Handlingar till hälso- och sjukvårdsutskottets sammanträde i Vänersborg den 11 april 2012

Transkript

1 Handlingar till hälso- och sjukvårdsutskottets sammanträde i Vänersborg den 11 april 2012

2 FÖREDRAGNINGSLISTA Sammanträde med hälso- och sjukvårdsutskottet den 11 april 2012 Plats: Sessionssalen, residenset, Vänersborg Tid: Kl 9.00 Val av protokolljusterare Informationer 1. Läkemedelsenhetens årliga prognos över läkemedelskostnaderna kommande år /Karin Lendenius, Anna Lindhé, Lena Gustafsson, Christian Lindberg 2. Remiss från SKL angående handlingsplan för landsting, regioner och kommuners samarbete inom ehälsoområdet, dnr RS /Karin Lendenius 3. Remiss från Socialstyrelsen angående Förslag till ändring i föreskrifterna om allmänna råden om läkemedelshantering i hälso- och sjukvården, dnr RS /Johan Flarup 4. Målrelaterad ersättning för sjukhusen /Marie Röllgårdh, Anneth Lundahl 5. Information från hälso- och sjukvårdsdirektören Beslut 6. Det goda livet för sjuka äldre i Västra Götaland Ekonomiska incitament till följd av överenskommelse mellan regeringen och Sverige Kommuner och Landsting, dnr RS /Anneth Lundahl 7. Yttrande över motion av Birgitta Losman (MP) och Göran Larsson (MP) om att säkerställa folkhälsoarbetet i hälso- och sjukvårdsnämnderna, dnr RSK / 8. Förslag om godkännande av vårdenhet i VG Primärvård, dnr RS /Rose-Marie Nyborg 9. Rekvisition av bidrag för utveckling av vårdvalssystem, dnr RS /Mats Johansson POSTADRESS: Regionens hus Skövde BESÖKSADRESS: Hertig Johans gata 6 TELEFON: HEMSIDA:

3 Hälso- och sjukvårdsutskottet Sida: (2) 10. Struktur för Ledning i samverkan mellan kommunerna i Västra Götaland och Västra Götalandsregionen, dnr RS /Mats Johansson 11. Anmälningsärenden, dnr RS Eventuella tillkommande ärenden

4 Ärende 1 Informationsärende

5 Prognosrapport Kostnadsutvecklingen för läkemedel i Västra Götalandsregionen Anna Lindhé, Läkemedelsenheten Christian Lindberg, Läkemedelsenheten Karin Nylén, Klinisk Farmakologi, Sahlgrenska Universitetssjukhuset Lennart Andrén, Klinisk Farmakologi, Sahlgrenska Universitetssjukhuset Lena Gustafsson, Läkemedelsenheten

6 Förord En prognosrapport över läkemedelskostnaderna i Västra Götalandsregionen presenteras här för sjätte året. Läkemedelsenheten vid Regionstyrelsens kansli och sektionen för Klinisk farmakologi vid Sahlgrenska Universitetssjukhuset har gjort arbetet. Omregleringen av apoteksmarknaden har påverkat förutsättningarna för landstingens läkemedelsarbete, bl.a. har statistiken över läkemedelsförsäljningen förändrats. En ny modell för läkemedelsförsörjning har införts genom Sjukhusapoteket VGR. Den nya försörjningsmodellen innebär bl.a. att avtalspriser tillämpas och att tidigare rabatthantering utmönstras. Dessa förändringar påverkar kostnadsredovisningen. I rapporten har vi eliminerat påverkan av dessa förändringar för att möjliggöra jämförelser över tid. Nya läkemedels inverkan på kostnadsutvecklingen baseras på en bedömning av vilka produkter som slutgiltigt kommer att nå marknaden och på en uppskattning av rimliga patientvolymer och prisnivåer. Bedömningarna har gjorts utifrån underlag från regionens förvaltningar, regionala terapigrupper, medicinska sektorsråd etc. Inom ramen för 4- länssamarbetet om horizon scanning har ett omfattande material om kommande läkemedel samlats in bl.a. via information från läkemedelsindustrin. Både volymer och prisnivåer är svårbedömda. Lovande läkemedel kan i ett sent skede uppvisa oväntade brister som gör att registrering inte blir aktuell. Prognosrapporten innehåller redovisningar och bedömningar samlat och per terapiområde. Vi försöker också bedöma kostnadsutvecklingen för sjukhus och primärvård samt för recept- och rekvisitionsläkemedel. Av rapporten framgår bl.a. att de samlade läkemedelskostnaderna 2012 beräknas minska med 0,5 procent uppdelat i kostnadsminskning med 5-6 procent för primärvården och kostnadsökning med 1,5-2,5 procent för sjukhusen. För 2013 bedöms de samlade läkemedelskostnaderna öka med 3,4 procent, 0-1 procent kostnadsökning för primärvården och 4,5-5,5 procent kostnadsökning för sjukhusen. För 2012 och 2013 är den sammanlagda kostnadsökningen 2,8 procent, varav 5,5 procent kostnadsminskning för primärvården och 6,7 procent kostnadsökning för sjukhusen. Det är en stor skillnad i kostnadsutvecklingen mellan primärvård och sjukhus. Vår förhoppning är att rapporten kan bidra som underlag för ekonomiska prognoser och regionens budgetarbete såväl regionalt som lokalt i förvaltningarna. Karin Lendenius Läkemedelschef

7 Innehåll Sammanfattning... 4 Inledning... 5 Utveckling av läkemedelskostnaderna Utveckling av läkemedelskostnaderna för olika läkemedelsgrupper Prognos över kostnadsutveckling för läkemedel 2012 och Kostnadsutvecklingen för receptläkemedel respektive rekvisitionsläkemedel Sjukhusen respektive primärvårdens kostnadsutveckling Prognostiserad kostnadsutveckling för olika läkemedelsgrupper 2012 och Bilaga 1 Kostnadsutvecklingen för olika terapiområden 2012 och Bilaga 2 Patentutgångar Bilaga 3 Övriga händelser med påverkan på läkemedelsanvändningen i urval Bilaga 4 Metodbeskrivning Bilaga 5 Ordlista

8 Prognos över kostnadsutveckling för läkemedel i Västra Götalandregionen Sammanfattning Rapporten redovisar den förväntade kostnadsutvecklingen för läkemedel i Västra Götalandsregionen under perioden Prognosen baseras på analys av den historiska kostnadsutvecklingen för läkemedel i Västra Götalandsregionen, justerad för väntade händelser inom respektive terapiområde under prognosperioden. Hänsyn har bland annat tagits till vilka nya läkemedel, behandlingsrekommendationer och förändringar av subvention som väntas på läkemedelsområdet, samt de patentutgångar som bedöms få effekt under perioden. Kostnaderna avser regionens kostnader för receptläkemedel (förmånskostnad) och rekvisitionsläkemedel (avtalspriser). Slutsatser Prognosen tyder på en total kostnadsminskning på 0,5 procent för 2012 och en kostnadsökning på 3,4 procent för 2013, motsvarande minskning med ca 22 miljoner kronor 2012 och en ökning med 132 miljoner kronor Bedömningen är att kostnaden för receptläkemedel (förmånskostnad) kommer att minska 2012 med 2,5 procent och därefter öka med 1,8 procent För rekvisitionsläkemedel bedöms kostnaderna öka med 5,2 procent 2012 och 7,6 procent För sjukhusen som grupp, prognostiseras en kostnadsökning på ca 1,5-2,5 procent 2012 och ca 4,5-5,5 procent För primärvård ger motsvarande prognostisering en negativ kostnadsutveckling 2012 med ca 5-6 procent följt av ca 0-1 procent kostnadsökning En betydande ökad kostnad väntas för läkemedel för behandling av inflammatoriska sjukdomar (reumatisk sjukdom, psoriasis och inflammatorisk tarmsjukdom). Nya nationella riktlinjer för rörelseorganens sjukdomar väntas ge en högre användning av biologiska läkemedel, framför allt TNF-hämmare. Nya läkemedel för behandling av multipel skleros (MS) väntas ge ökade kostnader. Likaså fortsätter kostnadsökningen för läkemedel mot malign tumörsjukdom under 2012 och Nya läkemedel introduceras t ex för behandling av prostatacancer och hudcancer. Antikoagulantia, läkemedel för att förebygga eller behandla blodproppar, bedöms under 2012 och 2013 öka betydligt som en följd av introduktion av nya läkemedel och indikationer. Läkemedel för att förebygga ytterligare hjärt-kärlsjukdom hos patienter med hjärtinfarkt/instabil angina och läkemedel för att förebygga stroke vid förmaksflimmer väntas ha störst påverkan på kostnaderna. Ytterligare områden där kostnadsökningar väntas är behandling av hepatit C, makulaödem (förändringar i ögats gula fläck) samt läkemedel vid ADHD. De patentutgångar som får störst betydelse 2012 och 2013 är olanzapin (Zyprexa) för behandling av schizofreni m.m. och atorvastatin (Lipitor) för behandling av höga blodfetter. Övriga patentutgångar som bedöms betydelsefulla är kandesartan (högt blodtryck m.m.), donepezil (demensläkemedel), duloxetin (depression m.m.), depotberedning av oxykodon (smärta) och latanoprost (grön starr). Ytterligare faktorer som kommer ha en påverkan på kostnadsutvecklingen är höjningen av högkostnadsskyddet för läkemedel den 1 januari 2012 och effekter av regelverket för prissättning av generika och originalläkemedel. TLV:s subventionsbeslut och omprövningar av subvention kan komma att påverka kostnadsutvecklingen på enskilda områden, t ex inom gruppen antiepileptika. 4

9 Inledning För sjätte gången har en prognosrapport över kostnadsutvecklingen för läkemedel i Västra Götalandsregionen sammanställts. Prognosen omfattar 2012 och Huvudsyftet med rapporten är att ge en bild av den förväntade utvecklingen av läkemedelskostnaderna i Västra Götalandsregionen och att därigenom fungera som ett underlag till arbetet med budget och vårdöverenskommelser. Informationen i rapporten skall även kunna vara utgångspunkt för ordnat införande av nya läkemedel samt ge en övergripande bild av läkemedelsmarknaden. Då kostnadsutvecklingen för läkemedel varierar inom olika terapiområden analyseras kostnadsutvecklingen på aggregerad nivå samt uppdelad enligt ATC-kodssystemet. Prognosen bygger på en analys av historiska läkemedelskostnader där en trendframskrivning justeras utifrån bedömning av effekter av väntade händelser på läkemedelsmarknaden. Viktiga komponenter för prognosen är en bedömning av vilka nya läkemedel som väntas marknadsföras (bilaga 1), patentutgångar (bilaga 2) samt övriga händelser på läkemedelsområdet som exempelvis införandet av nya behandlingsriktlinjer (bilaga 3). Genom horizon scanning på läkemedelsområdet har ett omfattande material om kommande läkemedel samlats in och värderats. Liksom alla prognoser innehåller rapporten ett visst inslag av osäkerhet. Det kan t.ex. vara svårt att bedöma vilka läkemedel som slutligen når ut på den svenska marknaden och när de lanseras. Vid vilken tidpunkt patentutgångar sker och i vilken omfattning generika leder till prissänkningar är i vissa fall osäkert. Det är även svårt att förutse subventionsbeslut, prissättningen på läkemedel samt resultatet av Västra Götalandsregionens upphandling av läkemedel. Under prognosperioden kan mer övergripande förändringar ge effekter på kostnadsutvecklingen. Dessa är i allmänhet mer svårbedömda än de enskilda komponenter som nämns ovan. Det kan gälla effekter av förändringar kopplade till regleringen av apoteksmarknaden, regelverk för prissättning av läkemedel, subventionssystem eller förändringar i ekonomiska styrmodeller, t ex kostnadsansvar för läkemedel. De kostnader som anges i rapporten avser läkemedelskostnader för Västra Götalandsregionen, d v s förmånskostnad för receptläkemedel inom läkemedelsförmånen samt kostnad för rekvisitionsläkemedel justerade för avtalsrabatter. Kostnaderna har hämtats från apotekens försäljningsstatistik som tillhandahålls från Apotekens Service AB (Concise). Från och med 1 mars 2012 kommer kostnader enligt avtalspriser redovisas i Concise. Receptläkemedel som hanteras utanför läkemedelsförmånen, t.ex. smittskyddsläkemedel, ingår därmed inte. Metoden för hur prognosen tagits fram beskrivs ytterligare i bilaga 4. Rapporten finns publicerad på regionens hemsida Utveckling av läkemedelskostnaderna 2011 Västra Götalandsregionens läkemedelskostnader uppgick under 2011 till knappt 4,0 miljarder kronor vilket är en ökning med 1,5 procent jämfört med Under 2010 hölls läkemedelskostnaderna ner genom patentutgångar och prispress på generiska läkemedel. En skärpning av regelverket för generikabyte på apotek och prissättning av originalläkemedel gav effekter. I samband med en förändring kopplat till 5

10 omregleringen av apoteksmarknaden försvann även tjänstekostnaden för tillverkning av läkemedel på rekvisition från statistiken. Det gav en falsk kostnadsminskning uppskattad till ca en procentenhet. Effekter av dessa händelser har avtagit för Det ses även en ökad användning av vissa kostsamma läkemedel under Figur 1 6% Relativ förändring av läkemedelskostnaderna, rullande 12 månader VGR jämfört med riket, recept (förmån) och rekvisition. Källa Concise. 5% 4% VGR Riket 3% 2% Fr.o.m. 1 jan 2010 har SLL nettopriser i Concise. 2,1% 1% 0% -1% -2% jan-09 feb-09 mar-09 apr-09 maj-09 jun-09 jul-09 aug-09 sep-09 okt-09 nov-09 dec-09 jan-10 feb-10 mar-10 apr-10 maj-10 jun-10 jul-10 aug-10 sep-10 okt-10 nov-10 dec-10 jan-11 feb-11 mar-11 apr-11 maj-11 jun-11 jul-11 aug-11 sep-11 okt-11 nov-11 dec-11 Kostnadsutveckling var vid utgången av ,6 procentenheter lägre än utvecklingen för riket mätt i utfall rullande 12 månader (Figur 1). Under den redovisade perioden från 2009 till 2011 har Västra Götalandsregionen stadigt haft en lägre kostnadsutveckling för läkemedel än riket. Differensen i kostnadsökningstakt har dock avtagit mot slutet av Läkemedelsenheten i Västra Götalandsregionen har som uppdrag att under 2012 utreda vari skillnaden i kostnadsutveckling ligger mellan Västra Götalandsregionen och riket. En möjlig förklaring är att Västra Götalandsregionen tillhör de landsting som i högst utsträckning har decentraliserat kostnadsansvaret för läkemedel. Detta kan ha drivit på en effektivisering i läkemedelsanvändning och därmed haft en gynnsam effekt på kostnadsutvecklingen. 1,5 % Vid utgången av 2011 uppgick Västra Götalandsregionens kostnadsökning för rekvisitionsläkemedel till 6,2 procent medan kostnaden receptläkemedel (förmån) minskade med 0,1 procent. För rekvisitionsläkemedel förklaras en del av den dämpade kostnadsutvecklingen under 2010 av mättekniska orsaker som beskrivits ovan. Under perioden 2009 till 2011 har kostnadsökningen för receptläkemedel varit lägre än för rekvisitionsläkemedel. Rekvisitionsläkemedlens andel av Västra Götalandsregionens totala läkemedelskostnad ökat från 25 procent till 26 procent under

11 Figur 2 12% Relativ förändring av läkemedelskostnaderna, rullande 12 månader, för recept (förmån) respektive rekvisition, VGR. Källa: Concise. 10% 8% Rekvisition Recept 6% 6,2% 4% 2% 0% - 0,1 % -2% -4% jan-09 feb-09 mar-09 apr-09 maj-09 jun-09 jul-09 aug-09 sep-09 okt-09 nov-09 dec-09 jan-10 feb-10 mar-10 apr-10 maj-10 jun-10 jul-10 aug-10 sep-10 okt-10 nov-10 dec-10 jan-11 feb-11 mar-11 apr-11 maj-11 jun-11 jul-11 aug-11 sep-11 okt-11 nov-11 dec-11 Kostnadsdrivande faktorer är en ökad användning nya innovativa läkemedel som ofta betingar hög kostnad, liksom införandet av nya behandlingsriktlinjer och vårdprogram. En bidragande orsak till att kostnadsökningen för läkemedel under senare tid ändå varit relativt låg är patentutgångar tillsammans med fortsatt prispress på läkemedelsgrupper där det finns generisk konkurrens. Dessa effekter är störst på receptläkemedel. TLV:s omprövningar av läkemedelsförmån bidrar också till att dämpa kostnaderna. Bland kostnadsdämpande faktorer kan nämnas att det både inom primärvård och sjukhus bedrivs ett aktivt läkemedelsarbete för att uppnå god kvalitet och kostnadseffektivitet i läkemedelsanvändningen. Införandet av VG Primärvård har inneburit att fler vårdgivare fått ett direkt kostnadsansvar för läkemedel och medvetenheten om läkemedelskostnaderna har ökat. Kostnaden för rekvisitionsläkemedel återfinns huvudsakligen på sjukhusen och det är följaktligen på sjukhusen kostnaden för läkemedel stiger, ökningen uppgick under 2011 till 5,2 procent medan Primärvårdens uppvisar en minskande läkemedelskostnad med 5,9 procent. 7

12 Figur 3 Relativ förändring av läkemedelskostnaderna, rullande 12 månader, för sjukhus och Primärvåd, VGR. Källa: Concise. 8% 6% 5,2% 4% 2% 0% -2% -4% -6% -8% Sjukhus tot. PV, VGPv & privata jan-09 feb-09 mar-09 apr-09 maj-09 jun-09 jul-09 aug-09 sep-09 okt-09 nov-09 dec-09 jan-10 feb-10 mar-10 apr-10 maj-10 jun-10 jul-10 aug-10 sep-10 okt-10 nov-10 dec-10 jan-11 feb-11 mar-11 apr-11 maj-11 jun-11 jul-11 aug-11 sep-11 okt-11 nov-11 dec-11 Läkemedelskostnadernas andel av Västra Götalandsregionens totala kostnader uppgick 2011 till knapp 10 procent (figur 4). Andelen minskar då regionens totalkostnad ökar medan läkemedelskostnaden i stort sett varit konstant de senaste åren. Om man ser till läkemedelskostnadernas andel av de totala hälso- och sjukvårdskostnaderna blir den procentuella andelen något högre men trenden är oförändrat minskande. Figur 4 Läkemedels andel av Västra Götalandsregionen s totalkostnad -5,9% Mdr 50 kr 12% % 35 8% % 4% Totalkostnad VGR Läkemedelskostnad %-andel % % 8

13 Utveckling av läkemedelskostnaderna för olika läkemedelsgrupper 2011 Figur 5 illustrerar vilka läkemedelsgrupper på 4-ställig ATC-kodsnivå som främst påverkat kostnadsutvecklingen under De grupper som återfinns i övre högra hörnet representerar både höga kostnader och stora kostnadsökningar och har därmed varit mest bidragande till ökning av läkemedelskostnaderna. Den läkemedelsgrupp som haft störst kostnadsdrivande effekt är immunsuppresiva läkemedel (ATC-grupp L04A). Gruppen utgörs huvudsakligen av TNF-hämmare som används vid reumatisk sjukdom, psoriasis och inflammatorisk tarmsjukdom. I gruppen ingår t ex infliximab (Remicade) som är det enskilda läkemedel som står för störst kostnad och störst absolut kostnadsökning 2011 (tabell 1 och 2). Kostnadsökningstakten för TNF-hämmarna har accelererat med en ökning med 17 procent under 2011 jämfört med en ökning på 10 procent föregående år. Patientgruppen som behandlas med TNFhämmare utvidgas och genom att behandlingen pågår under en längre tid ackumuleras patienterna. Inom reumatologin ökar även användningen för biologiska läkemedel med andra verkningsmekanismer, exempelvis tocilizumab (Roactemra) och abatacept (Orencia). I gruppen L04A ingår även läkemedel som används vid MS och transplantation. För natalizumab (Tysabri), för behandling av multipel skleros, ses en kostnad på ca 44 miljoner kronor 2011 vilket är en ökning med ca 26 procent jämfört med Figur 5 Kostnadsanalys rekvisition + recept (förmånskostnad), 2011 jämfört med För beskrivning av ATC-koder, se bilaga 1. Källa: Concise Förändring i kostnad 2011 jmf 2010 i miljoner kronor A16A - övriga medel för matsmältning S01L - medel vid kärlsjukdomar i ögat N06B - psykostimulantia, medel vid adhd N06A - antidepressiva medel C10A - medel som påverkar serumlipidn N02A - opioider C09C - angiotensin ii-antagonister A02B - medel vid magsår B01A - antikoagulantia N03A - antiepileptika L01X - övriga cytostatiska/cytotoxisk R03A - adrenergika, inhalationer A10A - insuliner och analoger N05A - neuroleptika L03A - immunstimulerande medel B02B - vitamin k och andra koagulatio L04A - immunsuppressiva medel -25 L02B - antihormoner Kostnad 2011 i miljoner kr Monoklonala antikroppar (ATC-grupp L01X) som rituximab (Mabthera) för behandling av blodcancer och reumatiska sjukdomar och trastuzumab (Herceptin) som huvudsakligen används för behandling av bröstcancer fortsätter att öka stadigt. De senaste åren har flera perorala läkemedel för behandling av spridd njurcellscancer introducerats och efter hand har indikationerna utvidgads till att omfatta flera cancerformer vilket också bidrar till kostnadsökningen i ATC-grupp L01X. Imatinib (Glivec) för behandling av elakartade blodsjukdomar och vissa tumörsjukdomar utgör en 9

14 stor kostnad. Kostnadsökningen har dock avstannat och istället ökar kostnaderna för nya läkemedel, niloginib (Tasigna) och dasatinib (Sprycel) med delvis samma indikationer som imatinib. Inom området för elakartade blodsjukdomar ökar också kostnaderna för bortezomib (Velcade, L01X) och lenalidomid (Revlimid, L04A). Flera patentutgångar har fått genomslag på kostnadsbilden inom cancerområdet, t ex docetaxel (Taxotere, L01C) och anastrozol (Arimidex, L02B). För neuroleptika (N05A) som används vid schizofreni har kostnadsökningen varit mer blygsam än under de senaste åren. I bakgrunden ligger en ökad användning av nyare typer av neuroleptika som aripiprazol (Abilify), quetiapin (Seroquel) och olanzapin men patentutgången för olanzapin (Zyprexa) under hösten 2011 har dämpat den sammanlagda kostnadsökningen för gruppen. Läkemedelsbehandlingen av ADHD, fram för allt hos vuxna, har vidgats och kostnaderna för centralstimulerande läkemedel (N06B) vid dessa tillstånd ökar. Inom gruppen antiepileptika (N03A) återfinns läkemedlet pregabalin (Lyrica) som huvudsakligen används på indikation generaliserat ångestsyndrom och neuropatisk smärta. Kostnadsökningen för pregabalin (Lyrica) har dämpats något jämfört med föregående period. Kostnadsökningen för insuliner, där nyare långverkande insuliner (Lantus, Levemir, A10A) tidigare varit kostnadsdrivande, är inte lika uttalad Även i läkemedelsgruppen R03A som innehåller läkemedel mot astma och KOL och som utgör en betydande kostnad, har kostnadsökningen har varit mer blygsam än tidigare år. En bakgrund kan vara nya KOL-riktlinjer och ökad följsamhet till rekommendationen att inledningsvis använda produkter innehållande komponenter var för sig istället för de dyrare kombinationspreparaten. På topplistan över största ökningar (tabell 2) återfinns ranibizumab (Lucentis, S01L) för behandling av sjukdomar i ögats gula fläck, makula. Under 2011 har läkemedlet börjat användas vid diabetesmakulaödem vilket berör en relativt stor patientgrupp. Den stora kostnadsökningen 2011 för imiglukeras (Cerezyme) och agalsidas beta (Fabrazyme), som används vid två sällsynta enzymbristsjukdomar, beror främst på en låg användning under 2010 då det rådde tillverkningsproblem för produkterna. Koagulationsfaktor VIII som haft en kostnad på ca 88 miljoner kronor 2011, används för behandling och profylax av blödning hos patienter blödarsjuka. Läkemedlen vid blödarsjuka är mycket dyra så även om patientgruppen är liten utgör dessa läkemedel en hög kostnad. Patentutgångar och konkurrens från generika är den dominerande orsaken till minskade kostnader (tabell 3). Störst effekt bidrar patentutgången för magsårsmedicinen esomeprazol (Nexium) med, en minskning med ca 21 miljoner kronor Den första patentutgången för en angiotensinreceptorblockerare (ARB), losartan (Cozaar/Cozaar Comp) har bidragit med en betydande kostnadsminskning med drygt 10 miljoner kronor. TLV:s genomgångar och beslut om läkemedelsförmån bidrar till att minska kostnaderna för läkemedel. Glukosamin omfattas inte längre av förmånen vilket minskat kostnaderna för regionen med 4 miljoner kronor

15 Tabell 1 Topp-20 läkemedelsubstanser (7-ställig ATC-kod) med högst kostnad, kronor, i Västra Götalandsregionen 2011 jämfört med Läkemedelsubstanser Utfall 2011 Diff Diff % 1 L04AB02 infliximab (Remicade) ,8 2 B02BD02 koagulationsfaktor viii (Advate, Kogenate m fl) ,5 3 R03AK07 formoterol och budesonid (Symbicort Turbuhaler) ,5 4 L04AB04 adalimumab (Humira) ,1 5 L04AB01 etanercept (Enbrel) ,2 6 H01AC01 somatropin (Genotropin m fl) ,2 7 L01XC03 trastuzumab (Herceptin) ,9 8 L03AB07 interferon beta-1a (Avonex, Rebif) ,7 9 N05AH03 olanzapin (Zyprexa) ,3 10 C10AA05 atorvastatin (Lipitor) ,4 11 N06BA04 metylfenidat (Concerta m fl) ,0 12 J06BA02 humant, normalt immunglobulin (Kiovig m fl) ,6 13 N03AX16 pregabalin (Lyrica) ,9 14 L01XC02 rituximab (Mabthera) ,4 15 L04AA23 natalizumab (Tysabri) ,7 16 S01LA04 ranibizumab (Lucentis) ,7 17 A10AE04 insulin glargin (Lantus) ,5 18 A10AB05 insulin aspart (NovoRapid m fl) ,0 19 R03AK06 salmeterol och flutikason (Seretide Diskus m fl) ,4 20 N02BE01 paracetamol (Alvedon, Perfalgan m fl) ,6 Tabell 2 Topp-10 läkemedelsubstanser (7-ställig ATC-kod) med störst kostnadsökning, kronor, i Västra Götalandsregionen 2011 jämfört med Läkemedelsubstanser Utfall 2011 Diff Diff % 1 L04AB02 infliximab (Remicade) ,8 2 S01LA04 ranibizumab (Lucentis) ,7 3 N06BA04 metylfenidat (Concerta m fl) ,0 4 L04AB04 adalimumab (Humira) ,1 5 L04AA23 natalizumab (Tysabri) ,7 6 L04AX04 lenalidomid (Revlimid) ,0 7 L04AB06 golimumab (Simponi) ,1 8 A16AB02 imiglukeras (Cerezyme) ,3 9 A16AB04 - agalsidas beta (Fabrazyme) ,3 10 J02AX04 caspofungin (Cancidas) ,6 Tabell 3 Topp-10 läkemedelsubstanser (7-ställig ATC-kod) med störst kostnadsminskning, kronor, i Västra Götalandsregionen 2011 jämfört med Läkemedelsubstanser Utfall 2011 Diff Diff % 1 A02BC05 esomeprazol (Nexium m fl) ,3 2 L01CD02 docetaxel (Taxotere m fl) ,4 3 L02BG03 anastrozol (Arimidex m fl) ,5 4 N05AH03 olanzapin (Zyprexa m fl) ,3 5 J07BM01 papillomvirus, vaccin (Gardasil) ,7 6 C09DA01 losartan och diuretika (Cozaar Comp m fl) ,2 7 J01DD01 cefotaxim (Clafloran m fl) ,6 8 C09CA01 losartan (Cozaar m fl) ,2 9 M05BA07 risedronat (Optinate m fl) ,6 10 M01AX05 glukosamin (Artrox m fl) ,7 11

16 Prognos över kostnadsutveckling för läkemedel 2012 och 2013 Prognosen tyder på en total kostnadsminskning på 0,5 procent för 2012 och en kostnadsökning på 3,4 procent för 2013, motsvarande en minskning på 22 miljoner kronor 2012 och en ökning på 132 miljoner kronor Kostnadsutvecklingen för receptläkemedel respektive rekvisitionsläkemedel Bedömningen är att kostnadsutvecklingen för recept (förmånskostnad) kommer att vara negativ för 2012 och minska med 2,5 procent för att därefter öka med 1,8 procent För rekvisitionsläkemedel bedöms kostnaderna öka med 5,2 procent 2012 och 7,6 procent januari 2012 höjdes gränserna för högkostnadsskyddet för läkemedel på recept, vilket medför att patienten till större del själv bekostar sina läkemedel. Detta bidrar till att dämpa kostnaderna för receptläkemedel. Under 2011 infördes även nya föreskrifter från TLV med takpris för läkemedel med generisk konkurrens på recept vilket bedöms öka effekten av patentutgångar och prispress på generika. Effekt av det nya högkostnadsskyddet på receptläkemedelskostnaderna har beaktats i prognosrapporten. Från 1 mars 2012 sköts läkemedelsförsörjningen till regionens sjukvård av Sjukhusapoteket VGR. Hur den nya modellen för läkemedelsförsörjningen påverkar kostnaderna för rekvisitionsläkemedel är svårt att bedöma. Förväntan är att en effektivare läkemedelsförsörjning kan bidra till sänkta kostnader på grund av exempelvis mindre kassation. Utfallet av regionens kommande upphandlingar av läkemedel är också okänt. Rekvisitionsläkemedel fortsätter att utgöra en allt större andel av de samlade läkemedelskostnaderna. Utvecklingen förväntas fortsätta beroende på en ökad användning av nya, kostsamma läkemedel inom slutenvården i kombination med en låg kostnadsutveckling för läkemedelsförmånen (Figur 6). Figur Rekvisitionsläkemedlens andel av kostnaderna i VGR, samt prognostiserad utveckling för (Kostnaden för dostjänsten ej med.). 30,0% ,0% ,0% Kr ,0% 10,0% Receptläkemedel Rekvisitionsläkemedel % rekv LM ,0% ,0% 12

17 Sjukhusen respektive primärvårdens kostnadsutveckling Sjukhusen prognostiseras få en kostnadsökning på 1,5-2,5 procent 2012 och 4,5-5,5 procent 2013 för läkemedel (förmånskostnad + rekvisition). Kostnaderna för rekvisitionsläkemedel återfinns framförallt på sjukhusen. Det är också sjukhusen som har den största användningen av nya kostsamma läkemedel. Eftersom sjukhusen inte är en homogen grupp kommer kostnadsökningstakten att variera mellan sjukhusförvaltningarna. För primärvården ger motsvarande prognostisering en negativ kostnadsutveckling 2012 med 5-6 procent följt av 0-1 procent kostnadsökning Sedan VG Primärvård infördes i Västra Götalandsregionen 1 oktober 2009 har primärvårdens kostnadsutveckling för läkemedel varit minskande. I och med VG Primärvård infördes skarpt kostnadsansvar för läkemedel vilket har uppmuntrat arbetet med kostnadseffektiva val och arbetet förväntas fortsätta ge positiva resultat för kostnadsutvecklingen under prognosperioden. Prognostiserad kostnadsutveckling för olika läkemedelsgrupper 2012 och 2013 Kostnaderna för läkemedel för tumörer och rubbningar i immunsystemet (ATC-grupp L) är den läkemedelsgrupp som fortsatt prognostiseras få den största kostnadsökningen. Biologiska läkemedel, fram för allt TNF-hämmare för att behandling av reumatisk sjukdom, psoriasis och inflammatorisk tarmsjukdom, kommer bidra stort till kostnadsökningen. Nya nationella riktlinjer för rörelseorganens sjukdomar innebär en ökad användning av biologiska läkemedel vid reumatoid artrit, ankyloserande spondylit och psoriasisartrit. TLV:s nyligen genomförda omprövning av subvention för TNFhämmarna resulterade i att priset för produkterna som innehåller adalimumab (Humira) och etanercept (Enbrel) sänktes med ca 5 procent från och med 1 januari Det lägre priset väger dock inte upp den ökade användningen av TNF-hämmare som förutses de kommande åren. Natalizumab (Tysabri) är ett biologiskt läkemedel för behandling av svår MS och en fortsatt ökad användning av denna produkt samt det nya perorala MS-medlet fingolimod (Gilenya) kan väntas under perioden. Det finns flera nya MS-läkemedel under utveckling men det är osäkert om de kommer ut på marknaden inom prognosperioden. Läkemedel för behandling av maligna tumörsjukdomar bedöms få en fortsatt kostnadsökning under 2012 och Nya läkemedel introduceras och nya patientpopulationer blir aktuella för behandling med befintliga läkemedel. Kostnadsdrivande är bland annat de monoklonala antikropparna. En fortsatt måttlig kostnadsökning förutses för trastuzumab (Herceptin) för behandling av bröstcancer och magcancer samt rituximab (Mabthera) för behandling av elakartad blodsjukdom och svår reumatisk sjukdom. Bland de perorala cancerläkemedlen bedöms kostnaderna öka ytterligare för nilotinib (Tasigna) och nilotinib (Sprycel) som registrerats som förstahandsalternativ vid samma indikationer, elakartade blodsjukdomar, som imatinib (Glivec). 13

18 Figur 7 Mnkr Kostnadsutvecklingen för de senaste tre åren samt en prognos för 2012 och 2013 per terapiområde/atc-grupp. Recept (förmånskostnad) och rekvisition P2012 P A - Matsmältningsorgan och ämnesomsättning B - Blod och blodbildande organ C - Hjärta och kretslopp D - Hud G - Urin- och könsorgan samt könshormoner H - Hormoner, exkl könshormoner J - Infektionssjukdomar L - Tumörer och rubbningar i immunsystemet M - Rörelseapparaten N - Nervsystemet R - Andningsorganen S - Ögon och öron V - Varia Två nya läkemedel, ipilimumab (Yervoy) och vemurafenib (Zelboraf), har nyligen godkänts för avancerade former av malignt melanom vilket bedöms bidra till ökade läkemedelskostnader. För behandling av refraktär prostatacancer har också nya läkemedel godkänts, abiraterone (Zytiga) och cabazitaxel (Jevtana), vilket medför betydande kostnader. Under 2013 kan ytterligare nya läkemedel kan komma att lanseras för behandling av prostatacancer. För behandling av lungcancer prognostiseras ökande kostnader bland annat till följd av utökad användning av befintliga läkemedel som pemetrexed (Alimta), och registrering av nya läkemedel, t ex crizotinib (Xalkori). Även vid bröstcancer kan lapatinib (Tyverb) i kombination med trastuzumab (Herceptin), eribulin (Halaven) och pertuzimab komma att introduceras. Generisk konkurrens för bikalutamid (Casodex), docetaxel (Taxotere), anastrozol (Arimidex) och letrozol (Femar) kommer att dämpa kostnadsökningen något inom cancerområdet något. I september 2011 föll patentet för olanzapin (Zyprexa) som används vid schizofreni. Detta bedöms vara en patentutgång som kan leda till mycket stor kostnadssänkning under När effekten av patentutgången avtar prognostiseras kostnaderna för neuroleptika åter öka då det sker en volymökning för fler preparat med patentskydd, t ex aripiprazol (Abilify), quetiapin (Seroquel Depot) m fl. TLV har i december 2011 begränsat förmånen för pregabalin (Lyrica) på indikation för generaliserad ångest och neuropatisk smärta varför kostnadsökningen för preparatet bedöms mattas av. TLV:s genomgång av läkemedelsgruppen antiepileptika resulterade även i prissänkningar för produkter innehållande lamotrigin (Lamictal) och gabapentin (Neurontin) vilket leder till besparingar. Patentutgångar för demensläkemedel, donepezil (Aricept), rivastigmin (Exelon) och galantamin (Reminyl) kommer att medföra betydande kostnadsminskningar. Patentet för duloxetin (Cymbalta), bland annat för behandling av depression, kan komma att falla i slutet av Kostnaderna för centralstimulantia för behandling av ADHD prognostiseras däremot fortsätta öka. 14

19 Inom området för antikoagulantia (B01), väntas betydande kostnadsökningar till följd av nya läkemedel under prognosperioden. För att förebygga blodpropp vid akuta koronara syndrom kommer ticagrelor (Brilique) introduceras under Produkten ersätter i viss mån generiskt klopidogrel vilket leder till att kostnaderna för trombocytaktiva läkemedel ökar. Som trombosprofylax vid förmaksflimmer godkändes under 2011 dabigatran (Pradaxa). Enligt nationella och regionala behandlingsrekommendationer ska dabigatran användas som ett andrahandsmedel till patienter där behandling med warfarin inte fungerar. Ytterligare läkemedel har nyligen godkänts på samma indikation, rivaroxaban (Xarelto) och ytterligare ett läkemedel apixaban (Eliquis) godkänns sannolikt under Sammantaget så förutses kostnaden för antikoagulantia börja stiga under 2012 med en fortsatt mer påtaglig kostnadsökning under Under de senaste åren har de tillkommit flera nya läkemedel för behandling av diabetes typ 2. Samtidigt har behandlingsriktlinjer betonat att det äldre preparatet metformin är förstahandsmedel vid diabetes typ 2 och NPH-insulin är förstahandsval av långverkande insuliner. En viss ökad användning av läkemedel med nya verkningsmekanismer kan förutses. I mitten av 2011 lanserades generika för substansen repaglinid (Novonorm) vilket kan dämpa kostnaderna 2012 men för hela perioden förutses en kostnadsökning för diabetesläkemedel. I maj 2012 väntas flera generiska läkemedel med atorvastin (Lipitor) lanseras vilket skulle medföra en betydande prisnedgång för läkemedel för behandling av förhöjda blodfetter. Patentet på den första produkten i klassen ARB, losartan (Cozaar), gick ut i början av mars 2010 och ytterligare prispress kan väntas. Dessutom sker fler patentutgångar i gruppen under 2012, kandesartan (Atacand) och irbesartan (Aprovel). Ranibizumab (Lucentis) är ett läkemedel som används för behandling av makuladegeneration, förändring i ögats gula fläck som ofta leder till blindhet. Introduktion pågår för behandling av diabetesmakulaödem och ökad användning av läkemedel väntas också vid makulaödem i samband med blockering av venerna bakom näthinnan (retinal venocklusion). Ytterligare läkemedel, aflibercept (Eylea), kan komma att godkännas inom detta användningsområde under slutet av Kostnaderna bedöms därför fortsätta att öka under 2012 och 2013 (S01). Ett aktivt arbete för att minska antibiotikaanvändningen de kommande åren kan eventuellt påverka kostnaderna. Under 2012 prognostiseras kostnaderna för läkemedel vid virusinfektioner (J05) öka kraftigt då nya läkemedel för behandling av hepatit C (boceprevir och telaprevir) börjar användas. Om läkemedlen förskrivs enligt smittskyddslagen påverkar de ej kostnadsutvecklingen för förmånen. ATC-grupp R innehåller läkemedel som huvudsakligen används för att behandla astma och kronisk obstruktiv lungsjukdom (KOL). Gruppen som helhet bedöms öka något i kostnad. Det gäller främst kostnaderna för behandling av KOL där antikolinergika, produkten tiotropiumbromid (Spiriva), förväntas öka. Under prognosperioden kommer patentutgångar att påverka kostnadsutvecklingen inom specifika läkemedelsgrupper (bilaga 2). Utöver de som nämnts i texten ovan bedöms också betydande effekter av patentutgångar för ögondroppar vid glaukom latanoprost (Xalatan), smärtläkemedel oxikodon (OxyContin), allergiläkemedel desloratadin 15

20 (Aerius), peroralt astmaläkemedel montelukast (Singulair) samt zoledronsyra (Aclasta, Zometa) som används vid benskörhet eller skelettmetastaser vid cancersjukdom. En mer detaljerad redogörelse för bedömningen av kostnadsutvecklingen för enskilda läkemedelsgrupper under 2012 och 2013 kan återfinnas i bilaga 1. 16

21 Bilaga 1 Kostnadsutvecklingen för olika terapiområden 2012 och 2013 Matsmältningsorgan och ämnesomsättning (ATC-grupp A) Mnkr P2012 P A01 - Mun-tandsjukdomar A02 - Ulcusmedel A04 - Antiemetika A06 - Laxantia A07 - Antidiarroika & tarminflammationer A08 - Obesitasmedel A10A - Insuliner A10B - Perorala diabetesmedel A11 - Vitaminer A12 - Mineralämnen A16 - övriga medel för matsmältning A02 Medel vid syrarelaterade symtom Gruppen innehåller läkemedel för behandling av syrarelaterade sjukdomar (magsår och refluxsjukdom). Kostnaderna för gruppen uppgick till ca 35 miljoner kronor 2011 vilket är en minskning med ca 21 miljoner. Kostnaden för Nexium (esomeprazol) var under perioden ca 4,9 miljoner vilket är en minskning med ca 23 miljoner under Generiskt omeprazol står för ca 85 procent av de förskrivna dygnsdoserna till en kostnad av ca 16 miljoner. Inom gruppen har en kraftig prispress skett under 2011 och kostnaderna har nästan halverats trots att volymen ökat. Det finns fortfarande utrymme för kostnadsminskningar inom gruppen om generiskt esomeprazol, pantoprazol, lanzoprazol och omeprazol förskrivs i större andel. Kostnaderna för gruppen som helhet bedöms minska ytterligare under A07 Antidiarroika och medel vid intestinala infektioner och inflammationer Gruppen innehåller läkemedel för behandling av diarré, tarminfektioner och inflammatoriska tarmsjukdomar. Kostnaderna uppgick till ca 37 miljoner kronor, vilket är en kostnadsökning med ca 1,5 miljoner kronor jämfört med föregående år. Kostnadsökningen beror i huvudsak på en ökad kostnad för läkemedel för behandling av inflammatorisk tarmsjukdom med produkter som innehåller mesalazin. Kostnaderna för gruppen bedöms öka enligt tidigare trend även under 2012 och A08 - Antiobesitasmedel Gruppen innehåller läkemedel för behandling av fetma. Kostnaden för den enda kvarvarande produkten Xenical (orlistat) har sjunkit från ca 8,1 miljoner till 5,6 miljoner. En ny produkt Qnexa (phentermin + topiramat) kan komma att bli registrerad under senare delen av Kostnaden för gruppen som helhet bedöms kvarstå på nuvarande nivå under aktuell period. 17

22 A10A Insuliner och analoger Gruppen innehåller insuliner och insulinanaloger. Kostnaderna uppgår till drygt 160 miljoner kronor vilket är en ökning med ca 1,4 miljoner kronor under Volymen har ökat marginellt. Kostnaderna drivs av huvudsakligen fem produkter som tillsammans förskrivs för ca 100 miljoner (Novomix 30 Flexpen, Lantus solostar, Novorapid Flexpen, Insulatard Flexpen och Novorapid Penfill). Under året har det skett en del byten mellan olika produkter, varvid kostnadsförändring per produkt är relativt stor. Den totala kostnadsökningen är dock beskedlig och en likartad trend med mindre ökningar för gruppen som helhet förutses för A10B Blodglukossänkande medel, exkl. insuliner Gruppen innehåller övriga läkemedel för behandling av diabetes mellitus. Kostnaderna för gruppen som helhet var ca 36 miljoner kronor under 2011, vilket är en minskning med en knapp miljon kronor. Behandlingsvolymen ökar något. Under året har Avandia och Avandamet dragits in från marknaden och kostnader för ca 3 miljoner för dessa produkter har försvunnit. Actos som tillhör samma grupp av läkemedel har endast ökat marginellt. Kostnaden för NovoNorm (repaglinid) var under perioden ca 5 miljoner vilket är en nedgång med ca 4 miljoner. Patentet har gått ut och ökad generisk förskrivning kan förväntas under GLP-1-analogen Victoza (liraglutid) är den produkt i gruppen där kostnadsökningen är störst. Produkten förskrevs under 2011 för drygt 6 miljoner vilket är en kostnadsökning med ca 5 miljoner. GLP-1-analogen Bydureon (exanitid) erbjuds under 2012 i en ny formulering vilket förenklar behandlingen. Kostnaden för DPP-4 hämmaren Januvia (sitagliptin) var ca 6,5 miljoner, vilket är en ökning med ca 1 miljon. Dessa läkemedel ingår endast i högkostnadsskyddet som ett alternativ när andra läkemedel inte ger önskad effekt eller inte är lämpliga. Under 2012 kommer flera nya produkter bl.a. Onglyza (saxagliptin) och Trajenta (linagliptin) att bli tillgängliga. Fler patienter, även sådana med njurfunktionsnedsättning, kommer att kunna erbjudas behandling. Produkter med ny verkningsmekanism såsom SGLT-2 hämmare är under utveckling. Den första substansen dapagliflozin har stött på regulatoriska svårigheter i USA och den framtida utvecklingen är osäker. Ytterligare substanser finns under utvärdering, bl.a. canagliflozin och empagliflozin och kan eventuellt bli aktuella mot slutet av Kostnaden för gruppen under 2012 bedöms bli oförändrad. Kostnadsminskning för repaglinid balanseras av en kostnadsökning pga. ökad förskrivning av GLP-1-analoger och DPP-4 hämmare. Tillkomsten av SGLT-2 hämmare bedöms komma att ge en kostnadsökning först under A11 Vitaminer Gruppen innehåller vitaminer och kostnaden var under 2011 ca 9 miljoner, vilket innebär en kostnadsminskning på ca 3 miljoner. TrioBe har försvunnit ur förmånssystemet och detta har resulterat i att kostnaderna för preparatet, 2010 ca 4 miljoner, försvunnit. Extempore vitaminer + Etalpha + D-vitamin i olja förskrivs för tillsammans ca 5,5 miljoner. Kostnaderna inom gruppen beräknas vara oförändrade under

23 A12 Mineraler Gruppen innehåller mineralämnen och kostnaden var under 2011 ca 26,5 miljoner kronor vilket är en ökning med ca 2,5 miljoner jämfört med Kostnaderna drivs huvudsakligen av produkter som kombinerar kalcium och D-vitamin. Dessa produkter används för att behandla benskörhet. En måttlig kostnadsökning förutses för perioden. A16 Övriga medel för matsmältning och ämnesomsättning Gruppen innehåller läkemedel för behandling av sällsynta enzymbristsjukdomar. Kostnaderna för gruppen var under 2011 ca 38 miljoner vilket är en ökning med ca 12 miljoner jämfört med Kostnadsökningen betingas av Fabrazyme som ökar från 5,5 miljoner till 10,5 miljoner och av Cerezyme som ökar från 5,8 miljoner till 10,4 miljoner. Under 2010 var det tillverkningssvårigheter som berörde produkterna. De enskilda produkterna är mycket dyra och enstaka nytillkomna eller bortfallande patienter kan avsevärt påverka kostnadsutvecklingen. De ökade kostnaderna för 2011 kan delvis förklaras av att tillgången på produkterna nu har förbättrats och att det tillkommit enstaka nya patienter. TLV har gjort en genomgång av läkemedel för behandling av Gauchers sjukdom, bl. a. Cerezyme, och konstaterat att dessa inte är kostnadseffektiva. Det föranleder landstingen att se över sin användning och sina kostnader för dessa läkemedel framöver. I gruppen A16 tillkommer en ny produkt Revestive (teduglutide) under för behandling av patienter med kort tarm. Produkten är avsedd att ges till patienter med inflammatorisk tarmsjukdom som genomgått flera tarmresektioner och därvid har en kort tarm och svårigheter att tillgodogöra sig föda. Det återstår att klargöra vissa säkerhetsproblem innan behandlingen kan införas. Kostnadsutvecklingen för är svår att förutse, men med tillkomsten av nya patienter och återupptagen produktion av de ovan nämnda produkterna, så kan en fortsatt betydande kostnadsökning för perioden förutses. Blod och blodbildande organ (ATC-grupp B) Mnkr P2012 P B01 - Antikoagulantia B02 - Koagulationsfaktorer mm B03 - Medel vid anemier B05 - Blodsubstitut/infusionsvätskor 19

24 B01 Antikoagulantia Gruppen innehåller läkemedel som används för att behandla och förebygga blodproppar på såväl artär- som vensida. Kostnaden för perioden var ca 113 miljoner kronor, vilket är en ökning med drygt 4 miljoner jämfört med Lågmolekylära hepariner förskrivs för högst kostnad drygt 50 miljoner under 2011, vilket är en ökning med ca 4 miljoner. Kostnaden för Waran var ca 10 miljoner vilket är en ökning med ca kronor. Nya perorala antikoagulantia (Pradaxa) förskrevs för ca 1,5 miljoner, vilket var väsentligen oförändrat jämfört med föregående år. Förskrivningen av Xarelto var obetydlig under Under 2012 finns Pradaxa (dabigatran) och Xarelto (rivaroxaban) tillgängliga för att förebygga stroke vid förmaksflimmer. Xarelto kommer också att finns tillgängligt för behandling av djup ventrombos. I slutet av 2012 eller i början av 2013 förväntas ett tredje alternativ (Eliquis/apixaban) finnas tillgängligt för att förebygga stroke vid förmaksflimmer. Brilique (ticagrelor) kommer att introduceras som ett alternativ till generiskt klopidogrel för behandling av akuta koronara syndrom. Den nya produkten har effektfördelar och är betydligt dyrare än generiskt klopidogrel. Behandling sker i dag under 3-6 månader och behandlingstidens längd kommer sannolikt att utökas till 6-12 månader vid införandet av Brilique. Kostnaderna för behandling av akuta koronara syndrom kommer därvid att öka tämligen kraftigt under perioden Mulsevo (semuloparin) som är ett ultralågmolekylärviktsheparin (ULMWH) för behandling av djupa ventromboser hos cancerpatienter som genomgår cytostatika behandling förväntas kunna bli tillgängligt under första halvan av De ovan nämnda nya behandlingarna vid förmaksflimmer och akuta koronara syndrom kommer att introduceras under första halvan av 2012 vilket bedöms resultera i en måttlig kostnadsökning för För 2013 förväntas behandlingarna få ett mera allmänt genomslag vilket kan förväntas ge en mycket kraftig kostnadsökning för gruppen under den senare delen av prognosperioden. B02 Hemostatika Gruppen innehåller koagulationsfaktorer som används vid behandlingen av blödarsjuka. Kostnaderna för 2011 var ca 129 miljoner kronor vilket är en minskning med ca 4 miljoner kronor. Kostnaderna för blödarprodukter är svårbedömd och varierar avsevärt från år till år. Komplikationer som leder till sjukhusinläggningar för aktuella patienter ger snabbt en ökad läkemedelskostnad om dessa behöver rekvireras. Kostnadsutvecklingen för gruppen som helhet är svårbedömd men en måttlig kostnadsökning för prognostiseras. B03 Medel vid anemier Gruppen innehåller produkter som används för att behandla blodbrist. Kostnaderna i denna grupp var för 2011 ca 48 miljoner vilket är en minskning med ca 6 miljoner. Neorecormon, Aranesep och Eprex har under 2011 förskrivits för knappt 20 miljoner vilket är en minskning med drygt 7,5 miljoner. Även kostnaden för den nyare produkten Mircera har minskat med drygt en halv miljon. Biosimilars har börjat introduceras och Eporatio har under 2011 förbrukats för ca 1,3 miljoner. För förväntas en utökad användning av biosimilars kunna leda till en fortsatt sjunkande kostnad för gruppen som helhet. 20

25 B05 Blodsubstitut och infusionsvätskor m m Gruppen innehåller produkter som består av blodsubstitut och infusionsvätskor. Många av dessa produkter används framför allt inom slutenvården och är upphandlade. Kostnaderna för gruppen som helhet var under perioden drygt 105 miljoner, vilket är en ökning med ca 13 miljoner. Kostnaderna bedöms plana ut under Hjärta och kretslopp (ATC-grupp C) Mnkr P2012 P C01 - Medel vid hjärtsjukdomar C02 - Antihypertensiva medel C03 - Diuretika C07 - Betablockerare C08 - Kalciumantagonister C09A+B - ACE-hämmare C09C+D - ARB C10 - Lipidsänkare C01 Medel vid hjärtsjukdomar I denna grupp ingår läkemedel för behandling av hjärtsjukdomar bl.a. rytmreglerande och kärlvidgande läkemedel. Kostnaderna för gruppen var ca 35 miljoner kronor, vilket är en ökning med ca 3 miljoner kronor. Huvuddelen av kostnaderna betingas av nitroglycerinprodukter som använts för ca 10 miljoner. Kostnaderna för noradrenalin/adrenalinprodukter uppgår också till ca 10 miljoner, vilket är en ökning med drygt 2 miljoner. Multaq är en produkt som lanserades 2010 för behandling av förmaksflimmer. Indikationen har inskränkts pga. allvarlig biverkningsproblematik. Denna produkt förskrevs ändå under året för ca 1,2 miljoner. Kostnaderna för den nya produkten Brinavess (vernakalant) för farmakologisk konvertering av förmaksflimmer har varit obetydlig. Firazyr (ikatibant) är en ny produkt för behandling av hereditärt angioödem som under 2011 förskrivits för en knapp miljon. Procorolan (ivabradin) kommer att bli tillgängligt för behandling av hjärtsvikt under Produkten är ett alternativ till betablockad och den framtida förskrivningen kommer att påverkas av huruvida man kan erhålla subventionsbeslut från TLV. Nitromex har inte varit tillgängligt under en stor del av 2011, vilket resulterat i en kostnadsminskning för produkten. En motsvarande produkt (Nitroglycerin Recip) marknadsförs åter under 2012, men en annan nitroglycerinprodukt (Suscard) kommer inte 21

26 att finnas tillgänglig. En måttlig kostnadsökning för gruppen som helhet förutses för C02 Antihypertensiva medel I denna grupp ingår ett antal äldre läkemedel för behandling av hypertoni. I gruppen ingår också Tracleer (bosentan) som används för behandling av pulmonell hypertension. Kostnaderna för gruppen som helhet under 2011 var ca 11 miljoner kronor vilket är väsentligen oförändrat jämfört med Kostnaden för Tracleer var i stort sett oförändrad (drygt 5,5 miljoner) under Alfadil, ett äldre blodtryckssänkande läkemedel förskrevs för ca 3 miljoner såväl under 2010 som Kostnaden för kommande period bedöms såsom relativt oförändrad. C03 Diuretika Denna grupp innehåller diuretika (vattendrivande läkemedel). Kostnaderna under 2011 var ca 26 miljoner kronor vilket är en minskning med ca 1 miljon. De allra flesta produkter i gruppen är äldre läkemedel där patentet redan gått ut och även om volymerna är stora så är kostnaderna per behandling låga. Inspra (eplerenon) som används för behandling av hjärtsvikt har förskrivits för ca 2 miljoner, vilket är en mindre ökning av kostnaden. En ny produkt Samsca (tolvaptan) för behandling av hyponatremi introducerades under 2010 och har förskrivits för ca kr under För förutses en något sjunkande kostnad pga. en minskad volym. C07 Beta-receptorblockerande medel Denna grupp innehåller beta-blockerande medel som huvudsakligen används för behandling av högt blodtryck, hjärtsvikt och stabil kärlkramp. Kostnaderna för gruppen var under 2011 ca 36 miljoner kronor vilket är en minskning med ca 4 miljoner. Volymen har minskat marginellt. För de flesta produkter i gruppen finns generiska alternativ. Fortfarande förskrivs dock originalprodukterna Seloken/Seloken Zoc och Emconcor/ Emconcor CHF för ca 5 miljoner vardera. För kan sannolikt ytterligare kostnadsbesparing ske om generiska alternativ till dessa två originalprodukter förskrivs i ökad omfattning. C08 Kalciumantagonister I denna grupp ingår kalciumantagonister som huvudsakligen används för behandling av hypertoni och kärlkramp. Kostnaden för gruppen var ca 17 miljoner kronor, vilket är en minskning med drygt en miljon. Trots kostnadsminskningen har volymen ökat vilket indikerar en fortsatt prispress. Ytterligare påtaglig prispress synes inte längre trolig. Kostnaderna bedöms vara oförändrade under perioden C09A+B ACE-hämmare inkl kombinationer ACE-hämmare används för behandling av hypertoni och hjärtsvikt. Kostnaden var ca 13 miljoner kronor för gruppen som helhet under 2011, vilket är en minskning med ca en halv miljoner kronor. Produkter med enbart ACE- hämmare (C09A) som huvudsakligen används för behandling av hypertoni och hjärtsvikt förbrukas för drygt 11 miljoner och volymen ökar marginellt. Kombinationsprodukterna (C09B) som huvudsakligen används för behandling av hypertoni förskrivs för ca 2 miljoner vilket är väsentligen oförändrat jämfört med tidigare år. Volymen ökar något medan kostnaderna minskar vilket indikerar att viss prispress föreligger. Patenten för de flesta ARB (se nedan) har gått ut eller går ut under 2012 och detta förväntas leda till att många patienter lämnar ACEhämmarbehandling till förmån för ARB-behandling. Sammanfattningsvis så förutses en 22

27 volymnedgång samt viss ytterligare prispress under vilket kommer att minska kostnaderna för denna grupp. C09C+D Angiotensin II-antagonister (ARB), inkl kombinationer I denna grupp ingår angiotensinreceptorblockerare (ARB) som används för behandling av högt blodtryck och hjärtsvikt. Kostnaden var ca 65 miljoner kronor under 2011, vilket är en minskning med ca 20 miljoner. Under 2010 gick patentet ut för Cozaar (losartan) och under försvinner patenten för de flesta produkter inom denna grupp. Kostnaderna för Cozaar/Cozaar comp (losartan) har under perioden minskat med ca 12,5 miljoner, för Aprovel/CoAprovel (irbesartan) med ca 3 miljoner, för Diovan/Diovan comp (valsartan) med ca 2,5 miljoner och Atacand/Atacand Plus (kandesartan) med ca 5 miljoner. Det föreligger en volymökning i gruppen som helhet. Under kommer en avsevärd kostnadsnedgång att ske pga. patentutgångar och byte till generiska alternativ. C10 Medel som påverkar serumlipidnivåerna I denna grupp ingår läkemedel som sänker lipidnivåerna. Kostnaden var ca 85 miljoner kronor under 2011, vilket är en ökning med ca 2,5 miljoner jämfört med föregående år. Kostnadsökningen kan förklaras av viss volymökning. Den produkt som driver kostnaderna inom gruppen är Lipitor (atorvastatin) som under 2011 förskrevs för drygt 51 miljoner, vilket är en ökning jämfört med föregående år med ca 2,5 miljoner. Crestor (rosuvastatin) förskrevs för knappt 10 miljoner, vilket är en ökning med drygt kr och Ezetrol (ezetimib) förskrevs för ca 9 miljoner vilket är oförändrat jämfört med föregående år. Under våren 2012 kommer patentet för Lipitor att försvinna. Kostnaderna för gruppen som helhet bedöms kunna minska avsevärt under Hud (ATC-grupp D) Mnkr P2012 P D01 - Antimykotika D02 - hudskyddande och uppmjukande m D05 - medel vid psoriasis D07 - glukokortikoider för utvärtes D08 - antiseptika och sårmedel Kostnadsnivån för läkemedel för behandling av hudsjukdomar inom ATC-grupp D har minskat något jämfört med föregående år, från 63 miljoner kronor 2010 till 60 miljoner Minskningen beror huvudsakligen på att kostnaden för mjukgörande medel sjunkit. 23

28 Regionens rekommendationer innebär en begränsning av receptförskrivning av mjukgörare till några specifika diagnoser, medelsvårt-svårt atopiskt eksem och iktyos. En ökad följsamhet till rekommendationen kan väntas leda till ytterligare kostnadsminskning under 2012 och I grupp D05, medel för lokal behandling av psoriasis, utgörs den största kostnaden, 6,1 miljoner kronor, av kombinationspreparatet Daivobet (kalcipotriol + betametason). Under 2011 har preparatet Daivonex (kalcipotriol) utgått men användningen kommer till stor del att ersättas av Daivobet. I övriga undergrupper förutses inga betydande kostnadsförändringar. Läkemedel vid hudcancer och biologiska läkemedel för behandling av psoriasis återfinns under ATC-grupp L. Urin- och könsorganen inkl könshormoner (ATC-grupp G) Mnkr P2012 P G03A - Antikonceptionella G03B - Androgener G03C+D+F - Estrogener G03G - Ovalutionsstimulerande medel G04B - övriga urologiska medel G04C - Prostatamedel G03A Antikonceptionella medel Gruppen omfattar kvinnliga könshormoner, huvudsakligen antikonceptionella medel. Kostnaderna var ca 6,5 miljoner vilket är en minskning med drygt en miljon. Cerazette, en av flera produkter som utträtt ur förmånen, står för större delen av kostnadsminskningen. En ökad generisk konkurrens förutses för de preparat som finns kvar inom förmånen. För gruppen som helhet förväntas därmed kostnaderna minska något för G03B Androgener Gruppen omfattar androgener. Kostnaderna uppgick 2011 till ca 7 miljoner vilket är en ökning med ca en miljon jämfört med föregående år. Testosteron i gelform (Testogel och Tostrex) förskrevs för knappt 3 miljoner vilket är en ökning med ca en halv miljon. Användningen av dessa båda produkter förväntas öka marginellt under perioden vilket bedöms leda till viss kostnadsökning för gruppen som helhet. 24

29 G03C+D+F Estrogener, Gestagener (progestogener) inkl kombinationer Gruppen omfattar estrogener, progesteroner och kombinationer av estrogener och progesteroner. Kostnaderna uppgick till ca 25 miljoner kronor vilket är en minskning med ca 3 miljoner. Användningen av denna typ av produkter bedöms även fortsättningsvis komma att minska pga. risken för biverkningar vid långtidsanvändning. För förutses således en fortsatt nedgång i kostnader för gruppen. G03G Gonadotropiner och andra ovulationsstimulerande medel Gruppen innehåller gonadotropiner och andra ovulationsstimulerande medel som används för behandling av infertilitet. Kostnaderna uppgick till ca 21 miljoner vilket är en ökning med drygt en halv miljon jämfört med TLV planerar en genomgång av läkemedel innehållande follikelstimulerande hormon och luteniserande hormon. Utfall av den genomgången är svårbedömt. Kostnaderna för gruppen bedöms vara väsentligen oförändrad under G04B Övriga urologiska medel Gruppen innehåller läkemedel för behandling av urininkontinens, erektil dysfuktion, och pulmonell arteriell hypertension (PAH). Kostnaderna uppgick till ca 41 miljoner vilket är väsentligen oförändrat jämfört med föregående år. Produkter för behandling av urininkontinens står för merparten av kostnaderna. Under året har vissa inbördes förändringar i kostnaderna för de ingående produkterna skett men för gruppen som helhet är kostnaden väsentligen oförändrad. Kostnaderna för produkten Revatio (sildenafil) som förskrivs på indikationen PAH har varit väsentligen oförändrade knappt 5 miljoner. Det finns uppgifter om patentutgång för produkter som innehåller sildenafil Detta kan komma att minska kostnaden för behandling av PAH. Viagra som också innehåller sildenafil omfattas inte av läkemedelsförmånen varför sjukvårdens kostnader inte påverkas. En annan produkt inom gruppen, Cialis (tadalafil), har under föregående år i USA fått utökat indikationsområde till benign prostatahyperplasi. En sådan indikation kan bli aktuell även i EU under slutet av Kostnaderna för gruppen som helhet bedöms vara oförändrad under 2012, men öka något under 2013 om en indikationsutvidgning för Cialis blir aktuell. G04C Medel vid benign prostatahyperplasi Denna grupp innehåller läkemedel som används för att behandla godartad prostataförstoring. Gruppen består väsentligen av produkter med två olika verkningsmekanismer, alfa-1-receptorblockerare och testosteron-5-alfa-reduktas hämmare. Kostnaderna för gruppen som helhet uppgick till ca 5,5 miljoner vilket är kostnadsminskning med drygt 4 miljoner. Det finns numera generiska alternativ för de flesta produkter i denna grupp och dessa används i stor utsträckning. Kostnaderna för kommande period bedöms såsom oförändrade. 25

30 Hormoner, exkl könshormoner och insuliner (ATC-grupp H) Mnkr P2012 P H01A+B+C - Hypofys- och hypotalamushormon H02 - Kortikosteroider H03 - Tyreoideahormoner H05 - Medel som regl kalcium H01 Hypofys- och hypotalamushormoner samt analoger I denna grupp ingår hypofys och hypotalamushormoner samt analoger. Kostnaden för gruppen under 2011 var ca 87 miljoner, vilket är väsentligen oförändrat jämfört med föregående år. Tillväxthormon (H01AC) står för den största kostnaden ca 56 miljoner, vilket är en minskning med drygt en miljon jämfört med Genotropin står för den övervägande kostnaden ca 34,5 miljoner och kostnaden har ökat med knappt 2,5 miljoner. Omnitrope som är en biosimilar har endast använts i ringa omfattning. Kostnaderna för tillväxthormonhämmare som Somatuline autogel (H01CB) var under 2011 knappt 12 miljoner vilket är en ökning med ca 2,5 miljoner. Signifor (pasireotid) är en ny produkt för behandling av Cushings syndrom som kommer att finnas tillgängligt under Sjukdomen är sällsynt och påverkan på de totala kostnaderna för gruppen bedöms bli liten. Introduktionen av biosimilars för tillväxthormon har gått långsamt i regionen. I andra regioner används dessa produkter i ökad utsträckning vilket ger ökad kunskap om produkterna. Detta förväntas kunna leda till en ökad användning av biosimilars även i VGR och därmed reducerade kostnader under H02 Kortikosteroider för systemiskt bruk I denna grupp ingår kortikosteroider för systemiskt bruk. Den totala kostnaden för gruppen var ca 20 miljoner, vilket är väsentligen oförändrat jämfört med föregående år. Prednisolon är den produkt som står för den högsta kostnaden ca 7 miljoner, vilket är väsentligen oförändrat jämfört med föregående år. I gruppen tillkommer en ny produkt Plenandren för behandling av Addisons sjukdom, vilket förvänta leda till en viss kostnadsökning för gruppen under

31 H03 Tyreoideahormoner och antityreoida substanser I denna grupp ingår tyreoideahormoner och antityreoida substanser. Kostnaderna för gruppen är drygt 8 miljoner kronor, vilket är väsentligen oförändrat jämfört med tidigare år. Kostnadsutvecklingen för denna grupp förväntas fortsätta oförändrad under H05 Medel som reglerar kalciumomsättningen I denna grupp ingår läkemedel som reglerar kalciumomsättningen (paratyreoidea hormoner/analoger samt antiparatyreoideahormoner). Kostnaderna för gruppen var drygt 10 miljoner kronor under 2011, vilket är en ökning med ca 2 miljoner. Det är produkten Mimpara (cinacalcet) som används vid njursvikt, som står för hela kostnadsökningen. En viss kostnadsökning för gruppen prognostiseras för Infektionssjukdomar (ATC-grupp J) Mnkr P2012 P J01 - Antibiotika J02 - Svampmedel, systemiskt bruk J05 - Virushämmande medel J06 - Immunglobuliner J07 - Vacciner J01 Antibakteriella medel för systemiskt bruk Den totala kostnaden 2011 uppgick till drygt 76 miljoner, vilket är en minskning med ca 13,5 miljoner jämfört med föregående år. En ny upphandling och patentutgång för bl.a. meropenem har bidragit till kostnadsminskningen. Volymen har ökat något, knappt 4 procent, under Bland de substanser som ökar volymsmässigt finns piperacillin+tazobaktam, doxycyklin, azitromycin och bensylpenicillin. En minskning ses bl.a. för cefuroxim, kloxacillin, metenamin samt amoxicillin+klavulansyra. Det regionala arbetet med en förbättrad antibiotikaanvändning fortsätter. Som ett led i detta tillsattes en regional Stramagrupp hösten En av gruppens huvuduppgifter blir att verka för att regionen ska uppnå det nationellt satta målet med färre antibiotikarecept/1000 invånare. För gruppen som helhet förväntas en väsentligen oförändrad kostnadsutveckling under J02 Antimykotika för systemiskt bruk I denna grupp ingår läkemedel för behandling av svåra invasiva svampinfektioner. Kostnaden uppgick till ca 32,5 miljoner kronor vilket är en ökning med ca 2,5 miljoner. 27

32 Volymen ökade med ca 8 procent. Cancidas (caspofungin) är den produkt som används mest och således genererar högst kostnad, ca 17 miljoner. Under 2011 var det även den produkt som ökade mest, med ca 5,5 miljoner kronor. Cancidas används vid invasiv svampinfektion som kan uppkomma hos immunosuprimerade patienter. Kostnaden för Noxafil (posaconazol) och för AmBisome (amfotericin) minskade med ca 3 miljoner. Cancerbehandling, transplantationer etc. med åtföljande nedsatt immunförsvar ökar risken för svåra svampinfektioner. Den kommande kostnadsutvecklingen för gruppen är direkt relaterad till volymen av transplantationer, cancerbehandlingar etc. En fortsatt kostnadsökning förväntas för perioden J05 Virushämmande medel för systemiskt bruk Kostnaden under 2011 uppgick till ca 18 miljoner kronor vilket är minskning med knappt en miljon. Volymen ökade samtidigt med 6,5 procent. Patentet för valaciklovir gick ut i december 2009 men prispressen har fortsatt under Volymen av valaciklovir ökade med drygt 30 procent samtidigt som kostnaden minskade med 56 procent, från ca 4,6 miljoner till 2 miljoner. Kostnaderna för gruppen som helhet kommer sannolikt inte påverkas i större utsträckning I gruppen J05 ingår läkemedel för HIV, hepatit B och C. Eftersom dessa läkemedel förskrivs på recept inom smittskyddslagen (SML) ingår inte kostnaden för dessa läkemedel i prognosen. Under 2011 har nya läkemedel för behandling av hepatit B, Baraclude (entecavir) och Sebivo (entecavir/telbivudin) introducerats. Under 2012 kommer nya läkemedel för hepatit C, Incivo (telaprevir) och Victrelis (boceprevir) att introduceras, men det kommer inte att innebära någon kostnadsökning inom förmånen. Introduktionen av dessa behandlingar leder till betydande kostnadsökningar för smittskyddsläkemedel. Dessa kostnader ingår dock inte i prognosen för J05 då dessa kostnader endast utgörs av förmånskostnad och rekvisitionskostnader. J06 Immunsera och immunglobuliner Gruppen domineras helt av immunglobuliner, vilka ges som substitutionsbehandling vid brist eller för att åstadkomma immunmodulering. Endast en försumbar andel utgörs av immunsera (0,8 miljoner för behandling vid ormbett). Till gruppen räknas även Synagis (palizumab) som är ett virushämmande medel. Totalt uppgick kostnaden 2011 till ca 72 miljoner vilket är knappt en miljon mer än föregående år. Av totalkostnaden svarade intravenöst givna immunglobuliner för ca 47,6 miljoner (ökning med 3,3 miljoner). Kostnaden för de subcutant givna immunglobulinerna uppgick till ca 24,4 miljoner, vilket var väsentligen oförändrat. Största enskilda produkterna var de intravenösa immunglobulinerna Kiovig (ca 31,7 miljoner) och Privigen (ca 12,6 miljoner), efterföljt av de subcutana immunglobulinerna Vivaglobin (ca 8,8 miljoner) och Gammanorm (ca 8,2 miljoner). Octagam återkallades tillfälligt i september 2010 på grund av biverkningsrapporter om blodproppsbildning. Orsaken var en oväntad förekomst av en koagulationsfaktor i läkemedlet. Efter åtgärder kunde Octagam åter godkännas för försäljning i april Octagam, Kiovig och Privigen är upphandlade för För Kiovig har befintlig indikation under 2011 utökats med behandling av multifokal motorisk neuropati. Någon större volymsförändring förutspås inte då patientpopulationen är liten och terapin redan införd i kliniken. Under 2011 har biverkningar uppmärksammats och varningstexten för Kiovig har förstärkts. 28

33 Studier för behandling av Alzeihemers sjukdom med immunglobuliner pågår, men beräknas inte påverka förskrivningen under de kommande två åren. Kostnader för gruppen beräknas sjunka under till följd av lägre avtalspriser i upphandling. J07 - Vacciner Denna rapport analyserar enbart kostnaden för vacciner som distribueras via apoteken. Majoriteten av de vacciner som används i Västra Götalandsregionen distribueras inte via apotek. Under 2011 var kostnaden för vacciner som levereras via apoteken knappt 38 miljoner, en minskning med ca 9 miljoner. En stor del av dessa kostnader utgörs av pneumokockvaccin, ca 18,3 miljoner kronor. Kostnadsminskningen beror framförallt på minskade kostnader för HPV-vaccin. Kostnaderna inom förmånen förväntas fortsätta minska för dessa vaccin eftersom den nationella upphandlingen nu är klar och behovet av förskrivning på recept inom förmånen avtar. Under 2012 kommer vaccination av flickor inom ramen för det allmänna vaccinationsprogrammet att påbörjas. Västra Götalandsregionen kommer även att erbjuda catch-up vaccination för flickor födda Tumörer och rubbningar i immunsystemet (ATC-kod L) L01 Cytostatiska/cytotoxiska medel Mnkr P2012 P L01A - Alkylerande medel L01B - Antimetaboliter L01C - Mitoshämmare L01D - Cytotoxiska antibiotika och nä L01XA - Platinaföreningar L01XC - Monoklonala antikroppar L01XE - Proteinkinashämmare L01XX - övriga cytostatiska/cytotoxisk L01A Alkylerande medel I denna grupp ingår alkylerande medel som huvudsakligen används för behandling av cancersjukdom. Den totala kostnaden för gruppen var ca 13,5 miljoner kronor, vilket är en ökning med ca 2,5 miljoner kronor. Patentet för Temodal (temozolamid) har gått ut och kostnaden för originalprodukten Temodal var under 2011 ca 3 miljoner vilket är en minskning med drygt 4 miljoner. Kostnaden för generiska alternativ till temozolamid var ca 4,5 miljoner och den sammanlagda kostnaden för substansen var väsentligen 29

34 oförändrad under perioden. Ribovact/Levact (bendamustin) är en nyligen introducerad produkt för behandling av vissa maligna blodsjukdomar. Denna produkt står för den största kostnadsökningen i gruppen, ca 1,7 miljoner. Kostnaden för Sendoxan (cyklofosfamid) har ökat med ca en halv miljon. Kostnaderna för gruppen som helhet bedöms öka marginellt under främst beroende på en ökad användning av Ribovact (bendamustin). L01B Antimetaboliter I denna grupp ingår antimetaboliter som huvudsakligen används för att behandla cancersjukdom. Kostnaden för gruppen under 2011var ca 32 miljoner vilket är väsentligen oförändrat jämfört med föregående år. Alimta (pemetrexed) är den produkt med högst kostnad i gruppen, drygt 12 miljoner kronor, en minskning jämfört med föregående år med ca 1 miljon. Xeloda (capecitabin) och Metoject (parenteralt metotrexat) förskrivs båda för ca 6 miljoner vardera. Vidaza (azacitidine) som används för behandling av vissa maligna blodsjukdomar är den produkt där kostnaderna ökar mest, ca 1 miljon. Alimta (pemetrexed) har fått en utökad indikation vid lungcancer vilket förväntas ge en ökad kostnad. Sammantaget förutses en viss kostnadsökning för denna grupp under L01C - Mitoshämmare I denna grupp ingår mitoshämmare som huvudsakligen används för cancerbehandling. Kostnaderna har minskat från ca 24 till 10 miljoner kronor under Kostnadsminskningen beror på patentutgången för Taxotere (docetaxel) och kostnaderna för denna produkt har minskat från 17,5 miljoner till 1,2 miljoner. Kostnaden för Navelbine (vinorelbin) som används för behandling av icke småcellig lungcancer samt avancerad bröstcancer var under perioden drygt 3,5 miljoner vilket är en ökning med ca 2,5 miljoner. En ny produkt i denna grupp, Jevtana (cabazitaxel), för behandling av refraktär prostatacancer har nyligen registrerats. Viss ytterligare kostnadssänkning pga. docetaxelpatentets upphörande kan förväntas. Introduktionen av Jevtana kan förväntas leda till ökade kostnader och för gruppen som helhet förutses en oförändrad kostnad för 2012 och därefter en viss kostnadsökning för L01D Cytotoxiska antibiotika och närbesläktade substanser I denna grupp ingår antracykliner och närbesläktade substanser som huvudsakligen används för behandling av cancer. Kostnaden är ca 12 miljoner kronor och den har ökat med ca 1 miljon kronor under Caelyx (doxorubicin) står för en kostnadsökning på ca 1 miljon. Patentet har gått ut under 2011, men på grund av en komplicerad beredningsform så är det mindre troligt med generisk konkurrens. Det föreligger tillverkningsproblem i den enda fabrik som producerar produkten och från mitten av juni 2012 kommer inte produkten att vara tillgänglig. Kostnaden för generiskt epirubicin har ökat med ca 3 miljoner. För gruppen som helhet förväntas kostnaderna sjunka på grund av tillverkningsproblemen enligt ovan. L01XA Platinaföreningar I gruppen ingår platinaföreningar som huvudsakligen används för cancerbehandling. Kostnaden för gruppen var ,8 miljoner kronor jämfört med 3,8 miljoner kronor Förändringen förklaras huvudsakligen av prissänkning på generiskt karboplatin 30

35 efter upphandling. Under prognosperioden förutses inga större kostnadsförändringar för gruppen. L01XC Monoklonala antikroppar I denna grupp ingår monoklonala antikroppar som till största delen används för behandling av tumörsjukdomar. Kostnaden under 2011 var drygt 118 miljoner, vilket är en ökning med ca 6,5 miljoner. Kostnadsmässigt domineras gruppen av Herceptin (trastuzumab) som huvudsakligen används för behandling av bröstcancer i olika stadier. Kostnaderna för Herceptin var under 2011 ca 55 miljoner kronor vilket är en ökning med ca 3,5 miljoner kronor under året. Nya indikationer, kombinationsbehandling och tillkomst av en ny subkutan beredningsform kan förväntas leda till att kostnaderna för denna produkt även fortsättningsvis kommer att öka. Mabthera (rituximab) används för behandling av elakartade blodsjukdomar och för behandling av svår reumatisk sjukdom. Kostnaden för Mabthera var ca 45 miljoner under 2011 vilket är en ökning med ca 5,5 miljoner. Mabthera används förutom på de godkända indikationerna även på andra mindre väldokumenterade indikationer och kostnaderna kan därför förväntas fortsätta stiga under perioden. Det är oklart om biosimilars kan förväntas bli tillgängliga under perioden Avastin (bevacizumab) används för behandling spridd tjocktarm/ändtarmscancer, spridd bröstcancer, spridd lungcancer och spridd njurcancer. Kostnaden för 2011 var drygt 9 miljoner vilket är minskning med en knapp miljon. Behandlingsindikationen vid bröstcancer är ifrågasatt i USA och en minskad användning på denna indikation kan förutses även i VGR. Nya indikationer, bl.a. ovarialcancer, är aktuella och kan förväntas att delvis balansera det kostnadsbortfall som ses för bröstcancerindikationen. Kostnaderna för produkten bedöms bli väsentligen oförändrade. Erbitux (cetuximab) används för behandling av en viss typ av spridd tjocktarm/ändtarmscancer och för behandling av huvud/halscancer. Kostnaden under 2011 var ca 3,5 miljoner kronor vilket är en minskning med ca 2,5 miljoner. Utvecklingen av denna produkt har inte gett de positiva resultat man hoppats på och produkten har delvis ersatts av den helt humana antikroppen panitumumab vid behandling av metastaserande kolorektalcancer. Kostnaderna för produkten bedöms minska. Vectibix (panitumumab) är en helt human antikropp för behandling av en viss typ av spridd tjocktarm/ändtarmscancer. Kostnaden för perioden var drygt 4 miljoner, vilket är en ökning med ca en halv miljon. Utvidgad indikation vid tjock/ändtarmscancer erhölls hösten 2011 och en ökad användning av produkten kan därvid förväntas. MabCampath (alemtuzumab) är en produkt för behandling av elakartade blodsjukdomar Kostnaden för 2011 var ca kronor vilket är marginell minskning jämfört med Produkten dokumenteras på andra indikationer exempelvis MS. Ett eventuellt godkännande vid MS kommer att beröra en ytterst selekterad patientgrupp. Vid utökat indikationsområde kan en viss kostnadsökning mot slutet av 2013 bli aktuell. Arzerra (ofatumumab) är en ny produkt som under 2011 funnits tillgänglig för behandling av refraktär kronisk lymfatisk leukemi. Produkten har under perioden endast förskrivits för ca kronor. En viss beskedlig kostnadsökning kan förväntas. 31

36 Yervoy (ipilimumab) är en produkt som nyligen registrerats och skall användas för behandling av spritt malignt melanom. Introduktion av produkten under 2012 förväntas ge en icke obetydlig kostnadsökning. Pertuzumab är en ny antikropp som i kombination med Herceptin visat god effekt vid bröstcancer. Godkännande av dubbel mab-behandling vid bröstcancer kan bli aktuell under senare delen av 2012 och förväntas ge en betydande kostnadsökning. Zaltrap (aflibercept) är en ny produkt som skall användas för behandling av metastaserande kolorektalcancer och som beräknas kunna bli tillgänglig under andra halvan av För gruppen L01XC som helhet har det skett en kraftig kostnadsökning under För den aktuella perioden kan en likartad utveckling förväntas. L01XE Proteinkinashämmare I denna grupp ingår proteinkinashämmare som används för behandling av solida cancerformer och för behandling av elakartade blodsjukdomar. Kostnaden var under perioden ca 78 miljoner vilket är en kostnadsökning med ca 8 miljoner. Glivec (imatinib) som används för behandling av elakartade blodsjukdomar och vissa tumörsjukdomar är den mest kostsamma produkten i gruppen. Glivec förskrevs under 2011 för ca 34,5 miljoner, vilket är väsentligen oförändrat jämfört med föregående år. Studier pågår för att dokumentera Glivec vid en ny indikation (pulmonell hypertension). För kommande år bedöms dock kostnaderna för Glivec att plana ut och sjunka, beroende på att aktuella patienter i större utsträckning sätts in på behandling med Tasigna eller Sprycel. Tasigna (nilotinib) som är en vidareutveckling av Glivec och indikationen medger nu att produkten används som förstahandsmedel vid delvis samma indikationer som Glivec. Produkten har förskrivits för ca 7,5 miljoner, vilket är en kostnadsökning med ca 3 miljoner under Kostnaderna förväntas öka under perioden. Sprycel (dasatinib) är också ett förstahandsalternativ vid delvis samma indikationer som för Glivec. Produkten ökar i användning och har under 2011 förbrukats för ca 4,5 miljoner, vilket är en ökning med knappt 2 miljoner. Kostnaderna förväntas öka under perioden. Sutent (sunitinib), som används för behandling av spridd njurcancer och för behandling s.k. GIST-tumörer, förskrevs under 2011 för ca 12,5 miljoner vilket är en kostnadsminskning med ca en halv miljon kronor. Dokumentation av nya indikationer har under 2011 inte resulterat i de positiva resultat som förväntats och utvecklingen av produkten på flera stora cancerindikationer har upphört. Användningen på indikationen som förstahandsmedel vid spridd njurcellscancer förväntas minska när nyare behandlingsalternativ blir tillgängliga. Kostnaderna förväntas därvid att minska under perioden. Nexavar (sorafenib) används för att behandla spridd njurcancer och levercellscancer. Kostnaden för Nexavar var under 2011 ca 3 miljoner vilket är en minskning med ca 1 miljon. Användningen som andrahandsmedel vid spridd njurcellscancer tenderar att avta. Utveckling av nya indikationer pågår. Kostnaderna för produkten bedöms minska under den aktuella perioden. Votrient (pazopanib) är en ny produkt för behandling av spridd njurcellscancer som introducerades under Kostnaderna för produkten har raskt stigit och under 2011 förbrukades produkten till en kostnad av drygt 4 miljoner. 32

37 Dokumentation av nya indikationer pågår och under perioden kan mjukdelssarkom och möjligen ovarialcancer bli aktuella. Kostnaden för produkten förväntas öka under Afinitor (everolimus) är ytterligare en ny produkt för behandling av spridd njurcellscancer som introducerats Produkten förskrevs under 2011 för drygt 2 miljoner, vilket är en ökning med ca 1,5 miljoner sedan föregående år. Under 2012 kommer nya indikationer att lanseras (neuroendokrina tumörer, bröstcancer). Ett helt nytt produktnamn, Votubia, har valts för den andra indikationen som är subependymalt jättecellsastrocytom (SEGA) en mycket ovanlig sjukdom hos barn. Kostnaden för substansen förväntas öka under Tarceva (erlotinib) som används för behandling av icke småcellig lungcancer och pancreascancer förskrevs för ca 6,5 miljoner vilket är en minskning med ca en halv miljon. Utvidgad indikation vid lungcancer kan förväntas leda till en ökad användning och därmed ökade kostnader för perioden. Iressa (gefitinib) som används för behandling av icke småcellig lungcancer har under perioden endast förskrivits för en knapp en halv miljon. Kostnadsutvecklingen för preparatet förväntas bli blygsam för perioden. Tyverb (lapatinib) för behandling av bröstcancer har förskrivits för drygt 1,5 miljoner, vilket är väsentligen oförändrat jämfört med föregående år. Tyverb ingår inte i läkemedelsförmånen. Positiva resultat i fas III studie vid kombination med Herceptin vid avancerad bröstcancer har nyligen publicerats och under kan en ny indikation som kombinationsbehandling bli aktuell. En mera allmän introduktion förutsätter ett TLV-beslut om pris inom läkemedelsförmånen och om så sker kan en kostnadsökning för 2013 förutses. Zelboraf (vemurafenib) har nyligen registrerats för behandling av metastaserande malignt melanom. Sjukdomen är synnerligen elakartad och det finns i dagsläget ingen effektiv behandling. Ytterligare nya läkemedel har nyligen godkänt eller bedöms godkännas inom prognosperioden. Caprelsa (vandetanib) har godkänts för behandling av medullär tyreoideacancer. Sjukdomen är inte vanlig, men det finns få behandlingsalternativ. Xalkori (crizotinib) kan under 2012 bli tillgänglig för behandling av vissa typer av lungcancer. Axitinib kan bli tillgänglig under 2012 för behandling av vissa typer av njurcancer. Bozetinib kan bli aktuellt som ett alternativ till Glivec vid KML. BAY (regorafenib) har nyligen rapporterat överlevnadsvinster i en fas III studie vid metastaserande kolorektalcancer och kan finnas på marknaden i slutet av Tofacitinib studeras vid tillstånd med påverkan på immunsystemet. Under 2013 kan substansen bli tillgänglig för behandling av reumatoid artrit som ett peroralt alternativ i terapiarsenalen vid svårare sjukdom. För gruppen L01XE som helhet förutses en betydande kostnadsökning även för L01XX Övriga cytostatiska/cytotoxiska medel I denna grupp ingår övriga cytostatiska/cytotoxiska läkemedel. Kostnaden under 2011 var ca 27 miljoner kronor vilket är en ökning med ca 5,5 miljoner. 33

38 Velcade (bortezomib) som används för behandling av en viss typ av elakartad blodsjukdom är den produkt som har högst kostnader i gruppen. Produkten förskrevs för ca 16 miljoner vilket är en ökning med ca 4 miljoner. Godkännande av ny indikation vid multipelt myelom samt en ny subkutan administrationsformulering kan förväntas under perioden. Kostnaderna för denna produkt bedöms öka under Hycamtin (topotekan) som används för behandling av äggstockscancer har förskrivits för ca 3,5 miljoner under 2011, vilket är en ökning med ca kronor. Patentet har gått ut för produkten under 2011 men någon generisk konkurrens tycks inte ha infunnit sig. Nya alternativ för behandling av äggstockscancer (se ovan) förväntas bli tillgängliga under Kostnaden för denna produkt bedöms minska under Oncaspar (PEG-asparaginas) som används för behandling av akuta leukemier huvudsakligen hos barn har förskrivits för ca 2,5 miljoner vilket är en ökning med ca 1 miljon. En ökad användning av produkten även hos vuxna förutses och därmed också något ökade kostnader för perioden. Xagrid (anagrelid) som används för behandling av essentiell trombocytos har förskrivits för ca 1,5 miljoner, vilket är väsentligen oförändrat jämfört med föregående år. Detta är en ovanlig sjukdom. Kostnadsutvecklingen för den aktuella produkten bedöms kvarstå på nuvarande nivå. Targretin (bexaroten) som används för behandling av kutant T- cellslymfom har förskrivits för ca kr vilket är en ökning med knapp en halv miljon. Detta är en ovanlig sjukdom och kostnadsökningen för kommande period bedöms såsom måttlig. Halaven (eribulin) är en nyligen registrerad produkt för behandling av framskriden bröstcancer. Det finns redan många alternativ vid aktuell sjukdom. Tillkommande kostnader för denna produkt kan förväntas under Flera nya läkemedel kan bli aktuella för godkännande de närmsta åren. Ridaforolimus är en ny substans som under slutet av perioden kan förväntas bli aktuell för underhållsbehandling av sarkom. Vorinostat är en ny substans som dokumenteras i kombination med Velcade för behandlingsrefraktärt myelom. Registrering kan i bästa fall förväntas under För gruppen L01XX som helhet kan en måttlig kostnadsökning även för förutses. L02 Endokrin terapi och L03 Immunstimulerande medel L02 Endokrin terapi Denna grupp omfattar endokrin terapi (hormoner och antihormoner) som ges huvudsakligen vid cancersjukdom (prostatacancer och bröstcancer). L02A hormoner Kostnaden i denna grupp drivs helt av gonadotropinfrisättande hormonanaloger (Eligard, Enanton Depot, Procren Depot, Suprefact Depot och Zoladex). Dessa produkter används för behandling av prostatacancer och endometrios. Kostnaderna för gruppen var under 34

39 2011 ca 40 miljoner, vilket är en minskning med ca 1,5 miljon. Kostnaden för kommande period beräknas följa trend. Mnkr P2012 P L02A - Hormoner L02B - Antihormoner och relaterade medel L03AA - Kolonistimulerande faktorer L03AB - Interferoner L03AX - övriga immunstimulerande medel L02B antihormoner och relaterade medel Kostnaden för denna grupp var under 2011 ca 19,5 miljoner, vilket är en minskning med ca 13 miljoner. Patentet för Arimidex (anastrozol) som används för behandling av bröstcancer har gått ut under året som gått. Kostnaden för produkten har därmed minskat till 4 miljoner, vilket är ca 10 miljoner lägre än föregående år. Patentet för Femar (letrozol) som också används för behandling av bröstcancer har likaledes upphört under året. Kostnaderna för produkten under 2011 var ca 3 miljoner vilket är en minskning med ca 1,5 miljoner. Faslodex (fulvestrant) är en äldre originalprodukt som används för behandling av avancerad bröstcancer. Kostnaden under 2011 var knappt 3,5 miljoner, vilket är en ökning med ca en halv miljon. Bikalutamid används för behandling av prostatacancer och generisk konkurrens har bidragit till sjunkande kostnader för denna substans. Originalprodukten Casodex förskrivs alltjämt för drygt 2 miljoner, vilket är en minskning med ca kronor sedan föregående år. Zytiga (abiraterone) är en ny produkt för behandling av avancerad prostatacancer som nyligen registrerats. Produkten har under 2011 förskrivits för ca kr. En bred introduktion förväntas i VGR under 2012, vilket kommer att leda till en betydande kostnadsökning. För gruppen som helhet bedöms att ytterligare besparingar kan inhämtas på patentutgångar för Arimidex, Femar och Casodex. Införandet av Zytiga beräknas dock ge en kraftig kostnadsökning för gruppen, som inte uppvägs av de besparingar som kan göras via ökad generikaanvändning. 35

40 L03AA Hematopoetiska tillväxtfaktorer Denna grupp innehåller hematopoetiska tillväxtfaktorer, vilka används för att stimulera benmärgen till produktion av blodkroppar. Kostnaden var under 2011 ca 14,5 miljoner kronor vilket är en minskning med ca 1,5 miljon. Kostnaderna drivs av Neulasta (pegfilgastrim) som har förskrivits för drygt 7,5 miljoner, vilket är en minskning med ca 2 miljoner. Ratiogastrim, en biosimilar till Neupogen (filgastrim) är upphandlad sedan ett antal år och denna produkt har under 2011 förskrivits för ca 5 miljoner vilket är en ökning med drygt 2 miljoner. Neupogen som är originalprodukten förskrivs dock fortfarande för ca 2 miljoner. Ceplene är en ny produkt som används för behandling av vissa elakartade blodsjukdomar och som förväntas introduceras i VGR under Kostnaden för gruppen bedöms bli väsentligen oförändrad under 2012 och öka något under L03AB Interferoner Gruppen domineras av beta-interferoner (Avonex, Rebif och Betaferon) som används vid behandling av multipel skleros (MS) och pegylerade alfa-interferoner som används vid hepatit. Kostnaden för hela gruppen uppgick 2011 till ca 81,1 milj vilket var väsentligen oförändrat jämfört föregående år. Beta-interferonerna stod 2011 för ca 75 milj. Idag behandlas i stort sett alla MS patienter med beta-interferoner eller glatirameracetat (L03AX). Rebif har nyligen dessutom godkänts av EMA på indikationen tidig MS (clinically isolated syndrome=cis). Insjuknande i MS sker ofta i relativt unga år och behandling pågår ofta tills vidare. Volymökning av MS-läkemedel motsvarar därför i stort sett incidensen, då endast en mindre del av patienterna avslutar/gör uppehåll med behandlingen. I takt med introduktion av nya effektivare perorala preparat (exv Gilenya), kommer en selekterad grupp med hög sjukdomsaktivitet/bristande respons för interferon beta eller glatirameracetet att byta över till dessa. Beta-interferoner och glatirameracetat kommer åtminstone under att utgöra första linjens behandling även om andra nya preparat med likvärdig effekt, men peroral beredning och fördelaktig biverkningsprofil så småningom skulle kunna ta upp konkurrensen. De nya proteashämmarna för behandling av hepatit C, telaprivir och boceprevir, ska kombineras med Peg-interferon och ribaverin. En hög kostnad väntas inledningsvis då det finns ett stort antal patienter som väntat på att få genomgå den nya behandlingen. Kostnaden för Peg-interferon kan dock på sikt minska något då den nya trippelbehandlingen i vissa fall minskar behandlingstiden. Läkemedel mot hepatit C förskrivs enligt Smittskyddslagen och kostnaderna ingår inte i denna rapport, se även J05. Sammanfattningsvis förutspås kostnaden för beta-interferonerna att ligga kvar väsentligen oförändrat under L03AX Övriga immunstimulerande medel Kostnaden för gruppen drivs helt av Copaxone (glatirameracetat) som användes mot multipel skleros (MS). Copaxone svarade för ca 18,3 miljoner av gruppens totalkostnad på ca 20,7 miljoner (ca 20,2 miljoner föregående år). En viss övergång från Copaxone till nya MS-läkemedel kan förväntas under den kommande perioden. Volymminskningen 36

41 uppvägs dock sannolikt till stor del av nyinsjuknande i MS där Copaxone alltjämt är ett av förstahandspreparaten. BCG-medac (BCG-bakterier, levande försvagade) som användes som ett immunstimulerande medel mot tumör i urinblåsan svarade för 1,2 miljoner. Mepact (mefamurtide) som registrerades under 2011 är ett läkemedel för behandling av den sällsynta sjukdomen osteosarcom. En eller ett par patienter förväntas behandlas per år i VGR till en mycket hög läkemedelskostnad per patient. Sammantaget förväntas kostnaden för gruppen öka diskret enligt trend under de kommande två åren. L04 Immunsuppressiva medel Mnkr P2012 P L04AA - Selektiva immunsuppressiva med L04AB - TNF-hämmare L04AC - Interleukinhämmare L04AD - Kalcineurinhämmare L04AX - övriga immunsuppressiva medel L04AA Selektiva immunsuppressiva medel Kostnaden för hela gruppen uppgick 2011 till ca 92,6 miljoner vilket var en ökning med ca 16,6 miljoner jämfört De huvudsakliga användningsområdena är multipel skleros (MS) och immunosuppressiv terapi efter organtransplantation. Tysabri (natalizumab) var den enskilt största produkten i gruppen och svarade för ca 44,2 miljoner vilket var en ökning med ca 9 miljoner jämfört med föregående år. En fortsatt ökad användning av Tysabri vid MS förutspås till patienter med högaktiv sjukdom eller där behandling med interferon beta eller glatirameracetat inte ger tillräcklig effekt. Gilenya (fingolimod) förväntas kunna bli ett peroralt alternativ till Tysabri. Godkännande skedde i mars 2011 och produkten har under resterande del av året förskrivit till en kostnad av knappt en miljon kronor. Vid EMA pågår dock en förnyad utvärdering av nytta/risk balans vid behandling med Gilenya. Om EMA:s utredning skulle resultera i en inskränkning av indikationen kommer givetvis den ekonomiska prognosen att påverkas. Under de kommande åren kommer sannolikt flera nya perorala MS-läkemedel att godkännas. Teflunomid, laqunimod och dimetylfumarat (jämför N07) är tre preparat som möjligen kommer att godkännas redan

42 Den näst största produkten i gruppen är Cellcept (mykofenolsyra) som under 2011 förskrevs för ca 24,1 miljoner (ökning med ca 2 miljoner). Cellcept användes som profylax mot organavstötning efter transplantation. Volymen av transplantationer styr till viss del kostnadsutvecklingen. Patentet för Cellcept har löpt ut och en successiv övergång till generika för lämpliga patienter kan förväntas. Ett smalt terapeutiskt fönster gör att originalläkemedlet sannolikt kommer att dominera marknaden även framgent. (Vid byte skulle även små skillnader i koncentration kunna leda till svåra komplikationer). Nulojix (belatacept) är ett nytt immunsuppressivt läkemedel för profylax mot transplantatavstötning. Det förväntas inte få något stort genomslag under den kommande perioden. Soliris (eculizumab) används vid den sällsynta sjukdomen paroxysmal nocturn hemoglobinuri. Enligt aktuell analys från HTA-centrum behandlas ca 14 patienter i Sverige. Förskrivningen i VGR uppgick 2011 till 8,5 miljoner vilket var en ökning med 1,7 miljoner. I december 2011 utvidgades indikationen för Soliris till att innefatta även atypiskt hemolytiskt uremiskt syndrom som kan uppkomma sekundärt till infektioner. Kostnadsutvecklingen påverkas dramatiskt av varje enskild patient som behandlas då läkemedelskostnad/individ är oerhört hög. I gruppen ingår även ett par preparat som används för svåra reumatiska systemsjukdomar. Det relativt nya preparatet Orencia (abatacept) förskrevs för ca 4,2 miljoner 2011 vilket innebar en fördubbling jämfört föregående år. Benlysta (belimumab) godkändes sommaren 2011 för behandling av SLE och kan komma att ge något ökade läkemedelskostnader. Sammanfattningsvis förväntas en fortsatt kraftig ökning av kostnaderna för framför allt MS-läkemedel, medan kostnaderna för immunsuppressiv terapi efter transplantation förväntas minska något. Sammantaget för hela gruppen förutspås fortsatt stora kostnadsökningar under L04AB TNF- hämmare Denna grupp består av TNF-hämmare som används för behandling av reumatisk sjukdom, psoriasis och inflammatorisk tarmsjukdom. TNF-hämmare är den enskilda läkemedelsgrupp som står för högst läkemedelskostnad i regionen, 260 miljoner kronor Ökningen var 37 miljoner, 17 procent, med en accelererande ökningstakt jämfört med föregående år. De största kostnaderna finns inom reumotologin följt av gastroenterologi och hud. Remicade (infliximab) är det enskilda läkemedel som står för störst kostnad i regionen, 101 miljoner, och är också den TNF-hämmare som rekommenderas i första hand inom reumatologin. Under 2011 presenterades Socialstyrelsen en preliminär version av nationella riktlinjer för rörelseorganens sjukdomar. Fastställandet av riktlinjerna har fördröjts och beslut planeras nu under senare delen av våren De nya riktlinjerna innebär en ökad användning av TNF-hämmare och andra biologiska läkemedel vid reumatoidartrit, ankyloserande spodylit och psoriasisartrit. TNF-hämmare ska sättas in tidigare i behandlingen vid tidig reumatoid artrit med hög sjukdomsaktivitet och flera markörer på dålig prognos samt vid otillräcklig effekt av metotrexat. En målsättning är också att jämna ut olikheter i behandlingsvolym mellan olika delar av landet och inom regionen. Vid ankyloserande spondylit och psoriasisartrit ska TNF-hämmare sättas in tidigare vid otillräcklig effekt av förstahandsmedlen. Implementering av riktlinjerna medför en 38

43 betydande ökad kostnad för biologiska läkemedel, framför allt TNF-hämmare, vid reumatisk sjukdom. För att behandling enligt riktlinjerna ska kunna genomföras krävs, förutom resurser för läkemedel, utökade resurser med personal för att kunna administrera läkemedlen och monitorera läkemedelsbehandlingen. De stora resurser som krävs för läkemedel och kompetens medför att implementeringen av riktlinjerna kommer sträcka sig över flera år. Läkemedelsverket presenterade under 2011 uppdaterade behandlingsriktlinjer vad gäller behandling med biologiska läkemedel vid psoriasis. I Västra Götalandsregionen bedöms det föreligga en underbehandling. En kostnadsökning kan därmed förutses för 2012 och Inom gasteroenterologin förutses en måttlig ökning av användningen TNF-hämmare vid inflammatoriska tarmsjukdomar. Det är framför allt en ökning av patienter med Crohns sjukdom som behandlas och antal patienter ackumuleras då behandlingen sträcker sig över flera år för många patienter. TLV har under 2011 gjort en omprövning av subvention för TNF-hämmare. Omprövningen ledde till en prissänkning på ca 5 procent för de subcutana TNFhämmarna Humira och Enbrel. Utifrån förskrivningen 2011 kan besparingen i VGR beräknas till ca 7 miljoner kronor. I samband med genomgången uppmanar TLV landstingen att vara kostnadsmedvetna när det gäller val av TNF-hämmare. Prisnedgången beräknas dock inte kompensera den ökade användningen av TNFhämmare även om prissänkningen bidrar till att kostnadsökningen dämpas. För de enskilda preparaten kan indikationerna komma att utvidgas under prognosperioden men några större förändringar av användningsområde väntas inte. Sammanfattningsvis kommer den kraftiga kostnadsökningen att fortsätta för TNF-hämmare och framför allt inom reumatologin. L04AC Interleukinhämmare I denna grupp ingår interleukinhämmare. Kostnaden var under 2011 ca 21 miljoner vilket är en ökning med ca 5 miljoner. Kostnaderna för gruppen drivs av RoActemra (toclizumab) som är ett läkemedel för behandling av svår reumatisk sjukdom. RoActemra har under 2011 förbrukats för ca 12,8 miljoner vilket är en ökning med ca 4,1 miljoner. Användningen och därmed kostnaden för biologiska läkemedel inom reumatologin bedöms öka kopplat till en implementering av nya nationella riktlinjer. Stelara (ustekinumab) som används för behandling av svår psoriasis har förskrivits för ca 2,5 miljoner, vilket är en ökning med nästan 2 miljoner. Under 2013 kan indikationen komma att utvidgas till att även omfatta psoriasisartrit. Ilaris (kanakinumab) är en produkt för behandling av den mycket sällsynta sjukdomen, kryopyrinassocierade periodiska syndrom (CAPS). Sjukdomen förekommer hos 1 individ på 1 miljon invånare. Ingen sådan patient har ännu behandlats i Västra Götalandsregionen. Utveckling av nya indikationer såsom svår gikt pågår och ett godkännande kan bli aktuellt under Endast enstaka patienter bedöms bli aktuella för behandling, men kostnaden per patient blir hög. Simulect (basiliximab) som används för att förhindra avstötning vid njurtransplantation har förskrivits för drygt 4,6 miljoner vilket är en ökning med nästan en miljon. 39

44 Sammanfattningsvis så bedöms behandlingsvolymen för såväl för RoActemra som för Stelara öka och därmed kommer också kostnaderna för gruppen att öka under L04AD Kalcineurinhämmare I denna grupp ingår kalcineurinhämmare. Dessa produkter används huvudsakligen för att undertrycka immunologiska reaktioner vid s.k. autoimmuna sjukdomar och i samband med transplantationer. Volymen i transplantationverksamheten styr till stor del kostnadsutvecklingen. Patentet för Prograf (takrolimus) gick ut 2010, men de föreligger problem med utbytbarhet mot generiska produkterna. För läkemedel som Prograf (takrolimus) och Sandimmun Neoral (ciklosporin) är dosinställningen känslig varför små skillnader vid ett utbyte skulle kunna leda till svåra komplikationer, i värsta fall transplantationsavstötning. Kostnaden för gruppen har ökat något under 2011 till ca 47 miljoner. För gruppen som helhet bedöms kostnaderna under perioden vara i stort oförändrad. Eventuellt kan konkurrensen från generika sänka kostnaderna något och enskilda patienter kan gå över till generika under noggrann monitorering. L04AX Övriga immunsuppressiva medel I denna grupp ingår övriga immunosuppresiva medel. Kostnaderna för gruppen var under 2011, ca 23,5 miljoner, vilket är en ökning med drygt 6,5 miljoner. Revlimid (lenalidomid) och Thalidomide Celgene (thalidomide) som båda används för att behandla en viss typ av elakartad blodsjukdom är de produkter med högst kostnad i gruppen. Revlimid har under 2011 förskrivits för ca 15 miljoner vilket är en ökning med ca 8 miljoner och Thalidomid Celgene förskrevs för ca 5 miljoner, vilket är en minskning med ca 1 miljon. Nya indikationer för Revlimid kan bli aktuella under perioden. Det pågår en säkerhetsutredning vid EMA för att utvärdera risken för uppkomst av sekundära maligniteter. Nya substanser som kan bli aktuella för introduktion efter 2013 är bl.a. pomalidomide vid myelofibros. Kostnadsutvecklingen för gruppen är svårbedömd och beroende på utfallet av EMA:s utredning. Bedömningen är ändå att kostnaden för gruppen som helhet kommer att öka under Rörelseapparaten (ATC-grupp M) M01 Antiinflammatoriska och antireumatiska medel Kostnaden för hela gruppen uppgick 2011 till ca 25 miljoner. De fyra största substanserna var diklofenak (6 miljoner) ibuprofen (4 miljoner), etoricoxib (4 miljoner) och naproxen (2 miljoner). En fortsatt volymmässig minskning förutspås med hänsyn till en generellt mer restriktiv hållning till preparaten (jämför bl.a. socialstyrelsens rekommendationer för rörelseorganens sjukdomar) och ökat fokus på biverkningar hos äldre. Naproxen rekommenderas i nuläget ofta som förstahandspreparat pga. en lägre kardiovakulär dödlighet jämfört övriga NSAID/coxiber. Rekommendationen kan resultera i en förskjutning från övriga preparat i gruppen till naproxen. Atrotec som avregistrerades december 2011 stod under det året för en kostnad av ca 0,5 miljoner. Kostnaden för glukosamin var under 2011 försumbar och förväntas närma sig noll. Sammantaget för gruppen förutspås en fortsatt kostnadsminskning under 2012 men en avplaning under

45 100 Mnkr P2012 P M01 - Antiinflammatoriska och antire M03 - Muskelavslappande medel M05 - medel för behandling av skelet M03 Muskelavslappnande medel Den totala kostnaden för gruppen uppgick till ca 19,5 miljoner under 2011, vilket var en ökning med ca en miljon jämfört föregående år. Botulinumtoxinerna svarade för ca 11,5 miljoner. Bland botulinumtoxinerna dominerar Botox marknaden, men viss prispress föreligger från Dysport och Xeomin. Under 2011 har Botox fått utökade indikationsområden med kronisk migrän och urininkontinens sekundärt till neurogen blåsrubbning. Behandling vid den senare indikationen har redan tidigare introducerats och användandet förväntas öka ytterligare något. Behandling vid kronisk migrän väntas inte få något stort genomslag under den kommande perioden. Inom neurologin används även baklofen som muskelavslappande d.v.s. vid spasticitet. Kostnaden uppgick till ca 2,8 miljoner och förutspås ligga kvar på den nivån. Inom gruppen finns även läkemedel som används för muskelavslappning vid intubation och operation, där användandet betingas av operativ kapacitet. Kostnaderna för dessa läkemedel förutspås förbli väsentligen oförändrade. Paraflex (klorzoxazon) förskrivs till en kostnad av 1,3 miljoner och har inte haft någon tendens att minska. För gruppen som helhet förutspås en fortsatt lätt kostnadsökning 2012 och M05 Medel för behandling av skelettsjukdomar I gruppen ingår läkemedel mot osteoporos och läkemedel som används för att förebygga skelettrelaterade händelser hos patienter med benmetastaser. Kostnaderna uppgick 2011 totalt till ca 15,5 miljoner vilket var en minskning med ca 5 miljoner jämför föregående år. Den största kostnadsminskningen betingades av patentutgång på risendronsyra där kostnaderna sjönk från ca 5,4 till 1,2 miljoner kronor. Zolendronsyra (Aclasta och Zometa) som ges som glesa intravenösa injektioner svarade för en läkemedelskostnad på ca 7,0 miljoner, medan alendronsyra som ges i form av tabletter svarade för en kostnad av ca 2,7 miljoner. Patentet för zolendronsyra produkterna Aclasta och Zometa förväntas gå ut Vid en priskonkurrens kommer 41

46 sannolikt fler patienter att behandlas med parenterala beredningar där läkemedelskostnaden idag är betydligt högre per patient än alendronsyra peroralt. Det nya biologiska läkemedlet Proila (denosumab) som godkändes så sent som i maj 2010 såldes totalt under året för ca 1,2 miljoner kronor. Prolia förutspås få en ännu bredare användning framgent. Preparatet har förutom osteoporos (hos postmenopausala kvinnor som löper ökad risk för frakturer) även indikationen benförlust sekundärt till antihormonell terapi vid behandling av män med prostatacancer som löper ökad risk för frakturer. Behandlingen ges som en subkutan injektion var 6:e månad och kan ges även vid nedsatt njurfunktion vilket är en fördel inte minst när målgruppen till största delen består av äldre patienter. I de nationella riktlinjerna för rörelseorganens sjukdomar kommer osteoporosbehandling att få hög prioritet. Idag har vi sannolikt både en underdiagnostisering och en underbehandling. Den ökade volymen kommer kostnadsmässigt att dämpas av patentutgångar. Xgeva (denosumab) har nyligen godkänts på indikationen förebyggande av skelettrelaterade händelser hos vuxna med skelettmetastaser från solida tumörer. Dosen av denosumab i Xgeva är betydligt högre än i den i Prolia. Preparatet ges som en subcutan injektion var 4:e vecka. I dagsläget saknas prisuppgift. Främst i utvecklingen av ytterligare användningsområden för produkten ligger behandling av män med kastrationsreistent prostatacancer och hög risk för metastaser. Ett eventuellt godkännande skulle kunna komma Till gruppen räknas även ett fåtal andra läkemedel bl.a. det nya preparatet Xiapex (kollagenas, clostridium histolyticum) som innebär ett helt nytt behandlingskoncept med injektionsbehandling av Dupytrens kontraktur. Sannolikt kommer introduktionen att ske långsamt i avvaktan på långtidsresultat och någon större effekt på kostnader förutspås inte omedelbart. Sammantaget för gruppen förutspås effekter av de nya nationella riktlinjerna som kommer våren 2012 få genomslag först 2013 och då förväntas en volyms- /kostnadsökning. Nervsystemet (ATC-grupp N) N01 Anestetika I denna grupp ingår både allmänanestetika (vid narkos) och lokalanestetika (för lokalbedövning) som används vid operativa ingrepp. Kostnaderna som framförallt styrs av antal och karaktär på kirurgiska ingrepp uppgick 2011 till ca 47 miljoner. Av dessa svarade anestesimedlen propofol och sevofluran för ca 15,5 respektive ca 7,4 miljoner och lokalbedövningsmedlet lidokain för ca 5,5 miljoner. Totalt var det en ökning med ca 3,5 miljoner jämfört med Inför perioden förväntas en ökning enligt trend. 42

47 Mnkr P2012 P N01 - Anestetika N02A - Opioider N02B - Lätta analgetika och antipyret N02C - Migränmedel N03 - Antiepileptika N04 - Parkinsonmedel N02A Opioider I gruppen ingår starka smärtstillande av morfintyp. Totalt låg kostnaden 2011 på ca 91,5 miljoner vilket var en marginell ökning jämfört föregående år. Kostnadsdrivande är produkter innehållande oxikodon och fentanyl vilka svarade för ca 24,2 miljoner respektive ca 20 miljoner. Den sedan tidigare konstant ökande användningen av oxikodon har fortsatt, medan användningen av fentanyl sjunkit något. Möjligen kan varningar för fentanyl som missbrukspreparat minska förskrivningen ytterligare. Patentet för OxyContin löper ut i slutet av 2012 vilket sannolikt medför minskade kostnader. TLV har just beslutat att inte gå vidare med omprövning av läkemedel innehållande oxikodon. Detta sedan företaget beslutat om en prissänkning motsvarande 65miljoner på nationell nivå per år som träder i kraft 1 mars De relativt nya produkterna Palexia och Targeniq såldes tillsammans för en knapp miljon under 2011 och förväntas fortsatt ge en viss kostnadsökning även om den sannolikt dämpas något av de begränsningar i subventionen som infördes fr.o.m. juni 2011 för Palexia (fr.o.m. oktober 2010 för Targiniq). Kostnaderna för Norspan plåster (buprenorfin) fortsätter att öka och uppgick 2011 till ca 8,8 miljoner jämfört ca 7,5 miljoner föregående år redovisade Socialstyrelsen en rad indikatorer för god läkemedelsterapi hos äldre. En av dessa är minskad användning av tramadol. Kostnaden för tramadol minskade under 2011 med ca 1 miljoner (ner till ca 11,3 miljoner). En fortsatt minskning förutspås. För gruppen som helhet förväntas en viss kostnadsminskning. N02B Lätta analgetika och antipyretika Paracetamol i olika former dominerar helt kostnaderna för hela gruppen som 2011 uppgick till ca 34,6 miljoner. Perfalgan (intravenös infusion av paracetamol) används endast i slutenvården och har ökat i volym senaste året. Upphandlingen inför 2012 har skett med stor rabatt varför kostnaderna beräknas minska. Paracetamol framförallt i rektal 43

48 form kan möjligen minska något beroende på nya rekommendationer. En generellt mer restriktiv hållning till cox-hämmare (ATC kod M01A) som analgetikum rekommenderas, vilket å andra sidan skulle kunna leda till ökat användande av paracetamol som alternativ. Sativex (cannabisspray) godkändes i december 2011 för symtomatisk behandling av spasticitet/smärta vid MS. Sannolikt kommer en mindre grupp MS patienter ha nytta av preparatet. Storleken på kostnadsökningen är svår att förutse då prisbild saknas. Sammantaget beräknas kostnaden för gruppen som helhet att öka något. N02C Medel vid migrän Kostnaden för migränläkemedel uppgick 2011 till ca 27,3 miljoner. Av dessa svarade sumatriptan för ca 8,9 miljoner varav originalprodukten Imigran stod för ca 7,7 miljoner och generiskt sumatriptan för ca 1,2 miljoner. Rizatriptan förskrevs till en kostnad av ca 3,5 miljoner där munlöslig Maxalt Rapitab svarade för ca 2 miljoner och tablett Maxalt för ca 1,5 miljon. Patentet för rizatriptan löper ut 2013 och en fortsatt minskning av kostnaderna kan förväntas. Ökad användning av generika har lett till minskade totalkostnaden för migränläkemedel under de senaste åren. Det finns dock ett behov av fortsatt användning av originalprodukter/ dyrare beredningsformer i vissa situationer, inte minst beroende på indikation. För barn har endast nässpray migränindikation och för Hortons huvudvärk har nässpray och injektion Imigran indikation. Under 2011 låg kostnaden för zolmitriptan på ca 12,9 miljoner varav den patentskyddade nässprayen Zomig Nasal svarade för ca 8 miljoner. Några nya produkter kommer sannolikt inte att lanseras under den kommande perioden. Totalt förutspås kostnaden för gruppen fortsätta minska något enligt trend de kommande åren. N03 Antiepileptika I gruppen ingår preparat ursprungligen framtagna för behandling av epilepsi, men där indikationerna för flera av dem breddats till att innefatta även neuropatisk smärta, generaliserade ångesttillstånd (GAD) och migränprofylax. För några av preparaten kan t.o.m. förskrivning på andra indikationer än epilepsi dominera. Kostnaden för hela gruppen uppgick 2011 till ca 137 miljoner där Lyrica (pregabalin) ensamt svarade för ca 45 miljoner. Lyrica används sannolikt till största delen på indikationen neuropatisk smärta och GAD där förskrivningen har ökat kraftigt de senaste åren. TLV beslutade i december 2011 att subventionen för Lyrica ska begränsas för dessa två indikationer (Endast subvention när behandlingsmål inte nåtts med andra substanser). Vid epilepsi kvarstår dock subventionen utan begränsning. TLV:s beslut träder i kraft 1 april 2012 och beräknas minska kostnaderna i slutet av året, där kostnadsminskningen sedan förmodas plana ut under Vidare har TLV beslutat att Lamictal (lamotrigin), Neurontin (gabapentin) och motsvarande generika kvarstår i högkostnadsskyddet efter prissänkningar på motsvarande ca 40 procent från den 1 februari Kostnaden för lamotrigin uppgick 2011 totalt till ca 30,6 miljoner där originalprodukten Lamictal svarade för ca 17,1 miljoner. Indikationerna för lamotriginbehandling är epilepsi och bipolär sjukdom. Lamitrigin är idag ett av förstahandsalternativen vid vissa anfallstyper. Vid behandling av epilepsi gäller inte utbytbarhet på apotek p.g.a. snävt terapeutiskt fönster på individnivå. Motsvarande siffror för gabapentin var totalt ca 14,7 miljoner varav kostnad för originalet Neurotin låg på 5,5 milj. Absoluta merparten av gabapentin förskrivs däremot sannolikt på smärtindikation och endast en mindre del vid epilepsi. Besparingarna för VGR med 44

49 anledning av prissänkning på dessa två produkter beräknas bli betydande under 2012 för att plana ut under Topimax (topiramat) utesluts helt ur högkostnadsskyddet (förutom i styrkan 15mg) från och med 1 januari Topimax har förutom epilepsi även migränprofylax som indikation. Sannolikt kommer förskrivningen att tydligt förskjutas mot generiskt topiramat med en kostnadsminskning som följd. Kostnaden låg 2011 på ca 7,7 miljoner där originalprodukten Topimax svarade för hela 97 procent. Keppra (levetiracetam) är ett antiepileptikum som fått indikation för en vidare patientpopulation (sänkta åldersgränser; fler anfallstyper) och användes dessutom tidigare i terapitrappan. Enligt läkemedelsverkets rekommendationer från 2011 räknas levetiracetam nu som ett av flera alternativa förstahandsval vid vissa anfallstyper. En fortsatt volymsökning kan förväntas. Kostnaden för 2011 låg på ca 16,4 miljoner vilket var en ökning med ca 2,2 miljoner jämfört föregående år. Patentet för Keppra har löpt ut, men hittills har inte generika tagit upp konkurrensen vid nyförskrivning (antipileptika är inte utbytbara på apotek). Sammantaget förväntas en fortsatt ökad användning av gruppens läkemedel, inte minst på indikationer utöver epilepsi. Kostnaderna kommer att dämpas av TVL:s beslut om begränsade subventioner och prissänkningar. Inga nya preparat förutspås få betydande effekter på marknaden och trenden med successivt ökande kostnader bryts sannolikt. N04 Medel vid parkinsonism En åldrad befolkning med ökad incidens av Parkinsons sjukdom ger en successivt ökad förskrivning. För hela gruppen uppgick kostnaden 2011 till ca 58,7 miljoner jämfört ca 55,6 miljoner Apomorfin (ca 4,5 miljoner) och duodopa (ca 4,7 miljoner) kommer sannolikt att vinna ytterligare terräng. De kräver tillgång till specialiserad vård vilket sannolikt dämpar kostnadsutvecklingen. Kostnaderna för apomorfin i kontinuerlig subcutan infusion dubblerades under 2011 jämfört året dessförinnan (apomorfin givet som subcutana injektioner minskade däremot marginellt). Patentet för Duodopa går ut 2013, men den speciella beredningsformen m.m. gör att någon stor generisk konkurrens inte förväntas. Dopaminagnosten Sifrol (pramipexol) användes vid Parkinsons sjukdom men även vid Restless Legs Syndrom. Kostnaden för Sifrol uppgick 2011 till ca 18,2 miljoner. Någon patentutgångseffekt har inte setts hittills (patentutgång december 2010). Patentet för Comtess (entakapon) går ut 2013 och en mindre besparing förutspås. En genomgång av dopaminagonister pågår via TLV och ska färdigställas under första halvåret Det är möjligt att slutresultatet av denna i praktiken kan medföra viss kostnadsreduktion. Sammanfattningsvis förväntas en fortsatt måttlig kostnadsökning 2012 och Inga nya läkemedel förväntas inta någon stor plats i terapiarsenalen under de kommande 2 åren. N05A Neuroleptika Läkemedelskostnaden för gruppen uppgick 2011 till hela 172,6 miljoner. Fyra substanser; olanzapin, quetiapin, risperidon och aripirprazol stod gemensamt för nästan 90 % av gruppens kostnader. Zyprexa (olanzapin) svarade ensamt för ca 57,7 miljoner kronor. Patentet för Zyprexa löpte ut i september Även om generikautbyte möjligen kan 45

50 vara problematiskt i denna patientgrupp förväntas en kraftig nedgång av kostnaderna framgent. Kostnaden för Seroquel (quetiapin) uppgick 2011 till ca 34,5 miljoner vilket var en ökning med 2,7 miljoner jämfört föregående år. Patentet för Seroquel IR (14,6 miljoner 2011) löper ut mars 2012, men kvarstår för Seroquel XR (19,9 miljoner 2011). Depotberedning har senaste året ökat kraftigt i användning medan vanliga tabletter minskat. En viss nedgång av kostnaderna för quetiapin kan förväntas. Kostnaden för risperidon låg kvar väsentligen oförändrat mellan 2010 och 2011 på ca 29,3 miljoner. Patentet för Risperdal (risperidon) i tablettform har gått ut, men finns kvar för injektionsformen Risperdal Consta. Injektionsformen står kostnadsmässigt för nästan hela risperidonförskrivningen (drygt ca 26 miljoner). En kraftig ökning av kostnaderna för Abilify (aripirprazol) från ca 28,9 miljoner till ca 33,9 miljoner kr noteras mellan 2010 och 2011 och en fortsatt ökning förväntas. Paliperidon i tablettform (Invega) stod under 2010 för en kostnad av ca 1,9 miljoner. I mars 2011 godkändes paliperodon i injektionsform (Xeplion ) som administreras var 4:e vecka. Under resterande del av året såldes Xeplion för cirka 1,2 miljoner. Injektionsbehandling förbättrar sannolikt compliance och en fortsatt ökning förväntas vilket innebär en ökad läkemedelskostnad/ patient jämfört tablettbehandling. Paliperidon är en aktiv metabolit till risperidon. Då Xeplion inte behöver beredas och kan ges med långa tidsintervall kan man möjligen förvänta sig en viss övergång från Risperdal Consta till Xeplion. I SBU s rapport om psykiatrisk diagnos och behandling (januari 2012) konstateras att olanzapin och klozapin borde rekommenderas i högre grad än vad de gör idag, då t.ex. klozapin på många håll är ett tredjehandsalternativ. Volymen av klozapin ökade i VGR det senaste året med 2-3%. Kostnaden uppgick till 4,3 miljoner. Någon dramatisk volymsökning förväntas dock inte med hänsyn till biverkningsbilden. Sammanfattningsvis förutspås en kraftig reduktion av kostnaden för hela gruppen beroende på patientutgångar på framförallt Zyprexa. Mnkr P2012 P N05A - Neuroleptika N05B+C - Lugnande & sömnmedel N06A - Antidepressiva N06B - Psykostimulantia N06D - Demensmedel N07 - Beroendemedel mm 46

51 N05B+C Lugnande medel och sömnmedel VGR är en av de regioner i Sverige som har högst konsumtion av denna typ av läkemedel. Under 2011 uppgick kostnaden till ca 52,1 miljoner där > 90% förskrivs i öppenvården. Både nationellt och regionalt arbetar man för att minska användningen. Socialstyrelsen rekommenderar zopiklon som förstahandspreparat till äldre (Indikatorer för god läkemedelsterapi hos äldre 2010). Zopiklon var också kostnads- och volymmässigt ledande preparat i gruppen med en förskrivning på ca 9,5 miljoner 2011 (ca 9,4 miljoner 2010). Propriomazin bör med hänsyn till biverkningsprofilen däremot undvikas hos äldre. Preparatet förskrevs under 2011 för ca 6,4 miljoner (ca 6,3 miljoner 2010). Med hänsyn till låg beroendepotential går sannolikt en stor del av förskrivningen till andra patientgrupper än äldre, varför någon dramatisk minskning inte kan förväntas. Inga nya preparat förväntas att få avgörande betydelse under den kommande perioden och totalkostnaden förväntas minska något enligt trend. N06A Antidepressiva medel Gruppen innehåller läkemedel som i första hand användes mot depression, men även vid behandling av bl.a. generaliserade ångesttillstånd, paniksyndrom och neuropatisk smärta. Kostnaden 2011 uppgick till ca 84 miljoner, vilket var en ökning med ca 3 miljoner jämfört Kostnadsökningen motsvarades av en volymökning på 5,6 %. Prispress på generikamarknaden har lett till en kostnadsminskning under samtidig volymökning. Förskrivningen av olika generika innehållande mirtazapin stod 2011 för en kostnad på ca 8,2 miljoner (minskning ca 0.4 miljoner, ökning ca 5 procent i volym), venlafaxin ca 3,8 miljoner (minskning ca 0,9 miljoner, ökning ca 10 procent i volym) och sertralin 5,4 miljoner (minskning ca 0,2 miljoner, ökning ca 12 procent i volym). De kostnadsmässigt största produkterna är för närvarande Cipralex (ecitalopram) som förskrevs för ca 21,8 miljoner (ökning med ca 1,5 miljon), Cymbalta (duloxetin) ca 18 miljoner (oförändrat) och Voxra (buproprion) ca 5,7 miljoner (ökning med ca 1,4 miljoner). TLV begränsade subventionen för Cymbalta 2010, vilket ledde till att tidigare kostnadsökning planade av. Patentet för Cymbalta löper sannolikt ut i december Generisk konkurrens skulle i så fall innebära en betydande kostnadsminskning Valdoxan (algomelatin) är en melatonerg agonist och 5-HT antagonist som godkändes Användningen har ökat markant under det senaste året från ca kr till ca 2,3 miljoner. En fortsatt ökning kan förväntas under den kommande perioden. Läkemedelsverket har kommit med rekommendationer om sänkt maxdos för citalopram (till vuxna och till äldre) och escitalopram (till äldre) vilket kommer att medföra en viss minskning av volym och kostnad. Sammantaget för gruppen förutspås fortsatt lätt volymökning, men en något avstannande prisökning sekundär till patentutgångar, arbete med förskrivningsmönster och rekommendationer om lägre dosering. N06B Psykostimulantia, medel vid ADHD och nootropika Under de senaste åren har användandet av läkemedel mot ADHD ökat dramatiskt uppgick kostnaden för hela gruppen till ca 65 miljoner att jämföra mot ca 51,4 miljoner Både volym och kostnad ökade med ca 28 procent. Metylfenidat förskrevs totalt 47

52 för sammanlagt ca 47,6 miljoner (ökning med 10,4 miljoner) där Concerta stod för ca 29,2 miljoner och Ritalin för ca 14 miljoner. Strattera (atomoxetin) som också användes mot ADHD stod för en kostnad av ca 10,4 miljoner (ökning med ca 2,2 miljoner). I gruppen ingår även Modiodal (modafinil) som är avsett för behandling av uttalad sömnighet vid narkolepsi. Modafinil förskrevs 2011 för ca 4,9 miljoner (ökning med 0,3 miljon). Xyrem som har indikationen narkolepsi med kataplexi fick i dec 2011 avslag från TLV på ansökan att ingå i högkostnadsskyddet (i kombination med klomipramin) som andrahandsbehandling efter modafinil. I SBU s rapport om psykiatrisk diagnos och behandling från januari 2012 konstateras att läkemedel mot ADHD har dokumenterat positiva effekter på kort sikt. Det finns ett begränsat vetenskapligt stöd för att behandling av vuxna med atomoxetin lindrar kärnsymtomen även på längre sikt. För 2013 förutspås en viss avtrappning av kostnadsökningen baserad på avplanande volym Concerta och Strattera på vuxensidan. N06D Medel vid demenssjukdomar Kostnaden för gruppen som helhet har varit väsentligen stationär kring en nivå på strax under 60 miljoner under de senaste 3-4 åren. Nu förväntas effekter av patentutgångar på samtliga tre kolinesterashämmare för peroral beredning d.v.s. Aricept (donepezil), Exelon (rivastigmin) och Reminyl (galentamin) under Patent för Exelon depotplåster kvarstår. Totalkostnaden för de tre substanserna låg under 2011 kring 47 miljoner (inkl plåster). En kraftig nedgång i kostnaderna förväntas fr.o.m. våren Ebixa (memantin) som har en annan verkningsmekanism och något annorlunda indikation (måttlig till svår Alzheimers sjukdom) kvarstår inom patentet. Kostnaden har senaste året ökat med ca 1,2 miljoner upp till ca 11,7 miljoner. En fortsatt ökning förutspås. Forskning pågår mot alternativa sätt att farmakologiskt angripa sjukdomen, men inga nya produkter av betydelse förutspås inom den kommande perioden. Sammanfattningsvis förutspås en kraftig reduktion av kostnaderna för gruppen som helhet sekundärt till patentutgångar. N07 Övriga läkemedel med verkan på nervsystemet Kostnaden för hela gruppen uppgick 2011 till ca 27,3 miljoner vilket var en ökning med ca 1,7 miljoner jämfört föregående år. I gruppen ingår bland annat preparat för behandling av beroendetillstånd. Förskrivning av dessa är till stor del avhängig givna resurser för denna typ av verksamhet. I nuläget förutspås inga stora förändringar och läkemedelskostnaderna förutspås därför följa tidigare trend. En revidering av de nationella riktlinjerna för missbruks och beroendevård pågår, men beräknas inte vara färdig förrän hösten Produkter innehållande buprenorfin för substitution vid opiatberoende förskrevs under 2011 för ca 8,6 miljoner. Kostnaden för Subutrex (buprenorfin) minskade från ca 5,9 miljoner till ca 4,7 miljoner samtidigt som kostnaden för Buprenutex (buprenorfin) ökade från ca 1,9 till ca 3,8 milj. 48

53 För rökavvänjning användes Champix (vareniklin) till en kostnad av ca 4,9 miljoner. (Även Zyban (bupropion) används mot nikotinberoende men klassas farmakologiskt till gruppen N06A. Kostnaden för Zyban uppgick 2011 endast till ca 0,6 miljoner kronor). För alkoholavvänjning kommer data från fas III-program för opioidreceptor-antagonisten nalmefen (Serlincro) att presenteras inom kort. Eventuella positiva resultat beräknas dock inte påverka innevarande prognosperiod i någon större omfattning. Rilutek (riluzol) som användes vid ALS förskrevs för ca 2,2 milj. Forskning pågår för nya läkemedel vid ALS men någon ny produkt förväntas inte under de kommande två åren. Till gruppen klassificeras även fampridin och dimetylfumarat som bägge användes vid MS. Fampyra (Fampridine) godkändes 2011 för att förbättra gångförmåga hos en selekterad grupp av MS patienter. Behandlingen är rent symtomatisk och beräknas få en måttlig användning. Under 2013 kommer sannolikt nya perorala preparat mot MS att godkännas. Dimetylfumarat (BG-12) är ett av flera perorala preparat mot MS som sannolikt kommer att godkännas Preparatet har visat god effekt och låg frekvens av biverkningar, varför det förutspås en bred användning. Sammanfattningsvis beräknas kostnaderna för hela gruppen öka 2012 och ytterligare något 2013 sekundärt till nya MS-läkemedel. Andningsorganen (ATC-grupp R) Mnkr P2012 P R01 - Nässjukdomar R03AC - Selektiva beta-stimulerande -2 R03AK - Adrenergika och övriga medel v R03B - övriga medel vid obstruktiva l R03D - övriga systemiska medel för ob R05 - Hostmedel R06 - Antihistaminer R01 Medel vid nässjukdomar Kostnaden för hela gruppen har legat väsentligen stabilt de senaste åren och uppgick 2011 till ca 17,8 miljoner. Kostnaden drivs helt av nasala steroidsprayer där Nasodex (mometason) ensamt svarade för ca 11,2 miljoner vilket var en ökning med ca 1,2 miljoner jämfört föregående år. I lokala terapiråd för VGR rekommenderas fr.o.m Desonix (budesonid) som förstahandsval vid allergisk rinit. Tidigare rekommendation har varit Nasodex. För gruppen som helhet förväntas en viss nedgång av kostnaderna sekundärt till lokala rekommendationer. 49

54 R03AC Selektiva beta-2-stimulerande medel Gruppen består nästan uteslutande av läkemedel mot astma och KOL i inhalationsform. Flera alternativa inhalatorer behövs för att täcka individuella behov. Kostnaden för gruppen har legat relativ stabil de senaste åren och uppgick 2011 till ca 29,5 miljoner. En av de senast godkända (2009) produkterna är Onbrez Breezhaler (indacaterol) som är en långverkande beta-2 stimulerare med indikationen KOL, men däremot inte astma. Försäljningen uppgick under det gångna året till ca 0,9 miljoner och någon dramatisk ytterligare ökning förväntas inte för produkten under den kommande perioden. För gruppen som helhet bedöms kostnaderna ligga kvar på en väsentligen oförändrad nivå. R03AK Adrenergika och övriga medel vid obstruktiva luftvägssjukdomar Gruppen domineras helt av kombinationen långverkande beta-2 stimulerare och steroider i inhalationsform. Den totala kostnaden för gruppen uppgick under 2011 till ca 117 miljoner vilket var väsentligen oförändrat jämfört med föregående år. Symbicort (formoterol och budesonid) svarade för ca 76 miljoner. I augusti 2011 började dataskyddet för Symbicort på vissa europeiska marknader gå ut. Ett visst patentskydd för tillverkningsprocesser, formuleringar och inhalatorn finns än så länge kvar. Även patenten på Seretid Diskus (salmeterol och flutikason) förväntas löpa ut i slutet av Inhalation av Seretide med inhalatorn Diskus svarade under 2011 för en kostnad av ca 34,6 miljoner. Den nya kombination formoterol och flutikason (Flutiform) hade förväntats ett godkännande i början av 2012, men den regulatoriska processen har dragit ut på tiden. Sammantaget förväntas patentutgångar som skulle kunna ge betydande kostnadsvinster. Det är dock oklart i vilken utsträckning generisk konkurrens kan få effekt med hänsyn till komplicerade patentregler för inhalatorer och formuleringar etc. Viss underbehandling av KOL föreligger sannolikt fortfarande varför bedömningen blir att kostnaderna för hela gruppen förväntas öka enligt trend. R03B Övriga medel vid obstruktiva luftvägssjukdomar, inhalationer Gruppen består av inhalationsläkemedel innehållande glukokortikoider eller antikolinergika. Kostnaden för gruppen låg 2011 på ca 70,6 miljoner, vilket var en ökning med ca 1,8 miljon jämfört föregående år. Av kostnaderna svarade Pulmicort (budesonid) för ca 18,2 miljoner, Spiriva (tiotropiumbromid) för ca 33, 6 miljoner och Atrovent (ipratropium) för ca 4,7 miljoner. Kostnaderna för kortverkande Atrovent minskade samtidigt som de ökade för långverkande Spiriva. En fortsatt övergång från snabbverkande till långverkande antikolinergika kan förväntas framöver. Spiriva innehåller tiotropiumbromid som inhalationspulver. Spiriva Respimat innehåller däremot inhalationsvätska. Försäljningen av Spiriva Respimat ökade till 1,7 miljoner kronor under 2011 och en fortsatt betydande ökning förutspås. Utveckling pågår även av nya långverkande antikolinerika, liksom av kombinationsprodukter LABA/LAMA (långverkande beta-2-stimulerare och långverkande antikolinergika). Ett eventuellt godkännande beräknas dock inte nämnvärt påverka innevarande period. En underbehandling av KOL föreligger sannolikt fortfarande samtidigt som sjukdomsgruppen ökar varför en fortsatt kostnadsökning förutspås. 50

55 R03D Övriga systemiska medel för obstruktiva lungsjukdomar Av den totala kostnaden för hela gruppen på ca 14,8 miljoner svarade astmabehandling med leukotrienreceptorantagnisten Singulair (montelukast) för ca 11 miljoner och subkutan injektion av omalizumab (Xolair) för ca 3,2 miljoner. Patentutgång för Singulair under den kommande perioden medför sannolikt en betydande reduktion av kostnaderna. Daxas (roflumilast) som godkändes 2010 för behandling av svår KOL har under det gångna året sålts för en kvarts miljon. En fortsatt relativ sparsam ökning förutspås under de närmaste åren. För gruppen som helhet förutspås en nedgång av kostnaderna. R05 Hostmedel Generellt rekommenderas inte hostmediciner och flertalet produkter ingår inte i läkemedelsförmånen. Regionens kostnader för gruppen uppgick 2011 till ca 9,1 miljoner vilket var en minskning med 0,7 miljoner jämför föregående år. Majoriteten av kostnaden betingas av slemlösande i form av acetylcystein som förskrevs för total ca 6,9 miljoner. Det vetenskapliga underlaget för användande av preparatet är svagt och en fortsatt minskad förskrivning förutspås. Den näst största enskilda substansen är dornas alfa (Pulmozyme ) som användes vid cystisk fibros där förbrukningen förutspås ligga kvar på väsentligen oförändrad nivå. R06 Antihistaminer för systemiskt bruk Kostnaden för gruppen har de senaste åren legat stabil och uppgick under 2011 till ca 16,6 miljoner. Aerius (desloratadin) som är ett peroralt läkemedel vid allergi var den enskilt största produkten och svarade för en kostnad av ca 5,6 miljoner. Det finns uppgifter om patentutgång för Aerius och flera generikaalternativ har de senaste månaderna godkänts av Läkemedelsverket. Det är dock oklart exakt när dessa kan lanseras. Generisk konkurrens skulle innebära en betydande kostnadssänkning för desloratadin. I gruppen finns även almiemazin, som framförallt används vid orostillstånd och sömnsvårigheter. Kostnaden uppgick till ca 4 miljoner och beräknas minska något. I nationella rekommendationer fokuseras på en minskad användning av läkemedel med antikolinerg verkan och extrapyramidala biverkningar vid sömnsvårigheter. Totalt för gruppen förväntas en minskning av kostnaderna. R07 Ett godkännande av Kalydeco (ivacaftor) för behandling av cystisk fibros (CF) förväntas under året. Behandlingen är endast effektiv för en subgrupp av patienterna (ca 4 procent) som har en specifik mutation. En eller ett par patienter kan förväntas behandlas i VGR per år till en mycket hög läkemedelskostnad per patient. Ögon och öron (ATC-grupp S) S01B Antiinflammatoriska medel Gruppen domineras av steroidpreparat för lokalt bruk i ögat. Kostnaden har ökat marginellt de senaste åren och uppgick 2011 till ca 3,8 milj. De två största produkterna är Isoptomaxidex ögondroppar (ca 1,4 miljoner) och Opnol ögondroppar (ca 1,6 miljoner). Båda produkterna innehåller dexametason. Ozurdex som är ett implantat innehållandes dexametason godkändes 2010 för behandling av makulaödem efter retinalvensocklusion (RVO). Implantatet injiceras intravitrealt i 51

56 ögat och den aktiva substansen utsöndras under 6 månaders tid. Jämförande studier mot Lucentis vid RVO pågår. Sommaren 2011 godkändes behandling med Orzudex även vid icke-infektiös uveit. Produkten har hittills således två mindre indikationsområden där introduktionen förväntas bli försiktig. Studier pågår på den betydligt större patientgruppen med diabetiska makulaödem (DME). Sammantaget förutspås en fortsatt diskret kostnadsökning under den kommande perioden. Mnkr P2012 P S01A - Ögon - antiinfektiva S01B - Ögon - antiinflammatoriska S01E - Ögon - glaukommedel S01G - Ögon - antiallergika S01L - Medel vid vaskulära ögonsjukdomar S01X - övriga medel vid ögonsjukdomar S03 - Öron/ögon S01E Medel vid glaukom samt miotika Prevalensen av glaukom ökar med en åldrande befolkning. Kostnaden för gruppen uppgick under 2011 till ca 50 miljoner, där Xalatan (latanoprost) och olika timololkombinationer svarade för merparten (ca 15,2 respektive 17,5 miljoner). Patentet för Xalatan löpte ut januari 2012 varför en kostnadsminskning förväntas under den kommande perioden. Under mars 2013 går även patentet för Cosopt (timolol och durzolamid) ut. Totalt för gruppen förväntas minskade kostnader sekundärt till patentutgång. S01L - Medel vid vaskulära ögonsjukdomar Inom detta område har behandlingsmöjligheterna och kostnaderna ökat dramatiskt de senaste åren låg kostnaden på ca 41,6 miljoner vilket var en ökning med ca 11 miljoner jämfört Produkten Lucentis (ranibizumab) stod i princip för hela den totala kostnaden. Lucentis är sedan tidigare godkänt för behandling av våt åldersrelaterad makuladegeneration (AMD) samt nedsatt syn p.g.a. diabetiska makulaödem (DME). I maj 2011 godkändes även behandling av nedsatt syn p.g.a. makulaödem sekundärt till retinalvensocklusion (RVO). Vid alla tre indikationerna ges behandlingen av ögonläkare som en intravitreal injektion en gång/månad tills maximal synskärpa uppnåtts. Behandlingen är kostsam inte bara p.g.a. en hög läkemedelskostnad utan även med hänsyn till administreringssättet. Utveckling av implanterbara oculära device för långsam frisättning av läkemedel förutspås. 52

57 Eylea (aflibercept) kommer sannolikt att inom kort att godkännas på indikationen AMD. Studier har visat att behandling med Eyela varannan månad var non inferiority till Lucentis en gång/månad vid AMD. I praktiken har dock inte Lucentis används så frekvent. Resultat från jämförande studier mellan preparaten där man doserar vid behov kommer att redovisas Ännu finns ingen uppgift om pris, men en utglesning av antalet injektioner skulle innebära en stor besparing av sjukvårdens resurser och underlätta för patienterna. Det är därför inte osannolikt att preparatet till viss del kommer att ersätta Lucentis. Företaget satsar på att söka godkännande även för DME och RVO. Ett godkännande för dessa indikationer kan ev. komma redan Avastin (bevacizumab) har använts för AMD och DME, men sannolikheten att företaget ämnar söka godkännande för indikationerna bedöms som ringa. Sammanfattningsvis spås en fortsatt kostnadsökning under 2012 och Behovet kommer att fortsätta att öka i takt med en åldrad befolkning och ökad prevalens av diabetes. Hittills har sjukvården inte haft kapacitet att motsvara efterfrågan. Sammantaget förutspås en fortsatt kostnadsökning enligt trend, där en långsam introduktion av metoden i kombination med rabatter på produkterna bidrar till att dämpa kostnadsökningen. Varia (ATC-kod V) Mnkr P2012 P V01 - Allergener V03 - medel vid förgiftningar, överd V07 - Tekniska hjälpmedel V08 - Kontrastmedel V01 Allergener I denna grupp ingår preparat för diagnostik och behandling av IgE medierade allergiska sjukdomar. Kostnaden under 2011 uppgick till ca 4,8 miljoner vilket är en ökning med drygt en halv miljon. Grazax som används för behandling av gräspolleninducerad rinit och konjunktivit är den kostnadsmässigt största produkten (ca 3,1 miljoner). Övriga produkter består av substanser som ges subcutant vid s.k. pricktestning respektive hyposensibiliering. För gruppen som helhet förutspås en kostnadsökning enligt trend för perioden

58 V03 Medel vid förgiftningar, överdoseringar m m Kostnaden för 2011 uppgick totalt till ca 22,4 miljoner kronor, vilket är i nivå med föregående års kostnad. I gruppen ingår en rad olika preparat. De kostnadsmässigt största posterna upptogs av sevelamer (ca 8,3 miljoner) och medicinsk syrgas (ca 4,8 miljoner). Sevelamer som användes för behandling av hyperfosfatemi hos dialyspatienter ökade i både volym och kostnad. Det skedde även ett förändrat produktval där kostnaden för Renvela (sevelamerkarbonat) steg med ca 4,2 miljoner samtidigt som kostnaden för Renagel (sevelamer) minskade med ca 2,6 miljoner. För gruppen som helhet bedöms kostnaderna för vara väsentligen oförändrade. V08 Kontrastmedel I denna grupp ingår kontrastmedel. Kostnadsutvecklingen är beroende av volymutveckling av röntgenundersökningar samt pris på produkterna. Kostnaderna 2012 bedöms bli oförändrade 2012 medan utvecklingen 2013 är beroende avtalspriser En i stort oförändrad kostnad för gruppen förutses under Förbrukningsartiklar (ATC-kod Y) Förmånskostnaden för förbrukningsartiklar inom läkemedelsförmånen som distribueras via apotek ingår inte i prognosen som helhet. De kommenteras här separat. Kostnaderna har korrigerats för rabatter på diabeteshjälpmedel. 140 Mnkr P2012 P stomi - förbrukningsartiklar diabetes - förbrukningsartiklar läkemedelstillbehör - förbrukningartiklar gaskostnader Y80 I denna grupp ingår förbrukningsartiklar för stomiprodukter inom läkemedelsförmånen. Under 2011 förskrevs sådana produkter för ca 75 miljoner kronor vilket var en ökning med 9,3 procent jämfört med föregående år. TLV har påbörjat en undersökning kring hur kostnadseffektivitet kan dokumenteras för stomiprodukter. I förlängningen planeras en omprövning av subventionen för enskilda produkter. Utfall och tidplan för en sådan omprövning är idag inte känd. Kostnaderna bedöms fortsätta öka enligt trend under prognosperioden. 54

59 Y82 I denna grupp ingår förbrukningsartiklar för diabetes t ex teststickor för mätning av plasmaglukos, pennkanyler och tillbehör till insulinpumpar. Kostnaden för gruppen uppgick 2011 till 95 miljoner kronor vilket var en minskning med 19 procent. Den största kostnaden utgörs av teststickor för plasmaglukos. Under 2011 genomförde TLV en genomgång av hjälpmedel för diabetiker. Genomgången resulterade i prissänkningar samt att flera produkter uteslöts från läkemedelsförmånen fr.o.m. den 1 oktober Detta bedöms även medföra en kostnadsminskning under Ny upphandling bör sänka kostnaderna ytterligare Y83 och Y85 Kostnaden för övriga förbrukningsartiklar kopplade till läkemedel (Y83) har ökat något, från ca 48 miljoner kronor 2010 till ca 50 miljoner kronor under Kostnaden för Y85, gaskostnader som hyra, transport etc., ligger stabilt kring ca 10 miljoner kronor per år. För gruppen som helhet bedöms kostnaderna för som väsentligen oförändrade jämfört med föregående period. 55

60 56

61 Bilaga 2 Patentutgångar Förteckning över kända patentutgångar med påverkan på prognosperioden Listan med tidpunkter för patentutgångar har sammanställts med hjälp av information från olika källor; information från läkemedelsföretag, Socialstyrelsens rapport över Läkemedelsförsäljningen i Sverige analys och prognos, samt från uppgifter i media och på Internet. Listan avser att ange tidpunkt för patentutgång i Sverige. Uppgifterna ska tolkas med viss försiktighet. Tidpunkt för då patent löper ut eller då generika väntas får genomslag på marknaden kan vara beroende av eventuella tilläggspatent kopplat till administreringshjälpmedel, formulering, tillverkning eller dokumentation. Exempelvis kan dokumentation på användning till barn ge ytterligare 6 månaders patentskydd. Läkemedelsverkets bedömning av utbytbarhet mellan original och generika har betydande inverkan på den ekonomiska effekten av patentutgången. Patentutgångar latanoprost (Xalatan) Glaukom Jan 2012 galantamin (Reminyl) Alzheimers sjukdom Jan 2012 donepezil (Aricept) Alzheimers sjukdom Feb 2012 atorvastatin (Lipitor) Blodfettsänkande Maj quetiapin (Seroquel), endast tablett Schizofreni Mars 2012 candesartan (Atacand) Högt blodtryck, hjärtsvikt April 2012 candesartan, diuretika (Atacand Plus) Högt blodtryck April 2012 montelukast (Singulair) Astma Aug 2012 irbesartan (Aprovel) Högt blodtryck, hjärtsvikt Aug 2012 irbesartan, diuretika (CoAprovel) Högt blodtryck Aug 2012 tolterodin (Detrusitol), tabletter Överaktiv blåsa Sept 2012 indinavir (Crixivan) HIV-infektion Nov 2012 oxikodon (Oxycontin), depottabl. Smärtstillande Nov 2012 duloxetin (Cymbalta) Depression Dec 2012 desloratadin (Aerius) Allergi 2012 entakapon (Comtess) Parkinsons sjukdom 2012 dorzolamid/timolol (Cosopt) Glaukom Mars 2013 zoledronsyra (Aclasta) Osteoporos Maj 2013 zoledronsyra (Zometa) Förebygga frakturer vid cancer Maj 2013 efavirenz (Stocrin) HIV-infektion Nov 2013 sildenafil (Revatio) PAH 2013 sildenafil (Viagra) Erektil dysfunktion 2013 karbidopa, levodopa (Duodopa) Parkinsons sjukdom 2013 ziprasidon (Zeldox) Schizofreni Enligt särskild uppgörelse kring patent kan en generikatillverkare lansera sin produkt i mars

62 Patentutgångar Substans (Handelsnamn) Främsta användningsområde Tidpunkt tazobaktam/piperacillin (Tazocin) Bakteriella infektioner Jan 2009 risperidon (Risperdal) Psykoser Jan 2009 gemcitabin (Gemzar) Cancer, flera indikationer Mars 2009 pantoprazol (Pantoloc) Magsår Maj 2009 ropinirol (Requip), tablett Parkinsons sjukdom Maj 2009 irinotekan (Campto) Colorektal cancer Juni 2009 klopidogrel (Plavix) Trombocythämmare Nov 2009 topiramat (Topimax) Epilepsi Nov 2009 valaciklovir (Valtrex) Antiviralt medel Dec 2009 temozolomid (Temodal) Tumörer i hjärnan Dec 2009 losartan (Cozaar/Cozaar Comp) Högt blodtryck, hjärtsvikt Feb 2010 levitiracetam (Keppra) Epilepsi Maj 2010 oktreotid (Sandostatin LAR) Endokrina cancerformer Juli 2010 anastrozil (Arimidex) Bröstcancer Aug 2010 docetaxel (Taxotere) Cytostatikum Nov 2010 mykofenolatmofetil (Cellcept) Immunsuppressivt medel Dec 2010 risedronsyra (Optinate/Optinate Septum) Osteoporos Dec 2010 pramipexol (Sifrol), tablett Parkinsons sjukdom Dec 2010 esomeprazol (Nexium) Magsår Jan 2011 takrolimus (Prograf) Immunsuppressivt Jan 2011 rivastigmin (Exelon), kapslar Alzheimers sjukdom Mars 2011 doxorubicin (Caelyx) Bröst-, äggstockscancer Juni 2011 enoxaparin (Klexane) Trombosprofylax Juni 2011 repaglinid (NovoNorm) Diabetes typ 2 Juni 2011 letrozol (Femar) Bröstcancer Juli 2011 exemestan (Aromasin) Bröstcancer Juli 2011 olanzapin (Zyprexa) Schizofreni Sept 2011 topotekan (Hycamtin) Cancer Okt 2011 valsartan (Diovan/Diovan Comp) Hypertoni Nov 2011 desogestrel (Cerazette) Antikonception Nov 2011 lamivudin (Epivir) HIV-infektion 2011 sertindol (Serdolect) Schizofreni

63 Bilaga 3 Övriga händelser med påverkan på läkemedelsanvändningen i urval Socialstyrelsens nationella riktlinjer (urval) Nationella riktlinjer för diabetesvården Jan 2010 Depressionssjukdom och ångestsyndrom Mars 2010 (prel.version vår 2009) Vård och omsorg vid demenssjukdom Maj 2010 (prel.version aug 2009) Lungcancersjukvård Juni 2011 (prel.version sommar 2010) Sjukdomsförebyggande metoder Nov 2011 (prel.version höst 2010) Komplettering av nationella riktlinjer för hjärtsjukvård och strokesjukvård Dec 2011 (prel.version senvåren 2011) Rörelseorganens sjukdomar Kv (prel.version höst 2010) Palliativ vård Kv Revidering av nationella riktlinjer för missbruks och beroendevård Höst 2013 Uppdatering av nationella riktlinjer för kolorektal-, prostata- och bröstcancer Vår 2014 Läkemedelsverkets behandlingsriktlinjer, workshop Genomförda Alkoholabstinens/avgiftning Vår 2010 Cytomegalvirusinfektioner Vår 2010 Alkohol abstinens/avgiftning Vår 2010 Diabetes typ II Vår 2010 Plasmaprodukter Vår 2010 Huvudlöss Vår 2010 Otit (AMO) Höst 2010 Smärtlindring i livets slutskede Höst 2010 Epilepsi Kv Urinträngningar och trängningsinkontinens överaktiv blåsa Kv HIV-infektioner Maj 2011 Profylax och behandling av invasiv svampinfektion Maj 2011 Influensa (profylax med antivirala medel) Sept 2011 Behandling av psoriasis Juni 2011 Hepatit C Dec 2011 Planerade Inflammatorisk tarmsjukdom- biologiska läkemedel Kv Infektioner i tandvården 2012 Faryngotonsillit

64 Tandvårds- och Läkemedelsförmånsverkets omprövningar av subvention Genomförda genomgångar Beslut Ikraftträdande Depression December 2008 April 2009 Höga blodfetter Februari 2009 Juni 2009 Diabetes December 2009 Mars 2010 Glukosamin Februari 2010 Maj 2010 Hyaluronsyra Mars 2010 Juni 2010 Cymbalta April 2010 Juli 2010 TrioBe April 2010 Augusti 2010 Inkontinens, prostatabesvär m.m. Maj 2010 Oktober 2010 Triptanläkemedel mot migrän Juli 2010 Oktober 2010 Förbrukningsartiklar pennkanyler Juli 2010 September 2010 Smärtstillande och inflammationsdämp. Okt 2010 Februari 2011 Nexium Dec 2010 Januari 2011 Losartan (Cozaar). Mars 2011 Maj 2011 Teststickor Juni 2011 Oktober 2011 TNF-hämmare December 2011 Januari 2012 Topiramat, gabapentin och lamotrigin Februari 2012 Januari 2013 (Topimax) Pregabalin Februari 2012 April 2012 Malariamedel, förebyggande behandl. Februari 2012 Mars 2012 Gauchers sjukdom Mars 2012 Juni 2012 Pågående genomgångar Faktor VIII läkemedel Inledd våren 2011 Dopaminagonister Inledd hösten 2011 Cymbalta Inledd februari 2012 Omprövning av ARB-läkemedel Vilande Estradiol, samt övriga lokala östrogener Planerade genomgångar Erytropoetin, EPO Follikelstimulerande hormon, FSH och Luteniserande hormon, LH Tillväxthormon Läkemedel som innehåller fluor Källor:

65 Bilaga 4 Metodbeskrivning Prognossäkerhet Prognosen över läkemedelskostnaderna bygger på en analys av den historiska kostnadsutvecklingen för läkemedel samt på en systematisk bedömning av förväntade kommande händelser inom läkemedelsområdet. Sådana händelser kan vara introduktion av nya läkemedel, förändring av behandlingsriktlinjer eller patentutgångar. Det finns svårigheter i att fånga alla kostnadspåverkande faktorer och värdera deras effekt, både avseende omfattning och när effekten tidsmässigt infaller. Oförutsedda händelser som t ex nyupptäckta biverkningar kan göra att godkännandeprocessen för nya läkemedel stoppas i ett sent skede. Läkemedel som dras tillbaka från marknaden eller förändringar i regelverk för högkostnadsskydd är andra faktorer som kan påverka kostnadsutvecklingen. Även prisuppgifter för nya läkemedel är osäkra men kan i vissa fall uppskattas utifrån pris på liknande produkter eller prissättning i andra länder. Osäkerheten blir större i takt med att ökande tidshorisont samt när data bryts ned på mer detaljerad nivå. Det bör därför betonas att de uppgifter som anges ska ses som en bedömning och inte som exakta värden. Läkemedelskostnader Kostnaderna som redovisas i rapporten avser Västra Götalandsregionens kostnader för läkemedelsförmånen som inkluderar receptläkemedel samt kostnaden för rekvisitionsläkemedel inklusive rabatter. Alla belopp är exklusive moms. Patientens egenavgift för receptläkemedel är därmed exkluderad likaså läkemedel som förskrivs utanför läkemedelsförmånen. I enlighet med riktlinje * framtagen av Läkemedelsenheten i samarbete med regionens ekonomiavdelning i november 2010, i syfte att åstadkomma en mer enhetlig redovisning av läkemedelskostnader, redovisas i rapporten enbart kostnadsutvecklingen för humanläkemedel. Detta innebär att kostnaden för hjälpmedel inom förmånen (exempelvis teststickor för mätning av blodglukos) inte ingår. Andra kostnader som inte redovisas är dosdispenseringstjänsten samt kostnaden för apotekstjänsten SALT (Sjukhusapotekens läkemedelstillverkning) från och med 1 januari Ytterligare kostnader som inte inkluderas i beräkningarna är läkemedel som förskrivs enligt smittskyddslagen (SML), subventionerad del av egenavgift för preventivmedel till ungdomar ( PP 25 ) och vacciner som köps direkt från leverantör. Från år 2009 ingår inte kostnaderna för vaccin mot Svininfluensan då dessa har hanterats i särskild ordning utanför statistiken. Eventuell justering av lagervärde vid årets slut är ytterligare en faktor som ej har beaktats i prognosen. Beräkning av prognosen Basen för prognosen är den trendframskrivning för kostnadsutvecklingen år , beräknad utifrån historiska data för läkemedelskostnaderna under perioden Uppgifter om läkemedelskostnaderna hämtas ur statistikverktyget Concise som bygger på apotekens försäljningsstatistik. Analys kostnadsutveckling har gjorts för varje läkemedelsgrupp på lämplig nivå. ATC-kodsnivå 3, 4 eller 5 har valts beroende på hur stora kostnaderna är i gruppen samt beroende på vilka förändringar som förväntas under prognosperioden. Därefter justeras nivåerna för 2012 och 2013 utifrån beräkningar av * Åtgärder för en mer enhetlig redovisning av läkemedelskostnaderna i VGR

66 förväntade kommande händelser inom läkemedelsgruppen och dess effekt på kostnadsutvecklingen. Slutligen summeras den förväntade kostnadsutvecklingen för respektive terapiområde och den totala procentuella förändringen beräknas mot föregående år. Exempel på kostnadsdrivande och kostnadsdämpande faktorer som har beaktats i bedömningen är; pris- och volymutveckling för befintliga läkemedel, introduktion av nya läkemedel och nya indikationer, nya behandlingsriktlinjer och rekommendationer, patentutgångar, TLV:s genomgångar av läkemedel inom läkemedelsförmånen, effekter av marknadsföring av läkemedel m.m. Demografiska och epidemiologiska faktorer beaktas i bedömningen av utvecklingen för enskilda läkemedel och läkemedelsgrupper. Besparingspotentialen för patentutgångar värderas i hög grad utifrån erfarenheter från tidigare, liknande, patentutgångar. Ett visst mått av försiktighet tillämpas dock i dessa värderingar. Antal individer som kan komma att behandlas med ett nytt läkemedel uppskattas utifrån prevalens/incidens för aktuell diagnos eller uppgifter från läkemedelsregistret om antal individer som behandlas med alternativa läkemedel för diagnosen. Inhämtande av information Under 2009 etablerades ett fyrlänssamarbete kring nya läkemedel mellan Västra Götalandsregionen, Stockholms läns landsting, Region Skåne och Landstinget i Östergötland. Samarbetet innebär identifiering av nya läkemedel eller nya indikationer för befintliga läkemedel samt en bedömning av hur dessa kan komma att påverka läkemedelsbehandlingen inom olika terapiområden och går under benämningen Horizon scanning. Källa för informationen är läkemedelsföretag, läkemedelsmyndigheter (EMA, FDA), vetenskapliga studier, media etc. Horizon scanningarbetet utgör en viktig källa för denna prognosrapport. Kunskap och bedömningar av nya läkemedel har också hämtas från förvaltningar och kunskapsorganisation, medicinska sektorsråd och terapigrupper, inom Västra Götalandsregionen bl.a. genom underlag för nominering av läkemedel för ordnat införande inför Antal dagar Antalet arbetsdagar kan variera med upp till tre dagar mellan två givna 12-månadersperioder. Fler arbetsdagar innebär att regionens verksamheter tar emot fler patienter och därmed använder mer läkemedel i vården samtidigt som fler recept blir förskrivna och fler recept hämtas ut på apotek innehåller tre färre arbetsdagar än 2011 vilket har en kostnadsdämpande effekt, denna uppvägs dock till viss del av att 2012 är skottår och därmed innehåller en dag mer än År 2013 innehåller lika många arbetsdagar som 2012 men har en mindre dag totalt vilket ger viss kostnadsdämpande effekt. Nytt högkostnadsskydd Den första januari 2012 introducerades en ny nivå för högkostnadsskyddet på receptläkemedel. Förändringen innebär att patienten själv betalar sina årliga receptläkemedelskostnader upp till 2200 kr innan högkostnadsskyddet träder in, tidigare gräns var 1800 kr. Det faktum att patienten själv bär en större del av läkemedelskostnaden får en kostnadsdämpande effekt på sjukvårdens kostnad för receptläkemedel. Övergångsregel för högkostnadsskyddet medför att kostnadsbesparingen slår igenom fullt ut Uppskattad effekt av det nya högkostnadsskyddet på receptläkemedelskostnaderna är -1,75 % för 2012 och -1,5 % 2013 vilket har beaktats i prognosrapporten. 62

67 Bilaga 5 Ordlista administrering aktiv substans ATC-kod, ATC-grupp AIP AUP beredningsform biosimilar biverkningar compliance Consice DDD depotberedning dosdispensering egenavgift EMA FDA fyrlänsgruppen förbrukningsartikel av ett läkemedel. Tillförsel av ett läkemedel till kroppen. den beståndsdel i ett läkemedel som ger effekt i kroppen. ATC = Anatomical Therapeutic Chemical classification. Klassifikationskod för gruppering av läkemedel i fem nivåer. apotekens inköpspris apotekens utförsäljningspris. läkemedelsform. På vilket sett ett läkemedel är utformat. Exempel på olika beredningsformer är tablett, depottablett, mixtur, kräm och injektion. kopior på biologiska läkemedel, en biologisk produkt använd inom sjukvården som är likvärdig med, och kommer in på marknaden som efterföljare till ett redan godkänt biologiskt läkemedel genom en väldefinierad regulatorisk process. en oönskad effekt när man tar läkemedlet så som det är avsett att tas och i den dos som är rekommenderad. Vanligtvis är dessa effekter negativa. följsamhet, patientens förmåga att följa en ordination. Apotekens Service ABs nationella statistiksystem för läkemedelsförsäljningen i Sverige. definierad dygnsdos. Förmodad genomsnittlig dygnsdos då läkemedel används av en vuxen person vid läkemedlets huvudindikation. Fastställs av WHO. en beredningsform där frisättning av aktiv substans sker långsamt ut i kroppen. med dosdispensering menas färdigställande av läkemedel för varje intagningstillfälle till enskild person. den kostnad som patient själv betalar för läkemedel och handelsvaror som ingår i läkemedelsförmånerna. European Medicines Agency. U.S. Food and Drug Administration. samarbetsgrupp för benchmarking, utvecklingsarbete och erfarenhetsutbyte inom läkemedelsområdet där Västra Götalandsregionen, Stockholms läns landsting, Region Skåne samt Landstinget i Östergötland ingår inom läkemedelsstatistiken innebär förbrukningsartikel en artikel som patient behöver för egenkontroll av medicinering, för att tillföra kroppen läkemedel eller vid stomi. 63

68 förmånsberättigat läkemedel förmånskostnad förskrivare försäljningssätt generikareformen generisk konkurrens generiskt läkemedel generiskt namn handelsnamn handelsvaror hjälpmedelskort horizon scanning HTA-analys humanläkemedel högkostnadsskydd implantat indikation läkemedelsprodukt som ingår i läkemedelsförmånerna den del av AUP för receptläkemedel som inom läkemedelsförmånen betalas av lanstinget. person med behörighet att utfärda recept, dosrecept, hjälpmedelskort eller livsmedelsanvisning form för apotekets försäljning av läkemedel t ex försäljning i öppen vård till patient (recept), försäljning till sluten vård (rekvisition) eller receptfri försäljning. lag som innebar att apoteken byter till det billigaste generiska läkemedlet vid expedition av recept. Trädde i kraft konkurrens efter patentutgång mellan originalläkemedel och generiska läkemedel, så kallade läkemedelskopior, som innehåller samma läkemedelssubstans. kopia av ett originalläkemedel där läkemedlen har samma aktiva substans beteckning på den verksamma kemiska substansen i ett läkemedel. Bestäms av WHO för varje läkemedelssubstans. det namn som ett läkemedel saluförs under. inom läkemedelsförmånen, förbrukningsartiklar m.m. T ex hjälpmedel vid stomi eller för egenkontroll av medicinering. ordinationshandling, utfärdad av förskrivare, som utgör underlag för apotek att expediera en viss förbrukningsartikel innebär framtidsspaning för att identifiera nya läkemedel eller nya indikationer för befintliga läkemedel och att bedöma de nya läkemedelsbehandlingarnas potentiella konsekvenser för sjukvården. Health Technology Assessment en systematisk granskning av den vetenskapliga dokumentationen för en metod eller teknologi inom hälso- och sjukvården. läkemedel avsett för människor, ATC kod A-V skydd mot höga kostnader för varor inom läkemedelsförmånen. Läkemedelskostnaden subventioneras av landstinget och för närvarande finns en egenavgift om kr per 12 månaders period. fast läkemedelsberedning som förs in i en vävnad. Aktiv substans frisätts, ofta under en längre tid, från implantatet och kan verka i den lokala vävnaden eller i kroppen. ett sjukdomstillstånd som ett specifikt läkemedel normalt ska användas för att behandla. 64

69 licensläkemedel läkemedelsform läkemedelsförmån läkemedelskommittéer läkemedelsprodukt originalläkemedel orphan drugs peroral produkter rabatter recept receptläkemedel receptbelagt läkemedel receptfritt läkemedel rekvisition rekvisitionsläkemedel läkemedelsprodukt som inte godkänts för den svenska marknaden, men som behövs i särskilda fall och som säljs med särskilt tillstånd från Läkemedelsverket. se beredningsform förmån som innebär reducering av kostnad vid köp av vissa produkter via recept, hjälpmedelskort eller livsmedelsanvisning Läkemedelskommittéer ska, enligt lag om läkemedelskommittéer 1996:1157, arbeta fram rekommendationer för läkemedelsförskrivning till hälsooch sjukvårdspersonalen. Rekommendationerna skall vara grundade på vetenskap och beprövad erfarenhet. (3 ). namngivet läkemedel det första läkemedel med en aktiv substans som introducerades på marknaden. Är den första tiden på marknaden vanligtvis patentskyddade. se särläkemedel beredningsform av läkemedlet som intas genom munnen. se läkemedelsprodukt rabatter på läkemedelspriset vid upphandling av rekvisitionsläkemedel för slutenvården. Upphandlingsavtal sluts mellan företag som saluför läkemedlet och landstinget. Rabatter har betalats ut i efterhand till regionen t o m därav framgår ej nettopriset i läkemedelsstatistiken i Concise. Fr.o.m tillämpas avtalspriser. ordinationshandling, utfärdad av en förskrivare, som utgör underlag för apotek att expediera en viss läkemedelsprodukt, en extemporeberedning eller teknisk sprit till en viss person. läkemedel där försäljningssättet huvudsakligen sker via förskrivning av recept till individuell patient. Regionens kostnader för receptläkemedel utgörs av förmånskostnaden. läkemedel som efter beslut av Läkemedelsverket endast får lämnas ut från apotek mot recept eller rekvisition läkemedel som efter beslut av Läkemedelsverket får säljas till enskilda personer utan recept på apotek. Inom läkemedelsstatistiken innebär rekvisition en handling som utgör beställning av läkemedel eller teknisk sprit från ett apotek till en vårdenhet. läkemedel där försäljningssättet huvudsakligen sker via rekvisition och används till patienter inom slutenvård och på mottagningar. 65

70 REKlistan SALT smalt terapeutiskt fönster smittskyddslag smittskyddsläkemedel subcutan/subkutan injektion switchar förteckning av rekommenderade läkemedel i Västra Götalandsregionen. Sjukhusapotekens läkemedelstillverkning, d.v.s. sådana produkter som tillverkas på apotek, exempelvis vissa former av cytostatika. ett läkemedel sägs ha ett smalt eller brett terapeutiskt fönster beroende på förhållandet mellan önskade effekter och oönskade effekter. Vid ett smalt terapeutiskt fönster kan små förändringar i dos/plasmakoncentration leda till förlorad effekt eller dosberoende biverkningar. lag som reglerar skydd mot att smittsamma sjukdomar sprids bland människor (Smittskyddslag 2004:168) läkemedel som förskrivs av läkare mot en allmänfarlig eller samhällsfarlig sjukdom och som läkaren bedömer minska risken för smittspridning är kostnadsfria för patienten (Smittskyddslag 2004:168, 7 kap 1 ). injektion som ges under huden byte av försäljningssätt för läkemedel t ex överföring av läkemedel som administreras vid sjukhus från recept- till rekvisitionförskrivning särläkemedel läkemedel mot ovanliga sjukdomar (färre än 5 per invånare inom EU = färre än sjuka i Sverige) lägre krav på omfattningen av dokumentation av effekt och säkerhet för registrering samt på kostnadseffektivitet TLV utbytbart läkemedel VGR Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket. Statlig myndighet som ansvarar för prissättning och rabatteringssystem för läkemedel. TLV granskar och beslutar vilka läkemedel och andra varor som skall ingå i förmånssystemet och om särskilda villkor skall gälla. Fd. LFN (Läkemedelsförmånsnämnden). generiskt läkemedel utbytbart på apotek enligt fastställd lista från Läkemedelsverket Västra Götalandsregionen 66

71 Ärende 6

72 1(2) TU/Tjänsteutlåtande Ärende 6 Hälso- och sjukvårdsavdelningen Referens Datum Diarienummer Anneth Lundahl RS Det goda livet för sjuka äldre i Västra Götaland Ekonomiska incitament till följd av överenskommelse mellan regeringen och Sveriges Kommuner och Landsting Regeringen har tillsammans med Sveriges Kommuner och Landsting initierat en satsning i syfte att möjliggöra ett bättre liv för sjuka äldre. En del i denna handlar om att genom ekonomiska incitament och med gruppens behov i centrum, uppmuntra, stärka och intensifiera samverkan mellan kommuner och landsting. De medel som anges i satsningen kommer att fördelas till de huvudmän som når angivna mål. Detta tjänsteutlåtande redovisar de åtgärder och förstärkta ekonomiska incitament som föreslås av Västra Götalandsregionen. Kommunala representanter har informerats om förslagen. I de uppdrag som vårdgivarna i Västra Götaland har åtagit sig ingår att alla invånare ska ha tillgång till en trygg och tillgänglig hälso- och sjukvård som tillgodoser behoven av både akut och planerad vård. Tyvärr finns påvisade brister i vårdkedjor, bland annat för gruppen sjuka äldre. För att det ska vara möjligt att nå de mål som anges i den statliga satsningen krävs krafttag och insatser från flera vårdgivare finansierade av Västra Götalandsregionen. Den statliga satsningen ligger väl i linje med utvecklingsarbete som pågår sedan tidigare, men i några fall kan förstärkta incitament bidra med draghjälp för att åstadkomma eftersträvade resultat. I de förslag som lämnas har hänsyn tagits bland annat till det som är känt om hur staten avser att beräkna de tal som avgör om huvudmännen har nått angivna mål och den bedömda möjligheten att ta del av de medel som ska fördelas. Trots detta innebär några förslag att Västra Götalandsregionen som huvudman avsätter stimulansmedel utan att veta hur tilldelningen ur den statliga satsningen kommer att bli. Hälso- och sjukvårdsutskottet föreslås vara den instans som utbetalar medel enligt föreslaget regelverk och därmed också blir mottagare för den del i den statliga satsningen som tillfaller Västra Götalandsregionen som huvudman. Det är viktigt att resurser avsätts för tolkning och analys av de data som kommer att förmedlas från SKL inom ramen för den statliga satsningen, men också av regionala datauttag och av de ytterligare uppgifter som blir tillgängliga till följd av förbättrad registrering. POSTADRESS: Regionens Hus Göteborg BESÖKSADRESS: Regionens Hus Lillhagsparken 5 TELEFON: HEMSIDA:

73 j 2(2) God vård i livets slutskede Ersättning föreslås utgå till de sjukhus som har registrerat 75 procent eller fler av de dödsfall som sker vid sjukhuset i Svenska Palliativregistret. Ersättningsnivån är 0,005 procent av den totala ersättning som framgår i ersättningsbilagan i överenskommelse med varje sjukhus. Om kommunerna och regionen totalt når den målnivå som anges i den statliga satsningen och får ta del av statliga medel föreslås den angivna ersättningsnivån dubbleras. Preventivt arbetssätt Ersättning föreslås utgå till de sjukhus som har registrerat mer än hälften av personer 70 år eller äldre som konsumerat somatisk och psykiatrisk slutenvård vid sjukhuset i Senior Alert. Ersättningsnivån är 0,005 procent av den totala ersättning som framgår i ersättningsbilagan i överenskommelse med respektive sjukhus. God vård vid demenssjukdom Ersättning föreslås utgå till vårdenheterna inom VG Primärvård för varje genomförd basal demensutredning som lett till registrering i SveDem under perioden från den 1 oktober 2011 till den 30 september Utredningen kan ha genomförts under en tidigare period. Ersättning om kronor föreslås utgå per registrering i SveDem under angiven period. God läkemedelsbehandling för äldre En ny indikator avseende olämpliga läkemedel föreslås ingå i ordinarie uppföljning av sjukhusen och VG Primärvård. Om Västra Götalandsregionen får del av medel ur den statliga satsningen inom området föreslås dessa fördelas till vårdenheter och sjukhus i Västra Götaland utifrån deras positiva påverkan på nämnda nya indikator beräknad på regionen som helhet. Sammanhållen vård och omsorg Det finns många exempel på utvecklingsarbeten i kommuner och stadsdelar i Västra Götaland som syftar till att förebygga att den enskilde drabbas av sjukdomstillstånd som hade kunnat undvikas. Om Västra Götalandsregionen får del i den statliga satsningen föreslås utdelade medel användas för att stödja och premiera pågående och eventuellt kommande utvecklingsarbeten. Förslag till beslut: Hälso- och sjukvårdsutskottet beslutar: Hälso- och sjukvårdsdirektören får i uppdrag att följa utvecklingen av angivna indikatorer och initiera utbetalning av ersättning enligt föreslaget regelverk. HÄLSO- OCH SJUKVÅRDSAVDELNINGEN Ann Söderström Hälso- och sjukvårdsdirektör Mats Johansson Chef strategiska utvecklingsenheten

74 Del av ärende 6 Hälso- och sjukvårdsavdelningen TU/Tjänsteutlåtande Referens Datum Diarienummer Anneth Lundahl, Lars Björkman, RS Lena Gustafsson, Peter Amundin Det goda livet för sjuka äldre i Västra Götaland Ekonomiska incitament till följd av överenskommelse mellan Regeringen och Sveriges Kommuner och Landsting

75 Sammanfattning Regeringen har tillsammans med Sveriges Kommuner och Landsting initierat en satsning i syfte att möjliggöra ett bättre liv för sjuka äldre. En del i denna handlar om att genom ekonomiska incitament och med de mest sjuka äldres behov i centrum, uppmuntra, stärka och intensifiera samverkan mellan kommuner och landsting. De medel som anges i satsningen kommer att fördelas till de huvudmän som når angivna mål. Det ingår i de uppdrag som vårdgivarna i Västra Götaland har påtagit sig att alla invånare ska ha tillgång till en trygg och tillgänglig hälso- och sjukvård som tillgodoser behoven av både akut och planerad vård. Samtidigt finns påvisade brister i vårdkedjor, bland annat för gruppen sjuka äldre. För att det ska vara möjligt att nå de mål som anges i den statliga satsningen krävs krafttag och insatser från flera vårdgivare finansierade av Västra Götalandsregionen. I de förslag som lämnas har hänsyn tagits bland annat till hur staten avser att beräkna de tal som avgör om huvudmännen har nått angivna mål och till den bedömda möjligheten att ta del av de medel som ska fördelas. God vård i livets slutskede Ersättning föreslås utgå till de sjukhus som har registrerat 75 procent eller fler av de dödsfall som sker vid sjukhuset i Svenska Palliativregistret. Ersättningsnivån föreslås till 0,005 procent av den totala ersättning som framgår i ersättningsbilagan i överenskommelse med respektive sjukhus. Om kommunerna och regionen totalt sett når den målnivå som anges i den statliga satsningen och får ta del av statliga medel föreslås den angivna ersättningsnivån dubbleras. Preventivt arbetssätt Ersättning föreslås utgå till de sjukhus som har registrerat mer än hälften av personer som är 70 år eller äldre och som konsumerat somatisk och psykiatrisk slutenvård vid sjukhuset i Senior Alert. Ersättningsnivån föreslås till 0,005 procent av den totala ersättning som framgår i ersättningsbilagan i överenskommelse med respektive sjukhus. God vård vid demenssjukdom Ersättning föreslås utgå till vårdenheterna inom VG Primärvård för varje genomförd basal demensutredning som lett till registrering i SveDem under perioden från den 1 oktober 2011 till den 30 september Demensutredningen kan ha genomförts under en tidigare period. Ersättning om kronor föreslås utgå per registrering i SveDem under angiven period. God läkemedelsbehandling för äldre En ny indikator avseende olämpliga läkemedel föreslås ingå i den ordinarie uppföljningen av sjukhusen och VG Primärvård. Om Västra Götalandsregionen får del av de medel som staten fördelar inom området föreslås dessa fördelas till vårdenheter och sjukhus i Västra Götaland utifrån deras positiva påverkan på nämnda nya indikator beräknad på regionen som helhet. Sammanhållen vård och omsorg Den nära och dagliga vården och omsorgen kan och ska förebygga att den enskilde drabbas av sjukdomstillstånd som hade kunnat undvikas. Det finns många exempel på utvecklingsarbeten i kommuner och stadsdelar i Västra Götaland som fokuserar just denna fråga. Om Västra Götalandsregionen får del i den statliga satsningen föreslås utdelade medel användas för att stödja och premiera pågående och eventuellt kommande utvecklingsarbeten. 2

76 Innehållsförteckning Sammanfattning 1. Inledning och bakgrund 2. Uppdrag och organisation 3. Den statliga satsningen år Vårdgivarnas uppdrag i relation till gruppen äldre 4.1 Krav- och kvalitetsboken för VG Primärvård Överenskommelser med sjukhusen i Västra Götaland 2011/ Förväntningar och förslag till förstärkta incitament 6. Ärendets beredning 3

77 1. Inledning och bakgrund Regeringen har tillsammans med Sveriges Kommuner och Landsting initierat en satsning i syfte att möjliggöra ett bättre liv för sjuka äldre. I huvudsak fokuseras ett primärkommunalt utvecklingsarbete, men i vissa delar fordras delaktighet från Västra Götalandsregionen, då satsningen rör kunskapsutveckling inom socialtjänsten och dess angränsande delar av hälsooch sjukvården. Under 2010 och 2011 har staten och Sveriges Kommuner och Landsting tecknat flera överenskommelser inom området. En konsekvens av satsningen är att inom varje kommunförbund finns utsedda utvecklingsledare med uppdrag att vara ett regionalt kunskapsoch förbättringsstöd när det gäller att utveckla en sammanhållen vård och omsorg. Samordningen i länet utgår från VästKom och Regionkansliet såsom konkret stöd till den gemensamma ledningsgruppen för samverkan. Det delregionala utvecklingsarbetet sker med stöd av kommunalförbunden, dess utvecklingsledare och den delregionala samverkan mellan huvudmännen. I december 2011 ingick staten och Sveriges Kommuner och Landsting en överenskommelse, vilken handlar om att genom ekonomiska incitament och med de mest sjuka äldres behov i centrum, uppmuntra, stärka och intensifiera samverkan mellan kommuner och landsting. Den statliga satsningen berör såväl kommunernas omsorgsverksamheter som vårdgivare finansierade av Västra Götalandsregionen och omfattar 3,75 miljarder kronor fram till Dessa medel kommer till stor del att fördelas enligt en prestations- och resultatbaserad modell och utgå till de huvudmän som uppfyller på förhand bestämda krav. Alla vårdgivare som finansieras av Västra Götalandsregionen ska bidra till bästa möjliga hälsa för samtliga invånare i Västra Götaland, inklusive gruppen äldre. I uppdraget som vårdgivarna har åtagit sig ingår att alla invånare ska ha tillgång till en trygg och tillgänglig hälso- och sjukvård som tillgodoser behoven av både akut och planerad vård. Patientperspektiv, medicinsk säkerhet och kvalitet ska vara styrande. Tyvärr finns påvisade brister i vårdkedjor, bland annat för gruppen sjuka äldre. Den nationella satsningen ligger väl i linje med tidigare uttalade intentioner i Västra Götalandsregionen och pågående arbete i flera delar av Västra Götaland. Kunskap finns och det är möjligt att åstadkomma stora förbättringar för gruppen äldre genom ett systematiskt förändringsarbete. Detta dokument innehåller en kortfattad beskrivning av de olika delarna i den statliga satsningen och av det uppdrag som vårdgivarna har i relation till gruppen äldre. Slutligen sammanfattas hur sjukhus och vårdcentraler finansierade av Västra Götalandsregionen förväntas bidra till att målsättningarna nås samt de ytterligare ekonomiska incitament som föreslås förmedlas till dessa till följd av den statliga satsningen. 2. Uppdrag och organisation Det uppdrag som avrapporteras genom detta dokument innebär att diskutera om den statliga satsningen bör medföra att ytterligare ekonomiska incitament förmedlas till vårdgivare finansierade av Västra Götalandsregionen och lämna förslag till hur de i så fall bör vara konstruerade. 4

78 De förslag och slutsatser som förs fram i detta dokument har konkretiserats av Anneth Lundahl, Lars Björkman, Lena Gustafsson och Peter Amundin (samtliga HSA). Flertalet förslag initierades i en grupp där även Mats Johansson, Marie Röllgårdh, Karin Lendenius, Rose-Marie Nyborg, Ann-Christine Baar och Jan Carlström (samtliga HSA) har deltagit. Idéerna har stämts av med Pär Levander vid VästKom. Framför allt de delar som avser God vård vid demenssjukvård har förankrats hos Helena Johansson, projektledare för regionuppdraget Demenssjukvård. 3. Den statliga satsningen år 2012 Detta avsnitt innehåller en kortfattad sammanfattning de olika ekonomiska incitament som förmedlas genom den statliga satsningen för För mer information hänvisas till Det bör noteras att överenskommelsen genomgående markerar väsentligt ökade krav inför år 2013 och Målgrupp Målgruppen är personer 65 år eller äldre som har väsentlig nedsättning i sitt funktionstillstånd till följd av åldrande, skada eller sjukdom. Gruppen innefattar samtliga personer 65 år eller äldre med behov av omfattande sjukvård eller omfattande omsorg. Med omfattande sjukvård avses multisjuklighet (tre diagnoser under de senaste 12 månaderna), fler än 19 vårddagar i slutenvård, fler än tre inskrivningar i slutenvård eller fler än sju läkarbesök i öppen specialistvård. Med omfattande omsorg menas de äldre som bor permanent i särskilt boende, de som har beslut om 25 eller fler timmar hemtjänst per månad, de som bor i korttidsboende eller har beslut om insatser med stöd enligt lagen om stöd och service till funktionshindrade (LSS). År 2010 beräknades denna grupp utgöra 18 procent av befolkningen 65 år eller äldre, vilket för riket betyder cirka personer. Grundläggande krav För att ha möjlighet att delta i tilldelningen av de prestationsbaserade medel som beskrivs i det följande måste huvudmännen uppfylla vissa grundläggande krav; 1. Det ska i länet finnas en struktur för ledning och styrning i samverkan. Det ska finnas ett gemensamt politiskt förankrat beslut om en handlingsplan för förbättringar i vård och omsorg om sjuka äldre med särskilt fokus på en sammanhållen vård- och omsorg för dessa. Den gemensamma handlingsplanen ska innehålla en beskrivning av förbättringsområden utifrån lokala förutsättningar, konkreta och mätbara mål, planerade aktiviteter samt en beskrivning av hur uppföljningen ska gå till och hur resultaten ska redovisas. 2. Huvudmännen ska ha fattat beslut om att införa ett ledningssystem för kvalitet som motsvarar kraven i Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete (SOSFS 2011:9). Utbetalning Utbetalning av resultat- och prestationsbaserade medel för 2012 ska ske senast i december 2012 baserat på uppnådda resultat under perioden september 2011 september Företrädare för VästKom har framfört synpunkter till SKL att bedömningen av måluppfyllelse i Västra Götaland bör baseras på kommunförbundsområde och inte på territoriet som helhet. Det preliminära svaret bejakar en geografisk uppdelning vid bedömningen, men något definitivt svar finns ännu inte. 5

79 God vård i livets slutskede God kvalitet i vård och omsorg den sista tiden i livet och ett värdigt slut i livet är viktigt. Svenska Palliativregistret är ett stöd i arbetet att bedriva en ordnad och god vård och omsorg. 50 miljoner kronor fördelas till de kommuner och landsting vars utförare oavsett driftsform sammantaget registrerar 70 procent eller fler av dödsfallen i Svenska Palliativregistret 1. Mätt som andel registreringar per kommun i förhållande till antalet dödsfall i kommunen. De kommuner och landsting vars utförare oavsett driftsform sammantaget uppnått 70 procents täckningsgrad i Palliativregistret får vara med och dela på ytterligare 20 miljoner kronor om de i 60 procent eller fler av dödsfallen genomfört ett brytpunktsamtal 2, vilket har registrerats i Palliativregistret. Preventivt arbetssätt Undernäring, fall, trycksår och dålig munhälsa är kopplade till varandra och viktiga att undvika oavsett medicinsk diagnos eller var vård och omsorg sker. Registrering och riskbedömning i Senior Alert kan bidra till ett aktivt, systematiskt och förebyggande förbättringsarbete. 50 miljoner kronor fördelas mellan de kommuner och landsting där samtliga relevanta verksamheter, oavsett driftsform, har påbörjat registrering i Senior Alert miljoner kronor fördelas till de kommuner, där 90 procent eller fler av äldre som bor i SÄBO, oavsett driftsform, erhållit en riskbedömning med registrering i Senior Alert. God vård vid demenssjukdom Demens skapar stort lidande både för den som drabbas och för de anhöriga. Sjukdomen är obotlig, varför insatserna inriktas på att utreda och diagnostisera, för att kunna ge bästa vård och omsorg. Kvalitetsregister är ett viktigt instrument för att sprida kunskap. Målet är en likvärdig och optimerad behandling av patienter med demenssjukdom. 50 miljoner kronor fördelas till landsting i relation till antalet personer som nyinsjuknat i demenssjukdom och erhållit utredning med registrering i Svenska Demensregistret (SveDem) 4 via vårdcentralerna inom primärvården, oavsett driftsform. 20 miljoner kronor fördelas till de kommuner, vars utförare oavsett driftsform inför ett standardiserat arbetssätt vid beteendemässiga och psykiska symtom och registrerar i Svenskt register för Beteendemässiga och Psykiska Symtom vid Demens (BPSD) 5. Prestationsersättningen utbetalas till kommunerna i relation till antalet utförda nyregistreringar i BPSD-registret. God läkemedelsbehandling för äldre Läkemedelsanvändningen hos äldre har ökat kontinuerligt de senaste 20 åren. En allvarlig konsekvens av ökningen är att en betydande andel av akuta inskrivningar av äldre i slutenvård kan härledas till läkemedelsrelaterade problem. 325 miljoner kronor fördelas till de län som minskar indikatorerna Olämpliga läkemedel, Olämpliga läkemedelskombinationer och Läkemedel mot psykos i särskilda boenden för äldre - sammanvägt medelvärde för de tre indikatorerna - med minst 10 procent i september 2012 jämfört med nivån i september Brytpunktsamtalet är ett sätt att markera en gräns där målet för vården ändrar riktning och hålls när de livsförlängande insatserna inte längre har någon effekt

80 För ett län som uppnått uppsatta mål för läkemedelsindikatorerna utbetalas 70 procent av medlen till kommunerna och 30 procent till landstinget. För att medlen ska betalas ut krävs att minst fem län klarar det uppsatta målet att minska det sammanvägda medelvärdet med minst 10 procent. Är det färre än fem län får de som klarar det uppsatta målet dela på 200 miljoner kronor. Olämpliga läkemedel är preparat som medför hög risk för biverkningar hos äldre, såsom långverkande bensodiazepiner, läkemedel med betydande antikolinerga effekter, tramadol och propiomazin. Dessa preparat bör endast användas om det finns välgrundad och aktuell indikation och förskrivande läkare har bedömt att den förväntade nyttan med läkemedlet står i rimlig proportion till riskerna. Behandlingen bör följas upp och omprövas regelbundet med täta intervall. Med olämpliga läkemedelskombinationer avses interaktioner av klass D. De kan få allvarliga konsekvenser för den äldre, bland annat genom svåra biverkningar eller utebliven effekt, och bör därför undvikas. Läkemedel vid psykossjukdom, psykotiska symptom, demens och allvarliga beteendesymtom, såsom exempelvis aggressivitet, är starkt förknippade med biverkningar som passivitet och kognitiv störning. De har negativa effekter på känslolivet och sociala funktioner och medför även en ökad risk för stroke och förtida död hos äldre med demenssjukdom. Sammanhållen vård och omsorg De mest sjuka äldre har särskilt stort behov av en individanpassad, samordnad och kontinuerlig vård och omsorg, vilket ställer stora krav på helhetssyn och samarbete över professions- och organisationsgränser. Den nära och dagliga vården och omsorgen ska förebygga att den enskilde inte drabbas av sjukdomstillstånd som hade kunnat undvikas. 325 miljoner kronor fördelas till de län som minskar indikatorerna Undvikbar slutenvård och Återinskrivning inom 30 dagar med 10 procent den 1 september 2012 jämfört med nivån den 1 september Mätningen sker som ett sammanvägt index av de båda indikatorerna. För ett län som uppnått uppsatta mål för indikatorerna utbetalas 70 procent av medlen till kommunerna och 30 procent till landstinget. För att medlen ska betalas ut krävs att minst fem län klarar det uppsatta målet att minska det sammanvägda medelvärdet med minst 10 procent. Är det färre än fem län får de som klarar det uppsatta målet dela på 200 miljoner kronor. Undvikbar slutenvård avser sjukdomstillstånd som bedöms kunna undvikas inom slutenvård genom en välfungerande vård och omsorg utanför sjukhus. 4. Vårdgivarnas uppdrag i relation till gruppen äldre Det ingår i de uppdrag som vårdgivarna i Västra Götaland har åtagit sig att alla invånare ska ha tillgång till en trygg och tillgänglig hälso- och sjukvård som tillgodoser behoven av både akut och planerad vård. I det följande redovisas kortfattat de krav och uppföljningsvariabler kopplade till gruppen äldre som ingår i gällande överenskommelser och avtal med sjukhusen och med vårdenheterna inom VG Primärvård. 7

81 4.1 Krav- och kvalitetsboken för VG Primärvård 2012 I Krav- och kvalitetsboken för VG Primärvård beskrivs vårdenheternas åtagande gentemot gruppen äldre på flera olika ställen, bland annat i följande avsnitt: Verksamheten ska organiseras så att behov av hälso- och sjukvård hos äldre, patienter med sammansatta vårdbehov, kroniskt sjuka samt personer med funktionsnedsättning särskilt kan tillgodoses. En fast läkarkontakt ska erbjudas. Vårdenheten ska särskilt beakta att god tillgänglighet och kontinuitet tillförsäkras dessa målgrupper. Patienter med kronisk sjukdom ska erbjudas råd, stöd, behandling samt utbildning i egenvård, individuellt och/eller i grupp. Krav- och kvalitetsboken för VG Primärvård innehåller cirka 140 uppföljningsindikatorer. Målrelaterad ersättning för kvalitet kan utgå för 40 av dessa. Flera av indikatorerna avser gruppen äldre och ett antal specifikt de områden som är aktuella i den statliga satsningen. Följande indikatorer kan hänföras till satsningen om God vård vid demenssjukdom; Indikator 17 (Andel listade patienter med Demenssjukdom) Visar hur stor andel av vårdenhetens patienter som fått diagnosen demens registrerad vid något tillfälle under en 15-månadersperiod. Säger inget om huruvida vårdenheten sköter patienten för sjukdomen eller inte. Indikator 18 (Andel listade patienter med demens som besökt vårdenheten) Relaterar till indikatorn "Andel listade patienter med demenssjukdom" och visar i vad mån patienterna med diagnosen också besökt enheten under perioden. Indikator 171 (Deltagande i nationellt kvalitetsregister utöver NDR) Deltagande i ett nationellt kvalitetsarbete innebär en systematisk uppföljning av verksamheten Det är ett sätt att möta hälso- och sjukvårdslagens krav på systematiskt och fortlöpande kvalitetssäkringsarbete. Målrelaterad ersättning kan utgå för denna indikator vikt 0,75. Följande indikatorer kan hänföras till satsningen om God läkemedelsbehandling för äldre; Indikator 164 (Långverkande bensodiazepiner till äldre/100 listade >= 75 år) Långverkande bensodiazepiner är olämpligt läkemedelsval till äldre personer. Indikator 165 (Psykofarmaka till äldre/100 listade >= 75 år) Psykofarmaka bör användas med försiktighet till äldre personer. Indikator 166 (Sömnmedel/100 listade >= 75 år) Sömnmedel och lugnande medel bör användas med försiktighet till äldre personer. Regionen har en hög förskrivning av sömnmedel och lugnande medel, högst i landet. Indikator 169 (Tre eller fler psykofarmaka >= 80 år, ÖJ, listade) Indikator som mäts i Öppna jämförelser nedbruten på respektive vårdenhets listade befolkning Indikator 201 (Andel listade >=75 år där läkemedelsavstämning genomförts) Antalet läkemedelsrelaterade problem ökar med antalet läkemedel. Läkemedelsavstämning finns beskrivet i regionens strategi och handlingsplan för äldre och läkemedel. Målrelaterad ersättning kan utgå för denna indikator - vikt 2. Indikator 208 (Antikolinerga läkemedel/100 listade personer >=75 år) Antikolinerga läkemedel bör användas med försiktighet till äldre personer. Indikator 212 (Läkemedelsinteraktion bland äldre, ÖJ, listade) Indikator som mäts i Öppna jämförelser nedbruten på respektive vårdenhets listade befolkning 8

82 Indikator 213 (Tio eller fler läkemedel bland äldre, ÖJ, listade) Indikator som mäts i Öppna jämförelser nedbruten på respektive vårdenhets listade befolkning Indikator 220 (Andel zopiklon av sömnmedel till äldre) Enligt socialstyrelsens indikatorer för äldre är zopiklon ett lämpligt val på grund av dess korta halveringstid. Andelen ska vara hög. 4.2 Överenskommelser med sjukhusen i Västra Götaland 2012 Överenskommelser tecknas med sjukhusen i Västra Götaland inför varje verksamhetsår. Förhandlingar sker med varje sjukhus för sig och överenskommelserna utformas på olika sätt. I sjukhusens uppdrag ingår åtagande gentemot gruppen äldre, men hur det beskrivs varierar. I de överenskommelser som tecknats med sjukhusen ingår ett varierande antal indikatorer för uppföljning av verksamheten. Målrelaterad ersättning för kvalitet kan utgå för några av dessa. Några av indikatorerna avser gruppen äldre och någon specifikt de områden som är aktuella i den statliga satsningen. Innehållet varierar i de överenskommelser som tecknas med de olika sjukhusen i Västra Götaland. Detta medför att det är svårt att åstadkomma en komplett lista över förekommande uppföljningsindikatorer på motsvarande sätt som för VG Primärvård. I det följande redovisas indikatorer som ingår i den regionala indikatorförteckningen eller av annat skäl har kopplats till målrelaterad ersättning i överenskommelse med något sjukhus. Följande indikator kan hänföras till satsningen om Preventivt arbetssätt; Registrering i Senior Alert Målrelaterad indikator i överenskommelse med Alingsås lasarett Följande indikator kan hänföras till satsningen om God läkemedelsbehandling för äldre; Indikator 45 i regional indikatorförteckning (Andel zopiklon av sömnmedel till personer 75 år och äldre) 5. Förväntningar och förslag till förstärkta incitament Den överenskommelse som staten och Sveriges Kommuner och Landsting ingick i december 2011 handlar om att genom ekonomiska incitament och med de mest sjuka äldres behov i centrum, uppmuntra, stärka och intensifiera samverkan mellan kommuner och landsting. De medel som ingår i satsningen kommer att fördelas till de huvudmän som når angivna mål. I de uppdrag som vårdgivarna i Västra Götaland har åtagit sig ingår att alla invånare ska ha tillgång till en trygg och tillgänglig hälso- och sjukvård som tillgodoser behoven av både akut och planerad vård. Samtidigt finns påvisade brister i vårdkedjor, bland annat för gruppen sjuka äldre. För att det ska vara möjligt att nå de mål som anges i den statliga satsningen krävs krafttag och insatser från flera vårdgivare finansierade av Västra Götalandsregionen. De som anses vara mest centrala är sjukhus med både akuta och planerade insatser samt vårdenheterna inom VG Primärvård. Den statliga satsningen ligger väl i linje med utvecklingsarbete som pågår sedan tidigare, men i några fall kan förstärkta incitament bidra med draghjälp för att åstadkomma eftersträvade resultat. I de förslag som lämnas har hänsyn tagits bland annat till det som är känt om hur staten avser att beräkna de tal som avgör om huvudmännen har nått angivna mål och till den bedömda möjligheten att ta del av de medel som ska fördelas. Trots detta innebär några av förslagen att 9

83 Västra Götalandsregionen som huvudman avsätter stimulansmedel utan att veta säkert att motsvarande medel kommer att utbetalas från staten. Hälso- och sjukvårdsutskottet föreslås vara den instans som utbetalar medel enligt de ekonomiska incitament som framgår i detta dokument och följaktligen också är mottagare för den del i den statliga satsningen som tillfaller Västra Götalandsregionen som huvudman. En generell kommentar är att det är viktigt att resurser avsätts för tolkning och analys av de data som kommer att förmedlas från SKL inom ramen för den statliga satsningen, men också av regionala datauttag och av de ytterligare uppgifter som kommer att bli tillgängliga till följd av förbättrad registrering. Allmänt om kvalitetsregister De delar i den statliga satsningen som avser god vård i livets slutskede, preventivt arbetssätt och god vård vid demenssjukdom fokuseras på registrering i olika kvalitetsregister. Hälsooch sjukvårdsuppdraget är brett och vissa vårdgivare, framför allt vårdenheter inom VG Primärvård och några av sjukhusklinikerna, ser patienter med många olika sjukdomar och tillstånd. Att kräva registrering i alla kvalitetsregister som finns för de olika sjukdomsgrupper de kommer i kontakt med har hittills inte bedömts vara rimligt. Istället borde möjligheter skapas att extrahera data till kvalitetsregister från exempelvis journalsystem. Denna lösning är tyvärr inte möjlig att genomföra under den tid som finns för den nu aktuella satsningen. I de förslag som lämnas har bedömning av vilka aktörer som bäst kan bidra med relevanta uppgifter vägt tungt. Att det inte ställs krav eller ges ekonomiska incitament ska inte tolkas som att det inte är viktigt att bidra med uppgifter till nämnda register eller att ta del av de kunskaper som de bidrar till. God vård i livets slutskede God kvalitet i vård och omsorg den sista tiden i livet och ett värdigt slut i livet är viktigt. Svenska Palliativregistret är ett stöd i arbetet att bedriva en ordnad och god vård och omsorg. Flertalet äldre personer är när de avlider antingen inlagda på sjukhus eller har insatser från den kommunala hemsjukvården. Slutsatsen blir därför att det är sjukhus som bedriver sådan slutenvård som gruppen är i behov av som, tillsammans med kommunerna, i störst omfattning kan bidra med relevanta uppgifter till Svenska Palliativregistret. Den statliga satsningen innebär att 50 miljoner kronor fördelas till de kommuner och landsting vars utförare registrerar 70 procent eller fler av dödsfallen i Svenska Palliativregistret samt att ytterligare 20 miljoner kronor fördelas till de som nått först nämnda nivå och där ett så kallat brytpunktssamtal genomförts och registrerats vid minst 60 procent av dödsfallen. Ersättning föreslås utgå till de sjukhus som har registrerat 75 procent eller fler av de dödsfall som sker vid sjukhuset i Svenska Palliativregistret. Ersättningsnivån föreslås till 0,005 procent av den totala ersättning som framgår i ersättningsbilagan i överenskommelse med respektive sjukhus 6. Detta innebär att maximalt belopp som kan utfalla till sjukhusen i Västra Götalandsregionen är 988 tkr, varav 454 tkr till Sahlgrenska Universitetssjukhuset. Om kommunerna och regionen totalt sett når den målnivå som anges i den statliga satsningen och får ta del av de medel som fördelas där föreslås den angivna ersättningsnivån dubbleras. 6 Vid beräkning av överenskommelsebelopp för Sahlgrenska Universitetssjukhuset exkluderas det riktade uppdrag som avser FoUU och Sista utposten 10

84 Det kan också övervägas att centralt finansiera någon eller några personer som under tidsbegränsad anställning genomför registrering i kvalitetsregistret med utgångspunkt i sjukhusens journaldata. Preventivt arbetssätt Undernäring, fall, trycksår och dålig munhälsa är kopplade till varandra och viktiga att undvika oavsett medicinsk diagnos eller var vård och omsorg sker. Registrering och riskbedömning i Senior Alert kan bidra till ett aktivt, systematiskt och förebyggande förbättringsarbete. Den statliga satsningen innebär att 50 miljoner kronor fördelas mellan de kommuner och landsting där samtliga relevanta verksamheter, oavsett driftsform, har påbörjat registrering i Senior Alert. Ytterligare 20 miljoner kronor fördelas till de kommuner, där 90 procent eller fler av äldre som bor i SÄBO, oavsett driftsform, erhållit en riskbedömning med registrering i Senior Alert. Den kommunala omsorgsverksamheten registrerar redan i hög utsträckning efterfrågad information. Däremot saknas ofta information från relevanta sjukvårdsinsatser. Avstämning med representanter för kommunerna indikerar att det är framförallt information om det som sker under inskrivning i slutenvård som skulle bidra till ett förbättrat kunskapsunderlag i SeniorAlert. Primärvårdens bidrag är också relevanta och viktiga, men inte i lika hög utsträckning. Ersättning föreslås utgå till de sjukhus som bedriver sådan slutenvård som gruppen har behov av och där mer än hälften av de personer som är 70 år eller äldre och har konsumerat somatisk och psykiatrisk slutenvård har registrerats i Senior Alert, oavsett om några statliga pengar utbetalas till Västra Götalandsregionen eller inte. Ersättning om 0,005 procent av den totala ersättning som framgår i ersättningsbilagan i överenskommelse med respektive sjukhus föreslås utgå till de sjukhus som når den angivna målnivån. Underlag för beräkningen är densamma som anges under rubriken God vård i livets slutskede. Det kan också övervägas att centralt finansiera någon eller några personer som under tidsbegränsad anställning genomför registrering i kvalitetsregistret med utgångspunkt i sjukhusens journaldata. God vård vid demenssjukdom Demens skapar stort lidande både för den som drabbas och för de anhöriga. Sjukdomen är obotlig, varför insatserna inriktas på att utreda och diagnostisera, för att kunna ge bästa vård och omsorg. Kvalitetsregister är ett viktigt instrument för att sprida kunskap. Målet är en likvärdig och optimerad behandling av patienter med demenssjukdom. Denna del i satsningen är direkt riktad mot primärvård, då den anses kunna bidra till verklig förbättring, bland annat genom att lämna uppgifter i Svenska Demensregistret (SveDem). Det finns sedan tidigare flera indikatorer som fokuserar målgruppen i VG Primärvårds Kravoch kvalitetsbok. Målrelaterad ersättning utgår till vårdenheterna bland annat för befintlig indikator nummer 171 (Deltagande i nationellt kvalitetsregister utöver NDR). En vårdenhet av genomsnittlig storlek kan genom denna få ersättning knappt kronor i månaden om den deltar i fler nationella kvalitetsregister än NDR. De vårdenheter som ännu inte gjort så kan alltså inom ordinarie ersättningsmodell för VG Primärvård få ytterligare ersättning genom att ansluta sig till fler kvalitetsregister, till exempel SveDem. Inrapportering av denna indikator har hittills varit årlig, vilket gör att vårdenheterna skulle ha redovisat sitt deltagande senast i 11

85 början av mars för att ta del av ersättningen under år I syfte att ge extra stimulans till vårdenheterna att delta i SveDem kommer inrapportering av denna indikator att göras om till månatlig, så att vårdenheter som ansluter sig till ett kvalitetsregister kan anmäla detta och få ersättning från därpå följande månad. Den statliga satsningen innebär att 50 miljoner kronor fördelas till landsting i relation till antalet personer som nyinsjuknat i demenssjukdom och erhållit utredning med registrering i SveDem via primärvården. Det är därmed en prestationsersättning per registrering. Nivån på ersättningen per registrering beror på antalet personer som får diagnosen demenssjukdom, hur stor andel av dessa som registreras i SveDem och på hur landstingen (åtminstone de stora) ställer sig till retroaktiv registrering. I bilaga till Region Skånes motsvarighet till Krav- och kvalitetsbok för 2012 anges att de vårdenheter som verkar där får ersättning med kronor för varje genomförd basal demensutredning som lett till registrering i SveDem under perioden mellan den 15 februari och 30 september 2012 och med kronor för registrering i SveDem under samma period som ovan av basala demensutredningar genomförda före den 15 februari. Att ersätta per prestation bryter mot grundprinciperna för VG Primärvårds ersättningsmodell. Andra möjliga lösningar har därför övervägts. Genom att använda befintlig indikator nummer 18 (Andel listade patienter med demens som besökt vårdenheten) som nämnare i en indikator med antalet registreringar i SveDem som täljare skulle en direkt prestationsersättning kunna undvikas. Bristande underlag gör det emellertid svårt att fastställa lämpliga målnivåer. Ersättning föreslås utgå till vårdenheterna inom VG Primärvård för varje genomförd basal demensutredning som lett till registrering i SveDem under perioden mellan 1 oktober 2011 och 30 september Demensutredningen kan ha genomförts under en tidigare period. Ersättning om kronor föreslås utgå per registrering i SveDem under angiven period. Detta gäller oavsett om Västra Götalandsregionen får någon del av de medel som fördelas inom den regionala satsningen eller inte. God läkemedelsbehandling för äldre Socialstyrelsen och Sveriges Kommuner och Landsting publicerar årligen Öppna jämförelser, där landstingen jämförs utifrån olika aspekter. Den innehåller bland annat några indikatorer avseende läkemedelsbehandling för äldre. Västra Götalandsregionen avviker, för dessa indikatorer, negativt från riksgenomsnittet. Detta har föranlett betydande insatser för att åstadkomma en förbättrad läkemedelsbehandling för gruppen äldre. Läkemedelsrelaterade problem bidrar till mänskligt lidande och kan medföra vårdkonsumtion som hade kunnat undvikas. Förstärkta insatser är nödvändiga inom området. Det finns sedan tidigare ett antal indikatorer i Krav- och kvalitetsboken och i sjukhusens överenskommelser som avser gruppen äldre och deras konsumtion av läkemedel. Inom den statliga satsningen kommer tre läkemedelsindikatorer att följas på länsnivå under Dessa är olämpliga läkemedel, olämpliga läkemedelskombinationer och läkemedel mot psykos i särskilda boenden (som i efterhand ändrats till dosexpedition eftersom uppgifter om boendeform inte går att få fram med acceptabel kvalitet). De nationella indikatorerna är svåra att följa upp på verksamhetsnivå varför terapigrupp Äldre gjort en anpassning av indikatorn. 12

86 Andelen olämpliga läkemedel av alla läkemedel till äldre kommer att följas upp kvartalsvis under år I detta nyckeltal definieras gruppen äldre som personer 65 år och äldre, eftersom det är den åldersgruppen som anges i överenskommelsen mellan SKL och Socialdepartementet. En ny indikator med nedan angivet innehåll föreslås infogas i den ordinarie uppföljningen av VG Primärvård och av sjukhusen: Täljare: Antal DDD olämpliga läkemedel 7 som förskrivits från vårdcentralen och expedierats till patienter 65 år och äldre Nämnare: Antal DDD läkemedel som förskrivits från vårdcentralen och expedierats till patienter 65 år och äldre Den statliga satsningen innebär att 325 miljoner kronor fördelas till de län som minskar indikatorerna olämpliga läkemedel, olämpliga läkemedelskombinationer och läkemedel mot psykos i särskilda boenden med minst 10 procent mellan september 2011 och september För de län som uppnått målen utbetalas 70 procent av medlen till kommunerna och 30 procent till landstinget. Inom Västra Götalandsregionen bedrivs, som sagt, sedan tidigare arbete för att förbättra läkemedelsbehandling av gruppen äldre. Den målnivå som anges i den statliga satsningen bedöms, trots det, vara svår att nå. Om Västra Götalandsregionen får del av de medel som staten fördelar inom denna indikator föreslås dessa fördelas till vårdenheter och sjukhus i Västra Götaland utifrån deras positiva påverkan på ovan angiven indikator beräknad på regionen som helhet. Det kan således inte på förhand anges hur stor ersättningen för en enskild vårdgivare kommer att bli, utan enbart att om vårdgivarna bidrar till att målet nås kommer de medel som Västra Götalandsregionen erhåller att förmedlas vidare. Sammanhållen vård och omsorg Sjuka äldre har särskilt stort behov av en individanpassad, samordnad och kontinuerlig vård och omsorg, vilket ställer stora krav på helhetssyn och samarbete över professions- och organisationsgränser. Den nära och dagliga vården och omsorgen kan och ska förebygga att den enskilde drabbas av sjukdomstillstånd som hade kunnat undvikas. Det finns många exempel på utvecklingsarbeten i kommuner och stadsdelar i Västra Götaland som fokuserar just denna fråga. Sådana initiativ bör stödjas och premieras, men någon generell åtgärd i förhållande till vårdenheterna inom VG Primärvård eller sjukhusen föreslås inte. 6. Ärendets beredning Detaljerna i den överenskommelse som träffats mellan Socialdepartementet och Sveriges Kommuner och Landsting blev kända relativt sent. Ärendet har därför hanterats med viss brådska. Tjänstemän med särskilt intresse i frågan har samlats vid några tillfällen för att diskutera den statliga satsningen och vilka ytterligare ekonomiska incitament som bör förmedlas till vårdgivare finansierade av Västra Götalandsregionen i syfte att förbättra möjligheterna att nå de mål som anges i satsningen. 7 tramadol, propiomazin (Propavan), långverkande bensodiazepiner och läkemedel med betydande antikolinerg effekt enligt Socialstyrelsens lista 13

87 Information om förslagen har lämnats efter hand som de vuxit fram bland annat till HSAs ledningsgrupp den 19 mars och styrgruppen för äldre, där representanter för kommunsidan ingår, den 23 mars. Ärendet lyfts för information till HSU den 28 mars och för beslut den 11 april Koncernledningen för hälso- och sjukvård informeras den 19 april Regionkansliet Hälso- och sjukvårdsavdelningen Ann Söderström Mats Johansson 14

88 Ärende 7

89 Ärende 7 Datum Diarienummer RSK Hälso- och sjukvårdsutskottet Yttrande över motion av Birgitta Losman och Göran Larsson (MP) om att säkerställa folkhälsoarbetet i hälso- och sjukvårdsnämnderna Ärendet Birgitta Losman och Göran Larsson (MP) har i en motion föreslagit att regionfullmäktige uppdrar åt regionstyrelsen att säkerställa det förebyggande och hälsofrämjande arbetet i Hälso- och sjukvårdsnämnderna. Motionärerna framför att regionfullmäktige uppdrar åt regionstyrelsen att säkerställa det förebyggande och hälsofrämjande arbetet i hälso- och sjukvårdsnämnderna. Beredning Motionen har remitterats till Folkhälsokommittén, Hälso- och sjukvårdsnämnden i Sjuhärad samt Hälso- och sjukvårdsnämnden i Östra Skaraborg för yttrande. Folkhälsokommittén framför i sitt yttrande att de ser positivt på motionens intention om att säkerställa folkhälsoarbetet i hälso- och sjukvårdsnämnderna. Regionens folkhälsopolitiska policy anger inriktning, värdegrund och förhållningssätt och ska vara vägledande för ett långsiktigt främjande och förebyggande arbete. Hälso- och sjukvårdsnämndernas reglemente anger att de ska företräda befolkningen och verka för en förbättring av folkhälsan. Nämnderna ska beställa folkhälsoinsatser och har ett samlat ansvar för befolkningens tillgång till folkhälsoinsatser. I budget anges att hälso- och sjukvården har ett hälsofrämjande uppdrag, vilket ger stöd för ett långsiktigt förebyggande arbete. I krav och kvalitetsboken för VG Primärvård lyfts samverkans betydelse. I uppdraget ingår att medverka i lokala folkhälsoråd eller i arbetsgrupper samt att delta i gemensamma planerade aktiviteter. Tillsammans anger styrdokumenten en tydlig regiongemensam ambition för folkhälsoarbetet. Detta bör i sin tur ge förutsättningar att säkerställa folkhälsoarbetet i hälso- och sjukvårdsnämnderna i enlighet med motionen. Hälso- och sjukvårdsnämnden i Sjuhärad anser att beställarnämndernas uppdrag är tydliga och behöver inte ytterligare förtydligas vad gäller att bedriva lokalt folkhälsoarbete och att beställa en hälsofrämjande och förebyggande hälso- och sjukvård. Uppdraget regleras i hälso- 1

90 och sjukvårdsnämndernas reglemente samt genom regionens olika styrdokument som folkhälsopolitisk policy och regionens budget. När Västra Götalandsregionen bildades öronmärktes en viss del av budgeten till folkhälsoarbete, 65 kr/invånare. En återgång till detta kan vara ett sätt att markera regionens höga ambitionsnivå i arbetet med hälsofrämjande och förebyggande insatser. Hälso- och sjukvårdsnämnden i Östra Skaraborg framför att de arbetat fram en strategisk plan för folkhälsoarbetet. Planen innefattar både det befolkningsinriktade arbetet i samarbete med kommunerna och hälsofrämjande sjukvård och tandvård. Folkhälsoarbetet är ett prioriterat område för nämnden och en strävan är att långsiktigt säkerställa och utveckla arbetet. I planen ingår förslag på områden som kan förbättras och fördjupas i folkhälsoarbetet. Nämnden har tecknat avtal om folkhälsoarbete med samtliga kommuner i området. Uppföljning av detta arbete är ett viktigt utvecklingsområde. Hälso- och sjukvårdsnämndens uppfattning är att folkhälsoarbetet kan utvecklas dels genom en tydligare styrning och dels genom ett ökat stöd. Nämnderna har möjlighet att styra verksamheten genom överenskommelserna med olika utförare. Här är det viktigt att det hälsofrämjande arbetet utvecklas och tydliggörs inom de områden som drivs regionövergripande exempelvis VG Primärvård och tandvården. Nämnden betonar vikten av att det lokala folkhälsoarbetet får stöd genom spetskompetens inom olika områden. Med tanke på regionens storlek borde detta vara ett område med stora utvecklingsmöjligheter. Sammanfattande bedömning Hälso- och sjukvårdsnämndernas reglemente anger att de ska företräda befolkningen och verka för en förbättring av folkhälsan. Nämndernas uppdrag är tydliga och det behövs inte ytterligare förtydligande vad gäller att bedriva lokalt folkhälsoarbete. Det gäller även vid beställning av hälsofrämjande och förebyggande hälso- och sjukvård genom överenskommelser med olika utförare. En mer noggrann uppföljning av effekterna av beställningarna är ett område som bör utvecklas. Det är också viktigt att det hälsofrämjande arbetet utvecklas och tydliggörs inom de områden som drivs regionövergripande som exempelvis VG Primärvård och folktandvården. Förslag till beslut Hälso- och sjukvårdsutskottet föreslår att motionen anses besvarad med vad som anförts i yttrandet. HÄLSO- OCH SJUKVÅRDSUTSKOTTET Helén Eliasson Ordförande Ann Söderström Hälso- och sjukvårdsdirektör 2

91

92

93

94

95

96

97

98

99

100 Ärende 8

101

102

103 Ärende 9

104 Ärende 9 Datum Diarienummer RS Hälso- och sjukvårdsavdelningen Handläggare Lars-Göran Moberg Hälso- och sjukvårdsutskottet Rekvisition av bidrag för utveckling av vårdvalssystem Ärendet Genom ny lagstiftning den 1 januari 2010 blev det obligatoriskt för landstingen att organisera primärvården i form av vårdvalssystem, med tillämpning av lagen (2008:962) om valfrihetssystem, förkortad LOV. Samtliga landsting har sedan 2010 vårdvalssystem i primärvården. Förekomsten av vårdvalssystem utanför de obligatoriska vårdvalen i primärvården varierar mellan landstingen. Utanför landstingen i Stockholm, Skåne och Uppsala finns endast enstaka sådana vårdvalssystem. Regeringen har i Budgetpropositionen för 2012 gjort bedömningen att det är angeläget att landstingen fortsätter att utveckla vårdvalet. För detta ändamål har regeringen aviserat totalt 360 Mnkr under tre år till insatser nationellt och i landstingen för att fortsätta stärka patientens ställning genom ett utvecklat vårdval. En nationell samordnare för att ytterligare stimulera utvecklingen av vårdval har tillsatts. Socialdepartementet har i skrivelse vidarebefordrat regeringsbeslut om att ge landstingen möjlighet att rekvirera medel från Kammarkollegiet för utveckling av vårdvalssystem. Ett antal förutsättningar för att erhålla medel har angivits för landstingen. Rekvisition ska vara inlämnad till Kammarkollegiet senast den 16 april Beredning Den nationella samordnaren för vårdval har lämnat information och fört dialog med hälso- och sjukvårdsutskottet vid sammanträde den 28 mars Förslag till beslut Hälso- och sjukvårdsutskottet beslutar 1. Till Kammarkollegiet sända rekvisition om medel för 2012 för utveckling av vårdvalssystem i Västra Götalandsregionen i enlighet med de av regeringen angivna förutsättningarna för dessa medel. 2. Förklara beslutet omedelbart justerat. HÄLSO- OCH SJUKVÅRDSAVDELNINGEN Ann Söderström Hälso- och sjukvårdsdirektör Mats Johansson Chef strategiska utvecklingsenheten POSTADRESS: Regionens Hus Skövde BESÖKSADRESS: Regionens Hus Hertig Johans gata 6 TELEFON: HEMSIDA:

105

106

107

108

109

110 Ärende 10

111 TU/Tjänsteutlåtande 1 (2) Referens Ärende 10 Datum Diarienummer L-G Moberg RS Regionstyrelsen Struktur för Ledning i samverkan mellan kommunerna i Västra Götaland och Västra Götalandsregionen Bakgrund Under 2009 tecknade regeringen och SKL en överenskommelse om att gemensamt skapa en plattform för en evidensbaserad praktik i socialtjänsten och angränsande delar av hälsooch sjukvården. I början av 2010 tecknades en treårig överenskommelse med fokus på äldreområdet där det långsiktiga syftet var att understödja ett systematiskt förbättringsarbete för de mest sjuka äldre. Varje län/region fick uppdraget att ta fram gemensamma avsiktsförklaringar som i huvudsak inriktades mot äldreområdet. För Västra Götalands del innebär detta att det sedan 2010 finns länsgemensamma medel för utvecklingen av en regional stödstruktur för kunskapsutveckling i socialtjänsten och angränsande delar av hälso- och sjukvården, missbruksområdet, äldreområdet samt sedan 2011 för utvecklingen inom den sociala barn- och ungdomsvården. Staten och SKL understryker behovet av att kommuner och landsting/region tillsammans ska utveckla vården och omsorgen av de mest sjuka äldre och att det ska finnas en struktur för ledning och styrning i samverkan runt det gemensamma utvecklingsarbetet. Uppbyggnaden av en gemensam struktur för ledning och styrning i samverkan kan även ses mot bakgrund av Socialstyrelsens föreskrifter (SOSFS 2011:9) om ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete i hälso- och sjukvård, tandvård, socialtjänst och verksamhet enligt LSS. Ärendets beredning Ett förslag till en gemensam struktur för ledning i samverkan mellan de 49 kommunerna i Västra Götaland och Västra Götalandsregionen har gemensamt tagits fram mellan regionkansliet och VästKom. Vid möte den 15 mars 2012 i Samrådsorganet Västra Götalandsregionen och VästKom rekommenderades VästKoms styrelse, de fyra kommunalförbunden och regionstyrelsen att fastställa framtaget förslag till gemensam ledningsstruktur. POSTADRESS: Regionens hus Skövde BESÖKSADRESS: Hertig Johans gata 6 TELEFON: HEMSIDA:

112 TU/Tjänsteutlåtande 2 (2) Förslag till beslut Hälso- och sjukvårdsutskottet föreslår regionstyrelsen besluta: För Västra Götalandsregions del fastställa framtaget förslag till gemensam struktur för Ledning i samverkan mellan kommunerna i Västra Götaland och Västra Götalandsregionen. HÄLSO- OCH SJUKVÅRDSAVDELNINGEN Ann Söderström Hälso- och sjukvårdsdirektör Mats Johansson Chef strategiska utvecklingsenheten

113 Del av ärende 10 Struktur för Ledning i samverkan mellan kommunerna i Västra Götaland och Västra Götalandsregionen Bakgrund Under 2009 tecknade regeringen och Sveriges kommuner och landsting (SKL) en överenskommelse om att gemensamt skapa en plattform för en evidensbaserad praktik i socialtjänsten och angränsande delar av hälso- och sjukvården (S2009/4028/ST). Regeringens ambition handlar i grunden om att brukare/klienter/patienter ska erbjudas bästa tillgängliga insatser av professionen, inom socialtjänstens samtliga insatsområden, även där regionens verksamheter är berörda. Nationellt vill man se till nyttan och resultaten kring statsbidragssatsningarna. Nytt är också att staten, via socialdepartementet, tecknar årliga överenskommelser med SKL kring utvecklingsinsatserna samt att man vänder sig till landets län och regioner, där det förutsätts länsvis samverkan mellan kommunerna och regionen. I början av 2010 tecknades en treårig överenskommelse med fokus på äldreområdet där det långsiktiga syftet var att understödja ett systematiskt förbättringsarbete för de mest sjuka äldre. Varje län/region fick uppdraget att ta fram gemensamma avsiktsförklaringar som i huvudsak inriktades mot äldreområdet, så även i Västra Götaland. För Västra Götalands del innebär detta att det sedan 2010 finns länsgemensamma medel för utvecklingen av en regional stödstruktur för kunskapsutveckling i socialtjänsten och angränsande delar av hälso- och sjukvården, missbruksområdet, äldreområdet samt sedan 2011 för utvecklingen inom den sociala barn- och ungdomsvården (S2011/986/FST). Fördelningen av länets medel är beslutade i det politiska samrådsorganet mellan VästKom och Västra Götalandsregionen (VGR) och är uppdelade med utgångspunkt i de fyra kommunalförbundsområdena samt en länsgemensam del. Huvuddelen av länets utvecklingsmedel omfattar äldreområdet med fokus på de mest sjuka äldre. I regeringens budgetproposition för 2011 aviserades fortsatta satsningar på de mest sjuka äldre bl.a. med syftet att utveckla en mer effektiv och bättre organiserad sammanhållen vård och omsorg. Under åren satsar regeringen 3,75 miljarder kronor för att förbättra vården för de mest sjuka. Stimulansmedel kommer att betalas ut till kommuner och landsting i förhållande till ett antal prestations-/resultatbaserade mål/indikatorer. Mot bakgrund av detta beslutade regeringen den december 2011 om en ny överenskommelse med SKL om en sammanhållen vård och omsorg av de mest sjuka äldre (S2011/11027/FST). I denna överenskommelse trycker staten och SKL mycket hårt på behovet av att kommuner och landsting/region tillsammans ska utveckla vården och omsorgen av de mest sjuka äldre och att det ska finnas en struktur för ledning och styrning i samverkan runt det gemensamma utvecklingsarbetet. Uppbyggnaden av en gemensam struktur för ledning och styrning i samverkan kan även ses mot bakgrund av Socialstyrelsens föreskrifter (SOSFS 2011:9) om ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete i hälso- och sjukvård, tandvård, socialtjänst och verksamhet enligt LSS. 1

114 Denna skrivelse har som syfte att klargöra behoven av en gemensam struktur för ledning i samverkan mellan de 49 kommunerna i Västra Götaland (VGK) och VGR samt lämna förslag på hur en ledningsstruktur kan utformas. Samverkan mellankommunalt Västra Götaland består av 49 kommuner som samverkar i de fyra delregionala kommunalförbund (GR, Fyrbodal, Skaraborg samt Sjuhärad) som i sin tur äger Västsvenska kommunalförbundens samorganisation (VästKom) för kommungemensamma frågor avseende hela länet. Subsidiaritetsprincipen (lägsta effektiva nivå) är viktig för kommunalförbunden och VästKom när det gäller de gemensamma frågorna för de 49 kommunerna. Kommunalförbunden har tagit på sig ledartröjan för kommunerna kring uppbyggnaden av regionala stödstrukturer för en evidensbaserad praktik i socialtjänsten och har knutit resurser till uppdraget. Regeringens överenskommelse med SKL kring regionala stödstrukturer för kunskapsutveckling i socialtjänsten innehåller i huvudsak förslag på utvecklingsinsatser inom kommunernas ansvarsområden. Dock är ambitionen i Västra Götaland att kommunerna och regionen gemensamt utvecklar samverkan inom vissa områden som bl.a. äldreområdet, missbruk- och beroende samt delar av den sociala barn- och ungdomsvården. Kommunalförbundsdirektörerna tillsammans med VästKoms kansli samordnar och sorterar de länsgemensamma frågorna kring välfärdsområdet i den s.k. Västgruppen. Uppdraget och arbetsordningen för Västgruppen i de länsgemensamma frågorna kring väldfärdens område är under konstituerande och hänger intimt samman med VästKoms framtida uppdrag samt de 49 kommunernas uttryckliga behov av stöd och samordning. Kommunalförbunden har väl upparbetade interna strukturer och nätverk med företrädare för de 49 kommunerna. I och med kommunalförbundens politiska ledning och underliggande styr- och beredningsgrupper, finns en stark och kompetent politik bakom uppdragen. VästKoms styrelse består i sin tur av presidierna från de fyra kommunalförbunden. Samverkan mellan VGR och de 49 kommunerna VGR har 12 hälso- och sjukvårdsnämnder som beställer och ersätter merparten av hälso- och sjukvården inom sitt område. Regionstyrelsens hälso- och sjukvårdsutskott hanterar strategiska och regionövergripande frågor avseende länets hälso- och sjukvård. Samverkan mellan VGR och kommunerna sker inom er rad olika arenor beroende på fokusområde. En viktig arena är samverkan i de fem närsjukvårdsgrupperingarna LGS, SIMBA, Vårdsamverkan Fyrbodal, Närvårdssamverkan Södra Älvsborg samt Vårdsamverkan Skaraborg. Samverkan sker både tjänstemän emellan samt mellan politiken inom respektive delregion. En rad av de utvecklingsperspektiv som överenskommelserna omfattar hanteras gemensamt via de fem vårdsamverkansgrupperingarna (äldre, missbruk och i viss mån den sociala barn- och ungdomsvården i och med Västbus). Någon motsvarande struktur för samverkan finns inte på den länsövergripande nivån. VGR:s hälso- och sjukvårdsansvar för medborgarna innebär att en dialog behöver föras med kommunerna i länet kring frågor där regionens insatser behöver samordnas med kommunerna för att kunna erbjuda en sammanhållen vård och omsorg, där patienter/brukare inte känner av organisatoriska gränser. En handlingskraftig och beredande arena för politiken med bredd och i samverkan uttrycks allt oftare. Inte minst med bakgrund ur VGR:s angelägenheter runt Framtidens hälso- och sjukvård i VG och tillhörande uppdrag, däribland projektet kring Mest sjuka äldre. 2

115 Det politiska samrådet mellan VästKoms arbetsutskott och regionstyrelsen och hälso- och sjukvårdsutskottet (SRO) utgör den gemensamma politiska arenan i länet. SRO har inget eget beslutsmandat utan rekommenderar huvudmännen att fatta beslut i gemensamma frågor. Det tjänstemannaberedande stödet till SRO utgörs av VästKoms kansli samt Regionkansliet. Behovet av en struktur för ledning i samverkan mellan VGK och VGR Det politiska samrådsorganet mellan VästKom och VGR (SRO) beslutade om avrop av medel från SKL för utvecklingen av stödet till en långsiktig samverkansstruktur i länet. För Västra Götalands del innebär det att kronor står tillbuds och kan användas till att arrangera möten eller mötesplatser, engagera processledare, kartlägga och analysera gemensamma problemområdet samt diskutera vilka områden som bör prioriteras. Utgångspunkten för samverkan står att finna i den samverkan som idag existerar mellan huvudmännen i Västra Götaland och som utgår från Vårdsamverkan Fyrbodal, Vårdsamverkan Skaraborg, Närvårdsamverkan Södra Älvsborg, SIMBA och LGS. En länsövergripande samverkansstruktur mellan VGK och VGR fordras dock för att hålla samman länets utvecklingsarbete samt möta upp staten och SKL:s avsikter. I regeringens satsning och överenskommelse med SKL kring stödstrukturer för en evidensbaserad praktik i socialtjänsten och berörda delar av hälso- och sjukvårdens verksamheter, anges vikten av samverkan och gemensamt kunskapsutvecklingsarbete mellan kommunerna i länet internt samt mellan kommunerna och landstinget/regionen. Behovet av en struktur för ledning i samverkan innehåller därför flera perspektiv såsom ehälsa, äldreområdet, missbruks- och beroendeområdet samt den sociala barn- och ungdomsvården. Målet är att medborgare och brukare/patienter/klienter ges bästa tillgängliga insatser, information och stöd i ett sammanhållet välfärdssystem. I tidigare nämnda överenskommelse om en sammanhållen vård och omsorg av de mest sjuka äldre (S2011/11027/FST) anges, som ett av grundkraven för att erhålla prestationsbaserade ersättningar till länet, att det ska finnas en struktur för ledning och styrning i samverkan mellan kommunerna och regionen. Överenskommelsen omfattar en rad målområden och prestationsersättningar motsvarande omkring 500 miljoner för Västra Götaland vid fullständigt utfall under perioden Mot bakgrund av detta är incitamentet att med eftertryck verka för en väl fungerande ledning i samverkan, både på länsövergripande nivå likväl som delregionalt, avgörande. Förslag på ledningsstruktur för samverkan mellan VGR och de 49 kommunerna Utgångspunkten för en långsiktigt hållbar struktur för ledning i samverkan i länet är att bygga på samt utveckla befintliga samverkansstrukturer och formulera tydliga uppdrag/roller. Med hänsyn till de krav på ledning i samverkan som staten och SKL anger kring strukturer för evidensbaserad praktik, utvecklingen av en sammanhållen vård och omsorg av de mest sjuka äldre samt utvecklingen inom andra områden där medborgaren möte både kommunernas och regionens företrädare, behöver en kraftfull ansats göras för att nå framgång i Västra Götaland. Nedanstående skiss beskriver hur en struktur för ledning i samverkan skulle kunna utformas. Aktörerna är: - De 49 kommunerna i Västra Götaland (VGK) - VGR; ägare, beställare och utförare - De fyra kommunalförbunden och dess gemensamma forum VästKom - De fem vårdsamverkansarenorna - Det politiska samrådet mellan VästKom och VGR 3

116 I II III IV V VII VI VIII I. Politiska samrådet mellan VästKom och VGR (SRO). Finns idag och består av presidierna från VästKoms styrelse och Regionsstyrelsen och Hälso- och sjukvårdsutskottet. Fattar inga tvingande beslut utan rekommenderar huvudmännen, som i sin tur fattar egna beslut. II. Delvis ny sammansättning enligt förslaget. Bör bestå av ledande samordnande tjänstemännen inom respektive huvudmannagruppering. Här ingår, för de 49 kommunerna, de fyra kommunalförbundsdirektörerna tillsammans med VästKoms direktör. För regionens del ingår Regiondirektören, Hälso- och sjukvårdsdirektören samt Beställardirektören. Gruppen utgör Ledning i samverkan VGK/VGR inom välfärdens områden. Uppdragsbeskrivning och roller behöver formuleras utifrån subsidiaritetsprincipen. III. Det beredande stödet för det länsgemensamma uppdragen hålls samman och koordineras för huvudmännen via VästKoms kansli och Regionkansliet. VästKom och Regionkansliet ger stöd, samordnar och koordinerar på länsnivå, dvs. I, II och IV, till stöd för de gemensamma arbetet i länet. IV. Delvis ny sammansättning enligt förslaget. Huvudmannagemensamma och länsövergripande samverkansgrupper med särskilt ansvarsområde, vilka konstitueras och bemannas utifrån behov. Idag finns länsgemensamma grupperingar inom supportområdena läkemedel, hjälpmedel och IT-samverkan (SITIV). Förslaget anger fyra områden utifrån befolkningsgrupper, men kan givetvis kompletteras vid behov. Grupperna bemannas med tjänstemän från huvudmännen med särskild expertis eller ansvar beroende på fokusområde. Rekrytering till grupperna sker med stöd av kommunalförbunden/västkom, regionen och/eller de fem vårdsamverkansgrupperingarna (VIII). Uppdragshandlingar ska finnas för respektive gruppering där syftet tydligt framgår. 4