Granskning av operationsverksamhet. Region Gävleborg

Transkript

1 Revisionsrapport Granskning av operationsverksamhet Lars-Åke Ullström Niklas Eriksson Juni 2016

2 Innehåll Sammanfattning Inledning Bakgrund Revisionsfråga Kontrollfrågor Avgränsning Metod Iakttagelser och bedömningar Finns det målsättningar finns för regionens operationsverksamhet? Iakttagelser Bedömning Finns det en övergripande styrning och ledning av verksamheten? Iakttagelser Bedömning Finns det en tydlig länssamordning? Iakttagelser Bedömning Finns det en tydlig styrning över operationsprocessen? Iakttagelser Bedömning Används produktionsresurserna optimalt? Iakttagelser Bedömning Finns det en tydlig struktur, ett tydligt system och tydliga metoder för uppföljning? Iakttagelser Bedömning Övriga iakttagelser Juni av 25

3 Sammanfattning Regionens revisorer har i samband med framtagandet av riskanalysen för 2016 års granskningar angett regionens operationsverksamhet som ett angeläget granskningsområde. Motiven till detta är den omfattning som verksamheten har och de risker som kan uppstå om verksamheten inte bedrivs på ett optimalt sätt. En risk är längre väntetider för patienter till operation. I dagsläget finns operationsavdelning och dagkirurgisk verksamhet i både Gävle och Hudiksvall. Ögonverksamheten, liksom Öron, -näs- och halsverksamheten där narkos inte är nödvändigt, har egna operationssalar i Gävle respektive Hudiksvall. har avtal med Aleris, Bollnäs sjukhus, om operationsverksamhet i Bollnäs. Nya lokaler för Centraloperation och Dagkirurgi togs i bruk i Gävle under 2014 och ombyggnationer planeras i Hudiksvall. Antalet genomförda operationer har ökat under senare år. År 2015 genomfördes omkring operationer vilket i stort var i nivå med är Antalet väntande till operation ökade något Regionen har tagit fram produktionsmål för operationsverksamheten inkl. Aleris, Bollnäs. Produktionsmålen är lägre 2016 jämfört med 2015 vilket beror på svårigheter att bemanna enheter fullt ut. Detta framgår även av att s prognos för länets totala behov av operationer är större än den prognosticerade operationskapaciteten. Framförallt ögonsjukvården ligger betydligt under de produktionsmål som utarbetas. Men även andra specifika diagnoser har köer vilket i fösta hand beror på brist på narkospersonal. Sannolikt innebär de lägre produktionsmålen under 2016 att väntetider/köer kommer att växa inom olika områden. Till detta kommer det ekonomiska läget som Division operation och diagnostik befinner sig i, med ett negativt resultat 2015 och handlingsplaner för lägre kostnader 2016 och framåt. Revisionell bedömning Vår sammanfattande bedömning är att hälso- och sjukvårdsnämnden i huvudsak säkerställt att operationsverksamheten bedrivs på ett optimalt sätt. Den revisionella bedömningen baseras på de iakttagelser och bedömningar som har gjorts i relation till granskningens kontrollfrågor. Kontrollfråga Finns målsättningar för regionens operationsverksamhet? Bedömning Produktionsmål finns framtagna för regionens operationsverksamhet inkl. Aleris, Bollnäs. Målsättningar finns nedbrutna i styrkort för respektive verksamhetsområde. Juni av 25

4 Finns det en övergripande styrning och ledning av verksamheten? Produktionsstyrelse finns etablerad. Operationsråd, driftsmöten finns på respektive sjukhus. Uppgifter och roller bör tydliggöras så att dessa blir mer kända i verksamheten Finns det en tydlig länssamordning? Finns det en tydlig styrning över operationsprocessen? Används produktionsresurserna optimalt? Finns det en tydlig struktur, ett tydligt system och tydliga metoder för uppföljning? Länssamordningen har utvecklats genom bildandet av produktionsstyrelsen. Länsplaneringsenheten har ett tydligt regionfocus. Samarbetet mellan sjukhusen har förbättrats bl a vi sektionsträffar. Särskilda möten äger rum med Aleris c:a 2-3 gånger per termin. Styrningen av operationsprocessen utgår från fastställda produktionsmål, möten i operationsråd etc. Länsplaneringsenheten och operationsplanerare inom olika verksamhetsområden har ett nära samarbete. Driftsmöten hålls på respektive sjukhus. Det arbete som pågår vad gäller operationssalarnas nyttjandegrad är väsentligt att slutföra (inkl. målsättningen). Ett fortsatt arbete bör ske för en optimal användning av resurserna med en jämnare belastning under vardagar. I dag går operationsverksamheten ner betydligt under fredagar. Dagens bemanning är inte tillräcklig för att bemanna de operationsenheterna för full drift. Uppföljning sker på olika nivåer i organisationen. Produktionen följs kontinuerligt, kvalitativa aspekter följs genom öppna jämförelser, kvalitetsregister mm. Återkoppling till personalen om kvalitetsutveckling kan utvecklas. Hantering av resultat från avvikelserapporteringen kan förbättras. Rekommendationer och kommentarer Utifrån granskningens resultat lämnas följande rekommendationer till hälso- och sjukvårdsnämnden. Det är väsentligt att vidta åtgärder för att säkerställa en tillfredställande bemanningsnivå inom de opererande verksamheterna. Dagens situation är inte hållbar på sikt. Juni av 25

5 Med hänsyn till att produktionsmålen har sänkts inför 2016 är det väsentligt att nämnden följer utvecklingen av vårdköer/väntetider och vidtar åtgärder/ omprioriteringar vid behov. Det är väsentligt att säkerställa att det finns dokumenterade rutin- och funktionsbeskrivningar för de arbetssätt och funktioner som finns inom de opererande verksamheterna. Det är väsentligt att säkerställa att arbetet med en översyn av nyttjandegraden av operationssalarna genomförs i sin helhet och att det fastställs mål för nyttjandegraden. I detta bör även ingå att se över möjligheterna till en jämnare fördelning av operationerna under vardagar. En samlad bedömning bör ske av länets operationskapacitet med hänsyn till operationssalarnas nyttjandegrad, bemanningsförutsättningar, utveckling av dagkirurgi och volymer vid Aleris, Bollnäs sjukhus. Detta kan utgöra ett underlag inför de satsningar som framöver planeras inom länets operationsverksamhet. Juni av 25

6 1. Inledning 1.1. Bakgrund Operationsverksamheten inom har förändrats under senare år. Ett nytt operationshus har uppförts i Gävle. Dagkirurgin vid Sandvikens sjukhus har överförts till Gävle. I Hudiksvall pågår diskussioner om nybyggnad för operationsavdelning och kortvårdskirurgi. köper även tjänster utifrån avtal från Aleris, Bollnäs sjukhus (Aleris). I de fall kompetens saknas inom regionen alternativt resursbrist genomförs tjänsteköp vid andra sjukhus i landet Revisionsfråga Har hälso- och sjukvårdsnämnden säkerställt att regionens operationsresurser nyttjas på ett effektivt sätt? 1.3. Kontrollfrågor 1 Finns det målsättningar för regionens operationsverksamhet? Finns det en övergripande styrning och ledning av verksamheten? Finns det en tydlig länssamordning? Finns det en tydlig styrning över operationsprocessen? Används produktionsresurserna optimalt? Finns det en tydlig struktur, ett tydligt system och tydliga metoder för uppföljning? 1.4. Avgränsning Granskningen avser sjukhusen i Gävle och Hudiksvall samt den operationsverksamhet som Aleris sjukhus i Bollnäs utför enligt avtal med region Gävleborg Metod Genomgång av beslut och styrande dokument Intervjuer - divisionschef, - företrädare för länsplaneringsenheten, - verksamhetschefer inom opererande specialiteter - operationsplanerare vid respektive sjukhus - driftansvariga vid respektive sjukhus Besök har även skett hos Centraloperation och Dagkirurgen i Gävle. 1 Kontrollfrågor utgör delfrågor till granskningen och där iakttagelser och bedömningar i relation till dessa utgör basen för svaret till revisionsfrågan. Juni av 25

7 2. Iakttagelser och bedömningar 2.1. Finns det målsättningar finns för regionens operationsverksamhet? Iakttagelser De mest centrala målen i de opererande verksamheterna är produktionsmålen i kombination med de mål och krav som ställs i den nationella vårdgarantin. Utöver de mål som ställs i produktionsmålen och genom den nationella Vårdgarantin, finns fyra mål för operationsverksamheten inom Division operation och diagnostik. Styrkorten gör gällande att divisionen ska: 1. arbeta effektivt med god kvalitet för att ge personcentrerad vård i rätt tid, 2. ha en patientsäker vård där de är bättre än riksgenomsnittet i samtliga kvalitetsparametrar, 3. ha en hållbar bemanning med engagerade och kompetenta medarbetare och ledare som är stolta över sin verksamhet, och 4. ha en ekonomi i balans. Vi noterar att dessa målsättningar bryts ned för respektive verksamhetsområde i aktiviteter och mätbara mål i styrkorten. Vi noterar även att det mellan de opererande verksamheterna finns ett kvalitativt mål: gemensamt ansvar för gemensamma patienter. Detta mål kommer från beslut om att de opererande verksamheterna ska arbeta mer processorienterat med vårdflöden Bedömning Produktionsmålen har tydliggjort vilken produktion som bör uppnås för att klara köer och väntetider. Uppsatta mål är även en värdefull parameter för bemanningsplaneringen över tid Finns det en övergripande styrning och ledning av verksamheten? Iakttagelser Operationsverksamheten i länet leds av divisionschefen för Division operation och diagnostik. Under divisionschefen finns ledningen för de olika verksamhetsområdena (VO) inom regionen. Juni av 25

8 Ledningen av operationsverksamheten kan grovt delas in i tre kategorier, som i sin tur omfattar flera grupper: länsomfattande, sjukhusomfattande och verksamhetsområdesomfattande. 2 Från intervjuer framgår vad de olika grupperna har till uppgift. Det finns dock skillnader i hur olika verksamhetsföreträdare uppfattar gruppernas uppgifter och roller. För den utomstående kan dessa grupper uppfattas som mycket snarlika. Det framkommer att det inte finns någon dokumenterad funktionsbeskrivning för de flesta mötesformerna. Dock finns det tydliga dagordningar som skickas ut i förväg. Enligt uppgift pågår ett arbete med att se över vilka mötesformer som finns och förtydliga mötesformernas syften. Bl.a. pågår ett arbete med att ISO-certifiera sin styrnings- och ledningsprocess inom VO Anestesi. Nedan följer en redogörelse för de mötes-/styrgrupper som har identifierats i denna granskning och så som de har beskrivits i intervju. Tabell 1 Alla VO Länsomfattande Divisionsledning Produktionsstyrelsen Länsplaneringsmöten Sjukhusomfattande Operationsråd Operationsplaneringsmöten VO-omfattande Typer av mötes-/styrgrupper Enskilda VO Driftledningsmöten Vårdenhetschefsmöten Operationsråd Ledningsgrupp Divisionsledning I divisionsledningen för Division operation och diagnostik ingår divisionschef, verksamhetschefer samt divisionsstaben med controller, HR, chefsläkare, och chefsstöd. Produktionsstyrelsen Produktionsstyrelsen är den högsta mötesinstansen för de opererande verksamheterna där Divisionschefen och divisionens verksamhetschefer, med stöd av planerarna inom länsplaneringsenheten (LPE), fattar operativa beslut för hela länet. T.ex. fattar produktionsstyrelsen beslut om produktionsmål och resursfördelning mellan verksamhetsområden och sjukhus. Formellt sett fattar respektive verksamhetschef beslut för sitt verksamhetsområden och divisionschef fattar beslut som rör fler än ett verksamhetsområde. Möten mellan divisionschef och verksamhetschefer från och verksamhetsledning från Aleris äger rum två till tre gånger per termin. Samordning och planering sker framförallt mellan LPE och Aleris motsvarighet. 2 Länsomfattande innebär att samtliga opererande verksamheter berörs. Sjukhusomfattande innebär att flera VO berörs, men avgränsat till ett sjukhus. VO-omfattande innebär att endast ett specifikt VO berörs. Däremot kan verksamheter inom berört VO vara utspritt på flera sjukhus. Juni av 25

9 Figur 1 Produktionsstyrelsen för operationsverksamheten inom Division operation och diagnostik Länsplaneringsmöten 3 En gång i halvåret sammankallar planerare inom LPE länets samtliga operationsplanerare för att gå igenom produktionsmålen och följa upp produktionen i länet. Mötena utgör även ett tillfälle för operationsplanerna att utbyta erfarenheter med de operationsplanerare som arbetar vid ett annat sjukhus än de själva. Vid dessa möten deltar även operationsplanerare och samordnare från Aleris i Bollnäs. Operationsråd Operationsrådet kan beskrivas som en förlängning av produktionsstyrelsen. En gång i månaden har vårdenhetscheferna för de opererande verksamheterna samt en representant för de opererande specialiteterna (t.ex. verksamhetschef, vårdenhetschef, läkare, schemaläggare) möte. Representanten för de opererande specialiteterna kan variera, men normalt är det samma person. Representanten ska vara en person med mandat att fatta beslut lokalt. Driftledningsmöten I och med att VO Anestesi äger alla generella operationsresurser (förutom operatörerna) är organisationen stor. Vid dessa möten, som sker på respektive sjukhus varannan vecka i Gävle och var tredje vecka i Hudiksvall, deltar driftchef, vårdenhetschefer, kvalitetssamordnare, produktionssamordnare samt chefsstöd från VO Anestesi. Även LPE deltar i Gävles driftledningsmöten varannan vecka, men inte i Hudiksvalls. Planen är att mötesstrukturen ska bli lika vid de två sjukhusen. Operationsplaneringsmöten (sjukhusomfattande) En gång i månaden träffar LPE operationsplanerarena i Gävle respektive operationsplanerarna i Hudiksvall för att följa upp produktionen. 3 Dessa möten kallas även för Provisio-träffar. Juni av 25

10 Vårdenhetschefsmöten Vårdenhetschefsmötet ersätter ledningsgruppen för VO Anestesi en gång i månaden. Mötet fungerar som beslutsstöd till verksamhetschefen för VO Anestesi samt informationsmöte för vårdenhetscheferna. Vid dessa länsgemensamma möten deltar verksamhetschef VO Anestesi, vårdenhetschefer, kvalitetssamordnare, produktionssamordnare samt chefsstöd. Operationsråd (VO-omfattande) Inom VO Ortopedi finns det operationsråd som fattar beslut i operativa frågor som är avgränsade till VO Ortopedi. Detta råd leds av Verksamhetschef och de som deltar kan variera utifrån vilken fråga som behöver diskuteras. Ledningsgrupp VO Anestesi har egna ledningsgruppsmöten för frågor som enbart berör VO Anestesi (ej uteslutande operationsverksamhet). VO Anestesi har även ledningsgruppsmöten med VO Kirurgi respektive VO Ortopedi (de två VO med stora patientvolymer) Bedömning Genom de olika grupperna som hanterar operationsverksamheten finns en struktur för ledning och styrning vilket gör att relativt många personer blir delaktiga i planeringen. De strategiska besluten tas i produktionsstyrelsen. Det bör dock tydliggöras vilka roller och mandat olika grupper har för att tydliggöra beslutsmöjligheter och mandat exempelvis via funktionsbeskrivningar för respektive grupp. Detta underlättar även för nya medarbetare att få ett grepp om styrmodellen vad gäller operationsverksamheten Finns det en tydlig länssamordning? Iakttagelser Länsplaneringsenheten (LPE) har divisionschefens uppdrag att samordna och optimera regionens operationsplanering. Formellt sett är LPE organiserad under verksamhetsområde Anestesi, men har till uppdrag att serva alla verksamhetsområden. Det framkommer i intervjuer att det inte finns någon länsövergripande processbeskrivning för länsgemensamma processer avseende hantering av väntelistor, operationsplanering och resursfördelning. I överlag finns det lite styrdokumentation på en länsövergripande nivå avseende operationsplanering och samordning. Vi noterar att LPE fungerar som en utförarorganisation till operationsverksamheterna (beställare) och den omfattning med vilken operationsverksamheterna beställer uppdrag från LPE varierar. Enligt uppgift utför LPE fler uppdrag åt operationsverksamheterna i Gävle än de gör åt operationsverksamheterna i Hudiksvall. Juni av 25

11 LPE sammanställer produktionstalen för de olika operationsverksamheterna och tar fram prognoser och underlag för den produktionsplanering som produktionsstyrelsen fattar beslut om. En gång per termin följer LPE upp utfallet av resursfördelningen och analyserar huruvida det finns ett behov av att ändra i planeringen i relation till hur de olika enheterna har nyttjat resurserna, om det har skett förändringar i väntelistorna eller om det har skett förändringar i verksamheten. Det bör noteras att ändringar i produktionsplanen sker ytterst sällan och endast i extrema fall. Däremot justeras schemat för operationssalarna en gång per termin. Figur 2 Stiliserad skiss av planerings- och uppföljningscykel för länsövergripande operationsplanering I de fall då det under produktionsåret framkommer att operationsplaneringen behöver ändras måste produktionsstyrelsen ge LPE i uppdrag och mandat att göra så. Det förslag som LPE då lägger fram verkställs av verksamhetscheferna eller av vårdenhetscheferna. Ändringar i operationsplanering eller i resursfördelning måste alltid verkställas av en funktion med lokalt mandat. I de fall där det uppstår ledig kapacitet i operationssalar som följd av förändringar i personalbemanningen framkommer i intervjuer att kontakter tas mellan operationsplanerare och LPE för att luckor i operationssalarnas scheman skall kunna fyllas med resurser från andra specialiteter. Samordning med Aleris sker i huvudsak genom produktionsstyrelsen på länsövergripande nivå samt mellan verksamhetschefer, länsplanerare och respektive operationsplanerare lokalt. Utifrån intervjuer kan konstateras att samarbetet och samsynen har utvecklats under senare år. Utvecklingen av modellen för styrning och ledning är en bidragande orsak. Juni av 25

12 Utifrån intervjuer med såväl företrädare från som Aleris, Bollnäs sjukhus, framkommer att samarbetet generellt är fungerande. Diskussioner förs kontinuerligt om volymer och inriktning. Förändringsmöjligheter styrs av avtalet mellan parterna Bedömning Länssamordningen har utvecklats betydligt under senare år. Detta beror bl a på divisionsorganisationen, bildandet av länsplaneringsenheten och produktionsstyrelsen. Diskussioner om operationsplanering, fördelning av operationer etc har nu ett tydligare regionperspektiv Finns det en tydlig styrning över operationsprocessen? Iakttagelser De generella operationsresurserna vid s sjukhus är formellt inordnade inom VO Anestesi. Detta innebär att med undantag av operatörer och specialutrustning (och enstaka olika typer av sjuksköterskor) utförs det operativa operationsarbetet inom VO Anestesis regi. Operationssjuksköterskor och narkossjuksköterskor svarar under VO Anestesis vårdenhetschefer som är de operativa cheferna för operationsavdelningarna. Operatörerna (läkare och specialister) svarar dock under respektive VO:s läkarchef. Möten och grupper Styrning och ledning för operationsverksamheten vid Gävle respektive Hudiksvalls sjukhus generellt kan delas in i tre mötestyper operationsråd (sjukhusgemensamt för alla opererande VO), driftledningsmöten (enbart VO Anestesi vid respektive sjukhus) och vårdenhetschefsmöten (länsgemensamt för VO Anestesi). Tydligheten i dessa gruppers syften och mandat varierar. Vi noterar att det framförallt är i Hudiksvall som skillnaderna mellan de olika mötestyperna kan uppfattas som oklart. Det är ofta samma personer som deltar på de olika mötena, även om de deltar i egenskap av olika funktioner. Enligt intervju pågår en arbetsprocess inom VO Anestesi för att kvalitetscertifiera (ISO 9001) sin styrning och ledning. I praktiken innebär detta att roller, ansvar och uppdrag kommer att dokumenteras och/eller uppdateras, vilket kommer att tydliggöra de olika mötesgruppernas uppdrag. Arbetssätt och dagordningar som finns för mötena upplevs generellt som tydliga. Operationsplanering Operationsplaneringen är avhängig personalschemaläggningen som i sin tur är avhängig produktionsmålen och fördelningen av tid i operationssalar som respektive opererande verksamhet erhåller från produktionsstyrelsen (genom LPE). Juni av 25

13 Operationsplanerarna ansvarar för att kalla patienter till operation, säkerställa att hälsodeklaration och eventuella prover har tagits, sätta ihop ett arbetslag för operation och planera operationerna i operationssalarna så att så mycket tid som möjligt används till operation. Enligt uppgift behöver operationsplanerarna även ta hänsyn till önskemål från de opererande läkarna och önskemål från patienter i planeringen. Patienterna prioriteras utifrån medicinsk prioritering samt hur länge patienten har stått i vårdkö. Vi noterar att funktionen som operationsplanerare fördelas olika inom olika enheter. Allt från heltid till delar av tjänst (kombineras med kliniskt arbete). Inom flera enheter saknas roll-/arbetsbeskrivningar för såväl operationsplanerare som för vårdenhetschefer, alternativt kännedom om att det finns roll-/arbetsbeskrivningar. De intervjuade gör gällande att det är svårt för en ny person, som aldrig har arbetat med operationsplanering, att ersätta en operationsplanerare vid ett plötsligt bortfall. Såväl chefer som operationsplanerare ser det som en risk för operationsverksamheten. Från intervju framkommer att det inte finns någon generell introduktion eller utbildningsinsats för den som är ny som vårdenhetschef för en operationsavdelning eller operationsplanerare. Den introduktion som finns består i att den tillträdande går parallellt med den som ska sluta, i den mån detta är mjöligt. Sedan 2016 har produktionsstyrelsen fattat beslut om att två planeringsprognoser ska göras: en prognos för totalt operationsbehov i regionen och en prognos för regionens kapacitet. Tidigare år har prognoser endast gjorts utifrån behov. Syftet med de två prognoserna är enligt uppgift att dels tydliggöra skillnaden i kapacitet och behov och dels att kunna planera utifrån den kapacitet som faktiskt finns. Det senare syftar även till att internt skapa förutsättningar för verksamheterna att kunna leverera i enlighet med plan. 4 För att hantera mellanskillnaden mellan behov och kapacitet får diskuteras möjligheten att köpa vård alternativt effektivisera sin egen verksamhet. Korrekta väntelistor är väsentligt för optimal planering. Det framkommer i intervjuer att det inom vissa verksamheter saknas resurser för att kontinuerligt hålla väntelistorna för operation aktuella. Kontakter måste exempelvis tas med patienter för att klargöra om operationsbehovet kvarstår patienter har inte kommit till operationstillfället eller patienten har önskat att senarelägga operation eftersom operationsdatumet inte har passat av olika skäl. I intervjuer framkommer att många upplever att det saknas en tydlig process/ handlingsberedskap för att hantera oväntade situationer exempelvis vid resursbortfall, ökade akuta flöden. Sättet att kommunicera oväntade händelser internt kan utvecklas. 4 I och med att regionen har en lägre operationskapacitet relativt operationsbehovet har det under en längre tid varit svårt för flera verksamheter att kunna nå produktionsmålen. Flera vårdenheter har som regel bara redovisat röda siffror, vilket har haft en nedslående inverkan på personalens mentala hälsa dvs. att de konstant får höra att deras insatser inte räcker för att nå målen. Juni av 25

14 Bedömning Operationsplanerarna har en viktig roll för en fungerande operationsprocess. Planerarnas arbetsuppgifter bör dock dokumenteras för att säkerställa kontinuiteten. Det är positivt att produktionsplaneringen nu även utgår från aktuell kapacitet. Det tydliggör vart resurser saknas för tillfället och kan ge en signal till att vidta åtgärder för att undvika att väntetider blir längre för patienterna Används produktionsresurserna optimalt? Inom sjukvården gör man inte det man vill. Man gör det man kan Iakttagelser Vårdenhetschefer Vårdenhetscheferna arbetar i huvudsak strategiskt och administrativt. Det är klart uttalat från ledningen och tydligt kommunicerat att vårdenhetschefer inte ska arbeta operativt i operationssalarna. Vårdenhetschefernas tid fördelas mellan att planera, leda och följa upp den dagliga operativa verksamheten. Det framkommer dock att det saknas standardiserade rutiner för att hantera oförutsedda situationer. Vid större oförutsedda förändringar från det planerade arbetet ställs högre krav på att vårdenhetscheferna finns närvarande för de som är verksamma i det operativa arbetet. Operationsplanerare Operationsplanerarna utgör resursen för planeringen av operationsprogrammen. Vi noterar från intervjuer att antalet operationsplanerare per verksamhetsområde varierar från en till tre personer och även vilken tid som respektive planerare kan avsätta för själva planeringen. Vi noterar att det finns en risk i att det endast finns en eller två personer som är ansvariga för operationsplanering inom ett verksamhetsområde. Det tar tid att lära upp en ny person till operationsplanerare. Personen i fråga behöver ha verksamhetskunskap, kunskap om planeringssystemet Provisio och kännedom om de opererande läkarnas kompetenser. Givet att en av en eller en av två operationsplanerare försvinner från organisationen hastigt behöver verksamheten snabbt ersätta den som är borta. Samarbete sker mellan planerare men det är inte lätt att med kort varsel ersätta en person. Operativ personal Det finns personalbrist inom ett flertal personalkategorier (både läkare och specialistsjuksköterskor) i Hudiksvall och i Gävle, vilket i varierande utsträckning påverkar vilka operationer som kan genomföras, liksom vilken utsträckning operationssalarna kan nyttjas. Det framkommer att operationsplaneringen delvis styrs utifrån läkarschemaläggnigen. Då det finns en brist på vissa specialister behöver kirurgernas tid fördelas mellan mottag- 5 Generell kommentar angående bristen på vissa typer av kompetenser och hur sjukvården hela tiden måste förhålla sig till att den inte kan göra de operationer den vill och bör kunna göra. Juni av 25

15 ningsverksamhet och tid för operationer. Vidare är vissa operationer beroende av inlånade eller inhyrda läkare (specialister) för vissa typer av ingrepp, vilket även det påverkar när det finns möjlighet till att genomföra vissa typer av operationer. Operationsplanerarena har ett nära samarbete med läkarschemaläggarna och kan lämna synpunkter på schemat utifrån vilka typer av ingrepp som har byggt upp en kö. Vi noterar även att den begränsade tillgången till narkossjuksköterskor och operationssjuksköterskor påverkar i vilken utsträckning det går att genomföra operationer. T.ex. har VO Kirurgi läkarkapacitet att genomföra fler kirurgiska ingrepp. Dock saknar VO Anestesi personalkapacitet, givet att VO Anestesi servar alla opererande verksamhetsområden med personal. Vissa vårdenheter upplever att personalsituationen är så pass ansträngd och verksamheten så pass slimmad att det knappt finns utrymme för att vidareutbilda den egna personalen. I intervju framgår att ortopeder från Gävle opererar hos Aleris, Bollnäs. VO Ortopedi nyttjar operationssalar och operationslag hos Aleris då det inte finns tillräckligt med egen operationspersonal. Enligt uppgift genomför även VO Kirurgi operationer hos Aleris, men har p.g.a. dålig matchning mellan VO Kirurgis och Aleris schemaläggningsrutiner (olika lång framförhållning) minskat omfattningen på operationer som genomförs i Bollnäs. Antalet patienter som saknar möjlighet att kommunicera på svenska har ökat. Detta har enligt uppgift medfört att förberedelsetiden (samtalet innan operation) samt kommunikation inne i operationssalen blir längre än normalt för de patienterna. Detta p.g.a. att allt som vårdpersonalen säger måste översättas av tolk från svenska till patientens språk och patientens svar måste översättas till svenska. Operationssalar I granskningen har inhämtats underlag över operationssalarnas nyttjandegrad. Nyttjandegrad operationslag Den nyttjandegrad som avser operationslaget indikerar hur många av de timmar som operationssalarna är öppna som ett operationslag vistas i operationslokalen, t.ex. den tid som sjuksköterskor använder till att förbereda operation och den tid som narkossjuksköterskor och narkosläkare använder till att söva patienten samt s.k. knivtid. Nyttjandegrad knivtid Nyttjandegrad för knivtid avser den tid när operationslokalerna är öppna och som operatörerna använder till att operera. Juni av 25

16 Tabell 2 Nyttjandegrad: operationslag Bollnäs Operationscentrum 61 % 30 % Gävle Centraloperation 84 % 41 % Gävle Dagkirurgin 72 % 38 % Hudiksvall Centraloperation 83 % 40 % Nyttjandegraderna avser genomsnittlig nyttjandegrad för veckorna 1 t.o.m. 12 år Nyttjandegrad: knivtid Operationssalarna är öppna mellan 07:00-17:00 6. De första operationerna startar mellan 08:00 och 08:30, men detta varierar mellan enheter och utifrån när operatörerna finns tillgängliga. Dagkirurgen klara t.ex. bara av c:a en tredjedel av sin planerade starttid. Vidare uppstår en lucka vid lunch om inte lunchavbytare kan plockas in. Mellan operationerna krävs det tid för att städa och iordningställa salarna för efterföljande operationer. Beroende på vilka typer av operationer som genomförs finns det olika behov av städning. Flera kortare operationer medför ett större behov av städtid medan ett fåtal långa operationer har ett mindre behov av städtid. En nyttjandegrad om 100 procent, så som nyttjandegraden mäts idag, är således inte möjlig att uppnå. Enligt intervju är en nyttjandegrad om c:a 80 procent vid centraloperation där det genomförs relativt många långa och/eller avancerade operationer ett bra resultat. Inom dagkirurgin och vid Aleris (Bollnäs sjukhus) där det genomförs i huvudsak mer standardiserade och i jämförelse kortare operationer kommer nyttjandegraden att vara lägre. Det pågår ett arbete för att försöka definiera vilka målsättningar för nyttjandegrad som kan vara rimliga att utgå ifrån. Vi informeras att det finns svårigheter med att maximera nyttjandegraden vid Centraloperation i både Gävle och Hudiksvall. Detta då standardiserade kirurgiska operationer omfördelas till Aleris, vilket medför att få standardiserade operationer finns att lägga in mellan de avancerade operationerna genomförs i Gävle och Hudiksvall. 7 Detta medför även att det blir färre utbildningstillfällen för ST-läkare som ska skolas in i praktisk kirurgi, där standardiserade ingrepp lämpar sig bättre i utbildningssyfte. I nedanstående tabeller framgår hur operationssalarna disponeras vid sjukhusen i Gävle och Hudiksvall. 6 Sluttiden kan överskridas beroende på om den operation som genomförs tar längre tid än planerat. 7 Räkneexempel: En arbetsdag är 8 timmar. En standardiserad operation tar 2 timmar i salstid. En avancerad operation tar 3-4 timmar i salstid. Generellt planeras 2 avancerade operationer per sal och dag in hos C-op. Tar det 3+3 timmar finns det utrymmer för att lägga in en 2 timmars standardiserad operation. Juni av 25

17 Tabell 3 Sal 1 Sal2 Sal3 Sal4 Sal 5 Sal 6 Sal 7 Sal 8 Sal 9 Sal 10 Må fm ERCP Kir Akut Kir Ort Ort Akut ort Anesteci KS ÖHN piccline em ERCP Kir Akut Kir Ort Ort Akut ort Anesteci SVP Ti fm Kir Kir Akut Kir Ort Ort Akut ort Smärt ÖHN em Kir Kir Akut Kir Ort Ort Akut ort Anesteci piccline On fm Kir Kir Akut Kir Ort Ort Akut ort KS Käk em Kir Kir Akut Kir Ort Ort Akut ort KS Käk To fm Kir Kir Akut Kir Ort Ort Akut ort KS ÖHN em Kir Kir Akut Kir Ort Ort Akut ort KS ÖHN KS ÖHN ÖHN Fr fm ERCP Kir Akut Ort Akut ort Anesteci SVP em Kir Akut Ort Akut ort Piccline Käk/Tand Fördelning av salar vid Centraloperation, Gävle sjukhus, våren Tabell 4 Må fm Öron ÖHN bemannar Sal 1 Sal 2 Sal 3 Sal 4 Sal 5 Kir Ort Ort Prio handkir em Öron Kir Ort Ort Ti fm Ort em Prio handkir Ort Prio handkir Prio handkir Kir Ort ÖHN DK bemannar Kir Ort ÖHN DK bemannar On fm Gyn Kir Ort ÖHN DK bemannar em Gyn Kir Ort ÖHN DK bemannar To fm Ort Kir Ort Tand Kir / ÖHN em Ort Kir Ort Tand Kir / ÖHN Fr fm El. konv Kir Ort em Fördelning av salar vid Dagkirurgin, Gävle sjukhus, våren Gyn Gyn Ort Ort Tabell 5 Sal 1 Sal2 Sal3 Sal4 Sal 5 Sal 6 Sal 7 ÖNH Må fm Ort KS Kir Akut Ort Kir ÖNH em Ort KS Kir Akut Ort Kir ÖNH Ti fm Ort KS Kir Akut Ort Kir ÖNH em Ort KS Kir Akut Ort Kir ÖNH On fm Ort KS Kir Akut Ort Kir ÖNH em Ort KS Kir Akut Ort Kir ÖNH To fm Ort KS Kir Akut Ort Kir ÖNH em Ort KS Kir Akut Ort Kir ÖNH Fr fm Ort Kir Akut em Ort Kir Akut Fördelning av salar vid Centraloperation, Hudiksvalls sjukhus, våren Juni av 25

18 Enligt uppgift speglar salsschemat för Centraloperation och Dagkirurgen i Gävle den faktiska användningen av salarna under terminen. Detta då alla salar är lika stora och i huvudsak har samma typ av utrustning. För Centraloperation i Hudiksvall växlar verksamheterna mellan salarna, eftersom salarna är olika stora, har olika bra ventilation och har olika utrustning. Från de salsscheman som vi har tagit del av noterar vi att det finns ett flertal luckor där det inte finns några inplanerade operationer vissa veckodagar. Anledningen till detta beror på att det saknas narkospersonal för att bemanna samtliga operationssalar från 07:00-17:00 varje vardag. I Hudiksvall står en operationssal alltid tom i beredskap för patienter som behöver akut kejsarsnitt. Vid Gävle sjukhus finns det en sal utanför Centraloperation i beredskap för akut kejsarsnitt. Ögonkliniken har egna operationssalar. Två av dessa står tomma på grund av personalbrist. Öron-, näs- och halssjukvården har egna salar för operationer som genomförs med endast lokalbedövning. Produktion Figur 3 Vardagar Helger Dag Kväll Natt 316 Helg Dag Helg Kväll Helg Natt Fördelning av operationer efter tid på dygn samt vardag resp. heldag Vi noterar från operationsstatistiken för 2015 att operationer i huvudsak genomförs på dagtid på vardagar. Juni av 25

19 Figur Veckofördelning Må Ti On To Fr Lö Sö Akuta Planerade Fördelning av akuta resp. planerade operationer per veckodag Av det operationer som genomförs framgår att planerade operationer i huvudsak genomförs måndag till torsdag. Akuta operationer fördelar sig ungefär lika mellan veckodagarna. Anledningen till att det genomförs mindre än hälften så många planerade operationer på fredagar jämfört med resterande vardagar beror på att det saknas personal för att fylla hela fredagar. Orsakerna till detta är att personal kan behöva arbeta mer än 8 timmar resterande dagar, samt att den akuta produktionen måste bemannas under helger, varför det inte går att bemanna hela fredagen. Diskussioner pågår på vilket sätt det skulle vara möjligt att ha en jämnare fördelning av operationer över vardagarna dvs kan fler operationer göras på fredagar för att undvika ett hårt tryck veckans övriga dagar. Tabell 6 RG tot RG Kir RG Ort RG KK RG RG RG An RG ÖNH Ögon Käkkir Utfall Diff produktionsmål Ack planering Prognos/Mål Produktionsresultat för år 2015 Tabell 7 Aleris tot Aleris An Aleris Kir Aleris Ort Utfall Diff produktionsmål Ack planering Prognos/Mål Produktionsresultat för Aleris år 2015 Juni av 25

20 År 2015 producerade regionens egen operationsverksamhet färre operationer än planerat. Aleris Bollnäs genomförde något fler operationer (+ 123) jämfört med produktionsmålen. Den verksamhet som har störst problem att nå produktionsmålen är ögonsjukvården. Tabell 8 C-op Gävle DK Gävle Hudiksvall Bollnäs Utfall Utfall med An personal Operationsvolymer vid operationsavdelningarna i länet De flesta operationer, räknat per opererande enhet, sker vid Centraloperation i Gävle. Figur 5 Utfall för regionens operationsproduktion för 2015 och 2016 t o m v 14 samt ackumulerad planering för samma perioder. Från utfallet för 2015 relativt produktionsmålen samma år noterar vi att produktionen de flesta veckor låg under målet. För utfallet perioden vecka ett till 14 innevarande år har utfallet varit över lika ofta som under produktionsmålen. Per vecka 14 låg regionen totalt (inkl Aleris) 49 operationer under produktionsmålet. Dock har utfallet för perioden vecka ett till 14 år 2016 varit högre jämfört med motsvarande period Tabell 9 Tot An Kir KS Ort ÖNH Ögon Op behov Planerade op Diff plan-behov Operationsbehov jämfört med planering (kapacitet) år 2016 Produktionsmålen har sänkts något för 2016 jämfört med Totalt har regionen (inkl Aleris) en prognosticerad operationskapacitet för operationer för hela 2016, men ett operationsbehov hos befolkningen motsvarande operationer. VO Anestesi och Juni av 25

21 VO Kvinnosjukvård prognostiseras kunna möta de egna behoven. Operationer motsvarande mellanskillnaden mellan kapacitet och behov för de övriga VO hanteras olika. T ex köper VO Ögon operationer av andra vårdgivare motsvarande mellanskillnaden 8 medan andra VO löser detta genom att göra extra satsningar, överlåta åt annan VO att genomföra vissa operationer eller erbjuda patienter vård hos annan vårdgivare. I första hand försöker de opererande verksamheterna hantera mellanskillnaden inom. I intervju framkommer att det finns en utmaning i att fördela ut patienter till Aleris enligt plan, vilket främst beror på att patienterna inte vill resa. Detta rör sig inte bara om äldre patienter med nedsatt mobilitet, men även patienter födda på 70- och 80-talet. Sedan en tid tillbaka pågår ett arbete inom med standardiserade vårdflöden för planerade operationer. Det framkommer även att ett arbete har påbörjats under våren 2016 med att se över de akuta vårdflödena, med syfte att även det flödet ska kunna effektiviseras Bedömning Det är väsentligt att det arbete som påbörjats vad gäller operationssalarnas nyttjandegrad slutförs så att tydliga målsättningar finns framtagna. I en tidigare granskning av väntetider i vården har revisorerna uppmärksammat att väntetider förekommer inom olika områden. Produktionsmålen för 2016 beträffande operationer har sänkts jämfört med Det innebär en viss skillnad mellan bedömt behov och faktiskt produktion. Hälso- och sjukvårdsnämnden bör ha löpande uppföljning hur väntetider utvecklas med anledning av lägre produktionsnivåer. De områden som där det är problem i dagsläget och som nämnts i samband med granskningen är i första hand ögonsjukvården. I övrigt är det axel- och ryggoperationer inom ortopedin samt bråckoperationer, plastikkirurgi och till viss del urologi (stor insats av stafettläkare regelbundet) inom kirurgin. Det är väsentligt att arbetet med standardiserade vårdflöden fortsätter enligt plan då det påverkar ledtiderna för patienterna. Det underlag som löpande tas fram vad gäller volymer och produktionsmål ger ett underlag för bedömning för dimensionering av regionens operationsverksamhet. Det är framförallt viktigt inför planeringen av nya lokaler i Hudiksvall. I det sammanhanget har det även framkommit vikten att bedöma den framtida dagkirurgiska verksamheten i Hudiksvall Finns det en tydlig struktur, ett tydligt system och tydliga metoder för uppföljning? Iakttagelser Produktionsnivåer och kösituation följs regelbundet via produktionsstyrelsen och de grupper som i övrigt hanterar samverkan i länet exempelvis operationsråd, sektionsmö- 8 Vissa patienter väljer dock att stå kvar i kön i Gävle eftersom de inte vill opereras på annan ort. Juni av 25

22 ten, ledningsgrupper, operationsplanerarmöten. LPE utgör i detta fall en viktig resurs framtagande av underlag/statistik. I samtal med verksamhetsföreträdare framkommer att uppföljning ur ett kvalitetsperspektiv sker på ett flertal sätt - data via kvalitetsregister, - analys av resultat i öppna jämförelser samt - analyser av avvikelser, Lex Maria ärenden samt IVO rapporter. Kvalitetsaspekten hanteras även i - yrkes-/professionsmöten (ex sektionsmöten) - multidisciplinära ronder samt - i specialitetsråd inom Uppsala/Örebroregionen. Det genomförs även patientenkäter eller direktkontakter med patienter efter operation/en tid efter operation. Av underlagen till 2015 års granskning av avvikelsehanteringen i noterar vi att avvikelsehantering inom dåvarande Division operation indikerade att dialogen och samarbetet mellan kliniker avseende avvikelser som har bäring på flera enheter kunde förbättras. Vidare framgick att tiden till att analysera och diskutar avvikelser som inte är allvarliga upplevdes som begränsad. 9 Vidare noterar i underlagen från den tidigare granskningen att områden så som information/instruktioner, återkoppling och utbildning är områden som kan förbättras. Detta vidimeras även i denna granskning. Enligt uppgift finns det vissa svårigheter för Centraloperation i Gävle respektive Hudiksvall med att följa upp patienternas upplevelse av operationen (inkl. nedsövning och förberedelse). Detta som följd av att centraloperation i praktiken fungerar som en serviceenhet till de opererande verksamheterna (t.ex. Kirurgen eller Ortopeden), som är de faktiska ägarna av patienten och har uppföljningsansvaret. Från styrkorten för Division operation framgår att uppföljning sker i relation till divisionens mål, som har omformulerats till aktiviteter och mått för respektive verksamhetsområde. Aktiviteterna formuleras med angiven starttid och när i tid det ska vara uppnått. Det sker månatliga uppföljningar av i relation till om måtten (t.ex. andel VRI) har nåtts eller inte. I månadsanalysen ingår även för verksamhetschef att ge förslag på åtgärder för de aktiviteter som inte har uppnåtts. Beslut om åtgärd fattas av divisionschef tillsammans med verksamhetschef. 9 Vi omnämner avvikelsehanteringen i sammanhanget då en fungerande avvikelsehantering utgör ett väsentligt stöd i kvalitetsutvecklingsarbetet inom sjukvården. Avvikelser kan med fördel, förutsatt att det finns tydliga arbetsbeskrivningar, rutiner och processbeskrivningar, även användas för att identifiera, analysera och förbättra arbetet i strategiska och ledningsprocesser. Juni av 25

23 Bedömning Det finns en tydlig struktur för uppföljning och kvalitet kan följas på olika sätt. Ett område som kan utvecklas är underlag och mått för att kunna bedöma om den verksamhet som bedrivs är kostnadseffektiv. Juni av 25

24 3. Övriga iakttagelser I granskningen har följande iakttagelser gjorts som är av intresse för operationsverksamheten men som inte inryms under kontrollfrågornas rubriker. Bemanningsproblem Den framtida personalförsörjningen återkommer regelbundet i intervjuer. Ett större fokus bör riktas på åtgärder för att behålla personal. I dagsläget tappar regionen personal till kommuner och privata utförare. Det framkommer att rekryteringen av nyutexaminerade och personal med kortare erfarenhet inte är det stora problemet, men däremot att få dem som har arbetat upp en gedigen kompetens och erfarenhet att stanna kvar i verksamheten. Åtgärder som nämns är långsiktiga strategier för olika ersättningsformer, större incitament för vidareutbildning etc. VO Anestesi I både Gävle och Hudiksvall finns det en brist på narkossjuksköterskor. I Hudiksvall finns det även brist på narkosläkare samt operationssjuksköterskor. VO Kirurgi Enligt uppgift finns det relativt gott om operatörer. Dock finns det köer inom bråck- och plastikkirurgi. Vidare finns en brist på urologer, varför verksamheten hyr fyra stafettläkare varje vecka som sköter mottagningen. Det finns för tillfället sex doktorander inom VO kirurgi, vilket talar för en bra utveckling. I övrigt finns det en uttalad kompetensutvecklingsstrategi (olika former av utbildningar över 1-2 år) för samtliga yrkesgrupper inom VO Kirurgi. Det framkommer även att det finns en brist på sjuksköterskor på vårdavdelningen. Särskilt erfarna sjuksköterskor. VO Kvinnosjukvård Det framkommer att det finns en brist på utbildade barnmorskor i Hudiksvall. Dock har verksamheten ingen omedelbar underbemanning då sjuksköterskor fyller de tjänster där det saknas barnmorskor. Verksamheten rapporterar att det finns gott om ST-läkare och att de sedan några år tillbaka har genomfört en lyckad utlandsrekrytering, varför kompetensförsörjningen anses som god på kort och lång sikt. VO Ortopedi Juni av 25

25 Det framkommer att det finns en brist på läkare i Hudiksvall som är specialiserade på ryggkirurgi. Dock framkommer att tillgången på ST-läkare är god och att kompetensförsörjningen på lång sikt ser bra ut medan kompetensförsörjningen på kort och medellång sikt behöver förstärkas. I både Gävle och Hudiksvall finns det en brist på sjuksköterskor som kan bemanna de postoperativa vårdavdelningarna. VO Ögon Enligt uppgift finns det en brist på erfarna kirurger. I Gävle handleds de egna kirurgerna av en inhyrd läkare, varför operationerna blir beroende av när hyrläkaren kan komma till Gävle. I Hudiksvall är bristen på specialistläkare påtaglig, vilket har påverkat antalet operationer som verksamheten kan genomföra själv. VO Ögon har kapacitet för c:a hälften av operationsbehovet i länet. Det verksamheten inte opererar själv köper de till viss del av andra vårdgivare. VO Öron, näsa och hals Enligt uppgift finns det en brist på operationssjuksköterskor i Gävle medan det finns en brist på specialistläkare i Hudiksvall. Juni av 25

26 Fredrik Markstedt Uppdragsledare Lars-Åke Ullström Projektledare Juni av 25