Kostnadsutvecklingen för läkemedel i Västra Götalandsregionen

Transkript

1 Prognosrapport Kostnadsutvecklingen för läkemedel i Västra Götalandsregionen Anna Lindhé, Elfar Hrafn Arnason, Lena Gustafsson, Kunskapsstöd för läkemedel och hjälpmedel, Koncernkontoret Anders Mellén, Anna Stoopendahl, Johan Quester, Johanna Elvesund, Lisa Lundberg, Stefan Pinkava, Klinisk Farmakologi, Sahlgrenska Universitetssjukhuset

2 Innehåll Sammanfattning... 3 Inledning... 4 Tillbakablick på läkemedelskostnaderna Utveckling av läkemedelskostnaderna Smittskyddsläkemedel Förändringar i volym för olika läkemedelsgrupper Utfall 2018 jämfört med prognos Prognos över kostnadsutveckling för läkemedel Smittskyddsläkemedel Faktorer som kan påverka kostnadsutvecklingen Effekter av patentutgångar och biosimilarer Områden med besparingspotential Prognostiserad kostnadsutveckling för olika läkemedelsgrupper Bilaga 1 Kostnadsutvecklingen för olika terapiområden Matsmältningsorgan och ämnesomsättning (ATC-grupp A) Blod och blodbildande organ (ATC-grupp B) Hjärta och kretslopp (ATC-grupp C) Hud (ATC-grupp D) Urin- och könsorganen inkl könshormoner (ATC-grupp G) Hormoner, exkl könshormoner och insuliner (ATC-grupp H) Infektionssjukdomar (ATC-grupp J) Tumörer och rubbningar i immunsystemet (ATC-kod L) Rörelseapparaten (ATC-grupp M) Nervsystemet (ATC-grupp N) Andningsorganen (ATC-grupp R) Varia (ATC-kod V) Bilaga 2 Patentutgångar Bilaga 3 Nationella kunskapsunderlag och beslut med potentiell påverkan Bilaga 4 Läkemedel med avtal om återbäring i efterhand Bilaga 5 Metodbeskrivning Bilaga 6 Ordlista Bilaga 7 Ordnat Införande

3 Prognos över kostnadsutveckling för läkemedel i Västra Götalandsregionen Sammanfattning Rapporten redovisar den förväntade kostnadsutvecklingen för läkemedel i Västra Götalandsregionen under Prognosen baseras på analys av den historiska kostnadsutvecklingen, justerad för väntade händelser inom respektive terapiområde. Hänsyn har bland annat tagits till vilka nya läkemedel, behandlingsrekommendationer och patentutgångar som bedöms få effekt under perioden. Kostnaderna avser regionens kostnader för receptläkemedel (förmånskostnad samt smittskyddsläkemedel) och rekvisitionsläkemedel. Slutsatser Läkemedelskostnderna prognostiseras öka för peridoden. Återbäring enligt riskdelnings- och återbäringsavtal ingår endast i nettokostnadsprognosen. Tabell 1. Kostnadsutveckling fram till 2021 i milljoner kronor. Procentuell ändring inom parentes Utfall (mnkr) Totalt (exkl SmL) (8,5%) 5915 (7,1%) (6,0%) Recept (9,1%) (7,4%) (6,1%) Rekvisition (7,0%) (6,5%) (5,8%) Prognos per Vårdform (exkl SmL) Sjukhus (9,2%) (7,5%) (6,0%) Vårdval & övriga (6,4%) (6,0%) (5,9%) Nettokostnadutveckling (exkl SmL) Prognos och procentuell förändring Återbäring* (97 %) 535 (15%) 583 (9%) Nettokostnadsutveckling* (4,6%) (6,0%) (5,7%) *innan statens del av återbäringarna enligt statsbidragsöverenskommelsen En fortsatt kraftig kostnadsökning väntas för läkemedel mot cancer. Användningen av immunterapi vidgas och nya specifika läkemedel introduceras, t ex inom lungcancer, hudcancer, bröst- och prostatacancer och för olika former av blodcancer. Patienterna lever längre och behandlas längre tid för sin sjukdom. Användningen av biologiska läkemedel mot inflammatoriska sjukdomar (reumatisk sjukdom, psoriasis och inflammatorisk tarmsjukdom) fortsätter att växa. Kostnaderna dämpas av prissänkningar på TNF-hämmare men alternativa läkemedel ökar samtidigt. Introduktion av biosimilarer, t.ex. för de tidigare mycket kostsamma läkemedlen rituximab, trastuzumab och adalimumab, bidrar med kostnadsdämpande effekter. Nya patentutgångar som väntas få effekt 2019 är t.ex. atomoxetin vid adhd och dasatinib vid blodcancer. Besparingspotential finns bl.a. genom en ökad andel generiskt pregabalin samt genom användning av läkemedel off-label vid MS och ögonsjukdom. Läkemedelskostnaderna fortsätter att öka för strokeprofylax vid förmaksflimmer (NOAK), diabetes samt adhd. De två förstnämnda påverkar kostnaderna inom primärvården. Nya läkemedel väntas för behandling av t.ex. migrän. Antalet patienter i behov av behandling mot hepatit C väntas avta och kostnaden därmed minska. Förändrat listpris gör att kostnaden sänks Läkemedel vid ovanliga sjukdomar bedöms ge kostnadsökningar t.ex. vid neurologiska muskelsjukdomar hos barn och vid cystisk fibros. Advanced therapy medicinal products (ATMPs) kan på enskilda områden innebära nya behandlingsmöjligheter och höga kostnader, t ex för CAR-T-cellbehandling. TLVs beslut och utfallet av trepartsöverläggningar kan komma att påverka kostnadsutvecklingen på enskilda områden. 3

4 Inledning Prognosrapport över kostnadsutvecklingen för läkemedel i Västra Götalandsregionen syftar till att ge en bild av den förväntade utvecklingen av läkemedelskostnaderna som ett underlag för arbetet med budget och vårdöverenskommelser. Aktuell prognosperiod omfattar 2019 till Informationen i rapporten ska även kunna användas för planering av ordnat införande av nya läkemedel samt ge en övergripande bild av läkemedelsmarknaden. I prognosen ingår: förmånskostnad för receptläkemedel inom läkemedelsförmånen rekvisitionsläkemedel smittskyddsläkemedel, som redovisas separat återbäringar i efterhand redovisas på totalen I prognosen ingår inte: receptläkemedel som hanteras utanför läkemedelsförmånen handelsvaror inom läkemedelsförmånen, t.ex. diabeteshjälpmedel vacciner som inte distribueras via apotek Tillbakablick på läkemedelskostnaderna 2018 Läkemedelskostnaderna forstsätter öka i Västra Götalandsregionenen som för resten av Sverige. Kostnaderna uppgick 2018 till ca 5,5 miljarder kronor (inkl. smittskyddsläkemedel), vilket var en ökning med 11,9 procent jämfört med Kostnadsökningstakten de senaste åren illustreras i figur 1. Återbäringar i efterhand av riskdelnings- och återbäringsavtal omfattar fler och fler nya läkemedel varje år, under 2018 var återbäringen 445 mnkr. Nettokostnadsökningen blir därmed 6,1%. Det finns dock en överenskommelse sedan 2017 mellan staten och landstingen att en del av återbäringen avseende receptläkemedel tillfaller staten. Figur 1 Relativ förändring av läkemedelskostnaderna*, rullande 12 månader (exkl smittskyddsläkemedel) VGR och riket. Källa: Concise. * Kostnads-utvecklingen för riket inte är korrigerad för eventuella lokala avvikelser i inrapporterad statistik. 4

5 Trots ökade läkemedelskostnader har läkemedels andel av Västra Götalandsregionens totala kostnader för hälso- och sjukvård legat på ungefär samma nivå sedan För 2018 var läkemedelskostnadernas andel 12,5 procent. Figur 1 Läkemedelskostnadsandel av Hälso- och sjukvårdskostnader i VGR Kostnaden för receptläkemedel exkl. smittskyddsläkemedel uppgick 2018 till 3,5 miljarder kronor och rekvisitionsläkemedel till 1,5 miljarder. Kostnaderna ökade för receptläkemedel med 8 procent (261 mnkr) och för rekvisitionsläkemedel med över 10 procent (145 mnkr) jämfört med 2017, se figur 2. Utöver detta tillkommer återbäring i efterhand från avtal för receptläkemedel var 137 mnkr och 99 mnkr för rekvisitionsläkemedel. Figur 2 Rullande 12 månaders procentuell ändring i VGR, exkl smittskyddsläkemedel. Källa: Concise 5

6 Sjukhusens läkemedelskostnader ökade med 9,4 procent 2018 jämfört med 2017 medan vårdval vårdcentral samt övriga ökade med 7,4 procent. Sjukhusen står för 74 procent av de totala läkemedelskostnaderna. Introduktion av nya läkemedel liksom införande av nya behandlingsriktlinjer och vårdprogram sker till stor del inom specialistvård på sjukhus vilket är kostnadsdrivande Figur 3 Relativ förändring av läkemedelskostnaderna exkl smittskyddsläkemedel, rullande 12 månader. Sjukhus respektive vårdval vårdcentral Källa: Concise. Kostnadsökningen som ses inom vårdval vårdcentral beror dels på att vissa nya, dyrare läkemedel förskrivs i större omfattning, t.ex. nya perorala antikoagulantia (NOAK) och diabetes-läkemedel ledde dock patentutgångar för de blodfettsänkande läkemedlen rosuvastatin (Crestor) och ezetimib (Ezetrol) till kostnadsbesparing på 10 mnkr trots att användningen av blodfettsänkande läkemedel ökade. Utveckling av läkemedelskostnaderna 2018 Figur 5 illustrerar hur olika läkemedelsgrupper påverkat kostnadsutvecklingen De grupper som återfinns i övre högra hörnet representerar både höga kostnader och stora kostnadsökningar och har därmed varit mest kostnadsdrivande. Läkemedelsgrupper med negativa tal har bidragit till minskning av kostnaderna. 6

7 Figur 5 Kostnadsanalys rekvisition + recept (förmånskostnad) i mnkr, 2018 jämfört med Källa: Concise. Tabell 1-3 är topplistor över läkemedelssubstanser med högst kostnad, störst kostnadsökning respektive störst kostnadsminskning 2018 (exkl. smittskyddsläkemedel) Tabell 2 De 20 läkemedelssubstanser med högst kostnad 2018 Topp 20 läkemedelssubstanser Utfall 2018 Diff (mnkr) Diff % 1 L04AB04- adalimumab (Humira m.fl.) 129,9-0,8-1 2 B01AF02 - apixaban (Eliquis) 126,6 27, J06BA02 - humant, normalt immunglobulin (Privigen m.fl.) 107,6 8, L04AB01 - etanercept (Enbrel m.fl.) 101,8 3,3 3 5 M09AX07 - nusinersen (Spinraza) 100,8 80, B02BD02 - koagulationsfaktor viii (Advate m.fl.) 96,8 0,2 0 7 L01XC02 - rituximab (Mabthera m.fl.) 77,6-3,7-5 8 L01XC17 - nivolumab (Opdivo) 72,6 26, L02BB04 - enzalutamid (Xtandi) 67,3 12, L04AX04 - lenalidomid (Revlimid) 66,3 21, L04AB06 - golimumab (Simponi) 66,2-6, L01XC03 - trastuzumab (Herceptin m.fl. ) 62,3-6, N06BA04 - metylfenidat (Ritalin, Concerta m.fl.) 61,0 0, L04AA23 - natalizumab (Tysabri) 61,0 0, L01XC18 - pembrolizumab (Keytruda) 54,4 27, N06BA12 - lisdexamfetamin (Elvanse) 52,1 8, L04AB02 - infliximab (Inflectra m.fl.) 50,8-1, A10AE04 - insulin, glargin (Lantus m.fl.) 48,4 2, A10AB05 - insulin, aspart (Novorapid Flexpen m.fl.) 46,9-1, S01LA05 - aflibercept (Eylea) 45,5 0,6 1 Källa: Concise 7

8 Tabell 3 Tio läkemedelssubstanser med störst kostnadsökning 2018 Läkemedelssubstanser (preparat) Utfall 2018 Diff (mnkr) Diff % 1 M09AX07 - nusinersen (Spinraza) 100,8 80, L01XC18 - pembrolizumab (Keytruda) 54,4 27, B01AF02 - apixaban (Eliquis) 126,6 27, L01XC17 - nivolumab (Opdivo) 72,6 26, L04AX04 - lenalidomid (Revlimid) 66,3 21, L01XE33 - palbociklib (Ibrance) 16,2 13, L02BB04 - enzalutamid (Xtandi) 67,3 12, R07AX30 - ivakaftor och lumakaftor (Orkambi) 11,4 11,4-9 L01XE27 - ibrutinib (Imbruvica) 27,6 10, N05CH01 - melatonin (Melatonin Agb m.fl.) 35,0 10,5 43 Källa: Concise Tabell 4 Tio läkemedelssubstanser med störst kostnadsminskning 2018 Läkemedelssubstanser (preparat) Utfall 2018 Diff (mnkr) Diff % 1 B02BD08 - koagulationsfaktor viia (Novoseven) 2,7-10, C10AA07 - rosuvastatin (Crestor m.fl.) 3,6-9, C10AX09 - ezetimib (Ezetrol m.fl.) 7,3-7, S01LA04 - ranibizumab (Lucentis) 20,6-7, J01DH02 - meropenem (Meronem m.fl.) 5,3-7, L04AB06 - golimumab (Simponi) 66,2-6,7-9 7 L01XC03 - trastuzumab (Herceptin m.fl.) 62,3-6,2-9 8 N02BE01 - paracetamol (Alvedon m.fl.) 28,9-6, L04AA34 - alemtuzumab (Lemtrada) 4,6-4, C02KX01 - bosentan (Tracleer m.fl.) 0,4-4,1-91 Källa: Concise Kostnadsdrivande för rekvisitionsläkemedel under 2018 har varit läkemedel vid ovanliga neuromuskulära sjukdomar hos barn, fram för allt nusinersen (Spinraza) vid spinal muskelatrofi som ökade med ca 77 mnkr. Kostnaderna för nusinersen avser dock även behandling av patienter från andra landsting. I läkemedelsgruppen för behandling av tumörsjukdom har monoklona antikroppar, med PD1-hämmare, Opdivo och Keytruda i spetsen, ökat mest. PD1-hämmare används bland annat vid malignt melanom och lungcancer i mono- samt kombinationsterapi. För receptläkemedel har gruppen proteinkinashämmare (L01XE) de senaste åren stått för en stor kostnadsökning. Under 2018 var kostnadsökningen stor till exempel för bröstcancerläkemedlet Ibrance (palbociklib) och för Imbruvica (ibrutinib) som används vid kronisk lymfatisk leukemi (KLL). Kostnadsökningen för gruppen L02B beror på ökad användning av läkemedel mot prostatacancer, framför allt enzalutamid (Xtandi). I L04AX står lenalidomid (Revlimid) för behandling av maligna blodsjukdomar, huvudsakligen multipelt myelom, för en betydande kostnadsökning. Ett annat nytt läkemedel, Orkambi, mot cystisk fibros började användas under hösten. Användningen av nya perorala antikoagulantia, NOAK (B01), t.ex. apixaban (Eliquis), för att bl.a. förebygga stroke vid förmaksflimmer, har ökat ytterligare En fortsatt ökning ses för diabetesläkemedel (A10B) när nya läkemedel introduceras i rutinvård. Läkemedel för adhd (N06B) fortsätter att öka i användning. Generisk konkurrens för metylfenidat dämpar kostnadsökningen men användningen av alternativet lisdexamfetamin (Elvanse) ökar. Kostnaden för sömnläkemedel melatonin (N05C) fortsatter öka kraftigt. 8

9 Melatonin rekommenderas vid insomni hos barn och ungdomar men förskrivning till vuxna står nu för större parten av kostnadsökningen. Biologiska läkemedel som används vid reumatisk sjukdom, psoriasis och inflammatorisk tarmsjukdom ökar stadigt i användning. TNF-hämmare (L04AB) utgör en betydande kostnad 2018 men kostnaderna har minskat till följd av patentutgångar. En större användning ses för etanercept, där konkurrens från biosimilarer sänkt priserna, medan användningen av det patentskyddade golimumab (Simponi) sjunkit. Vid behandlingssvikt på TNF-hämmare finns allt fler alternativ med andra verkningsmekanismer att tillgå och dessa har ökat i användning. I gruppen selektiva immunsuppressiva läkemedel (L04AA) har t.ex. vedolizumab (Entyvio) mot inflammatorisk tarmsjukdom ökat i kostnad under året. Några faktorer hade kostnadsdämpande effekter under året. De största var patentutgångar för Crestor och Ezetrol. I gruppen hemostatika (B02) är det koagulationsfaktor VIIIpreparaten som bidragit till en kostnadsminskning pga omprövning av förmånen. För gruppen analgetika har ändring i utbudet under 2018 lett till engångsminskning för Alvedon. Till detta kommer att återbäringar ökade i takt med flera nya avtal för nya produkter och för preparat där patentet har gått. Smittskyddsläkemedel 2018 Smittskyddsläkemedel domineras av kostnader för läkemedel mot hepatit och HIV. Kostnadsutvecklingen har varierat kraftigt de senaste åren i samband med introduktion av nya läkemedel mot hepatit C. Läkemedlen omfattas av avtal med återbäring i efterhand och både listpris och kostnad har varierat mellan åren togs den tidigare begränsningen bort som innebar att endast de svårast sjuka patienterna med hepatit C skulle behandlas, samtidigt som priserna sänktes. Detta medförde att fler patienter fick behandling under året men att kostnaden ändå minskade kraftigt under Förändringar i volym för olika läkemedelsgrupper 2018 Endast en del av kostnadsökningen 2018 förklaras av en ökad användning av läkemedel. Mätt i definierade dygnsdoser, DDD, ökade användningen med 1,6 procent 2018 jämfört med I figur 6 återges förändringar mätt i DDD mellan 2017 och 2018 för olika läkemedelsgrupper. Det bör betonas att alla substanser inte har fastställda DDD och därmed inte finns med i figuren. DDD saknas framför allt när doseringen kan variera med diagnos och individuella faktorer, såsom för utvärtes medel eller många cancerläkemedel. DDD finns dock för de flesta vanliga läkemedlen som används vid folksjukdomar. Trenderna följer samma mönster som föregående år. Flera läkemedelsgrupper vid hjärtkärlsjukdomar ökar i användning, exempelvis lipidsänkande medel (C10), angiotensinreceptorblockerare (ARB; C09C+D) och kalciumantagonister (C08). Även diabetesläkemedel ökar i användning. Den långvariga trenden med ökning av antidepressiva läkemedel tycks också fortsätta. Minskningen av gruppen med smärtstillande (N02B) härrör från indragningen av produkten Alvedon 665 mg. 9

10 Figur 6 Analys volym 2018 jämfört med Definierad dygnsdos - DDD miljontal. Källa: Concise. Obs! Omfattar endast läkemedel med fastställd DDD. Utfall 2018 jämfört med prognos I figur 7 analyseras utfallet av kostnader 2018 jämfört med prognosen i den prognosrapport som publicerades i april Läkemedelsgrupper som ligger över linjen i figuren hade ett högre kostnadsutfall än prognostiserat. Figur 7 Utfall 2018 i relation till prognostierad kostnad, mnkr (recept, exkl SML + rekvisition) per ATCgrupp. Källa: Concise och egna beräkningar 10

11 De allra flesta prognosticerade ATC-grupperna ligger nära faktiskt kostnad Störst avvikelse är det för cancerläkemedel. I gruppen med monoklonala antikroppar (L01XC) bedömdes patentutgångar för trastuzumab (Herceptin) och rituximab (Mabthera) ge större prissänkningar 2018 än vad som blev fallet samtidigt som ökningen av nya läkemedel, framför allt PD1-hämmare, blev större än prognostiserat. Regionen hade upphandlingsavtal under 2018 för Herceptin och Mabthera. Även gruppen proteinkinashämmare (L01XE), som också innehåller cancerläkemedel, ökade mer. Gruppen Övriga immunsuppressiva läkemedel, L04AX, hade större ökning än prognosticerat främst pga mer användning av blodcancerläkemedlen Revlimid och Imnovid. Å andra sidan blev kostnaden för blodcancerläkemedlen i L01XX mindre än väntat. Kostnaden för TNF-hämmare var högre än prognosticerat eftersom effekten av införandet av biosimilarer var något mindre än förväntad, samtidigt som användningen av TNFhämmare ökade. Lanseringen av biosimilarer till Humira (adalimumab), som är regionen mest kostsamma läkemedel, skedde först i december istället för i oktober som förutsattes i prognosen. Gruppen M09 som innehåller preparaten Spinraza och Translarna för behandling av spinal muskelatrofi respektive Duchennes muskeldystrofi togs det inte tillräcklig höjd för i prognosen. En delförklaring är att över 50 procent av kostnaden för Spinraza avser utomlänspatienter där hemlandstinget står för finansieringen. Prognos över kostnadsutveckling för läkemedel Läkemedelskostnaderna, exkl smittskyddsläkemedel (SmL) i Västra Götalandsregionen (VGR) fortsätter öka under prognosperioden. Kostnadsökningen varierar från 8,5% (431 mnkr) under 2019, till 7,1% (394) 2020 och 6% 2021 (355 mnkr). Regionen ingår avtal med flera läkemedelsföretag för att få återbäring i efterhand för del av läkemedelskostnaden för flera preparat. Utan att beakta detta blir kostnadsutvecklingen för hög och därmed missvisande. För att möta olika behov inom regionen ingår därför prognos för återbäringen på totalen. Blir då ökningstaken mer realistisk uppskattad och speglar faktiskt budgetbehov. Nettokostnadsutvecklingen* ligger mellan 4,6% 2019 och 6% respektive 5,7% de kommande två åren. I tabell 5 redovisas prognosen utifrån VGR övergripande och på vårdformsnivå. Tabell 5 Prognos i milljoner kronor och årsändring inom parentes Utfall (mnkr) Totalt (exkl SmL) (8,5%) 5915 (7,1%) (6,0%) Recept (9,1%) (7,4%) (6,1%) Rekvisition (7,0%) (6,5%) (5,8%) Prognos per Vårdform (exkl SmL) Sjukhus (9,2%) (7,5%) (6,0%) Vårdval & övriga (6,4%) (6,0%) (5,9%) Nettokostnadsutveckling (exkl SmL) Prognos och procentuell förändring Återbäring* (97 %) 535 (15%) 583 (9%) Nettokostnadsutveckling* (4,6%) (6,0%) (5,7%) *innan statens del av återbäringarna enligt statsbidragsöverenskommelsen Främst är det ökning inom recept som driver kostnadsutvecklingen men rekvisition ligger också på hög nivå. Återbäringen är mycket större inom recept än rekvisition men komplicerande faktorer som att en del av återbäringen tillfaller staten leder till att jämförelser blir blir svåra. En nettoökning med 4,6% till 6% per år över prognosperioden leder till ackumuluerat finansieringsbehov med 810 mnkr över de kommande tre åren. 11

12 Kostnadsdrivande för recept är samma läkemedelsgrupper som tidigare år; cancerläkemedel och diabetesläkemedel där nya läkemedel kommer in på marknaden i snabb takt. Nya perorala antikoagulantia (NOAK) förväntas fortsätta öka, dessa och diabetesläkemedeln används främst inom vårdval vårdcentral. Även kostnaderna för adhd-läkemedel och sömnläkemedlet melatonin väntas fortsätta öka. Receptläkemedel för ovanliga sjukdomar ökar, främst mot cystisk fibros (Orkambi) och Translarna. Det som motverkar kostnadshöjningen är biosimilarer för TNF-hämmare. Besparingen förväntas både till följd av sänkta priser samt av ökad återbäring. Volymökningar är dock att förvänta inom denna läkemedelsgrupp. Kostnadsdrivande bland rekvistionsläkemedlen är framför allt nya cancerläkemedel. Biosimilarer kommer pressa priserna för rituximab och trastuzumab. Ökad off-label användning kan också bidra till kostnadssänkningar inom ögonvården. Sjukhusen kommer fortsätta ha en hög kostnadsökningstakt. Eftersom sjukhusen inte är en homogen grupp kommer kostnadsökningstakten att variera mellan förvaltningarna. De nya dyra läkemedlen introduktionsfianserias de första två åren innan de införs i rutinsjukvård och budgetansvaret överförs till sjukhusförvaltningarna och hälso- och sjukvårdsnämnderna. Inom vårdval vårdcentral är det NOAK och nya diabetesläkemedel som driver kostnadsökningen. Ett nytt diabetsläkemedel introduktionsfinanserias i ordnat införande (se bilaga 7). Smittskyddsläkemedel Smittskyddsläkemedel är främst kostnader för läkemedel mot hepatit och HIV. Kostnadsutvecklingen har varierat kraftigt, där både listpriser och återbäringar varierar mycket mellan åren. Under 2019 beräknas något färre patienter behandlas än 2018 men listprissänkningar leder till minskade kostnader Antalet patienter i behov av behandling bedöms minska något per år framöver. HIV beräknas minska något pga prispress efter patentutgångar samt lagförslag för godkännande av generiskt utbyte för smittskyddsläkemedel under andra halvan av I tabell 4 redovisas prognos för smittsksyddsläkemedel samt återbäringsnivåer. Tabell 4 Prognos för kostnadsutvecklingen för Smittskyddsläkemedel Utfall (mnkr) Prognos och procentuell förändring Smittskyddsläkemedel (-32%) 258 (-5%) 248 (-4%) Hepatit C (-38%) 190 (-5%) 180 (-5% HIV & övriga (-6%) 68 (-6%) 68 (0%) Nettokostnadsutveckling* (-53%) 106 (-18%) 106 (0%) *innan statens del av återbäringarna enligt statsbidragsöverenskommelsen Faktorer som kan påverka kostnadsutvecklingen Den demografiska utvecklingen med en ökande befolkning och framförallt en åldrande befolkning är en bakomliggande faktor som bidrar till ökade läkemedelskostnader de kommande åren. Den genomsnittliga läkemedelskosntaden per person ökar med stigande ålder upp till 80-årsåldern. 1 januari 2019 höjdes egenavgiften inom högkostnadsskyddet för receptläkemedel från max kr till kr per år. Detta ger en marginell effekt på regionens läkemedelskostnader. Det föreligger ett förslag om ändring i reglerna om generiskt utbyte 12

13 på apotek som bedöms kunna träda i kraft Förslaget innebär att det kan bli möjligt att göra utbyte av läkemedel som ligger utanför förmånen till läkemedel inom förmånen vilket kan bidra till viss ökning av regionens kostnader t.ex. för preventivmedel. En annan del av förslaget är att generiskt utbyte införs för smittskyddsläkemedel vilket i sin tur skulle kunna pressa priserna på t.ex. HIV-läkemedel. En statlig utredning om finansiering, subvention och prissättning av läkemedel har i början av 2019 lämnat sitt slutbetänkande. Ett av förslagen i utredningen är att regionerna ska få behålla hela återbäringen enligt avtal för receptläkemedel, men då inga beslut har fattats har detta inte kunnat beaktas i prognosen. I den nationella samverkansmodell för läkemedel som startade 2015 har regioner stärkt sin samverkan kring läkemedel. Tillsammans med TLV genomförs s.k. trepartsöverläggningar med läkemedelsföretag, och dessa kan resultera i avtal om återbäring. Det är svårt att förutsäga omfattningen av dessa avtal. En annan del av den nationella samverkan är nationellt förhandlade avtal för nya läkemedel som beställs via rekvisition, även här med konfidentiella avtalspriser och återbäring i efterhand. En ökande trend är att förvänta kring antal avtal som finns (se bilaga 4). Det generiska utbytet på apotek har inneburit att priserna på vanliga läkemedel pressats under lång tid. Den svaga svenska kronan kan dock komma att leda till att priserna på generiska läkemedel ökar, vilket har varit fallet de senaste månaderna. Även om det handlar om mindre prishöjningar påverkar det den totala kostnadsutvecklingen eftersom det rör läkemedel som används i stor volym, t ex blodtrycksläkemedel, blodfettsänkare och antidepressiva. Effekter av patentutgångar och biosimilarer Patentutgångar är enskilda händelser som ofta får stor påverkan på utvecklingen av läkemedelskostnaderna. Störst effekt ses när originalläkemedel och generika blir utbytbara på apotek. För läkemedel med stor försäljningsvolym och stor konkurrens, med flera generikapreparat på marknaden, ses inte sällan prisnedgångar på upp till 90 %. Många av de mest kostsamma läkemedlen som används idag är biologiska, det vill säga framställda med hjälp av bakterier eller celler. Biosimilarer är kopior på biologiska läkemedel som kan säljas när patentet har gått ut. De biologiska läkemedlen har ofta en mer komplicerad kemisk struktur och framställningsprocess än syntetiska läkemedel. Biosimilarer blir därför inte generiskt utbytbara på apotek och effekten av en patentutgång är svårare att prognosticera. Introduktionen på marknaden tar generellt längre tid och prisnedgången är mindre än för syntetiska läkemedel. Hur upptaget av biosimilarer och konkurrensen blir kan skilja sig mellan olika terapiområden och beror på flera olika faktorer, t.ex. på hur man förhåller sig till switch, det vill säga att byta mellan originalläkemedel och/eller olika biosimilarer hos en enskild patient under pågående behandling. Inom varje terapiområde krävs ett aktivt arbete för att ta ställning till detta. Flera av de biosimilarer som nu kommer ut på marknaden ges via infusion medan alternativa dyrare originalläkemedel kan administreras enklare genom injektion. En förutsättning för en större användning av biosimilarer med lägre kostnad är därmed att det finns kapacitet i vården att ge infusioner. 13

14 Under aktuell prognosperiod kommer biosimilarer introduceras i början av 2019 för tre av de mest kostsamma läkemedlen i regionen, adalimumab, trastuzumab och rituximab. Se även bilaga 2. Tabell 5 Några betydelsefulla patentutgångar som kan påverka läkemedelskostnaderna Uppgifterna är osäkra och ska tolkas med försiktighet. Användningsområde Substans (originalläkemedel) Tidpunkt förväntad patentutgång Kostnad 2018 (Mnkr) Effekt (Mnkr) trastuzumab (Herceptin)* Bröstcancer Maj ,3 >50 rituximab (Mabthera)* Blodcancer m.m. Jan ,4 > 35 adalimumab (Humira)* Reumatologiska sjd m.m. Okt ,8** > 50*** ranibizumab (Lucentis)* Ögon Mar ,6 >6 everolimus (Afinitor) Cancer Feb ,4 >6 dasatinib (Sprycel) Blodcancer Mars ,4 >7 atomoxetin (Strattera) Adhd Maj ,5 >10 * Biologiska läkemedel, biosimilarer väntas komma ut på marknaden inom prognosperioden. ** Kostnad innan återbäring i efterhand enligt avtal. *** Besparing pga listprissänkning, faktiskt besparing större 1 och 2 Lansering av biosimilarer i början av och slutet av Områden med besparingspotential En av regionstyrelsens åtgärder för ekonomi i balans är att kostnadseffektiva val alltid ska göras. Ett av Läkemedelskommitténs fokusområden är ökad användning av kostnadseffektiva läkemedel, t.ex. biosimilarer eller andra konkurrerande läkemedel. Ökad användning av kostnadseffektiva läkemedel frigör resurser för annan vård inom regionen. Regelbundet publiceras prisjämförelser mellan likvärdiga preparat som stöd för vårdgivare. Tabell 6 visar preparat med tydlig besparingspotential som valts ut som exempel av Läkemedelskommittén. Det rör sig om läkemedel där patent för originalpreparat har gått ut och där bedömningen är att det finns ytterligare besparingspotential. Utöver detta tillkommer besparingspotential för nya områden där biosimilarer har kommit på marknaden och som beskrivs i föregående avsnitt. Beräkningarna av uppskattad besparingspotential är gjorda utifrån att användning av dyrare alternativ ersätts av rekommenderat preparat. Det är dock viktigt att poängtera att det inte är realistiskt att uppnå hela besparingspotentialen eftersom en individuell medicinsk bedömning kan motivera avsteg från en rekommendation. Beräkningarna indikerar dock var det finns möjliga besparingar. Avastin är ett cancerläkemedel som används off label vid våt makuladegeneration, dvs. ögonindikationen inte är formellt godkänd. Det har tidigare funnits en otydlighet kring i vilka fall läkemedelsförsäkringen omfattar off label-läkemedel vilket har setts som ett hinder för användning. VGR har nyligen tecknat ett nytt försäkringsavtal som innebär att eventulla läkemedelsskador vid användning av rekommenderade off label-läkemedel täcks in. I tabellen nedan listas besparing vid våt makuladegeneration. Återkommande på listan är byte från Lyrica till generiskt pregabalin. Det är stor prisskillnad mellan dessa alternativ. I REKlistan 2019 rekommenderas Pregabalin Orion och Läkemedelskommittéen rekomenderar förskrivare som behandlar patienter med Lyrica att försöka byta till Pregabalin Orion. Under 2018 har andel Lyrica minskat sakta för varje kvartal. Besparingspotentialen i regionen uppskattas till 11 mnkr. 14

15 Sammanfattningsvis kan en ökad användning av kostnadseffektiva läkemedel där det finns biosimilarer eller andra konkurrerande läkemedel kunna frigöra ca 148 mnkr på årsbasis. Tabell 6 Besparingspotential för läkemedel som Läkemedelskommittén identifierat inom sitt arbete med ökad användning av kostnadseffektiva läkemedel. Område Rekommenderad Dyrare alternativ Kostnad 2018 (Mnkr) Teoretisk besparingspotential (mnkr) Psykiatri/Smärta Pregabalin Orion Lyrica 27,1 11 Diabetes Insulin lispro Sanofi Humalog 49,3 11 Endokrinologi Omnitrope (Surepal) Norditropin m.fl. 28,9 2 Urologi tolterodin Betmiga, Vesicare m.fl. 17,3 12 Cancer Ontruzant Herceptin 62,3 50 Cancer Ritemvia/Rixathon Mabthera Ögon Lucentis Eylea 45,5 4,5 Ögon Avastin Lucentis/Eylea TNF-hämmare Imraldi Övriga adalimumab Nyinsättningar * Total besparingspotential >148,5* *Kostnad är konfidentiell enligt avtal. Prognostiserad kostnadsutveckling för olika läkemedelsgrupper Figur 8 Kostnadsutvecklingen för de senaste tre åren samt en prognos för per terapiområde/atc-grupp. Recept (förmånskostnad + SML) + rekvisition, VGR. Utvecklingen av nya läkemedel mot cancersjukdomar är intensiv och väntas få en fortsatt stor betydelse för läkemedelskostnaderna under prognosperioden. Nationella vårdprogram styr till stor del läkemedelsanvändningen och många av den nya läkemedlen hanteras i den nationella och/eller regionala processen för ordnat införande. Allmänt ökar behandlingsmöjligheterna och den totala tiden patienterna behandlas blir längre. Störst 15

16 kostnadsökning väntas för immunterapi, läkemedel där kroppens eget immunförsvar stimuleras till att attackera cancercellerna, och framför allt för läkemedelsgruppen PD1- /PD-L1-hämmare (L01XC). PD1-/PD-L1-hämmare används idag bland annat vid malignt melanom och lungcancer. Indikationerna väntas breddas till att omfatta fler cancerformer, fler stadier av cancersjukdom samt till användning i kombinationer med andra cancerläkemedel. I gruppen PD1-/PD-L1-hämmare finns fem godkända läkemedel; nivolumab (Opdivo), pembrolizumab (Keytruda), atezolizumab (Tecentriq), avelumab (Bavencio) och durvalumab (Imfinzi) men fler kan komma att godkännas under prognosperioden, t ex cemiplimab som inledningsvis avses användas för behandling av avancerad kutan skivepitelcancer. Inom lungcancer väntas stora kostnadsökningar då Imfinzi nyligen har introducerats och nya patientgrupper tillkommer för behandling med Keytruda. Införandet av adjuvantbehandling (återfallsförebyggande behandling) vid malignt melanom bedöms också innebära betydande kostnadsökningar för PD1-hämmare. Utifrån de många studier som pågår kan användningsområdena för immunterapi utökas till t.ex. bröstcancer, småcellig lungcancer och levercancer under prognosperioden. Det kan komma nya behandlingar där man kombinderar olika immunonkologiska läkemedel, t ex PD1-hämmare och CTLA4-hämmare. Det kan även komma att godkännas nya läkemedel som utgör immunterapi men med andra verkningsmekanismer än vad som finns idag. En annan trend är målinriktade läkemedel som riktar sig till en undergrupp av cancerformen, t.ex. med en specifik genmutation. Läkemedel vid lungcancer som kan komma att öka är osimertinib (Tagrisso), alektinib (Alecensa) och brigatinib (Alunbrig). De relativt nya läkemedlen vid avancerad bröstcancer CDK-hämmare palbociklib (Ibrance) och ribociklib (Kisqali) väntas fortsätta öka i kostnad. På ingång finns ytterligare nya läkemedel vid bröstcancer men det är svårt att i nuläget bedöma vilket genomslag dessa kommer att få, t ex olaparib (Lynparza) och alpelisib. I framtiden ligger även läkemedel som generellt riktar in sig på en specifik genmutation hos cancern istället för att utgå ifrån det organ där cancern är lokaliserad. Detta kommer kanske initialt inte vara en stor läkemedelskostnad men kan innebära ytterligare kostnader för sceeening av cancermutationer och ställer krav på vårdens organisation. Ett exempel är substansen larotrectinib för behandling av solida tumörer med fusion i gener för neurotrofisk tropomyosinreceptorkinas (NTRK). Inom området prostatacancer väntas en kostnadsökning kopplat till läkemedlen abirateron (Zytiga) och enzalutamid (Xtandi) då indikationerna utvidgas. Nyligen har även ett nytt prostatacancerläkemedel, apalutamid (Erleada), registrerats. För behandling gastroenteropankreatiska neuroendokrina tumörer introduceras det nya läkemedlet Lutetium (Lu-177) oxodotreotid (Lutathera) vilket prognostiseras få en betydande kostnad. För olika former av blodcancer bedöms flera befintliga läkemedel öka i användning och nya läkemedel introduceras vilket är kostnadsdrivande. Exempel på läkemedel som bedöms öka är ibrutinib (Imbruvica) och venetoklax (Venclyxto) vid kronisk lymfatisk leukemi (KLL) samt karfilzomib (Kyprolis) och daratumumab (Darzalex) vid multipelt myelom. När fler behandlingsalternativ införs ökar antalet behandlingslinjer och den totala behandlingstiden förlängs. Även lenalidomid (Revlimid), som funnits på marknaden en längre tid, bedöms fortsätta öka i kostnad. Kostnaderna för cancerläkemedel dämpas något av två patentutgångar som skedde förra året. Det gäller de tidigare mycket kostsamma läkemedlen trastuzumab (Herceptin) som 16

17 används vid bröstcancer och rituximab (Mabthera) som används vid olika blodcancerformer som Non-Hodkins lymfom (NHL) och KLL, vissa reumatologiska sjukdomar samt vid MS. Biosimilarer har kommit in på marknaden och nya upphandlingsavtal har lett till en betydande prissänkning, framför allt för trastuzumab. Andra patentutgångar för cancerläkemedel under perioden är för everolimus (Afinitor) och Sprycel (dasatinib). Antalet patienter med inflammatorisk reumatisk sjukdom, tarmsjukdom och psoriasis som behandlas med biologiska läkemedel väntas fortsätta öka. Användningen inom reumatologin ökar stadigt och nyligen har Socialstyrelsens riktlinjer för vård av psoriasis publicerats vilket väntas sätta fokus på området. Under prognosperioden planeras även de nationella riktlinjerna för Rörelseorganenen sjukdomar att uppdateras. De senaste åren har dock patenten gått ut för tre av substanserna inom läkemedelsgruppen TNF-hämmare och biosimilarer har lanserats. Detta har lett till betydande prissänkningar och återbäringsavtal för flera produkter. I slutet av 2018 kom flera biosimilar till adalimumab (Humira), det läkemedel som hade högst kostnad i regionen 2018, 130 mnkr. I början av prognosperioden finns därmed en potential för betydande kostnadsbesparingar även om volymen ökar. Vid behandlingssvikt på TNF-hämmare finns allt fler läkemedel med andra verkningsmekanismer att tillgå. I och med att antalet patienter som behandlas med TNFhämmare ökar ses även en betydande ökning av läkemedlen i andra linjen. Användningen av interleukin-hämmare bedöms öka för behandling av psoriasis samt inom reumatologin, t.ex. sekukinumab (Cosentyx), ixekizumab (Taltz), brodalumab (Kyntheum) och Tremfya (guselkumab). För inflammatorisk tarmsjukdom förutspås en fortsatt ökning av vedolizumab (Entyvio) och ustekinumab (Stelara). Introduktionen av JAK-hämmare baricitinib (Oluminant) och torfacitinib (Xeljanz) pågår för behandling av RA och indikationerna har nyligen utvidgats till att även omfatta ulcerös kolit. Dupilumab (Dupixent) är ett nytt biologiskt läkemedel vid måttligt till svårt atopiskt eksem som utifrån den relativt breda målgruppen potentiellt kan innebära stora kostnader men än så länge är användningen relativt liten. De senaste åren har kostnadsökningen för andra linjens sjukdomsmodifierande läkemedel vid multipel skleros (MS), som natalizumab (Tysabri) och fingolimod (Gilenya), avstannat. Detta troligtvis till följd av av en ökad användning av rituximab off label. Det finns dock flera nya MS-läkemedel på väg in, t.ex. kladribin (Maveclad) och okrelizumab (Ocrevus), en antikropp som liknar rituximab och som är det första läkemedlet som godkänts vid primär progressiv MS, samt simponimod som visat effekt vid sekundärprogressiv MS. En avgörande fråga för kostnadsprognosen är hur man kommer förhålla sig till off label-använingen av rituximab som nu har ett betydligt lägre pris i och med introduktionen av biosimilarer. För profylaktisk behandling av kronisk migrän har det biologiska läkemedlet erenumab (Aimovig) kommit ut på marknaden i början av 2019 och NT-rådet rekommenderar att det kan förskrivas till en begränsad patientgrupp under noggrann uppföljning av effekten. Trots den begränsande rekommendationen bedöms läkemedlet leda till höga kostnader. Ytterligare substanser i samma läkemedelsklass, CGRP-hämmare, väntas godkännas under prognosperioden. För behandling av akut migrän kan läkemedel inom en ny läkemedelsgrupp, så kallade gepanter, komma att godkännas de närmsta åren. 17

18 Läkemedelsbehandling vid adhd (N06B) förutspås fortsätta att öka och då framför allt i grupperna flickor och vuxna. Utöver volymökningen bidrar en förändring av mixen av läkemedel från metylfenidat, där det finns generisk konkurrens, till nya läkemedel som lisdexamfetamin (Elvanse) och guafacin (Inutniv), till att kostnaderna ökar. Patentutgång för atomoxetin (Strattera) dämpar dock kostnaderna Kostnaderna för det till barn rekommenderade sömnläkemedlet melatonin (Melatonin AGB) prognostiseras fortsätta öka pga. volymökning om inte priset kan pressas genom reglering eller konkurrens. En ökad användning ses även för vuxna där melatonin ses som ett alternativ till de beroendeframkallande sömnmedlen. Inom gruppen antiepileptika, där flera av läkemedlen även används vid smärtbehandling, finns en potential för kostnadsbesparingar vid aktiva val av generika med lägre pris, fram för allt för substansen pregabalin. I början av 2019 har Socialstyrelsens nationella riktlinjer för epilepsi publicerats vilket kan sätta fokus på området. Kostnaden för smärtläkemedel med opioider bedöms minska något till följd av ändrade behandlingsrekommendationer. Användningen av paracetamol bedöms långsamt återgå till nivån före indragningen av Alvedon 665 mg. Kostnaderna för hepatit C-läkemedel bedöms sjunka framöver beroende på minskad patientvolymen. Utvecklingen framöver är avhängig om särsklida satsningar görs för att behandla fler patienter. En sänkning av listpriserna i slutet av 2018 medför att kostnaden minskar kraftigt i år. Kostnaderna för HIV-läkemedel (J05) förväntas minska något de närmsta åren. Det finns ett beslut att generiskt utbyte på apotek även ska omfatta läkemedel som är kostnadsfria för patienten enligt smittskyddslagen från och med halvårsskiftet Detta kan skapa prispress på de läkemedel där generika finns att tillgå. Antal recept på antibiotika (J01) minskar men det ger liten påverkan på kostnaderna eftersom antibiotika som förskrivs på recept ofta har lågt pris. Kostnadsutvecklingen för antibiotika är mer beroende av användningen på sjukhus vilket i sin tur är beroende av utfallet av upphandlingar. En svag kostnadsökning väntas. Högre priser förutses för immunglobuliner på grund av råvarubrist. Målet för andel patienter med förmaksflimmer som behandlas med antikoagulantia (B01) som strokeprofylax är uppnått. Kostnaden bedöms dock fortsätta öka, om än med en avtagande ökningstakt, eftersom en allt större andel av patienterna behandlas med de nya perorala antikoagulantia, NOAK, istället för warfarin. Indikationerna för NOAKläkemedlen utvidgas också under prognosperioden till bland annat behandling för perifer artärsjukdom och förebyggande av blodpropp vid cancersjukdom. Kostnadsprognosen för koagulationsfaktorer vid blödarsjuka försvåras av att kostnaden per patient är mycket hög och enskilda händelser kan därmed ha stor påverkan. TLV genomföde 2018 en omprövning av faktor VIII-preparat som innebar återbäringsavtal och vissa listprissänkningar på området. Samtidig har det kommit nya läkemedel in på marknaden. Genterapier vid blödarsjuka kan möjligen lanseras under prognosperioden vilket potentiellt innebär mycket höga engångskostnader. Ökad användning av bevacizumab (Avastin) istället för ranibizumab (Lucentis) och framför allt aflibercept (Eylea) för behandling av våt makuladegeneration, sjukdom i gula fläcken i ögat, kan bidra till kostnadsminskningar. Brolucizumab är ett nytt läkemedel inom samma terapiområde som kan komma att godkännas i början 2020 vilket också kan påverka utvecklingen. Förändrade behandlingsriktlinjer samt fler patienter som behandlas gör att kostnaderna för diabetesläkemedel prognostiseras öka. Det gäller fram för allt gruppen övriga 18

19 diabetesmedel, som används vid diabetes typ 2. I nya riktlinjer lyfts särskilt liraglutid (Victoza) och empagliflozin (Jardiance) fram som rekommenderad behandling hos diabetiker med etablerad kardiovaskulär sjukdom. Läkemedlen i gruppen väntas även få utökade indikationer och nya beredningsformer under perioden. Insulinkostnaderna bedöms vara oförändrade med hjälp av att priserna pressas något av biosimilarer för insulin glargin och insulin lispro. I de läkemedelsgrupper som används vid hjärt-kärlsjukdomar (C) finns en bakomliggande volymökning till följd av mer intensiv behandling till exempel med ACEhämmare, ARB samt blodfettsänkande medel. Förra årets patentutgång för ezetimib (Ezetrol) kan dämpa kostnaderna 2019 något men därefter förutspås åter en kostnadsökning. Detta bland annat till följd av de blodfettssänkade läkemedlen i gruppen PCSK9-hämmare, evolocumab (Repatha) och alirokumab (Praluent), där TLV vid årsskiftet vidgade patientgruppen som omfattas av läkemedelsförmånen. Hjärtsviktsläkemedlet valsartan-sakubitril (Entresto, C09C+D) bedöms också fortsätta att öka i användning. Inom astma/kol-området (R) ses fler generiska produkter och en ökad konkurrens vilket kan dämpa kostnaderna. Samtidigt ökar förekomsten av KOL. Nya biologiska läkemedel för behandling av svår eosinofil astma, t.ex. Nucala och Fasenra bedöms öka i användning. Det finns en underbehandling med aktiva osteoporosläkemedel och satsningar görs för att öka behandlingen. En ökad användning väntas av de parenterala medlen (zoledronsyra och denosumab) som är dyrare men kan ha fördelar vad gäller följsamhet till behandling. Ett nytt osteoporosläkemedel romosuzumab kan komma att godkännas under prognosperioden. Kostnaderna för särläkemedel som är extremt dyra per patient är svåra att prognosticera då varje enskild patient får stor betydelse. Den generella trenden är dock att allt fler särläkemedel kommer ut på marknaden. Införande av ivakaftor/lumakaftor (Orkambi) vid cystisk fibros, som rör cirka 60 patienter i VGR, får en mycket stor påverkan på läkemedelskostnaderna då läkemedlet är mycket dyrt per patient. Ytterligare läkemedel vid cystisk fibros kan komma att introduceras under prognosperioden, närmast i tiden ligger ivakaftor + tezakaftor (Symkevi). Kostnaderna för nusinersen (Spinraza) vid SMA prognostiseras vara mycket höga. Eftersom Sahlgrenska Universitetssjukhuset är ett av två behandlingscentra i Sverige kommer kostnadsutfallet även omfatta läkemedel som rekvireras för behandling av utomlänspatienter. Ataluren (Translarna), vid Duchennes muskeldystrofi, har nyligen inkluderats läkemedelsförmånerna vilket kan medföra en ökad användning. Några andra läkemedel vid ovanliga sjukdomar som eventuellt kan komma att börja användas under prognosperioden är; neparvovec (Luxturna) för behandling av retinitis pigmentosa, burosumab (Crysvita) vid hypofosfatemisk rakit, patisiran (Onpattro) och inotersen (Tegsedi) vid ärftlig transtyretinamyloidos, Skelleftesjukan, onasemnogene abeparvovec (Zolgensma) vid SMA typ 1, βa-t87q-globin (Zynteglo) vid betathalassemi samt pegvalias (Palynziq) vid PKU. Bland nyligen godkända läkemedel och i pipeline för kommande läkemedel ses allt fler så kallade avancerade terapier, advanced therapy medicinal products (ATMPs), t.ex. genoch stamcellsterapier. Flera av de läkemedel som nämns ovan är denna typ av läkemedel. Kostnaden per patient bedöms i många fall bli mycket hög. Avancerade terapier ställer också stora krav på vårdens organisation samt distributionen av läkemedlen. Initialt bedöms påverkan på de totala läkemedelskostnaderna vara liten eftersom det ofta rör sig om behandling av ovanliga tillstånd men relativt snabbt när allt fler behandlingar etableras kan de få en betydande påverkan. Det är också osäkert vilka kostnader som kommer kunna 19

20 fångas i den vanliga läkemedelsstatistiken om distributionen inte sker via apotek. Ett aktuellt exempel är CAR-T cellterapi (chimär antigenreceptor), där axicabtagene ciloleucel (Yescarta) avsedd för behandling av diffust storcelligt B-cellslymfom och tisagenlecleucel-t (Kymriah) för behandling av akut lymfatisk leukemi (ALL) hos barn finns som godkända produkter. Samma typ av cellbehandlingar är under utveckling med andra targets. Exempelvis studeras CAR-T vid myelom. Årlig kostnad för de två första CAR-T-läkemedlen har uppskattats till ca 50 miljoner kronor för själva produkterna (listpris) och ytterligare miljoner för den vårdorgansiation som behöver byggas upp. Kostnaden för cellterapier är inte inräknad i prognosen. 20

21 Bilaga 1 Kostnadsutvecklingen för olika terapiområden Matsmältningsorgan och ämnesomsättning (ATC-grupp A) *Återbäring i efterhand är ej beaktad i grafen/prognosen. V g se bilaga 4. A02 Medel vid syrarelaterade symtom 2018: 28 mnkr 2019: 28,7 mnkr Diff: +0,7 mnkr Kostnaderna för gruppen förväntas vara oförändrade under prognosperioden. Gruppen innehåller läkemedel mot magsår och refluxsjukdom där protonpumpshämmare (PPI) dominerar. Användningen av PPI har ökat under många år men nu ser trenden ut att ha avstannat. Alla PPI finns som generika och under de senaste åren har man sett en viss kostnadsminskning som nu planat ut. Omeprazol och esomeprazol svarar för nära 20 mnkr av totala kostnaden, andelen esomeprazol ökar. Pantoprazol svarade för 3,8 mnkr av gruppens totala kostnad under 2018 jämfört med 4 mnkr under A04 Antiemetika 2017: 6 mnkr 2018: 6 mnkr Diff: 0 mnkr Kostnaderna för gruppen förväntas vara oförändrade under prognosperioden. Kostnaden domineras av ondansetron som användes för 2,7 mnkr 2018, användningen fortsätter att öka samtidigt som kostnaden minskar. Kombinationsläkemedlet netupitant/palonosetron (Akynzeo) fortsätter öka i användning. Den ersätter behandling med kombinationen av aprepitant (Emend) och ondansetron/palonosetron. Behandlingsalternativen är kostnadsneutrala och förväntas inte öka kostnaden för gruppen. Det finns flera generika registrerade för aprepitant men lansering är oklar. Kostnaden för läkemedlet är 0,7 mnkr så effekten av en patentutgång är inte särskilt stor. 21

22 A06 Medel vid förstoppning 2017: 33 mnkr 2018: 35 mnkr Diff: +2 mnkr För gruppen förutspås en marginell ökning under prognosperioden. Gruppen innehåller laxermedel och de största substanserna är makrogolkombinationer (14 mnkr), laktulos (2 mnkr), sterkuliagummi (3 mnkr) dokusatnatrium (4 mnkr), natriumpikosulfat (2 mnkr) och makrogol (3 mnkr) Prukolaprid (Resolor) är ett relativt nytt preparat där en fortsatt kostnadsökning kan förväntas. Den ökade från 1,2 mnkr 2017 till 1,4 mnkr Naloxegol (Moventig) är också ett relativt nytt preparat där kostnaden har ökat från 460 tkr till 575 tkr och en fortsatt ökad användning förväntas. A07 Antidiarroika och medel vid intestinala infektioner och inflammationer 2017: 45 mnkr 2018: 47 mnkr Diff: +2 mnkr För gruppen som helhet förutspås en kostnadsökning enligt trend. Gruppen innehåller läkemedel mot diarré, tarminfektioner och inflammatoriska tarmsjukdomar. Mesalazin (Asacol, Mesal, Pentasa m.fl) står för mer än hälften av gruppens kostnad och har under flera år haft en ökad användningstrend. Kostnaden ökade under 2018 till 28 mnkr jämfört med 27 mnkr under Denna ökning torde rimligtvis fortsätta enligt trend. Användningen av sulfasalazin (Salazopyrin) fortsätter att minska något medan budesonid (Budenofalk, Cortiment och Entocort) fortsätter att öka från 4,7 till 5,1 mnkr. Jorveza, en ny beredningsform av budesonid är godkänt för behandling av eosinofil esofagit och kommer möjligen att börja användas under Nystatin (Nystimex), som ersatt nystatin (Mycostatin) har under 2018 förskrivits för 3,1 mnkr, en minskning med 300 tkr jämfört med året innan. Mycostatin förskrevs inte alls Det förväntas ingen större kostnadsminskning för nystatin (Nystimex). Rifaximin (Xifaxan) har sedan lanseringen 2013 långsamt ökat i kostnad. Den ökade med drygt 0,4 mnkr och en liknande årlig kostnadsökning kan förväntas. A10A Insuliner och analoger 2017: 159,4 mnkr 2018: 160 mnkr Diff: +0,6 mnkr Sammantaget förväntas oförändrade kostnader för gruppen insuliner och dess analoger. Ökad användning av biosimilarer minskar kostnaderna per behandling vilket emellertid kostnadsmässigt vägs upp av ökad förekomst av diabetes typ 2. Användningen av insuliner har minskat något, sannolikt på grund av nya riktlinjer. Gruppen innefattar insuliner för diabetes typ 1 och 2. Störst kostnad 2018 hade insulin glargin (Lantus, Abasaglar, Toujeo); 48,4 mnkr, en ökning med två miljoner jämfört med Användningen av Lantus minskar till förmån för biosimilaren Abasaglar vilket ger en lägre kostnad per användare, denna minskning förtas delvis av kostnadsökningen som följer av användningen av Toujeo. Därefter följer insulin aspart (Novorapid, Fiasp med flera); 47 mnkr, en minskning med 1,8 mnkr sedan föregående år. 22

23 Kostnaden för insulin (humant) 2018 var 21 mnkr och för insulin lispro (Humalog) 21 mnkr. En biosimilar till insulin lispro (Insulin Lispro Sanofi) har nyligen introducerats vilket kan minska kostnaderna framöver. Användningen av insulin degludek (Tresiba); 11 mnkr har ökat med 1 mnkr sedan 2017 och förväntas ökar ytterligare något. Preparatet är dyrare än långverkande beredningar av insulin glargin. Kombinationspreparat insulin degludek och liraglutid (Xultophy) har ökat 1 mnkr senaste året. Kostnaden för insulin detemir (Levemir) har minskat med 1,1 mnkr till 3,5 mnkr. Patentet för Levemir gick ut under A10B Blodglukossänkande medel, exkl insuliner 2017: 71 mnkr 2018: 96 mnkr Diff: +25 mnkr Sammantaget förväntas kraftigt ökade kostnader för gruppen blodglukossänkande pga. nya nationella och regionala riktlinjer som förordar ökad användning av effektivare och säkrare men dyrare preparat. Gruppen innefattar övriga läkemedel för behandling av diabetes typ 2. Framgent är det möjligt att SGLT2-hämmare även kommer användas för vissa patienter med diabetes typ 1 som tillägg till insulinbehandling. Metformin (generika); 9 mnkr, är basen i all behandling och förblir första linjens behandling i VGR. I nya nationella och regionala riktlinjer placeras övriga blodglukossänkande medel (SGLT2-hämmare, DPP4-hämmare, GLP1-analoger, glitazoner och sulfonureider) som likvärdiga andra linjens behandling. Högst kostnad i gruppen 2018 hade GLP-1-analogen liraglutid (Victoza); 27 mnkr, och DPP-4-hämmaren sitagliptin (Januvia inkl. kombination); 27 mnkr. Förskrivningen av empagliflozin (Jardiance inkl kombination) ökade mest i gruppen, från 6 mnkr 2017 till 16 mnkr Användandet av nya veckoberedningar av GLP1-analoger dulaglutid (Trulicity) har ökat med 2 mnkr senaste året. I nya riktlinjer lyfts särskilt liraglutid (Victoza) och empagliflozin (Jardiance) fram som rekommenderad behandling hos diabetiker med etablerad kardiovaskulär sjukdom. Empagliflozin (Jardiance) erhåller introduktionsfinansiering inom ordnat införande. Nya beredningsformer av befintliga substanser tillkommer närmaste åren och därtill ytterligare preparat inom framförallt läkemedelsgrupperna SGLT2-hämmare och GLP1-analoger. Användningen av de äldre sulfonurea-preparaten minskade under 2018 och förväntas fortsatt minska. A11 Vitaminer 2017: 23 mnkr 2018: 23 mnkr Diff: 0 mnkr Sammantaget bedöms gruppen få en mycket liten ökning enligt trend huvudsakligen pga. fortsatt ökad användning av B-vitaminpreparatet Tiacur. 23

24 Största posten inom gruppen utgörs av tiamin-preparatet Tiacur (B-vitamin) med en kostnad på 6,2 mnkr 2018 som dominerar kostnaderna för B-vitaminerna. De övriga största posterna inom gruppen är D-vitaminer och preparat vid sjukdomar i kalciummetabolismen där kolekalciferol (vitamin D3) som sammanlagt kostade 7 mnkr och där största enskilda preparat var Divisun (5,3 mnkr). Totala kostnaden för D-vitaminerna uppgick 2018 till ca 12,9 mnkr. A12 Mineraler 2017: 27 mnkr 2018: 28 mnkr Diff: 1 mnkr Sammantaget förutspås en fortsatt ökning pga. ökad behandling av osteoporos. Som tidigare domineras gruppen av kombinationspreparat med kalcium och D- vitamin (15,5 mnkr). Kalcium och D-vitamin används mot benskörhet tillsammans med specifika osteoporosläkemedel. Kalium i olika former är näst störst (7,1 mnkr) och preparat med kaliumklorid (5,7 mnkr) är de mest använda, ges oftast vid kaliumbrist orsakad av diuretika. Natriumklorid hade 2018 en kostnad på 1,3 mnkr, vilket är en liten ökning. A16 Övriga medel för matsmältning och ämnesomsättning 2017: 66 mnkr 2018: 74 mnkr Diff: +8 mnkr Den totala kostnaden för gruppen har under längre tid ökat och förväntas fortsätta enligt denna trend. Enskilda tillkommande eller bortfallande patienter kan påverka utfallet då många av läkemedlena har höga kostnader. Detta försvårar prognostiseringen. Flera av läkemedlen omfattas av regional solidarisk finansiering av extremt dyra läkemedel enligt årliga beslut. Gruppen innehåller huvudsakligen läkemedel för allvarliga sällsynta enzymbristsjukdomar, såsom Gauchers respektive Fabrys sjukdom. De enskilda produkterna är mycket dyra, varför enstaka tillkommande eller bortfallande patienter påverkar årskostnaden avsevärt vilket försvårar prognostiseringen. Kostnaden för imiglukeras (Cerezyme) vid Gauchers sjukdom uppgick 2018 till 19 mnkr vilket är en minskning med 1 mnkr från föregående år. Ett nytt upphandlingsavtal med återbäring i efterhand innebär att preparatet Vpriv istället kommer användas. Vpriv har även ett lägre listpris vilket har en viss kostnadssänkande effekt för gruppen. Alglukosidas alfa (Myozyme) stod 2017 för runt 15 mnkr av kostnaden. Kostnaden för agalsidas beta (Fabrazyme) uppgick 2018 till 15 mnkr, en ökning med drygt 1 mnkr jämfört med föregående år. Galsulfas (Naglazyme) förskrevs inte alls 2017 men 2018 uppgick kostnaden till 3,2 mnkr. Detta preparat beräknas öka kraftigt under prognosperioden. Pegvalias (Palynziq), ett nytt läkemedel vid behandling av PKU, kan ge en kostnadsökning under prognosperioden. Det finns många nya läkemedel, både i pipeline samt redan godkända, men det är osäkert om dessa kommer börja användas inom prognosperioden. Exempel på läkemedel som kan börja användas är cysteamin (Procysbi) och cerliponas alfa (Brineura). 24

25 Blod och blodbildande organ (ATC-grupp B) *Återbäring i efterhand är ej beaktad i grafen/prognosen. V g se bilaga 4. B01 Antikoagulantia 2017: 237 mnkr 2018: 267 mnkr Diff: +30 mnkr Nya perorala antikoagulantia (NOAK) utgör den största delen av gruppens totalkostnad. Kostnaden för NOAK-läkemedlen var 181 mnkr 2018, en ökning med 38 mnkr sedan En fortsatt kostnadsökning förväntas för gruppen. Antikoagulantia domineras kostnadsmässigt av de nya perorala antikoagulantia (NOAK), dabigatran (Pradaxa), rivaoxaban (Xarelto), apixaban (Eliquis) och edoxaban (Lixiana). Regionen har under flera år arbetat aktivt med att öka behandlingen med antikoagulantia som stokeprofylax vid förmaksflimmer vilket lett till att det nu är en hög andel patienter med förmaksflimmer som behandlas. Det finns idag en patientgrupp som har en välfungerande warfarinbehandling men gruppen kommer minska successivt eftersom nya patienter sätts in på NOAK. Det sker även en indikationsbreddning för några av preparaten vilket bl.a. inkluderar behandling vid perifer arteriell sjukdom och tromboembolism vid cancersjukdom. Sammantaget förväntas därför en fortsatt kostnadsökning för NOAK under hela prognosperioden. I takt med att användningen av NOAK ökar så minskar kostnaden och användningen av warfarin. Kostnaden minskade med 0,8 mnkr till 5,5 mnkr Även kostnaden för lågmolekylära hepariner har minskat med 0,8 mnkr till 34,8 mnkr En fortsatt långsam kostnadsminskning för dessa läkemedel är att förvänta. Användningen av acetylsalicylsyra (generika) fortsätter minska var kostnaden 5,8 mnkr, en minskning med 1,1 mnkr jämfört med Epoprostenol (generika), iloprost (Ilomedin), treprostinil (Remodulin) och selexipag (Uptravi) är läkemedel som främst används vid pulmonell arteriell 25

26 hypertension. Kostnaden för denna grupp läkemedel har minskat sista året och uppgick 2018 till 6 mnkr, en minskning med 2,5 mnkr. Dessa läkemedel är dyra och det rör sig om få patienter varför det är svårt att prognostisera kostnaderna. B02 Hemostatika 2017: 169 mnkr 2018: 151 mnkr Diff: -18 mnkr Gruppen innefattar koagulationsfaktorer som används vid blödarsjuka och som kostnadsmässigt helt dominerar med en kostnad på 124 mnkr 2018, en kostnadsminskning på 13 mnkr. Det är svårt att prognostisera kostnaderna för dessa preparat då enskilda patienter kan ha stor inverkan. Utvecklingen går mot modifierade koagulationsfaktorer eller alternativa strategier som möjliggör förlängda dosintervall och minskad risk för inhibitorutveckling. Genterapier kan möjligen lanseras under prognosperioden vilket potentiellt innebär höga engångskostnader. Koagulationsfaktor VIII (Advate m.fl.) för behandling av hemofili A dominerar kostnaden med 97 mnkr 2018, vilket är oförändrat jämfört med TLV genomförde 2018 tillsammans med företag och landsting s.k. trepartsöverläggningar vilket resulterade i sänkta kostnader för preparaten, framför allt genom avtal med återbäring i efterhand. Kostnaden för gruppen förväntas därmed minska framöver. Koagulationsfaktor VIIa (NovoSeven) används bl.a. till patienter för behandling av hemofili som utvecklat antikroppar (inhibitorer) mot koagulationsfaktorer VIII och IX. Kostnaden för läkemedlet var 2,7 mnkr 2018, en minskning med 10,8 mnkr. Då läkemedlet är dyrt och patientgruppen är liten är det svårt att prognostisera kostnaderna. Emicizumab (Hemlibra) är en monoklonal antikropp och en ny behandlingsmetod vid faktor-viii-brist som godkändes under 2018 av EMA. Läkemedlet har indikation för behandling av patienter med hemofili A som utvecklat antikroppar (inhibitorer) mot faktor VIII preparaten och är därmed alternativ till Feiba och NovoSeven. Under våren 2019 har man även erhållit indikation för behandling av svår hemofili A utan inhiberande antikroppar och användningen kan därmed komma att öka. Inom regionen ingår i dagsläget några få patienter i en klinisk prövning med läkemedlet och vid studieavslut 2019 kommer läkemedelskostnaden för dessa patienter att bäras av offentliga medel vilket ökar kostnaderna. B03 Medel vid anemier 2017: 45 mnkr 2018: 49 mnkr Diff: +4 mnkr Kostnaden för gruppen förväntas öka till följd av ökande kostnader för parenterala järnpreparat, erytropoietin samt introduktion av nya läkemedel inom gruppen. Erytropoietin svarar för en kostnad på 21,7 mnkr 2018 vilket innebär en kostnadsökning på 2,7 mnkr. Detta bedöms relaterat till en kostnadsökning av preparaten samt en svagt ökad användning. En övergång till receptförskrivning av erytropoitin till patienter med dialys i hemmet fr.o.m. andra halvan av 2018 kan också ha bidragit. En fortsatt viss kostnadsökning kan förväntas. Patentet för darbepoetin alfa (Aranesp) har gått ut. Det saknas i dagsläget biosimilarer men dessa kan komma att introduceras under prognosperioden. Parenterala järnpreparat fortsätter öka i användning och kostnad om än i avtagande takt. Ökningen tros relaterad i första hand till ökad användning vid behandling av 26

27 järnbrist vid kronisk hjärtsvikt. Kostnaden för preparaten var mnkr, en ökning med 0,5 mnkr. Det perorala järnpreparatet ferrosulfat (Duroferon) utgick 2018 ur förmånen varför kostnaderna för detta preparat, vars kostnader 2018 uppgick till 1,2 mnkr, kommer fortsätta minska. Alternativa järntabletter inom förmånen saknas. Nya läkemedel vid i första hand anemi tillföljd av njursvikt kommer sannolikt lanseras under prognosperioden. Roxadustat förväntas bli godkännt under Nya läkemedel vid behandling av svår sicklecellanemi, exempelvis voxelotor, respektive vid betathalassemi, exempelvis βa-t87q-globin (Zynteglo) förväntas lanseras under prognosperioden. Antalet patienter som kan bli aktuella för läkemedlet i regionen bedöms som litet men preparaten förväntas emellertid bli dyra. B05 Blodsubstitut och infusionsvätskor 2017: 98 mnkr 2018: 98 mnkr Diff: 0 mnkr Den totala kostnaden för gruppen var 98 mnkr 2018 och inga stora kostnadsförändringar är att förvänta under prognosperioden. Kostnaderna för gruppen domineras av peritonealdialysvätskor vars totalkostnad var 30 mnkr I enlighet med Läkemedelsverkets beslut har VGR gått över från rekvisition till recepthantering av peritonealdialysvätskor (PD-vätskor) den 1 september Kostnaderna för PD-vätskorna har inte påverkats nämnvärt av denna förändring. Användningen av parenterala nutritionslösningar (SmofKabiven m.fl.) är oförändrad med en kostnad på 17 mnkr Inga större förändringar är att vänta de närmaste åren. Användning av blodsubstitut är oförändrad trots avregistrering av hydroxyetylstärkelse (Tetraspan, Volulyt m.fl.) hösten 2018 och långdragna produktionsproblem för dextran (Macrodex m.fl.). Albumin används till en kostnad för 12,7 mnkr

28 Hjärta och kretslopp (ATC-grupp C) *Återbäring i efterhand är ej beaktad i grafen/prognosen. V g se bilaga 4. C01 Medel vid hjärtsjukdomar 2017: 46 mnkr 2018: 46 mnkr Diff: 0 mnkr Det skedde inga större kostnadsförändringar under Kostnaden förutspås vara stabil även under kommande period, då patentutgång på dronedareon (Multaq) väntas dämpa kostnadsutvecklingen. I denna grupp ingår vissa kärlvidgande, rytmreglerande och inotropa läkemedel (läkemedel som påverkar hjärtats slagkraft), läkemedel mot hypotension samt adrenalin vid t.ex. anafylaxi. Högst kostnader i gruppen har dronedaron (Multaq, 7,8 mnkr), adrenalin (7,6 mnkr) och isosorbidmononitrat (4,7 mnkr). Det ses en ökad användning av dronedaron (Multaq). Patentet för Multaq går ut i slutet av 2019, vilket kan komma att minska kostnadsutvecklingen under Ett generikapreparat har nyligen godkänts. C02 Antihypertensiva medel 2017: 23 mnkr 2018: 26 mnkr Diff: +3 mnkr Kostnaden för gruppen väntas stiga enligt trend pga. ökad användning av dyra läkemedel. Gruppen innehåller bl.a. läkemedel som används vid pulmonell arteriell hypertension (PAH). Guanfacin (Intuniv), som har indikation ADHD hos barn och ungdomar, finns också med i denna grupp. Högst kostnader i gruppen har guanfacin (Intuniv, 7,4 mnkr) samt PAH-medlen macitentan (Opsumit, 6,0 mnkr) och riociguat (Adempas, 4,0 mnkr). Patentet för bosentan (Tracleer) gick ut 2017, och kostnaden sjönk med 4,1 mnkr under Patentutgång för ambrisentan (Volibris, 2,8 mnkr) förväntas under hösten

29 Doxazosin (generika, 3,4 mnkr) har indikationen hypertoni men även benign prostata-hyperplasi. C03 Diuretika 2017: 20 mnkr 2018: 21 mnkr Diff: +1 mnkr Kostnaden förutspås vara stabil under Huvudindikationerna för preparaten i gruppen är ödem och hypertoni. De flesta preparaten är billiga, men patientpopulationen är stor. Furosemid svarar ensamt för närmare hälften av kostnaderna (8,5 mnkr). Användningen av aldosteronhämmaren eplerenon (generika, 2,1 mnkr) har ökat något. Patentutgång för tolvaptan (Samsca, 1,2 mnkr) väntas under Kostnaden är dock förhållandevis låg, varför ingen större påverkan på gruppens totalkostnad förutspås. C07 Beta-receptorblockerande medel 2017: 33 mnkr 2018: 35 mnkr Diff: +2 mnkr Kostnaden för gruppen bedöms öka svagt enligt trend de kommande åren. Ökningen tros delvis kunna bero på en intensifiering av behandling vid t.ex. hjärtsvikt. Beta-blockerare används huvudsakligen vid ischemisk hjärtsjukdom, hjärtsvikt samt för frekvensreglering vid förmaksflimmer. Patientpopulationen är mycket stor. I princip alla läkemedel i gruppen är generiskt utbytbara sedan flera år tillbaka. Substanserna metoprolol (16,0 mnkr) och bisoprolol (11,7 mnkr) dominerar gruppen. Kostnaden för bisoprolol ökade med 1,9 mnkr under föregående år, en ökning som inte enbart kan förklaras av ökad användning. C08 Kalciumantagonister 2016: 14 mnkr 2017: 14 mnkr Diff: 0 mnkr Användningen av läkemedel inom denna grupp har ökat något jämfört med föregående år. En svag kostnadsökning enligt tidigare trend förutspås för nästkommande period. Dessa läkemedel används främst vid hypertoni och kärlkramp. De flesta är generiskt utbytbara. Felodipin (6,8 mnkr) och amlodipin (4,4 mnkr) dominerar gruppen. C09 ACE-hämmare, Angiotensin II-antagonister (ARB), inkl. kombinationer 2017: 29 mnkr 2018: 40 mnkr Diff: +11 mnkr Kombinationsläkemedlet valsartan + sacubitril (Entresto) är kostnadsdrivande för gruppen och bidrar till ökade kostnader under Även andra läkemedel i gruppen väntas öka i användning, då optimering av hjärtsviktsbehandling är ett av regionens fokusområden. ACE-hämmare och ARB används främst vid behandling av hypertoni och hjärtsvikt. Patientpopulationen är mycket stor, men de flesta preparat har generiska alternativ. 29

30 Av kombinationspreparaten dominerar valsartan + sacubitril (Entresto, 9,5 mnkr), följt av kandersartan + hydroklortiazid (generika, 2,3 mnkr) och losartan + hydroklortiazid (generika, 1,7 mnkr). Av singelpreparaten står kandersartan (generika, 6,9 mnkr) för den högsta kostnaden, följt av enalapril (generika, 5,6 mnkr) och ramipril (generika, 4,9 mnkr). Valsartan + sacubitril (Entresto, 9,5 mnkr) dominerar och driver hela gruppens kostnader. Läkemedlet har redan introducerats inom ordnat införande, denna process avslutades under 2018, men användningen väntas öka ytterligare. Behandlingsindikationerna för Entresto kan komma att utvidgas under kommande år, till att även omfatta hjärtsvikt med bevarad ejektionsfraktion, s.k. HFpEF. Detta skulle bidra till ytterligare kostnadsökningar under C10 Medel som påverkar serumlipidnivåerna 2017: 51 mnkr 2018: 38 mnkr Diff: -13 mnkr Kostnaden för gruppen minskade kraftigt under föregående år, pga. patentutgång för rosuvastatin och ezetimib. När effekten av patentutgångarna lagt sig väntas åter en kostnadsökning, där PCSK9-hämmarna evolocumab (Repatha) och alirokumab (Praluent) är drivande. Det ses även en volymökning av gruppens övriga preparat, vilket också bidrar till kostnadsökningen. Läkemedlen i denna grupp används för hjärtinfarkt eller stroke. Således är patientpopulationen mycket stor. Statiner dominerar i gruppen medan övriga läkemedel mest används som andrahandsalternativ eller tillägg. Kostnadsmässigt dominerade atorvastatin (generika, 14,7 mnkr) gruppen under föregående år, följt av ezetimib (generika, 7,3 mnkr). Patentutgången för rosuvastatin (generika, 3,6 mnkr) i slutet av 2017 ledde till att kostnaden för substansen minskade med 9,5 mnkr under Patentet för ezetimib gick ut våren 2018, vilket medförde att kostnaden minskade med 7,8 mnkr under samma år. Effekten väntas kvarstå även under De nya antikroppsläkemedlen evolocumab (Repatha, 2,7 mnkr) och alirokumab (Praluent, 1,0 mnkr) kommer att vara kostnadsdrivande för gruppen framöver. Läkemedlen är monoklonala antikroppar som ökar leverns upptag av LDLkolesterol från blodet. Behandlingen förmodas vara livslång. Båda läkemedlen ingår, med begränsad subvention, i läkemedelsförmånen. Begränsningarna för respektive läkemedel ändrades dock av TLV i början av Ändringen innebär att en större patientgrupp nu är inom förmånen, vilket ytterligare kan driva på kostnaderna. Vidare kan läkemedlens indikationer eventuellt komma att utvidgas, då studier har gjorts på dyslipidemi vid diabetes. Evolocumab och alirokumab erhåller introduktionsfinansiering inom ordnat införande. Finansieringsstödet täcker dock i nuläget endast den tidigare förmånsbegränsningen och inte de tillägg som tillkom den 1 januari För både evolucumab och alirokumab finns återbäringsavtal som innebär att regionen får tillbaka en del av läkemedelskostnaderna i efterhand. 30

31 Hud (ATC-grupp D) 2017:63 mnkr 2018:64 mnkr Diff: +1 mnkr Sammanfattningsvis prognostiseras kostnaden stiga kraftigt för hudläkemedel inom ATCgrupp D, då ett nytt läkemedel i gruppen (dupilumab) bidrar till ökade kostnader. Läkemedel vid hudcancer och biologiska läkemedel vid psoriasis återfinns under ATCgrupp L. D01: Svampmedel för utvärtes bruk. Kostnaden för svampmedel är väsentligen oförändrad jämfört med 2017 och förväntas ligga stabilt även under kommande period. D02: Hudskyddande och uppmjukande medel. Kostnaden för gruppen är oförändrad jämfört med föregående år. Den regionala rekommendationen angående subvention av mjukgörare har ändrats och omfattar nu även medelsvår till svår psoriasis. Detta kan komma att bidra till en viss kostnadsökning. Västra Götalandsregionens riktlinje är att förskrivning med subvention av mjukgörare begränsas till medelsvårt-svårt eksem, medelsvår-svår psoriasis och iktyos. D05: Medel vid psoriasis. Medel för behandling av psoriasis utgörs i huvudsak av kombinationspreparat innehållande kalcipotriol + betametason (7,2 mnkr). I REKlistan 2019 rekommenderas dock enbart kortison i första hand vid psoriasis. Kostnaden för gruppen var stabil under 2018 och förväntas ligga stabilt även i nästkommande period. D06: Antibiotika och kemoterapeutika för utvärtes bruk. Här återfinns läkemedel som bl.a. används för behandling av aktinisk keratos, solskador i huden. Tillståndet är vanligt men kostnaderna är förhållandevis små. Retapamulin (Altargo) utgick under 2018 och istället rekommenderas vid impetigo nu fusidinsyra (Fucidin), när tvål och vatten inte är tillräckligt. Fucidin ingår inte i läkemedelsförmånen. Gruppens kostnad väntas vara oförändrad de närmaste åren. D07: Kortikosteroider för utvärtes bruk. Bland utvärtes glukokortikoider finns generisk konkurrens för de flesta substanser. Kostnaderna steg med 12 %

32 2017 till 10 mnkr, vilket bedöms bero på kostnadsfria läkemedel till barn. Sedan dess har kostnaden varit stabil, och ingen kostnadsökning förutspås under kommande period. D08: Antiseptika och sårmedel. Största posten utgörs av klorhexidin (9,1 mnkr) som används vid huddesinfektion inför kirurgiska ingrepp. Nästan allt klorhexidin går idag via rekvisition. Regionens gällande rutin anger att klorhexidin-tvätt ska tillhandahållas kostnadsfritt till patienten i samband med kirurgi. Följsamheten till denna rutin är idag varierande. Kostnaden för gruppen väntas öka något i nästkommande period. D10: Medel mot akne. Användningen av isotretinoin (generika, 1,8 mnkr) vid behandling av svår akne har ökat under de senaste åren. Isotretinoin utgör nu den största posten i gruppen, följt av adapalen + bensoylperoxid (Epiduo, 1,4 mnkr). Trenden antas fortsätta även under kommande år, varför en fortsatt kostnadsökning förutspås under D11: Övriga dermatologiska medel. Här finns bl.a. takrolimus (Protopic, 1,3 mnkr) och licensläkemedel innehållande alitretinoin (generika, 1,3 mnkr), som under 2018 var gruppens dyraste preparat. Ett nytt läkemedel, dupilumab (Dupixent, 1,1 mnkr), godkändes 2017 och förväntas under de kommande åren att bli kostnadsdrivande för hela ATC-grupp D. Dupilumab är en monoklonal antikropp riktad mot IL-4-receptorn, med indikationen måttlig till svår atopisk dermatit hos vuxna som är aktuella för systemisk behandling. Sedan maj 2018 ingår preparatet, med begränsad subvention, i läkemedelsförmånen. Dupilumab introduceras i regionen inom ordnat införande. Förskrivningen har hittills inte kommit igång som förutspåtts, men en betydlig kostnadsökning förväntas redan under En utvidgning av indikationen, till att även omfatta astma hos vuxna och ungdomar från 12 års ålder, väntas bli godkänd inom snar framtid. Studier har även gjorts på atopisk dermatit hos ungdomar från 12 års ålder, samt på kronisk rinosinuit och nasala polyper hos vuxna. 32

33 Urin- och könsorganen inkl könshormoner (ATC-grupp G) G02 Övriga medel för gynekologiskt bruk 2017: 7 mnkr 2018: 7 mnkr Diff: 0 mnkr Efter en kostnadsminskning under 2018 bedöms att kostnaderna kommer att öka igen under perioden pga. nya behandlingsriktlinjer. Gruppen omfattar kvinnliga könshormoner, huvudsakligen intrauterina preventivmedel. Dominerande preparat när det gäller de antikonceptionella intrauterina inläggen är levonorgestrel (Kyleena) 3,1 mnkr som ökade i kostnad med 0,3 mnkr jmf 2017 och bedöms komma forstätta att öka i kostnad medan levonorgestrel (Mirena) 1,5 mnkr minskar något. G03A Antikonceptionella medel 2017: 9 mnkr 2018: 10 mnkr Diff: +1 mnkr Sammantaget ses ökning under perioden enligt trend pga. ökning av förmånsberättigade preparat. Gruppen omfattar kvinnliga könshormoner, huvudsakligen preventivmedel. Största posten i gruppen är etonogestrel (Nexplanon) med en kostnad 2018 på 2,4 mnkr. G03B Androgener 2017: 14 mnkr 2018: 14 mnkr Diff: 0 mnkr Sammantaget bedöms en mindre fortsatt kostnadsökning enligt trend och sedan utplaning. Gruppen omfattar manliga könshormoner. Det föreligger kunskapsmässigt en oklar balans mellan nytta och risk. Det vetenskapliga underlaget för behandling av s.k late onset hypogonadism är svagt. Nya riktlinjer i VGR bedöms kunna ge en dämpande effekt. 33

34 Testosteron i injektionsform (Nebido) står för 9,6 mnkr medan testosteron i gelform (Testogel och Tostrex) står för ca 4,5 mnkr. G03C+D+F Estrogener, Gestagener (progesteroner) inkl kombinationer 2017: 11 mnkr 2018: 12 mnkr Diff: +1 mnkr De tre grupperna har haft mindre kostnadsökningar och dessa förutspås fortsätta kommande period pga. ökade volymer med en knapp miljon per år. Gruppen G03C omfattar hormoner för huvudsaklig användning som substitution vid klimakteriet och kostnaden för dessa medel 2018 var sammanlagt 6 mnkr. Högst kostnad har estradiol-preparat (4,2 mnkr) varav Oestring vaginalinlägg utgjorde 2,1 mnkr, vilket är en liten ökning, och Estradot depotplåster 1,3 mnkr. Estriolpreparatet Ovesterin kostade 1,3 mnkr. I gruppen G03D är största kostnaden progesteron-preparat (t.ex. Lutinus vaginaltablett) vilka uppgick till 4,3 mnkr. Lutinus har indikationen lutealfasstöd vid assisterad befruktning (ART) hos infertila kvinnor. Progesteronpreparatet Utrogestan (1,6 mnkr) förutspås en viss fortsatt ökning. Gruppen G03F innehåller läkemedel för menopausala besvär, och totala kostnaden för gruppen var 1,4 mnkr. G03G Gonadotropiner och andra ovulationsstimulerande medel 2017: 20 mnkr 2018: 20 mnkr Diff: 0 mnkr Sammantaget en låg fortsatt kostnadsökning då volymerna ökar i gruppen. Flera lagar angående assisterad befruktning och föräldraskap i Sverige ändrades fr.o.m 1 januari Gruppen utgörs av läkemedel som används för behandling av infertilitet. Störst kostnad (9,3 mnkr) har follitropin alfa (Gonal-f), vilket är en liten minskning medan ökande användning ses av biosimilaren Bemfola, 2,5 mnkr. Bemfola är något billigare än Gonal-f. Därefter följer menopausgonadotropin (Menopur) med en kostnad på 6,7 mnkr. I pipeline för 2020 finns nolasiban för IVF (in vitro-fertilisering) och är en oxytocinreceptorantagonist som kan komma påverka kostnaderna i slutet av prognosperioden. G03X Övriga könshormoner och modulatorer av könsorgan 2017: 5 mnkr 2018: 3 mnkr Diff: -2 mnkr En ATC-grupp med flera olika läkemedelsgrupper där kostnaderna minskat men nu förväntas plana ut kommande period. Störst kostnad har ulipiristal (Esmya) 2,2 mnkr som ges som en behandlingskur vid preoperativ behandling av måttliga till svåra symtom från myom i livmodern hos kvinnor i fertil ålder eller för intermittent behandling hos kvinnor i fertil ålder som inte är aktuella för kirurgi. Rapporter om leverskador har begränsat användnignen senaste året och kostnaden har minskat. Två nya läkemedel, linzgolix och OBE-2109, mot uterin fibros förväntas komma ut på marknaden mot slutet av prognosperioden. Ett nytt medel mot endometrios, elagoix, kommer ungefär samtidigt. G04B Övriga urologiska medel 2017: 29 mnkr 2018: 30 mnkr Diff: +1 mnkr Kostnaderna domineras av läkemedel för behandling av urininkontinens. En patentutgång förväntas leda till viss minskad kostnad för gruppen under 2019, en besparing som dock äts 34

35 upp av kostnadsökningar för andra preparat. Men sammantaget en liten minskning för gruppen som helhet under Kostnadsökningen beror på den fortsatt ökande förskrivningen av mirabegron (Betmiga) vars kostnad var 9,9 mnkr Patentet för solifenacin (Vesicare) löper ut 2019 vilket leder till lägre priser och minskade kostnader under kommande period, men denna besparing äts upp av kostnadsökningen av mirabegron. Solifenacin förskrevs för 4,1 mnkr under Alprostadil används bl.a. för erektil dysfunktion och hade på denna indikation en sammanlagd kostnad på 4,8 mnkr. Största preparat var Caverject Dual (2,5 mnkr) och Bondil (1,8 mnkr) Tolteridin (generika) ökade något i kostnad till 2,6 mnkr från 1,9 mnkr. Fesoteradin (Toviaz) hade oförändrade kostnader på 2,1 mnkr. För övriga läkemedel inom denna grupp har kostnadsförändringarna varit små. I pipeline för 2020 finns preparatet lumasiran för behandling av primär hyperoxaluri som är ett sällsynt tillstånd (autosomal recessiv), vilket innebär en ökad utsöndring av oxalat (upp till 600 mg per dag från normalt 50 mg per dag), vilket i sin tur ökar risken för njur- och urinblåsestenar. Njursvikt utvecklas tidigt med oxalatupplagring på olika platser i kroppen som följd. G04C Medel vid benign prostatahyperplasi (ej med i diagram) 2017: 4 mnkr 2018: 4 mnkr Diff: 0 mnkr Kostnaderna domineras av alfuzosin, 2,6 mnkr och finasterid 1,6 mnkr. Generiska alternativ har funnit i flera år och kostnaderna förväntas stiga enligt trend. Hormoner, exkl könshormoner och insuliner (ATC-grupp H) 35

36 H01 Hypofys- och hypotalamushormoner samt analoger 2017: 96 mnkr 2018: 101 mnkr Diff: +5 mnkr Sammantaget förutspås relativt stabila kostnader över prognosperioden. Biosimilarer finns, vilket kan ge en mer gynnsam prisutveckling. Inom gruppen tillväxthormoner (H01A) dominerar somatropin kostnaderna med en sammanlagd kostnad på 45 mnkr Högst kostnader hade läkemedlen Genotropin 18,6 mnkr, Omnitrope (SurePal) 11 mnkr samt Norditropin Nordiflex och Saizen där båda hade en kostnad på ca 5,5 mnkr. Genotropin Miniquick kostade 2,2 mnkr och Norditropin Simplexx 1,3 mnkr. Substansen somapacitan är ett nytt tillväxthormon som doseras en gång per vecka finns ännu inte upptaget i FASS, godkändes Ytterligare en somatropin beräknas komma ut på marknaden i slutet av prognosperioden, indikationen är tillväxtstörning hos barn och studier pågår. Pegvisomant (Somavert) är en analog till humant tillväxthormon för behandling av vuxna patienter med akromegali som inte svarat tillräckligt på kirurgisk behandling och/eller strålbehandling. Kostnaden minskade något under 2018 och uppgick till 5,2 mnkr Inom gruppen H01B återfinns desmopressin (generika) som är ett antidiuretiskt hormon (ADH) och används vid bl.a. vid primär nattlig diures hos barn. Substansen hade oförändrade kostnader under 2018 på 8,1 mnkr. Inom grupppen tillväxthormonhämmare (H01C) har patentet löpt ut för tillväxthormonhämmaren lanreotid (Somatuline Autogel) med en kostnad 2018 på 20 mnkr, vilket kan ge en viss kostnadssänkning. Preparatet används vid akromegali, men också vid behandling av en del cancerformer och där ses en ökad användning. Ett annat läkemedel inom samma grupp är oktreotid (Sandostatin LAR och generika) som kostade mnkr, vilket är en ökning med 1,4 mnkr. H02 Kortikosteroider för systemiskt bruk 2017: 22 mnkr 2018: 22 mnkr Diff: 0 mnkr Kostnaden har varit stabil i flera år och beräknas vara i stort sett oförändrad framöver. En liten besparing kan förväntas pga. upphandling. Kortisonpreparat för invärtes bruk ingår i denna grupp. Effekten är framför allt antiinflammatorisk och läkemedlen används vid många olika tillstånd, i olika doser, med olika administreringssätt och varierande behandlingstid från engångsdos till livslång terapi. Dominerande substans är prednisolon (generika) med 8,2 mnkr följt av hydrokortison (generika) 4 mnkr och betametason (generika) 3,9 mnkr. Kostnaden för metylprednisolon under 2018 ökade något till 2,6 mnkr och minskade för triamcinolon till 1,7 mnkr. Vid användning av upphandlat triamcinolon-preparat kan kostnaderna komma att minska något Ett nytt hydrokortison-preparat (Alkindi) godkändes 2018 för substutionsterapi hos barn och vuxna vid binjurebarksinsufficiens. Finns upptaget i FASS men är ännu ej tillgängligt. En ny dexametason-beredning i form av en film som läggs på tungan finns i pipeline för

37 H03 Tyreoideahormoner och antityreoida substanser 2017: 12 mnkr 2018: 12 mnkr Diff: 0 mnkr Gruppen har under några år haft en stabil trend med ökade kostnader som bedöms fortsätta under perioden. Tyreoideahormoner används vid underfunktion i sköldkörteln. Det dominerande läkemedlet är levotyroxin (Levaxin) 7 mnkr, en oförändrad kostnad mot Tirosint (levotyroxin) är lösligt tyroxin i softgel kapslar som kan komma att användas på enstaka patienter på licens. Ev. påverkan på framtida kostnader är oklart. Ett nytt medel som ännu inte är godkänt är teprotumumab för Graves oftalmopati som verkar lovande. Det är dock oklart när det kommer och vad kostnaden blir. Andra handsval för dessa patienter är, enlig guidelines, rituximab (Mabthera) som är en monoklonal antikropp. H04 Pankreashormoner Under pipeline för 2019 finns en ny nasal beredning av glukagon. Filad hos EMA juli Under 2020 kommer eventuellt ytterligare en nasal glukagonberedning, substansen dasiglucagon prövas i fas 3-studier som beräknas vara klara mitten av Dasiglucagon ska ge snabbare effekt än preparatet GlucaGen. H05 Medel som reglerar kalciumomsättningen 2017: 10 mnkr 2018: 11 mnkr Diff: +1 mnkr Kostnaderna förutspås sjunka betydande under pga. patentutgångar på de två dyraste preparaten i gruppen. Kommande kostnader för läkemedlet Natpar är i dagsläget dock svåra att prognostisera. Paratyreoideahormoner/analoger samt antiparatyreoideahormoner ingår i denna grupp. Cinacalcet (Mimpara) som används vid njursvikt dominerar gruppen (8,1 mnkr). Patentet förväntas löpa ut under Teriparatid (Forsteo) 1,6 mnkr har indikationen osteoporos men betraktas som ett specialistpreparat. Under 2019 förväntas även detta patent löpa ut. Ett nytt läkemedel med paratyroideahormon (Natpar) godkändes redan 2017 men omfattas ännu inte av läkemedelsförmånen. Patientgrupp är liten men kostnaden per patient är hög. Kommande kostnader blir därför svåra att prognostisera. 37

38 Infektionssjukdomar (ATC-grupp J) *Återbäring i efterhand är ej beaktad i grafen/prognosen. V g se bilaga 4. J01 Antibakteriella medel för systemiskt bruk 2017: 78 mnkr 2018: 73 mnkr Diff: -5 mnkr Sammantaget förutspås oförändrade eller lätt ökande kostnader för perioden. På rekvisitionssidan förväntas möjligen svagt ökad användning av dyrare preparat medan receptförskrivningen fortsatt förväntas minska något. Läkemedel på recept utgjorde 42 mnkr av kostnaderna 2018 och minskade med 1,2 mnkr jämfört med föregående år medan läkemedel via rekvisition utgjorde 31 mnkr och minskade med 3,1 mnkr. Minskningen på rekvisitionssidan är relaterad till en tidigare tillfällig kostnadsökning av bland annat meropenem p.g.a. restsituation av huvudsakligen piperacillin/tazobaktam vilket resulterade i tillfälligt ökade kostnader under Minskad receptförskrivning av antibiotika väntas fortsatt i enlighet med sastningar regionalt och nationellt på Strama-arbete med förbättrad antibiotikaanvändning. Huvudsakligen rör det sig dock om om preparat med låga kostnader varför kostnadsminskningen blir liten. J02 Antimykotika för systemiskt bruk 2017: 24 mnkr 2018: 25 mnkr Diff: +1 mnkr Sammantaget förväntas lätt minskade kostnader för gruppen på längre sikt. Kostnaderna är starkt beroende av avtalspriser. I denna grupp ingår läkemedel mot svåra invasiva svampinfektioner. 38

39 Patenten för caspofungin (Cancidas) och anidulafungin (Ecalta) har upphört och kostnaderna för gruppen echinokandiner som 2018 sammantaget kostade 9,1 mnkr förväntas minska efter 2020 när nya upphandlingar har genomförts. Ökad användning av amfotericin b medförde en kostnadsökning för substansen på 2,3 mnkr till 7,7 mnkr och substansen stod 2018 för den största kostnaden i gruppen. J04 Medel mot mykobakterier (redovisas ej i graf) Internationellt ses en ökning av resistent tuberkulos. Kostnader för tuberkulosläkemedel kan för enskilda patienter med resistenta stammar bli betydande. J05 Virushämmande medel för systemiskt bruk 2017: 243 mnkr 2018: 420 mnkr Diff: +177 mnkr Sammantaget förväntas minskade kostnader för gruppen närmsta åren med anledning av sjunkande listpriser och minskande patientpopulation för hepatit C. För läkemedel mot hepatit C möjliggjorde avtal som tecknades mellan företag och landsting rekommendationer om behandling av alla patienter med hepatit C varför kostnaderna för dessa preparat kraftigt har stigit med 185 mnkr till 329 mnkr. Avtalen innebär att regionen får tillbaka delar av läkemedelskostnaderna i efterhand och de faktiska kostnaderna för gruppen är därför betydligt mindre än vad som redovisas här. En sänkning av listpriserna 2019 medför dock att bruttokostnaden minskar kraftigt i år. Behandlingen av hepatit C är tidsbegränsad och botande i över 95% av fallen dominerades kostnaderna för hepatit-c-läkemedlen av sofosbuvir + velpatasvir (Epclusa) (175 mnkr) och elbasvir + grazoprevir (Zepatier) (109 mnkr) När majoriteten av den utökade patientgruppen har behandlats förväntas kostnaderna för läkemedel mot hepatit C långsamt sjunka efter 2020, men utvecklingen är avhängig om särskilda satsningar görs för att behandla fler patienter med hepatit C. Kostnaderna för HIV-läkemedel sjönk med 7,5 mnkr till 44,5 mnkr 2018 tillföljd av bl.a. tidigare patentutgång av tenofovirdisoproxil (Viread), tenofovirdisoproxil + emtric (Truvada) och darunavir (Prezista). Generiskt utbyte på smittskyddsläkemedel införs i förmånslagen och förväntas träda i kraft i juni Detta kan möjligen minska delar av kostnaderna för HIVläkemedel genom att öka andelen generiska läkemedel. Inga betydande kostnadsförändringar är att förvänta för övriga läkemedel inom gruppen utöver viss ökad behandling av hepatit B tillföljd av ökad patientpopulation. J06 Immunsera och immunglobuliner 2017: 110 mnkr 2018: 117 mnkr Diff: +7 mnkr En fortsatt kostnadsökning kan förväntas pga. ökade priser till följd av global brist på humant immunglobulin. Som resultat av detta förväntas den tidigare volymökningen avta. 39

40 Gruppen domineras av immunglobuliner (107 mnkr) vars användningsområde långsamt har breddats. Immunglobuliner ges som substitutionsbehandling vid brist eller för att åstadkomma immunmodulering. Dominerande preparat är Privigen (48 mnkr), Kiovig (18 mnkr), Gammanorm (12,3 mnkr) och Hizentra (8 mnkr). Kostnaden för gruppen som helhet är beroende av de priser som avtalas i upphandling av immunglobuliner. Vid förlängning av avtalen 2018 höjdes priserna något varför kostnaderna för gruppen har ökat. J07 Vacciner En stor del av de vacciner som används i VGR levereras via andra kanaler än apoteken, vilket innebär att hela användningen av vacciner inte återspeglas i statistiken som ligger till grund för analys av kostnadsutvecklingen. Statistiken kan därför inte användas för kostnadsanalys av vacciner och redovisas heller inte i denna rapport. Kostnadsutvecklingen för gruppen är därmed svårbedömd. Några faktorer som kan påverka utvecklingen redovisas nedan Regeringen fattar beslut angående vilka sjukdomar som ska omfattas av nationella vaccinationsprogram, baserat på underlag från Folkhälsomyndigheten. Vacciner som regeringen beslutar ska ingå i de nationella programmen ska i princip finansieras nationellt, vilket gör att regionens vaccinkostnader teoretiskt sett kan bli lägre framöver. Regeringen beslutade 2017 att vaccination mot hepatit B inte ska ingå i nationella barnvaccinationsprogrammet och därmed inte finansieras av staten. Hepatit B vaccination erbjuds till alla barn i VGR, som kommer ha fortsatt betalningsansvar. Regeringen avser införa vaccination mot rotavirus i det nationella barnvaccinationsprogrammet från 1 september Detta kommer att leda till minskade kostnader för VGR, som redan idag erbjuder och bekostar rotavirusvaccination till alla barn i Västra Götaland. Folkhälsomyndigheten har under 2016 lämnat förslag på införande av särskilda vaccinationsprogram för riskgrupper mot hepatit B, influensa, allvarlig pneumokocksjukdom och tuberkulos. Regeringen har i dagsläget inte beslutat om några särskilda vaccinationsprogram riktade till definierade riskgrupper. Folkhälsomyndigheten har under 2017 lämnat förslag på ändring av målgrupp för vaccination mot humant papillomvirus (HPV) till att inkludera pojkar. Regeringen har i dagsläget inte fattat beslut i frågan. Folkhälsomyndigheten utreder för tillfället allmän vaccination av barn eller ungdomar mot vattkoppor och vaccination av äldre mot bältros. Utredning påbörjades under våren Fyrvalent influensavaccin infördes i VGR fr.o.m säsong , vilket medförde ökade kostnader för influensavaccin i primärvården. Tumörer och rubbningar i immunsystemet (ATC-kod L) Gruppen innehåller läkemedel som i huvudsak används vid cancer och/eller sjukdomar som behandlas genom att påverka immunsystemet, såsom t.ex. reumatoid artrit, inflammatoriska tarmsjukdomar och multipel skleros (MS). Utvecklingen inom området är intensiv och det har tillkommit många nya terapier som förbättrar behandlingen av svåra sjukdomar. Många 40

41 av läkemedlen är biologiska, dvs. de har producerats eller renats fram ur material av biologiskt ursprung (levande celler eller vävnad) och kostnaderna för läkemedlen är höga. Den totala kostnaden för hela läkemedelsgruppen var 1,7 mdkr 2018 och kostnaden förväntas öka med 8 11% per år under prognosperioden. Introduktionen för många av de nya läkemedlen i gruppen sker/har skett enligt den nationella samverkansmodellen med landstingsgemensam upphandling samt med stöd av introduktionsfinansiering inom regionalt ordnat införande. Flera av läkemedlen introduktionsfinansieras i ordnat införande (se bilaga 7 för komplett lista och tidperioder) och för flera finns återbäringsavtal som innebär att regionen får tillbaka en del av läkemedelskostnaderna i efterhand. L01 Cytostatiska/cytotoxiska medel *Återbäring i efterhand är ej beaktad i grafen/prognosen. V g se bilaga 4. L01A Alkylerande medel 2017: 11 mnkr 2018: 9 mnkr Diff: -2 mnkr Kostnaderna för gruppen förväntas vara oförändrade/svagt ökande. Kostnadsmässigt dominerar temozolomid (generika) gruppen och kostnaden har varierat mycket över tid, fr. a beroende på dålig priskonkurrens på vissa styrkor. Läkemedlet har en viss ökad användning vid hjärntumörer och neuroendokrina tumörsjukdomar men förväntas vara oförändrad/svagt ökande framgent. L01B Antimetaboliter 2017: 30 mnkr 2018: 34 mnkr Diff: +4 mnkr Kostnaden för gruppen domineras av azacitidin (Vidaza) 13 mnkr och pemetrexed (Alimta) 10 mnkr. Kostnadsökningen för gruppen har det senaste året varit 13% och en svag fortsatt kostnadsökning för gruppen är att förvänta även framöver. Azacitidin (Vidaza) har ökat i kostnad med 49% under senaste året. Det är ett väletablerat läkemedel för behandling av vissa maligna blodsjukdomar och 41

42 ökningen sammanhänger med en ökad användning till äldre patienter som inte är aktuella för stamcellstransplantation. Inga ytterligare stora kostnadsökningar förutspås. Generika av pemetrexed introducerades under 2017/2018 och regionen tecknade ett avtal för Armisarte från Actavis under Dock har en dom i Patentoch marknadsdomstolen föranlett att läkemedlet blivit försäljningsstoppat. Således finns endast originalprodukten Alimta att tillgå till patentutgång Avtalet med Actavis innebär dock att regionen får ersättning för merkostnaden, dvs. kostnadsskillnaden mellan avtalspriset och originalproduktens pris, under avtalsperioden. Användningen bedöms vara oförändrade under prognosperioden. L01C Mitoshämmare 2017: 13 mnkr 2018: 14 mnkr Diff: +1 mnkr Kostnaden fär gruppen har ökat med 8% det senaste året. De kostnadsmässigt största läkemedlen är nab-paklitaxel (Abraxane) och kabazitaxel (Jevtana). Gruppen som helhet bedöms ha en fortsatt svag kostnadsökning under prognosperioden. Nab-paklitaxel (Abraxane) används framför allt vid pankreascancer. Kostnaden har ökat från 5 mnkr till 6,3 mnkr och man kan förvänta en viss ytterligare ökning. Kabazitaxel (Jevtana) används för behandling av prostatacancer. Läkemedlet har ökat med 1 mnkr till 2,3 mnkr det senaste året men bedöms ha nått sin platå. L01D Cytotoxiska antibiotika och närbesläktade substanser 2017: 6 mnkr 2018: 5 mnkr Diff: -1 mnkr Gruppens kostnad har minskat med 24% f.a beroende av en minskad användning av doxorubicin (Caelyx). Det är dock inte sannolikt med en ytterligare minskning varför gruppens kostnader som helhet förväntas vara oförändrad under prognosperioden. L01XC Monoklonala antikroppar 2017: 288 mnkr 2018: 348 mnkr Diff: +60 mnkr Stora kostnadsökningar är att vänta inom gruppen monoklonala antikroppar de närmsta åren. Kostnadsutvecklingen för gruppen är dock svårbedömd. Under 2019 har billigare biosimilarer av trastuzumab och rituximab upphandlats av regionen. Läkemedlen har i många år har haft höga kostnader och upphandlingen leder till stora besparingar. Samtidigt är det en kraftig ökad kostnad för läkemedel inom immunoterapin, s.k. PD1-hämmare eller PD-L1-hämmare. Flera läkemedel finns registrerade, nivolumab (Opdivo), pembrolizumab (Keytruda), atezolizumab (Tecentriq), avelumab (Bavencio) och durvalumab (Imfinizi). Ett par av läkemedlen har en etablerade användning vid flera stora tumörsjukdomar såsom malignt melanom, lungcancer, njurcancer och blåscancer. Området är under fortsatt kraftig utveckling varför i framtiden nya indikationer tillkommer, befintliga breddas och läkemedlen kombineras allt mer med andra läkemedel för att förbättra behandlingen av tumörsjukdomarna. Under prognosperioden kan det även komma att godkännas antikroppar som utgör immunterapi med nya angreppssätt / targets. Rituximab används inom hematologin vid bl.a Non-Hodkins lymfom (NHL) och kronisk lymfatisk leukemi (KLL) och inom reumatologin vid reumatoid artrit. Det förekommer även off-labelanvänding inom neurologin vid multipel skleros (MS). Under 2019 har biosimilarer, Rixathon och Ritemvia, upphandlats till avsevärt lägre 42

43 pris än originalprodukten Mabthera. Konkurrensen är hård och ytterligare prissänkningar kan förväntas under prognosperioden, vilket kommer leda till en betydande minskning i den totala kostnaden som låg på 77 mnkr Trastuzumab används vid behandling av bröstcancer i olika stadier. Den totala kostnaden var 62 mnkr Regionen har fr.o.m. februari 2019 upphandlat biosimilaren Ontruzant, som ett avsevärt lägre pris än originalläkemedlet Herceptin. Då Ontruzant enbart finns i intravenös beredningsform kommer detta innebära viss ökning i sjuksköteskeresuser i samband med en övergång från subcutan administrering (Herceptin) till intravenös. Den totala kostnadsbesparingen beräknas dock vara betydande. PD1/PD-L1-hämmarna nivolumab (Opdivo), pembrolizumab (Keytruda) och atezolizumab (Tecentriq) användes till en totalkostnad av 130 mnkr 2018, med en kostnadsökning på ca 79% det senaste året. Introduktion av läkemedlen har skett på flera cancerdiagnoser de senaste åren enligt den nationella samverkansmodellen med en landstingsgemensam upphandling samt med stöd av introduktionsfinansiering inom regionalt ordnat införande. Nivolumab (Opdivo) har i regionen den kostnadsmässigt största användningen, 73 mnkr - en kostnadsökning med 57%. Läkemedlet är en etablerad behandling vid malignt melanom. Adjuvant behandling av melanom med hög risk för recidiv är en indikationbreddning som kommer introduktionsfinansieras i ordnat införande vilket kommer ge en betydande kostnadsökning. Nivolumab ingår även i ordnat införande för andra cancer indikationer. Läkemedlet har nyligen även fått godkänt för behandling av njurcellscancer i 1:a linjen i kombination med ipilimumab. Pembrolizimab (Keytruda) användes till en kostnad av 54 mnkr 2018, en fördubblad kostnad jämfört med föregående år. Läkemedlet har sin största användning inom lungonkologi, där det i dagsläget är det enda läkemedlet som används i både första och andra linjen. Användningen kommer öka i 1:a linjen behandling vid introduktionen till en bredare patientgrupp, då i kombination med kemoterapi, användning introduktionsfinanserias i ordnat införande mot flera indikationer. Andra godkända PD1/PD-L1-hämmare är atezolizumab (Tecentriq) (3,5 mnkr, 2018) som nyligen har introducerats på lungcancer i 2:a linjen. Läkemedlet kan på sikt även introduceras vid trippelnegativ bröstcancer och småcellig lungcancer. Durvalumab (Imfinizi) har en egen nisch inom lungonkologin som adjuvant behandling efter radio-kemoterapi vid NSCLC stadium III, vilket kommer introduceras det närmaste året. Avelumab (Bavencio) är godkänt för behandling av Merkelcellskarcinom. I pipeline finns även cemipilimab som visat lovande resultat vid skivepitelcancer. Ipilimumab (Yervoy), CTLA4-hämmare, har fått en ökande användning igen (7 mnkr 2018) beroende på introduktion av kombinationsbehandling med nivolumab (Opdivo) vid malignt melanom i 1:a linjen. Kombinationsbehandlingen har även nyligen fått godkänd indikation för behandling av njurcellscancer i 1:a linjen. Bevacizumab (Avastin) har ökat med 28% under 2018 till 17,8 mnkr. Läkemedlet kommer troligtvis inte öka ytterligare inom onkologin däremot har det en ökande användning inom ögonsjukvård, vid bl.a våt makuladegeneration (AMD) (se vidare Vaskulära ögonsjukdomar -S01L), men kostnaderna för denna användning är förhållandevis låg. Patentutgång kan eventuellt leda till lansering av biosimilarer i slutet av prognosperioden. 43

44 Brentuximab vedotin (Adcetris) används vid bl.a Hodgkins lymfom. Läkemedlet användes för 6,6 mnkr 2018, en ökning med 2 mnkr, och förväntas öka något ytterligare under prognosperioden. Daratumumab (Darzalex) är ett av flera nya läkemedel för behandling av multipelt myelom. Läkemedlet rekommenderas av NT-rådet men har inte prioriterats för introduktionsfinansiering i ordnat införande. Användning ökar, 5,9 mnkr 2018, och förväntas öka även fortsättningsvis. Olaratumab (Lartruvo) är ett nytt läkemedel för behandling av mjukdelssarkom. Läkemedlet är beviljad introduktionsfinansiering under juni 2020 men nya negativa studieresultat gör att EMA rekommenderar indragning av läkemedlet. Gemtuzumab ozogamicin (Mylotarg) är en antikroppsriktad kemoterapi för behandling av akut myeloisk leukemi hos patienter >15 år. NT-rådet har gett en rekommendation för behandling men frågan om ordnat införande är ännu inte behandlad inom regionen. Polatuzumab vedotin är ett läkemedel för behandling av storcelligt B-cellslymfom, som också består av en antikropp bunden till ett cytotoxiskt ämne. Läkemedlet ligger för bedömning på EMA. L01XE Proteinkinashämmare 2017: 169 mnkr 2018: 217 mnkr Diff: +48 mnkr Proteinkinashämmare är en grupp som är under ständig förändring. Nya läkemedel har succesivt tillkommit och gruppen omfattar idag 30-talet substanser som ger en målstyrd behandling på många olika typer av cancerdiagnoser. Gruppen som helhet förväntas få en kraftigt ökande kostnadsutveckling under prognosperioden då nya läkemedel tillkommer och vissa läkemedel erbjuds i tidigare linjer eller får breddad indikation. Nedan listas läkemedel med de största kostnaderna och kostnadsförändringarna. Ibrutinib (Imbruvica) används vid kronisk lymfatisk leukemi (KLL). Läkemedlet har haft en kraftig kostnadsutveckning sedan det introducerades och har ökat med 64% det senaste året till 27,6 mnkr. Kostnaderna förväntas fortsätta att öka när läkemedlet sannolikt flyttas upp för behandling i första linjen under prognosperioden. Dabrafenib (Tafinlar) användes vid vissa typer av malignt melanom för totalt 23 mnkr Läkemedlet kan användas i kombination med trametinib (Mekinist), som har en kostnad på 15 mnkr, Kostnaden för de båda läkemedlen förväntas öka betydligt vid introduktion av kombinationsbehandling som adjuvant behandling vid malignt melanom Ruxolitinib (Jakavi) användes för 22,5 mnkr Läkemedlet används vid myelofibros och har fått en allt större användning vid polycythaemia vera. Palbociklib (Ibrance) tillhör en ny grupp läkemedel som används vid behandling av hormonkänslig bröstcancer. Andra preparat i samma grupp är ribociklib (Kisqali) och abemaciklib (Verzenios). De första två läkemedlen har introduktionsfinansiering inom ordnat införande. Den totala kostnaden 2018 var 16,9 mnkr och användningen förväntas öka ytterligare. I pipeline finns ytterliare nya läkemedel vid bröstcancer men det är svårt att i nuläget bedöma vilket genomslag dessa kommer att få, t ex neratinib och alpelisib. Osimertinib (Tagrisso) har introducerats under 2018 som behandling av en viss typ av lungcancer som är resistent mot befintlig terapi (ordnat införande). Läkemedlet kommer under 2019 även erbjudas till patienter i första linjen. Detta kommer 44

45 innebära en betydande kostnadsökning för läkemedlet vars kostnad låg på 11,3 mnkr Alektinib (Alecensa) och ceritinib (Zykadia) tillhör en annan läkemedelsgrupp som används vid vissa typer av lungcancer. Läkemedlen förskrevs för 7,3 mnkr 2018 och har nu introduktionsfinansiering för behandling i andra och tredje linjen vilket ökar kostnaden ytterligare. En konkurrent till dessa läkemedel är det nyligen registrerade brigatinib (Alunbrig). Cabozantinib (Cometriq/Cabometyx) är nya läkemedel för behandling av tyreoideacancer respektive njurcancer. Båda läkemedlen har introduktionsfinansiering inom ordnat men det är endast Cabometyx som introducerats, kostnad 4,2 mnkr Cabometyx har även godkänts för andra linjens behandling av levercancer. Ytterligare kostnadsökningar kan förväntas. Midostaurin (Rydapt) är ett nytt läkemedel för behandling av vissa typer av akut myeloisk leukemi (AML) som introduceras under 2018 med introduktionsfinansiering inom ordnat införande. Kostnaden var 1,6 mnkr, 2018 och ytterligare ökade kostnader kan förväntas. I framtiden ligger även läkemedel som generellt riktar in sig på en specifik genmutation hos cancern istället för att utgå ifrån det organ där cancern är lokaliserad. Detta kommer kanske initialt inte vara en stor läkemedelskostnad men kan innebära ytterligare kostnader för sceeening av cancermutationer och ställer krav på vårdens organisation. Ett exempel är substansen larotrectinib för behandling av solida tumörer med fusion i gener för neurotrofisk tropomyosinreceptorkinas (NTRK). L01XX Övriga cytostatiska/cytotoxiska medel 2017: 54 mnkr 2018: 62 mnkr Diff: +8 mnkr Inom gruppen finns en stark utveckling av nya läkemedel framför allt för behandling av hematologiska maligniteter. Gruppens kostnader domineras idag av bortezomib vars patent bedöms gå ut först Gruppens totala kostnad var mnkr, en ökning på 17% det senaste året och prognosen är att kostnaderna kommer öka ytterligare under prognosperioden. Bortezomib (Velcade) som används vid multipelt myelom dominerar kostnadsmässigt gruppen med drygt 24 mnkr. Substanspatentet går ut våren 2019 men det finns ytterligare patent som går ut först 2021 som förmodligen förhindrar lanseringen av generika, så några minskade kosnader är inte att förvänta under prognosperioden. Det sker en omfattande utveckling av nya läkemedel vid multipelt myelom. Karfilzomib (Kyprolis) introduktionsfinansieras inom ordnat införande. Läkemedlet har haft en ökande kostnadsutveckling och används till en kostnad på 19,5 mnkr Fortsatt kostnadsökning kan förväntas under prognosperioden. Ixazomib (Ninlaro) är ett annat nytt läkemedel på indikationen men är subventionerat i senare linjer (3:e) i behandlingen. Användes för 1,6 mnkr Olaparib (Lynparza) har en etablerad position vid behandling av ovarialcancer med en kostnad på 5 mnkr Indikationen har utvidgats så användningen bedöms öka ytterligare. Det pågår även en utveckling för användning av olaparib vid vissa typer av bröstcancer. Niraparib (Zejula) är ett läkemedel med samma verkningsmekanism (PARP-hämmare) och indikation som olaparib. Läkemedlet är ännu ej förmånsberättigat men kan på sikt konkurrera med olaparib. 45

46 Venetoklax (Venclyxto) är ett nytt läkemedel för behandling av kronisk lymfatisk leukemi (KLL). Ventoklax har nyligen flyttats fram i behandlingen och TLV har vidgat patientgruppen för vilken läkemedlet subventioneras. Läkemedlet användes för 0,9 mnkr 2018 och bedöms öka i kostnad ytterligare. L01X -CAR-T cellterapi CAR-T cellterapi (chimär antigenreceptor) innebär att patienternas egna immunceller (Tceller) modifieras genetiskt för att bekämpa tumörceller. Detta är en ny behandlingsstrategi som är under stark utveckling och bedöms få stora kostnadskonsekvenser för sjukvården framöver. Två terapier är i dagsläget godkända, Axicabtagene ciloleucel (Yescarta) avsedd för behandling av diffust storcelligt B-cellslymfom och tisagenlecleucel-t (Kymriah) som utöver lymfom, är godkänt för behandling av akut lymfatisk leukemi (ALL) hos barn. Dessa båda sjukdomsgrupper omfattar endast enstaka patienter men behandligen är dyr och det krävs en god kännedom om behandlingen samt en väl utbyggd infrastruktur för att genomföra den. Det pågår ett nationellt arbete kring introduktionen av dessa terapier vilket inledningsvis kommer ske på ett begränsat antal platser. Framöver kommer introduktion av läkemedel på betydligt större patientgrupper vilket kommer öka kostnaderna betydligt. De två nu aktuella produkterna har målprotein CD19 men samma typ av cellbehandlingar är under utveckling med andra targets. Exempelvis studeras CAR-T vid myelom. L02 Endokrin terapi och L03 Immunstimulerande medel *Återbäring i efterhand är ej beaktad i grafen/prognosen. V g se bilaga 4. L02A hormoner 2017: 29 mnkr 2018: 29 mnkr Diff: 0 mnkr Kostnaden på 29 mnkr utgör till stor del gonadotropinfrisättande hormonanalogerna (GnRH-agonister) leuprorelin, buserelin, triptorelin och goserelin som används vid prostatacancer. Kostnaderna bedöms vara oförändrade under prognosperioden. 46

47 L02B antihormoner och relaterade medel 2017: 85 mnkr 2018: 110 mnkr Diff: +4 mnkr Gruppen har haft en kraftig kostnadsökning de senaste åren. Kostnaden var 110 mnkr 2018 en ökning med 29% det senaste året och man förväntar fortsatt ökning under kommande prognosperiod. Prostatacancer läkemedlen abirateron (Zytiga) och enzalutamid (Xtandi) dominerar kostnaden för gruppen på 97 mnkr 2018, en kostnadsökning på 21 mnkr jmf med föregående år, och kostnaden förväntas fortsätta att öka under prognosperioden. Abirateron (Zytiga) har en utökad indikation för behandling av vissa patienter i tidigare stadium, nydiagnostiserad högrisk metastaserad hormonkänslig prostatacancer i kombination med androgen deprivationsterapi (ADT) när docetaxel inte är lämpligt. Den nya indikationen är introduktionsfinansierad inom ordnat införande. Även enzalutamid (Xtandi) har en utvidgad indikation i tidigare linje, hög-risk icke-metastaserad kastrationsresistent prostatacancer och nyligen har ett nytt läkemedel apalutamid (Erleada) registrerats med samma indikation. Fulvestant (Faslodex) används vid bröstcancer och har det senaste året ökat 23% i användning till 6,4 mnkr. Generika finns registrerade men bedömningen är att dessa lanseras först under 2021 eftersom det finns ett beredningspatent som förhindrar tidigare lansering. För radiofarmaceutiska terapeutika vid onkologiska indikationer se V10XX. L03AA Hematopoetiska tillväxtfaktorer 2017: 8 mnkr 2018: 4 mnkr Diff: -4 mnkr Kostnaden för gruppen har minskat kraftigt, 46% till ca 4 mnkr. Detta beror på att flera verksamheter har ersatt långverkande lipegfilgrastim (Lonquex) med kortverkande och betydligt billigare filgrastim (Zarzio). Under 2019 lanseras flera biosimilarer för långverkande pegfilgrastim vilket innebär en ökad priskonkurrens. Eventuellt kan en återgång till långverkande G-CSF ske vid en bättre prisbild eftersom det finns hanteringsmässiga fördelar för dessa. Den totala kostnaden för gruppen bedöms dock vara oförändrad. L03AB Interferoner 2017: 23 mnkr 2018: 20 mnkr Diff: -3 mnkr Under prognosperioden förutspås en fortsatt kostnadsminskning för gruppen som helhet, då interferoner fasas ut och ersätts med perorala eller andra läkemedel. Läkemedelsgruppen L03AB domineras av beta-interferoner (Avonex, Rebif, Betaferon och Extavia) mot skovvis förlöpande multipel skleros (RRMS). Användningen och kostnaden har under senaste åren minskat eftersom flera nya alternativa läkemedel introducerats och en fortsatt kostnadsminskning kan väntas. Den sammanlagda kostnaden för beta-interferoner hamnade 2018 på 15,5 mnkr, en minskning med ca 3,5 mnkr jämfört med året innan. 47

48 L03AX Övriga immunstimulerande medel 2017: 12 mnkr 2018: 12 mnkr Diff: 0 mnkr En mindre kostnadsminskning förutspås. Kostnaden för gruppen drivs helt av glatirameracetat (Copaxone) mot RRMS som de senaste åren successivt minskat i volym. Kostnaden minskade till 8 mnkr 2018 jämfört med 9 mnkr 2017 och en ytterligare kostnadsminskning förutspås. Plerixafor (Mozobil) ett nytt relativt nytt läkemedel som används för att i kombination med granulocyt-kolonistimulerande faktor (G-CSF) förbättra mobilisering av hematopoietiska stamceller till perifert blod, inför autolog transplantation hos vuxna patienter med lymfom och multipelt myelom vars celler är svåra att mobilisera. Ökning med 0,5 mnkr från föregående år. Ökad förskrivning förväntas varför läkemedlet upphandlats. L04 Immunsuppressiva medel *Återbäring i efterhand är ej beaktad i grafen/prognosen. V g se bilaga 4. L04AA Selektiva immunsuppressiva medel 2017: 217 mnkr 2018: 236 mnkr Diff: +19 mnkr För gruppen som helhet förväntas en fortsatt kostnadsökning enligt trend. De huvudsakliga användningsområdena är MS, immunosuppressiv terapi efter organtransplantation samt olika inflammatoriska sjukdomar. Kostnaden för natalizumab (Tysabri), som används vid RRMS, ligger fortsatt stabilt runt 61 mnkr med oförändrad förskrivningsvolym och förväntas fortsätta så. Patentet löpte ut redan 2015 men inga biosimilar är tillgängliga i nuläget och det är oklart när det kommer, men lansering av en biosimilar kommer påverka kostnaden då natalizumab är gruppens största produkt. 48

49 MS-preparatet Finglomid (Gilenya) står för gruppens näst största kostnad. De senaste årens kostnadsökning har planat ut och mellan 2017 och 2018 skedde en kostnadsminskning på 0,5 mnkr. En fortsatt minskad användning förväntas. Alemtuzumab (Lemtrada), ett MS läkemedel, ges som en serie intravenösa infusioner under en veckas tid med uppehåll i ett år innan nästa omgång ges. En volymminskning har skett som motsvarar en kostnadsminskning från 9 mnkr 2017 till 4,5 mnkr 2018, sannolikt på grund av konkurrens från andra preparat, exempelvis Mavenclad Patentutgång år Nyligen har EMA påbörjat en gransking av läkemedlet på grund av inkomna rapporter om allvarliga biverkningar. Detta kan eventuellt medföra en minskad användning av läkemedlet. Vedolizumab (Entyvio) används vid måttlig till svår ulcerös colit eller Crohns sjukdom. Användningen har för varje år kraftigt ökat sedan godkännandet Under 2017 hamnade kostnaden på 21 mnkr för att sedan under 2018 öka till 29 mnkr. En fortsatt kostnadsökning förväntas under prognosperioden. Apremilast (Otezla) är en relativ ny peroral behandling mot psoriasis och psoriasisartrit. Effekten är begränsad men som peroralt preparat har det funnit sin plats i en del patientgrupper. Kostnaden ökade 2018 med 1,5 mnkr till 9,5 mnkr. Ingen påtaglig ytterligare kostnadsökning förutspås. Abatacept (Orencia) används i kombination med metotrexat vid reumatoid artrit eller psoriasisartrit, främst när TNF-hämmare inte haft tillräcklig effekt. Kostnaden ökade med 2,5 miljoner till 21 miljoner 2018 men ökningstakten förutspås minskas. Eculizumab (Soliris) används vid de mycket sällsynta sjukdomarna paroxysmal nocturn hemoglobinuri (PNH) och atypiskt hemolytiskt uremiskt syndrom (ahus). Läkemedelspriset är mycket högt och endast ett fåtal patienter behandlas i VGR, varför kostnaderna påverkas kraftigt av varje enskild patient. Kostnaden för 2018 minskade med 1,2 mnkr till 14,5 mnkr. Kostnaderna för transplantationsläkemedlen mykofenolsyra, everolimus (Certican) och sirolimus (Rapamune) har legat oförändrade sista året och inga stora förändringar är att förvänta under prognosperioden. Kostnaderna var mnkr, 12 mnkr respektive 0,7 mnkr. Baricitinib (Olumiant) och tofacitinib (Xeljanz) hör till gruppen JAK-hämmare och är två nya perorala behandlingar vid autoimmuna sjukdomar. Kostnaderna för substanserna var ,5 mnkr respektive 1,5 mnkr. När substanserna lanserades 2017 hade de endast indikation vid reumatoid artrit men för tofacitinib har indikationerna breddats. Indikationerna kommer sannolikt fortsätta att breddas till att i framtiden omfatta flera autoimmuna sjukdomar. Tofacitinib är nu aktuellt för införande vid ulcerös kolit. Ytterligare substanser inom gruppen kommer sannolikt bli godkända närmsta åren. Kostnaderna för JAK-hämmarna förväntas kraftigt öka närmsta åren. Belimumab (Benlysta) har indikation vid SLE men användningen är relativt sparsam. Kostnaden låg 2018 på 2 mnkr och inga stora förändringar är att vänta framöver. Teriflunomid (Aubagio) är ett peroralt läkemedel i första linjen för RRMS där de senaste årens prisökning har planat ut, troligtvis på grund av konkurrerande läkemedel. Kostnaden uppgick 2018 till 8,9 mnkr, en ökning med 1 mnkr jämfört med året dessförinnan. Svag av kostnadsökning förväntas. Okrelizumab (Ocrevus) är ett läkemedel som är godkänt för RMS och PPMS. Denna liknar rituximab (L01XC) där det redan sker en stor off-label förskrivning. Priset för Ocrevus är påtagligt högre än rituximab. Ocrevus är nominerat till ordnat införande mars 2019 för införande till en begränsad patientgrupp. Cirka nya 49

50 patienter/år kan komma att bli aktuella för behandling i VGR, vilket skulle medföra en kostnad på drygt 2 mnnkr efter ett år. Då behandlingen är långvarig kommer dock patienterna ackumuleras och kostnaderna stiga. Kladribin (Mavenclad) i tablettform mot RRMS har godkänts av EMA och TLV har nyligen fattat beslut om att det kommer ingå i läkemedelsförmånen. Inte med i ordnat införnade men en viss användning förväntas. L04AB TNF-hämmare 2016: 363 mnkr 2017: 358 mnkr Diff: -5 mnkr Användningen av TNF-hämmare väntas fortsätta öka. Kostnaderna kommer att minska till följd av patentutgång för Humira. Flera biosimilar har introducerats vilket lett till prispress. Därtill har regionerna tecknat avtal med företagen om återbäring av en del av läkemedelskostnaderna i efterhand. TNF-hämmare används framförallt vid olika reumatiska sjukdomar, inflammatorisk tarmsjukdom och psoriasis. De administreras som intravenösa infusioner eller subkutana injektioner. Behovet är stort och användningen ökar. Kostnaderna fördelas på fem olika substanser. I dagsläget finns godkända biosimilarer för tre av substanserna: adalimumab, etanercept och infliximab. Adalimumab (Humira, Imraldi, Amgevita m fl.) svarade 2018 för 130 mnkr, etanercept (Enbrel, Benepali, Erelzi) för 102 mnkr golimumab (Simponi) för 66 mnkr, infliximab (Remicade, Inflectra, Remsima m fl.) för 51 mnkr och certulizumabpegol (Cimzia) för 9 mnkr. Kostnaderna för gruppen har de senaste två åren minskat till följd av prissänkningar p.g.a. ökad konkurrens och introduktion av biosimilarer. Nationella trepartsöverläggningar har förts vilket medfört avtal om återbäring i efterhand för sc TNF-hämmare. Avtalsvillkoren är dock konfidentiella. Övergången till billigare alternativ sker gradvis där förskrivningen främst sker vid nyinsättning. Byte hos patienter med befintlig behandling med TNF-hämmare går av försiktighetsskäl långsammare varför kostnadsminskningen för hela gruppen sker succesivt. En större användning ses för etanercept, där konkurrens från biosimilarer sänkt priserna, medan användningen av det patentskyddade golimumab (Simponi) sjunkit. Vid behandlingssvikt på TNF-hämmare finns allt fler alternativ med andra verkningsmekanismer att tillgå och dessa har ökat i användning. L04AC Interleukinhämmare 2017: 71 mnkr 2018: 87 mnkr Diff: +16 mnkr Sammanfattningsvis väntas ökade kostnader för gruppen pga. ökad användning och introduktion av nya läkemedel och indikationer. Interleukinhämmare är biologiska läkemedel som ges som intravenösa infusioner eller subkutana injektioner. Tocilizumab (RoActemra), med huvudsaklig användning vid RA, stod för den största enskilda kostnaden i gruppen på 31 mnkr 2018 och ökade med en knapp miljon kronor från föregående år. Ökningstakten förväntas minska och kostnaden stabiliseras framöver. En ny IL-6-hämmare, sarilumab (Kevzara) lanserades 2018 och ytterligare IL-6-hämmare förväntas introduceras på marknaden de närmsta åren. 50

51 IL-17-hämmaren sekukinumab (Cosentyx) är ett relativt nytt preparat som används vid plaquepsoriasis, psoriasisartrit och även ankyloserande spondylit. Användningen har ökat stadigt och kostnaderna för preparatet ökade 2018 med 7,8 till 21,5 mnkr. Användningen förväntas stiga ytterligare men i avtagande takt. Ustekinumab (Stelara) används vid plaquepsoriasis, psoriasisartrit och Crohns sjukdom. Användningen har ökat och kostnaden uppgick 2017 till 14,5 mnkr. Användningen förväntas fortsätta öka. Ixekizumab (Taltz), brodalumab (Kyntheum) och guselkumab (Tremfya) är tre nya interleukinhämmare som har indikation huvudsakligen vid plackpsoriasis eller psoriasisartrit och kommer därför delvis konkurrera med sekukinumab (Cosentyx) och ustekinumab (Stelara). Kostnaden för preparaten var 2018 totalt 4,3 mnkr. Ytterligare substanser inom gruppen är att vänta närmsta åren. Bl.a. IL-23- hämmarna risankizumab och tildrakizumab vid behandling av psoriasis som förväntas lanseras under Indikationerna för befintliga preparat spås även breddas. L04AD Kalcineurinhämmare 2017: 44 mnkr 2018: 44 mnkr Diff: 0 mnkr Kostnaden för gruppen har legat relativt stabilt de senaste åren och inga stora förändringar är att vänta. Gruppen utgörs av ciklosporin (8,2 mnkr) och takrolimus (35,6 mnkr) som huvudsakligen används för att undertrycka immunologiska reaktioner efter transplantationer, men även vid några svåra autoimmuna sjukdomar. Den långsamma trenden är att ciklosporinanvändningen minskar medan användningen av särskilt depopreparat av takrolimus ökar. Förskrivningen sker på recept och behandlingen är ofta mångårig. Volymen i transplantationsverksamheten styr till stor del kostnadsutvecklingen i gruppen. L04AX Övriga immunsuppressiva medel 2017: 78 mnkr 2018: 101 mnkr Diff: +23 mnkr Kostnaderna för gruppen har ökat kraftigt med 30%, till 101 mnkr Fortsatt ökade kostnader kan förväntas. Lenalidomid (Revlimid) används vid behandling av multipelt myelom och myelodysplastiskt syndrom (MDS). Kostnaden har ökat med 49% till 66 mnkr Under 2018 introducerades läkemedlet för underhållsbehandling vid multipelt myelom vilket kommer öka kostnaderna ytterligare. Generika finns registrerade men lansering sker troligtvis först i slutet av prognosperioden. Pomalidomid (Imnovid) är indicerat vid multipelt myelom i tredje linjen. Kostnaden var 14 mnkr 2018, vilket var en minskning med 6% det senaste året. Nya indikationer för behandling i tidigare linjer kan komma under prognosperioden. Pirfenidon (Esbriet) används vid idiopatisk lungfibros, en diagnos med få behandlingsalternativ. Kostnaden uppgick 2017 till 8,5 mnkr, en ökning med 25%. 51

52 Rörelseapparaten (ATC-grupp M) *Återbäring i efterhand är ej beaktad i grafen/prognosen. V g se bilaga 4 M01 Antiinflammatoriska och antireumatiska medel 2017: 23 mnkr 2018: 21 mnkr Diff: -2 mnkr Gruppen har haft en mindre minskning i kostnader senaste åren men förväntas öka något under kommande period. Gruppen innehåller ffa. smärtstillande läkemedel varav ett flertal är föremål för generiskt utbyte vid förskrivning. Flera preparat kan köpas receptfritt i mindre förpackningar. Trientin (generika) används för Wilsons sjukdom, som innebär en avvikande förmåga att utsöndra koppar som istället lagras i kroppen. Det rör få patienter men läkemedlet har en hög kostnad per patient. Även generika håller en hög kostnad kostade trientin 2 mnkr och kostnaden för 2018 var 6,1 mnkr. Kostnaden för COX-hämmaren etoricoxib (generika) har minskat från 6,2 mnkr 2017 till 2,6 mnkr 2018 efter introduktionen av generika. Användningen ökar något. För de rekommenderade COX-hämmarna naproxen (2,9 mnkr) och ibuprofen (2,9 mnkr) ligger kostnaderna stilla. Diklofenak (3,1 mnkr) har ökat något i kostnad medan ketoprofen (1 mnkr) ligger still under De två sistnämnda preparaten är inte rekommenderade i VGR. M03 Muskelavslappnande medel 2017: 30 mnkr 2018: 35 mnkr Diff: +5 mnkr För gruppen som helhet förutspås fortsatta påtagliga kostnadsökningar enligt trend. Botulinumtoxiner (25,2 mnkr) är muskelavslappnande medel som huvudsakligen används mot spasticitet, svettningar (hyperhidros) och migrän. Effekten är övergående och injektionerna behöver upprepas. Senaste upphandlingen gav något lägre priser men kostnaden har ändå stigit med 5 mnkr från Ny indikation i pipeline 2020 är hypersalivering. 52

53 Baklofen (Lioresal, Baklofen, Lionova) används vid behandling av spasticitet (onormalt förhöjd muskeltonus till följd av skada i centrala nervsystemet (CNS), motoriska hjärnbarken, banorna från motoriska hjärnbarken eller nervbanorna i ryggmärgen) av olika genes. Kostnaden 2017 var 2,5 mnkr och har legat still under I pipeline för 2020 finns baklofen + naltrexon + sorbitol för Charcot-Marie Tooth disease. Charcot-Marie-Tooths sjukdom (CMT) är ett samlingsnamn för en grupp nedärvda polyneuropatier. Polyneuropatier kallas sjukdomar som påverkar funktionen i de perifera nerverna (nervsystemet utanför hjärnan och ryggmärgen). Ev. kostnader under prognosperioden är oklara. Klorzoxazon (Paraflex) kostnaden 2017 var 2,3 mnkr, har ökat något under 2018 till 2,6 mnkr. Används vid lumbago (ländryggssmärta). Några större förändringar framöver förväntas ej. För läkemedel som används för muskelavslappning vid intubation och operation står förbrukningen i relation till antalet operationer. Störst användning har Suxameton (Celocurin) som kostade 2,6 mnkr 2018, vilket är en liten kostnadsökning. M04 Giktmedel 2017: 4 mnkr 2018: 4 mnkr Diff: 0 mnkr En högst måttlig kostnadsökning för gruppen enligt trend förväntas under kommande period. Gruppen har fortsatt låga kostnader och domineras av allopurinol (1,9 mnkr) i form av olika generikapreparat. Kolkicin (generika) ökade något i kostnad till 1,2 mnkr. Alla generika är inte utbytbara mot varandra. Lesinurad (Zurampic) har utvecklats för kronisk behandling av hyperurikemi i kombination med allopurinol eller febuxostat när ytterligare terapi är motiverad. Preparatet tillhandahålls dock f.n inte. I pipeline för 2019 finns ett kombinationspreparat med allopurinol + lesinurad. Kostnadspåverkan är oklar. M05 Medel för behandling av skelettsjukdomar 2017: 27 mnkr 2018: 31 mnkr Diff: +4 mnkr Sammantaget förväntas forsatta påtagliga kostnadsökningar för gruppen kommande period pga. dyrare läkemedel och fortsatt ökat antal behandlade patienter. I gruppen ingår läkemedel mot osteoporos samt läkemedel som används för att förebygga skelettrelaterade händelser hos patienter med skelettmetastaser liksom vid tumörinducerad hyperkalcemi. Trend mot parenteral behandling ökar pga. implementering av frakturkedjor i regionen och förlängd behandling av högriskpatienter, tre år intravenös bisfosfonat respektive fem år peroral bisfosfonat. Denosumab (Prolia och Xgeva). Prolia används som osteoporosprofylax och kostade 11,2 mnkr under 2018, vilket är en ökning med ca 1,5 mnkr. Xgeva används på onkologisk indikation för 7,9 mnkr och kostnaden har legat still under Behandling av patienter med multipelt myelom för att förhindra skelettkomplikationer godkändes Utveckling av biosimilar för denosumab pågår, men kommer senare. 53

54 Zoledronsyra (11,2 mnkr) är en bisfosfonat som ökar i kostnad pga. ökad användning som osteoporosprofylax, doseras då 1 gång/år. Läkemedlet används även vid maligniteter. Fortsatt kostnadsökning då upphandlingspriset 2019 stigit med ca 50 %. Alendronsyra är den traditionella bisfosfonaten för osteoporosbehandling. Har låga kostnader (1,4 mnkr) pga. användning av andra medel. Romozosumab är en monoklonal antikropp och ett nytt läkemedel mot osteoporos som beräknas godkänt under Påverkan på kostnaderna går idag inte att bedöma. Priset kommer förmodligen bli avgörande för hur mycket preparatet kommer att användas. Burosumab (Crysvita) är avsett för behandling av x-kromosombunden hypofosfatemi (XLH) med radiologiskt påvisad skelettsjukdom hos barn i åldern 1 år och äldre och ungdomar med växande skelett. Sjukdomen är ovanlig och läkemedlet är dyrt per patient. Det idag kända listpriset är ca 150 tkr/månad/patient. Tillhandhålls f.n ej men uppgift finns att det ska komma under våren Framtida kostnad är ännu så länge oklar. Under 2020 beräknas Läkemedelsverkets nya riktlinjer för behandling av osteoporos vara klara. M09 Övriga medel för sjukdomar i rörelseapparaten 2017: 35 mnkr 2018: 112 mnkr Diff: +4 mnkr Sammantaget förväntas stora kostnadsökningar för denna grupp då den innehåller nya och dyra preparat för patienter där det tidigare saknats bra behandling. Gruppen domineras av nusinersen (Spinraza) ett helt nytt läkemedel som kom under 2017 och kostade då 20,8 mnkr. Kostnaden för 2018 var 100,7 mnkr, varav VGR-patienter utgjorde 40 mnkr. Kostnaden förutspås öka ytterligare under kommande period. Nusinersen är avsett för behandling av en genetiskt betingad typ av spinal muskelatrofi (SMA typ 1 och 2). Behandling av SMA typ 3 rekommenderas förnärvarande ej, undantaget SMA typ 3a hos barn med debut före tre års ålder. Bedömning av insättning och utsättning ska ske av ett nationellt behandlingsråd, behandlingseffekten ska utvärderas efter sju doser. Eftersom Sahlgrenska är ett av två behandlingcentra i Sverige kommer kostnadsutfallet även omfatta läkemedel som rekvireras för behandling av utomlänspatienter. Det finns ett avtal om återbäring av en del av läkemedelskostnaderna i efterhand. Ataluren (Translarna) vid Duchennes muskeldystrofi kostade 11,5 mnkr 2018 vilket var en minskning jämfört med föregående år. Duchennes sjukdom är ärftlig, drabbar ffa. pojkar och orsakar förtida död hos dessa patienter. TLV har nyligen fattat beslut om Translarna ska omfattas av läkemedelsförmånen från fram till för patienter som har bibehållen gångförmåga. Detta bedöms medföra att fler kommer att behandlas och att kostnaden därmed ökar. Edasalonexent finns i pipeline för 2020 och är ett annat läkemedel för Duchennes muskeldystrofi som kan komma ut på marknaden under prognosperioden. Kostnad är inte känd men kan förväntas bli hög. Andra läkemedel som kan bli godkända under prognosperioden är: bardoxolonmetyl som kommer att användas vid bindvävssjukdom i samband med pulmonell arteriell hypertension. Läkemedlet klassades som särläkemedel juni

55 Palovaroten och REGN-2477 för behandling av fibrodysplasia ossificans progressiva (FOP). onasemnogene abeparvovec för behandling av SMA typ 1, är filat hos EMA november 2018 och har PRIME-status (PRIority MEdicines). Nervsystemet (ATC-grupp N) *Återbäring i efterhand är ej beaktad i grafen/prognosen. V g se bilaga 4 N01 Anestetika 2017: 49 mnkr 2018: 50 mnkr Diff: +1 mnkr Sammantaget förutspås kostnadsökningar för gruppen pga. höjda priser. I denna grupp ingår allmänanestetika (vid narkos) och lokalanestetika (för lokalbedövning) som används vid operativa ingrepp. Kostnaderna styrs av antal operationer och karaktären på de kirurgiska ingreppen. Dominerande preparat är propofol (Propolipid) med en kostnad på 7,8 mnkr, remifentanil (generika) kostade 7,3 mnkr och ökade i kostnad med 1,8 mnkr, sevofluran (Sevorane) kostade 5 mnkr och fentanyl-kombinationer 3,1 mnkr. Kostnaderna för dessa preparat har legat relataivt stabilt sista åren. Bupivakain (generika) ökade med ca 0,5 nmkr till 1,8 mnkr Alfentanil (generika) ökade något till 1,1 mnkr. Bland lokalanestetika svarar lidokain och olika amidkombinationer (ofta med adrenalin) för 6,3 mnkr av kostnaden under Sufentanil hade en mycket blygsam försäljning 2018, men samma år godkändes en sublingual beredning för akut smärta. Oklart om denna kommer att påverka framtida kostnader för substansen. 55

56 N02A Opioider 2017: 66 mnkr 2018: 63 mnkr Diff: -3 mnkr För gruppen förväntas fortsatt minskade kostnader pga. fortsatt generisk konkurrens och minskad användning, då andra läkemedel numera rekommenderas vid långvariga ickecancersmärtor. I gruppen ingår smärtstillande preparat av morfintyp (opioider). Vid långvariga smärtor av icke-cancertyp rekommenderas idag istället ökad användning av samma medel som används vid neuropatiska smärtor och/eller läkemedel mot epilepsi, vilket kan minska användningen av opioider. Kostnaderna under 2018 för produkter innehållande fentanyl (kostnad 5 mnkr) och morfin (kostnad 4,1 mnkr) har fortsatt att minska medan kostnaden för oxikodon (24,5 mnkr) har ökat med ca 4 mnkr. Kombinationspreparat med oxikodon + naloxon kostade 6,5 mnkr vilket är en liten ökning. Patentet för denna kombination har nu gått ut och generika finns tillgängligt. Hydromorfon minskade något till 1,2 mnkr Användningen av tramadol (4 mnkr) och kodein-kombinationer (5,4 mnkr) minskar i enlighet med aktuella rekommendationer. Kostnaderna för buprenorfin (plåstergenerika, 3,3 mnkr) har minskat kraftigt (8 mnkr 2017) sedan generika introducerades på marknaden. Olika kombinationer av spasmolytika ligger stilla i kostnader (2 mnkr) Tapentadol (Palexia/Depot) kostade ,3 mnkr vilket var en ökning från 4,6 mnkr Tapentadol rekommenderas som ett tredjehandsval vid långvarig ickecancersmärta respektive neuropatisk smärta. N02B Lätta analgetika och antipyretika 2017: 35 mnkr 2018: 30 mnkr Diff: -5 mnkr Totalt bedöms att gruppen får små kostnadsändringar kommande period. Olika paracetamol-innehållande produkter svarade för nästan hela kostnaden för gruppen 2018 (29,8 mnkr) vilket är en nedgång från 2017 (35 mnkr). Cirka 95 % av kostnaden utgörs av receptförskrivning. Alvedon med modifierad frisättning 665 mg drogs in från marknaden under mitten av 2018 pga. svårigheter vid behandling av intoxikationer. Övriga läkemedel som innehåller paracetamol påverkas inte och finns tillgängliga, vilka bedömdes ersätta Alvedon 665. Det har dock varit en nedgång i DDD, Det har dock varit en nedgång i volym, DDD, i samband med att Alvedon 665 mg drogs in. Volymen bedöms successivt återgå till samma nivå som tidigare. I pipeline för 2020 Tanezumab ((Nerve Growth Factor (NGF) antikropp) för behandling av artros och ländryggssmärta. Fasinumab (Nerve Growth Factor (NGF) antikropp) för behandling av artros i höft och knä. 56

57 N02C Medel vid migrän 2017: 18 mnkr 2018: 17 mnkr Diff: -1 mnkr Kostnaden minskade under 2018 till följd av minskad kostnad för triptaner. Från och med i år förutspås en kostnadsökning orsakad av nytillkomna läkemedel mot migrän. Triptaner svarar för nästan hela kostnaden där zolmitriptan stod för 10 mnkr och sumatriptan för 5,5 mnkr Detta är för dessa två substanser en total minskning med ca 0,9 mnkr gentemot Att totalkostnaden ligger på en hög nivå för dessa preparat kan förklaras av att det endast är originalprodukterna Zomig respektive Imigran som finns som nässprayer. Alla triptaner som används i större omfattning finns som generika och kostnaden förväntas fortsatt minska på grund av ytterligare prispress. Flertalet nya CGRP-hämmare mot migrän är under utveckling och börjar introduceras på marknaden. Aimovig (erenumab) blev godkänt under 2018 och kommer påverka kostnaderna i gruppen avsevärt. N03 Antiepileptika 2017: 125 mnkr 2018: 124 mnkr Diff: -1 mnkr Det har skett en utplaning av senaste årens kostnadsökning. Sammantaget förutspås nu relativt oförändrad prisutveckling. I början av 2019 har Socialstyrelsens nationella riktlinjer för epilepsi publicerats vilket kan sätta fokus på området. I gruppen ingår bl.a. preparat ursprungligen framtagna för behandling av epilepsi, men där indikationerna för flera breddats till att innefatta även neuropatisk smärta, generaliserade ångesttillstånd (GAD), bipolär sjukdom och migränprofylax. Totalkostnaden för hela gruppen har successivt sjunkit beroende på TLV:s genomgångar och generisk konkurrens. För antiepileptika gäller inte utbytbarhet på apotek pga. snävt terapeutiskt fönster på individnivå. Det betyder att besparingar vid introduktion av generika vid epilepsi kommer mer successivt (vid nyinsättningar etc.) än vid andra indikationer. Ett mer aktivt arbete krävs för att dra nytta av den generiska konkurrensen vilket är ett av Läkemedelskommitténs fokusområden De största substanserna inom gruppen är pregabalin (36 mnkr), lamotrigin (19,5 mnkr), levetiracetam (17,5 mnkr) och gabapentin (16,5 mnkr). Pregabalin (generika), som framförallt förskrivs mot neuropatisk smärta och mindre mot GAD och epilepsi, finns sedan 2014 som generika. Detta har de senaste åren lett till en kostnadsminskning och ledde till en minskning med 2 mnkr under 2018 jämfört med föregående år. Ytterligare ökad förskrivning av generika förväntas leda till besparingar. Lamotrigin finns som generika vilka inte skiljer sig kostnadsmässigt från originalprodukten. Den totala kostnaden har under flera år ökat blygsamt men en utplaning verkar dock ske då kostnaden på 19 mnkr under 2018 i princip var oförändrad jämfört med För levetiracetam, som fortsatt ökar något i volym, förskrivs fortfarande främst originalpreparatet Keppra för runt 11 mnkr (minskning med cirka 1 mnkr från år 2017). En viss fortsatt volymökning väntas men en ökad förskrivning av generikapreparat skulle leda till relativt stora besparingar. För gabapentin dominerar olika generika marknaden och den totala kostnaden ökade med drygt 0,5 mnkr från 16 mnkr till 16,5 mnkr I bakgrunden finns en volymökning mellan åren. 57

58 Kostnaden för de äldre välanvända substanserna mot epilepsi är väsentligen oförändrat. För lakosamid (Vimpat) som är ett något nyare antiepileptikum har förskrivningen fortsatt öka från 7 till 8 mnkr och ytterligare ökning kan förväntas. Kostnaden för brivaracetam (Briviact) uppgick under 2018 till enbart 190 Tkr men kan förväntas öka något under prognosperioden. Läkemedlet ingår sedan februari 2018 i högkostnadsskyddet med begränsning. N04 Medel vid parkinsonism 2017: 52 mnkr 2018: 56 mnkr Diff: 4 mnkr Den kostnadsökning som skedde förra året kan till stor del förklaras av ökad förskrivning av Duodopa. För prognosperioden förutspås en jämn kostnadsökning med cirka 2 mnkr per år, framförallt orsakad av ökad andel patienter som kommer behöva avancerad behandling i enlighet med nationella riktlinjer. En åldrande befolkning med ökad prevalens av Parkinsons sjukdom ger en successivt ökad användning av denna läkemedelsgrupp. Det är framför allt den ökande andelen patienter som kräver avancerad behandling som förväntas stå för den största delen av kostnadsökningen. Levodopa + dekarboxylashämmare stod 2018 för 35,5 mnkr av gruppens kostnad, en ökning med nära runt 3,5 mnkr jämfört med Största ökningen utgjordes i princip av ökad förskrivning av Duodopa som stod för 23,5 mnkr av kostnaden jämfört med 20,5 mnkr året innan. Behandling med Duodopa innebär att en sond inopereras i magsäcken varpå läkemedlet kontinuerligt tillförs via en portabel pump. Då en växande population med pumpbehandling förväntas så kommer även förskrivningen av Duodopa fortsätta öka. Patentet för Duodopa har gått ut men det är oklart om eller när generika kommer. För apomorfin, som administreras subkutant eller kontinuerligt via en pump, har det skett en liten kostnadsminskning på 0,5 mnkr jämfört med föregående år. Bland de perorala dopaminagonisterna som t.ex. pramipexol och ropinirol har det under de senaste åren gjorts besparingar till följd av patentutgångar och generisk konkurrens. Kostnadsminskningen har dock planat ut och under 2018 och ligger för dessa två substanser väsentligen oförändrad jämfört med Rasagilin finns sedan 2015 som generika och kostnadseffekten av detta har de senaste åren tydligt märkts av. Kostnaden stabil 0,2 mnkr utan några väsentliga volymförändringar. Ytterligare kostnadsminskning förväntas inte. De senaste årens ökade förskrivning av Neupro, ett plåster med dopaminagonisten rotigotin, har avtagit. Kostnaden uppgick 2018 till 2,8 mnkr, oförändrad. Sannolikt oförändrat även framöver. Opikapon (Ongentis), en ny långverkande COMT-hämmare som ges i endos, är godkänd av EMA men saluförs inte än i Sverige. Om försäljning påbörjas under prognosperioden så kan det till viss del påverka gruppens totala kostnad. 58

59 Forts. Nervsystemet (ATC-grupp N) *Återbäring i efterhand är ej beaktad i grafen/prognosen. V g se bilaga 4. N05A (Neuroleptika) - Antipsykotika 2017: 92 mnkr 2017: 96 mnkr Diff: 4 mnkr Aripiprazol (Abilify Maintena) har ökat mest i gruppen med 1,5 mnkr 2018, sannolikt på grund av främst ökad injektionsbehandling och populationstillväxt. Har omfattats av ordnat införande som avslutades i juli För litium har kostnaderna ökat med knappt 1 mnkr pga. prishöjning. De största konstaderna utgörs av depotinjektionerna paliperidon (Xeplion) och risperidon (Risperdal Consta), med en kostnad på 21 respektive 13 mnkr (oförändrade kostnader jämför med 2017). En nyare depoinjektionsberedning av paliperidon (Trevicta), som administreras var tredje månad, har ökat med 1 mnkr. Viss kostnadsökning förväntas kommande år. Kariprazin (Reagila) är ett relativt nytt tillskott för behandling av schizofreni, som sedan juli 2018 ingår i högkostnadsskyddet med begränsning, med indikation övervägande och svåra negativa symtom trots behandling med antipsykotika. Detta kan medföra en del nya kostnader i gruppen. N05B+C Lugnande medel och sömnmedel 2017: 78 mnkr 2018: 87 mnkr Diff: +9 mnkr Till följd av ökad förskrivning av Melatonin AGB förutspås kostnaden för gruppen öka, dock i något mindre grad under , jämfört med tidigare. Melatonin AGB står för den enskilt största kostnaden i gruppen och uppgick 2018 till 31 mnkr, en ökning med nästan 10 mnkr jämfört med föregående år. Läkemedelsverkets rekommendation av kortverkande melatonin till barn och ungdomar, regionala rekommendationer samt en indikationsglidning till vuxenpopulationen antas vara bidragande orsaker till ökningen. Sedan 2016 har preparatet kunnat förskrivas på recept (till följd av rikslicens) och ingår till skillnad 59

60 från melatonin (Circadin), en långverkande beredning av melatonin, i högkostnadsskyddet För övriga preparat i gruppen förväntas inga större förändringar. Nationella och regionala riktlinjer rekommenderar fortsatt minskad förskrivning av sömnläkemedel och beroendeframkallande lugnande läkemedel såsom zolpidem (generika), zopiklon (generika), oxazepam (generika) och diazepam (generika). Samtliga har minskat något i användning och kostnad under året. N06A Antidepressiva medel 2017: 60 mnkr 2018: 69 mnkr Diff: +9 mnkr Sammantaget förutspås kostnaden för gruppen fortsatt öka under 2019 till följd av ökad förskrivning av antidepressiva, inkluderande ökad förskrivning av dyrare antidepressiva såsom vortioxetin (Brintellix), för att plana ut mot år 2020 För bupropion står för den största kostnaden i gruppen. Generikaförskrivningen förväntas fortsätta öka och därmed medföra en viss kostnadsminskning. Citalopram stod för den största kostnadsökningen i gruppen med 3 mnkr till följd av prishöjningar. Stadig minskning i förskrivning av substansen. Vortioxetin (Brintellix) ökade med 1,0 mnkr. Viss fortsatt kostnadsökning kan förväntas. Escitalopram förväntas få ökade kostnader då substansen blivit förstahandsrekommendation för unipolär depression i REK Esketamin nasal beredning kan komma att lanseras under perioden för behandling av svårare depressioner. N06B Psykostimulantia, medel vid ADHD och nootropika 2017: 131 mnkr 2017: 141 mnkr Diff: +10 mnkr Under prognosperioden förutspås kostnaden för gruppen fortsätta öka. Ökningstakten förväntas mattas av något under slutet av 2019 och 2020 på grund av minskad ökning i förskrivning samt förväntad patentutgång av atomoxetin (Strattera). Metylfenidat (generika) står för den största kostnaden i gruppen på 61 mnkr vilket är oförändrat jämfört med En svag kostnadsminskning förväntas framöver. Förskrivningen av lisdexamfetamin (Elevanse) ökade påtagligt under 2018 och preparatet stod för den största kostnadsökningen i gruppen på 8 mnkr till en totalkostnad på 52 mnkr Förskrivningen förväntas fortsatt öka men tros efterhand stabiliseras. Under 2019 kan patentutgång av originalpreparatet atomoxetin (Strattera), som 2018 kostade 14 mnkr, bli aktuellt och dämpa kostnadsökningen för gruppen. Detta väntas innebära en betydande kostnadssänkning för atomoxetin. Användningen av ADHD-läkemedel förväntas fortsatt öka men mot slutet av prognosperioden tros ökningen mattas av. Ökningstakten är nu högst i grupperna flickor och vuxna. N06D Medel vid demenssjukdomar 2017: 11 mnkr 2018: 10 mnkr Diff: -1 mnkr Totalkostnaden för gruppen förutspås öka marginellt under prognosperioden med anledning av en åldrande befolkning och att det idag finns en viss underbehandling i förhållande till nationella riktlinjer. 60

61 Av gruppens totala kostnad på 9,5 mnkr 2018 utgjordes ca 3 mnkr av rivastigmin (generika) en minskning med ca 2 mnkr från föregående år på grund av huvudsakligen ökad konkurrens av generika. Kostnaderna för donepezil ökade med 0,5 mnkr, förskrivning av memantin ökade kostnaderna med 0,4 mnkr. N07 Övriga läkemedel med verkan på nervsystemet 2017: 70 mnkr 2018: 70 mnkr Diff: 0 mnkr Sammanfattningsvis bedöms kostnaden för gruppen vara oförändrad för perioden. I gruppen ingår en rad substanser med vitt skilda indikationer där kostnaderna per substans ofta uppgår till mindre än 1 mnkr. Dimetylfumarat (Tecfidera), ett peroralt läkemedel mot skovvis förlöpande MS, står för mer än hälften av gruppens totala kostnad. Läkemedlet har sedan godkännandet 2014 snabbt ökat i volym. Kostnadsökningen har stabiliserats och i år har den gått ned med 1 mnkr jämfört med föregående år. Tafamidis (Vyndaqel) som används mot en speciell typ av ärftlig polyneuropati (FAP, Skelleftesjukan ) har ökat i kostnad med 2 mnkr. Detta pekar på att någon enstaka patient tillkommit då läkemedelskostanden per patient är hög och tillkomst eller bortfall av en enskild patient påverkar kostnaden markant. För Vyndaqel finns ett återbäringsavtal som innebär att regionen får tillbaka en del av läkemedelskostnaden i efterhand. Två nya läkemedel för behandling av FAP är godkända, patisiran respektive inotersen och kan delvis komma att ersätta Vyndaqel. Läkemedlen omfattas av nationell samverkan men någon rekommendation finns ännu inte. Vidare kan indikationen för Vyndaqel komma att utvidgas, då resultat från en fas III-studie har visat på effekt vid transthyretin amyloid kardiomyopati. Kostnaden för vareniklin (Champix), ett läkemedel som används vid rökavvänjning med begränsad subvention, är oförändrad jämfört med föregående år. Kostnaden för metadon (generika) ligger oförändrat på 2,6 mnkr. Fampridin (Fampyra), ett läkemedel vid MS som inte ingår i förmånssystemet, har minskat från 2 mnkr 2017 till 1 mnkr Kostnaden för dextrometorfan + kinidin (Nuedexta) uppgick till 1,5 mnkr 2018 från att året innan legat på 2 mnkr. Läkemedlet är avregistrerat i Europa sedan början av 2016 men går att förskriva på licens med ett betydligt högre pris. NTrådet har under 2018 kommit med generell rekommendation att avstå förskrivning av läkemedlet. Det förväntas därför inte ske några större antal nyinsättningar utan snarare viss minskning i takt med bortfall av patienter. Pitolisant (Wakix), ett nytt läkemedel för behandling av narkolepsi. Om läkemedlet skulle komma in i förmånen skulle det kunna få en viss användning. Enligt ett utlåtande från NT-rådet väntar man med att rekommendera användning till dess att det finns tillräckligt med kunskapsunderlag. Naltrexon (generika) och akamprosat (Campral) som används vid behandling av alkoholberoende stod 2018 tillsammans för en kostnad på 2 mnkr. Nationella riktlinjer förordar ökad förskrivning varför en ökad kostnad för dessa läkemedel kan förväntas. 61

62 Andningsorganen (ATC-grupp R) *Återbäring i efterhand är ej beaktad i grafen/prognosen. V g se bilaga 4. R01 Medel vid nässjukdomar 2017: 11 mnkr 2018: 13 mnkr Diff: +2 mnkr Kostnader delvis beroende på omfattningen av allergisäsongen. Sammantaget förutspås måttliga förändringar enligt trend. Kostnaden drivs helt av kortikosteroidsprayer inklusive kombinationer: mometason (generika) kostade 5,5 mnkr och ökade med 2 mnkr under Budesonid minskade något till 1,8 mnkr. Kostnaden för azelastin + flutikason (Dymista) var 2,5 mnkr 2017 ökade till 2018 till 3,1 mnkr. Dymista har en framträdande roll i internationella riktlinjer. R03AC Selektiva beta-2-stimulerande medel 2017: 29 mnkr 2018: 28 mnkr Diff: -1 mnkr För gruppen som helhet bedöms kostnaderna minska något och sedan plana ut kommande period. Gruppen består av luftrörsvidgande läkemedel i inhalationsform för symtomlindring vid astma och KOL. Kostnaderna 2018 för kortverkande beta-2 stimulerare (short-acting beta-2 agonist; SABA) såsom salbutamol (generika) var 11,2 mnkr, och för terbutalin (Bricanyl) 3,8 mnkr 2018, vilket är en liten minskning. De används som anfallskuperare vid astma och symtomlindring vid KOL. Preparaten har funnits på marknaden under många år och förväntas inte öka i användning i någon större omfattning. Kostnaderna för de långverkande beta-2 stimulerarna (long-acting beta-2 agonist; LABA) salmeterol (Serevent) var 1,5 mnkr, och för formoterol (generika) och 8,3 mnkr De används som underhållsbehandling vid astma och KOL. Likt SABA är dessa medel stabila vad gäller användning. 62

63 Kostnaden för indakaterol (Onbrez Breezhaler) var 2,8 mnkr 2018, vilket är en lite minskning. Indakaterol används som symtomlindrande underhållsbehandling enbart vid KOL. R03AK Adrenergika och övriga medel vid obstruktiva luftvägssjukdomar 2017: 64 mnkr 2018: 64 mnkr Diff: 0 mnkr Sammanfattningsvis inga stora förändringar kommande period. Pga. generisk konkurrens hålls kostnaderna stabila. Gruppen utgörs av inhalationspreparat bestående av en kombination av en LABA och en inhalationssteroid (ICS). Kombinationsinhalatorer används av både astma- och KOL-patienter, de senare har en högre dos inhalationssteroid. Dominerar gruppen kostnadsmässigt gör formoterol i olika kombinationer. Formoterol + budesonid (olika inhalatorer) kostade ,7 mnkr medan formoterol + beklometason (Innovair) hade en kostnad på 8,5 mnkr. Kostnaden för salmeterol + flutikason (olika inhalatorer) uppgick 2017 till 13,5 mnkr och minskade något 2018 till 12,2 mnkr. Vilanterol + flutikason (Relvar Ellipta) ökade i kostnad från 3,2 mnkr till 4,2 mnkr Formoterol + flutikason (Flutiform) ökade något till 1,2 mnkr. R03AL - Adrenergika i kombination med antikolinergika 2017: 9 mnkr 2018: 15 mnkr Diff: +6 mnkr Sammantaget förutspås kostnadsökningar pga. ökad användning. Används som underhållsbehandling för att lindra andningssvårigheter hos patienter med KOL. Detta är en grupp av läkemedel med fasta kombinationer av LAMA och LABA. Undantaget är salbutamol (SABA) + ipratropium (generika) med en kostnad på 1,5 mnkr 2018, vilket är en liten ökning gentemot tidigare år. Kostnaden för glykopyrron + indakaterol (Ultibro Breezhaler) var 4,7 mnkr 2018, vilket är en ökning med 1 mnkr gentemot Ytterligare produkter som ökat något i föräljning 2018 är umeklidinium + vilanterol (Anoro Ellipta) med en kostnad på 1,8 mnkr. Tiotropium + olodaterol (Spiolto) kostade 2,3 mnkr 2017 vilket ökade till 4,3 mnkr medan aklidinium + formoterol (Duaklir Genuair) kostade 1 mnkr, och hade en mkt liten ökning. Priset per dos är ungefär densamma för alla fyra produkterna. Trippelinhalatorer med flutikasonfuroat/umeklidinium/vilanterol (Trelegy) kostade 1 mnkr och beklometasondipropionat, formoterol och glykopyrronium (Trimbow) 1,1 mnkr. De ger en något lägre kostnad än de ingående substanserna var för sig, men skillnaden är liten. Preparaten har varit tillgängliga bara under något år och en ökning i försäljning kan förväntas framöver. Godkända men ännu ej tillgängliga är flutikason + formoterol i en ny sprayinhalator (K-haler), glykopyrron + formoterol (Bevespi Aerosphere) och beklometason + formoterol (Trydonis och Riairfy). I pipeline för 2019 finns budesonid + formoterol med indikationen mild astma plus ytterligare en trippelinhalator (beklometason + formoterol + glykopyrronium), 63

64 R03B Övriga medel vid obstruktiva luftvägssjukdomar, inhalationer 2017: 56 mnkr 2018: 54 mnkr Diff: -2 mnkr Viss prispress genom generikakonkurrens och konkurrens från kombinationspreparaten. Kostnanden förutspås plana ut lite och sedan eventuellt öka pga. volymökning. Gruppen innehåller inhalationsläkemedel med antikolinergika som används vid KOL eller glukokortikoider som används vid både astma och KOL. Bland läkemedlen för KOL finns långverkande antikolinergika och kostnaden för tiotropium (generika) 2018 var 22,9 mnkr, preparatet är rekommenderat LAMA i Västra Götalandsregionen. Tiotropium har haft en prissänkning gentemot 2017 (24,9 mnkr). Kostnaden för aklidinium (Eklira/Bretaris Genuair) var 2 mnkr, vilket är en liten minskning. Kortverkande antikolinergika som ipratropium (Atrovent) kostade 1,3 mnkr. Ipratropium används som vid-behovs-medicinering vid KOL. Preparatet fortsätter att minska något. Bland glukokortikoidpreparaten i inhalationsform för underhållsbehandling av astma dominerar produkter innehållande budesonid (generika) med 17,5 mnkr. Flutikason (generika) kommer på andra plats (5,4 mnkr). Ciklosonid (Alvesco) är en kortisonspray som kostade 2 mnkr 2018, vilket är en liten ökning jmf R03D Övriga systemiska medel för obstruktiva lungsjukdomar 2017: 23 mnkr 2018: 30 mnkr Diff: +7 mnkr Sammantaget förväntas anti IL-5-läkemedel öka vid behandling av svår eosinofil astma hos vuxna. Detta kommer att ge kostnadsökningar för gruppen som helhet. Inom gruppen finns läkemedel som används vid astma och/eller KOL Kostnaden för leukotrienantagonisten montelukast (generika) var oförändrat 2,4 mnkr Används främst till unga astmatiker och ges i tablettform som tillägg till inhalationskortison. Hos barn kan montelukast vara ett alternativ till kortison. Inga större förändringar förväntas kommande period. Omalizumab (Xolair), kostade ,3 mnkr, administreras som subkutana injektioner vid svår allergisk astma. Ökade ca 1,5 mnkr och nya indikationer kan förväntas. Mepolizumab (Nucala), är ett nytt läkemedel med indikationen svår eosinofil astma. Kostnaden ökade från 3,2 mnkr till 8 mnkr 2018 och förväntas öka ytterligare. Reslizumab (Cinqaero) och benralizumab (Fasenra) är två läkemedel med samma indikation som mepolizumab som ännu har haft en blygsam försäljning. Dessa kan också förväntas öka i kostnad. Alla tre ska ges på specialistklinik. R05 Hostmedel 2017: 8 mnkr 2018: 9 mnkr Diff: +1 mnkr För gruppen förutspås små förändringar med en liten kostnadsökning enligt trend. Hostmediciner kan i många fall köpas receptfritt. Huvuddelen av regionens kostnader betingas av olika perorala generika innehållande acetylcystein (generika) och kostade 6 mnkr under 2018 vilket innebär en liten ökad kostnad gentemot Används vid kronisk bronkit och KOL, men det sker sannolikt en del förskrivning vid vanlig förkylning med slemhosta för vilket det saknas godkänd indikation. 64

65 Dornas alfa (Pulmozyme) 1,7 mnkr är en oförändrad kostnad. Används för inhalation i nebulisator vid cystisk fibros, patientantalet är litet. R06 Antihistaminer för systemiskt bruk 2017: 18 mnkr 2018: 19 mnkr Diff: +1 mnkr Totalt förutspås en mindre ökning enligt trend och inga större förändringar annat än vad som kan betingas av intensiv blomning under våren-sommaren med påföljande höga pollenhalter. Antihistaminer används ffa. för att lindra besvär från ögon och näsa vid säsongsbunden allergi. Användningen är utbredd, men flera produkter finns att köpa receptfritt på apotek och i dagligvaruhandel. En del av de äldre produkterna är tröttande (sederande) och används nu framförallt mot ångest och oro. Exempel på sådana är alimemazin (Theralen) 3,9 mnkr och prometazin (Lergigan) 2,9 mnkr, den senare ökade med 0,5 mnkr under För produkter som används enbart mot allergiska besvär dominerar desloratadin (generika) med en kostnad på 7,4 mnkr vilket är en liten ökning från 6,6 mnkr. Även för den försäljningsmässigt sett mindre produkten ebastin (1,2 mnkr) finns generika och kostnaderna verkar ligga ganska stabilt. Antihistaminer som ex tempore-beredningar minskade från 4,1 mnkr till 2 mnkr Mizolastin (Mizollen) anges ha haft en kostnad på 2 mnkr, anges dock som avregistrerat i FASS. Ketotifen (Zaditen) ögondroppar hade 2018 en kostnad på 2,2 mnkr vilket är en kraftig minskning från 2017 (9,4 mnkr). Finns även upptaget under ATC-kod S01G. I pipeline för 2020 finns antihistaminet olopatadin för säsongsbunden allergisk rinit. Kommer att ges i kombination med steroiden mometason. R07 - Övriga medel vid sjukdomar i andningsorganen 2017: 5 mnkr 2018: 14 mnkr Diff: +9 mnkr Få patienter men dyra läkemedel och en kraftig kostnadsökning är att vänta under prognosperioden. Kostnaden för gruppen utgörs nästan helt av kombinationspreparatet lumakaftor + ivakaftor (Orkambi),ett nytt läkemedel som första året (2018) kostade 11,4 mnkr. Prognostiserad kostnad i ordnat införande 2019 är 70 mkr och fullt infört 90 mnkr Avtal om återbäring i efterhand finns som ger en viss lägre kostnad. NT-rådet har rekommendationer kring utsättning vid dålig effekt. Efterföljaren till Orkambi, Symkevi (ivakaftor + tezakaftor) är godkänt och kan komma att introduceras Aktuella patienter är huvudsakligen de som idag får Orkambi, med några tillkommande patienter. Kostnaden för ytspänningsnedsättande läkemedel s.k. naturliga fosfolipider (Curosurf) var 2 mnkr 2018 och oförändrat jmf med De sprutas ner i andningsvägarna på för tidigt födda barn med omogna lungor. I pipeline för 2020 finns även studier för behandling med lumakaftor och ivakaftor + ytterligare ett preparat där flera kandidater prövas. 65

66 Ögon och öron (ATC-grupp S) S01B Antiinflammatoriska medel 2017: 9 mnkr 2018: 9 mnkr Diff: 0 mnkr Kostnaden för gruppen förväntas öka något enligt trend under kommande period. Kostnaden för gruppen har varit förhållandevis låg och relativt stabil under flera år. Gruppen domineras av steroider för lokalt bruk i ögat och preparat med dexametason dominerar gruppen 2018 (6,4 mnkr). Ozurdex, med en kostnad på 3,4 mnkr, är ett dexametasonpreparat i form av ett implantat som injiceras i glaskroppen och utsöndras under 6 månader. Kostnaden minskade något under Dexametasonpreparatet Isopto-Maxidex står för 1,0 mnkr 2018, vilket är en liten minskning jämfört med föregående år. Dexafree, även det ett dexametasonpreparat, ligger stilla med en kostnad på 1 mnkr. Nepafenak (Nevanac) kostade 2,0 mnkr 2018, vilket är en liten minskning. Läkemedlet har antiinflammatorisk och analgetisk effekt och används vid ögonkirurgi. S01E Medel vid glaukom samt miotika 2017: 32 mnkr 2018: 35 mnkr Diff: +3 mnkr Sammantaget förväntas diskreta kostnadsökningar kommande period pga. befolkningsökning. Glaukom (grön starr) är en tryckstegring i ögat som kan ha olika orsaker. Förekomsten ökar med åldern. Behandlingsprincipen är trycksänkning. Flera medel är besläktade med dem som används vid hypertoni, t.ex. beta-blockerare. Timololkombinationer (generika) dominerar gruppen med en kostnad på 15 mnkr 2018, vilket är en ökning av kostnaderna med ca 1 mnkr. Kostnaden för timolol som singelpreparat var 2,4 mnkr. 66

67 Latanoprost (generika) är näst dyrast i gruppen med 5,4 mnkr 2018 och har därmed ökat ca 1 mnkr. Brinzolamid (generika) är en karbanhydrashämmare som kostade som singelpreparat för 2,7 mnkr. Travoprost (generika) kostade under ,4 mnkr vilket är en liten minskning. Andra läkemedel med en kostnad över 1 mnkr under 2018 var dorzolamid (generika, 1,9 mnkr), tafluprost (Taflotan 1,4 mnkr) samt brinzolamidkombinationer (Simbrinza, 1,4 mnkr). En s.k. RHO-hämmare, kan vara på väg ut på marknanden. Det är oklart hur detta i så fall kommer att påverka prisbilden. S01L Medel vid vaskulära ögonsjukdomar 2017: 74 mnkr 2018: 67 mnkr Diff: -7 mnkr Detta är ett utvecklingsområde där kostnaderna tidigare ökat kraftigt under flera år. Ny upphandling genomfördes 2018 som, tillsammans med ökad användning av bevacizumab (Avastin), har lett till stora kostnadsbesparingar. Bedömningen är att kostnaderna kommer att fortsätta minska under Aflibercept (Eylea) kostade ca 45,5 mnkr 2018 och är därmed det klart dominerande preparatet inom gruppen. Kostnaden är ungefär densamma som Aflibercept ges som injektioner. Först en injektion per månad i tre månader, följt av en injektion varannan månad. Efter 12 månader kan intervallet ökas beroende på behandlingsresultat. Den glesare frekvensen har förklarats med att aflibercept har starkare bindning till VEGF än ranibizumab. Aflibercept har indikationerna åldersrelaterad makuladegeneration (AMD), nedsatt syn till följd av makulaödem vid diabetes (DME) eller sekundärt till central retinal vensocklusion (CRVO) eller grenvensocklusion (BRVO) samt nedsatt syn till följd av myopisk koroidal neovaskularisering (myopisk CNV). Nuvarande upphandling gäller fram till Biosimilarer förväntas komma ut på marknaden då fas III-studier planeras. Ranibizumab (Lucentis) stod för ca 20,6 mnkr av kostnaderna under 2018, vilket är en minskning med 7,7 mnkr gentemot Behandlingen ges som månatliga injektioner i glaskroppen tills maximal synskärpa uppnåtts och stabiliserats under tre månader. Ranibizumab har samma indikationer inom sjukdomsgruppen som aflibercept. Nuvarande upphandling gäller fram till Biosimilarer förväntas komma ut på marknaden då fas III-studier planeras. Bevacizumab (Avastin), som är upptaget under ATC-kod L01XC07, har samma verkningsmekanism som ranibizumab och används för AMD och DME off label. Har hitintills inte fått genomslag på alla sjukhus i VGR. Avastins godkända indikationer är tumörer av olika slag. En ökad användning av bevacizumab (Avastin) istället för ranibizumab (Lucentis) och aflibercept (Eylea) för behandling av makuladegeneration (sjukdom i gula fläcken i ögat) kan bidra till betydande kostnadsminskningar. En tidigare HTA-analys visar inte på några väsentliga kliniska skillnader mellan de tre preparaten avseende varken effekt eller säkerhet. Brolucizumab är ett nytt anti-vegf-läkemedel för behandling av våt AMD som kan komma att godkännas i början Pris och vad det nya läkemedlet kan tillföra mer än längre behandlingsintervall är i dagsläget oklart men det kan komma att påverka kostnadsutvecklingen för gruppen. 67

68 S01X Övriga medel vid ögonsjukdomar 2017: 11 mnkr 2018: 11 mnkr Diff: 0 mnkr För gruppen förutspås en svag kostnadsökning enligt trend. Denna grupp innehåller framförallt tårsubstitut (8,4 mnkr). Störst kostnadsmässigt är karbomer-preparaten. Viscotears ögongel kostade 2,7 mnkr och Oftagel 1,4 mnkr Hypromellos (Artelac) kostade 1,6 mnkr. Nya medel inom ATC-kod S Cenegermin (Oxervate) är ett medel avsett för behandling av måttlig till svår neurotrofisk keratit. Tillhandahålls fn. inte. Korneala epitelceller, humana autologa (Holoclar celler/cm2 levande vävnadsersättning) är avsett för behandling av vuxna patienter med måttlig till svår brist på limbala stamceller. Tillhandhålls fn. inte. Voretigen-neparvovek (Luxturna) är avsett för behandling av retinitis pigmentosa. Tillhandhålls fn. inte men kostnaden per patient bedöms bli betydande. I pipeline för 2019 finns: Fluocinolonacetonid för behandling av uveit. Inflammatorisk uveit är ett samlingsnamn för inflammationer i ögats druvhinna (uvea). Substansen finns sedan tidigare på andra indikationer. Lifitegrast för behandling av xeroftalmi som är en ögonsjukdom som uppstår då ögats slemhinnor uttorkas (till exempel i brist på vitamin A retinol). Sjukdomen kan i slutändan leda till att hornhinnan grumlas eller i värsta fall att glaskroppen skadas så svårt att blindhet uppstår. Netarsudil ögondroppar för behandling av glaukom. Ranibizumab och aflibercept för behandling av diabetesretinopati. I pipeline för 2020 finns: Natriumtiosulfat för behandling av hörselnedsättning efter cisplatinbehandling. Abicipar pegol och brolucizumab för behandling av makuladegeneration. QR-110 och brimapitid för behandling av Lebers sjukdom (LHON) är en hereditär optikusneuropati som påverkar framför allt näthinnan och synnerven. Inebilizumab och satralizumab för behandling av neuromyelitis optica (NMO) som är en autoimmun sjukdom som ingår i sjukdomsgruppen NMOspektrumtillstånd. De vanligaste symtomen vid neuromyelitis optica är inflammation i synnerven och i ryggmärgen. Synnervsinflammationen karaktäriseras av smärtor i ögonen och synnedsättning. THR-317 för behandling av idiopatisk makulär telangiektasi som orsakar nedbrytning eller förlust av central vision. Tivanisiran för behandling av severe dry eye disease (DED) eller keratoconjunctivitis sicca (KCS) som medför torra ögon med gruskänsla, skav, värk, sveda, klåda, ljuskänslighet, svårigheter att fokusera klart längre stunder, trötthet i ögonen, sekret och dimsyn. 68

69 Varia (ATC-kod V) *Återbäring i efterhand är ej beaktad i grafen/prognosen. V g se bilaga 4. V01 Allergener 2017: 10 mnkr 2018: 13 mnkr Diff: +3 mnkr Förbrukningen av olika allergener, som används vid specifik immunterapi, styrs till viss del av kapaciteten vid allergimottagningar. En ökning förutspås dock. I denna grupp ingår preparat för diagnostik och profylax av IgE-medierade allergiska tillstånd; huvudsakligen substanser som används vid pricktestning och hyposensibiliering (immunterapi). Gräspollen-allergen (Grazax, Alutard och Aquagen) mot gräsallergi dominerar gruppen. Kostnaden för dessa preparat ökde något under 2018 till 6,5 mnkr. Grazax har en behandlingstid på tre år medan behandling med Alutard och Aquagen kan pågå 3-5 år. Grazax har ökat successivt och förutspås ytterligare kostnadsökningar. Även Alutard Sq Timotej ökade 0,4 mnkr under samma period. Acarizax (husdammskvalster) öka i kostnad med 0,6 mnkr till 1,6 mnkr. Alutard Sq Björk (trädpollen) ökade från 1,8 mnkr 2017 till 2,5 mmkr Under kommande period kan perorala läkemedel för behandling av jordnötsallergi (DBV-712, AR-101) komma ut på marknaden. Läkemedlet är filat för godkännande. Kostnaden är oklar i dagsläget men kan förväntas bli hög och även väcka stort intresse. V03 Medel vid förgiftningar, överdoseringar m.m. 2017: 26 mnkr 2018: 28 mnkr Diff: +2 mnkr I gruppen ingår medel som används vid akuta förgiftningar, men också för att korrigera rubbningar som uppkommer genom sjukdom. Det finns nya läkemedel pågång, antidot för 69

70 NOAK-läkemedel samt läkemedel för akutbehandling av opioidöverdos som kommer öka kostnaderna för gruppen under prognosperioden. Inom gruppen återfinns antidoter till NOAK-läkemedel vilka kan komma att ha en stor betydelse för kostnaden framöver. För närvarande finns endast idarucizumab (Praxbind) tillgängligt som antidot till dabigatran (Pradaxa). Kostnaden för läkemedel ökade med 84 % 2018 till 1,3 mnkr. Andexanet alfa (Ondexxya) har nyligen fått en positiv bedömning av CHMP som antidot för reversering av faktor Xa-hämmarna apixaban (Eliquis) och rivaroxaban (Xarelto). Då användningen av dessa läkemedel är betydligt större än Pradaxa kommer denna antidot få en större användning än Praxbind. Naloxon (Nyxoid) registrerades nyligen och är en nässpray för akutbehandling vid överdos av opioider. Det finns en efterfrågan av läkemedlet och introduktion kommer med stor sannolikhet ske. Syre (Medicinskt Oxygen Aga) användes till en kostnad på 4,2 mnkr 2018 en ökning med 10 % det senaste året. Deferasirox (Exjade) används för behandling av kroniskt ökad järninlagring. Kostnaden har ökat stadigt de senaste åren och var 4 mnkr 2018 en ökning med 0,6 mnkr. Glukarpidas (Voraxaze) är ett licensläkemedel som används vid intoxikation vid högdosmetotrexatbehandling. Dexrazoxan (Savene), antidot vid extravasering antracylin. Båda läkemedlet är dyra och behovet/kostnaden kan variera år från år. V07 Tekniska hjälpmedel 2017: 9 mnkr 2018: 8 mnkr Diff: +1 mnkr Kostnaderna för gruppen har minskat med 12 % det senaste året till 8,3 mnkr 2018, Större delen av kostnaden, 7,7 mnkr utgörs av spädningslösningar med sterilt vatten och natriumkloridlösning. Kostnaderna minskade något under 2018 beroende på ny upphandling med något lägre priser. Kostnaderna för gruppen förväntas vara oförändrade under prognosperioden. V08 Kontrastmedel 2017: 20 mnkr 2018: 21 mnkr Diff: +1 mnkr Åtgången av kontrastmedel är direkt korrelerad till produktionen och kostnaderna bedöms ha en mindre ökning de kommande åren. V10XX Radiofarmaceutiska terapeutika Gruppen omfatta radiofarmaka som används vid behandling av olika tumörsjukdomar. Då läkemedlen kräver särskild hantering saknas uppföljningsdata för läkemedlen i ordinarie datasystem. Radium(Ra-223)diklorid (Xofigo) är ett terapeutiskt radioaktivt läkemedel som används vid kastationsresistent prostatacancer med symtomatiska skelettmetastaser. Ny säkerhetsdata 2018 visade att användning av Xofigo i vissa fall förknippas med en ökad risk för frakturer vilket begränsar användningen var kostnaden 17 mnkr. Kostnaden för 2018 har ännu inte kunnat sammanställas. Lutetium(Lu-177)oxodotreotid (Lutathera) är ett nyligen registrerat radioaktivt cancerläkemedel för behandling gastroenteropankreatiska neuroendokrina tumörer (GEP-NET). Läkemedlet omfattas av ordnat införande med introduktionsfinansiering. 70

71 Bilaga 2 Patentutgångar Förteckning över några kända patentutgångar med möjlig kostnadspåverkan under prognosperioden Listan med tidpunkter för patentutgångar har sammanställts med hjälp av information från olika källor; information från läkemedelsföretag, uppgifter i media och på internet. Listan avser att ange tidpunkt för patentutgång i Sverige. Uppgifterna ska tolkas med försiktighet. Efter patentutgång kan det i vissa fall dröja innan generika godkänns eller får genomslag på marknaden. Detta av affärsmässiga skäl eller beroende på eventuella tilläggspatent kopplat till administreringshjälpmedel, formulering, tillverkning eller dokumentation. Exempelvis kan dokumentation på användning till barn ge ytterligare 6 månaders patentskydd. Läkemedelsverkets bedömning av utbytbarhet mellan original och generika har betydande inverkan på den ekonomiska effekten av patentutgången. Biosimilarer, kopior på biologiska läkemedel, tar längre tid att få godkända och bedöms generellt inte som utbytbara. Därför kan introduktionen ta längre tid och prisnedgången är vanligtvis mindre än vid patentutgång för syntetiska läkemedel. För bedömning av effekt av patentutgång se respektive ATC-kod i bilaga 1. Tabell 1 Patentutgångar med möjlig kostnadspåverkan under ATCkod Substans Originalläkemedel Huvudsakligt användningsområde Tidpunkt förväntad patentutgång Kostnad VGR 2018 (mnkr) A10A insulin lispro* Humalog Diabetes ,8 A10A insulin aspart* Novorapid Diabetes ,2 A10A insulin detemir* Levemir Diabetes ,5 C02 ambrisentan Volibris PAH ,8 C03 tolvaptan Samsca Hyponatremi ,2 C10 ezetimib Ezetrol Hyperlipidemi ,0 G04B solifenacin Vesicare Inkontinens ,2 H05BX cinacalcet Mimpara Hyperparatyreoidism ,1 J02 anidulafungin Ecalta Invasiv candidiasis ,4 L01B pemetrexed Alimta Lungcancer m.m ,2 L01XC rituximab* Mabthera Blodcancer m.m ,3 L01XC trastuzumab* Herceptin Cancer ,3 L01XC pertuzumab* Perjeta Cancer ,6 L01XC bevacizumab* Avastin Cancer ,8 L01XC ipilimumab* Yervoy Melanom ,0 L01XC panitumumab* Vectibix Cancer ,1 L01XE dasatinib Sprycel KML and Ph+ ALL ,4 L01XE erlotinib Tarceva NSCLC ,6 L01XE everolimus Afinitor Cancer ,2 L02BA fulvestrant Faslodex Bröstcancer ,1 L03AB peginterferon alfa-2a* Pegasys Hepatit ,2 L04AA natalizumab* Tysabri MS ,0 71

72 L04AA abatacept* Orencia Reumatologiska ,1 sjukdomar L04AA takrolimus Advagraf Immunsuppressivum ,1 L04AA eculizumab* Soliris ahus, PNH ,5 L04AB etanercept* Enbrel Reumatologiska ,1 sjukdomar L04AB infliximab* Remicade Reumatologiska ,0 sjukdomar L04AB adalimumab* Humira Reumatologiska ,8 sjukdomar L04AC basiliximab* Simulect Avstötningsprofylax ,0 L04AC tocilizumab* Roactemra Inflammatorisk ledsjukdom ,0 N03 pregabalin Lyrica Neuropatisk smärta m.m ,4 N04AB karbidopa/levodopa Duodopa Parkinsons sjukdom ,4 N05A paliperidon Invega Schizofreni ,4 N06B atomoxetin Strattera Adhd ,4 R03B tiotropiumbromid Spiriva KOL ,4 R03D omalizumab* Xolair Allergisk astma, ,3 urtikaria R03D roflumilast Daxas KOL ,8 S01E timolol+travoprost Duotrav Glaukom ,3 S01G olopatadin Opatanol Allergi ,0 S01L ranibizumab* Lucentis Ögon ,6 *Biologiskt läkemedel, kopia i form av biosimilar. 72

73 Bilaga 3 Nationella kunskapsunderlag och beslut med potentiell påverkan Källor: Socialstyrelsens nationella riktlinjer (urval) Slutliga riktlinjer Demenssjukdom, uppdatering december 2017 Depression och ångest, uppdatering december 2017 Astma och KOL, uppdatering januari 2018 Stroke, uppdatering mars 2018 Hjärtsjukvård, uppdatering juni 2018 Schizofreni september 2018 Diabetesvård, uppdatering oktober 2018 Endometrios december 2018 Missbruk och beroende, uppdatering januari 2019 Epilepsi februari 2019 Psoriasis mars 2019 Pågående riktlinjeprojekt Rörelseorganens sjukdomar, uppdatering Remissversion klar kvartal Läkemedelsverkets behandlingsriktlinjer/kunskapsunderlag (urval) Publicerade Antikoagulantiabehandling vid förmaksflimmer februari 2017 Säkrare ordination och läkemedelshantering till barn april 2017 Långvarig smärta hos barn och vuxna juni 2017 Diabetes typ 2 oktober 2017 UVI - Urinvägsinfektioner i öppenvård december2017 Hud- och mjukdelsinfektion juni 2018 Vätskebehandling av barn juni 2018 Otit (akut mediaotit - AOM) - uppdatering av avsnitt om rörotit juni 2018 Planerade Psoriasis kvartal Epilepsi hos barn och vuxna kvartal Huvudlöss kvartal Osteoporos kvartal Röntgenläkemedel till barn kvartal Rinosinuit kvartal Nationella vårdprogram från Regionala cancercentrum i samverkan (urval) 73

74 Publicerade Aggressiva B-cellslymfom februari 2018 Multipelt myelom februari 2018 Hodgkins lymfom mars 2018 Lungcancer augusti 2018 Akut myeloisk leukemi (AML) november 2018 Kronisk lymfatisk leukemi (KLL) november 2018 Bröstcancer januari 2019 Prostatacancer februari 2019 Follikulärt lymfom mars 2019 Mantelcellslymfom mars 2019 Cancer i urinblåsa, njurbäcken, urinledare och urinrör april 2019 Planerade uppdateringar och nya nationella vårdprogram Malignt melanom Lungcancer Akut myeloisk leukemi (AML) Kronisk myeloisk leukemi (KML) Njurcancer Aggresiva B-cellslymfom Hodgkins lymfom Kronisk lymfatisk leukemi (KLL) Levercellscancer Myelom Äggstockscancer, epitelial Hudlymfom Tandvårds- och Läkemedelsförmånsverkets omprövningar av subvention (urval) Genomförda omprövningar Beslut Ikraftträdande Cerezyme och Vpriv december 2016 februari 2017* Revlimid mars 2017 mars 2017 Gardasil april 2017 april 2017 Replens maj 2017 maj 2017 Prostatacancerläkemedel (Xtandi, Zytiga) novmeber 2017 november 2017 PCSK9-hämmare (Repatha, Praluent) december 2017 januari 2018 Hepatit C-läkemedel december 2017 januari 2018 Miglustat december 2017 januari 2018 Faktor VIII-läkemedel maj 2018 juni 2018 Finasterid juni 2018 juni 2018 Icke utbytbara transplantationsläkemedel Tagrisso februari 2019 februari 2019 *läkemedlen utgick ur förmånen på företagens begäran. Pågående omprövningar Cabometyx 74

75 Bilaga 4 Läkemedel med avtal om återbäring i efterhand De senaste åren har förekomsten av riskdelnings- eller återbäringsavtal ökat markant. Dessa avtal innebär att regionen får tillbaka en del av läkemedelskostnaden i efterhand av läkemedelsföretaget. Eftersom uppgifter om återbäringsnivåer i stort sett alltid är konfidentiella kan ingen detaljerad prognos göras på ATC-kodsnivå. För att ändå ge en mer sann bild av kostnadsutvecklingen har totalprognosen justerats för återbäringarna. För avtal på rekvisition behåller regionen 100% av återbäringen. För receptläkemedel är hela återbäringen för receptläkemedel inräknad, trots att en del av återbäringen enligt överenskommelsen om statsbidrag för läkemedel tillfaller staten. För 2017 var det 30% av återbäringen som tillföll staten, för 2018 och 2019 är motsvarande siffra 40%. Läkemedelsutredningen föreslår att hela återbäringen för receptläkemedel ska tillfalla regionerna. Detta är positivt men oklart när skulle kunna träda ikraft. Regionen erhöll under 2018 totalt 445 mnkr i återbäringar för både läkemedel som förskrivits på recept och läkemedel som beställs via rekvisition. Återbäringen förväntas öka de kommande åren både i antal miljoner kronor och som andel av den totala läkemedelskostnaden. Detta trots listprissänkningar på hepatit C-läkemedel som hittils har varit den enstaka största komponenten. I tabell 1 presenteras prognosticerad återbäring. Trenden de senaste åren visar att avtal om återbäring tecknas för allt fler läkemedel, både för recept- och rekvistionsläkemedel, och för flera läkemedel är återbäringen betydande. Antalet avtal för receptläkemedel är i nuläget 46 och för rekvisition 15. Regionerna föredrar låga listpriser framför avtal med återbäring. Hantering av återbäring i efterhand är administrativt belastande och konfidentiella avtalsvillkor försvårar kommuniktion, budget- och redovisningsprocesser. Flera avtal löper ut under prognosperioden. Eftersom nya villkor är okända har samma konstruktion på avtalen antagits hela prognosperioden. Prognosen försvåras av att det är svårt att bedöma hur kostnaden för ett läkemedel kommer fördelas sig, om det blir en större återbäring eller listprissänkningar. Det är också svårt att veta vilka läkemedel som det kommer att tecknas återbäringsavtal för. Tabell 6 Prognos för återbäringen i Milljoner kronor. Årlig procentuell ändring inom parentes Återbäring mnkr (% ändring) (41%) 687 (9%) 736 (7%) Recept (exkl SmL)* (111%) 326 (13%) 351 (8%) Smittskyddsläkemedel* (-13%) 152 (-16%) 152 (0%) Rekvisition (59%) 209 (33%) 232 (11%) Andel av läkemedelskostnaden 8% 11% 11% 11% *innan statens del av återbäringarna enligt statsbidragöverenskommelse I tabell 2 listas läkemedel där det finns återbäringsavtal. Listan omfattar både läkemedel som förskrivs på recept (avtal efter trepartsöverläggningar mellan regioner, berörda läkemedelsföretag och TLV) och läkemedel som beställs via rekvisition (nationellt upphandlade/förhandlade). 75

76 Tabell 7 Läkemedel med avtal som inkluderar återbäring i efterhand, listan är aktuell ATC-kod Substans Läkemedelsnamn Recept / Rekvisition A16AB10 velagluceras alfa Vpriv Rekvisition A16AX07 sapropterin Kuvan Recept A16AX15 telotristatetyl Xermelo Recept B02BD02 koagulations-faktor VIII Advate Recept B02BD02 koagulations-faktor VIII Adynovi Recept B02BD02 koagulations-faktor VIII Afstyla Recept B02BD02 koagulations-faktor VIII Elocta Recept B02BD02 koagulations-faktor VIII Kogenate Recept B02BD02 koagulations-faktor VIII Kovaltry Recept B02BD02 koagulations-faktor VIII NovoEight Recept B02BD02 koagulations-faktor VIII Nuwiq Recept B02BD02 koagulations-faktor VIII Octanate Recept B02BD02 koagulations-faktor VIII Octanate LV Recept B02BD02 koagulations-faktor VIII Refacto AF Recept C10AX13 evolocumab Repatha Recept C10AX14 alirocumab Praluent Recept J05AP08 sofosbuvir Sovaldi Recept J05AP51 ledipasvir + sofosbuvir Harvoni Recept J05AP54 elbasvir + grazoprevir Zepatier Recept J05AP55 sofosbuvir + velpatasvir Epclusa Recept J05AP56 sofosbuvir + velpatasvir + voxilaprevir Vosevi Recept J05AP57 glekaprevir + pibrentasvir Maviret Recept L01CD01 nab-paklitaxel Abraxane Rekvisition L01XC11 ipilimumab Yervoy Rekvisition L01XC17 nivolumab Opdivo Rekvisition L01XC18 pembrolizumab Keytruda Rekvisition L01XC21 ramucirumab Cyramza Rekvisition L01XC24 daratumumab Darzalex Rekvisition L01XC28 durvalumab Imfinzi Rekvisition L01XC31 avelumab Bavencio Rekvisition L01XC32 atezolizumab Tecentriq Rekvisition L01XE25 trametinib Mekinist Recept 76

77 L01XE26 cabozantinib Cabometyx Recept L01XE28 ceritinib Zykadia Recept L01XE33 palbociklib Ibrance Recept L01XE35 osimertinib Tagrisso Recept L01XE41 binimetinib Mektovi Recept L01XE42 ribociklib Kisqali Recept L01XX45 karfilzomib Kyprolis Rekvisition L01XX50 ixazomib Ninlaro Recept L01XX52 venetoklax Venclyxto Recept L02BB04 enzalutamid Xtandi Recept L02BX03 abirateron Zytiga Recept L04AA29 tofacitinib Xeljanz Recept L04AA37 baricitinib Olumiant Recept L04AB01 etanercept Benepali Recept L04AB01 etanercept Enbrel Recept L04AB01 etanercept Erelzi Recept L04AB04 adalimumab Humira Recept L04AB04 adalimumab Amgevita Recept L04AB04 adalimumab Hulio Recept L04AB04 adalimumab Hyrimoz Recept L04AB04 adalimumab Imraldi Recept L04AX04 lenalidomid Revlimid Recept M09AX03 ataluren Translarna Recept M09AX07 nusinersen Spinraza Rekvisition N02CX07 erenumab Aimovig Recept N07XX08 tafamidis Vyndaqel Rekvisition R07AX30 ivakaftor + lumakaftor Orkambi Recept V03AB37 idarucizumab Praxbind Rekvisition V10XX04 lutetium(lu- 177)oxodotreotid Lutathera Rekvisition 77

78 Bilaga 5 Metodbeskrivning Prognosen över läkemedelskostnaderna bygger på en analys av den historiska kostnadsutvecklingen för läkemedel samt på en systematisk bedömning av förväntade kommande händelser inom läkemedelsområdet. Sådana händelser kan vara introduktion av nya läkemedel förändring av behandlingsriktlinjer patentutgångar Under prognosperioden kan även mer övergripande förändringar ge effekter på kostnadsutvecklingen. Dessa är i allmänhet svårbedömda och kan få betydande konsekvenser. Det kan gälla förändringar kopplade till regleringen av apoteksmarknaden, regelverk för prissättning av läkemedel, subventionssystem eller förändringar i ekonomiska styrmodeller, t.ex. kostnadsansvar för läkemedel. I prognosen förutsätts oförändrade styrmodeller under i VGR. Inhämtande av information Horizon scanning som bedrivs inom ramen för samverkansmodellen för läkemedel, utgör en viktig källa för denna prognosrapport. Källa för informationen är läkemedelsföretag, läkemedelsmyndigheter, vetenskapliga studier, media etc. Kunskap och bedömningar av nya läkemedel har också hämtats från förvaltningar exempelvis genom underlag för nominering av läkemedel för ordnat införande. Terapigrupperna inom Läkemedelskommittén har särskilt bidragit med underlag till prognosen. Prognososäkerhet Det finns svårigheter i att fånga alla kostnadspåverkande faktorer och värdera deras effekt, både avseende omfattning och när effekten tidsmässigt infaller. Oförutsedda händelser som t.ex. nyupptäckta biverkningar kan göra att godkännandeprocessen för nya läkemedel stoppas i ett sent skede. Läkemedel som dras tillbaka från marknaden eller förändringar i regelverk för högkostnadsskydd är andra faktorer som kan påverka kostnadsutvecklingen. Även prisuppgifter för nya läkemedel är osäkra, men kan i vissa fall uppskattas utifrån pris på liknande produkter eller prissättning i andra länder. Västra Götalandsregionens egna upphandlingar av läkemedel är ytterligare en osäkerhetsfaktor, där det i förväg kan vara svårt att bedöma vilka priser upphandlingen resulterar i. Det är också svårt att bedöma vilka läkemedel som slutligen når ut på den svenska marknaden och när de lanseras, vid vilken tidpunkt patentutgångar sker och i vilken omfattning generika leder till prissänkningar. Sedan 2015 finns en nationell samverkan kring läkemedel. En landstingsgemensam rådsfunktion, NT(Nya Terapier)-rådet har i uppdrag att lämna rekommendationer till landstingen om hur man ska förhålla sig till nya läkemedel. Det kan vara svårt att bedöma utfall av nationellt ordnat införande och VGR:s process för ordnat införande. Läkemedelskostnader De kostnader som anges i rapporten avser läkemedelskostnader för Västra Götalandsregionen. I kostnaderna ingår: förmånskostnad för receptläkemedel inom läkemedelsförmånen rekvisitionsläkemedel kostnad för smittskyddsläkemedel (SML), t.ex. läkemedel mot HIV och hepatit C. 78

79 I prognosen ingår inte: receptläkemedel som hanteras utanför läkemedelsförmånen, t.ex. hostmediciner eller medel vid erektil dysfunktion. (Dock ingår kostnader för läkemedel som förskrivs enligt smittskyddslagen) handelsvaror inom läkemedelsförmånen, t.ex. diabeteshjälpmedel vacciner som inte distribueras via apotek Återbäringar i efterhand enligt avtal: För vissa läkemedel har regionen ingått avtal med läkemedelsföretag för att få återbäring på kostnader i efterhand. Dessa återbäringar är inte inräknade i utfall eller prognos för enskilda ATC koder med hänsyn till villkor om sekretess i avtalen samt svårigheter att hantera dessa kostnader i statistiken. Däremot görs en prognos för summan av all återbäring för att tydliggöra nettokostnadsutvecklingen, se bilaga 4. Stora svängningar i kostnader för nya hepatit C-läkemedel har en stor inverkan på utfall och prognos. Vi väljer därför redovisa kostnadsutvecklingen för smittskyddsläkemedel separat. Smittskyddsläkemedel förskrivs mot allmänfarliga sjukdomar för att minska risken för smittspridning (enligt SML) och dessa expedieras kostnadsfritt för patienten. I VGR ligger kostnadsansvaret centralt för HIV-läkemedel på recept, infektionsklinikerna bär kostnaderna för hepatit C-läkemedel medan Smittskydd Västra Götalandsregionen står för övriga. De huvudsakliga kostnaderna för smittskyddsläkemedel ligger under ATC-kod J05, virushämmande medel. Uppgifter om läkemedelskostnaderna hämtas ur statistikverktyget Concise som bygger på apotekens försäljningsstatistik och justeringar är gjorda så att alla kostnader är jämförbara över tid. I rapporten görs ingen skillnad på kostnader utifrån var kostnadsansvaret ligger inom regionen. Generellt är kostnadsansvaret decentraliserat till förskrivande enhet men det finns vissa undantag med central finansering, t.ex. introduktionsfinansiering inom ramen för ordnat införande. Beräkning av prognosen Basen för prognosen är en trendframskrivning för kostnadsutvecklingen år , beräknad utifrån historiska data för läkemedelskostnaderna under perioden Analys av kostnadsutveckling har gjorts för varje läkemedelsgrupp på lämplig nivå. ATCkodsnivå 3, 4 eller 5 har valts beroende på hur stora kostnaderna är i gruppen samt beroende på vilka förändringar som förväntas under prognosperioden. Därefter justeras nivåerna för 2019 fram till 2021 utifrån beräkningar av förväntade kommande händelser inom läkemedelsgruppen och dess effekt på kostnadsutvecklingen. Slutligen summeras den förväntade kostnadsutvecklingen för respektive terapiområde och den totala procentuella förändringen beräknas mot föregående år. Exempel på kostnadsdrivande och kostnadsdämpande faktorer som beaktats i bedömningen är: pris- och volymutveckling för befintliga läkemedel, introduktion av nya läkemedel och nya indikationer, nya behandlingsriktlinjer och rekommendationer, patentutgångar, TLVs genomgångar av läkemedel inom läkemedelsförmånen, effekter av marknadsföring av läkemedel m.m. Demografiska och epidemiologiska faktorer beaktas i bedömningen för 79

80 enskilda läkemedel och läkemedelsgrupper. Besparingspotentialen för patentutgångar värderas i hög grad utifrån erfarenheter från tidigare liknande patentutgångar. Ett visst mått av försiktighet tillämpas i dessa värderingar. I tabellen i sammanfattningen har vi valt att redovisa smittskyddsläkemedel för sig pga. kraftiga kostnadssvängingar utifrån ändrade rekommendationer och priser mellan åren. Återbäringar som redovisas avser respektive bokslutsboksår. 80

81 Bilaga 6 Ordlista 15 års-regeln prissänkning på äldre läkemedel enligt överenskommelse mellan LIF och regeringen i september Läkemedel med första godkännande för mer än 15 år sedan prissänks med 7,5% med början administrering av ett läkemedel aktiv substans ATC-kod, ATC-grupp APL ATMP avancerade terapier beredningsform biologiskt läkemedel biosimilar biverkning Concise DDD depotberedning dosdispensering tillförsel av ett läkemedel till kroppen. den beståndsdel i ett läkemedel som ger effekt i kroppen ATC = Anatomical Therapeutic Chemical classification. Klassifikationskod för gruppering av läkemedel i fem nivåer som används exempelvis i FASS. Apotek Produktion och Laboratorier. Leverantör av extemporetillverkade läkemedel, t.ex. cytostatika, inom Sjukhusapoteket VGR. Advanced Therapy Medicinal Product, avser genterapi, somatisk cellterapi eller vävnadsteknisk produkt som klassas som läkemedel i EU. se ATMP läkemedelsform, dvs. på vilket sätt ett läkemedel är utformat. Exempel på olika beredningsformer är tablett, depottablett, mixtur, kräm, suppositorium och injektion. Ett biologiskt läkemedel är ett läkemedel som bildas i en biologisk källa så som en bakterie-, jäst- eller cellkultur. Exempel på biologiska läkemedel med lång historik är insulin, men det finns även tillväxthormon, epoetin och olika antikroppar. är ett läkemedel som liknar ett redan godkänt biologiskt läkemedel (det biologiska referensläkemedlet), men som inte är identiskt. Kommer in på marknaden som efterföljare till ett redan godkänt biologiskt läkemedel genom en väldefinierad regulatorisk process där likhet ska bevisas. Godkänns genom ett förfarande som delvis liknar det som används för generiska läkemedel. en skadlig och oavsedd reaktion på ett läkemedel (LVFS 2012:14) ehälsomyndighetens nationella statistiksystem för läkemedelsförsäljningen i Sverige definierad dygnsdos. Förmodad genomsnittlig dygnsdos då läkemedel används av en vuxen person vid läkemedlets huvudindikation. Fastställs av WHO. en beredningsform där frisättning av aktiv substans sker långsamt ut i kroppen med dosdispensering menas färdigställande av läkemedel för varje intagningstillfälle till enskild person. Distribueras ofta som förslutna dospåsar. 81

82 egenavgift den kostnad som patient själv betalar för läkemedel och handelsvaror som ingår i läkemedelsförmånerna ehälsomyndigheten myndighet som arbetar med utvecklingen av nationell e- hälsa. ehälsomyndigheten ansvarar för register och itfunktioner som öppenvårdsapotek och vårdgivare behöver ha tillgång till för en patientsäker och kostnadseffektiv läkemedelshantering. EMA Extemporetillverkade läkemedel FDA förbrukningsartikel förmånsberättigat läkemedel förmånskostnad förskrivare försäljningssätt generisk konkurrens generiskt läkemedel generiskt namn handelsnamn handelsvaror horizon scanning humanläkemedel European Medicines Agency, europeiska läkemedelsmyndigheten Läkemedel som är tillverkade av APL för ett speciellt behov U.S. Food and Drug Administration, amerikanska läkemedelsmyndigheten en artikel som patient behöver för egenkontroll av medicinering, för att tillföra kroppen läkemedel eller vid stomi, t.ex. teststickor för blodglukos. läkemedelsprodukt som ingår i läkemedelsförmånerna den kostnad som landstinget betalar för läkemedel och handelsvaror som ingår i läkemedelsförmånerna person med behörighet att utfärda recept, dosrecept, hjälpmedelskort eller livsmedelsanvisning (receptutfärdare) form för apotekets försäljning av läkemedel t.ex. försäljning i öppen vård till patient (recept), försäljning till sluten vård (rekvisition) eller receptfri försäljning konkurrens efter patentutgång mellan originalläkemedel och godkända generiska läkemedel, så kallade läkemedelskopior, som innehåller samma läkemedelssubstans. kopia av ett originalläkemedel där läkemedlen har samma aktiva substans beteckning på den verksamma kemiska substansen i ett läkemedel. Bestäms av WHO för varje läkemedelssubstans. det namn som ett läkemedel saluförs under. Bestäms av det läkemedelsbolag som har rätt att marknadsföra ett läkemedel, men ska i Sverige godkännas av Läkemedelsverket. Handelsnamn kan vara olika i olika länder inom läkemedelsförmånen, förbrukningsartiklar m.m. T.ex. hjälpmedel vid stomi eller för egenkontroll av medicinering. innebär framtidsspaning för att identifiera nya läkemedel eller nya indikationer för befintliga läkemedel och att bedöma de nya läkemedelsbehandlingarnas potentiella konsekvenser för sjukvården läkemedel avsett för människor, ATC-kod A-V 82

83 högkostnadsskydd indikation infusion licensläkemedel läkemedelsform läkemedelsförmån läkemedelskommittéer läkemedelsprodukt nettokostnadsutveckling NT-rådet off-label originalläkemedel ordnat införande VGR orphan drugs peroral produkter recept skydd för den enskilde patienten mot höga kostnader för varor inom läkemedelsförmånen. Läkemedelskostnaden subventioneras av landstinget och för närvarande är egenavgiften kr per 12-månadersperiod. ett sjukdomstillstånd som ett specifikt läkemedel normalt ska användas för att behandla tillförsel av vätska, ev med tillsats av läkemedel, till kroppen via en slang instucken i underhuden eller i ett blodkärl (ven). Kallas även "dropp". läkemedelsprodukt som inte godkänts för den svenska marknaden, men som behövs i särskilda fall och som säljs med särskilt tillstånd från Läkemedelsverket se beredningsform förmån som innebär reducering av kostnad vid köp av vissa produkter via recept, hjälpmedelskort eller livsmedelsanvisning läkemedelskommittéer ska, enligt lag om läkemedelskommittéer 1996:1157, arbeta fram rekommendationer för läkemedelsförskrivning till hälso- och sjukvårdspersonalen. Rekommendationerna skall vara grundade på vetenskap och beprövad erfarenhet. (3 ). namngivet läkemedel kostnadsutveckling när hänsyn är tagen till återbäring innan statens andel. NT-rådet (Nya Terapier), rådsfunktion med landstingsmandat att avge rekommendationer till landstingen om förhållningssätt till nya läkemedelsterapier. NT-rådet ersatte NLT-gruppen, som hade liknande uppdrag, läkemedel som ordineras utanför godkänd indikation det första läkemedel som introducerades på marknaden för, i alllmänhet, en specifik diaganos med en aktiv substans. Vanligtvis patentskyddat den första tiden. strukturerad process med prioritering av vilka nya läkemedel och medcinska metoder som ska införas i sjukvården i VGR med introduktionsfinansiering se särläkemedel beredningsform av läkemedlet som intas genom munnen se läkemedelsprodukt ordinationshandling, utfärdad av en förskrivare, som utgör underlag för apotek att expediera en viss läkemedelsprodukt, en extemporeberedning eller teknisk sprit till en viss person 83

84 receptläkemedel receptbelagt läkemedel receptfritt läkemedel rekvisition rekvisitionsläkemedel REKlistan RGL Sjukhusapoteket VGR smittskyddslag SML smittskyddsläkemedel subkutan injektion läkemedel där försäljningssättet huvudsakligen sker via förskrivning av recept till individuell patient. Regionens kostnader för receptläkemedel utgörs av förmånskostnaden. läkemedel som efter beslut av Läkemedelsverket endast får lämnas ut från apotek mot recept eller rekvisition läkemedel som efter beslut av Läkemedelsverket får säljas till enskilda personer utan recept på apotek och i dagligvaruhandel beställning av läkemedel eller teknisk sprit från ett apotek till en vårdenhet läkemedel där försäljningssättet huvudsakligen sker via rekvisition och används till patienter inom slutenvård och på mottagningar förteckning av rekommenderade läkemedel i Västra Götalandsregionen regiongemensamt lager som är en del av Sjukhusapoteket VGR. Apoteket AB har i uppdrag att driva RGL och leverera läkemedel som rekvireras av sjukvården. apoteket som levererar läkemedel till sjukvården, ansvarar för styrning, ledning och samordning, regionalt och lokalt, av läkemedelsförsörjningen i VGR. Drivs i egen regi av regionen. Leverantörer i Sjukhusapoteket VGR är APL och Apoteket AB (RGL). lag som reglerar skydd mot att smittsamma sjukdomar sprids bland människor (Smittskyddslag 2004:168). Förkortat SML. se smittskyddslag läkemedel som förskrivs av läkare mot en allmänfarlig eller samhällsfarlig sjukdom och som läkaren bedömer minska risken för smittspridning är kostnadsfria för patienten (Smittskyddslag 2004:168, 7 kap 1 ) injektion som ges under huden särläkemedel läkemedel mot ovanliga sjukdomar (färre än 5 per invånare inom EU = färre än sjuka i Sverige) med lägre krav på omfattningen av dokumentation av effekt och säkerhet för registrering TLV trepartsöverläggningar Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket. Statlig myndighet som ansvarar för prissättning och rabatteringssystem för läkemedel. TLV granskar och beslutar vilka läkemedel och andra varor som skall ingå i förmånssystemet och om särskilda villkor skall gälla. Gemensam dialog om förmånsärende hos TLV där landstingen, företaget och TLV diskuterar ett ärende. Kan resultera i sidoöverenskommelse/avtal mellan landsting och företag. 84

85 utbytbart läkemedel återbäring VGR generiskt läkemedel utbytbart på apotek enligt fastställd lista från Läkemedelsverket Den part som läkemedelsföretagen betalar tillbaka av läkemedelskostnaden enligt avtal. För receptläkemedel fördelas återbäringen mellan förskrivande region och staten, där regionen erhåller 60% och staten 40%. För rekvisitionsläkemel erhåller regionerna hela beloppet. Västra Götalandsregionen 85