvetenhet om att det kan finnas mer eller mindre kostnadseffektiva val, t ex biosimilars och icke utbytbar generika. Kostnadsutveckling och prognos för olika terapiområden Nedan följer en mer detaljerad beskrivning av förändringar inom respektive terapiområden. För de största läkemedelsgrupperna inom varje terapiområde följer förklaring till ökningar respektive minskningar i volym och kostnad. A - Matsmältningsorgan och ämnesomsättning A2 - Ulcusmedel Gruppen innehåller läkemedel för behandling av syrarelaterade symtom som magsår och refluxsjukdom. Protonpumpshämmare (PPI) förskrivet på recept står för den största delen av både kostnaden och volymen. Enligt Socialstyrelsens Läkemedelsregister var det strax över 1 skåningar som någon gång under hämtade ut PPI, vilket motsvarar knappt 9% av den skånska befolkningen. Den stora ökningen i volym ses för omeprazol och baserat på historiska data förutspås en fortsatt ökning på 5-1% per år. I slutet av beslöt TLV att utesluta Nexium ur läkemedelsförmånen. Vid årsskiftet gick patentet på Nexium ut varefter generiskt esomeprazol blev tillgängligt i januari 211. Priset på en av Nexiumförpackningarna (4mg, 1x1st) sänktes sedan och den ingår nu på nytt i läkemedelsförmånen. Introduktionen av generiskt esomeprazol förväntas sänka 1

11 kostnaderna för PPI kraftigt under 211. En ytterligare sänkning kan vara att vänta under 212 på grund av förväntad prispress på generiskt esomeprazol A1 - Mun- & tandsjukdomar Kostnadsutveckling och prognos mage-tarm, Region Skåne - förmånskostnad & rekvisition A2 - Ulcusmedel A4 - Antiemetika A6 - Laxantia A7 - Antidiarroika & tarminflammationer A8 - Obesitasmedel A1A - Insuliner A1B - Perorala diabetetsmedel A11 - Vitaminer & A12 - mineraler A - Övriga medel P211 P212 A4 - Antiemetika Patentutgångar på ondansetron och granisetron har hållit kostnaderna nere. Nu har nya antiemetika introducerats, palonosetron (Aloxi) och aprepitant (Emend). Dessa preparat förväntas öka i användningen och därför kommer kostnaden för läkemedlen troligen att öka. Läkemedlen i denna grupp används huvudsakligen på sjukhus. A6 - Laxantia Movicol på recept står för den största kostnaden och användningen ser ut att öka, samtidigt minskar kostnaderna för Laktulos och övriga bulkmedel. Prukaloprid (Resolor), 5 HT4- agonist, godkändes under hösten för behandling av kroniskt förstoppade kvinnor. Men läkemedlet finns ännu inte tillgängligt i Sverige. Metylnaltrexon (Relistor) är godkänt för opioidorsakad förstoppning och användningen har ökat under. A7 - Antidiarroika och tarminflammationer Mesalazin (Pentasa, Asacol) på recept står för största delen av kostnaden och den uppåtgående trenden ser ut att fortsätta När det gäller budesonid är fortfarande förskrivningen av Entocort störst, men en viss övergång till Budenofalk ses. Eftersom Budenofalk är billigare än Entocort men inte utbytbart på apoteken, är det viktigt att förskrivaren anger Budenofalk på recepten från början om detta preparat önskas. Flera läkemedel är under utveckling vid irritable bowel syndrome (IBS) men hittills har inget läkemedel nått fram till godkännande och försäljning. A8 - Obesitasmedel I oktober 28 avregistrerades Accomplia efter att studier och rapporter som tillkommit efter godkännandet visade på risker med psykiska biverkningar. I januari rekommenderade EMA att försäljningstillståndet för Reductil skulle dras tillbaka eftersom nyttan med 11

12 läkemedlet inte uppvägde riskerna. Det innebär nu att endast Xenical finns kvar på den svenska marknaden och kostnaden för hela gruppen har därför minskat kraftigt under 28-. Användningen ses nästan uteslutande på recept. Ett flertal läkemedel mot fetma finns i pipeline: lorcaserin (5-HT 2C agonist), tesofensin (monoaminåterupptagshämmare) och kombinationspreparaten phentermin/topiramat och buproprion/naltrexon. Obesitasmedel som grupp har dock drabbats av flera bakslag i utvecklingsfasen och det är osäkert om och när det kan finnas nya obesitasmedel på marknaden. Uppskattningsvis kommer något av preparaten att ta sig in på marknaden i slutet av 211 och kostnaden för obesitasmedel på recept spås därför öka något. A1A - Insuliner Ökningstakten för de långverkande preparaten insulin glargin (Lantus) och insulin detemir (Levemir) verkar mattas av något. Den substans som står för störst volym och kostnad är insulin aspart på recept. Insulin aspart finns både i kortverkande NovoRapid (går av patent aug 211) och i mixinsulinet NovoMix. Nya nationella riktlinjer från Socialstyrelsen och Läkemedelsverket rekommenderar insulinbehandling i ett tidigare skede vid behandling av typ 2 diabetes, vilket kan förväntas öka volymen. Därför förväntas kostnaderna för insulinerna också att öka under 211 och 212. A1B - Perorala diabetesmedel Metformin förskrivet på recept dominerar volymmässigt i denna grupp och trenden är uppåtgående. Även i kostnad är metformin störst men följs tätt av sitagliptin (Januvia), liraglutid (Victoza) och repaglinid (NovoNorm). Patentutgång för repaglinid (NovoNorm) beräknas ske under 211 och när detta sker kan en minskning av kostnaderna för preparatet förväntas. Under hösten drogs rosiglitazon (Avandia) in på grund av biverkningar och detta har bidragit till minskad kostnadsökning för läkemedelsgruppen. Under kommer sannolikt fler DPP4-hämmare och GLP1-analoger att registreras och kostnaderna kan beräknas öka något. En ny grupp av läkemedel, SGLT2-hämmare, förväntas finnas på marknaden i början av 212. De nya preparaten förväntas få stor användning först efter 212, men en måttlig kostnadsökning kan komma att ses redan innan dess. Sammantaget kan kostnaderna för gruppen förväntas öka enligt samma trend som tidigare år. A11 - Vitaminer & A12 - mineraler Under beslöt TLV att utesluta Triobe ur läkemedelsförmånen from augusti och kostnaden för gruppen har nu minskat. Förutom Triobe har kalciumpreparaten stått för de största kostnaderna. Ytterligare kostnadsminskningar är att vänta. Den största användningen ses på recept. A - Övriga medel Gruppen innehåller medel för sällsynta enzymbristsjukdomar, t.ex. idursulfas (Elaprase) vid Hunters sjukdom, agalsidas beta (Fabrazyme) vid Fabrys sjukdom och imiglukeras (Cerezyme) vid Gauchers sjukdom. Användningen sker till största delen på recept. Under har det varit en restsituation på Fabrazyme och Cerezyme vilket har gjort att kostnaderna har minskat. Nu finns preparaten åter i produktion. Sapropterin (Kuvan) för behandling av hyperfenylalaninemi hos patienter med fenylketonuri (PKU) introducerades under. Kuvan ingår inte i förmånen. 12

13 Det är svårt att förutse kostnadsutvecklingen för denna läkemedelsgrupp eftersom den drivs av enstaka patienter. Flera nya läkemedel är på väg under , t.ex. taliglukeras alfa (Uplypso) och velaglukeras alfa (Vpriv) vid Gauchers sjukdom. Nya preparat på väg in samt återupptagen produktion av Fabrazyme och Cerezyme kommer att öka kostnaderna under De beslut som TLV fattar kring subvention för nya såväl som befintliga läkemedel påverkar också kostnaderna för denna grupp. B - Blod och blodbildande organ B1 - Antikoagulantia Kostnadsutveckling och prognos blod (exkl PAH), Region Skåne - förmånskostnad & rekvisition B2 - Koagulationsfaktorer B3 - Medel vid anemier B5 - Blodsubstitut & infusionsvätskor B - Övriga medel P211 P212 B1 - Antikoagulantia Acetylsalicylsyra (Trombyl) står för den största använda volymen och Innohep står för den största kostnaden i gruppen antikoagulantia. Ungefär två tredjedelar av användningen sker på recept, resten på rekvisition. Sedan patentet på Plavix gick ut har en kraftig kostnadsminskning setts. Under blev prasugrel (Efient) tillgänglig som ett alternativ till klopidogrel vid behandling av akut koronart syndrom och under hösten 211 kommer ytterligare ett, ticagrelor (Brilique). Dabigatran (Pradaxa) har i april 211 fått positive opinion av EMA vid indikationen strokeprofylax vid förmaksflimmer och flera andra perorala antikoagulantia är på väg. Under sen höst 211 förväntas rivaroxaban (Xarelto) få samma indikation och apixaban kommer troligen hösten 212. De kostnadsminskningar som setts tack vare utgången av patentet på Plavix klingar nu av och istället kommer vi att se kraftigt ökade kostnader i takt med att användningen av de nya trombocythämmare och antikoagulantia tar fart. B2 - Koagulationsfaktorer Gruppen innehåller läkemedel som används vid behandling av blödarsjuka. Preparat med faktor VIII förskrivet på recept dominerar gruppen. En stor kostnadsökning har setts för och den beror främst på behandling av patienter som utvecklat antikroppar. Dessa patienter 13

14 förväntas kvarstå i behandling under de närmsta åren. Kostnaderna för gruppen kan komma att påverkas av den genomgång som TLV nu gör för läkemedel vid blödningsrubbningar. En genomgång av preparat med faktor VIII har påbörjats och en genomgång av preparat med faktor VII planeras. För denna läkemedelsgrupp förväntas en viss kostnadsökning under 211 och 212. B3 - Medel vid anemier Erytropoietin och darbepoetin som ges till patienter med njursvikt dominerar kostnadsbilden bland preparaten och dessa förskrivs i de flesta fall på recept. Ett flertal biosimilars finns till erytropoietin (bla Retacrit) och användningen av dessa ökar. Sammantaget kan kostnadsutvecklingen för hela gruppen förväntas ligga stabilt. B5 - Blodsubstitut & infusionsvätskor Vätskor för peritonealdialys har tidigare skrivits på recept men en switch till rekvisition har genomförts from 1 januari 211. En omfördelning av kostnaderna har alltså skett. Många av produkterna i gruppen används uteslutande i slutenvård och är upphandlade, för oss känd information talar för fortsatt kostnadsutveckling enligt trend. B - Övriga medel I gruppen återfinns läkemedlen hematin (Normosang) och conestat alfa (Ruconest). Ruconest godkändes under för behandling av akut angioödem. Kostnaden för gruppen förväntas ligga stabilt. Dessa läkemedel används nästan uteslutande på inneliggande patienter. C - Hjärta och kretslopp C1 - Medel vid hjärtsjukdomar I denna grupp ingår bl.a. medel för rytmreglering och kärlvidgande medel och läkemedlen används både i öppen och sluten vård. Under våren lanserades ett nytt rytmreglerande medel, dronedaron (Multaq), med förhoppning att ha färre biverkningar än amiodaron. Allvarliga leverbiverkningar sågs emellertid efter introduktionen och detta kommer troligen att begränsa användningen. Vernakalant (Brinavess) godkändes under hösten för konvertering av förmaksflimmer. Det kan tänkas att detta läkemedel leder till kortare vårdtider på akutmottagningar och ett minskat behov av elkonverteringar. Kostnaden för gruppen beräknas öka till följd av nyintroduceringarna. C3 - Diuretika Medlen i denna grupp har som helhet haft en stillaliggande trend som förväntas bestå. Tolvaptan (Samsca) för behandling av hyponatremi sekundärt till SIADH har börjat förskrivas något under 211. Preparatet ingår inte i läkemedelsförmånen och behandlingen förväntas bli begränsad. Eplerenon (Inspra) förväntas få utökad hjärtsviktsindikation under perioden. Sammanfattningsvis kommer kostnaden för läkemedlen i denna grupp att ligga relativt stabilt. Användningen sker till största del på recept. 14

15 Kostnadsutveckling och prognos hjärta-kärl (exkl PAH), Region Skåne - förmånskostnad & rekvisition P211 P212 C1 - Medel vid hjärtsjukdomar C3 - Diuretika C7 - Betablockerare C8 - Kalciumantagonister C9A & C9B - ACE-hämmare inkl komb C9C & C9D - ARB inkl komb C1 - Lipidsänkare C - Övriga medel C7 - Betablockerare Läkemedlens användning och plats i terapin vid hypertoni har begränsats efter nya riktlinjer samt TLVs beslut 28 om begränsning av subvention. Vid kronisk hjärtsvikt kvarstår betablockerare tillsammans med RAAS-blockad som basbehandling. Betablockerarna har också en fortsatt plats i terapin vid ischemisk hjärtsjukdom. Prispress på metoprolol har gett kostnadsbesparingar och dessa antas nu ha nått sitt maximum. Konsekvenserna av detta ses primärt på receptsidan eftersom det är där användningen sker. Kostnaden för betablockare förväntas vara oförändrad under 211 och 212. C8 - Kalciumantagonister Gruppen omfattar kalciumantagonister som huvudsakligen skrivs på recept och används för behandling av hypertoni och för symtomatisk behandling av stabil angina pectoris (kärlkramp). Patentutgångar för amlodipin och felodipin har de senaste åren resulterat i en kostnadsminskning för gruppen men priserna har förmodligen nått lägsta nivå och med en intensivare hypertonibehandling av en allt större och äldre befolkning kan kostnaden istället förväntas vara oförändrad under 211 och 212. C9A & C9B - ACE-hämmare inkl komb ACE-hämmare används för behandling av hypertoni och hjärtsvikt och de rekommenderas som förstahandsalternativ på dessa indikationer. Användningen sker nästan uteslutande på recept. Patentutgångar och prispress har de senaste åren gett en kostnadsminskning för gruppen men priserna har förmodligen nått lägsta nivå och med en viss volymökning kan kostnaderna förväntas ligga still under 211 och 212. C9C & C9D - ARB inkl komb Angiotensinreceptorblockerare (ARB) används för behandling av hypertoni och hjärtsvikt och står för de största kostnaderna inom hela ATC grupp C Hjärta och kretslopp. TLV-beslut om att endast subventionera ARB för patienter som tidigare provat ACE-hämmare samt ökad följsamhet till Skånelistan och måltal har brutit den tidigare uppåtgående trenden för 15

16 kostnader i denna grupp. Under våren gick patentet för losartan (Cozaar/Cozaar Comp) ut och detta har inneburit stora kostnadsminskningar. I maj 211 förväntas patentet för valsartan (Diovan/Diovan Comp) att gå ut, i april 212 förväntas kandesartan (Atacand) förlora sitt patent och under hösten 212 är det troligen dags för irbesartan (Aprovel) samt Atacand Plus. Detta förväntas leda till en kraftig kostnadsminskning för gruppen under 211 och 212 och denna kommer primärt att ses på receptsidan. C1 - Lipidsänkare Generiskt simvastatin på recept är störst i volym men atorvastatin (Lipitor) dominerar i kostnad. I början av 212 förväntas patentet på Lipitor gå ut och detta kommer att leda till avsevärda kostnadsminskningar för gruppen. Medel vid Pulmonell Arteriell Hypertension (PAH) 2 Kostnadsutveckling och prognos PAH, Region Skåne - förmånskostnad & rekvisition P211 P212 Flolan Ventavis Remodulin Tracleer Volibris Thelin Revatio Medel vid Pulmonell Arteriell Hypertension (PAH) Denna grupp ligger inte samlad under en ATC-kod utan är sammanställd utifrån indikation. Läkemedlen förskrivs i de flesta fall på recept. Antalet patienter är litet men behandlingarna kostsamma, det är därför svårt att förutse kostnadsutvecklingen eftersom enstaka patienter kan ha stor inverkan. Thelin avregistrerades under, men användes inte i någon större utsträckning. Med dagens indikationer, incidens och ökad kombinationsbehandling kan kostnaderna för PAH-medel förväntas öka enligt trend. D Hud D2 - Hudskyddande & uppmjukande Riktlinjer för när mjukgörare ska förskrivas på recept inom förmånen finns sedan en längre tid i Region Skåne. Användningen av något dyrare preparat innehållande propylenglykol ökar. 16

17 Sammanfattningsvis förväntas kostnaden ligga stilla på grund av större genomslag för riktlinjerna för när mjukgörare ska skrivas på recept. 25 Kostnadsutveckling och prognos hud, Region Skåne - förmånskostnad & rekvisition P211 P212 D1 - Antimykotika D2 - Hudskyddande & uppmjukande D5 - Medel vid psoriasis D6 - Medel vid bakterie- & virusinfektioner D7 - Utvärtes glukokortikoider D8 - Antiseptika & sårmedel D1 - Medel mot akne D11 - Calcineurinhämmare mfl D - Övriga medel D5 - Medel vid psoriasis Gruppen omfattar medel vid psoriasis för lokal behandling och dessa används nästan uteslutande på recept. Kombinationspreparatet Daivobet driver kostnaderna. Flera läkemedel finns i pipeline och kostnaderna kan förväntas öka enligt trend. De biologiska läkemedel som används vid psoriasis ligger under ATC-kod L och diskuteras längre fram. D6 - Medel vid bakterie- & virusinfektioner I gruppen finns läkemedel för behandling av bla aktiniska keratoser. Användningen av imikvimod (Aldara) på denna indikation har ökat sedan 28-. Preparaten används primärt i öppen vård. Kostnaden förväntas öka enligt trend. D8 - Antiseptika & sårmedel Kostnaderna i denna grupp utgörs nästan uteslutande av klorhexidin (t.ex. Descutan) på rekvisition. D11 - Calcineurinhämmare mfl Gruppen omfattar bla läkemedel för behandling av atopisk dermatit och används i de flesta fall i öppen vård. På Skånelistan för 211 har takrolimus (Protopic) tagits in som andrahandsmedel vid atopisk dermatit. En ökning av behandling av handeksem med retinoider kan förväntas. Sammantaget kommer kostnaden för gruppen att öka. 17

18 G Urin och könsorgan inklusive könshormoner G1 - Antiinfektiva Kostnadsutveckling och prognos urin-könsorgan, Region Skåne - förmånskostnad & rekvisition G2 - Obstetriska medel G3A - Antikonceptionella medel G3G - Ovalutionsstimulerande medel G3 - Övriga könshormoner G4BD - Medel vid överaktiv blåsa G4BX - Övriga urologiska medel G4BE - Medel vid erektil dysfunktion G4C - Medel vid benign prostatahyperplasi G - Övriga medel P211 P212 G3A - Antikonceptionella medel Dessa läkemedel skrivs nästan uteslutande på recept och en stor andel av kostnaderna betalas av patienterna själva. Därför återspeglar denna statistik inte den verkliga volymen. Under perioden förväntas en introducering av medel med naturligt östrogen och som därför kan vara mer miljövänliga. En ökad användning av dessa nya och dyrare preventivmedel bidrar till att kostnaderna förväntas öka något enligt trend. G3G - Ovalutionsstimulerande medel Ett fortsatt ökat behov av behandlingar för In vitro-fertilisering gör att kostnadsutvecklingen för denna grupp förväntas fortsätta uppåt enligt trend under 211 och även under 212. Läkemedlen skrivs i de flesta fall på recept. G4BD - Medel vid överaktiv blåsa Läkemedel vid överaktiv blåsa används till största delen på recept. TLV redovisade sommaren sin genomgång av läkemedel mot inkontinens och prostatabesvär och detta ledde till en prissänkning för Minirin. En svagt uppåtgående trend förväntas med tanke på en ökad äldre befolkning. Ett nytt läkemedel, mirabegron, med annorlunda biverkningsmönster väntas komma under 212 vilket kan leda till viss kostnadsökning. G4BE - Medel vid erektil dysfunktion Medel vid erektil dysfunktion förskrivs enbart på recept. Av preparaten i denna grupp är det endast Caverject som är med i förmånen och som syns här. Sildenafil med indikation PAH (Revatio) redovisas i separat diagram. Kostnadsutvecklingen förväntas ligga stabilt under

19 G4C - Medel vid benign prostatahyperplasi Den största användningen av prostatamedel ses på recept. På grund av patentutgång för finasterid (Proscar) syntes en kraftig kostnadsminskning -28. En TLV-genomgång och patentutgång för alfuzosin (Xatral) under ledde till ytterligare prispress. Xatral OD är dock inte utbytbart till billigare generika på apoteken och därför finns ytterligare besparingar att göra genom att direkt förskriva Alfuzosin på recepten. Under sommaren kom TLV med sin genomgång av läkemedel mot inkontinens och prostatabesvär. Detta ledde till att dutasterid (Avodart) uteslöts ur förmånen eftersom det kostar åtta gånger mer än generiskt finasterid. Detta har lett till en kostnadsminskning för denna grupp. En kraftig kostnadsminskning förväntas under 211 och nivån bibehålls 212. H Hormoner exklusive könshormoner och insulin Kostnadsutveckling och prognos hormoner, Region Skåne - förmånskostnad & rekvisition H1 - Hypofys- & hypotalamushormon H2 - Kortikosteroider, systemiska H3 - Tyreoideahormoner H4 - Pankreashormoner H5 - Medel som regl kalcium exkl Forsteo H - Övriga medel P211 P212 H1 - Hypofys- & hypotalamushormon Kostnadsutvecklingen i denna grupp drivs till största del av tillväxthormonet somatropin på recept. Under 28- introducerades biosimilar till somatropin och detta har lett till att kostnaderna minskade under. För 211 och 212 förväntas en svag ökning enligt trend. H2 - Kortikosteroider, systemiska Prednisolon förskrivet på recept dominerar i denna grupp och beviljades av TLV en prishöjning under våren, detta gav en kostnadsökning under. För 211 och 212 bör prisbilden ha stabiliserat sig och endast en svag kostnadsökning kan förväntas. H5 - Medel som reglerar kalcium Vi har exkluderat teriparatid (Forsteo), detta preparat redovisas längre fram tillsammans med bisfosfonater (M5). Kostnadsdrivande i denna grupp är cinakalcet (Mimpara) på recept som används för behandling av hyperkalcemi vid både primär och sekundär hyperparatyreoidism. Kostnaderna förväntas öka något under 211 för att sedan plana ut under

20 J Infektionssjukdomar J1 - Antibiotika Kostnadsutveckling och prognos infektion, Region Skåne - förmånskostnad & rekvisition J2 - Antimykotika J4 - Medel mot mykobakterier J5 - Antivirala medel J6 - Immunglobuliner J7 - Vacciner J - Övriga medel P211 P212 J1 - Antibiotika Antibakteriella medel för systemiskt bruk används nästan i lika stor utsträckning på recept som på rekvisition. Satsningar görs nu både nationellt och lokalt för att minska utvecklingen av antibiotikaresistens genom att minska antibiotikaanvändningen. Patentet på Tazocin gick ut och patentet på Meronem har nyligen gått ut. Mot bakgrund av detta förväntar vi oss att kostnaderna inte kommer att öka utan närmast vara oförändrade under 211 och 212. J2 - Antimykotika Antimykotika för systemiskt bruk används till största del vid svåra systemiska svampinfektioner på inneliggande patienter. Intensiva cancerbehandlingar och organtransplantationer där immunförsvaret sätts ner ökar risken för dessa svampinfektioner. Kostnaden kan under 211 och 212 förväntas öka. J5 - Antivirala medel Antivirala medel för systemiskt bruk skrivs primärt på recept. Kostnaderna för HIV och hepatitmedel går enligt smittskydd och inte inom förmånen. Därför syns inte dessa kostnader i diagrammet. De nya läkemedlen mot hepatit C som väntas under hösten 211 kommer att tillhöra smittskydd och den kostnadsökning som det innebär kommer därför inte heller att märkas i prognosen. Patentet för valaciklovir (Valtrex) har gått ut och avsevärt mycket billigare generika kan väntas sänka kostnaderna för preparatet. Kostnadsutveckling förväntas enligt trend. J6 - Immunglobuliner Preparaten i denna grupp används nästan uteslutande på sjukhus vid immunbristtillstånd och flera andra sjukdomar. Kostnadsutvecklingen bedöms vara mycket beroende av prissättning, utökade indikationer och kraftig marknadsföring, Kostnaderna förväntas öka något enligt trend. 2

21 J7 - Vacciner Diagrammet redovisar enbart kostnaden för vacciner distribuerade via apoteken. Pneumokockvaccin ingår sedan i allmänna barnvaccinationsprogrammet och utgör en stor del av kostnaden. När det gäller HPV-vaccinering till flickor i årskurs 5-6 ska detta ingå i det allmänna vaccinationsprogrammet och är föremål för upphandling. Tilldelningsbeslutet är överklagat och en ny upphandling måste göras. Det är oklart när denna blir klar. Till dess att ett nytt beslut är taget är det svårt att avgöra hur kostnaderna för Gardasil och Cervarix kommer att utvecklas. En catch up med upphandlat vaccin kommer att erbjudas dem som vill ha HPV-vaccin i åldrarna år. Fördröjd upphandling kan innebära att förmånskostnaderna ökar. L Onkologiska medel L1XC - Monoklonala antikroppar Kostnadsutveckling och prognos onkologiska medel, Region Skåne - förmånskostnad & rekvisition L1XE - Proteinkinashämmare L1 - Övriga onkologiska medel L2 - Endokrin terapi L3AA - Kolonistimulerande faktorer L4AX2 & L4AX4 Talidomidanaloger L1XC - Monoklonala antikroppar I denna grupp finns många av de nyare läkemedlen som är kostnadsdrivande inom onkologin och användningen sker nästan uteslutande på sjukhusklinikerna. De största läkemedlen är trastuzumab (Herceptin) vid bröstcancer och magcancer, bevacizumab (Avastin) vid tjocktarm/ändtarmcancer, bröstcancer, lungcancer och njurcancer samt rituximab (Mabthera) vid maligna blodsjukdomar och även reumatisk sjukdom. Det finns många preparat och indikationer i pipeline och fler läkemedel kommer att komma ut på marknaden. Ipilimumab vid malignt melanom kommer att bli tillgängligt under 211. En kostnadsökning är att vänta för denna läkemedelsgrupp. L1XE - Proteinkinashämmare Till skillnad från de monoklonala antikropparna som bereds och ges på sjukhus är majoriteten av proteinkinashämmarna orala beredningar och kostnaderna återfinns därmed nästan uteslutande inom förmånskostnaden. Imatinib (Glivec) vid leukemi och GIST är det i särklass 21

22 största preparatet i denna grupp men här återfinns också till exempel sunitinib (Sutent) som används vid GIST, njurcancer och pankreascancer, erlotinib (Tarceva) vid lungcancer och pankreascancer samt sorafenib (Nexavar) vid cancer i lever och njurar. Nilotinib (Tasigna) och dasatinib (Sprycel) har nu blivit godkända att använda som förstahandsmedel vid kronisk myeloisk leukemi (KML) och kommer att konkurrera med Glivec på denna indikation. Tasigna och Sprycel har dock i maj 211 begränsningar i förmånen. Under 211 och 212 förväntas en kostnadsökning för denna grupp. L1 - Övriga onkologiska medel Sammantaget för gruppen förväntas oförändrad kostnadsutveckling under 211 men en ökning till 212. Detta beror på ökad användning av befintliga preparat och nya indikationer. Nedan följer en beskrivning av de läkemedelsgrupper som innefattas i Övriga onkologiska medel. Bland de alkylerande medlen (L1A) står temozolamid (Temodal) på recept, vid behandling av elakartade hjärntumörer, för den största kostnaden men patenttiden för produkten har nyligen gått ut och kostnaderna för gruppen borde därför minska. När det gäller läkemedel till inneliggande patienter är cyklofosfamid (Sendoxan) och ifosfamid (Holoxan) de största läkemedlen. Patentet på Sendoxan har gått ut och även här kan en minskad kostnad förväntas. Bland antimetaboliterna (L1B) är generiskt pemetrexed, vid behandling av lungcancer, den produkt som har den största kostnaden. I gruppen finns även bland andra azacitidin (Vidaza) vid myelodysplastiskt syndrom och generiskt gemcitabin vid ett flertal olika cancerformer. Dessa preparat används på inneliggande patienter och det är också där kostnaderna är störst. Användningen av Vidaza förväntas öka. På recept är det framför allt methotrexate i injektionsform som skrivs ut. Kostnaderna för gruppen som helhet förväntas öka under och 211. Till mitoshämmarna (L1C) hör paklitaxel (Taxol) vars förlorade patent gett en kraftig kostnadsminskning 28-. Docetaxel (Taxotere) är kostnadsmässigt störst i gruppen och används för behandling av flera stora cancersjukdomar (bröst, lunga, prostata m fl). Patentet för Taxotere har nu gått ut och prispressen på produkterna har varit stor och kan förväntas leda till stora kostnadsminskningar under 211 och 212. Under våren 211 godkändes cabazitaxel (Jevtana) vid refraktär prostatacancer och detta förväntas leda till kostnadsökningar. Preparaten i denna grupp används nästan uteslutande till inneliggande patienter. Antracyklinerna (L1D) används nästan enbart på rekvisition till inneliggande patienter och det är doxorubicin som är den största substansen. Patentet på vanligt doxorubicin har gått ut sedan länge, men under 211 väntas patentet på Caelyx (doxorubicin i en speciell liposomberedning) att gå ut. Detta kan komma att leda till vissa kostnadsminskningar. Metylaminolevulinat (Metvix) tillhör gruppen sensibiliserande ämnen för strålning/fotodynamisk behandling (L1XD) och skrivs på recept. Här förväntas en ökning under perioden. Bland övriga cytostatiska/cytotoxiska läkemedel (L1XX) är det bortezomib (Velcade) på rekvisition som är det största preparatet. Nya indikationer är på gång när det gäller Velcade och kostnaderna för detta förväntas öka. Till denna grupp hör också ironotekan (Campto) vars 22

23 patent har gått ut och topotekan (Hycamtin) vars patent kommer att gå ut under 211. Inom hudområdet förväntas en ökning av användningen av Targretin. L2 - Endokrin terapi Dessa läkemedel skrivs nästan uteslutande på recept och utgörs av hormoner (L2A) och antihormoner (L2B). När det gäller hormonerna förväntas inga stora förändringar under perioden. Däremot kommer kostnaderna för befintliga antihormoner att minska kraftigt under perioden då patentet på anastrozol (Arimidex) redan har gått ut och patenten på letrozol (Femar) och exemestan (Aromasin) kommer att gå ut under 211. I pipeline finns abiraterone vid prostatacancer som förväntas bli tillgängligt under 211. Detta kan komma att öka kostnaderna för gruppen. Sammantaget förväntas en kostnadsminskning för gruppen under perioden på grund av patentutgångarna. L3AA - Kolonistimulerande faktorer Störst läkemedel i denna grupp är pegfilgrastim (Neulasta) som står för den största kostnaden och även den största ökningen i gruppen hematopoetiska tillväxtfaktorer. Neulasta skrivs till största delen på rekvisition. Det finns två biosimilars till Neulastas föregångare filgrastim (Neupogen) tillgängliga (Ratiograstim och Zarzio). En övergång till dessa skulle dämpa kostnadsutvecklingen. En ökning enligt trend förväntas för gruppen under perioden. L4AX2 & L4AX4 - Talidomidanaloger Till dessa preparat hör talidomid (L4AX2) och lenalidomid (Revlimid) (L4AX4) för behandlig av myelom. Läkemedlen skrivs nästan uteslutande på recept. Nya indikationer är på gång och en kostnadsökning bedöms realistisk för dessa läkemedel. L Immunsysemet exkl onkologiska medel 6 Kostnadsutveckling och prognos immunsystemet, Region Skåne - förmånskostnad & rekvisition L3AB - Interferoner L3AX - Övriga immunstimulerande medel L3 - Övriga L4AA - Selektiva immunsuppressiva medel L4AB - TNF-alfa-hämmare L4AC - Interleukinhämmare L4AD - Kalcineurinhämmare L4AX - övriga immunsuppressiva medel (minus talidomidanalogerna) L4 - Övriga 23

24 L3AB - Interferoner Bland interferonerna är det interferon beta-1a (Avonex, Rebif) och interferon beta-1b (Extavia, Betaferon) på recept som är kostnadsdrivande, dock på en jämn nivå runt 5 miljoner kr per år de senaste åren. Preparaten används vid MS, en indikation där nya perorala alternativ förväntas introduceras under 211 och 212. Dessa läkemedel kommer att grupperas till ATC-kod L4AA. Nya läkemedel mot hepatit C kommer även att öka antalet patienter i behandling med interferoner och detta kan leda till en kostnadsökning inom smittskydd. Vi bedömer därför att kostnaderna för gruppen interferoner kommer att följa en relativt oförändrad trend under och 211. L3AX - Övriga immunstimulerande medel Glatirameracetat (Copaxone) som också används vid multipel skleros (MS) förskrivs nästan uteslutande på recept och står för den stora kostnaden för denna grupp. En utveckling enligt trend är att förvänta under perioden 211 och 212. L4AA - Selektiva immunsuppressiva medel I denna grupp är natalizumab (Tysabri) kostnadsdrivande. Tysabri är indicerat som monoterapi för behandling av svår MS när patienterna ej svarar på interferonbehandling. Under 211 registreras fingolimod (Gilenya) som är en peroral behandling vid MS. Denna förväntas ge kostnadsökningar först under 212. Ytterligare ett läkemedel är på gång vid MS, laquinimod väntas bli tillgängligt sent 212. Mykofenolatmofetil (Cellcept) som används mot transplantatavstötning har förlorat patent och icke utbytbar generika finns. I gruppen L4AA ingår även särläkemedlet eculizumab (Soliris) som introducerats under och används till ett fåtal patienter med den sällsynta diagnosen paroxysmal nocturn hemoglobinuri (PNH). Majoriteten av läkemedlen i denna grupp används på rekvisition. En kostnadsökning är att förvänta för gruppen. L4AB - TNF-alfa-hämmare Till denna grupp hör etanercept (Enbrel), infliximab (Remicade), adalimumab (Humira), certolizumab (Cimzia) och golimumab (Simponi). Denna grupp är den mest kostsamma läkemedelsgrupp i Region Skåne och står också för störst kostnadsökning. Remicade används på rekvisition medan övriga förskrivs på recept. TNF-alfa-hämmare används för behandling av svår reumatisk sjukdom, svår psoriasis och svår inflammatorisk tarmsjukdom. Enligt en undersökning från 28 så är fördelningen av kostnad för TNF-alfa-hämmare i Skåne ungefär 7 % reumatiska indikationer, 2 % inom gastroindikationer, 4-5 % inom hudindikationer och resten övriga indikationer. Inom reumatologin följs användningen i kvalitetsregister sedan dessa läkemedel introducerades för ett tiotal år sedan. För psoriasis och inflammatorisk tarmsjukdom har Skåneövergripande riktlinjer för insättning av biologiska läkemedel tagits fram genom Läkemedelsrådet. Under 211 kommer Socialstyrelsen med nya nationella riktlinjer för rörelseorganens sjukdomar. Riktlinjerna innebär att behandling ska sättas in tidigare vid reumatisk sjukdom, psoriasisartrit och ankyloserande spondylit. Även om Skåne ligger högt i användning av TNFalfa-hämmare när man jämför med övriga riket, så innebär ett närmande till de nya riktlinjerna en avsevärd ökning i kostnader även för oss. Sammantaget förväntas en kraftig kostnadsökning under 211 och 212. L4AC - Interleukinhämmare Kostnaderna i denna grupp drivs av tocilizumab (RoActemra) som introducerats under som alternativ till TNF-alfa-hämmare vid RA. I takt med att fler behandlas med TNF-alfa- 24