Revisionsrapport Landstinget Gävleborg

Transkript

1 Revisionsrapport Operationsverksamheten i landstinget Gävleborg Landstinget Gävleborg Lars-Åke Ullström David Emanuelsson

2 Operationsverksamhet Innehållsförteckning Sammanfattning 1 1. Inledning Bakgrund Uppdrag och revisionsfråga Metod 3 2. Vilka operationsvolymer / fördelning på specialiteter har sjukhusen i dagsläget Landstinget Gävleborg Sjukhusen Verksamhetsområden 6 3. Vilka köer/väntetider finns? 7 4. Sker en samordnad operationsplanering? 7 5. Utnyttjas avtalade volymer i Bollnäs utifrån avtal? 9 6. Volymen operationer som utförs vid sjukhus utanför länet? Vilka underlag/analyser finns för bedömning av framtida operationsvolymer? Planering på kort sikt Planering på längre sikt Nybyggnation/ombyggnationer för operations- verksamhet Övriga iakttagelser i granskningen Sammanfattande kommentarer och revisionell bedömning 14 Landstinget Gävleborg

3 Sammanfattning Landstingets operationsverksamhet står inför stora förändringar. Vid Gävle sjukhus pågår byggnationer för ett nytt operationshus och i Hudiksvall planeras för kortvårdskirurgi etc. Samtidigt kommer extern part att driva operationsverksamhet i Bollnäs utifrån avtalade volymer. Under senare år har produktionen vid länets operationsverksamheter ökat markant. Bidragande orsak till detta är satsningarna inom ramen för kömiljarden samt en mer utvecklad produktionsplanering. Revisorerna vid Landstinget Gävleborg har med detta som bakgrund beslutat att ge PwC i uppdrag att genomföra en granskning av landstingets operationsverksamhet. Syftet med granskningen är att bedöma om landstingets planering av den framtida operationsverksamheten är ändamålsenlig. Granskningens resultat kan sammanfattas i följande punkter; System och rutiner finns för en god kontroll vad gäller väntetider och köer till operation. Vid tiden för granskningen klarade Landstinget Gävleborg kraven utifrån kömiljarden. Utvecklingen inom ögonsjukvården är dock ett område som Landstingsstyrelsen bör ha särskilt fokus på. Det totala antalet operationer ökade markant mellan åren 2009 och År 2011 uppgick nivån till ca operationer (årsredovisningen 2011). Av det totala antalet är ca panerade och akuta. Utvecklingen hittills under 2012 visar att operationsvolymerna minskar jämfört med Perioden januari juli 2011 utfördes operationer jämfört med operationer samma period 2012 dvs en minskning med ca 750 operationer. Minskningen beror i hög grad på att produktionen inom ögonsjukvården i Hudiksvall minskat med ca 370 operationer. Antalet operationer i Bollnäs 2011 var lägre jämfört med Statistik visar att produktionen första halvåret 2012 är lägre än vad den var Detta förhållande bör landstingsstyrelsen analysera vidare ställt i relation till de volymer som avtalats för Bollnäs sjukhus. Under senare år har ett flertal åtgärder vidtagits för att förbättra operationsplaneringen. Processerna och dess olika delar kan finslipas ytterligare men rent generellt kan sägas att Landstinget Gävleborg vidtagit ett flertal åtgärder som lett till att planeringen som nu genomförs och hanteras effektivare än tidigare och att den på ett tydligare sätt samordnats i länet. Det finns dock utvecklingsområden även inom detta område exempelvis samordna besök inför operation för att underlätta för patienten, kunna ge tid för operation i ett tidigt skede (jmf kvinnosjukvården) och fortsatta analyser av orsakerna till sena strykningar i operationsprogrammet. En fördjupad en analys av den köpta vården bör genomföras för att formulera en långsiktig strategi inkl bedömning av vad i den köpta vården som skulle kunna utföras på hemmaplan. Landstinget Gävleborg 1 av 18

4 Planeringen av operationsverksamheten har utvecklats på ett positivt sätt senare år. Veckovisa produktionsplaner med systematisk synliggör den produktion som måste upprätthållas för att var i balans med köer och väntetider. Planeringen möjliggör även ett utvecklat samarbete mellan specialiteter. Sammanfattningsvis är det väsentligt att Landstingsstyrelsen med det underlag som kommer att presenteras i början av hösten 2012 formulerar en strategi för den framtida operationsverksamheten utifrån kända förutsättningar och de antaganden som kan göras beträffande behov, möjligheter till förändringar inom köpt vård, fortsatt utveckling av operationsplanering, fördelning av operationer mellan enheter, möjliga operationsvolymer i de lokaler som nu byggs i Gävle och planeras att byggas i Hudiksvall etc. Landstinget Gävleborg 2 av 18

5 1. Inledning 1.1 Bakgrund Landstingets operationsverksamhet står inför stora förändringar. Vid Gävle sjukhus planeras för ett nytt operationshus och i Hudiksvall planeras för kortvårdskirurgi etc. Samtidigt kommer extern part att driva operationsverksamhet i Bollnäs utifrån avtalade volymer. Under senare år har produktionen vid länets operationsverksamheter ökat markant. Bidragande orsak till detta är satsningarna inom ramen för kömiljarden samt en mer utvecklad produktionsplanering. 1.2 Uppdrag och revisionsfråga Revisorerna vid Landstinget Gävleborg har beslutat att ge PwC i uppdrag att genomföra en granskning av operationsverksamheten inom Landstinget Gävleborg. Revisionsfråga: Granskningens övergripande revisionsfråga: Är landstingets planering av den framtida operationsverksamheten ändamålsenlig? Kontrollmål/granskningsmål Vilka operationsvolymer/fördelning på specialiteter har sjukhusen i dagsläget? Vilka köer/väntetider finns? Sker en samordnad operationsplanering? Utnyttjas avtalade volymer vid Bollnäs sjukhus utifrån avtal? Volymen operationer som utförs vid sjukhus utanför länet? Vilka underlag/analyser finns för bedömning av framtida operationsvolymer? Överensstämmer nuvarande planering med bedömda behov? 1.3 Metod I granskningen har underlagsmaterial från bl a Provisio inhämtats. Intervjuer har genomförts med ett urval av personer som berörs av kontrollmålen verksamhetsföreträdare inom kirurgi, ortopedi samt kvinnosjukvård, driftschef på operation i Hudiksvall, operationsplanerare, representanter från länsplaneringsenheten. Avstämning har genomförts med divisionschef operation. Nämnda personer har getts tillfälle att faktakontrollera ett utkast av rapporten. Landstinget Gävleborg 3 av 18

6 2. Vilka operationsvolymer / fördelning på specialiteter har sjukhusen i dagsläget 2.1 Landstinget Gävleborg Den totala operationsvolymen inom landstinget Gävleborg uppgick under 2011 till utförda operationer enligt årsredovisning Av dessa är ca planerade och akuta. Akuta operationer utförs i Gävle och Hudiksvall. Nivån är relativt stabil över åren. Planerade operationer utförs förutom i Gävle och Hudiksvall även i Bollnäs och Sandviken. Enligt grafen nedan har det skett en kraftig produktionsökning av de planerade operationerna under åren 2008 till Ökningen har framförallt skett inom öppenvården. Produktionsökningen beror till stor del på den satsning som genomförts för att korta av köerna. Nivån har stabiliserats under Antal planerade operationer Landstinget Gävleborg Operation slutenvård; Operation av patient som är inskriven vid ett av sjukhusets avdelningar. Operation öppenvård; Operation av patient som ej är inskriven vid vårdavdelning (dvs kommer och går hem samma dag som operationen) Antal planerade operationer januari juli 2011 respektive 2012 Januari- juli 2011 Januari juli 2012 Öppenvård Slutenvård Totalt Landstinget Gävleborg 4 av 18

7 Jämfört med 2011 har operationsvolymen januari-juli 2012 minskat med ca 700 operationer. En väsentlig anledning till minskningen är färre operationer inom ögonverksamheten i Hudiksvall. 2.2 Sjukhusen Operativ verksamhet bedrivs i Gävle, Hudiksvall, Sandviken och Bollnäs. Gävle och Hudiksvall har akut verksamhet och planerad verksamhet. Bollnäs har planerad operativ verksamhet där den största volymen hittills har varit inom ortopedi. I Sandviken bedrivs dagkirurgisk verksamhet. Antal planerade operationer Gävle Antal planerade operationer i Sandviken Antal planerade operationer i Hudiksvall Antal planerade operationer i Bollnäs Sedan år 2008 har operationsvolymerna ökat i Gävle, Hudiksvall och Sandviken. I Bollnäs har nivåerna varit relativt oförändrade för att minska Avtalet med Aleris fr o m april 2012 bygger på 2009 års nivå dvs ca operationer per år. Landstinget Gävleborg 5 av 18

8 2.3 Verksamhetsområden Inom verksamhetsområde Kirurgi har det varit en viss produktionsökning av planerade operationer under åren 2008 till År 2011 var det liten minskning. Ökningen har inom detta område varit mer modest och den totala operationsvolymen har varit relativt konstant. Nivån på ca operationer är tämligen jämt fördelat mellan öppen vård och slut vård. För verksamhetsområde Ortopedi har har antalet operationer ökat markant sedan Framförallt är det operationerna i öppenvård som ökat kraftigt. Av ca operationer 2011 utfördes ca i öppen vård (68%). Utvecklingen inom verksamhetsområde kvinnosjukvård har det också varit positiv. En ökning av antalet operationer med en viss stabilisering Av ca operationer 2011 utfördes ca i öppenvård (62%). Den stora ökningen av operationer i öppen vård har sin förklaring i att prolapskirurgi (livmoderframfall) nu sker i lokalbedövning och inte i narkos. Inom verksamhetsområde ögon har det varit en stabil utveckling av antalet operationer, från ca operationer 2008 till ca operationer Samtliga operationer utförs i öppenvård. Ökningen beror på satsningar inom kataraktkirurgin. Inom verksamhetsområde öron-näs och halssjukvård har antalet opertaioner ökat stadigt sedan år 2008 och då framförallt öppenvårdsdelen. Nu genomförts totalt ca operationer. Inom verksamhetsområde anestesi sker ca ingrepp varje år. Antal planerade operationer 2011 per verksamhetområde samt fördelning på öppen resp sluten vård. Verksamhetsområde Slutenvård Öppenvård Totalt Öppenvård% Kirurgi % Ortopedi % Kvinnosjukvård % Ögon % Öron-, näs och hals % Anestesi % Totalt % Landstinget Gävleborg 6 av 18

9 Ökningen med ca operationer sedan 2008 beror i hög utsträckning på att länets operations-enheter förbättrat flöden och processer och kan producera mera. En anna bidagande orsak är att samarbetet mellan specialiteter upplevs ha förbättrats vilket lett till att de samlade resurserna används mer optimalt. 3. Vilka köer/väntetider finns? Antalet väntande till operation har minskat successivt. En starkt bidragande orsak till detta är en ökad produktion i den egna verksamheten. Men även andra åtgärder har fått genomslag på köer och väntetider ex genomgångar av väntelistan för att hålla den aktuell, förfinade registreringar i systemet för att kunna särskilja medicinsk väntan och även de patienter som själva valt att vänta. Till detta har kommit olika kösatsningar för att få väntelistan under kontroll Antal väntande Statistik från vecka visar att antalet personer som väntar på operation fortsätter minska. Läget i slutet av maj var ca väntande. Av dessa har 240 väntat mer än tre månader. Förändringen över tid är således mycket positiv. Länsplaneringsenheten för operation (LPE) har en övergripande bevakning av väntelistan i hela länet. LPE kan vid behov signalera till respektive verksamhetsområde om väntetiderna tenderar att öka inom något område/diagnos. LPE ingår även i styrgrupp operation som finns inom division operation. Måluppfyllelse kömiljard läge vecka 21. LG An Kir KK Ort Ögon ÖNH Väntelista Medicinskt orsakad väntan (MoV) <60 dgr MoV < 60 dgr >60 dgr exkl MoV Måluppfyllelse kömiljard % (>70%) 81,8% 71% 82% 99% 80% 72% 86% Källa: LG Med medicinsk orsakad väntan menas att patientens tillstånd för tillfället inte möjliggör operation. Inom kvinnosjukvården finns det inga köer/längre väntetider idagsläget, verksamhetsområde kirurgi är i stort sett i balans, men något kortare väntetider eftersträvas. Detsamma gäller ortopedin. Ögonsjukvården måste ta in inhyrd personal/köpa vård utomläns för att kunna hantera köerna. Det finns väntelistor inom varje specialitet som praktiskt hanteras av operationsplanerarna. En nyhet från 2012 med anledning av att Aleris tog över Landstinget Gävleborg 7 av 18

10 verksamheten i Bollnäs är att det nu finns en väntelista som kallas valfri ort. På den listan återfinns patienter där läkaren bedömt att operationen kan genomföras på vilket sjukhus som helst i länet. Under sommaren har köer och väntetider ökat igen. I mitten av augusti väntade patienter på opertaion och 563 av dessa hade väntat längre än 90 dagar. Kommentar En väntelista valfri ort innebär att det måste vara tydligt vilka patientgrupper som kan vara aktuella och att det finns en disciplin att sätta upp patienterna på den listan. För operationsplanerarana är det väsentligt att ha koll på alla listor, som tillsammans bildare en länsgemensam väntelista så att patienterna får sin behandling i rätt medicinsk prioriteringstid och tidsordning på väntelistan. 4. Sker en samordnad operationsplanering Operationsplanering De intervjuade anser att det i stor utsträckning sker en samordnad operationsplanering inom landstinget Gävleborg idag. Det praktiska dagliga planeringsarbetet som utförs av operationsplanerare anses överlag fungera bra. Ca 100 operationsanmälningar görs per vardag. Inom respektive verksamhet har utsetts personer med ansvar för att utforma läkarscheman och koordinera dessa mot operationsprogram. Schemat styr vilka resurser som läggs på mottagning, vårdavdelning, operation etc. Normalt ligger schemat fast för en period om 5 veckor framåt. I takt med att produktionsplanering fått allt större genomslag finns det normalt även en grovplanering för flera månader framåt. Operationsplaneraren har bl a till uppgift att utifrån tillgängliga scheman planera in operationen i operationsprogrammet. Operationsplanerarna har vid sidan av planeringen av operationsprogram mycket varierande arbetsuppgifter beroende på verksamhetsområde. Det gäller bl a samordning av föreberedande åtgärder såsom provtagning, röntgenundersökning, samtal, information, tillgänglig operatör, vårdplatser och tilldelad operationsresurs (op salar). I uppgiften ingår att även säkerställa så att alla undersökningar, bedömningar och samtal är klara inför operation. I länet arbetar ca 25 personer med operationsplanering(ca 14 tjänster). Flera personer arbetar deltid med planering och den övriga tiden med andra arbetsuppgifter. Operationsplaneraren skickar ut kallelse ca 3 veckor före operationsdag. Då går det även ut information om vad patienten skall tänka på inför operation. Patienten får även en tid för att träffa anestesiläkare för bedömning alt träffar anestesiläkaren patienten på vårdavdelningen. Kirurgen i Gävle har en verksamhet som kallas Kirurgslussen. Dit får patienten komma på förberedande besök för att träffa sjuksköterska, sjukgymnast och narkosläkare. Inom kvinnosjukvården, som har korta köer, kan patienten få en operationstid i direkt anslutning till läkarbesöket. Operationsplanerarna inom respektive sjukhus träffas regelbundet. Samtliga operationsplanerare i länet träffas för årligen för genomgångar. Landstinget Gävleborg 8 av 18

11 En samordnande enhet har skapats som kallas Länsplaneringsenheten för operation. De samordnar, utifrån lagd produktionsplanering, operationsplanerarnas arbete och har ett övergripande ansvar för att ta fram och sammanställa landstingsövergripande statistik över operationsflödet. De ska ha en övergripande kontroll över hur väntelistorna utvecklas och se vilka operationstyper som behöver prioriteras. De ser även över den övergripande operationsplaneringen under semesterperioder som sommar och jul. Det är viktigt att de operationstyperna med längre väntetid prioriteras under dessa tider för att undvika att en längre kö byggs upp. För att hantera den löpande operationsverksamheten vid de olika sjukhusen har lokala operationsråd bildats med representanter från varje opererande verksamhet samt från anestesikliniken. I dessa operationsråd diskuteras lösningar på lokala frågor och problem. Frågor av större vikt lyfts upp till operationsstyrgruppen för beslut. Operationsstyrgruppen är den övergripande styrgruppen inom division operation där operationsverksamheten styrs och diskuteras. I gruppen ingår enligt uppgift divisionschef operation, verksamhetscheferna och representanter ur länsplaneringsenheten. Operationsstyrgruppen träffas en gång i månaden och då tas beslut kring omfördelningar av resurser mellan verksamhetsområden och kring riktade köinsatser. Numera ingår även Aleris i styrgruppen i de delar som berör samverkan. Produktionsplanering Under 2008 startade en process inom division operation. Målsättningen var att utveckla effektivare flöden med tanke på divisionens ekonomi samt kösituationen. Köerna var kostsamma. Det fanns en omfattande administrativ hantering samtidigt som patienter valde att få sina operationer utförda utomläns (vårdgaranti, fritt vårdval). Den analys som genomfördes visade på stora förbättringsmöjligheter. Verksamheten använde inte resurserna optimalt (underutnyttjande, stora variationer). Väntelistan till operation analyserade för att få ett bättre grepp om vilka patienter som stod i kö, om alla fortfarande var aktuella för operation etc. För att klara kömiljardens intentioner var det även viktigt att genomföra operationerna i rätt ordning. Effekter - Kostnaderna för vårdgaranti och vårdval sjönk - Antalet planerade operationer ökade från år 2009 till år 2011 Med anledning av ökad produktion har det skett kostnadsökningar för lab, röntgen och operationsmaterial. För att klara verksamheten har även inhyrd personal tagits in ex inom urologi, ortopedi och öron. Kommentar Under senare år har ett flertal åtgärder vidtagits för att förbättra operationsplaneringen. - Genomgång av väntelistor, - Bildandet av Länsplaneringsenheten som lett till en tydligare överblick över hela kö- och väntesituationen, - Bildandet av styrgrupp operation, Landstinget Gävleborg 9 av 18

12 - Lokala operationsråd, - En produktionsplanering som sträcker sig över en längre period, - Operationsplanerare med ansvar för att hålla i operationsprogrammet och tillse att alla förberedelser är klara innan operation, - Samarbete mellan funktioner inom ett verksamhetsområde men även mellan verksamhetsområden för att tillse att scheman, operationstider och program harmoniserar. Processerna och dess olika delar kan finslipas ytterligare men rent generellt kan sägas att Landstinget Gävleborg vidtagit ett flertal åtgärder som lett till att planeringen som nu genomförs och hanteras effektivare än tidigare och att den på ett tydligare sätt samordnats i länet. 5. Utnyttjas avtalade volymer vid Bollnäs sjukhus utifrån avtal? Fr o m april 2012 driver Aleris stora delar av Bollnässjukhus däribland den operativa verksamheten. Den totala anbudssumman uppgår till 316 mnkr. De divisioner inom Landstinget Gävleborg som är berörda är medicin och operation. Utgångsläget i avtalet är den produktion som bedrevs i Bollnäs år 2009 dvs de operationer som då utfördes kan avropas av Landstinget. För division operation innebär det konkret att den interna budgeten minskats med 96 mnkr och överförts till landstingets avtalsfunktion. För landstingets del är det nu väsentligt att avropa operationer utifrån avtalets. Divisionens ledning följer utvecklingen och Aleris medverkar i vissa grupper för samordning av operationsverksamheten. Avtalet är konstruerat så att innehållet kan förändras. Uppföljning av avtal, operationsnivåer etc sker framförallt i styrgrupp operation. LPE utgör här en viktig resurs då de kan signalera behov av fröändringar utifrån hur väntelistan förändras. Önskemål om större förändringar måste 6 månader i förväg. Kommentar Avtalet är relativt nytt och utvecklingen följs av bl a controllers inom inköp och upphandling samt ledningen för division operation. Ur ett landstingsekonomiskt perspektiv är det angeläget att Bollnäs sjukhus används fullt ut till avtalade nivåer och med rätt operationsmix. Produktionen, såväl innehållsmässigt som till volym måste följas. Bollnäs sjukhus ingår i produktionsplaneringen. I en förändring som entreprenaden av Bollnäs sjukhus inneburit uttrycks både möjligheter och farhågor från verksamhetsföreträdare. Den väsentligaste noteringen i detta sammanhang är vilken nivå landstingets egna operativa verksamhet kommer att ha i framtiden med hänsyn till köer och väntetider. 6. Volymen operationer som utförs vid sjukhus utanför länet? Patienter från Landstinget Gävleborg får även vård utanför länet s k köpt vård. Den köpta vården inom division operation uppgick 2011 till 280 mnkr. Kostnaden janmaj 2012 uppgår till ca 109 mnkr vilket i stort sett är samma nivå som motsvarande Landstinget Gävleborg 10 av 18

13 period Budgeten för 2012 är dock 25 mnkr lägre än utfallet 2011 vilket tyder på ett relativt stort underskott 2012 om tendensen håller i sig. Den vård som Landstinget Gävleborg köper inom opererande specialiteter utförs vid regionsjukhus varav Uppsala Akademiska sjukhus står för den största delen. I intervjuer med verksamhetsföreträdare framkommer att merparten den köpta vården är högspecialiserad vård och att regionsjukhus är rätt vårdnivå för merparten av patienterna. I den köpta vården ingår även vårdgarantipatienter samt fritt vårdval. Dessa grupper omfattar ca 20 mnkr på helårsbasis. Kommentar Underlag för den köpta vården bör analyseras av ledningen för division operation för att klargöra om i första hand vården för vårdgarantipatienter och fritt vårdval kan lösas inom egen organisation eller inom ramen för avtalad volym vid Bollnäs sjukhus. 7. Vilka underlag/analyser finns för bedömning av framtida operationsvolymer? 7.1 Planering på kort sikt Det görs prognoser för hur den framtida operationsvolymen kommer att se ut för landstinget Gävleborg. Dels läggs en årlig produktionsplan fram med de volymer som krävs vecka för vecka för att hålla patienternas väntetider så kort som möjligt. En sådan årsplanering kan se ut enligt grafen nedan. Denna visar operationsutfallet per vecka samt på vilken nivå planeringen är lagd. 600 Planerade operationer i Landstinget Gävleborg 2012 Utfall LG Inflöde VL + redan opererat Utförda op 2011, ack jfr Planering LG Det är operationsstyrgruppen som tar fram denna prognos med underlag från verksamhetsområdena. Prognosen uppskattas av de intervjuade då den sätter fokus på vilken produktion som krävs vecka för vecka för att nå de mål som är uppsatta. Landstinget Gävleborg 11 av 18

14 Arbetet med produktionsplaneringen och prognosen har också effekten av att de olika verksamheterna pratar samma språk och har samma bakgrundsbild över vilka insatser som krävs. Det har också underlättat samarbetet mellan verksamhetsområdena eftersom alla har samma helhetsbild och då lättare kan acceptera att resurser fördelas om till de områden där de gör störst nytta. Kritiken som framkommer mot prognosen är att den är statisk till då det gäller att uppskatta hur lång tid en operation tar. 7.2 Planering på längre sikt Det läggs också prognoser på längre sikt och division operation har nyligen tagit fram en femårsprognos. I den framgår att operationsvolymerna kan komma att öka med cirka operationer till år 2016 från 2011 års nivå på Se grafen nedan. Planerade operationer per VO år Kir Ort KK Ögon An ÖNH Käkkir Kir , , , Ort , , , KK , , , ,38084 Ögon , , , An , ,3913 ÖNH ,1 2918, ,68844 Käkkir ,8 81,608 82, , Inom flertalet verksamhetsområden förväntas inflödet vara relativt konstant från dagens nivåer. Inom ortopedin antas dock en viss ökning vad gäller knä- och höftoperationer vilket hänger samman med en äldre befolkning. Även inom ögonkirurgin förväntas en ökning av samma anledning. Dessa längre prognoser baserar sig på förväntade demografiska förändringar i länet samt på förväntade förändringar i befolkningens sjukdomsbild. Förväntade effektivitetsökningar och produktionsökningar vägs även in. I framtidsbilden ingår att 80% av alla operationer är undvikbar slutenvårdskirurgi (kortvårdskirurgi/dagkirurgi) och 20% är slutenvårdskirurgi. Det finns ett antal osäkerhetsfaktorer i bedömningarna såsom medicinsk utveckling (andra former av behandling istället för operation), utvecklingen i Bollnäs, köpa vissa operationer istället för att utföra själv m m. I intervjuer i granskningen har även uttryckts framtidsbilden att dagens operationsnivå i stort sett är tillräcklig för att hålla en balans till inflöd Landstinget Gävleborg 12 av 18

15 7.3 Nybyggnation/ombyggnationer för operationsverksamhet I underlaget till landstingsfullmäktiges beslut om att bygga ett nytt operationshus i Gävle förväntades att effektivitetsökningar i storleksordningen 20 % skulle kunna ske i och med flexiblare operationssalar, effektivare operationsflöden och nya arbetssätt. Utifrån de prognoser som tagits fram inom division operation för de närmaste fem åren bedöms behovet av operationer komma att öka med drygt operationer inom landstinget Gävleborg. Det är en ökning med cirka 10 % från 2011 års nivåer. Om de nya operationslokalerna i det nya operationshuset tillsammans med effektivare flöden och planering bidrar med beräknad produktionsökning bör teoretiskt sett Gävle sjukhus nya lokaler i stort sett klara de ökade behoven. Parallellt pågår ett arbete vid Hudiksvalls sjukhus för att skapa ändamålsenligare lokaler för operationsverksamheten. Samtidigt kommer logistiken att förbättras så att olika flöden kan separeras dagkirurgi, planerad slutenvårdskirurgi samt akuta patienter. Inriktningen i Hudiksvall är en ombyggnad av C-op och en separat dagkirurgisk enhet (kortvårdskirurgi). Det innebär i princip lika antal salar som idag men med en bättre disposition utifrån vårdbehov. Antalet operationer kommer att kunna utökas något genom separerade flöden, effektivare bytestider, smartare hantering av sterilgods etc. Kommentar Enligt uppgift kommer landstingstyrelsen att få en redovisning i början av hösten 2012 hur den framtida operativa verksamheten i länet förväntas utvecklas totalt sett med hänsyn till kö/väntelistor, vilka operationsvolymer som blir aktuella och var produktionen lämpligen bör ske. Det framstår dock som tydligt att med nuvarande utbudspunkter, påbörjade byggnationer i Gävle, förändringar som planeras i Hudiksvall vad gäller nya ändamålsenligare lokaler samt det långsiktiga avtalet med Aleris för Bollnäs så kommer Landstinget Gävleborg sannolikt att ha lokalmässiga resurser att operera betydligt mer än i dagsläget. Landstinget Gävleborg 13 av 18

16 8. Övriga iakttagelser i granskningen Inställda operationer Antalet inställda operationer (antalet strykningar) på operationsdagen anses vara för högt. Landstinget Gävleborg ligger enligt uppgift på Sverigesnittet vad gäller antalet strykningar på operationsdagen. En strykning kan bero på flera orsaker, som visas i tabellen nedan. Tabellen visar antalet strykningar månadsvis under Totalt har det skett ca 550 strykningar januari-juli Under 2011 var det cirka strykningar på operationsdagen inom landstinget Gävleborg dvs 4-5 operationer varje dag. Detta område följs nu noga inom division operation. Förbättrade rutiner internt, utvecklad information/kontakt med patienten är åtgärder som diskuteras. Köpt vård I granskningen framkommer betydelsen av att analysera vilka patientgrupper som får sin vård tillgodosedd utanför länet via vårdgaranti och fritt vårdval för att om möjligt kunna utföra den vården inom länet. Producentneutral väntelista Med hänsyn till de operationsvolymer som skall utföras i Bollnäs är det väsentligt att rutinerna kring den producentneutrala väntelistan fungerar dvs att alla patienter som kan vara aktuella på vilken op enhet som helst inom länet återfinns på den listan. Förändrade rutiner/arbetssätt Under senare år har processer/flöden/arbetssätt förändrats markant inom den operativa verksamheten. Fler patienter får nu vård inom kömiljarden/vårdgarantins tidsgränser, kortvårdskirurgi/dagkirurgi utvecklas, operationsplanering sker med flera veckors framförhållning, realistiska operationsprogram och det finns en tydlig produktionsplanering som kan följas av personal etc. Allt detta har lett till en ökad effektivitet i verksamheten. I intervjuerna har framkommit att det finns mer att göra för att processerna skall fungera ännu bättre. Tidig operationsstart har diskuterats i många år men verkar svårt att genomföra. På fredagar går operationsverksamheten ner betydligt i nivå. Verksamheterna försöker nu lägga in mer operationer på fredagar men det förutsätter i sin tur att uppvakningsavdelning/intensivvård m fl har möjlighet att svara upp med resurser i början av helgen. Ett annat område med utvecklingspotential anses vara schemaläggning av personal samt koppling till operationsplanering. Utvecklad planering innebär att de administrativa uppgifterna kan förenklas ex genom att patienterna får tid för Landstinget Gävleborg 14 av 18

17 operation i samband med läkarbesök (jmf kvinnosjukvården) och att undersökningar/besök samordnas med varandra. För att utveckla produktionsplaneringen kommer en schemagrupp att startas. Verksamhetsområde kirurgi samt öron-, näs- och halssjukvårdens arbete med schemaläggning vara goda exempel i detta arbete enligt verksamhetsföreträdare. I detta sammanhang trycker många på att det är patientbehov och jämna flöden som skall styra planeringen. Statistik visar att det elektiva operationsflödet har stora variationer mellan olika veckor men även mellan olika dagar. Flera påpekar att byggandet av ett nytt operationshus i Gävle och ombyggnationer i Hudiksvall är nyckeln till att kunna effektivisera flöden. 9. Sammanfattande kommentarer och revisionell bedömning Vilka operationsvolymer/fördelning på specialiteter har sjukhusen i dagsläget? Det totala antalet ökade markant mellan åren 2009 och År 2011 uppgick nivån till ca operationer (årsredovisningen 2011) vilket i stort sett motsvarade nivån Utvecklingen hittills under 2012 visar att operationsvolymerna minskar jämfört med Perioden januari juli 2011 utfördes operationer jämfört med operationer samma period 2012 dvs en minskning med ca 750 operationer. Minskningen beror i hög grad på att produktionen inom ögonsjukvården i Hudiksvall minskat med ca 370 operationer. Antalet planerade operationer i Gävle, Hudiksvall och Sandviken har ökat sedan år I Bollnäs har nivån varit ca årligen med en minskning 2011 till ca Statistik visar att produktionen i Bollnäs även minskar under första halvåret 2012 jämfört med Av det totala antalet operationer år 2011 var ca planerade och ca akuta. Av de planerade operationerna kunde närmare 70% utföras i öppen vård. Framförallt inom verksamhetsområde kvinnosjukvård har det skett en märkbar förändring mot att fler operationer utförs i öppenvård. Vilka köer/väntetider finns? Landstinget Gävleborg har under flera år haft fokus på köer och väntetider i vården. Vårdgaranti, kömiljarden och ett internt förbättringsarbete vad gäller flöden och processer ex produktionsplanering har bidragit till en positiv utveckling. Totalt antal väntande till operation har minskat från ca personer år 2009 till ca Antalet väntande har minskat ytterligare under våren Länsplaneringsenheten för operation (LPE) har en övergripande bevakning av väntelistan i hela länet och kan vid behov signalera om väntetider tenderar att öka inom något område. Representanter från LPE ingår även i styrgrupp operation som finns inom division operation. Flertalet verksamhetsområden har idag god kontroll över köer och väntetider. Dagens problem är ögonsjukvården där volymen operationer i Hudiksvall minskat Landstinget Gävleborg 15 av 18

18 markant. Januari juli 2011 utfördes 582 operationer. Motsvarande period innevarande år genomfördes 213 operationer. Ca 750 personer väntar på operation. Våren 2012 klarade Landstinget Gävleborg som helhet att erbjuda ca 82% av de som väntade på operation tid inom 60 dagar. Detta innebar att Landstinget klarade båda nivåerna inom kömiljardens ram (70% resp 80%). Väntetiderna har ökat något under sommaren. Sker en samordnad operationsplanering? Under senare år har ett flertal åtgärder vidtagits för att förbättra operationsplaneringen. - Genomgång av väntelistor, - Bildandet av Länsplaneringsenheten som lett till en tydligare överblick över hela kö- och väntesituationen, - Bildandet av styrgrupp operation, - Lokala operationsråd, - En produktionsplanering som sträcker sig över en längre period, - Operationsplanerare med ansvar för att hålla i operationsprogrammet och tillse att alla förberedelser är klara innan operation, - Samarbete mellan funktioner inom ett verksamhetsområde men även mellan verksamhetsområden för att tillse att scheman, operationstider och program harmoniserar. Processerna och dess olika delar kan finslipas ytterligare men rent generellt kan sägas att Landstinget Gävleborg vidtagit ett flertal åtgärder som lett till att planeringen som nu genomförs och hanteras effektivare än tidigare och att den på ett tydligare sätt samordnats i länet. Utnyttjas avtalade volymer vid Bollnäs sjukhus utifrån avtal? Avtalet är relativt nytt och utvecklingen följs av bl a controllers inom inköp och upphandling samt ledningen för division operation. Ur ett landstingsekonomiskt perspektiv är det angeläget att Bollnäs sjukhus används fullt ut till avtalade nivåer och med rätt operationsmix. Produktionen, såväl innehållsmässigt som till volym måste följas. Bollnäs sjukhus ingår i produktionsplaneringen och har tillgång den s k producentneutrala väntelistan. I en förändring som entreprenaden av Bollnäs sjukhus inneburit uttrycks både möjligheter och farhågor från verksamhetsföreträdare. Den väsentligaste noteringen i detta sammanhang är vilken nivå landstingets egna operativa verksamhet kommer att ha i framtiden med hänsyn till köer och väntetider. Patientflödena, framförallt inom ortopedin, har ändrats under våren. Tidigare skedde mottagningsbesök i ex Gävle och operatör åkte till Bollnäs för att operera. Enligt företrädare för ortopedin måste Aleris i Bollnäs nu öka mottagningsvolymen för att hålla den operativa verksamheten uppe. Situationen är med all sannolikhet reglerad i avtalet varför frågeställningen bör hanteras i de samrådsgrupper som finna mellan Landstinget Gävleborg och Aleris. Landstinget Gävleborg 16 av 18

19 Volymen operationer som utförs vid sjukhus utanför länet? Utomlänsvården är omfattande. Den köpta vården inom division operation uppgick 2011 till 280 mnkr. I intervjuer med verksamhetsföreträdare framkommer att merparten den köpta vården är högspecialiserad vård och att regionsjukhus är rätt vårdnivå för merparten av patienterna. I den köpta vården ingår även vårdgarantipatienter samt fritt vårdval. Dessa grupper omfattar ca 20 mnkr på helårsbasis. Underlag för den köpta vården bör analyseras av ledningen för division operation för att klargöra om i första hand vården för vårdgarantipatienter och fritt vårdval kan lösas inom egen organisation eller inom ramen för avtalad volym vid Bollnäs sjukhus. Ytterligare hemtagning kan enligt verksamhetsföreträdare komma att bli aktuell. Samtidigt måste operationsköerna inom ögonsjukvården hanteras. Vilka underlag/analyser finns för bedömning av framtida operationsvolymer? Det görs prognoser för hur den framtida operationsvolymen kommer att se ut för landstinget Gävleborg. Dels läggs en årlig produktionsplan fram med de volymer som krävs vecka för vecka för att hålla patienternas väntetider så kort som möjligt. Det är operationsstyrgruppen som tar fram denna prognos med underlag från verksamhetsområdena. Prognosen uppskattas av de intervjuade då den sätter fokus på vilken produktion som krävs vecka för vecka för att nå de mål som är uppsatta. Det läggs också prognoser på längre sikt och division operation har nyligen tagit fram en femårsprognos. I den framgår att planerade operationer kan komma att öka med cirka operationer till år 2016 från 2011 års nivå på Det finns ett antal osäkerhetsfaktorer i bedömningarna såsom medicinsk utveckling (andra former av behandling istället för operation), utvecklingen i Bollnäs, köpa vissa operationer istället för att utföra själv m m. I intervjuer i granskningen har även uttryckts framtidsbilden att dagens operationsnivå i stort sett är tillräcklig för att hålla en balans till inflödet. Överensstämmer nuvarande planering med bedömda behov? Enligt uppgift kommer landstingstyrelsen att få en redovisning i början av hösten 2012 hur den framtida operativa verksamheten i länet förväntas utvecklas totalt sett med hänsyn till kö/väntelistor, vilka operationsvolymer som blir aktuella och var produktionen lämpligen bör ske. Det framstår dock som tydligt att med nuvarande utbudspunkter, påbörjade byggnationer i Gävle, förändringar som planeras i Hudiksvall vad gäller nya ändamålsenligare lokaler samt det långsiktiga avtalet med Aleris för Bollnäs så kommer Landstinget Gävleborg sannolikt att ha lokalmässiga resurser att operera betydligt mer än i dagsläget. Landstinget Gävleborg 17 av 18

20 Revisionell bedömning System och rutiner finns för en god kontroll vad gäller väntetider och köer till operation. Vid tiden för granskningen klarade Landstinget Gävleborg kraven utifrån kömiljarden. Utvecklingen inom ögonsjukvården är dock ett område som Landstingsstyrelsen bör ha särskilt fokus på. Antalet operationer i Bollnäs 2011 var lägre jämfört med Statistik visar att produktionen första halvåret 2012 är lägre än vad den var Detta förhållande bör landstingsstyrelsen analysera vidare ställt i relation till de volymer som avtalats för Bollnäs sjukhus. Frågeställningar beträffande operationsplanering, väntelistor etc och som berör samarbetet med Aleris måste lösas underhand inom ramen för ex styrgrupp operation och de samrådsgrupper som hanteras via landstingets avtalsenhet. Under senare år har ett flertal åtgärder vidtagits för att förbättra operationsplaneringen. Processerna och dess olika delar kan finslipas ytterligare men rent generellt kan sägas att Landstinget Gävleborg vidtagit ett flertal åtgärder som lett till att planeringen som nu genomförs och hanteras effektivare än tidigare och att den på ett tydligare sätt samordnats i länet. Det finns dock utvecklingsområden även inom detta område exempelvis samordna besök inför operation för att underlätta för patienten, kunna ge tid för operation i ett tidigt skede (jmf kvinnosjukvården) och fortsatta analyser av orsakerna till sena strykningar i operationsprogrammet. En fördjupad en analys av den köpta vården bör genomföras för att formulera en långsiktig strategi. Planeringen av operationsverksamheten har utvecklats på ett positivt sätt senare år. Veckovisa produktionsplaner med systematisk synliggör den produktion som måste upprätthållas för att var i balans med köer och väntetider. Planeringen möjliggör även ett utvecklats samarbete mellan specialiteter. Det är väsentligt att Landstingsstyrelsen med det underlag som kommer att presenteras i början av hösten 2012 formulerar en strategi för den framtida operationsverksamheten utifrån kända förutsättningar och de antaganden som kan göras beträffande behov, möjligheter till förändringar inom köpt vård, fortsatt utveckling av operationsplanering, möjliga operationsvolymer i de lokaler som nu byggs i Gävle och planeras att byggas i Hudiksvall etc. Landstinget Gävleborg 18 av 18