Prognosrapport. Kostnadsutvecklingen för läkemedel i Västra Götalandsregionen

Transkript

1 Prognosrapport Kostnadsutvecklingen för läkemedel i Västra Götalandsregionen Anna Lindhé, Hälso- och sjukvårdsavdelningen, Område Läkemedel Christian Lindberg, Hälso- och sjukvårdsavdelningen, Område Läkemedel Karin Nylén, Klinisk Farmakologi, Sahlgrenska Universitetssjukhuset Lena Gustafsson, Hälso- och sjukvårdsavdelningen, Område Läkemedel Ulrika Wall, Klinisk Farmakologi, Sahlgrenska Universitetssjukhuset

2 Förord Varje år tar vi fram denna prognosrapport som analyserar läkemedelsmarknaden och prognostiserar utvecklingen av läkemedelskostnaderna. Vi hoppas att rapporten kan vara ett underlag för olika processer i regionen, bl.a. budget, ekonomiska prognoser, vårdöverenskommelser och ordnat införande. Rapporten innehåller analyser och bedömningar samlat och per terapiområde. Läkemedelskostnaderna i Västra Götalandsregionen är knappt 4 miljarder och utgör 8,5 procent av de totala kostnaderna. Andelen har minskat. Nya läkemedels inverkan på kostnadsutvecklingen baseras på en bedömning av vilka produkter som slutgiltigt når marknaden, patientvolymer och prisnivåer. Bedömningen görs utifrån underlag från regionens förvaltningar, regionala terapigrupper, medicinska sektorsråd m.fl. Inom ramen för 4-länssamarbetet om horizon scanning har ett omfattande material om kommande läkemedel samlats in genom bl.a. information från läkemedelsföretagen. Både volymer och prisnivåer är svårbedömda. Ett lovande läkemedel kan i ett sent skede uppvisa oväntade brister och inte registreras. Ett annat läkemedel kan oväntat bli en storsäljare. Under 2014 kommer landstingen i Sverige att starta ett kraftfullt samarbete kring ordnat införande av nya läkemedel och metoder. Västra Götalandsregionens modell för ordnat införande utgör en av förebilderna för samarbetet. Det är svårt att bedöma om detta samarbete kommer att leda till förbättringar när det gäller beslutsprocess och implementering, som nu är en av svagheterna i vår modell. Prognosen landar i en total kostnadsökning på 1,1 procent för 2014 följt av ytterligare ökande kostnader med 3,5 procent Kostnadsutvecklingen blir olika för primärvård och sjukhus, vilket bättre än hittills bör beaktas i regionens budgetprocess. Det händer mycket på läkemedelsmarknaden. Den pågående läkemedels- och apoteksmarknadsutredningen har hittills resulterat i att regeringen och läkemedelsindustrin kommit överens om prissänkningar på 7,5 % på såväl originalläkemedel som generika. Den första sänkningen gjordes 1 januari TLV har fått uppdraget att säkerställa ökad samverkan med landstingen för att åstadkomma prispress. Detta arbete är i sin linda. Den 1 november i år kommer det sista delbetänkandet från utredningen och här kommer förslag om särläkemedel och dostjänsten. Rapporten är framtagen av Hälso- och sjukvårdsavdelningens område Läkemedel och sektionen för Klinisk farmakologi vid Sahlgrenska Universitetssjukhuset. Karin Lendenius Läkemedelschef

3 Innehåll Sammanfattning... 4 Inledning... 5 Tillbakablick på läkemedelskostnaderna Utveckling av läkemedelskostnaderna för olika läkemedelsgrupper Prognos över kostnadsutveckling för läkemedel 2014 och Kostnadsutvecklingen för receptläkemedel respektive rekvisitionsläkemedel Sjukhusen respektive primärvårdens kostnadsutveckling Smittskyddsläkemedel Effekter av patentutgångar och biosimilars Prognostiserad kostnadsutveckling för olika läkemedelsgrupper 2014 och Bilaga 1 Kostnadsutvecklingen för olika terapiområden 2014 och Bilaga 2 Patentutgångar Bilaga 3 Övriga händelser med påverkan på läkemedelsanvändningen i urval Bilaga 4 Metodbeskrivning Bilaga 5 Ordlista

4 Prognos över kostnadsutveckling för läkemedel i Västra Götalandsregionen Sammanfattning Rapporten redovisar den förväntade kostnadsutvecklingen för läkemedel i Västra Götalandsregionen under perioden Prognosen baseras på analys av den historiska kostnadsutvecklingen för läkemedel i Västra Götalandsregionen, justerad för väntade händelser inom respektive terapiområde under prognosperioden. Hänsyn har bland annat tagits till vilka nya läkemedel, behandlingsrekommendationer och förändringar av subvention som väntas på läkemedelsområdet samt de patentutgångar som bedöms få effekt under perioden. Kostnaderna avser regionens kostnader för receptläkemedel (förmånskostnad samt smittskyddsläkemedel) och rekvisitionsläkemedel (avtalspriser). Slutsatser Västra Götalandsregionens totala läkemedelskostnader prognostiseras öka med 1,1 procent 2014 följt av ytterligare ökning med 3,5 procent Det motsvarar en ökning med ca 43 miljoner kronor 2014 och ca 136 miljoner kronor Bedömningen är att kostnaden för receptläkemedel (förmånskostnad) är oförändrad 2014 följt av en ökning med 1,5 procent För rekvisitionsläkemedel är bedömningen att kostnaderna ökar med 3,0 procent 2014 samt 5,5 procent För sjukhusen som grupp, prognostiseras en kostnadsökning på ca 6 procent 2014 och ca 5 procent För primärvård är prognosen en negativ kostnadsutveckling med ca 1 procent 2014 följt av oförändrade kostnader En betydande ökad kostnad väntas även fortsatt för läkemedel för behandling av inflammatoriska sjukdomar (reumatisk sjukdom, psoriasis och inflammatorisk tarmsjukdom). Nya nationella riktlinjer för rörelseorganens sjukdomar väntas ge en högre användning av biologiska läkemedel, framför allt TNF-hämmare. Nya läkemedel för behandling av hepatit C väntas innebära en betydande kostnad. Kostnadsökningen fortsätter för läkemedel mot malign tumörsjukdom. Nya läkemedel introduceras t.ex. för behandling av prostata- och bröstcancer samt för behandling av malignt melanom. Nya läkemedel för behandling av multipel skleros (MS) och ökad behandling av ADHD hos vuxna väntas ge ökade kostnader. Kostnaden för antikoagulantia, för att förebygga stroke vid förmaksflimmer m.m., förutspås fortsätta öka successivt. Prispress på läkemedel som saknar patentskydd bedöms fortsätta utifrån effekter av regelverk för generikautbyte och prissättning av originalläkemedel. De patentutgångar som bedöms få störst effekt 2014 är för schizofreniläkemedlet aripiprazol (Abilify), depressionsläkemedlet escitalopram (Cipralex) och Alzheimerläkemedlet memantin (Ebixa). Betydelsefulla patentutgångar 2015 kan bli pregabalin (Lyrica) och duloxetin (Cymbalta). Introduktion av biosimilars kan eventuellt få kostnadssänkande effekter under Biologiska läkemedel där patenten går ut är exempelvis; infliximab (Remicade), trastuzumab (Herceptin), rituximab (Mabthera) och insulin glargin (Lantus). 15-årsregeln, prissänkning på äldre läkemedel, ger en potentiell besparing för VGR med 67 miljoner kr. Störst effekt ses på beta-interferoner som används vid MS, inhalationsläkemedel vid astma/kol och tillväxthormon. TLVs subventionsbeslut och omprövningar av subvention kan komma att påverka kostnadsutvecklingen på enskilda områden. 4

5 Inledning Årligen sammanställs en prognosrapport över kostnadsutvecklingen för läkemedel i Västra Götalandsregionen. Aktuell prognos omfattar 2014 och Huvudsyftet med rapporten är att ge en bild av den förväntade utvecklingen av läkemedelskostnaderna och därigenom fungera som ett underlag för arbetet med budget och vårdöverenskommelser. Informationen i rapporten skall även kunna vara utgångspunkt för ordnat införande av nya läkemedel samt ge en övergripande bild av läkemedelsmarknaden. Då kostnadsutvecklingen för läkemedel varierar inom olika terapiområden analyseras kostnadsutvecklingen på aggregerad nivå samt uppdelad enligt ATC-kodssystemet. Prognosen bygger på en analys av historiska läkemedelskostnader där en trendframskrivning justeras utifrån bedömning av effekter av väntade händelser på läkemedelsområdet. Viktiga komponenter för prognosen är en bedömning av vilka nya läkemedel som väntas marknadsföras (bilaga 1), patentutgångar (bilaga 2) samt övriga händelser på läkemedelsområdet som exempelvis förändring av behandlingsriktlinjer (bilaga 1 och 3). Övergripande förändringar i regleringen av läkemedelsmarknaden är också en betydande faktor. Liksom alla prognoser innehåller rapporten ett inslag av osäkerhet. Det kan t.ex. vara svårt att bedöma vilka läkemedel som slutligen når ut på den svenska marknaden och när de lanseras, vid vilken tidpunkt patentutgångar sker och i vilken omfattning generika leder till prissänkningar. Det är även svårt att förutse subventionsbeslut, prissättningen på läkemedel samt resultatet av Västra Götalandsregionens upphandling av läkemedel. Under prognosperioden kan mer övergripande förändringar ge effekter på kostnadsutvecklingen. Dessa är i allmänhet mer svårbedömda än de enskilda komponenter som nämns ovan. Det kan gälla förändringar kopplade till regleringen av apoteksmarknaden, regelverk för prissättning av läkemedel, subventionssystem eller förändringar i ekonomiska styrmodeller, t.ex. kostnadsansvar för läkemedel. De kostnader som anges i rapporten avser läkemedelskostnader för Västra Götalandsregionen, dvs. förmånskostnad för receptläkemedel inom läkemedelsförmånen, kostnad för smittskyddsläkemedel samt kostnad för rekvisitionsläkemedel. Generellt ingår inte kostnader för receptläkemedel som hanteras utanför läkemedelsförmånen eller handelsvaror inom läkemedelsförmånen, t.ex. diabeteshjälpmedel. En nyhet i årets prognosrapport är dock att kostnaderna för smittskyddsläkemedel, som hanteras utanför läkemedelsförmånen, inkluderas. Kostnaderna har hämtats från apotekens försäljningsstatistik från e-hälsomyndigheten (Concise) samt från statistik som tillhandahålls från APL, leverantör av sjukvårdens extemporetillverkade läkemedel. Från och med 1 mars 2012 redovisas avtalspriser för rekvisitionsläkemedel i Concise. De kostnader i rapporten som avser perioden före 1 mars 2012 är justerade för avtalsrabatter. Metoden för hur prognosen tagits fram beskrivs ytterligare i bilaga 4. Rapporten finns publicerad på regionens hemsida 5

6 Tillbakablick på läkemedelskostnaderna 2013 Västra Götalandsregionens läkemedelskostnader uppgick under 2013 till knappt 3,9 miljarder kronor vilket var en minskning med 0,8 procent jämfört med Figur 1 Relativ förändring av läkemedelskostnaderna, rullande 12 månader, recept (förmånskostnad) + rekvisition, VGR och riket. Källa Concise samt APL-statistik. I mitten av 2012 började läkemedelskostnaderna minska. Den enskilt största orsaken var patentutgångar och prispress, men även det höjda taket i högkostnadsskyddet har spelat in. Enligt figur 1 har riket sedan strax efter årsskiftet 2012 en lägre kostnadsutvecklingstakt än Västra Götalandsregionen vilket inte varit fallet historiskt. Att säkert uttala sig om att det rör sig om en reell förändring är vanskligt då faktorer som exempelvis avtalspriser är svåra att justera för nationellt. Vid utgången av 2013 uppvisade Västra Götalandsregionen en kostnadsökning för rekvisitionsläkemedel med 1,1 procent, 11,7 miljoner kr, medan kostnaden för receptläkemedel (förmån) minskade med 1,5 procent, 42,2 miljoner kr. Under hela perioden 2009 till 2013 har kostnadsutvecklingen för receptläkemedel legat på en lägre nivå än för rekvisitionsläkemedel vilket medfört att rekvisitionsläkemedlens andel av Västra Götalandsregionens totala läkemedelskostnad ökat från knappt 24 procent till drygt 28,5 procent under samma period. Kostnadsdrivande faktorer är introduktion av nya innovativa läkemedel som ofta betingar hög kostnad och främst används inom slutenvården samt införande av nya behandlingsriktlinjer och vårdprogram. Orsaken till att kostnadsökningen för läkemedel under senare tid ändå varit relativt låg eller till och med negativ är patentutgångar tillsammans med fortsatt prispress på läkemedelsgrupper där det finns generisk konkurrens. Dessa effekter har varit störst på receptläkemedel. TLVs omprövningar av läkemedelsförmån har också bidragit till att dämpa kostnaderna liksom ett aktivt arbete för kostnadseffektiva läkemedelsval inom regionens verksamheter. Det höjda högkostnadsskyddet för receptläkemedel som infördes 1 januari 2012, från kr till kr per år, har inneburit att patienten betalar en större del av läkemedelskostnaden 6

7 och att regionens kostnader för receptläkemedel minskat ytterligare. Den avtagande kostnadsminskningstakten under senare delen av 2013 är ett resultat av att effekten av den senaste tidens stora patentutgångar och det ökade högkostnadsskyddet nu slagit igenom helt med en normaliserad kostnadsutveckling som följd. Figur 2 Relativ förändring av läkemedelskostnaderna, rullande 12 månader, recept (förmånskostnad) respektive rekvisition, VGR. Källa: Concise samt APL-statistik. Utöver de kostnadsdämpande faktorer som härrör från externa faktorer bedrivs det både inom primärvård och på sjukhusen ett aktivt läkemedelsarbete för att uppnå god kvalitet och kostnadseffektivitet i läkemedelsanvändningen. Införandet av VG Primärvård har inneburit att fler vårdgivare fått ett direkt kostnadsansvar för läkemedel och medvetenheten om läkemedelskostnaderna har ökat. Upprättandet av Sjukhusapoteket VGR som från 1 mars 2012 sköter läkemedelsförsörjningen till regionens sjukvård är en annan regional kostnadspåverkande förändring som genomförts. Effekten har blivit minskade läkemedelskostnader genom aktivt sortimentsarbete, mindre rester och kassation. Kostnadsutvecklingen för sjukhus respektive primärvård (figur 3) fortsätter med ökande kostnader för sjukhusen och minskande kostnader för primärvården. Orsaken till differensen ligger i att rekvisitionsläkemedel huvudsakligen återfinns på sjukhusen med den kostnadsutveckling som beskrivs ovan. Sjukhusens kostnader för läkemedel ökade under 2013 med 2,6 procent. Primärvården uppvisar för samma period en minskande läkemedelskostnad med 7,5 procent till följd av att kostnadsutvecklingen för receptläkemedel här får fullt genomslag. 7

8 Figur 3 Relativ förändring av läkemedelskostnaderna, rullande 12 månader, recept (förmånskostnad) + rekvisition, sjukhus respektive primärvård, VGR. Källa: Concise samt APL-statistik. Läkemedelskostnadernas andel av Västra Götalandsregionens totala kostnader uppgick 2013 till ca 8,5 procent. Andelen minskar då regionens totalkostnad ökar medan läkemedelskostnaden de senaste åren minskat eller haft en ökningstakt som varit lägre än kostnadsutvecklingen i övrigt. Till viss del beror minskningen under 2012 och 2013 på att Västra Götalandsregionen tog över driften av kollektivtrafiken, men även justerat för dessa kostnader sjunker läkemedelskostnadernas andel av de totala kostnaderna. Sett till läkemedelskostnadernas andel av de totala hälso- och sjukvårdskostnaderna blir den procentuella andelen något högre, men trenden är oförändrat minskande. Figur 4 Läkemedels andel av VGRs totalkostnad. 8

9 Utveckling av läkemedelskostnaderna för olika läkemedelsgrupper 2013 Figur 5 illustrerar vilka läkemedelsgrupper som främst påverkat kostnadsutvecklingen under De grupper som återfinns i övre högra hörnet representerar både höga kostnader och stora kostnadsökningar och har därmed varit mest kostnadsdrivande. Läkemedelsgrupper med negativa tal för förändring i kostnad har bidragit till minskning av kostnaderna. Precis som under de senaste åren är TNF-hämmare (ATC-grupp L04AB, figur 5) den läkemedelsgrupp som har haft störst kostnadsdrivande effekt. TNF-hämmare är biologiska läkemedel som används vid reumatisk sjukdom, psoriasis och inflammatorisk tarmsjukdom. Gruppen med perorala cancerläkemedel, proteinkinashämmare (L01XE), har också haft en betydande kostnadsökning under Som exempel kan nämnas vemurafenib (Zelboraf) som introducerats för behandling av avancerat malignt melanom. Patentutgångar och prispress är bakgrunden till kostnadsnedgången för läkemedelsgrupper som lipidsänkande medel och angiotensinantagonister (ARB) som används vid hjärt-, kärlsjukdom, demensläkemedel och insuliner. TLVs genomgångar och beslut om prissänkningar har bidragit till att minska kostnaderna för läkemedel exempelvis inom gruppen antiepileptika. Lägre avtalspriser är en bidragande orsak till att kostnaderna minskat för antibiotika (J01). Figur 5 Kostnadsanalys rekvisition + recept (förmånskostnad), 2013 jämfört med För beskrivning av ATC-koder, se bilaga 1. Källa: Concise samt APL-statistik. Tabell 1-3 är topplistor över läkemedelssubstanser med högst kostnad, störst kostnadsökning respektive störst kostnadsminskning Det mest kostsamma läkemedlet är TNF-hämmaren infliximab (Remicade) och en annan TNF-hämmare, golimumab (Simponi) är det läkemedel som ökat mest i kostnad. Fler patienter behandlas och inom reumatologin, där dessa två TNF-hämmare rekommenderas, har det varit en särskild satsning inom ramen för regionuppdrag för rörelseorganens sjukdomar. För behandling av åldersförändringar i ögats gula fläck kan man notera att läkemedlet aflibercept (Eylea) börjat användas under 2013 vilket sannolikt bidrar till att det snarlika ranibizumab (Lucentis) minskat i kostnad. 9

10 Det ses ingen generell volymminskning i läkemedelsanvändningen. Mätt i definierad dygnsdos, DDD, var volymen i stort sett oförändrad 2013 jämfört med 2012, + 0,6 %. De senaste årens/årets kostnadsnedgång beror alltså snarare på prispress, kopplat till patentutgångar, upphandling och regleringen av läkemedelsmarknaden, samt kostnadseffektiva läkemedelsval. Denna slutsats gäller även vid separat analys av de läkemedel som förskrivs på recept eller de läkemedel som förskrivs inom primärvården där kostnadsnedgången varit som mest uttalad. En särskild rapport tas fram för att analysera läkemedelsförskrivningen i primärvården sedan införandet av VG Primärvård, se Rapport om förskrivningsutvecklingen i primärvården efter införande av vårdval (publiceras våren 2014). I figur 6 återges förändringar mätt i DDD mellan 2012 och 2013 för olika läkemedelsgrupper. Det bör betonas att alla substanser inte har fastställda DDD och därmed saknas när volym jämförs med måttet. DDD saknas framför allt för läkemedel där doseringen kan variera med diagnos och individuella faktorer som exempelvis utvärtes medel eller cancerläkemedel. DDD finns dock generellt för läkemedel som används i stor utsträckning vid folksjukdomar. Flera läkemedelsgrupper vid hjärtkärlsjukdomar ökar i användning trots sjunkande kostnader; lipidsänkande medel, ARB, ACE-hämmare och kalciumantagonister. Användningen av diuretika minskar sannolikt pga ändrad terapitradition. För antiinflammatoriska läkemedel, M01, ses en minskning vilket kan bero på att dessa läkemedel finns att köpa receptfritt och att det uppmärksammats att långvarig användning kan vara olämplig, speciellt hos äldre. Figur 6 Analys volym rekvisition + recept (definierad dygnsdos, DDD), 2013 jämfört med För beskrivning av ATC-koder, se bilaga 1. Källa: Concise samt APL-statistik. Obs! Omfattar endast läkemedels med fastställd DDD 10

11 Tabell 1 Topp-20 läkemedelsubstanser (7-ställig ATC-kod) med högst kostnad, kronor, i VGR 2013 jämfört med Källa: Concise samt APL-statistik. Läkemedelsubstanser Utfall 2013 Diff. Diff % 1 L04AB02 infliximab (Remicade) ,8% 2 L04AB04 adalimumab (Humira) ,9% 3 B02BD02 koagulationsfaktor viii (Advate, Kogenate m.fl.) ,9% 4 R03AK07 formoterol och budesonid (Symbicort Turbuhaler) ,6% 5 L04AB01 etanercept (Enbrel) ,5% 6 N06BA04 metylfenidat (Concerta m.fl.) ,5% 7 H01AC01 somatropin (Genotropin m.fl.) ,8% 8 L03AB07 interferon beta-1a (Avonex, Rebif) ,2% 9 L01XC03 trastuzumab (Herceptin) ,3% 10 L01XC02 rituximab (Mabthera) ,5% 11 L04AA23 natalizumab (Tysabri) ,7% 12 J06BA02 humant, immunglobulin (Kiovig, Octagam m fl) ,1% 13 N03AX16 pregabalin (Lyrica) ,6% 14 L01XE01 imatinib (Glivec) ,9% 15 N05AX12 aripiprazol (Abilify) ,5% 16 A10AE04 insulin glargin (Lantus) ,3% 17 R03BB04 tiotropiumbromid (Spiriva) ,3% 18 L04AB06 golimumab (Simponi)* % 19 S01LA04 ranibizumab (Lucentis) ,4% 20 A10AB05 insulin aspart (NovoRapid m fl) ,5% Tabell 2 Topp-10 läkemedelsubstanser (7-ställig ATC-kod) med störst kostnadsökning, kronor, i VGR 2013 jämfört med Källa: Concise samt APL-statistik. Läkemedelsubstanser Utfall 2013 Diff Diff% 1 L04AB06 golimumab (Simponi)* ,9% 2 S01LA05 aflibercept (Eylea) % 3 L04AA27 - fingolimod (Gilenya) ,2% 4 L04AB04 - adalimumab (Humira) ,9% 5 L01XE15 vemurafenib (Zelboraf) % 6 L01XE01 imatinib (Glivec) ,9% 7 N06BA04 metylfenidat (Concerta m.fl.) ,5% 8 B01AC24 - ticagrelor (Brilique) % 9 L01XC11 ipilimumab (Yervoy) % 10 N05AX13 paliperidon (Invega, Xeplion) ,5% Tabell 3 Topp-10 läkemedelsubstanser (7-ställig ATC-kod) med störst kostnadsminskning, kronor, i VGR 2013 jämfört med Källa: Concise samt APL-statistik. Läkemedelsubstanser Utfall 2013 Diff Diff% 1 C10AA05 atorvastatin (Lipitor m fl) ,1% 2 C09CA06 kandesartan (Atacand m fl) ,5% 3 S01LA04 ranibizumab (Lucentis) ,4% 4 B02BD03 - aktiverat protrombinkomplex mot faktor VIIIantikroppar ,6% (Feiba) 5 L04AA06 mykofenolsyra (Cellcept m fl) ,1% 6 N04BC05 pramipexol (Sifrol m fl) ,4% 7 R03DC03 montelukast (Singulair m fl) ,7% 8 N06DA02 donepezil (Aricept m fl) ,2% 9 J05AE11 telaprevir (Incivo)** ,8% 10 G04BD07 tolterodin (Detrusitol SR m fl) ,0% * exkl. avtalsrabatt, **rekvisition + AUP 11

12 Prognos över kostnadsutveckling för läkemedel 2014 och 2015 Prognosen tyder på en total kostnadsökning på 1,1 procent, 43 miljoner kr, för 2014 följt av ytterligare ökande kostnader med 3,5 procent, 136 miljoner kr, för Kostnadsutvecklingen för receptläkemedel respektive rekvisitionsläkemedel Bedömningen är att de senaste årens trend med minskande kostnader för receptläkemedel (förmånskostnad) kommer att brytas. För 2014 prognostiseras oförändrade kostnader följt av en ökning 2015 med 1,5 procent. För rekvisitionsläkemedel bedöms kostnaderna öka med 3,0 procent 2014 och 5,5 procent I början av september 2013 träffades en uppgörelse mellan regeringen och Läkemedelsindustriföreningen (Lif) som innebär att priset på äldre läkemedel ska sänkas, 15-årsregeln. 15-årsregeln innebär att priset på produkter vars första godkännande skedde för mer än 15 år sedan ska sänkas med 7,5 procent. Det gäller såväl originalläkmemedel som generika, dock inte utbytbara läkemedel som redan fått maximalt sänkt takpris. Uppgörelsen var att regeln skulle ge en kostnadsminskning med 400 miljoner kronor första året. Baserat på VGRs andel av befolkningen skulle det innebära en minskning med ca 67 miljoner kronor. Detta har beaktats i prognosen som helhet och i prognosen för enskilda läkemedelsgrupper. De flesta prissänkningarna trädde i kraft i januari 2014 och rör en lång rad produkter. Störst effekt på kostnaderna bedöms 15-årsregeln få på beta-interferoner som används vid MS, kortison för inhalation vid astma/kol och tillväxthormon (somatropin). Exempel på andra läkemedel som berörs är; Asacol, Bricanyl, Humalog, Imdur, Insulatard, Levaxin, Nasonex, Prograf, Madopark, och Trombyl. Regeringen förordar i proposition utifrån Läkemedels- och apoteksmarknadsutredningen en förtydligad förhandlingsrätt för öppenvårdsapotek i fråga om inköpspriset på vissa läkemedel samt möjlighet att byta ut förskrivna parallellimporterade läkemedel mot billigare original. Ändringarna föreslås gälla från den 1 juli I rapporten har hänsyn tagits till de i propositionen föreslagna ändringarna. Bedömningen är att det inte kommer få någon betydande kostnadspåverkande effekt på Västra Götalandsregionens läkemedelskostnad. TLVs föreskrifter med takpris för läkemedel med generisk konkurrens på recept infördes 2011 men bedöms även framöver kunna öka effekten av patentutgångar och prispress på generika. TLVs subventionsbeslut och omprövningar av subvention kan komma att påverka kostnadsutvecklingen på enskilda områden. Utfallet av regionens kommande upphandlingar av läkemedel är okänt. Inför 2014 genomfördes en stor upphandling som påverkar kostnadsutvecklingen på enskilda områden. Rekvisitionsläkemedel fortsätter att utgöra en allt större andel av de samlade läkemedelskostnaderna. Utvecklingen förväntas fortsätta beroende på en ökad användning av nya kostsamma läkemedel inom slutenvården i kombination med en låg kostnadsutveckling för läkemedelsförmånen (Figur 7). 12

13 Figur 7 Rekvisitionsläkemedlens andel av kostnaderna i VGR, samt prognostiserad utveckling för Sjukhusen respektive primärvårdens kostnadsutveckling Sjukhusens kostnad för läkemedel (förmånskostnad + rekvisition) prognostiseras öka med ca 6 procent 2014 följt av ytterligare ca 5 procent Anledningen till att sjukhusens kostnader ökar mer än den genomsnittliga förväntade kostnadsökningen för läkemedel är att rekvisitionsläkemedel framförallt återfinns här. Det är också sjukhusen som har den största användningen av nya kostsamma läkemedel. Eftersom sjukhusen inte är en homogen grupp kommer kostnadsökningstakten att variera mellan sjukhusförvaltningarna. För primärvården ger motsvarande prognostisering en kostnadsutveckling 2014 på minus ca 1 procent följt av oförändrade kostnader Sedan VG Primärvård infördes i Västra Götalandsregionen 1 oktober 2009 har primärvårdens kostnadsutveckling för läkemedel varit minskande. I och med starten av VG Primärvård infördes skarpt kostnadsansvar för läkemedel vilket har uppmuntrat arbetet med kostnadseffektiva val. I kombination med patentutgångar och den höjda nivån på högkostnadsskyddet 2012 har effekten varit gynnsam för primärvårdens läkemedelskostnader. Bedömningen är att den största kostnadsdämpande inverkan av ovanstående faktorer nu infallit och avtar under prognosperioden Smittskyddsläkemedel Smittskyddsläkemedel är läkemedel som har förskrivits av läkare mot en allmänfarlig sjukdom, och som läkaren har bedömt minska risken för smittspridning (enligt lagen om smittskydd, SML). Smittskyddsläkemedel ingår inte i läkemedelsförmånen. Läkemedlen expedieras kostnadsfritt för patienten och apoteken fakturerar regionen. I VGR ligger kostnadsansvaret centralt för HIV-läkemedel på recept, infektionsklinikerna bär kostnaderna för hepatit C-läkemedel medan Smittskyddet står för återstående läkemedel enligt SML. De huvudsakliga kostnaderna för SML ligger under ATC-kod J05, virushämmande medel. I prognosen och i kostnadsuppföljningen kommer därför kostnader för dessa ATC-koder enligt AUP inkluderas. Anledningen till förändringen är att kostnaden är betydande för Västra Götalandsregionen och att nya läkemedel för hepatit C introduceras som periodvis medför stora kostnadsförändringar. 13

14 Effekter av patentutgångar och biosimilars Patentutgångar är de enskilda händelser som får störst påverkan på utvecklingen av läkemedelskostnaderna. Många av de mest kostsamma enskilda läkemedlen som används idag är biologiska läkemedel, det vill säga läkemedel som är biologiskt framställda med hjälp av bakterier eller celler. Som exempel kan nämnas monoklonala antikroppar som används bland annat vid cancersjukdomar och immunologiska sjukdomar. Biosimilars är kopior på läkemedel som kan säljas när patentet på originalläkemedlet har gått ut. De biologiska läkemedlen har ofta en mer komplicerad kemisk struktur och framställningsprocess än syntetiska läkemedel. Biosimilars blir därför inte generiskt utbytbara på apotek och i godkännandeprocessen ställs högre krav på dokumentationen än när det gäller godkännande av vanliga generika. Inom de närmsta åren väntas patenten gå ut för fler biologiska, t.ex. rituximab (Mabthera), trastuzumab (Herceptin) och infliximab (Remicade). Även insuliner är biologiska läkemedel. För biosimilars tar introduktionen på marknaden erfarenhetsmässigt längre tid och är prisnedgången är mindre än vid patentutgång för syntetiska läkemedel. Konkurrens från biosimilar på dessa kan eventuellt börja få effekt på läkemedelskostnaderna i slutet av prognosperioden, Se bedömning under respektive läkemedelsgrupp. Prognostiserad kostnadsutveckling för olika läkemedelsgrupper 2014 och 2015 Figur 8 Kostnadsutvecklingen för de senaste tre åren samt en prognos för 2014 och 2015 per terapiområde/atc-grupp. Recept (förmånskostnad) + rekvisition, VGR. Läkemedel för tumörer och rubbningar i immunsystemet (ATC-grupp L) prognostiseras att även fortsättningsvis få den största kostnadsökningen. Den läkemedelsgrupp som har haft störst kostnadsdrivande effekt de senaste åren är TNF-hämmare, biologiska läkemedel som används vid reumatisk sjukdom, psoriasis och inflammatorisk tarmsjukdom (L04AB). Regionens kostnader för TNF-hämmare 2013 var ca 330 miljoner kronor, en ökning med ca 41 miljoner kronor (14 %) jämfört med föregående år. Kostnadsökningstakten har varit i samma storleksordning de senaste åren. Fler patienter startar behandling och då behandlingen ofta är långvarig ackumuleras patienterna. Inom 14

15 ramen för regionuppdrag för införandet av nationella riktlinjer för rörelseorganens sjukdomar görs en särskild satsning för att öka antalet patienter som behandlas med biologiska läkemedel vid reumatoid artrit, ankyloserande spondylit och psoriasisartrit under Antalet patienter med inflammatorisk tarmsjukdom och psoriasis som behandlas med biologiska läkemedel väntas också fortsätta öka. Genom upphandling har ett lägre pris uppnåtts för infliximab (Remicade) som är den TNF-hämmare som används mest. Prisavtal kan eventuellt ge ytterligare prissänkningar på TNF-hämmare. Detta har en dämpande effekt på kostnadsökningen. Under 2015 bedöms också de första biosimilarerna komma ut på marknaden vilket kan öka priskonkurrensen. Även biologiska läkemedel med andra verkningsmekanismer som används inom reumatologin, exempelvis tocilizumab (Roactemra, L04AC), abatacept (Orencia, L04AA) och rituximab (Mabthera, L01XC), bedöms fortsätta att öka. För behandling av inflammatorisk tarmsjukdom lanseras vedolizumab som är ett alternativ till TNFhämmare. Fler behandlingsalternativ vid psoriasis kan också komma att godkännas under prognosperioden, secukiunumab och apremilast (L04AC). De senaste åren har nya läkemedel för behandling av multipel skleros (MS) fått stort genomslag och kostnaderna inom terapiområdet bedöms fortsätta öka även framöver. Kostnaden för natalizumab (Tysabri, L04AA), biologiskt läkemedel mot svårare former av MS, var ca 48 miljoner kronor 2013, vilket är en liten minskning jämfört med Det perorala alternativet fingolimod (Gilenya) ökade i kostnad med 11 miljoner, till en årskostnad på ca 24 miljoner. Användningen av fingolimod väntas fortsätta öka och ytterligare läkemedel introduceras för behandling av svår MS, almetuzumab (Lemtrada). Dimetylfumarat (Tecfidera) och teflunomid (Aubagio) är två nya läkemedel som nyligen godkänts som första linjen behandling vid skovvis förlöpande MS. De förutspås delvis ersätta, eller vara ett alternativ till, nuvarande behandling med beta-interferoner (Avonex m.fl., L03AB) och glatirameracetat (Copaxone, L03AX). Kostnaderna för de två sistnämnda läkemedelsgrupperna prognostiseras därmed minska till förmån för de nya läkemedlen samt som en följd av prissänkningar. Inom gruppen för läkemedel som påverkar immunsystemet väntas kostnaderna för de vanligaste läkemedlen inom transplantationsmedicin sjunka gå grund av ökad användning av generika och prissänkningar enligt 15-årsregeln för exempelvis takrolimus (Prograf, L04AD). Kostnaderna för läkemedel för behandling av maligna tumörsjukdomar bedöms fortsätta öka kraftigt. Nya läkemedel introduceras och nya patientpopulationer blir aktuella för behandling med befintliga läkemedel. En trend är målinriktade läkemedel som riktar sig till en undergrupp av cancerformen t ex en specifik cancermutation. Ett annat angreppssätt är läkemedel som verkar genom aktivera kroppens immunförsvar och därmed har potential att kunna användas mot många olika cancerformer. Socialstyrelsens förslag till nya nationella riktlinjer för behandling av bröst-, prostata-, tjocktarm- och ändtarmscancer, vilket väntas påverka läkemedelsanvändningen i viss utsträckning. Inom området för prostatacancer väntas en rad nya läkemedel och nya indikationer ge en betydande kostnadsökning. I förslag till nationella riktlinjer framhävs en ökad användning av docetaxel vid palliativ behandling vilket bidrar till något ökade kostnader men i sammanhanget är priset för läkemedlet mycket lågt. Abirateron (Zytiga, L02B) introducerades 2012 för behandling av spridd prostatacancer efter att svikt på kemoterapi med docetaxel. Kostnaden för abirateron 2013 uppgick till 18 miljoner kr. Abirateron är även godkänt för behandling tidigare i sjukdomen, före kemoterapi, vilket innebär att en betydligt större patientgrupp kan bli aktuell för behandling och det skulle innebära en 15

16 betydande kostnadsökning. Enzalutamid (Xtandi) är ett nytt läkemedel, som konkurrerar med abirateron när det gäller behandling av patienter som genomgått kemoterapi, och som kan få stort genomslag. Ytterligare ett nytt läkemedel är alfaradin (Xofigo) för prostatacancer med skelettmetastaser som vid ett införande kan innebära stora tillkommande kostnader. Kostnaden för trastuzumab (Herceptin, L01XC) som är det mest kostsamma läkemedlet i behandlingen av bröstcancer, uppgick 2013 till ca 53 miljoner kr. Att kostnaden sjönk något under föregående år är till stor del kopplat till ett lägre avtalspris. Volymen prognostiseras dock fortsätta öka då patienterna lever längre och behandlas längre. I förslag till nationella riktlinjer rekommenderas förbehandling med trastuxumanb inför kirurgi, så kallad neoadjuvant behandling, vilket också kan bidra till en ökad användning. Patentet för trastuzumab väntas falla vilket skulle kunna medföra prissänkningar. I dagsläget ses dock inga biosimilars under registrering vilket torde innebära att sådana inte kommer ut på marknaden förrän tidigas under slutet av prognosperioden. En ny formulering av trastuzumab, subkutan administrering istället för infusion, har lanserats men genomslaget i användning är ännu oklart. Pertuzumab (Perjeta) är en ny antikropp som godkänts för användning i kombination med trastuzumab och docetaxel vid metastaserad bröstcancer. Denna behandling bedöms medföra betydande tillkommande kostnader. Ytterligare läkemedel vid avancerad bröstcancer, trastuzumab emtansin (Kadcyla) och everolimus (Afinitor, L01XE), väntas också bidra till ökade kostnader. Patentutgången för kapicitabin (Xeloda, L01B) skedde i december 2013 och introduktionen av generika medför ett betydande prisfall. Stora framsteg görs nu inom behandling av avancerade former av malignt melanom. Två nya läkemedel, ipilimumab (Yervoy, L01XC) och vemurafenib (Zelboraf, L01XE), har introducerats det senaste året. Ipilimumab kan komma att öka i användning om det börjar användas något tidigare i behandling av sjukdomen, då indikation för första linjens behandling godkänts. Den totala kostnaden för de så kallade BRAF-hämmarna, vemurafenib och dabrafenib (Tafinlar), bedöms öka något ytterligare i kostnad. Fler läkemedel är på väg in för behandling av malignt melanom och näst på tur är sannolikt trametinib (Mekinist), som kombineras med BRAF-hämmare. Vismodegib (Erivedge, L01XX) är ett nytt läkemedel för behandling av svårare former av basalcellscancer, vilket dock rör en liten patientgrupp. Även för andra cancerformer kan nya läkemedel och förändringar i terapi komma att påverka kostnaderna. För behandling av lungcancer prognostiseras ökande kostnader till följd av utökad användning av befintliga läkemedel som bevacizumab (Avastin, L01XC) och pemetrexed (Alimta, L01B), samt nya som läkemedel crizotinib (Xalkori, L01XE). Nintedanib (Vargatef) och onartuzumab är exempel på läkemedel under utveckling som skulle kunna ge fler behandlingsmöjligheter inom lungcancerområdet. Introduktionen av bevacizumab för behandling av ovarialcancer fortgår och olaparib kan komma att godkännas för behandling av ovarialcancer i slutet av Pankreascancer är en sjukdom med mycket dålig prognos där nab-paklitacel (Abraxane, L01C) visat sig kunna förbättra behandlingen. Utifrån förslag om nationella riktlinjer inom tjock- och ändtarmscancer ses ett ökat behov av lokal läkemedelsbehandling i bukhålan och adjuvant cytostatika behandling efter operation. Då det för dessa behandlingar rör läkemedel med relativt lågt pris har de mindre påverkan på läkemedelskostnaderna. Målstyrd behandling med antikroppar vid tjock- och ändtarmscancer, cetuximab (Erbitux, L01XC) och panitumuman (Vectibix), väntas fortsätta öka något i kostnad och ytterligare 16

17 läkemedel på området kan komma att godkännas, exempelvis regorafenib (Stivarga, L01XE). I behandlingen vid njurcellscancer väntas axitinib (Inlyta, L01XE) få en större roll. Patentet för zoledronsyra (Zometa, M05) för symtomatisk behandling skelettmetastater gick ut 2013 vilket medfört ett betydligt lägre pris. För hematologiska sjukdomar, elakartade blodsjukdomar, utgör imatinib (Glivec; L01XE) en stor kostnad, ca 45 miljoner kr 2013 vilket var en ökning med 8 miljoner kr jämfört med föregående år. Imatinib används även vid vissa andra tumörsjukdomar och en förlängd tid för adjuvant behandling vid GIST talar för en fortsatt kostnadsökning. Även bortezomib (Velcade), som används vid multipelt myelom, utgör en betydande kostnad som väntas bestå. Nya läkemedel som kan få påverka kostnaderna under prognosperioden är exempelvis brentuximabvedotin (Adcetris, L01XC), för behandling av specifika patientgrupper med lymfom, och ibrutinib (L01XE), vid en viss typ av lymfom och kronisk lymfatisk leukemi. Rituximab (Mabthera), ett biologiskt läkemedel som används för både behandling av blodcancer och reumatiska sjukdomar har en betydande kostnad. Det finns uppgifter om patentutgångar för det rituximab, men det är osäkert om det hinner få effekt inom prognosperioden. Läkemedel vid nervsystemets sjukdomar utgör en stor kostnad men på grund av patentutgångar och prispress på generika prognostiseras en kostnadsminskning under perioden För neuroleptika, antipsykotiska läkemedel (N05A) har kostnaderna varit i stort sett oförändrade det senaste året. Priserna har sjunkit för quetiapin (Seroquel) och risperidon till följd av generisk konkurrens medan kostnaderna ökat för preparat som paliperidon (Xeplion) och aripiprazol (Abilify). Det finns uppgifter om patentutgångar för aripiprazol och depottabletter med quetiapin under Baserat på effekter från tidigare patentutgångar inom terapiområdet skulle detta innebära stora kostnadsminskningar. Uppgifter om tidpunkt för patentutgångar är behäftade med viss osäkerhet. Patentet för injektionspreparatet med risperidon, Risperdal Consta, kan även komma att falla med det är osäkert om/när generika kan komma att marknadsföras. Volymökningen för fler preparat med patentskydd inom gruppen neuroleptika för behandling av schizofreni tros dock fortsätta, t.ex. för de läkemedel som ges som depot injektion som paliperidon. Även nya antipsykotiskaläkemedel kan komma att godkännas, exempelvis lurasidron. Antidepressiva läkemedel (N06A) ökar i användning vilket varit fallet under en längre tid. De mest använda substanserna har dock tappat sina patent och fler patentutgångar väntas nu. Generika med esomperazol (Cipralex) väntas lanseras till sommaren 2014 medan generika för duloxetin (Cymbalta) kan komma på marknaden 2015 vilket sänker kostnaderna. I regionen finns en satsning för att minska användningen av lugnande medel och sömnmedel (N05B+C). Då läkemedlen är relativt billiga har det liten effekt på kostnadsutvecklingen. Läkemedelsbehandling vid ADHD (N06B) förutspås fortsätta att öka ännu en tid framöver, fram för allt hos vuxna. Kostnaderna för centralstimulerande läkemedel som metylfenidat (Concerta m.fl.) utgör numera en betydande kostnad, 65 miljoner kronor. TLVs omprövning av läkemedelsförmån och generisk konkurrens skulle kunna dämpa kostnadsökningen. Under 2012 gick patenten ut för flera läkemedel som används vid Alzheimers sjukdom (N06D). Detta innebar betydande kostnadsminskningar även under 2013, fram för allt för donepezil. Patentutgång för memantin (Ebixa) och generisk konkurrens medför fortsatt sjunkande kostnader. 17

18 Gruppen antiepileptika (N03A) har minskat något i kostnad det senaste året pga att prissänkningar har skett för läkemedel som innehåller topiramat och lamotrigin. Kostnaderna för pregabalin (Lyrica), som huvudsakligen används på indikation generaliserat ångestsyndrom och neuropatisk smärta, har varit i stort sätt oförändrade, 46 miljoner. Om patentet går ut för pregabalin (Lyrica) kommer det innebära betydande kostnadsminskningar. Dokumentationsskydd kan dock göra att det dröjer upp till ett år, till mitten av 2015, innan generika lanseras vilket gör prognosen något osäker. Inom gruppen smärtläkemedel finns en prispress med generika för starka opioider (fentanyl, oxykodon, N02A) som väntas fortsatta. TLV omprövar förmånen för plåster med buprenofrin (Norspan) men det är svårt att förutse utfallet. Kostnaderna för migränläkemedel (N02C) bedöms sjunka ytterligare pga konkurrens mellan generika och prissänkningar enligt 15-årsregeln. För gruppen med läkemedel vid Parkinsons sjukdom (N04) bedöms kostnaderna som relativt oförändrade. Ökad användning, kostnad för dyra läkemedel som Duodopa vägs upp av prisnedgångar på generiska läkemedel. Antal recept med antibiotika (J01) som förskrivs minskar. Ett aktivt arbete för att minska antibiotikaanvändningen de kommande åren kan eventuellt påverka kostnaderna ytterligare. Kostnaden för antibiotika som ges på sjukhus är, förutom av volymen, beroende av förändringar i avtalspriser och under prognosperioden förväntas en minskad kostnad för flera av dessa preparat. Hepatit C (J05) är ett område där flera nya läkemedel kan komma ut på marknaden under perioden. Introduktionen av dessa behandlingar leder till mycket stora kostnadsökningar för smittskyddsläkemedel. De tillkommande kostnaderna kommer i vågor då det finns ett uppdämt behov när nya, mer effektiva läkemedel lanseras gick kostnaden för proteashämmaren telaprevir (Incivo) ner kraftigt jämfört med 2012 då förskrivare och patienter inväntar nya läkemedel. Under 2014 är det sannolikt att sofosbuvir (Sovaldi) och simeprivir (Olysio) introduceras. Ytterligare nya läkemedel väntas komma under Kostnaderna för HIV-läkemedel (J05) väntas kvarstå på samma höga nivå. De vaccin (J07) som ingår i prognosen är endast en del av regionens förbrukning. Det finns en osäkerhet om Zostavax vara eller icke vara i förmånen, då en omprövning pågår hos TLV. Det är också osäkert i vilken utsträckning sjukvården ska erbjuda vaccination mot bältros. Underbehandling med antikoagulantia som emboliprofylax vid förmaksflimmer föreligger och i regionen görs en satsning för att öka behandlingen. Sedan några år finns tre nya perorala antikoagulantia (NOAK) utöver warfarin. Dessa är apixaban (Eliquis, B01), dabigatran (Pradaxa) och rivaroxaban (Xarelto). Kostnaderna bedöms öka successiv till följd av att fler patienter behandlas och introduktion av de nya läkemedlen. Det trombocytaggregationshämmande medlet ticagrelor (Brilique) rekommenderas sedan slutet av 2011 av Socialstyrelsen som tillägg till ASA vid akut koronarsyndrom istället för klopidogrel. Behandlingen är nu införd och en avplaning av kostnadsökningen förutspås under Läkemedlen vid blödarsjuka (B02) är mycket dyra så även om patientgruppen är liten utgör dessa läkemedel en hög kostnad. Kostnaden kan variera mellan åren beroende på enskilda patienters behov varför prognosen är osäker. Under 2013 minskade kostnaden för aktiverat protrombinkomplex mot faktor VIII-antikroppar (Feiba). I prognosen för utses en kostnadsminskning 2014 eftersom de flesta stora koagulationsprodukterna omfattas av 15-årsregeln. Prissänkningar bland annat insulin aspart (Novorapid m.fl.) och insulin glargin (Lantus) har bidragit till en kostnadsminskning för gruppen insuliner (A10A) under Många 18

19 insuliner omfattas av prissänkningar till följd av 15-årsregeln varför ytterligare kostnadsminskningar är att vänta. Om konkurrens från biosimilars skulle uppstå när patenten på Lantus respektive Novomix går ut kan ytterligare prissänkningar ske i slutet Ett nytt ultralångverkande insulin degludek (Tresiba) har nyligen godkänts och kan komma att generera viss kostnad. Under de senaste åren har de tillkommit flera nya läkemedel för behandling av diabetes typ 2 (A10B) för vilka kostnaderna bedöms öka då en viss ökad användning av GLP-1-analoger och DPP-4-hämmare förutses. SGLT2- hämmare, där dapagliflozin (Forxiga) är först ut på banan, anses inledningsvis få en liten anvädning. GLP-1-analogen liraglutid (Victoza, A08) kan även komma att godkännas för behandling av obesitas och ytterligare obesitasmedel ses i pipeline, bupropion/naltrexon (Contrave). Vilket genomslag dessa får är svårbedömt. I de läkemedelsgrupper som används för behandling av hjärt- kärlsjukdomar har nu de vanligaste läkemedlen mist sina patent. Dramatiska prisnedgångar sågs under perioden för ARB (losartan och kandesartan, C09C) som används vid högt blodtryck och hjärtsvikt, samt för lipidsänkaren atorvastatin (C10). Trots trenden med en volymökning väntas kostnaderna vara oförändrade pga prispress. Inom astma/kolområdet återfinns några läkemedel på topplista över läkemedel med högst kostnad, kombinationsinhalator med formoterol och budesonid (Symbicort, R03AK) och tiotropiumbromid (Spiriva, R03B). Då formuleringarna i inhalatorer ofta är unika och har flera patentskydd har det varit svårt att uppnå lägre priser med generiska läkemedel. Utifrån 15-årsregeln kan man nu vänta en viss prisnedgång för de äldre läkemedlen vilket beräknas sänka kostnaden för gruppen som helhet. Samtidigt ökar förekomsten av KOL och en rad nya läkemedel lanseras med kombination långverkande antikolinergika och långverkande beta-2-stimulerare exempelvis glykopyrron + indakaterol (Ultibro Breezhaler, R03AL). Patentutgång för kortisonnässpray med mometason (Nasonex, R01) som används vid allergi väntas medföra minskade kostnader. För att öka behandlingen med aktiva osteporosläkemedel införs nu en regional vårdprocess som ska fånga upp patienter som drabbats av osteoporosrelaterade frakturer. Antalet patienter som behandlas väntas öka men då de rekommenderade läkemedlen, bisfosfonater (M05), endast kostar ca 200 kr för en årsbehandling är kostnadspåverkan relativt liten. Patentet för den bisfosfonat som ges som infusion, zoledronsyra (Aclasta), har också nyligen fallit med stor prissänkning som följd. Kostnaden för det biologiska läkemedlet denosumab (Prolia) för behandling av osteoporos kan dock komma att öka. Kostnadsökningstakten för läkemedel för behandling av makuladegeneration, förändring i ögats gula fläck, har nu avstannat något. Gruppen domineras av två konkurrerande preparat, afliberzept (Eylea, S01L) och ranibizumab (Lucentis). Då volymen av patienter som är under behandling fortfarande ökar förutses en viss fortsatt kostnadsökning. Patentutgångar för ytterligare läkemedel för behandling av glaukom (S01E) kan komma att sänka kostnaderna. En osäkerhetsfaktor är dock Läkemedelsverkets bedömning av utbytbarhet mellan original och generikaprodukter. Prisutvecklingen för somatropin styr kostnadsnivån för tillväxthormon (H01) och de närmaste åren förutses prissänkningar genom TLVs omprövning av förmånen, 15- årsregeln och konkurrens från biosimilars. Att Vagifem, för lokalbehandling av östrogenbrist (G03C) uteslutits ur förmånen ger en plötslig kostnadsminskning. Särläkemedel som är extremt dyra per patient är svåra att förutse kostnadsförändringar för då dessa kan härröra från enskilda patienters läkemedelsbehov. 19

20 Några aktuella särläkemedel där ökade kostnader väntas är; tafamidis (Vyndaqel, N07) vid behandling av Skellefteåsjukan, ivacaftor (Kalydeco, R07) för behandling av viss typ av cystisk fiboros och eculizumab (Soliris, L04AA) för behandling av paroxysmal nokturn hemoglobinuri (PNH) och atypiskt hemolytiskt uremiskt syndrom (ahus). En mer detaljerad redogörelse för bedömningen av kostnadsutvecklingen för enskilda läkemedelsgrupper under 2014 och 2015 kan återfinnas i bilaga 1. 20

21 Bilaga 1 Kostnadsutvecklingen för olika terapiområden 2014 och 2015 Matsmältningsorgan och ämnesomsättning (ATC-grupp A) A02 Medel vid syrarelaterade symtom 2012: 30 Mkr 2013: 27 Mkr Diff: -3 Mkr Gruppen innehåller läkemedel mot magsår och refluxsjukdom där omeprazol svarar för ungefär halva kostnaden. Omeprazolgenerika har funnits i många år och kostnadsnivån är låg. Volymen fortsätter emellertid att öka. Inom slutenvården ligger den största kostnaden på pantoprazol (Pantoloc) som är det rekommenderade läkemedlet för parenteralt bruk. Även förbrukningen av esomeprazol ökar sedan introduktionen av generika, men kostnaden sjunker vilket talar för fortsatt övergång från originalpreparatet Nexium och prispress mellan synonymer. Esomeprazol ligger dock på en högre prisnivå än omeprazol och det kan finnas individuella preferenser för esomeprazol framför omeprazol som ökar kostnaderna för gruppen något framöver. Å andra sidan gör behandlingsriktlinjer gällande att indikationen för kronisk behandling med protonpumpshämmare generellt och kontinuerligt ska omprövas, särskilt hos äldre. Detta bör kunna bidra till mindre förskrivning. Dessutom är egenvård möjlig eftersom flera preparat är receptfria. Sammantaget är det troligt med en stagnation av kostnaderna under A06 Medel vid förstoppning 2012: 29 Mkr 2013: 26 Mkr Diff: -3 Mkr Gruppen innehåller laxermedel och kostnaden har varit stabil de senaste åren. De största substanserna är makrogol (10 Mkr) samt laktulos, sterkuliagummi och natriumpikosulfat (mellan 2,1 och 3,1 Mkr vardera). Förbrukningen är relativt konstant, men en prissänkning skedde vid årsskiftet för flera preparat till följd av 15-årsregeln. Under 2012 kom prukaloprid (Resolor) för kvinnor som haft otillräcklig effekt av andra laxantia. Förmånen är begränsad och Resolor fick inget större genomslag under 2013 (0,27 Mkr). Under 2013 blev linaclotide (Constella) tillgängligt. Indikationen är måttlig till svår förstoppning vid irritable bowel syndrome (IBS). Också här är förmånen begränsad och kostnaden var obetydlig Patientgrupperna för dessa nya preparat är potentiellt stora, varför en viss ökning för gruppen är trolig under

22 A07 Antidiarroika och medel vid intestinala infektioner och inflammationer 2012: 38 Mkr 2013: 37 Mkr Diff: -1 Mkr Gruppen innehåller läkemedel mot diarré, tarminfektioner och inflammatoriska tarmsjukdomar. Mesalazin har stigit med ca 1 Mkr per år under de senaste åren, vilket beror på en ökad förbrukning. Samtidigt ses minskad förbrukning av bl.a. sulfasalazin och enterala steroider som också används vid inflammatorisk tarmsjukdom. Ett flertal läkemedel inom gruppen omfattas av 15-årsregeln, vilket ger en prissänkning under Fidaxomicin (Dificlir) godkändes i slutet av 2011 för behandling av Clostridium difficileinfektioner, men omfattas inte av läkemedelsförmånen. Kostnadseffektiviteten gentemot vankomycin har inte bedömts gynnsam och användningen har varit blygsam under 2012 och Nuvarande nedåtgående kostnadstrend bedöms fortsätta för gruppen. A08 Antiobesitasmedel 2012: 4,3 Mkr 2012: 2,7 Mkr Diff: -1,6 Mkr I nuläget finns bara en godkänd substans i Sverige för behandling av fetma: orlistat. Kostnadsminskningen under 2013 beror på att en övergång skett från originalpreparatet Xenical till utbytbara generika. Xenical omfattas dessutom av 15-årsregeln, vilket kommer leda till ytterligare kostnadssänkning för gruppen. Godkännande för lorcaserin (Belviq) förväntades under 2013, men företaget drog tillbaka sin registreringsansökan i Europa. Läkemedlet har begränsad indikation i USA, men studier har visat blygsam effekt och frekventa biverkningar. Det förefaller svårt att hitta effektiva läkemedel med positiv nytta/riskbalans vid obesitas och det är tveksamt om några nya produkter får genomslag under de närmaste åren. A10A Insuliner och analoger 2012: 163 Mkr 2013: 153 Mkr Diff: -10 Mkr Insulinförbrukningen var väsentligen oförändrad 2013 jämfört med 2012, men kostnaderna minskade med 10 Mkr pga. prissänkningar. Ytterligare nedgång är att vänta 2014, eftersom många insuliner omfattas av prissänkningar till följd av 15-årsregeln. Det gäller bl.a. stora produkter som Insulatard och Humalog. Mer betydande effekter uppstår i slutet av 2015 om det uppstår konkurrens från biosimilars när patenten på Lantus respektive Novomix går ut. Lantus svarade 2013 ensamt för 41 Mkr och Novomix kostade 23 Mkr. Tresiba (degludec) är ett nytt långverkande insulin med begränsad förmån som inte förväntas ta någon större marknadsandel. Sammanfattningsvis bedöms kostnaderna minska under A10B Blodglukossänkande medel, exkl insuliner 2012: 36 Mkr 2013: 38 Mkr Diff: +2 Mkr Gruppen innehåller övriga läkemedel för behandling av diabetes typ 2. Metformin är basen i all behandling och förbrukningen har ökat något, men till ett lägre pris. Det sker alltså fortfarande viss prispress bland generika. Metformin svarade för 8 Mkr GLP-1-analoger och DPP-4-hämmare är två nyare läkemedelsgrupper som båda utövar sin effekt genom att förstärka insulinutsöndringen från pankreas. Verkningsmekanismen förefaller också bidra till viktminskning som är angelägen för många diabetiker. En möjlig risk för pankreatit som klasseffekt har nedtonats efter utredning av den europeiska läkemedelsmyndigheten EMA. GLP-1-analogen liraglutid (Victoza) är den klart största produkten i gruppen och ökade med 3,5 Mkr till 15 Mkr under Företaget har även ansökt om indikation vid obesitas som vid ett godkännande. Nummer två i gruppen är 22

23 DPP-4-hämmaren sitagliptin (Januvia) som också är på fortsatt uppgång (8 Mkr). SGLT- 2-hämmare är en ny läkemedelsgrupp som minskar reabsorptionen av glukos från njurarna. En ökad frekvens av urinvägsinfektioner och infektioner i genitalområdet har noterats i samband med behandlingen. Det föreligger också misstanke om ökad risk för urinblåsecancer. Den första SGLT-2-hämmaren dapagliflozin (Forxiga) fick inget stort genomslag under 2013 och detsamma tros gälla för efterföljare såsom kanagliflozin. Glitazoner är på nedgång sedan tidigare pga. biverkningar och många kontraindikationer. Gruppen som helhet förväntas öka till följd av fortsatt uppgång för GLP-1-analoger och DPP-4-hämmare. A11 Vitaminer 2012: 9 Mkr 2013: 12 Mkr Diff: +3 Mkr Sedan 2012 har setts en uppgång för vitaminer efter tidigare minskning under flera år till följd av TrioBes utträde ur läkemedelsförmånen. Ökningen 2012 var spridd mellan olika vitaminer, men betingas under 2013 av vitamin D. Detta är inte oväntat med hänsyn till den ökade uppmärksamheten kring D-vitaminbrist. Regionala Medicinska Riktlinjer för behandling kommer under året. En fortsatt kostnadsökning är sannolik. A12 Mineraler 2012: 26 Mkr 2013: 27 Mkr Diff: +1 Mkr Kombinationspreparat med kalcium och D-vitamin dominerar kostnadsbilden helt. Dessa läkemedel används mot benskörhet, men ska inte ges utan annan aktiv osteoporosbehandling. Behandling med enbart kalcium och D-vitamin är dock relativt vanligt, särskilt hos äldre. Socialstyrelsens satsning på osteoporos i Nationella riktlinjer för rörelseorganens sjukdomar (2012) har omsatts i en regional handlingsplan och en regional vårdprocess är beslutad. Implementering torde i första hand ge en uppgång av aktiva osteoporosläkemedel, men kan komma att också påverka förskrivningen av kalcium och D-vitamin. Kostnadsmässigt bedöms detta dock uppvägas av 15-årsregeln som omfattar de största produkterna Calcichew-D3 och Kalcipos-D. Bland mineraler ingår också bl.a. kaliumklorid som är en vanlig substitutionsbehandling vid brist orsakad av diuretika, men inga nya trender förutspås. Gruppen som helhet väntas ha en oförändrad kostnad under A16 Övriga medel för matsmältning och ämnesomsättning 2012: 46 Mkr 2013: 48 Mkr Diff: +2 Mkr Gruppen innehåller läkemedel för behandling av allvarliga sällsynta enzymbristsjukdomar, såsom t.ex. Gauchers respektive Fabrys sjukdom. De enskilda produkterna är mycket dyra, varför enstaka tillkommande eller bortfallande patienter kan påverka årskostnaden avsevärt. I VGR finansieras dessa läkemedel solidariskt. Kostnaden belastar därmed inte enskilda förvaltningar, men påverkar förstås regionens totala utgifter. Under 2013 var fördelningen mellan de största preparaten relativt oförändrat jämfört med Under 2012 godkändes teduglutide (Revestive) för behandling av patienter med kort tarm till följd av omfattande kirurgi, t.ex. pga. blodpropp till tarmen eller inflammatorisk tarmsjukdom. Teduglutide påverkar motoriken och reparerar slemhinnan, vilket leder till förbättrat upptag av vätska och näringsämnen i den kvarvarande tarmen. Teduglutide finns fortfarande inte tillgängligt i Sverige. Ytterligare ett läkemedel vid Gauchers sjukdom, eliglustat, väntas godkännas i slutet av Då patienterna redan är under behandling bedöms påverkan på kostnaderna vara liten. 23

24 I prognosen för är det rimligt att ta höjd för viss ytterligare kostnadsökning. Blod och blodbildande organ (ATC-grupp B) B01 Antikoagulantia 2012: 116 Mkr 2013: 126 Mkr Diff: +10 Mkr Gruppen innehåller läkemedel för att behandla och förebygga blodproppar. Patientgruppen är mycket stor. Lågmolekylära hepariner (LMH) svarar som tidigare för den högsta kostnaden (46 Mkr under 2013). LMH är upphandlade till förmånliga priser, vilket framgår av att endossprutor på recept utgör ca 85% av kostnaden, men endast ca 25% av dygnsdoserna. Priset är ungefär detsamma för de tre största produkterna Fragmin, Innohep och Klexane, varav Fragmin dominerar stort. Det finns ingen generikakonkurrens inom LMH-gruppen, men de tre preparaten omfattas av 15-årsregeln, vilket leder till kostnadsminskningar under 2014 eftersom förbrukningen bör vara oförändrad. Sedan några år finns tre nya perorala antikoagulantia (NOAK) utöver warfarin. Dessa är apixaban (Eliquis), dabigatran (Pradaxa) och rivaroxaban (Xarelto). Fördelen med NOAK är ett bredare terapeutiskt intervall utan krav på monitorering. Alla tre är godkända som strokeprofylax vid förmaksflimmer, vilket utgör den största indikationen. Då det saknas nationella riktlinjer för NOAK har de hittills inte fått något större genomslag gentemot warfarin. Kostnaden ökade högst måttligt från 3 Mkr 2012 till 9 Mkr VGR har nu emellertid i REKlistan 2014 och Regionala Medicinska Riktlinjer framhållit vikten av antikoagulation vid förmaksflimmer och därtill rekommenderat apixaban före warfarin som sekundärprofylax efter stroke/tia. Även de andra NOAK kan användas om ordinatören så finner lämpligt. Eftersom NOAK kostar betydligt mer än warfarin kommer detta att leda till ökade kostnader. Förskrivande enheter kommer att få ersättning för nyinsatta perorala antikoagulantia vid förmaksflimmer via särskilda stimulansmedel, men kostnaden hamnar ändå på den regionala läkemedelsnotan. 24

25 Vid venös tromboembolism (VTE; DVT och/eller lungembolism) sker en allt större övergång från LMH+warfarin till rivaroxaban. Också här saknas nationella riktlinjer, varför enskilda förvaltningar har gjort sina egna ställningstaganden angående införande. Rivaroxaban är generellt lättare att starta upp på akutmottagningar och uppföljningen vid AK-mottagningar kräver mindre logistik än LMH+warfarin. Den ökade läkemedelskostnaden kan alltså uppvägas av andra vinster inom förvaltningarna. Bland övriga NOAK har apixaban godkännande vid VTE, men är ännu inte förmånsbeslutat. Till skillnad från den kroniska behandlingen vid förmaksflimmer är terapin vid VTE oftast begränsad till 3-12 månader. VTE-indikationen bedöms dock bidra till ökade kostnader för NOAK under Trombocythämmare används som sekundärprofylax vid stroke/tia utan förmaksflimmer samt vid ischemisk hjärtsjukdom. Vid stroke/tia har kombinationen ASA/dipyridamol varit dominerande, men sedan några år finns evidens för att monoterapi med klopidogrel är likvärdig. Läkemedelsförbrukningen under 2013 är förenlig med en övergång från ASA/dipyridamol till klopidogrel. En sådan trend kan väntas fortsätta eftersom monoterapi är enklare och dipyridamol inte sällan ger dosbegränsande biverkningar. Ändrad regim påverkar dock inte kostnaderna nämnvärt, eftersom klopidogrel finns som generika med viss fortsatt prispress. ASA har dock minskat mer än vad som förklaras av detta. Vid förmaksflimmer har ASA ibland använts som mild antikoagulation, men effekten är så blygsam att utsättande bör övervägas om patienten inte har annan indikation. Ticagrelor (Brilique) rekommenderas sedan slutet av 2011 av Socialstyrelsen som tillägg till ASA vid akut koronarsyndrom istället för klopidogrel. Kostnaden ökade från ca 3 Mkr 2012 till 10 Mkr Indikationen är nu troligen mättad eftersom behandlingstiden är begränsad, vanligen 12 månader. En avplaning av kostnaden under är därför trolig. Sammanfattningsvis ökade kostnaderna för gruppen under 2013 pga. ticagrelor och NOAK. En fortsatt ökning förutspås under , eftersom kostnaderna för NOAK kommer att öka betydligt mer än prissänkningen på LMH ger. B02 Hemostatika 2012: 138 Mkr 2013: 127 Mkr Diff: -11 Mkr Gruppen innehåller dyra koagulationsfaktorer som används vid behandling av blödarsjuka. Kostnaderna är svårbedömda och kan variera avsevärt från år till år. Vid olycksfall eller kirurgi kan behovet öka dramatiskt hos enskilda patienter. Koagulationsfaktorer används även vid komplicerade kirurgiska blödningstillstånd hos patienter utan hemofili. Under 2012 ökade kostnaderna medan de minskade under Detta kan vara slumpmässigt, men kan också ha påverkats av ett aktivt arbete med att optimera koagulationssystemet inför bl.a. thoraxkirurgi. En ökad användning av fibrinogen parallellt med en minskning av t.ex. Feiba och NovoSeven stödjer en sådan hypotes. Tranexamsyra för att minska fibrinolytiska blödningar har fått en renässans. Detta påverkar dock inte kostnadsutvecklingen i stort, eftersom tranexamsyra är billigt. Användningen av medel för att stilla warfarinorsakade blödningar är oförändrad. 25

26 Förbrukningen för gruppen är således svårbedömd, men eftersom de flesta stora koagulationsprodukterna omfattas av 15-årsregeln är en kostnadssänkning att vänta under 2014 följt av stabilisering under B03 Medel vid anemier 2012: 47 Mkr 2013: 44 Mkr Diff: -3 Mkr Erytropoietin (EPO), järnpreparat och B12/folsyra ingår i gruppen. EPO svarade för ca 20 Mkr Huvudindikationen är anemi vid njursvikt. Kostnaderna har minskat något, vilket delvis förklaras av att biosimilarpreparatet Eporatio fortsatt öka på bekostnad av originalpreparat som NeoRecormon och Eprex, vilket är i enlighet med REKlistan. Emellertid har Eporatio en krånglig lösning vad gäller obligatorisk skyddshylsa som kan komma att påverka den fortsatta förskrivningen. Samtidigt har totalförbrukningen av EPO minskat, vilket kan bero på striktare indikationer. Upphandlingen är inte klar, varför det är svårt att bedöma kostnadsutvecklingen för rekvisition och EPO som helhet. Vad gäller intravenösa järnpreparat så har Ferinject minskat till förmån för Monofer som är upphandlat till ett förmånligt pris. Här finns ytterligare kostnadsbesparingar att göra, vilket underlättas av att infusionstiden för Monofer är förkortad. Den europeiska läkemedelsmyndigheten EMA gjorde 2013 en genomgång av intravenösa järnpreparat som utmynnade i att nyttan noga måste vägas mot risken för allvarlig allergisk reaktion, särskilt hos gravida och patienter med inflammatoriska/immunologiska sjukdomar. Det finns inga data som talar för ökad risk jämfört med tidigare, men EMA slår fast att det inte heller finns några preparat som är säkrare än andra. FASS-texterna har harmoniserats i detta avseende. Det är troligt att förskrivningen går ner under 2014, möjligen till förmån för ökad peroral behandling. Behandlingen kan också komma att minska pga. begränsad kapacitet om ett ökat antal patienter remitteras till sjukhusen för att få järn intravenöst. Detta leder sammantaget till lägre kostnader för järn. Förbrukningen av B12 och folsyra är relativt konstant och tros fortsätta så. 15-årsregeln omfattar Duroferon, Folacin, Behepan injektionsvätska, Eprex och Neorecormon, vilket bidrar till kostnadsminskning för gruppen under 2014 med avplaning under B05 Blodsubstitut och infusionsvätskor m 2012: 94 Mkr 2013: 90 Mkr Diff: -4 Mkr I denna grupp hittas intravenösa lösningar för rehydrering, näringstillförsel och kompensation av blodförluster. Även dialysvätskor vid njursvikt ingår. Flertalet produkter används enbart inom slutenvården och är upphandlade. Det gäller t.ex. Ringer- Acetat och glukos- och natriumkloridlösningar som är volymmässigt stora. Efter rekommendationer av EMA har användningen av hydroxietylstärkelse (HES) minskat pga. risk för njursvikt och död. HES används som volymsubstitution vid olika tillstånd, men begränsas nu till blödningar. Detta ger dock ingen nämnvärd påverkan på gruppen som helhet. Inga större volymförändringar förutspås för den kommande perioden. Kostnaderna styrs således i huvudsak av följsamhet till upphandling. Att många preparat omfattas av 15-årsregeln får mindre betydelse. Kostnaderna bedöms därför kvarstå väsentligen oförändrade under

27 Hjärta och kretslopp (ATC-grupp C) C01 Medel vid hjärtsjukdomar 2012: 34 Mkr 2013: 35 Mkr Diff: +1 Mkr I denna grupp ingår vissa kärlvidgande, rytmreglerande samt inotropa läkemedel. Kostnaden har varit ganska stabil de senaste åren. De nyare rytmreglerande preparaten dronedaron (Multaq), ivabradin (Procorolan) och vernakalant (Brinavess) har begränsade användningsområden, men har ändå ökat under 2013, särskilt dronedaron med över 40%. Ytterligare ökningar är dock knappast att vänta. Perorala nitrater utgör en stor del av gruppen och ett flertal läkemedel omfattas av 15-årsregeln. Kostnaden bör därför minska något under 2014 och sedan stabiliseras på nytt. C02 Antihypertensiva medel 2012: 12 Mkr 2013: 12 Mkr Diff: ±0 Mkr Gruppen innehåller mest äldre preparat med sparsam användning. Två preparat har dominerat kostnadsmässigt flera år. Det ena är bosentan (Tracleer; 7 Mkr) som används för behandling av pulmonell arteriell hypertension (PAH) till ett fåtal patienter. Det andra är doxazosin (3 Mkr) som används vid de mycket vanligare indikationerna hypertoni och prostatahyperplasi. Under 2013 ses en övergång från originalpreparaten Alfadil/Alfadil BPH till generiskt doxazosin, vilket har givit en besparing på 0,5 Mkr trots ökat antal dygnsdoser. Nya läkemedel mot PAH kan bli tillgängliga under , men då patienterna är få tros kostnaderna för gruppen ligga kvar på ungefär samma nivå. C03 Diuretika 2012: 23 Mkr 2013: 22 Mkr Diff: -1 Mkr Huvudindikationerna är ödem och hypertoni. De flesta preparaten är billiga, men patientpopulationen är stor. Furosemid svarar ensamt för nästan hälften av kostnaderna. Dataexklusivitet för aldosteronhämmaren eplerenon (Inspra) löper ut i början av 2014 och generika väntas godkännas i början av Användningen är dock liten. En viss ökning ses för tolvaptan (Samsca) som funnits i några år för behandling av hyponatremi vid SIADH, men indikationen är smal. 15-årsregeln kommer inte ge några större effekter 27

28 på totalkostnaderna i denna grupp som bedöms vara väsentligen oförändrade under C07 Beta-receptorblockerande medel 2012: 33 Mkr 2013: 31 Mkr Diff: -2 Mkr Beta-blockerare används huvudsakligen för behandling av högt blodtryck, hjärtsvikt och som profylax vid ischemisk hjärtsjukdom. Patientpopulationen är således mycket stor. I princip alla läkemedel i gruppen är generiskt utbytbara sedan flera år. En viss fortsatt prispress kan föreligga för bisoprololgenerika medan 15-årsregeln inte får stor effekt. En avplanande kostnadssänkning förutspås för C08 Kalciumantagonister 2012: 15 Mkr 2013: 15 Mkr Diff: ±0 Mkr Dessa läkemedel används för behandling av hypertoni och kärlkramp. De flesta är gamla och generiskt utbytbara. Felodipin och amlodipin dominerar och är ungefär lika stora volymmässigt. Amlodipin har dock en lägre prisnivå och fortsätter kosta ungefär hälften så mycket som felodipin. Nuvarande förskrivningsmönster kommer sannolikt kvarstå. 15- årsregeln bedöms få liten effekt, varför kostnaden bör vara oförändrad framöver. C09A+B ACE-hämmare inkl kombinationer 2012: 11 Mkr 2013: 10 Mkr Diff: -1 Mkr ACE-hämmare används för behandling av hypertoni och hjärtsvikt. Patientpopulationen är mycket stor, men i princip alla preparat har generiska alternativ med viss fortsatt prispress. Således kommer inte 15-årsregeln att påverka nämnvärt. Användningen är väsentligen oförändrad efter patentutgången på ARB, dvs. inget uppenbart skift i regim. Kostnaderna för gruppen bedöms därmed stabilisera sig kring nuvarande nivå. C09C+D Angiotensin II-antagonister (ARB), inkl kombinationer 2012: 36 Mkr 2013: 17 Mkr Diff: -19 Mkr ARB har i huvudsak samma verkningsmekanism som ACE-hämmare och samma indikationer. ARB kan prövas vid biverkningar av ACE-hämmare. Användningen har ökat något, men kostnaden har rasat de senaste åren efter patentutgångar för Cozaar (losartan) och särskilt Atacand (kandesartan). En avplaning är trolig under C10 Medel som påverkar serumlipidnivåerna 2012: 55 Mkr 2013: 36 Mkr Diff: -19 Mkr Läkemedlen i denna grupp används sekundärprofylaktiskt för att förhindra ny hjärtinfarkt eller stroke. Lipidsänkare ges även primärprofylaktiskt till diabetiker samt till patienter med svårare, ofta ärftliga, lipidrubbningar. Patientpopulationen är mycket stor. Statiner är den viktigaste läkemedelsgruppen med 95% av volymen och 65% av kostnaderna. Övriga läkemedel används mest som andrahandsalternativ eller tillägg. Senaste åren har kostnaderna sjunkit kraftigt pga. prispress bland simvastatingenerika och tillkomst av atorvastatingenerika (2012). Atorvastatin har landat på en något högre prisnivå än simvastatin, men det mesta av patentutgångseffekten är troligen inhämtad nu. Under 2013 minskade dygnsdoserna för simvastatin medan de ökade för atorvastatin som anses effektivare. En viss fortsatt övergång är trolig. Sammantaget bedöms kostnaderna plana ut under När patentet på Crestor (rosuvastatin) går ut så småningom väntas en ytterligare sänkning, dock av mindre omfattning. 28

29 Hud (ATC-grupp D) 2012: 55 Mkr 2013:53 Mkr Diff: -2 Mkr Minskningen under 2013 beror huvudsakligen på att kostnaden för mjukgörande medel (D02) sjunkit. Regionens rekommendationer innebär en begränsning av receptförskrivning av mjukgörare till några specifika diagnoser: medelsvårt-svårt atopiskt eksem och iktyos. Kostnadsutvecklingen för gruppen framöver är beroende av tillämpningen av rekommendationen. Viss ytterligare kostnadsminskning under 2014 och I övriga undergrupper förutses endast mindre kostnadsförändringar. I grupp D05, medel för lokal behandling av psoriasis, utgörs den största kostnaden, 6,9 Mkr, av kombinationspreparat innehållande kalcipotriol + betametason (Daivobet och Xamiol). Bland utvärtes glukokortikoider, grupp D07, finns generisk konkurrens för de flesta substanser och ingen förändring av volymen väntas. Nya generiska produkter, exempelvis mometason (Ovixan), kan öka konkurrensen och kostnaderna bedöms därför sjunka något ytterligare. Krämer innehållande imikvimod (Aldara och Zyclara) används bland annat för behandling av aktinisk keratos, solskador i huden. Ytterligare läkemedel har introducerats på området innehållande ingenolmebutat (Picato), vilket bedöms medföra en viss kostnadsökning inom ATC-kod D06. Även om tillståndet är vanligt är kostnaderna förhållandevis små. Den största posten i grupp D08 utgörs av klorhexidin (Descutan) som används för huddesinfektion innan kirurgiska ingrepp. Utvecklingen av kostnader för dessa produkter kan påverkas av förändringar i rutiner för vad vården bekostar och vad patienter själv betalar genom att köpa produkterna receptfritt på apotek. Vilka priser som kan uppnås genom upphandling spelar också in. En något ökande kostnadstrend prognostiseras. Läkemedel vid hudcancer och biologiska läkemedel för behandling av psoriasis återfinns under ATC-grupp L. 29

30 Urin- och könsorganen inkl könshormoner (ATC-grupp G) G03A Antikonceptionella medel 2012: 2,2 Mkr 2012: 2,2 Mkr Diff: ±0 Mkr Gruppen omfattar kvinnliga könshormoner, huvudsakligen preventivmedel. Eftersom många populära preparat ligger utanför förmånen är kostnaderna låga och det är svårt att uppskatta utvecklingen. Kostnaden för den största produkten Nexplanon (3-årsimplantat som ingår i förmånen) är väsentligen oförändrad på 0,7 Mkr. P-pillret Qlaira har fortsatt öka, men ska bara subventioneras vid samtidigt behov av blödningsreduktion. En uppgång ses för dagen efter-pillren ellaone (ulipristal) och Norlevo (levonorgestrel), vilka vanligen delas ut kostnadsfritt via mottagningar. Framöver kommer ellaone troligen öka på bekostnad av Norlevo som har kortare duration och sämre effekt vid vikt >75 kg. Den europeiska läkemedelsmyndigheten EMA håller på med en generell genomgång av dessa preparat. Inom den gynekologiska professionen befarar man att akut-p-piller (och aborter) kommer öka ytterligare som konsekvens av de förändrade reglerna för PP-25. De flesta landsting har sedan tidigare en subventionering av hormonella preventivmedel för unga kvinnor, i VGR kallad PP-25. Detta har även gällt p-piller utanför förmånen och subventionskostnaderna har inte ingått i denna prognos. VGR har beslutat att från 1 mars 2014 följa SKLs förslag till nationell harmonisering, vilket innebär att PP-25 endast omfattar p-piller inom förmånen. Det finns skäl att anta att fler företag ansöker om inträde/återinträde i förmånerna och att några kvinnor accepterar de kostnadsfria preparat som står till buds. Det kan också leda till att fler kvinnor över 25 år kan få p-piller inom förmånen, vilket skulle öka receptkostnaderna framöver. Sammantaget förutspås en viss ökning för gruppen de närmaste åren. Kostnaderna för mifepriston (Mifegyne, G03X) som används för abortinduktion har sjunkit till följd av upphandling. En ny kostnad i gruppen på 0,34 Mkr är Esmya som ingår i förmånen sedan 2013 med indikationen myom. Esmya innehåller ulipristal, dvs. samma verksamma substans som i akut-p-pillret ellaone. Ytterligare kostnadsökning för Esmya kan väntas eftersom behandling ger ett alternativ till kirurgi för att överkomma de svåraste blödningsbesvären innan menopaus. Esmya ges i tablettform, vilket är en fördel framför likvärdiga parenterala preparat. 30

31 G03B Androgener 2012: 7,3Mkr 2013: 8,2 Mkr Diff: +0,9 Mkr Gruppen omfattar manliga könshormoner. Testosteron i injektionsform (Nebido) står för ca 5 Mkr medan testosteron i gelform (Testogel och Tostrex) står för drygt 3 Mkr. Testosteronbrist har fått ökad uppmärksamhet de senaste åren och det har funnits en gråzon i nivåer och symtom, där behandling kan ha provats. Uppgången 2013 på ca 15% för de tre största preparaten stöder en sådan hypotes. Denna utveckling bör dock rimligen mattas av under eftersom den ökade risken för hjärt-kärlbiverkningar nu framhålls. G03C+D+F Estrogener, Gestagener (progesteroner) inkl kombinationer 2012: 24 Mkr 2013: 19 Mkr Diff: -5 Mkr Gruppen omfattar hormoner för huvudsaklig användning som substitution kring klimakteriet. Vagifem vaginaltablett har tidigare stått för ungefär hälften av kostnaden, men har uteslutits ur förmånen efter TLVs omprövning av lokala estrogener pga. bristande kostnadseffektivitet. Detta förklarar nedgången för gruppen under En fördel med Vagifem har varit beredningsformen och patentet kvarstår ännu några år. I REKlistan 2014 är Ovesterin förstahandspreparat. Regionens kostnader bör därmed minska påtagligt under Till minskningen bidrar i viss mån 15-årsregeln som gäller många av de övriga preparaten i gruppen G03G Gonadotropiner och andra ovulationsstimulerande medel 2012: 20 Mkr 2013: 18 Mkr Diff: -2 Mkr Gruppen utgörs av läkemedel som används för behandling av infertilitet. Follikelstimulerande hormon och luteiniserande hormon har omprövats av TLV under Ett preparat har uteslutits ur förmånen, men detta har inte haft stor användning i VGR. Omprövningen har dock lett till prissänkningar av de stora produkterna Gonal-f och Puregon. Gonal-f ökade under 2013 i VGR med lika många dygnsdoser som Puregon minskade med en besparing på 2Mkr som följd. 15-årsregeln får troligen ingen större tilläggseffekt, men en viss fortsatt kostnadsminskning förutspås G04B Övriga urologiska medel 2012: 40 Mkr 2013: 34 Mkr Diff: -6 Mkr Gruppen innehåller läkemedel för behandling av urininkontinens, erektil dysfunktion och pulmonell arteriell hypertension (PAH). Merparten av kostnaderna utgörs av preparat för behandling av urininkontinens. Störst volymmässigt är tolterodin där kostnaderna föll från 11 Mkr till 4 Mkr under 2013 till följd av patentutgången för Detrusitol. Istället kostade solifenacin (Vesicare) mest (8 Mkr), men det är troligt att nyinsättningar inom gruppen kan svänga över mot tolterodingenerika. Ytterligare kostnadssänkningar är därför att vänta under Under 2013 tillkom en ny kostnad på knappt 0,9 Mkr för mirabegron (Betmiga) mot urinträngningar. Verkningsmekanismen är ny, men effekten är beskedlig i likhet med de andra preparaten i gruppen. Viss ökning är trolig, men mirabegron kommer troligen förbli ett andrahandspreparat. Sildenafil används både mot erektil dysfunktion (Viagra) och mot PAH (Revatio). Viagra ingår inte i förmånen, varför hela kostnaden (5 Mkr) betingas av dyrbara Revatio till ett fåtal patienter gick patentet ut för sildenafil, men generika finns endast för erektil dysfunktion. Cialis (tadalafil) är ett liknande läkemedel mot impotens som kvarstår utanför förmånen efter tillkomst av indikationen benign prostatahyperplasi. 31

32 Nya läkemedel för PAH är under utveckling, men det är tveksamt om dessa blir tillgängliga och hinner få genomslag under Sammantaget för gruppen förväntas en fortsatt kostnadsminskning. G04C Medel vid benign prostatahyperplasi 2012: 4,2 Mkr 2013: 2,9 Mkr Diff: -1,3 Mkr Vid behandling av godartad prostataförstoring används huvudsakligen produkter med två olika verkningsmekanismer; alfa-1-receptorblockerare och testosteron-5-alfareduktashämmare. Generiska alternativ har funnit flera år, men ytterligare prispress har skett 2013, framför allt på alfuzosin. Kostnaderna väntas nu plana ut. Hormoner, exkl könshormoner och insuliner (ATC-grupp H) H01 Hypofys- och hypotalamushormoner samt analoger 2012: 90 Mkr 2013: 91 Mkr Diff: +1 Mkr Kostnaden för gruppen har de senaste åren legat i spannet Mkr. Patienterna är få, men läkemedlen dyra och behandlingen ofta långvarig. Tillväxthormon står fortsatt för den största delen, men kostnaden har minskat från 56 Mkr till 54 Mkr under Detta beror på en prissänkning till följd av TLVs omprövning av somatropinläkemedel som stod klar i november Som en följd kvarstår samtliga läkemedel inom förmånen. Originalpreparatet Genotropin svarar för ungefär hälften av kostnaderna i VGR, men biosimilars ökar successivt. TLV har bedömt dem effektmässigt likvärdiga och har även visat exempel på att övergång är möjlig. Ytterligare kostnadsminskningar är därför att vänta, även om kopior av biologiska läkemedel aldrig blir lika billiga som generika. Därtill omfattas ett flertal somatropinläkemedel av 15-årsregeln om prissänkning. För ökningar inom gruppen svarar främst pegvisomant, oktreotid, tyrotropin och ganirelix, för vilka patientunderlaget är litet. De två förstnämnda används jämte lanreotid vid akromegali. Tyrotropin (Thyrogen) används diagnostiskt för att påvisa kvarvarande thyreoideavävnad efter t.ex. canceroperation. Ganirelix (Orgalutran) är en GnRHantagonist som används för att optimera ovariell stimulering vid infertilitetsbehandling. 32

33 Det nya läkemedlet Signifor (pasireotid) mot Cushings sjukdom omfattas ej av förmån och har rekvirerats i begränsad omfattning. Prisutvecklingen inom somatropinfältet bedöms styra kostnadsnivån för gruppen och ge en fortsatt sänkning de närmaste åren. H02 Kortikosteroider för systemiskt bruk 2012: 21 Mkr 2013: 20 Mkr Diff: -1 Mkr Kortisonpreparat ingår i denna grupp. Effekten är antiinflammatorisk och läkemedlen används vid många olika tillstånd, i olika doser, med olika administreringssätt och varierande behandlingstid från engångsdos till livslång terapi. Kostnaden har legat kring 20 Mkr i flera år med små variationer. En ny kostnad om 0,5 Mkr ses för Plenadren, en ny peroral hydrokortisonberedning med indikation vid binjurebarkssvikt. Plenadren har modifierad frisättning där endosförfarande kan ersätta flerdosbehandling med annan glukokortikoid. Patienterna är dock få. Ett flertal äldre preparat omfattas av 15-årsregeln, vilket kan få viss effekt, men i princip förutspås oförändrad kostnadsnivå för gruppen. H03 Tyreoideahormoner och antityreoida substanser 2012: 8,0 Mkr 2013: 7,7 Mkr Diff: -0,3 Mkr Thyreoideahormoner används vid underfunktion i sköldkörteln. Kostnaden har varit stabil i flera år. Det dominerande läkemedlet Levaxin omfattas dock av 15-årsregeln, vilket bör leda till kostnadsminskning under 2014 följt av stabilisering H05 Medel som reglerar kalciumomsättningen 2012: 11 Mkr 2013: 12 Mkr Diff: +1 Mkr Paratyreoideahormoner/analoger samt antiparatyreoideahormoner ingår i denna grupp. Kostnadsökningar har noterats de senaste åren för Mimpara (cinacalcet) som används vid njursvikt. Kostnaderna förutspås plana ut Infektionssjukdomar (ATC-grupp J) 33

34 J01 Antibakteriella medel för systemiskt bruk 2012: 72 Mkr 2013: 60 Mkr Diff: -12 Mkr Antibiotika för både peroralt och parenteralt bruk ingår i denna grupp. Knappt halva kostnaden utgörs av antibiotika på rekvisition. Kostnaden minskade mest för slutenvården, framför allt pga. prissänkningar för upphandlade preparat. Användningen (räknat i DDD) minskade med 3% inom slutenvården och med 7% för recept. Nationellt mäts antibiotikaanvändningen i antal recept/1000 invånare. Västra Götalandsregionen minskade under 2013 förskrivningen från 389 recept/1000 invånare till 348 recept/1000 invånare. Motsvarande siffror för riket är en minskning från 374 till 343 recept/1000 invånare och år. Strama har ett nationellt mål att till 2014 minska till mindre än 250 recept/1000 invånare och år. De substanser som minskade mest är fenoximetylpenicillin (pcv), doxycyklin, och lymecyklin. De substanser som ökade mest är flukloxacillin, pivmecillinam samt nitrofurantoin. Regionens arbete med en förbättrad antibiotikaanvändning fortsätter. Regionala Strama arbetar med att minska antibiotikaförskrivningen på recept och att påverka antibiotikaanvändningen inom slutenvården genom samverkan med de sjukhus- Strama grupper som bildats. Kostnaderna förväntas minska framför allt pga. lägre priser på upphandlade antibiotika som används inom slutenvården, exempelvis meropenem och piperacillin+tazobaktam. Även på receptsidan förväntas minskade kostnader pga. minska förskrivning och i viss mån även prispress. J02 Antimykotika för systemiskt bruk 2012: 25 Mkr 2013: 29 Mkr Diff: +4 Mkr I denna grupp ingår läkemedel för behandling av svåra invasiva svampinfektioner. Största preparatet i gruppen echinocandiner är caspofungin (Cancidas). Under 2013 fortsatte användningen att minska med ca 20%. Ökningen av de andra echinocandinerna micafungin (Mycamine) och anidulafungin (Ecalta) fortsatte. Totalt ökade gruppen i volym med ca 12%, men pga. ett lägre pris för micafungin och anidulafungin var kostnaden i nivå med 2012 års kostnad. Under 2013 ökade användningen av framför allt amfotericin (AmBisome) och posaconazol (Noxafil) vilket bidrog till den totala kostnadsökningen för gruppen. Kostnadsutvecklingen för gruppen J02 som helhet är svårbedömd men sannolikt ses en viss kostnadsminskning för 2014 pga. lägre upphandlade priser för slutenvården. J05 Virushämmande medel för systemiskt bruk 2012: 105 Mkr 2013: 107 Mkr Diff: +2 Mkr I gruppen J05 ingår bl.a. läkemedel för HIV, hepatit B och C, men även andra virushämmande medel som används vid exv. herpesinfektioner. HIV-läkemedlen står för merparten av kostnaden. Hepatit C är ett område där flera nya läkemedel kan komma ut på marknaden under perioden. Introduktionen av dessa behandlingar leder till mycket stora kostnadsökningar för smittskyddsläkemedel. De tillkommande kostnaderna kommer i vågor då det finns ett uppdämt behov när nya, mer effektiva läkemedel lanseras gick kostnaden för proteashämmaren telaprevir (Incivo) ner kraftigt jämfört med 2012 samtidigt som kostnaden för boceprevir (Victrelis) ökade. Förskrivare och patienter inväntar dock nya 34

35 läkemedel. I januari godkändes sofosbuvir (Sovaldi) och under andra kvartalet 2014 förväntas godkännande för simeprevir (Olysio). Ytterligare nya läkemedel väntas komma under Introduktionen av dessa behandlingar kommer leda till betydande kostnadsökningar för smittskyddsläkemedel. J06 Immunsera och immunglobuliner 2012: 74 Mkr 2013: 86 Mkr Diff: +12 Mkr Gruppen domineras helt av immunglobuliner, vilka ges som substitutionsbehandling vid brist eller för att åstadkomma immunmodulering. Kostnaden för immunglobuliner, både de som ges subkutant och de som ges intravenöst, fortsätter att öka till ca 73,5 Mkr. Inom gruppen ses en ökande användning av immunglobulin mot hepatit B där flera nya preparat har godkänts de senaste åren. Kostnaden ökade från ca 4 Mkr 2012 till ca 6,9 Mkr Zutectra är det preparat som används mest. Det ges till vuxna som har genomgått levertransplantation på grund av leversvikt orsakad av hepatit B-infektion för att förebygga återinfektion av hepatit B-virus. I gruppen finns även palizumab (Synagis) som är indicerat för prevention av allvarliga sjukhuskrävande nedre luftvägsinfektioner orsakade av respiratory syncytial virus (RSV) hos barn som har ökad risk för RSV sjukdom. Under 2013 var kostnaden ca 4,1 Mkr, en ökning med nästan 23%. Kostnaden för gruppen som helhet är starkt beroende av de priser som avtalas i upphandling av immunglobuliner, men sannolikt kommer kostnaden att öka under prognosperioden. J07 Vacciner 2012: 32 Mkr 2013: 36 Mkr Diff: +4 Mkr Denna rapport analyserar enbart kostnaden för vacciner som distribueras via apoteken. En stor del av de vacciner som används i VGR distribueras via andra distributionskanaler, vilket innebär att hela användningen av vacciner inte återspeglas här. De förändringar som ses i kostnader kan delvis förklaras av ändrade beställningsmönster men även ändrade avtalspriser. Den största kostnaden i gruppen utgörs av pneumokockvaccin inom det allmänna vaccinationsprogrammet, drygt 15 Mkr. Under 2013 sågs en stor ökning av TBE-vaccin och influensavaccin. Zostavax är ett vaccin som är godkänt för prevention av herpes zoster (bältros) och herpes zoster-associerad postherpetisk neuralgi (PHN) till patienter 50 år och äldre. Preparatet har varit godkänt i flera år men har inte funnits tillgängligt i Sverige förrän i september Kostnaden under 2013 uppgick till ca kr. Preparatet ingår i förmånen men nya uppgifter om skyddseffekten har tillkommit vilket gör att TLV har initierat en omprövning för att utreda om Zostavax även fortsättningsvis ska ingå i läkemedelsförmånen. Beslut förväntas under våren Det är oklart hur stor användningen blir. Eftersom vaccinet är förhållandevis dyrt kan det komma att påverka kostnadsutvecklingen inom gruppen i ganska hög utsträckning. Kostnadsutvecklingen för gruppen är svårbedömd eftersom den till stor del är beroende av de upphandlingar som görs och vilka distributionskanaler som används. 35

36 Tumörer och rubbningar i immunsystemet (ATC-kod L) Gruppen innehåller läkemedel som i huvudsak används vid cancer och/eller sjukdomar som behandlas genom att påverka immunsystemet, såsom t.ex. reumatoid artrit, inflammatoriska tarmsjukdomar och MS. Utvecklingen inom området är intensiv. Många av läkemedlen är biologiska, dvs. de är preparat vars aktiva substans har producerats i eller renats fram ur material av biologiskt ursprung (levande celler eller vävnad). Produktionskostnaden blir därför generellt hög. Då gruppen innefattar många olika produkter där enskilda sådana kan stå för höga kostnader presenteras läkemedlen nedan på 4- eller 5-ställig ATC-nivå för att ge möjlighet till mer detaljerad information. En svårighet med att bedöma kostnadsutvecklingen inom gruppen är att varje substans kan ha flera olika indikationer och att volymerna ofta inte kan jämföras från år till år. Detta beror på att definierade dygnsdoser, DDD, saknas för många läkemedel, då doseringen kan variera med diagnos och individuella faktorer som t.ex. vikt. Det går således inte på ett enkelt sätt att överblicka hur många patienter som behandlas inom respektive indikation. L01 Cytostatiska/cytotoxiska medel L01A Alkylerande medel 2012: 14 Mkr 2013: 15 Mkr Diff: +1 Mkr Bendamustin (Ribovact) introducerades 2011 för behandling av maligna blodsjukdomar såsom vissa typer av myelom, non-hodgin lymfom och kronisk lymfatisk leukemi. Användning/kostnader har ökat upp till 6,8 Mkr 2013 från ca 4 Mkr. En fortsatt ökad användning av substansen i kombination med andra preparat vid lymfom och KLL förutspås. Temozolomid används vid maligna hjärntumörer. Kostnaderna minskade från 5 till 3,5 Mkr relaterat till en fortsatt övergång från originalpreparatet Temodal till generika. En fortsatt minskning förutspås sekundärt till prispress. Cyklofosfamid används vid ett flertal cancerformer och även vid inflammatoriska sjukdomar. Under 2013 förskrevs substansen för 2,4 Mkr. Under den kommande perioden förväntas en oförändrad förbrukning. Kostnaderna för gruppen som helhet bedöms öka diskret under

37 L01B Antimetaboliter 2012: 38 Mkr 2013: 35 Mkr Diff: -3 Mkr Pemetrexed (Alimta) som används vid viss typ av cancer i lunga (och även vid s.k. pleuramesoteliom) stod under 2013 ensamt för en kostnad av 10 Mkr, vilket var en ökning med 4 Mkr jämfört året dessförinnan. En fortsatt, men något mindre uttalad ökning av användande förutspås. Kapecitabin (Xeloda) som används vid ett flertal olika cancerformer (gastrointestinal och bröst) har legat stabilt kring 7,5 Mkr de senaste 2 åren. Patentutgång för Xeloda i december 2013 och introduktion av generika kommer med en väsentligen oförändrad volym att leda till en kraftig reduktion av kostnaderna. Metotrexat är indicerat vid reumatiska sjukdomar, psoriasis och maligna sjukdomar. Kostnaden, som drivs helt av den parenterala formen Metoject, har legat relativt konstant de senaste åren och förväntas ligga kvar på en nivå kring 7 Mkr. Azacitidine (Vidaza) används vid vissa maligna blodsjukdomar. Kostnaden har ökat kraftigt det senaste året till följd av ökad användning. Prisbilden är stabil, men en viss fortsatt volymökning förutspås. Sammantaget förutses en kostnadsminskning under 2014 till följd av patentutgång för Xeloda. L01C Mitoshämmare 2012: 10 Mkr 2013: 6 Mkr Diff: -4 Mkr Kostnaden för vinorelbin, som används för behandling av icke småcellig lungcancer samt avancerad bröstcancer, ligger kvar väsentligen oförändrat på en nivå kring 1,5 Mkr. Priset på paklitaxel har sjunkit under året, samtidigt som förbrukningen ökat. Resultatet blev en kostnadsstegring från 0,6 Mkr till 1,0 Mkr. Substansen finns som generika och har flera indikationer som bröst-, ovarial-, lungcancer samt AIDS-relaterat Kaposis sarkom. Abraxane är en albuminbunden formulering av paklitaxel, nab-paklitaxel, som i prekliniska studier på cellnivå visat fördelar framför enbart paklitaxel. Abraxane är indicerat för behandling av metastaserande bröstcancer och har nyligen även fått indikation för vissa typer av pankrerascancer. Preparatet förväntas introduceras i regionen vilket kan innebära en viss merkostnad. Kostnaden för docetaxel sjönk betydligt i samband med patentutgång och introduktion av generika för ett par år sedan. Docetaxel används vid ett flertal vanliga cancerformer som bröst-, lung- och prostatacancer. Enligt Socialstyrelsens preliminära nationella riktlinjer för prostatacancervård 2013 bör sjukvården erbjuda docetaxel som palliativ behandling till personer med skelettmetastaserad kastrationsresistent prostatacancer. En fortsatt ökad förskrivning, men till en relativt liten ökning av kostnaderna förväntas. Under 2013 uppgick den totala kostnaden till 0,8 Mkr. Cabazitaxel (Jevtana) godkändes 2011 för behandling av refraktär prostatacancer. Enligt Socialstyrelsens preliminära version av nationella riktlinjer för prostatavård 2013 kan sjukvården i undantagsfall erbjuda cabazitaxel som palliativ behandling till personer med skelettmetastaserad kastrationsresistent prostatacancer som inte längre svarar på behandling med docetaxel. En fortsatt blygsam förskrivning förväntas. Kostnaderna för gruppen som helhet förväntas minska. 37

38 L01D Cytotoxiska antibiotika och närbesläktade substanser 2012: 8 Mkr 2013: 10 Mkr Diff: +2 Mkr Caelyx har indikation vid bl.a. bröst- och ovarialcancer samt multipelt myelom. Patentet för Caelyx (doxorubicin) löpte ut 2011, men på grund av en komplicerad beredningsform har den generiska konkurrensen inte slagit igenom ännu. Det har också förelegat tillverkningsproblem i den enda fabrik som producerat originalprodukten och tillgången har varit starkt begränsad under stora delar av Tillverkningen av originalprodukten har nu kommit igång och kostnaderna har stigit successivt under hösten Caelyx svarade 2013 för en kostnad av 8,5 Mkr och generika för kr. Ytterligare viss volymökning kan förväntas, då nivåerna fortsatt ligger lägre än de som rådde före produktionsproblemen. Utrymme för generisk konkurrens finns så snart som stabil produktion kan tillhandahållas. I övrigt i gruppen finns flera mindre kostsamma produkter. Några stora förändringar förväntas inte. L01XC Monoklonala antikroppar 2012: 136 Mkr 2013: 144 Mkr Diff: +8 Mkr Monoklonala antikroppar har medfört stora möjligheter att behandla svåra tumör- och inflammatoriska sjukdomar. Sedan introduktionen har kostnaderna stigit för varje år. Kostnadsmässigt domineras gruppen av trastuzumab (Herceptin) vid bröstcancer och Mabthera (rituximab) vid hematologiska maligniteter, RA och vaskulitsjukdomar. Alla preparat i denna grupp som beskrivs nedan måste ges parenteralt, d.v.s. som infusion intravenöst eller injektion subkutant. Under de närmaste åren kommer patentskyddet att gå ut för flera av de mest använda monoklonala antikropparna. De får troligen konkurrens av biosimilarer, dvs. snarlika varianter av originalpreparatet. Omfattningen är dock oklar, eftersom tillverkningsprocessen är komplex också för kopior. Besparingspotentialen är därför inte lika stor som för vanliga generika. Dessutom diskuteras frågor om säkerhet och utbyte emedan kopiorna aldrig blir exakta för biologiska läkemedel. Trastuzumab (Herceptin) är en antikropp mot HER2, som används för behandling av bröstcancer i olika stadier. Kostnaden för Herceptin uppgick till 53 Mkr 2013 vilket var något mindre än 2012 beroende på ett lägre avtalspris. Under året har en ny subkutan (sc) beredning godkänts. Det kan medföra fördelar för patienterna och sjukvården jämfört med den intravenösa beredningsformen. Trastuzumab emtansine (Kadcyla) godkändes så sent som i november I denna formulering är antikroppen trastuzumab kopplad till cytostatika (emtansine). På så sätt levereras cytostatika direkt till cancercellerna varvid toxiska biverkningar från frisk vävnad minimeras. Preparatet kommer sannolikt att användas vid återfall efter behandling med trastuzumab, men märkbara volymer uppnås knappast förrän senare halvan av En patentutgång på Herceptin förväntas under 2014, men konkurrens från biosimilarer spås inte förrän tidigast Den sammanlagda kostnaden för trastuzumab förväntas därför fortsätta öka. Pertuzumab (Perjeta) är en antikropp som binder till HER2 receptorn. I mars 2013 godkändes den för behandling av vissa typer av bröstcancer i kombination med trastuzumab och docetaxel. Kombinationen trastuzumab och pertuzumab blir således en dubbel mab-behandling. Behandlingen förutspås få ett mycket stort genomslag som också innebär en ny kostnad eftersom det är en tilläggsbehandling. Under 2013 stannade kostnaden på dryga 3 Mkr, men en ökad användning under förutspås. Storleken på volymökningen är svår att exakt förutsäga, men torde åtminstone tredubblas. 38

39 Rituximab (Mabthera) användes under 2013 till en kostnad av 52 Mkr, vilket var en ökning med 2,4 Mkr. Mabthera används för att behandla hematologiska maligniteter och svåra reumatisk sjukdomar. Utöver dessa indikationer används preparatet i mindre volymer för enstaka andra svåra inflammatoriska tillstånd. Nyligen har vissa former av vaskulit (blodkärlsinflammation) fått indikationen godkänd. Även för rituximab förväntas en subkutan beredning under 2014 där läkemedelskostnaden sannolikt blir prisneutral jämfört intravenös beredning, men den enklare beredningsformen kommer att innebära fördelar för patienten och sjukvården. En fortsatt ökning av den totala mängden använt rituximab förväntas även under den kommande perioden Reumatologiska sjukdomar förutspås stå för den största ökningen. Det finns uppgift om patentutgång, med det är oklart om/när biosimilarer kan förväntas bli tillgängliga. Ofatumumab (Arzerra) är en relativt ny produkt för patienter med KLL som varit refraktära mot annan terapi. Förskrivningen har varit ringa. Nu förväntas emellertid preparatet få förstahandsindikation i kombination med klorambucil och användandet förutspås då komma igång. Obinutuzumab (Gazyva) är en efterföljare till rituximab som visat goda resultat i studier mot KLL. Ett godkännande kan förväntas inom den kommande perioden. Preparatet kommer att vända sig mot ungefär samma patientpopulation som ofatumumab (bägge ges i kombination med klorambucil). I nuläget ter det sig inte som om varken obinutuzumab eller ofatumumab kommer att ta över rituximabs plats i behandling av KLL. Något stor budgetpåverkan vid ev introduktion av obinutuzumab förutspås inte. Alemtuzumab (MabCampath) är ytterligare en substans som används för behandling kronisk lymfatisk leukemi (KLL). Av kommersiella skäl har dock företaget nyligen avregistrerat beredningar för detta ändamål. I september 2013 godkändes alemtuzumab under handelsnamnet Lemtrada mot multipel skleros (MS). Vid MS är doseringen en bråkdel av den som användes inom hematologin. I dagsläget förser företaget hematologklinikerna med MabCampath gratis för de patienter som fortfarande är aktuella. ( För Lemtrada vg se L04AA). Brentuximab vedotin (Adcetris) är en ny antikropp som godkändes i oktober 2012 för behandling av vissa typer av lymfom. Antalet patienter som förutspås behandlas är relativt få (uppskattas till 5-10 patienter i regionen). Under 2013 uppgick kostnaden till 0,9 Mkr vilket torde motsvara 2 patienter Bevacizumab (Avastin) kan användas mot cancer i en rad organ såsom tjock- och ändtarm, bröst, lungor, njurar och äggstockar. Kostnaden har successivt stigit de senaste åren och låg under 2013 på 17,6 Mkr. Dock har nyttan vid exempelvis metastaserande bröstcancer varit ifrågasatt. Nu har Socialstyrelsen i preliminära riktlinjer 2013 för bröstcancer angett att bevacizumab endast ska erbjudas i undantagsfall som tillägg till paklitaxel vid metastaserad bröstcancer. För ovarialcancer utökades indikationen i november 2012 från första linjens behandling till att även innefatta behandling (tillsammans med cellgift) för kvinnor som fått återfall i sjukdomen. Sammantaget förväntas den totala kostnaden under den kommande perioden stabiliseras. (Bevacizumabs användning vid vaskulära ögonsjukdomar har diskuterats, se S01L). Cetuximab (Erbitux) är en monoklonal antikropp specifikt riktad mot den epidermala tillväxtfaktorreceptorn (EGFR). Den används för vissa typer av metastaserad kolorektalcancer och vid huvud/halscancer. Användningen har senaste året minskat till förmån för panitumumab (Vectibix) som är en rekombinant, helt human monoklonal antikropp som binder till EGFR. En fortsatt övergång från cetuximab till panitumumab förväntas, bl.a. med hänsyn till fördelar med en human antikropp. Enligt Socialstyrelsens preliminära version 2013 av nationella riktlinjer för tjocktarms- och ändtarmscancervård kan sjukvården erbjuda cytostatika med tillägg av EGFR-hämmare (cetuximab eller 39

40 panitumumab) för vissa typer av metastaserad kolorektalcancer. Kostnaden för cetuximab och panitumumab uppgick under 2013 till 3 Mkr respektive 8 Mkr. Sammantaget förväntas kostnaderna under den kommande perioden öka något. Malignt melanom är en av de cancerformer som ökar snabbast i Sverige. Ipilimumab (Yervoy) godkändes 2011 för behandling av avancerat (inoperabelt eller metastaserande) malignt melanom som tidigare genomgått behandling. Sedan november 2013 har indikationen utökats till att gälla även första linjens behandling. Tyvärr svarar endast en mindre grupp patienter på behandlingen och det går inte heller att förutspå vilka. Antalet patienter i regionen är begränsat, men kostnaden per patient är hög. Under 2013 låg den sammanlagda kostnaden på dryga 5 Mkr. Hittills har den utökade indikationen inte fått något genomslag. En fortsatt ökad användning förväntas. Utvecklingen inom melanomområdet är snabb och intensiv. Lovande studieresultat finns för antikropparna nivolumab och lambrolizumab (MK 3475). De är bägge s.k PD-1 hämmare, med en ny angreppspunkt, programmerad död 1 receptorn. Förutom antikroppar har nya proteinkinashämmare godkänts (se L01XE trametinib och vemurafenib). För gruppen L01XC som helhet har det skett en kostnadsökning under För den aktuella perioden kan en likartad utveckling förväntas. L01XE Proteinkinashämmare 2012: 88 Mkr 2013: 110 Mkr Diff: +22 Mkr Kinaser är enzymer som aktiverar andra enzymer. En kaskad initieras som har betydelse för celltillväxt och celldelning. Läkemedel som hämmar dessa signaleringskaskader utvecklas i syfte att påverka cancer. Gruppen av proteinkinashämmare omfattar idag 20 talet substanser. Alla preparaten nedan kan tas peroralt som kapsel eller tablett. Kostnadsmässigt domineras gruppen helt av tyrosinkinashämmaren imatinib (Glivec) som används vid flera olika svåra blodsjukdomar och även vid några mer ovanliga tumörsjukdomar såsom sarkom och GIST (gastrointestinal stromacellstumör). Imatinib förskrevs under 2013 för hela 45 Mkr, vilket är en ökning med 8 Mkr jämfört med föregående år. Vid GIST har förbrukningen ökad då man sett bättre resultat vid 3 års avdjuvant behandling jämfört med ett års behandling. Likaså kan ökade dagsdoser också behövas. Under 2013 har Glivec fått utökad indikation för behandling av barn med en viss typ av leukemi. Nilotinib (Tasigna) är en vidareutveckling av imatinib som har tagit över något av dess roll för behandling av patienter med kronisk myeloisk leukemi (KML). Nilotinib förskrevs under 2013 för 11,6 Mkr vilket innebar en ökning med 2,5 Mkr jämfört föregående år. Den sammanlagda volymen/kostnaden av imatinib och nolitinib förutspås öka. Dasatinib (Sprycel) är också en tyrosinkinashämmare med delvis samma indikationer som för imatinib, men Sprycel har dock begränsad förmån. Ibrutinib är en substans som i studier visat mycket lovande resultat mot en viss typ av lymfom och KLL. Ett godkännande beräknas kunna ske i slutet av 2014 och en påverkan på kostnadsläget under 2015 då preparaten anses ha goda möjligheter att ersätta annan behandling vid KLL. Ibrutinib kommer till skillnad mot dagens terapi vid KLL att ges kontinuerligt till progress (och således inte bara till remission). Idelalisib är en annan lovande substans med liknande indikation som sannolikt kommer att godkännas strax efter ibrutinib. Bosutinib (Bosulif) är ett nytt preparat mot KML där förskrivningen ännu inte kommit igång. Det kommer sannolikt att användas på enstaka patienter i regionen där gängse behandling bedömts mindre lämplig/inte fungerat. Sannolikt kommer kostnaderna inte påverkas i någon större utsträckning, då det delvis rör sig om en förskjutning av kostnader mellan olika preparat. Ruxolitinib (Jakavi) är en s.k. JAK-hämmare som 40

41 godkändes 2012 för behandling av sjukdomsrelaterad splenomegali eller symtom orsakade av myelofibros. Endast ett mindre antal patienter i regionen beräknas ha indikation för behandlingen. Preparatet ingår i dagsläget inte i förmånssystemet och kostnaden per patient är hög. Förskrivningen uppgick till 3,2 Mkr under Vemurafenib (Zelboraf) är en s.k. BRAF hämmare som godkändes 2012 för behandling av avancerat (inoperabelt eller metastaserande) malignt melanom med en speciell typ av mutation (BRAF V600) som finns hos ca 50%. Antalet patienter i regionen är relativt begränsat, men kostnaden per patient är hög. Under 2013 förskrevs produktion för 8 Mkr. Ytterligare nya substanser har just godkänts mot malignt melanom och flera är under utveckling. Dabrafenib (Tafinlar) godkändes i aug 2013 på samma indikation och förväntas bli ett betydelsefullt preparat. Trametinib (Mekinist), en s.k MEK hämmare, är ytterligare ett nytt preparat verksamt mot maligna melanom hos patienter med V600E mutationen. Ett godkännande förväntas inom kort. Goda studieresultat finns för kombination av trametinib och dabrafenib. Ytterligare nya preparat och inte minst effektiva kombinationer gör att kostnaderna med stor sannolikhet kommer att öka betydligt under den kommande perioden. Sunitinib (Sutent), som används vid spridd njurcancer liksom vid GIST och pnet (två sällsynta tumörer i buken), var en av få produkter i gruppen som minskade i kostnad (från 13 Mkr till 10 Mkr). Det finns många läkemedel mot njurcancer, och man önskar få fram effektivare preparat. Pazopanib (Votrient) introducerades 2011 för behandling av spridd njurcellscancer och 2012 för vissa typer av mjukdelssarkom. Kostnaden fördubblades mellan 2012 och 2013 från ca 4 Mkr till 8 Mkr. Axitinib (Inlyta) är en proteinkinashämmare som nyligen godkändes för behandling av avancerad njurcellscancer där tidigare behandling med sunitinib eller cytokin sviktat. Redan under första året förskrevs preparatet för 2,2 Mkr och en fortsatt volymökning förutspås. Everolimus (Afinitor) används för behandling av njurcellscancer och neuroendokrin pancreascancer. Under hösten 2012 godkändes Afinitor även för behandling av avancerad bröstcancer tillsammans med exemestan. Den indikationen förväntas få större betydelse och introduktion pågår nu inom ramen för ordnat införande. Studier pågår även med everolimus i kombination med andra preparat vid metastaserad bröstcancer. Kostnaden för Afinitor ökade upp till 5,8 Mkr 2013 och förväntas fortsätta öka betydligt under den kommande perioden. Everolimus har även indikation för användning vid några ovanliga tumörsjukdomar associerade till tuberös scleros. Vid dessa indikationer har everolimus handelsnamnet Votubia. Indikationen har nyligen utökats till att innefatta även barn under 3 år. Antalet patienter som behandlas med Votubia är än så länge få. Certican är ytterligare en everolimusprodukt. Den används som profylax mot organavstötning efter transplantation (jämför L04AA). Användningen av lapatinib (Tyverb) för behandling av bröstcancer (av viss typ och stadium) har minskat successivt de senaste åren och ligger nu på en kostnad kring knappa 1 Mkr. Under 2013 utökades indikationen till att innefatta behandling i kombination med trastuzumab. Enligt Socialstyrelsens preliminära nationella riktlinjer för bröstcancer 2013 rekommenderas behandling neoadjuvant med trastuzumab och cytostatika. I undantagsfall lapatinib och cytostatika. Erlotinib (Tarceva), används för behandling av icke småcellig lungcancer och pankreascancer. Kostnaden har legat relativt stabilt på dryga 4 Mkr de senaste åren. 41

42 Crizotinib (Xalkori) har nyligen godkänts för behandling av patienter med icke småcellig lungcancer som är dessutom är ALK-positiva. Då endast ett par procent är ALK positiva är målgruppen mycket liten, men för dessa patienter anses preparatet utgöra ett prioriterat behandlingsval. Under 2013 uppgick kostnaden till knappt 1 Mkr, möjligen kan volymerna öka något upp mot det dubbla. Afatinib (Giotrif) var ett av de första läkemedlen som handläggs av Läkemedelsverket enligt den nya principen compassionate use som syftar till användning redan före godkännande av humanitära skäl. Sedan september 2013 är det godkänt för behandling av en viss typ (EGRF-positiv) av icke småcellig lungcancer. Beslut från TLV förväntas under våren Ca 10-15% av patienterna med icke småcellig lungcancer beräknas vara EGFR positiva. Flera nya substanser är under utveckling mot lungcancer. Bland dessa återfinnes nintedanib (Vargatef), som andra linjens behandling av icke småcellig lungcancer med förväntat godkännande under den kommande perioden. Vandetanib (Caprelsa) är ett peroralt läkemedel som godkändes 2012 för behandling av medullär tyreoideacancer. Det beräknas endast finnas enstaka patienter i VGR med indikation för behandling, vilket medför att kostnaderna kan variera beroende på enskilda patienters behandling. Hittills har preparatet dock inte introducerats i någon större omfattning och prisfrågan ännu inte klar. Cabozantinib (Cometriq) är en helt ny proteinkinashämmare mot medullär thyroidea cancer, där ett godkännande av EMA förväntas i början av Regorafenib (Stivarga) är en multikinashämmare som godkändes sommaren 2013 mot kolorektalcancer. Introduktionen förväntas bli successiv. Utveckling mot andra indikationer såsom GIST pågår. Olaparib är en s.k. PARP hämmare (hämmar proteinet polyadp-ribos polymeras) som förväntas få godkännande i slutet av 2014 för behandling av ovarialcancer För hela proteinkinashämmargruppen förutses en fortsatt betydande kostnadsökning under L01XX Övriga cytostatiska/cytotoxiska medel 2012: 23 Mkr 2013: 25 Mkr Diff: +2 Mkr Bortezomib (Velcade) som används vid multipelt myelom används till en kostnad av 17 Mkr vilket utgör ca 2/3 av hela gruppens kostnader. VGR har i dagsläget ett löpande avtal med oförändrat pris. Under 2013 utvidgades indikationen något avseende kombination med andra preparat. Eribulin (Halaven) registrerades 2012 för behandling av framskriden bröstcancer som inte svarat på tidigare behandling. Förbrukning/kostnad tycks nu ha stabiliserat sig på knappa 2 Mkr. Några stora förändringar under den kommande perioden förväntas inte. Anagrelid (Xagrid) mot essentiell trombocytemi och Peg-asparaginas (Oncaspar) mot akut leukemi har legat kvar på en kostnad kring ca 1Mk vardera. Inga stora förändringar förväntas för dessa. Topotekan (topotecan) som används för behandling av ovarialcancer har successivt minskat i användande och är nu nere på ca 0,5 Mkr jämfört ett par miljoner kronor för några år sedan. Alternativa behandlingar vid ovarialcancer är på ingående. Inom gruppen finns flera preparat som introducerats under det gångna året och där konsumtionen ännu inte stabiliserat sig. Basalcellscancer är en mycket vanlig tumörform, men det är sällsynt att den metastaserar eller blir lokalt avancerad. I det stadiet finns få behandlingsalternativ. Vismodegib (Erivedge) godkändes sommaren 2013 mot metastaserad eller lokalt avancerad basalcellscancer. Endast några enstaka patienter per 42

43 år skulle kunna tänkas bli aktuella i VGR. Preparatets framtida roll i klinisk praxis är svår att förutspå. Aflibercept (Zaltrap) godkändes i februari 2013 för behandling av patienter med metastaserad kolorektalcancer, där förstahandsbehandlingen inte gett förväntat resultat. Aflibercept ska då ges i kombination med en grupp cytostatika. Förskrivningen under 2013 uppgick till blygsamma kr och det tycks tveksamt om produkten får något stort genomslag. (Substansen används också vid vaskulära ögonsjukdomar, då under handelsnamnet Eylea, se S01L). Bland icke registrerade men kommande substanser noteras Talimogene laherparepvec som är ytterligare en substans mot icke resektabelt malignt melanom. Den har dock en helt annan verkningsmekanism än övriga. Ett modifierat virus injiceras direkt i tumören. Verkan sker lokalt, men även via immunologisk mekanism på fjärrmetastaser. Tidplanen innan ev registrering är osäker. För gruppen L01XX som helhet förutspås väsentligen oförändrade kostnader under L02 Endokrin terapi L02A hormoner 2012: 38 Mkr 2013: 35 Mkr Diff: -3 Mkr Kostnaden i denna grupp drivs helt av gonadotropinfrisättande hormonanaloger (GnRH agonister) för behandling av prostatacancer. Till gruppen hör även preparat för behandling av några mindre och ovanligare tillstånd hos kvinnor. Vid behandling av prostatacancer används substanserna buserelin, leuprorelin, triptorelin och goserelin. De ges som injektion, nässpray eller som subkutana implantat. Leuprorelin med olika generika svarade ensamt för 14,7 Mkr. Buserelin i olika beredningsformer för 12 Mkr och goserelin (Xoladex) för 3,6 Mkr. Dessa tre substanser minskade i kostnad och i något mindre grad även i volym. Däremot ökade triptorelin med olika generika fortsatt i volym och motsvarande kostnad från 1,6 till 4,2 Mkr. Under perioden förutspås en 43

44 ökad konkurrens leda till prispress och därmed minskade kostnader. Dessutom ingår buserelin och goserelin bland preparat med kostnadssänkning enligt 15 års-regeln. L02B antihormoner och relaterade medel 2012: 22 Mkr 2013: 26 Mkr Diff: +4 Mkr I gruppen ingår antiestrogener och aromatashämmare för behandling av bröstcancer samt antiandrogener och hämmare av androgensyntesen för behandling av prostatacancer. Stora förändringar har skett inom gruppen med en rad patentutgångar för ett par år sedan som lett till kraftigt reducerade priser på de äldre preparaten godkändes abirateron (Zytiga) för metastaserad kastrationsresistent prostatacancer som progredierat trots docetaxelbaserad kemoterapi. Förmån beviljades inte av TLV. Abirateron har en helt ny verkningsmekanism. Till skillnad från övriga hormonella läkemedel mot prostatacancer blockerar abirateron produktion av testosteron även utanför testiklarna (i binjure och prostata). Preparatet doseras peroralt och ges tillsammans med kortison. Biverkningsprofilen är relativt gynnsam. I januari 2013 godkändes abirateron även för behandling av metastaserad kastrationsresistent prostatacancer hos män som är asymtomatiska eller har milda symtom efter svikt av androgen deprivationsterapi hos vilka kemoterapi ännu inte är indicerad, dvs. tidigare i behandlingen ( predocetaxel ). Denna patientgrupp är mycket stor och finansieringsfrågan diskuteras fortfarande livligt då kostnaden per patient är mycket hög. Än har abirateron inte introducerats på den senare indikationen. Under 2013 uppgick kostnaden för Zytiga till 18 Mkr att jämföra med 26 Mkr för hela gruppen. Gruppens kostnader idag och under den kommande perioden kommer att vara helt avhängig omfattningen av användandet av Zytiga som i sin tur till stora delar är beroende av prisfrågan och konkurrens från andra läkemedel. Det går således inte att förutse omfattningen på ökning av volym och kostnad för den kommande perioden Socialstyrelsens nationella riktlinjer för prostatavård förväntas bli klara under våren 2014, enligt den preliminära version från 2013 kan sjukvården i undantagsfall erbjuda arbirateron till patienter med metastaserad kastrationsresistent prostatacancer som progredierat trots docetaxelbaserad kemoterapi. Enzalutamid (Xtandi) är ett nytt potent antiandrogen som ges peroralt utan samtidig kortison-behandling. Preparatet godkändes i juni 2013 för behandling av män med kastrationsresistent prostatacancer vars sjukdom progredierat under eller efter docetaxelbehandling. Xtandi ingår inte i förmånssystemet och har ännu inte introducerats i VGR. Med den aktuella begränsade indikationen blir patientgruppen förhållandevis liten, men liksom för abirateron kan man sannolikt förvänta en utökning av indikationerna i framtiden. Angående radium-223 (Xofigo) se ATC-kod V10. Bikalutamid används för behandling av prostatacancer. Generisk konkurrens håller priserna nere och kostnaden har legat stabilt kring knappa 3 Mkr trots viss volymökning. Fulvestrant (Faslodex) är en östrogenreceptor antagonist som används vid bröstcancer. Volym och kostnad har legat stabilt de senaste åren kring knappa 3 Mkr. Inga större förändringar förväntas. För gruppen förutspås en kraftig kostnadsökning betingad av användandet av abirateron, och möjligen även av enzalutamid. Dimensionen på ökningen kan inte förutspås förrän kostnadsfrågan och riktlinjer för användande är utstakade. 44

45 L03 Immunstimulerande medel L03AA Hematopoetiska tillväxtfaktorer 2012: 8,5 Mkr 2013: 6 Mkr Diff: -2,5 Mkr Hematopoetiska tillväxtfaktorer används för att stimulera benmärgen till produktion av blodkroppar. De två största produkterna är filgastim (med en rad biosimilarer) och pegfilgastim. Priset för produkterna har under året sjunkit betydligt (ca 30%). Det har skett en övergång från pegfilgastim (volymreduktion med 18%) till filgastim (volymökning med 25%). Sammantaget har kostnaderna för gruppen minskat från 8,7 Mkr till 5,9 Mkr. De förmånliga priserna gäller även kommande period varför kostnaderna förväntas ligga väsentligen oförändrade. L03AB Interferoner 2012: 87 Mkr 2013: 78 Mkr Diff: - 9 Mkr Läkemedelsgruppen L03A domineras helt av beta-interferoner (Avonex, Rebif, Betaferon och Extavia) mot skovvis förlöpande multipel skleros (RRMS). Injektionsbehandling med beta-interferon alternativt glatirameracetat (L03AX) är sedan många år tillbaka första linjens behandling. Beta-interferoner användes under 2013 för 70 Mkr där Anonex ensamt svarade för 40 Mkr av dessa. Påbörjad behandling mot RRMS fortsätter i regel under mycket lång tid/ tills vidare. I VGR ökar antalet MS patienter i behandling med dryga 100 per år. I takt med introduktion av nya MS-läkemedel kommer fler alternativ att finnas och konsumtionen av beta-interferoner har börjat sjunka. Patienter med dåligt svar på första linjens behandling liksom de med snabb utveckling av sjukdomen kommer nu att kunna erbjudas andra linjens behandling (ex natalizumab eller fingolimod, se L04AA). Där injektionsbehandling inte är lämplig kommer också nya perorala alternativ som första linjens behandling (ex dimetylfumarat och teriflunomid, se L04AA). Totalt sett förutspås volymen av beta-interferoner fortsätta minska något. TLV påbörjade en omprövning av beta-interferoner och glatirameracetat hösten 2012, som sannolikt kommer att färdigställas under Dessutom faller både Rebif och Avonex inom ramen för 15 års-regeln. Fortsatt reducerade priser och en successiv minskning av konsumtionen leder sammantaget till en betydande kostnadsminskning. Sannolikt kommer en vidareutveckling av Avonex vid namn Plegridy (peginterferon beta-1a) att godkännas och komma ut på marknaden Betainterferon pegyleras för att få en större molekyl, vilket medför att effekten kvarstå längre och preparatet kan doseras med 2 veckors intervall istället för 1 vecka som gäller för Avonex. Pegylerade alfa interferoner (Pegintron, Pegasus) används framförallt mot Hepatit C i kombination med andra specifika läkemedel mot sjukdomen. Utvecklingen inom hepatit C området går snabbt där en rad nya substanser visat mycket goda resultat. Förbrukningen av interferoner har minskat. (från 5 Mkr 2012 till 3,5 Mkr 2013). Många effektiva preparat mot hepatit C är på väg in på marknaden. Då det finns patienter som inväntat dessa, finns ett uppdämt behov av behandling där interferon fortsatt har en plats. Sannolikt kommer interferonerna därför först att öka tillfälligt i användande innan de senare fasas ut då nya behandlingsregimer går mot att vara interferonfria Interferon alfa-2b (Introna) används framförallt vid behandling av maligna blodsjukdomar. Kostnaden förväntas ligga fortsatt stabilt kring 1 Mkr framgent. Sammanfattningsvis förutspås kostnaden för beta-interferonerna att sjunka under perioden. Initialt till följd av reducerade priser och senare då peroral förstalinjens 45

46 alternativ hunnit introduceras. Dessutom kommer sannolikt TLV genomgång att leda till reducerade priser. De ekonomiska konsekvenserna av TLVs omprövning kan inte förutspås. Behovet av pegylerade alfa-interferoner kommer sannolikt efter en tillfällig ökning (pga uppdämt behov av behandling) att successivt minska då utvecklingen går mot en interferonfri behandling av hepatit C. L03AX Övriga immunstimulerande medel 2012: 22 Mkr 2013: 21 Mkr Diff: -1 Mkr Kostnaden i för gruppen har legat stabilt kring 21 Mkr och drivs helt av glatirameracetat (Copaxone) mot RRMS som förskrevs för 19 Mkr under 2013, vilket var en ökning med ca 1 Mkr. På sikt kan en viss övergång till nya MS-läkemedel förväntas och volymen av Copaxone minska något. Nya konkurrerande preparat som alternativ i första linjen och TLVs omprövning kommer sannolikt att leda till ett reducerat pris. Sipulevec-t (Provenge) är en nyligen godkänd cellbaserad terapi för behandling av metastaserad kastrationsresistent prostatacancer. Plats i terapin är osäker och förväntas inte bli någon stor utgiftspost under den kommande perioden. Sammantaget förväntas kostnaden för gruppen minska diskret enligt trend under de kommande två åren. L04 Immunsuppressiva medel L04AA Selektiva immunsuppressiva medel 2012: 114 Mkr 2013: 118 Mkr Diff: +4 Mkr De huvudsakliga användningsområdena är MS och immunosuppressiv terapi efter organtransplantation. Kostnaderna för denna grupp har ökat successivt under flera år. Natalizumab (Tysabri) som används vid RRMS är den kostnadsmässigt enskilt största produkten i gruppen och svarade för 47 Mkr, vilket var en viss kostnadsminskning jämfört föregående år, sekundärt till en bra prisförhandling. (Volymen ökade diskret). Natalizumab ges som en intravenös infusion till patienter med högaktiv sjukdom eller där behandling med första linjens terapi inte gett tillräcklig effekt. Behandlingen är förknippad med viss risk för den mycket allvarliga opportunistiska infektionen progressiv 46

47 multifokal leukoencefalopati (PLM). Risken tycks öka med behandlingens varaktighet. Fingolimod (Gilenya) är ett peroralt läkemedel som godkändes Precis som Tysabri ska det användas av patienter med mycket svår sjukdom. Antalet patienter som behandlas har ökat snabbt det senaste året (77% volymökning). Läkemedelspriset för såväl natalizumab som fingolimod ligger kring kr/patient och år. Fingolimod förskrevs under 2013 för 24 Mkr och en fortsatt kraftig volyms och motsvarande kostnadsökning förutspås framöver. En stor del av volymökningen kommer sannolikt att betingas av övergång från natalizumab till fingolimod där en peroral beredning innebär fördelar för patienten och besparing av sjukvårdens resurser. Teriflunomid (Aubagio) är ett nyligen godkänt po läkemedel för behandling av RRMS i första linjen. Det finns ännu inte att tillgå på marknaden. På sikt kan produkten bli ett alternativ till nuvarande injektionsbehandlingar (beta-interferoner och glatirameracat), men någon volymökning av betydelse hinner sannolikt komma först Alemtuzumab (Lemtrada) är ytterligare ett nytt MS preparat. Det ges som en serie intravenösa infusioner under en veckas tid. Nästa behandlingsomgång sker först efter 1 år. Preparatet som godkändes hösten 2013 kommer sannolikt att användas för en liten selekterad patientgrupp med hög sjukdomsaktivitet. På biverkningssidan återfinnes bl. a allvarliga autoimmuna sjukdomar. Flera olika läkemedel används som immunosuppressiv terapi efter organ-transplantation (profylax mot organavstötning). Priserna på mykofenolsyra produkter har sjunkit kraftigt sedan patentet på originalprodukten Cellcept löpt för något år sedan. Mellan 2012 och 2013 minskade totalkostnaden för olika mykofenolsyra produkter från 21 Mkr till 11 Mkr samtidigt som volymen bibehölls. Sannolikt är kostnadsbesparingen till följd av generisk konkurrens nu i stort inhämtad och kostnaden under den kommande perioden förvänta ligga mer stabil, men antalet transplantationer påverkar också kostnaderna. Mykofenolsyra används även inom ex reumatologin. Övergång till generika är där enklare då en ev serumkoncentrationsförändring inte anses vara av lika stor betydelse som efter transplantation. Everolimus (Certican) används också som profylax mot organavstötning efter transplantation. Tidigare indikation efter transplantation av njure och hjärta har nyligen utökats till att även gälla efter levertransplantation. Priset på Certican har varit stabilt. En volymökning har lett till motsvarande kostnadsökning, från 5,8 Mkr till 7,7 Mkr. Anti-tymocyt-immunglobulin (Thymoglobiline) används vid akuta avstötningsreaktioner efter njurtransplantation där högdossteroider haft otillräcklig effekt. Kostnaden låg på 3,5 Mkr under Inga stora förändringar förväntas för denna substans. Eculizumab (Soliris) används vid den mycket sällsynta sjukdomen paroxysmal nocturn hemoglobinuri (PNH). Endast enstaka patienter behandlas i VGR per år. Preparatet kan även användas vid atypiskt hemolytiskt uremiskt syndrom (ahus) som kan uppkomma sekundärt till infektioner. Kostnadsutvecklingen påverkas dramatiskt av varje enskild patient då läkemedelskostnad per individ är mycket hög. Kostnaden för 2013 uppgick till 10,5 Mkr. Studier pågår även på Soliris för prevention av antikroppsmedierad rejektion för patienter som genomgått njurtransplantation, men en ev ny indikation kommer inte att påverka kostnadsläget under den kommande perioden. I gruppen ingår även ett par preparat som används för svåra reumatiska systemsjukdomar. Abatacept (Orencia) används i kombination med metotrexat vid måttlig till svår aktiv reumatoid artrit. En ny subkutan beredning godkändes under hösten Ett byte från 47

48 intravenös till subkutan beredning innebär stora fördelar för patienterna och frigör sjukvårdspersonal. Preparatet omnämns i regionuppdraget för rörelseorganens sjukdomar Det har ännu inte ökat i den omfattning som förutspåddes, men då det nu också användes något tidigare i behandlingstrappan förväntas en viss ökning under den kommande perioden. Under 2013 låg kostnaden på dryga 10 Mkr vilket var en ökning jämför föregående år. Belimumab (Benlysta) godkändes sommaren 2011 som tilläggsbehandling av SLE. Under 2013 användes preparatet endast för ca 0,5 Mkr. Man uppskattar att den faktiska målgruppen av SLE patienter är relativt liten. En helt ny substans inom gruppen är Vedolizumab, som är en antikropp ansett som det första tarmselektiva biologiska läkemedlet för patienter med inflammatorisk tarmsjukdom. Den godkändes i mars 2014 för behandling av måttlig till svår ulcerös colit eller Crohns sjukdom. Sammanfattningsvis förväntas en fortsatt kraftig ökning av kostnaderna för framförallt MS-läkemedel, medan kostnaderna för immunsuppressiv terapi efter transplantation förväntas ligga mer stabilt efter en ordentlig kostnadsreduktion sekundärt till generisk prispress. Sammantaget för hela gruppen förutspås fortsatta kostnadsökningar under L04AB TNF-hämmare 2012: 289 Mkr 2013: 330 Mkr Diff: +41 Mkr TNF-hämmare används framförallt för behandling av olika reumatiska sjukdomar, inflammatorisk tarmsjukdom och psoriasis och administreras som intravenösa infusioner eller subkutana injektioner. TNF hämmarna är den läkemedelsgrupp (på 5-ställig ATC kod) som står för den i särklass största läkemedelskostnaden. Kostnaden uppgick under 2013 till 330 Mkr och fördelade sig på fem olika preparat; infliximab (Remicade) svarade för 112 Mkr, adalimumab (Humira) för 95 Mkr, etanercept (Enbrel) för 72 Mkr, golimumab (Simponi) för 40 Mkr (exkl. avtalsrabatt) och certulizumabpegol (Cimzia) för 10 Mkr. Reumatologin svarar för huvuddelen, men behandling av inflammatorisk tarmsjukdom och psoriasis utgör också en betydande kostnad. Vid reumatiska indikationer rekommenderas i VGR i första hand infliximab och i andra hand golimumab. Rekommendationen av golimumab har medfört en kraftigt ökad volym och motsvarande kostnad under det senaste året. Indikationerna för TNF-hämmarbehandling vidgas kontinuerligt. Under hösten 2013 blev golimumab den första subkutana TNF hämmaren för patienter med ulcerös kolit. Successivt innefattas även allt fler undergrupper av sjukdomarna liksom yngre åldrar. Preparaten ska dessutom sättas in tidigare i sjukdomsförloppen, inte minst vid hög sjukdomsaktivitet, markörer för dålig prognos och svikt på annan terapi. Utifrån nationella riktlinjer och regionuppdrag för rörelseorganens sjukdomar görs en satsning på ökad behandling med biologiska läkemedel vid reumatoid artrit, ankyloserande spondylit, spondylartrit (inflammatorisk ryggsjukdom) och psoriasis artrit under Ökningen inom reumatologin prognostiseras fortsätta även framöver. Antal patienter som behandlas med TNF-hämmare vid inflammatorisk tarmsjukdomar och psoriasis bedöms också fortsätta öka. Då behandlingen ofta är långvarig ackumuleras patienterna. TNF hämmare är biologiska läkemedel och när patent löper ut finns möjlighet att tillverka s.k. biosimilarer. Definitionen av biosimilarer bygger på att man bevisar likhet med originalet. Biologiska substanser är stora och komplext uppbyggda molekyler. De 48

49 skiljer sig således betydligt från syntetiska läkemedel som är små molekyler som är lätta att efterlikna. Kopior av kemiska läkemedel, generika, kan oftast tillverkas enkelt till en låg kostnad till skillnad från biosimilarer där tillverkningsprocessen är mer komplicerad och dyr. Patentet för infliximab löper ut och biosimilarer kommer troligen att finnas tillgängliga under Hur de kommer att mottas av sjukvården är oklart. Det finns en oro för att effekten ska vara något annorlunda än originalets, liksom för icke önskvärda immunologiska reaktioner vid ex preparatbyten. Biologiska läkemedel är förenade med en högre variabilitet i produktion jämfört kemiska läkemedel och kommer inte att vara direkt utbytbara på apotek. Konkurrens från biosimilars kommer troligen att pressa priserna inom läkemedelsgruppen. Sammanfattningsvis kommer den kraftiga volymökningen att fortsätta för TNF-hämmare. Ett lägre avtalspris för infliximab dämpar dock kostnadsuppgången Eventuella prisförändringar kommer därmed att få stor betydelse för kostnadsutvecklingen. Begränsad kapacitet i sjukvården (brist på reumatologer etc) är förutom ekonomiska förutsättningar en faktor som kan bromsa utvecklingen. En fortsatt ökad användning förväntas ytterligare ett antal år innan någon form av volymmässig balans inställer sig. L04AC Interleukinhämmare 2012: 26 Mkr 2013: 32 Mkr Diff: +6 Mkr Interleukinhämmare ges som intravenösa infusioner eller subkutana injektioner vid svåra former av RA och andra reumatiska sjukdomar, som profylax gentemot avstötningsreaktioner vid transplantation och vid ett par ovanliga sjukdomstillstånd tillstånd. Kostnaderna för gruppen drivs av tocilizumab (RoActemra) som är ett läkemedel för behandling av svår RA hos vuxna och reumatisk sjukdom hos barn. Volym och sammanhängande kostnad har öka successivt senaste åren och låg under 2013 på 19, 5 Mkr. Användningen förutspås fortsätta öka. Ustekinumab (Stelara) som sedan tidigare används mot psoriasis har under hösten 2013 fått indikation även för psoriasisartrit. I jan 2014 röstade CHMP för att EMA ska ändra indikationstexten för psoriasis så att den inkluderar något fler patienter. Förskrivningen har ökat med ca 2 Mkr upp till 6 Mkr En fortsatt ökad användning i måttlig takt förutspås. För psoriasisartrit kommer TNF hämmare sannolikt att behålla sin framskjutna position. Secukinumab tillhör en ny klass av läkemedel (IL-17-hämmare) mot autoimmuna sjukdomar I en fas III studie har den visat goda resultat i jämförelse med etanercept (Enbrel) mot psoriasis. Mest troligt kommer ett ev godkännande att påverka kostnadsläget först Apremilast, en PDE4-hämmare, är en annan ny substans som förväntas få godkännande mot psoriasis, sannolikt först Anakinra (Kineret) har indikation för behandling av RA, men används i praktiken även vid andra inflammatoriska tillstånd. Under året har EMA ökat indikationstexten till att innefatta det sällsynta tillståndet cryopyrin-associerat periodiskt syndrom (CAPS). Kostnaden förutspås ligga kvar på en väsentligen oförändrad nivå kring 1,5 Mkr. Kanakinumab (Ilaris) är en produkt med ett ovanligt högt pris som används för behandling av den mycket sällsynta sjukdomen kryopyrinassocierade periodiska syndrom (CAPS). (jämför Anakinra ovan) Sjukdomen förekommer hos 1 individ per 1 miljon invånare. Substansen är även godkänd för behandling av juvenil idiopatisk artrit och svårbehandlad gikt. Endast någon-några enstaka patienter bedöms kunna bli aktuella för behandling med substansen i VGR. 49

50 Basiliximab (Simulect) används som profylax mot akut avstötningsreaktion i samband med njurtransplantation. Kostnaden ligger väsentligen oförändrat kring 5 Mkr. Någon större volymförändring under det kommande året förutspås inte. Patentet löpte ut under våren 2013, men det är oklart hur långt utvecklingen av biosimilarer kommit, och patentutgången kommer sannolikt inte att få någon ekonomisk betydelse under den kommande perioden. Sammanfattningsvis förutspås interleukinhämmarna öka i samma takt som tidigare under Under 2015 kan kostnaderna komma att öka ytterligare sekundärt till nya preparat och indikationsvidgningar. L04AD Kalcineurinhämmare 2012: 48 Mkr 2013: 47 Mkr Diff: -1 Mkr Dessa produkter används huvudsakligen för att undertrycka immunologiska reaktioner vid s.k. autoimmuna sjukdomar och efter transplantationer. De förskrivs på recept och behandlingen är mångårig. Risken för svåra avstötningsreaktioner har avsevärt reducerats med de protokoll för immunosuppressiv behandling som används idag. Basbehandling efter en njurtransplantation är oftast en trippelkombination av en kalcineurinhämmare, mykofenolsyra (se L04AA) och kortikosteroider. Immunosuppressionen minskas enligt schema under det första året efter transplantation och flertalet patienter kan därefter klara sig med en kalcineurinhämmare och en låg dos steroider. Volymen i transplantationsverksamheten styr till stor del kostnadsutvecklingen i gruppen. Kostnaderna har senaste åren legat stabilt kring ca 50 Mkr, men förväntas nu sjunka. Patenten för de båda substanserna takrolimus och ciklosporin har löpt, men speciellt efter transplantation är dosinställningen känslig och små skillnader kan leda till svåra komplikationer. Preparatbyten kan således inte göras rakt av efter billigaste produkt för tillfället. För ciklosporin dominerar nu produkterna Sandimmun Neoral (13 Mkr) och Ciklosporin Ivax (2 Mkr). För takrolimus dominerar originalprodukten Prograf (22 Mkr) efterföljd av Advagraf (9 Mkr) och Tacni (1 Mkr). Advagraf ökade med 2 Mkr i kostnad men volymen ökade ännu mer (billigare pris). Tacni användes knappt i VGR före En ytterligare prispress förväntas medförande minskade kostnader till en väsentligen oförändrad volym. L04AX Övriga immunsuppressiva medel 012: 21 Mkr 2013: 18 Mkr Diff: -3 Mkr Gruppen domineras helt av lenalidomid (Revlimid) och talidomid som båda används för att behandla blodmaligniteten multipelt myelom. Lenalidomid har även indikation för behandling av myelodysplastiskt syndrom. Under 2013 användes de för 12 Mkr respektive 3 Mkr. Kostnadsmässigt innebar det en minskning men till en väsentligen oförändrad volym då priserna föll. Pomalidomid (Imnovid) är en efterföljare till talidomid och lenalidomid som godkändes under sommaren 2013 för behandling av multipelt myelom. Preparatet har ännu inte introducerats i VGR. Effekten bedöms måttlig och preparatet bedöms inte påverka kostnaderna för i någon väsentlig grad. Pifenidon (Esbriet) har nyligen introducerats och kostnaden ökade mellan blygsamma kr till kr. Pifenidon används för patienter med idiopatisk lungfibros med nedsatt lungfunktion. Sannolikt kommer endast några enstaka patienter att behandlas, och kostnadsutvecklingen bli stillsam, även om läkemedelskostnaden per patient är hög. 50

51 Kostnadsutvecklingen för gruppen under den kommande perioden är svårbedömd, men sannolikt sker inga stora förändringar. Rörelseapparaten (ATC-grupp M) M01 Antiinflammatoriska och antireumatiska medel 2012: 24 Mkr 2013: 23 Mkr Diff: -1 Mkr Gruppen domineras av värktabletter som förskrivs på recept och där flera preparat nu kan köpas receptfritt i mindre förpackningar. På apotek finns stora möjligheter för generiskt utbyte. De fyra största substanserna kostnadsmässigt under 2013 var COXhämmarna etoricoxib (5 Mkr), diklofenak (4 Mkr) ibuprofen (3 Mkr) och naproxen (2,5 Mkr). Under året har både volym och kostnad gått ner med ett par procent. En fortsatt volymmässig minskning förutspås med hänsyn till en generellt mer restriktiv hållning till preparaten med ökat fokus på biverkningar. Diclofenak har minskat i volym och Naproxen har ökat. Sannolikt kommer det att ske en ytterligare förskjutning från diklofenak till naproxen med anledning av information kring en ökad kardiovaskulär risk för diklofenak. Den europeiska läkemedelsmyndighetens kommitté för läkemedelssäkerhet (PRAC) anser att effekterna av diklofenak liknar dem för selektiva COX-2-hämmare. Etoricoxib tillhör gruppen selektiva COX-2 hämmare för vilka det sedan tidigare är känt med ökad kardiovaskulär risk. Substansen används dock rutinmässigt inom vissa områden såsom vid protesoperationer inom ortopedi. Patentutgång för celecoxib (Celebra) förväntas i maj Sammantaget för gruppen förutspås en fortsatt kostnadsminskning sekundärt till minskad förskrivning (kännedom om biverkningar) och då en allt större andel av behovet täcks genom receptfria inköp som inte belastar sjukvårdsbudgeten. M03 Muskelavslappnande medel 2012: 19 Mkr 2013: 21 Mkr Diff: +2 Mkr Kostnaden för gruppen har legat stabilt de senaste åren. Botulinumtoxiner (Botox, Dysport, Xeomin och Neurobloc) är muskelavslappnande medel som injiceras direkt i 51

52 muskeln för att behandla framförallt spasticitet. Några av preparaten används även mot svåra svettningar och migrän. Vid överaktiv urinblåsa sker injektionen direkt i blåsväggen. Effekten är övergående och injektionerna behöver upprepas. Kostnaden för botulinumtoxinerna uppgick 2013 till 13 Mkr, där Botox stod för 10 Mkr. VGR har nu förmånliga priser för Botox och Xeomin varför kostnaden förväntas minska något kommande år, även om regionen satsar på ökad användning vid hyperhidros (onormalt stora svettmängder). Inom neurologin används även baklofen (Lioresal, Baklofen) som muskelrelaxerande preparat vid spasticitet. Kostnaden har legat stabilt på ca 2,5 Mkr. Inga kostnadsmässiga förändringar förutspås. Klorzoxazon (Paraflex) används vid ortopediska tillstånd såsom lumbago. Kostnaden ligger på 1,5 Mkr och har inte haft någon tendens att minska. Inom gruppen finns även läkemedel som används för muskelavslappning vid intubation och operation. Förbrukningen står således i relation till antalet operationer. Suxameton (Celocurin) dominerar och kostnaden ligger liksom tidigare kring 1,4 Mkr. För gruppen som helhet förutspås en diskret kostnadsminskning till följd av nya förmånliga priser på botulinumtoxiner. M05 Medel för behandling av skelettsjukdomar 2012: 15 Mkr 2013: 15 Mkr Diff: ±0 Mkr I gruppen ingår läkemedel mot osteoporos och läkemedel som används för att förebygga skelettrelaterade händelser hos patienter med skelettmetastaser, liksom vid tumörinducerad hyperkalcemi. Osteoporos är sannolikt både en underdiagnostiserad och underbehandlad sjukdom. Socialstyrelsen gav osteoporosbehandling hög prioritet i de nationella riktlinjerna för rörelseorganens sjukdomar Enligt Regionuppdraget och enligt en ny vårdprocess i VGR, kommer äldre patienter som drabbas av osteoporosfraktur att utredas för osteoporos. En stor andel av dessa patienter förväntas behöva läkemedelsbehandling mot osteoporos. Processen syftar till att införa frakturkedjor för utredning direkt vi omhändertagandet av patienter med fraktur. Samtliga sjukhus i VGR omfattas och processen väntas vara fullt implementerad under En ökad användning av gruppens preparat förutspå således. Bland de perorala bisfosfonaterna för osteoporosbehanding dominerar alendronsyra inkluderandes generika där total kostnaden ligger kring dryga 2 Mkr. Bland de parenterala preparaten dominerar zolendronsyra (Zometa, Aclasta). Zometa ges som en intravenös infusion var 3:e till var 4:e vecka för att förebygga skelettrelaterade händelser hos patienter med skelettmetastaser. Patentet för Zometa gick ut i maj 2013 och priset reducerades därefter med ca 70%. Aclasta ges som årlig intravenös infusion mot osteoporos. Generika till Aclasta har upphandlats till ett betydlig lägre pris. Denosumab (Prolia, Xgeva) är ett relativt nytt biologiskt läkemedel (en antikropp) med en annan verkningsmekanism än bisfosfonaterna. Prolia har två indikationer dels behandling av osteoporos hos kvinnor, dels behandling av benförlust på grund av antihormonell behandling hos män med prostatacancer som löper ökad risk för frakturer. Behandlingen ges som en subkutan injektion var 6:e månad och kan ges även vid nedsatt njurfunktion, vilket är en fördel eftersom målgruppen till största delen består av äldre patienter som ofta har nedsatt njurfunktion. En subkutan beredningsform möjliggör även administration på hemorten. Xgeva innehåller högre dos av denosumab än Prolia och ges som en subkutan injektion var fjärde vecka. Xgeva har endast en indikation; att förebygga skelettrelaterade händelser hos patienter med skelettmetastaser från solida tumörer. 52

53 Under 2015 kommer eventuellt ytterligare ett nytt preparat med en ny verkningsmekanism att godkännas. Odanacaptid är en cathepsin-k hämmare som kan ges peroralt. Sammantaget för gruppen förutspås en kraftig ökad förskrivning då satsningar på nationell och regional nivå slår igenom. Den oerhört kraftiga prisminskningarna kommer att leda till minskade kostnader trots en volymökning. Nervsystemet (ATC-grupp N) N01 Anestetika 2012: 46 Mkr 2013: 45 Mkr Diff: -1 Mkr I denna grupp ingår både allmänanestetika (vid narkos) och lokalanestetika (för lokalbedövning) som används vid operativa ingrepp. Kostnaderna styrs av antal och karaktär på kirurgiska ingrepp och uppgick 2013 till ca 45 Mkr. Totalkostnaden har legat väsentligen stabilt de senaste åren, om något snarast tendens till viss minskning. Allmänanestetika svarade för ca 26 Mkr. Liksom föregående år dominerar propofol, sevofluran, remifentanil och fentanyl-kombinationer kostnadsmässigt. Låga avtalspriser vid aktuell upphandling förväntas få störst effekt för Ultiva (remifentanil) där också en ökad användning förutspås. Preparatet användes vid operationer, men även för smärtlindring och sedering av patienter som vårdas i respirator på intensivvårdsavdelningar. Lokalanestetika svarade för ca 20 Mkr. Liksom tidigare svarar lidokain och olika amidkombination (ofta med adrenalin) för en stor del av kostnaden. Den enskilt största produkten kostnadsmässigt var Emla (lidokain, prilokain) för 3,5 Mkr. Emla appliceras på huden som kräm eller plåster för lokal smärtstillande effekt. Sammantaget förutspås en diskret kostnadsminskning även om volymerna ökar något. Kostnadsminskningen till följd av förmånliga avtalspriser för Emla och Ultiva. 53

54 N02A Opioider 2012: 78 Mkr 2013: 74 Mkr Diff: -4Mkr I gruppen ingår smärtstillande preparat av morfintyp. Kostnaderna har de senaste åren minskat till följd av kraftiga prissänkningar på ex. fentanylinnehållande produkter och oxikodon. Stora delar av vinsterna är nu inhämtade, men fortsatt prispress leder sannolikt till fortsatt reducerade totalkostnader under den kommande perioden. OxyContin svarade ensamt för 17 Mkr av totalt 74 Mkr. Oxycontin är långverkande och finns i flera olika generikaformer. Oxynorm är kortverkande och hittills har ingen generisk konkurrens kommit för det preparatet. Oxycontin har ökat kraftigt i användande senaste året och den trenden förutspås fortsätta bl. a sekundär till nationella och regionala rekommendationer att behandla med stark opioid (morfin eller oxycontin) i låg dos hellre än svaga opioder såsom tramadol och kodein i hög dos. Användandet av tramadol och kodeinkombinationer har nu börjat minska i enlighet med de aktuella rekommendationerna. För tramadol sågs en minskning från 9 till 8 Mkr och för kodein från 12 till 11 Mkr. Fentanylinnehållande produkter har under det gångna året minskat hela 37% i pris (från 13,1 till 9,3 Mkr) till en bibehållen volym. Bland produkterna dominerar Abstral (sublinguala sugtabletter) och olika generika av fentanylplåster. Den relativt nya produkten Targiniq (oxikodon+naloxon) består av en opioid i kombination med opioidantagonisten naloxon i syfte att motverkas opioidinducerad förstoppning då oxikodons lokala effekt i tarmen blockeras av naloxon. Preparatet som är några år gammalt ökade från 1,3 Mkr till 1,9 Mkr där kostnadsökningen nu förutspås plana av då läkemedlet nått sin plats i terapin. Kostnaderna för buprenorfin (Norspan plåster och Temgesic resoribletter) fortsätter att öka och uppgick 2013 till ca 12 Mkr. Norspan-plåster står för 95% av kostnaden och en fortsatt ökad användning av plåster förutspås. Just nu pågår en omprövning av TLV s subvention för produkten. Rena morfinprodukter har legat väsentligen stabilt i kostnad (ca 7,5 Mkr) och volym. Den relativt nya produkten tapentadol (Palexia) ökade i förskrivning från 0,1 till 0,6 Mkr och förväntas fortsatt ge en viss men avstannande kostnadsökning. Sammantaget förutspås en fortsatt kostnadsminskning för gruppen sekundärt till prissänkningar. N02B Lätta analgetika och antipyretika 2012: 32 Mkr 2013: 31 Mkr Diff: -1 Mkr Olika paracetamolinnehållande produkter svarade för nästan hela kostnaden på 31 Mkr. I tablettform är Alvedon upphandlat. För intravenös infusion har användningen av originalpreparatet Perfalgan minskat med 95% i volym och motsvarande kostnad. Istället har generika Paracetamol Fresenius Kabi med lägre pris ökat kraftigt i volym, men till en oförändrad kostnad (ca 1,5 Mkr). En mer restriktiv hållning till COX-hämmare (ATC kod M01A) skulle möjligen kunna leda till en viss volymökning för paracetamol. Sammantaget bedöms dock kostnaderna ligga kvar på en relativt oförändrad nivå. N02C Medel vid migrän 2012: 23 Mkr 2013: 21 Mkr Diff: -2 Mkr Olika triptaner svarar för nästan hela kostnaden. Bland dessa dominerar zolmitriptan (9 Mkr) sumatriptan (7,6 Mkr) och rizatriptan (2,3 Mkr). Kostnaderna har minskat kontinuerligt de senaste åren till följd av generisk konkurrens och begränsad subvention. Patentet för Maxalt (rizatriptan) löpte ut i somras, och flera generika har kommit ut på marknaden. Trots ökad tillgång av generika finns det ett kvarstående behov av 54

55 originalprodukter i dyra beredningsformer, där generiska alternativ saknas. För ungdomar år är triptaner godkända mot migrän enbart i form av nässpray. För Hortons huvudvärk är triptaner i form av nässpray och i injektionsform godkända. Originalprodukterna Zomig (zolmitriptan) och Imigran (sumatriptan) finns som nässprayer. Under 2013 uppgick kostnaden för Zomig nasal till 7,6 Mkr (av 9 Mkr för zolmitriptan totalt). Imigran har fram till i år varit den enda triptanen i injektionsform (även om patentet löpt ut). Nu har det första generikat kommit ut på marknaden och prispress förväntas. Under 2013 uppgick kostnaden för originalprodukten Imigran (injektionsform, nässpray och suppositorier) till 6,7 Mkr (av 7,6 Mkr för sumtatriptan totalt). Imigran Novum, dvs originalprodukten i tablettform, är helt utkonkurrerad av generika. Några nya produkter kommer sannolikt inte att lanseras under den kommande perioden. Totalt förutspås kostnaden för gruppen fortsätta minska enligt trend de kommande åren pga fortsatt prispress. Sumatriptan omfattas dessutom av 15-årsregeln. N03 Antiepileptika 2012: 125 Mkr 2013: 124 Mkr Diff: -1 Mkr I gruppen ingår preparat ursprungligen framtagna för behandling av epilepsi, men där indikationerna för flera av dem breddats till att innefatta även neuropatisk smärta, generaliserade ångesttillstånd (GAD), bipolär sjukdom och migränprofylax. För några av preparaten kan förskrivning på andra indikationer än epilepsi t.o.m dominera. Kostnaden för hela gruppen har sedan 2012 minskat, även om användningen snarast ökat något. Priserna har minskat efter TLVs genomgångar, men även i viss mån sekundärt till generisk konkurrens. Vid förskrivning av antiepileptika gäller dock inte utbytbarhet på apotek pga. snävt terapeutiskt fönster på individnivå vid epilepsi. Kostnaden för hela gruppen uppgick 2013 till 124 Mkr där pregabalin (Lyrica) ensamt svarade för hela 46 Mkr. Den absoluta merparten av läkemedlet förskrivs mot neuropatisk smärta och GAD. TLV beslutade 2011 om begränsad för mån för GAD och neuropatisk smärta (andra- eller tredjehandsalternativ). Vid epilepsi kvarstod däremot subventionen utan begränsning. Efterlevnaden till begränsningen har varit låg och TLV har just omprövat subventionen, vilket lett fram till att företaget som marknadsför Lyrica sänkt priset med ca 6% från april Sedan länge har misstankar funnits om att preparatet haft en inte obetydlig missbrukspotential. En varning har nu införts i FASS som förhoppningsvis kan sprida informationen snabbt i förskrivarledet. Förutom prisreduktionen redan från april så förväntas patentet på Lyrica upphöra senare under året. Detta medför en mycket stor ekonomisk besparing. Dokumentationsskydd kan dock göra att det dröjer upp till ett år innan generika kan lanseras. Stor osäkerhet råder därför kring när kostnaderna sjunker sekundärt till patentutgången. I prognosen beräknas generika bli tillgängligt först Under 2011 beslutade TLV även att originalpreparaten Lamictal (lamotrigin) och Neurontin (gabapentin) fick kvarstå inom förmånen efter kraftiga prissänkningar. Lamotrigin används till största delen (uppskattningsvis ca 75%) mot epilepsi och till en mindre del mot bipolär sjukdom. Kostnaden för lamotrigin uppgick 2013 till 18 Mkr där originalprodukten Lamictal svarade för 5,7 Mkr, men pga prispress kostar nu originalprodukten inte mer än generiska alternativ. Merparten av gabapentin förskrivs för behandling av neuropatisk smärta och endast en ringa del på indikationen epilepsi. 55

56 Den totala förskrivningen har legat stabilt sedan 2012 kring 12 Mkr där olika generika dominerar. Levetiracetam är ett antiepileptikum som de senaste åren ökat allt mer i användning och som numer utgör ett av flera förstahandsval som monoterapi eller tilläggsbehandling för stora patientgrupper. En fortsatt volymökning kan förväntas. Kostnaden för 2013 uppgick till 19 Mkr. Patentet för originalprodukten Keppra har löpt ut, och generika börjar nu komma ut på marknaden. Levetiracetam har inga andra indikationer än epilepsi och som för övriga antiepileptika sker inte automatiskt utbyte på apotek, men besparingspotentialen bedöms ändå vara stor (billigare alternativ vid nyinsättning etc). Just nu pågår en omprövning av levetiracetam hos TLV. Ett beslut förväntas i maj Topiramat är en substans som utöver epilepsi har migränprofylax som indikation. I januari 2013 uteslöts originalprodukten Topimax ur högkostnadsskyddet (förutom i styrkan 15 mg). Patienter som stod på övriga styrkor av Topimax fick därför ställas över till generiskt topiramat som kvarstod inom högkostnadsskyddet. Följsamheten i VGR var god och ledde till en besparing på 4 Mkr. Bland de nyare preparaten förväntas inte perampenel (Fycompa) påverka kostnadsutvecklingen den kommande perioden. Lakosamid (Vimpat) har ökat i användning och motsvarande kostnad från 2,5 till 3,2 Mkr. En fortsatt ökning i den storleksordningen/takten kan förväntas. Zonizamid (Zonegran) tycks dock inte fått något genomslag och användandet/kostnaden ligger stabilt på en låg nivå (0,7 Mkr). Den minimala förbrukningen av det nya preparatet retigabin (Trobalt) som fanns 2012 har nu helt upphört, i tidsamband med EMAs rekommendationer att begränsa förskrivningen till sista linjens terapi pga risk för pigmentering i hornhinnan. Sammantaget förutspås kostnaderna att fortsätta minska till följd av TLVs genomgångar av levetiracetam och Lyrica. En stor besparing förväntas också vid patentutgången för Lyrica. Det är idag osäkert när den kommer att ske varför prognosen för denna grupp är förenad med stor osäkerhet. N04 Medel vid parkinsonism 2012: 56 Mkr 2013: 49 Mkr Diff: -7 Mkr En åldrad befolkning med ökad prevalens av Parkinsons sjukdom ger en successivt men måttligt ökad användning av preparaten i denna läkemedelsgrupp. Vissa av läkemedel har visat effekt även mot RLS (Restless Legs Syndrome) där användningen ökar. Kostnaderna har däremot minskat sekundär till sänkta priser. Symtomprofil och svårighetsgrad av Parkinsons sjukdom varierar mellan olika individer och med sjukdomsduration. Basbehandling som utgörs av levodopa + dekarboxylashämmare stod för en totalkostnad av 22 Mkr. Volymmässigt dominerar olika perorala preparat av levodopa med dekarboxylashämmaren benserazid (Madopark) eller karbidopa (Sinemet). Kostnaderna för gruppen domineras däremot av en intestinal beredning (Duodopa) som i sällsynta fall kan tillföras kontinuerligt via en sond inopererad till magsäcken. Behandlingsformen har ökat i frekvens (dryga 30 talet patienter i regionen). Kostnaden för själva läkemedlet uppgick till 9 Mkr 2013 att jämföra 6 Mkr året dessförinnan. Patentet för Duodopa har löpt ut, men den speciella beredningsformen gör att någon generisk konkurrens knappast är att förvänta. Därutöver finns olika kompletterande behandlingar såsom dopaminagonister, COMT- och MAO-B hämmare. Vissa läkemedel mot Parkinsons sjukdom används även mot RLS (Restless Legs Syndrome). 56

57 Bland de perorala dopaminagonisterna har stora kostnadsbesparingar gjorts. TLV bedömde att originalpreparatet Sifrol (pramipexol) kunde kvarstå i högkostnadsskyddet efter det att företaget sänkte priset med 65% hösten Kostnaden för Sifrol minskade med 6,4 Mkr (från 11,3 till 4,5 Mkr) under 2013 till en bibehållen volym. Pramipexolgenerika har kommit in på marknaden och svarar nu för dryg 1 Mkr. Adatrel (ropinirol) är en dopaminagonist med indikationen restless legs syndrome (RLS) där patentet nyligen löpt ut. Även här bedömde TLV att produkten kunde kvarstå i förmånssystemet efter kraftiga prissänkningar fr.o.m. januari Generika har där helt tagit över marknaden och prispress har lett till att kostnaderna minskade från 3,4 till 1,8 Mkr under det gångna året. Apomorfin är en dopaminagonist som administreras i huden (subkutant) med en förfylld spruta ( penna ) eller kontinuerligt via en pump. Kostnaderna för läkemedlet uppgick under 2013 till 5,5 Mkr, vilket var väsentligen oförändrat jämfört föregående år. Neupro är ett plåster med dopaminagonisten ritigotin som ökat i användning med en medföljande kostnadsökning från 1,3 till 1,8 Mkr. Patentet för MAO hämmaren Azilect (rasagilin) förväntas löpa ut Kostnaderna uppgår nu till ca 4 Mkr. Eventuell generisk konkurrens kan förväntas först i slutet av innevarande prognosperiod. Sammanfattningsvis förväntas ytterligare någon besparing för pramipexol och en viss kostnadsökning för Duodopa varför totalkostnaden förväntas bli oförändrad/ möjligen öka något. Inga nya läkemedel förväntas inta någon stor plats i terapiarsenalen under de kommande två åren. Forts. Nervsystemet (ATC-grupp N) N05A Neuroleptika 2012: 132 Mkr 2013: 132Mkr Diff: ±0 Mkr Neuroleptika används vid psykotiska sjukdomar (ex. schizofreni) och vid bipolär sjukdom. Läkemedelsverket har under 2013 kommit med behandlingsrekommendationer för schizofreni. Förstahandsval vid nydebuterad schizofreni är aripiprazol, olanzapin och risperidon. Risk för viktökning och metabola störningar av olanzapin framhålls. I regionala riktlinjer för 2014 (REKlistan) rekommenderas olanzapin som 57